DECLARACION JURADA DE NO PADECER O TENER SINTOMAS

COMUNES AL COVID-19.
(Ley N° 27444)

Por medio de la presente yo:

CARDENAS MEDRANO RAFAEL, identificado con Documento Nacional de Identidad (DNI) Nº 21566665,
Trabajador de la empresa SOPERMIN SAC, ocupando el cargo de MAESTRO PERFORISTA en la Unidad Minera
de Produccion MINA VIRGEN DEL CARMEN 2010, Ubicada en el Distrito de Tibillos, Provincia de Palpa,
Departamento de Ica, N° de Teléfono de Residencia (056) 383365, N° de Celular 910 591775, señalando
Domicilio Legal en Urb. Corazón de Santa María A 20, Ica, ejerciendo mi propio derecho y en pleno uso de mis
facultades físicas y mentales.

DECLARO BAJO JURAMENTO

- No poseer síntomas relacionados al COVID – 19, tales como sensación de alza térmica o fiebre, dolor de
garganta, tos seca, congestión nasal o rinorrea (secreción nasal), anosmia (perdida del olfato), disgeusia
(perdida del gusto), dolor abdominal, náuseas, diarrea, falta de aire o dificultad para respirar, desorientación o
confusión, dolor en el pecho, coloración azul en los labios (cianosis).
- No tener enfermedades crónicas declaradas o condiciones de riesgo.
- No haber tenido contacto con un paciente sospechoso o declarado con COVID-19; y de haberlo tenido, se
especifica la fecha.

Efectuó la presente Declaración Juarda en honor a la verdad, a fin de poder otorgar información relevante respecto
al COVID-19, en conformidad a la Resolución Ministerial N° 111-2020-MINEM/DM, Protocolo para la
implementación de medidas de prevención y respuesta frente al COVID - 19, en el marco de las acciones del
traslado de personal de las Unidades Mineras y Unidades de Producción, en cumplimiento de lo dispuesto en el
numeral 3.11 del artículo 3 del Decreto Supremo N° 068-2020-PCM.

Asimismo, para mayor efecto de la presente, me someto a la ley N° 27444, “Ley General de Procedimientos
Administrativos”.

Ica,

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CARDENAS MEDRANO RAFAEL
DNI N° 21566665
MAESTRO PERFORISTA

Urb. Corazon de Santa Maria A – 20, Ica

T: (+51) (056) 383365 / W: www.soperminsac.com / C: consultas@soperminsac.com
Servicios y Operaciones Mineras del Sur SAC