FICHA DE DATOS PERSONALES

(DECLARACION JURADA)
(LLENAR CON LETRA CLARA Y LEGIBLE)

I. DATOS PERSONALES

a) Datos del Trabajador (a)

APELLIDOS…… ……………...……………………………………………………………………………………………………….

NOMBRES………………………………………………………………………………………………………………………………

NACIMIENTO: LUGAR……………………………FECHA………………………………EDAD………………...………………

NACIONALIDAD……… …………………………………… TELEFONO FIJO ………………………………………………….

CELULAR………….……………..…CORREO ELECTRONICO….……………………………..…...………………………….…

ESTADO CIVIL: CASADO (a) SOLTERO (a) DIVORCIADO (a)

CONVIVIENTE VIUDO (a)

b) Tipo de documento

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD N.º………………… (Adjuntar Documento Vigente en Copia Simple)

R.U.C. N.º………………………………………………………….

c) Dirección domiciliaria actual

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

NOMBRE DE VIA N.º Mz LOTE INT/DPTO

URBANIZACION, RESIDENCIAL, UNIDAD VECINAL, ASENTAMIENTO HUMANO, OTROS

REFERENCIAS (Datos que sirven para ubicar el Domicilio)

…................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................……………..

d) Instrucción

1
TECNICO

Entidad ……………………………………………………………… Concluido Inconcluso

Especialidad …………………………………………………………………………………………………………………

Periodo Del…………………………………………al………………………………………………………………..

Grado Obtenido ………………………………………………………………………………………………………………...

UNIVERSIDAD

Institución …………………………………………………..Especialidad……………………………………………….

Periodo Del……………………………………al……………………………………………………………………...

Nivel Alcanzado …………………………………………………………………………………………………………………

Grado O Titulo Obtenido ………………………………………………………………………………………………….….

Matricula N.º ……………………………………………………Fecha…………………………………………………......

Post Grado …………………………………………………………………………………………………………………

Conocimiento de computación: ………………………………………………………..………………………………………….

NIVEL CENTRO EDUCATIVO DESDE HASTA GRADO

ALCANZADO
PRIMARIA

SECUNDARIA

e) Sobre forma de pago

DESEO QUE OLIVIA COPPER ME ABRA UNA CUENTA SUELDO EN EL BCP

SI NO

Si la respuesta es SI, indicar la ciudad donde desean se abra la cuenta …………………………………………………

Si la respuesta es negativa, indicar lo siguiente:

CUENTO CON CUENTA EN BCP N° ……………………………………………………………………………………..

CUENTO CON CUENTA EN OTRO BANCO (indicar Banco) ………………………………………………………….

INDICAR EL NUMERO DE CUENTA (Código Interbancario - CCI) : …………………………………………….…...

f) Sistema pensionario

2
 DECRETO LEY 19990 – SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES – ONP

SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (AFP HABITAT)

SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (AFP INTEGRA)

SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (AFP PRIMA)

SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (AFP PROFUTURO)

Si es afiliado a AFP, indicar CUSSPP ………………………………… y fecha afiliación ……………………………….

II. EXPERIENCIA LABORAL

(Consigne información sobre las labores y o cargos en los últimos 10 años. Si hace falta adjunte hoja)

ENTIDAD DEL AL CARGO MOTIVO DEL ULTIMA

RETIRO REMUNERACION

III. DATOS MÉDICOS

Tipo De Sangre …………………………Alergias o Contra Indicaciones Médicas………………………………

¿Qué medicamentos utiliza regularmente? …….……………..……………….…………………………………..

¿Ha tenido alguna limitación física o alguna enfermedad crónica?......................................................................

¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica? …………………………………………………………….………...

¿Tiene algún seguro particular? Compañía de seguros N.º de póliza, clínicas afiliadas) …………………….

En caso de accidente, ¿A quién debe llamar Olivia Copper S.A.C.?

3
 NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO DIRECCION TELEFONO

IV. DATOS FAMILIARES (Declaración de Derecho Habientes)

a. Del Conyugue

APELLIDOS…………………………………………………NOMBRES…………………………………………….

DOCUMENTO IDENTIDAD (DNI, Pasaporte, otros) N.º …..……………………………………………………

NACIMIENTO: LUGAR………………………FECHA…………………………EDAD…………...………………

TELEFONO FIJO……………………………CELULAR……………………………………………………………..

CORREO ELECTRONICO……………………………………NACIONALIDAD…….…………………………...

DE NO SER CASADOS. INDICAR EL N° Y DOC. QUE SUSTENTA EL VINCULO: ……………..……..

ESCRIT. PÚB.REC.UNIÓN HECHO LEY 29560 RESOL.JUD. REC. UNIÓN HECHO

b. De los hijos (de ser el caso adjuntar copia autenticada de partida de nacimiento o
documento de identidad actualizado)
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE SEXO EDAD NUMERO INSTRUCCIÓN/
NAC. DNI OCUPACION

ADJUNTAR AL FORMATO, COPIA DEL DNI DEL TRABAJADOR Y DE

DERECHO HABIENTES

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 EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA, QUE LOS
DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y SE SUSTENTAN EN LA DOCUMENTACIÓN
PRESENTADA OPORTUNAMENTE Y LA QUE PRESENTARÉ EN CASO DE ACTUALIZACIÓN
A LA JEFATURA DE RECURSOS HUMANOS CON LA FINALIDAD DE SER ANEXADA A MI
LEGAJO PERSONAL. EL (LA) DECLARANTE ASUMEN LA RESPONSABILIDAD CIVIL O
PENAL QUE SE PUEDA DERIVAR, EN CASO CONSIGNE INFORMACIÓN FALSA O
INEXACTA.

Fecha ………………. Firma del colaborador (a) ……………………………. HUELLA DIGITAL

PARA SER LLENADO SOLO POR EMPLEADOR:

FECHA INGRESO COLABORADOR ……..…/..……./………… AREA ……………...………….……………….

CARGO …………………………………….. TIPO DE TRABAJADOR ………………….………….………………

REGIMEN LABORAL …………………………………… CAT. OCUPACIONAL …….………….……………….

OCUPACION T-REGISTRO …………………………………… REMUNERACIÓN ……………………………..

JORNADA LABORAL: ATÍPICA o ACUMULATIVA JORNADA MÁXIMA

INGRESO A T-REGISTRO (SUNAT)………………………………………………………………………………….