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Revisión de la ciencia dental japonesa 56 (2020) 190–207

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Revisión de la ciencia dental japonesa

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Artículo de revisión

Perspectivas actuales sobre la adhesión dental: (1) Adhesión a la dentina - todavía

no existe

Jorge Perdigão
Profesor, Universidad de Minnesota, Departamento de Ciencias Restaurativas, 515 SE Delaware St, 8-450 Moos Tower, Minneapolis, MN 55455, EE. UU.

información del artículo abstracto

Historia del artículo: El objetivo esencial de cualquier restauración adhesiva es lograr una adaptación firme y duradera del material de restauración
Recibido el 5 de junio de 2020 al esmalte y la dentina. El desafío clave para los nuevos adhesivos dentales es ser simultáneamente efectivos en dos sustratos
Aceptado el 24 de agosto de 2020
dentales de naturaleza conflictiva. Es necesario superar algunas barreras para lograr este objetivo. Si bien la unión al esmalte
mediante el enclavamiento micromecánico de las etiquetas de resina dentro de la matriz de microporosidades en el esmalte
grabado con ácido se puede lograr de manera confiable y puede sellar de manera efectiva los márgenes de la restauración
contra fugas, la unión efectiva y duradera a la dentina orgánica y húmeda es la tarea más desconcertante del adhesivo.
odontología.
Gran parte de la investigación y el desarrollo de adhesivos dentales se ha centrado en hacer que el procedimiento
clínico sea más fácil de usar reduciendo el número de botellas y / o pasos. Aunque los médicos ciertamente
prefieren materiales adhesivos menos complicados y más versátiles, existe un compromiso entre la simplificación de
los adhesivos dentales y los resultados clínicos. Asimismo, se lanzan nuevos materiales con pretensiones de ser
novedosos y tener propiedades especiales sin mucha evidencia de apoyo.
Este artículo de revisión analiza la adhesión dental reconociendo el trabajo pionero en el campo, destaca el
sustrato como un gran desafío para obtener restauraciones adhesivas duraderas, además de analizar las tres
estrategias de adhesión y sus deficiencias. También revisa el potencial de la adhesión dental química / iónica, analiza
el tema de la investigación de laboratorio ampliamente publicada que no se traduce en relevancia clínica y deja
algunas reflexiones con respecto a investigaciones recientes que pueden tener implicaciones para el futuro.
materiales adhesivos.
© 2020 El Autor. Publicado por Elsevier Ltd en nombre de la Asociación Japonesa de Odontología
Ciencias. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licencias / by-nc-nd / 4.0 /).

1. Introducción Cuando se completan los estudios clínicos, a menudo ya se ha puesto a

La adhesión dental fue responsable de un cambio de paradigma en la
odontología (tabla 1). Los adhesivos dentales se han convertido en uno de los
biomateriales más intrigantes de las ciencias de la salud. Los esfuerzos de
investigación en los últimos 20 años han pasado de adhesivos dentales de
múltiples pasos clínicamente probados a versiones simplificadas que no funcionan
adecuadamente en estudios clínicos y de laboratorio [1,2]. Los objetivos ideales de
eficacia clínica y durabilidad de las restauraciones se han descuidado con
frecuencia en favor de un menor número de botellas y una aplicación más rápida
de adhesivos dentales más nuevos.
Se deben superar varios obstáculos para lograr el objetivo de desarrollar
un adhesivo dental que se adhiera de manera efectiva al esmalte y la
dentina, y logre restauraciones duraderas que sellan los márgenes y brindan
alguna forma de resistencia a las lesiones de caries recurrentes.
El desarrollo continuo y la introducción frecuente de adhesivos dentales hacen
que los materiales existentes queden obsoletos en unos pocos años.
disposición en el mercado una nueva versión del mismo material. De hecho, los
adhesivos dentales pueden lanzarse sin prueba de eficacia clínica, ya que la FDA
generalmente revisa "la notificación previa a la comercialización de la Sección 510
(k) de la intención de comercializar el dispositivo y determina que el dispositivo es
sustancialmente equivalente a los dispositivos predicados comercializados
legalmente" utilizados para las mismas indicaciones [3-5].
Es extremadamente difícil para los dentistas en ejercicio mantenerse
actualizados, ya que muchos adhesivos dentales se lanzan constantemente al
mercado y se actualizan o relanzan en cortos períodos de tiempo. Además, los
dentistas no tienen acceso a la información más reciente basada en evidencia.
Como resultado, los dentistas confían en la información proporcionada por los
representantes de la industria o en la información difundida en cursos de
educación continua y reuniones dentales, a menudo sin pruebas sólidas que
respalden las afirmaciones [6].
El objetivo de este artículo de revisión es resumir la evidencia actual
sobre la adhesión dental, desde el sustrato desafiante hasta las últimas
tendencias, muchas de las cuales no se extrapolan a evidencia sólida
pertinente a la práctica clínica.

Dirección de correo electrónico: perdi001@umn.edu

https://doi.org/10.1016/j.jdsr.2020.08.004
1882-7616 / © 2020 El Autor. Publicado por Elsevier Ltd en nombre de la Asociación Japonesa de Ciencia Dental. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND (
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
 J. Perdigão / Japanese Dental Science Review 56 (2020) 190–207
tabla 1
Cambios que resultaron de la introducción de adhesivos en Odontología.
Positivo
El uso de adhesivos dentales se ha expandido a diferentes disciplinas dentales.
(Odontología operatoria, Ortodoncia, Odontopediatría, Periodoncia,
Prostodoncia, Endodoncia)
Los adhesivos dentales se utilizan para retener una amplia gama de materiales de restauración:
cerámica de matriz de vidrio, cerámica de óxido, resinas compuestas prepolimerizadas, resinas
compuestas directas, restauraciones a base de metal, postes de fibra, materiales de ferulización de
fibra
Preparaciones dentales más conservadoras (preparaciones específicas para lesiones)
Retención micromecánica confiable del esmalte grabado sin
características de macro-retención
Refuerzo de la estructura residual del diente; el esmalte socavado no necesita
ser eliminado siempre
Mayor resistencia a las lesiones de caries recurrentes cuando se impregna dentina
con adhesivo dental
Mayor resistencia a las lesiones de caries en los sistemas de fisuras selladas de la zona posterior.
dientes
Alta eficacia para tratar la sensibilidad de las raíces.
Algunos adhesivos tienen propiedades antibacterianas, que pueden prevenir la recurrencia
lesiones de caries
Mayor retención de las restauraciones de cerámica de matriz de vidrio; aumento de adhesivos
la resistencia a la rotura de las cerámicas de matriz vítrea
Adhesión química estable a la hidroxiapatita para algunos materiales adhesivos cuando
la dentina no está grabada con ácido fosfórico
2. Hitos en la adhesión dental
En 1952, un manuscrito publicado en el British Dental Journal por Kramer
y McLean describía un en el lugar estudio que se llevó a cabo en 124
preparaciones de 118 dientes programados para ser extraídos por motivos
de ortodoncia [7]. Los autores utilizaron 15 combinaciones de materiales de
restauración. Las secciones de los dientes se tiñeron con hematoxilina /
eosina tras la extracción y se observaron a ciegas bajo el microscopio óptico.
Luego, los autores compararon los datos con los grupos experimentales.
Algunas de las secciones que se muestran "una reacción alterada observada
como una zona estrecha de material que se tiñe profundamente con
hematoxilina que bordea inmediatamente la cavidad. Esta zona tenía un
espesor medio de aproximadamente 3 m y se observó que estaba
compuesta de dentina que tenía una intensa afinidad por la hematoxilina.
Este cambio estuvo presente en los 28 dientes obturados con
Sevritonadhesive. No hubo cambios similares en los 96 dientes rellenos con
otros materiales ".El adhesivo curado químicamente específico utilizado en
este estudio había sido desarrollado en 1949 por Oskar Hagger, un químico
que trabajaba para DeTrey / Amalgamated Dental Company [8]. El adhesivo
contenía un monómero de fosfato, posteriormente identificado por el grupo
de investigación del Dr. Buonocore como dimetacrilato de ácido fosfórico de
glicerol [9], que todavía se utiliza en algunos adhesivos dentales como GPDM
[10]. Sorprendentemente, los hallazgos del manuscrito de 1952 [7] fueron la
primera referencia al concepto actualmente conocido como capa híbrida,
elegantemente ilustradas con una imagen de dentina alterada por el
adhesivo [7]. Además, el uso del monómero de fosfato GPDM como adhesivo
de dentina ahora puede ser parte de la historia como el primer informe de
investigación de un adhesivo de autograbado en la literatura.
En 1955, se publicó un avance importante en la historia de la adhesión
dental en el Journal of Dental Research [11]. Michael Buonocore utilizó ácido
fosfórico al 85% para cambiar las superficies de esmalte y hacerlas más
adecuadas para la adhesión mecánica, utilizando una técnica industrial que
mejoró la adhesión de las pinturas a las superficies metálicas.
Posteriormente, Buonocore expandió su técnica de grabado con ácido a la
odontología clínica para sellar fosas y fisuras, como se informó en 1967 [12].
Los autores utilizaron fosfórico al 50% para grabar hoyos y fisuras, seguido
de la aplicación de un adhesivo de metacrilato relleno de sílice. Esta nueva
técnica, que no era el estándar de atención en 1967, resultó en una
reducción de la incidencia de caries en fosas y fisuras hasta en un 86,3% en 1
año [12].
191
Negativo
Los médicos tienden a confiar únicamente en la adhesión como fuente de retención primaria en
situaciones clínicas sin márgenes de esmalte o sin suficiente estructura residual dentaria, como en las
restauraciones de resina compuesta de reconstrucción de muñones.
Potencial de fuga bacteriana marginal cuando el margen de la superficie del cavo está
en dentina / cemento
Sensibilidad postoperatoria en restauraciones adhesivas posteriores relacionada con el
estrés de contracción de polimerización
Grietas de esmalte en restauraciones adhesivas posteriores relacionadas con el estrés de contracción de
polimerización
La contaminación por humedad del campo operatorio puede ser más perjudicial para las
restauraciones adhesivas que para las no adhesivas
Pequeños monómeros, como HEMA, pueden filtrarse fácilmente en el espacio pulpar y
causar inflamación pulpar
Contactos abiertos frecuentes en restauraciones posteriores de resina compuesta (en comparación con
restauraciones de amalgama)
Los adhesivos pueden causar necrosis pulpar si se aplican en preparaciones cercanas a la
pulpa.Algunos de los monómeros en los adhesivos dentales pueden causar dermatitis de contacto.
Grabado del esmalte con ácido fosfórico (Figura 1) todavía se considera,
sesenta y cinco años después, como el estándar de oro para unir materiales a base
de resina a la estructura del diente. El enclavamiento de etiquetas de resina (
Figura 1) dentro de las porosidades microscópicas que deja el grabado químico del
esmalte puede sellar eficazmente los márgenes de la restauración a largo plazo [
13]. Existe evidencia clínica de que los adhesivos dentales dan como resultado un
comportamiento clínico más confiable cuando el esmalte se graba antes de la
aplicación del adhesivo [14]. No obstante, todavía se están lanzando nuevos
adhesivos sin recomendaciones para grabar el esmalte con ácido fosfórico.
Otro hito en la odontología adhesiva ocurrió en 1960. Rafael Bowen (quien se
retiró del Centro de Investigación de la Fundación ADA en 2018 después de 62
años de servicio continuo) y Mario Rodríguez presentaron un documento [15] en la
reunión de la IADR en Chicago que informó la resistencia a la tracción de varios
materiales, incluido un nuevo material de resina de sílice que contenía “
aproximadamente un 70 por ciento de sílice fundida transparente tratada con
vinilsilano combinado con aproximadamente un 30 por ciento de un aducto de
metacrilato de glicidilo y bisfenol A ”. Cabe destacar aquí la inclusión de un silano
para unir el relleno inorgánico a la nueva resina Bis-GMA. En 1963, se había
finalizado la composición completa del nuevo material [dieciséis]. Basado en la
investigación de Bowen con la molécula Bis-GMA, la primera resina compuesta
comercial (Addent, 3 M) se introdujo en 1964 como un material pasta-pasta curado
químicamente. Curiosamente, desde entonces, la mayoría de los cambios en la
tecnología de resina compuesta se han producido en el tamaño y la distribución
de las partículas de relleno en lugar de en la matriz de resina, que todavía se basa
en Bis-GMA, también conocida como resina de Bowen.
Alan Wilson y Brian Kent, que trabajaban en el Laboratorio del
químico gubernamental en el Reino Unido, inventaron en 1968 uno de
los materiales más innovadores en odontología, para el cual se solicitó
la patente en 1969 [17]. Este material autoadhesivo era ampliamente
conocido como cemento de ionómero de vidrio (GIC), aunque la
terminología correcta es cemento de polialquenoato de vidrio [18]. El
primer informe de sus hallazgos en la literatura apareció en 1971 [19].
La versión comercial se lanzó posteriormente en Europa en 1975 bajo el
nombre comercial ASPA por Amalgamated Dental International, DeTrey
Division.
Takao Fusayama, desafiando la creencia general de que grabar la
dentina causaba daños irreversibles en la pulpa, en 1979 informó que grabar
la dentina y el esmalte con ácido fosfórico al 40% durante 60 segundos
mejoró sustancialmente la adhesión de Clearfil Bond System-F (Kuraray)
192
Figura 1. (a) Micrografía SEM de esmalte humano grabado con ácido fosfórico al 35% durante 15 s. Ampliación original = 5,000X. (b) Micrografía SEM de una réplica de una interfaz de
esmalte grabado con un adhesivo dental. Después de curar el adhesivo, la muestra se dejó en HCl 6N durante 12 h para disolver el esmalte. Los prismas de esmalte en la interfaz no se
disolvieron porque el esmalte grabado se impregnó con adhesivo polimerizado, creando una capa híbrida. H - capa híbrida; Ad - adhesivo; E - esmalte residual. Ampliación original =
5,000X.
[20]. Por primera vez, el concepto de "grabado total" se asoció con una
mejor adhesión a la dentina.
El equipo de investigación de Nobuo Nakabayashi fue responsable de
otro gran avance en 1982, cuando informaron por primera vez de una “zona
resistente a la desmineralización” [21] en dentina después de grabar la
dentina con ácido cítrico al 10%-cloruro férrico al 3% (solución 10: 3) durante
30 segundos y aplicar 4-META (anhídrido de metacriloxietiltrimelitato)
curado con tri-n-butilborano. Este concepto de capa híbrida en dentina
grabada se identificó utilizando el microscopio electrónico de barrido (SEM).
Los mismos autores también destacaron la importancia de los monómeros
con grupos tanto hidrófobos como hidrófilos para promover la adhesión con
sustratos dentales por penetración e infiltración dentinaria como un nuevo
concepto en materiales biocompatibles para uso odontológico [21].
El hito más reciente se asoció con el concepto de adhesión-
descalcificación (concepto AD) para la adhesión a la dentina [22,23]. Este
concepto se describió originalmente para los ácidos carboxílicos. Cuando
estos ácidos se aplican sobre hidroxiapatita, primero forman enlaces iónicos
con el calcio, que pueden depender del pKa de cada ácido. Mientras que
algunos de los ácidos carboxílicos, como el ácido oxálico, permanecen
unidos al calcio en la superficie de la hidroxiapatita, lo que da como
resultado una descalcificación insignificante, otros ácidos carboxílicos dan
como resultado una descalcificación significativa de la hidroxiapatita con una
adhesión química mínima o nula. Este concepto de adhesión-descalcificación
(AD) sigue siendo relevante. Los adhesivos de grabado y enjuague (ER)
siguen la ruta de descalcificación derivada del grabado con ácido fosfórico,
mientras que los adhesivos de autograbado suave (SE) (pH≈ 2), como los que
contienen 10-metacriloiloxidocil dihidrógeno fosfato o 10-MDP (MDP),
tienden a seguir la ruta de adhesión. No obstante, los adhesivos SE suaves
todavía causan una descalcificación mínima, que todavía es necesaria para la
liberación de calcio y la formación posterior de sales MDP-Ca estables y las
respectivas nanocapas, como se analiza más adelante en este artículo.
3. El sustrato
El esmalte y la dentina son los sustratos dentales a los que unimos nuestros
materiales de restauración. El cemento también puede estar afectado cuando el
margen de la superficie cavo se encuentra apicalmente a la unión del cemento-
nombre.
El esmalte es un sustrato seco sin estructuras vitales que contiene 92%
en volumen de fase mineral (hidroxiapatita), lo que hace que el esmalte sea
casi el sustrato ideal para formar una junta adhesiva hermética. La técnica
del grabado ácido [11] sigue siendo el estándar de oro para unir materiales a
base de resina a la estructura del diente. La interacción micromecánica de
los adhesivos con el esmalte es el resultado de la difusión y
entrelazado de monómeros de resina en la matriz de microporosidades
dejadas por la disolución química ácida del esmalte (Figura 1). La unión al
esmalte después de grabar con ácido fosfórico es sin duda la base de la
durabilidad de los procedimientos de restauración adhesivos.
La dentina es una estructura biocompuesta compleja, definida por algunos
autores como un rompecabezas de diferentes tipos de dentina y por otros autores
como un nanocompuesto con forma de hueso construido a partir de partículas
minerales de hidroxiapatita carbonatada, proteínas y agua [24,25]. A diferencia del
esmalte, la dentina es un sustrato húmedo y más orgánico. La adhesión de
dentina ha sido una de las tareas más desafiantes y menos predecibles en la
odontología adhesiva debido a las diferencias dinámicas de composición y la
histología compleja de la dentina. La capacidad de adherir íntimamente los
materiales de restauración a la dentina se ve afectada por muchos factores,
incluidos factores biológicos y clínicos. Estos factores incluyen la edad del paciente,
la ubicación del diente en la boca, la profundidad y permeabilidad de la dentina, el
flujo de líquido pulpar, la presencia de dentina esclerótica y / o cariosa, dentina
radicular versus coronal, tipo de material de restauración y procedimiento,
aislamiento, hábitos parafuncionales, la experiencia del dentista, entre otros [26–
31].
La fase mineral (hidroxiapatita) de la dentina es en promedio de 45% en
volumen, mientras que la matriz orgánica es de 33% en volumen, siendo el
resto agua [32]. El colágeno tipo I es la proteína más abundante en la fase
orgánica. La dentina encierra un laberinto de túbulos en forma de cono
invertido que atraviesan la dentina, orientados radialmente con el diámetro
más grande hacia la pulpa [26]. Garberoglio y Brännström en 1976 [33]
midió el área ocupada por los túbulos y el diámetro tubular en 30 dientes
extraídos. El número de túbulos cerca de la pulpa era de 45.000 por
milímetro cuadrado y su diámetro de 2,5 m. En dentina media, el número de
túbulos fue de 29.500 / mm2 y el diámetro medio fue de 1,2 m. En dentina
superficial, el área ocupada por túbulos fue de 20.000 / mm2 y el diámetro
medio de los túbulos fue de 0,9 m [33]. El contenido de agua aumenta 20
veces desde la dentina superficial a la profunda. El volumen medio de los
túbulos en la dentina coronal es el 10% del volumen total de la dentina,
mientras que cerca de la DEJ es del 4% y aumenta al 28% cerca de la pulpa [
33] (Figura 2).
Los túbulos de dentina están impregnados de líquido bajo una presión
pulpar exterior constante estimada en 25 a 30 mm Hg [34]. Además, hay
líquido presente dentro del área de la dentina intertubular, lo que hace que
la dentina sea un tejido duro intrínsecamente húmedo en toda su estructura
interna. La dentina contiene extensiones del odontoblasto (procesos
odontoblásticos) y fibras de colágeno intra-tubulares en áreas más
profundas (Fig. 3), con menor frecuencia en dentina media y superficial.
Estas características, que a veces pasamos por alto como médicos,
atestiguan el mayor desafío cuando se inserta una restauración adhesiva en
dentina profunda en comparación con las restauraciones colocadas en
dentina más superficial.

Figura 2. (a) Micrografía SEM de aumento
de s fracturado = 10,000X. (b) SEM microg
Fig. 3. (a) Túbulo de
dentina micro SEM. Orig
patrón de bandas. En t
Figura 4. Micrografía SEM del área fracturada de la unión dentina-esmalte (DEJ). Tenga
en cuenta las diferencias morfológicas entre el esmalte y la dentina hidroxiapatita.
Ampliación original = 5,000X. Flechas - DEJ; E - esmalte; Int - dentina intertubular; T -
túbulo de dentina.
Además de las diferencias de composición, existe una sutil diferencia
entre el esmalte y los cristalitos de hidroxiapatita de dentina. Los cristalitos
de esmalte son más grandes y tienen una disposición más regular y
orientada en paralelo, mientras que los cristales de hidroxiapatita de dentina
son más pequeños y están dispuestos en un patrón entrecruzado dentro de
la matriz orgánica (Figura 4), lo que dificulta el establecimiento de un
enclavamiento micromecánico con la dentina. Por el contrario, la química
193
hombres. Original
que se extiende desde el túbulo Int - dentina intertubular; P - dentina peritubular; T -
estaño que muestra colágeno intratubular (asterisco) con el característico aumento de
colágeno de 64 nm = 25.000X.
La unión ical a la dentina se ve facilitada por el tamaño más pequeño y
la orientación entrecruzada de los cristalitos de hidroxiapatita [35]. El
diferente tamaño de cristalita facilita la unión química a la dentina en
detrimento de la unión química al esmalte [35].
Los cambios fisiológicos resultantes del envejecimiento de la dentina o en respuesta
a las lesiones cariosas y otros estímulos agresivos aumentan el grado de mineralización
de la dentina, lo que resulta en un aumento del grosor de la dentina y una reducción de
la permeabilidad de la dentina [28,29]. La reducción de la permeabilidad con la edad
puede tener un efecto directo sobre la fuerza de unión de la dentina [36] ya que la
permeabilidad de la dentina afecta el proceso de adhesión.
4. Relevancia de las pruebas in vitro para la adherencia dental
Varias publicaciones revisadas por pares han cubierto muy bien este
tema [37–39]. Aún es importante enfatizar que las pruebas de laboratorio de
adhesivos dentales generalmente emplean terceros molares impactados
extraídos y premolares extraídos por razones de ortodoncia. Este 'tipo de
laboratorio' (o sustrato de dentina no afectado) carece de relevancia clínica,
ya que los médicos colocan restauraciones adhesivas en dientes que han
tenido lesiones cariosas, restauraciones fallidas o lesiones cervicales no
cariosas con dentina esclerótica continuamente expuesta al ambiente oral.
Los sustratos clínicamente relevantes para la adhesión de dentina
incluyendentina afectada, que se encuentra inmediatamente debajo del área
de dentina cariada. La dentina afectada está ligeramente descalcificada,
pero todavía es susceptible de recalcificación, con procesos odontoblásticos,
fibras de colágeno sanas y cristales de apatita unidos a las fibras [40,41].
Deposición continua de mineral dentro de los túbulos debajo
194
Figura 5. Lesión cervical no cariosa (NCCL) con dentina esclerótica.
un proceso de lesión cariosa da como resultado la obliteración tubular y la
formación de esclerosis, y potencialmente reduce la fuerza de la unión [28].
Otro tipo de dentina clínicamente relevante que se puede encontrar en las
lesiones de caries profundas es dentina terciaria reaccionaria, que está formado
por odontoblastos en la pared de la cámara pulpar cerca del área correspondiente
a la lesión cariosa o al trauma oclusal. En caso de exposición pulpar, las células
odontoblastoides o similares a odontoblastos recientemente diferenciadas
reemplazan a los odontoblastos lesionados irreversiblemente en el sitio de
exposición y forman un puente de dentina atubular conocido comodentina
terciaria reparadora [42].
Dentina esclerótica es común en áreas donde la dentina ha estado
expuesta al ambiente oral, como lesiones cervicales no cariosas (NCCL)
(Figura 5). Estas lesiones contienen un sustrato dentinario complejo con
diferentes capas ultraestructurales [43], que incluye una capa
hipermineralizada en la superficie con colágeno desnaturalizado y
bacterias (Figura 6). Los túbulos aparecen borrados por depósitos
cristalinos. Grabar dentina esclerótica en NCCL es difícil de lograr [43,44
], ya que el ácido fosfórico no se graba debajo de la capa superficial
hipermineralizada y no puede disolver los cilindros escleróticos en los
túbulos. Debido a las complejidades del sustrato, las restauraciones de
NCCL tienen una mayor tendencia a fallar que las restauraciones en
otras áreas de la boca [43,45]. La rugosidad del área superficial de la
dentina (y el esmalte) hipermineralizada en los NCCL mejora la tasa de
supervivencia de las restauraciones [46].
5. Adhesivos dentales actuales
Los adhesivos dentales se clasifican actualmente utilizando dos clasificaciones
diferentes.
I Por generación, desde la primera hasta la octava generación.
Es utilizado principalmente por la industria dental para resaltar las
últimas tendencias. Es una nomenclatura confusa, ya que los primeros
adhesivos de dentina que utilizaron un grabador de ácido fosfórico en el
esmalte y la dentina se conocen como la cuarta generación. Esta clasificación
tampoco es muy informativa, especialmente cuando se consideran los
componentes faltantes del adhesivo dental, es decir, grabador, imprimación
y resina adhesiva.
II Por estrategia de adhesión - con o sin grabado de esmalte y
dentina simultáneamente con ácido fosfórico (Tabla 2).
Esta clasificación es más fácil de entender para los odontólogos en
ejercicio que la clasificación por generaciones, ya que los adhesivos se
agrupan según su interacción con la estructura del diente, más
precisamente según la forma en que interactúan con la capa de frotis (
Figura 7a). Además, es informativo en lo que respecta a las diferencias
Revisión 56 (2020) 190–207
pasos usados en el procedimiento adhesivo. Esta nomenclatura se utilizará
en este manuscrito (Tabla 2). Los adhesivos que incluyen un paso de
grabado con ácido fosfórico se conocen comograbar y enjuagarER)
adhesivos. Disuelven y eliminan la capa de frotis y los tapones de frotis (
Figura 7B). Los adhesivos que no utilizan un paso de grabado por separado
se conocen comoel autograbadoSE) adhesivos, ya que no eliminan la capa de
frotis, sino que se incorporan a la interfaz adhesiva (Figura 7C).Autoadhesivo
(SA) (adhesivo dental y material de componente restaurador todo en uno),
pertenecen a otra estrategia de adhesión a la estructura dental, ya sea como
resinas compuestas o materiales a base de GIC. Este último usa un
acondicionador de dentina de ácido polialquenoico (a menudo poliacrílico)
separado que se enjuaga (Figura 7D).
Los componentes básicos de un sistema adhesivo dental son
A) Grabador, actualmente ácido fosfórico en una concentración entre 30% y
40%. La mayoría de los geles de ácido fosfórico están espesados con
micropartículas de sílice, aunque hay algunos que contienen otros
espesantes como la goma xantana. Siempre se incluye un tinte de color
para mejorar la precisión de la aplicación y garantizar que se elimine
todo el gel. A menudo se agrega glicol para mejorar la humectabilidad y
disminuir la viscosidad. El grabador siempre se aclara de la superficie del
diente.
B) Imprimación que es una solución hidrófila de monómeros de resina, solvente
orgánico (alcohol o acetona), agua y estabilizadores. Los grupos hidrófilos
aumentan la humectabilidad de la superficie de la dentina, que es un ambiente
húmedo. La función de las imprimaciones en los adhesivos dentinarios es
comparable a la de las imprimaciones en las pinturas. La imprimación se
adhiere a las superficies y forma una capa aglutinante mejor preparada para
recibir la pintura, en este caso, la resina aglutinante. Las imprimaciones no
suelen enjuagarse ni curarse una vez colocadas sobre la superficie del diente;
solo se secan al aire.
C) La resina de unión es una resina de baja viscosidad sin disolventes
(hidrófoba) que se aplica sobre la imprimación y luego se fotopolimeriza.
Los grupos hidrófobos interactúan y copolimerizan con el material de
restauración y hacen que la unión de la dentina sea más estable y más
duradera al sellar la interfaz adherida contra las nanofiltraciones [47,48].
La resina hidrófoba mejora tanto la velocidad de polimerización de la
imprimación como las propiedades mecánicas del adhesivo y la capa
híbrida [48]. Los sistemas adhesivos que tienen este paso de unión por
separado dan como resultado mejoresin vitro y resultados clínicos [49].
Los adhesivos dentales pueden implicar tres procedimientos o pasos
separados, dos de ellos fusionados en uno o todos fusionados en uno (Tabla
2).
5.1. Adhesivos de grabado y enjuague (ER)
Las ventajas y desventajas de los adhesivos ER se resumen en Tabla 3.
Los primeros adhesivos ER fueron adhesivos de 3 pasos. Incluyen un
grabador ácido que se aplica al esmalte y la dentina simultáneamente para
eliminar la capa de frotis y desmineralizar el sustrato. El ácido fosfórico ha
sido el grabador estándar, pero otros ácidos no se han utilizado con éxito, a
saber, los ácidos maleico, nítrico y oxálico [57–59]. Los adhesivos ER de 3
pasos también incluyen una imprimación y una resina de unión hidrofóbica
que infiltra la dentina desmineralizada (Dd enFigura 7b) para formar una
capa híbrida de colágeno y resina (Figura 8). Con respecto al agente de
grabado de ácido fosfórico, la tendencia actual del mercado es para geles
más nuevos (Figura 9a) ser menos viscoso (más líquido) que los geles de
ácido fosfórico más antiguos (Figura 9b), que probablemente se deba a la
adición de glicol adicional al gel. Aunque este detalle a menudo se pasa por
alto, los geles más nuevos son mucho menos agresivos en el esmalte y la
dentina que sus predecesores [56] (Cuadro 4) sin reducir la fuerza de unión
de la dentina. Sin embargo, es necesario investigar más a fondo su efecto
sobre la durabilidad de la unión del esmalte.
 5

Figura 6. Secuencia de micrografías SEM para ilustrar las características morfológicas del sustrato de unión en un NCCL de un canino mandibular extraído recientemente. (a) Micrografía
SEM que muestra una vista general de la NCCL. La cara incisal está en el lado derecho (esmalte E), con la cara cervical en el lado izquierdo (raíz R). Las flechas blancas apuntan al margen
natural de la superficie del cavo incisal. Las flechas oscuras señalan el margen natural de la superficie del cavo cervical. Ampliación original = 30X. (b) Micrografía SEM del área incluida en
el rectángulo enFigura 6una. La línea de puntos horizontal separa el área sin grabar (mitad superior) del área que se grabó con ácido fosfórico al 35% durante 15 s (mitad inferior).
Ampliación original = 100X. (c) Micrografía SEM del área incluida en el rectángulo deFigura 6b (área grabada). Obsérvense los cilindros escleróticos en los túbulos (círculos) y, en general,
la dentina hipermineralizada. Ampliación original = 1000X. (d) Micrografía SEM de un modelo esclerótico (asterisco) que borra el túbulo (T). Observe cómo la dentina intertubular (Int)
está densamente mineralizada. Ampliación original = 15.000X. (e) Micrografía SEM de bacterias (flechas) 'fosilizadas' en el área mineralizada de dentina intertubular (Int). Ampliación
original = 15.000X. (f) Micrografía SEM de una fractura longitudinal de dentina en un NCCL. Observe cómo el túbulo está borrado con cristales minerales romboédricos, que fueron
elegantemente descritos en 1989 [173]. Int - dentina intertubular; P - dentina peritubular; T - túbulo de dentina. Ampliación original = 15.000X.

Desde principios de la década de 1990, el concepto de dentina húmeda o
húmeda para adhesivos ER [60,61] ha sido ampliamente defendido y enseñado en
las escuelas de odontología. El colágeno que queda en el área de la dentina
desmineralizada se colapsa cuando la dentina se seca al aire después de enjuagar
el grabador. Este colapso da como resultado una infiltración incompleta del
adhesivo en la dentina intertubular desmineralizada [62] y resistencias de unión
más bajas [63]. Por esta razón, se ha recomendado mantener el sustrato de
dentina húmedo (brillante) después de enjuagar el gel de grabado basado enin
vitro pruebas. Sin embargo,in vitro las pruebas se llevan a cabo en dentina "tipo
laboratorio" o no afectada, como se discutió anteriormente. Cuando se evaluó el
grado de humedad de la dentina en ensayos clínicos con adhesivos ER iguales o
similares, incluido un estudio reciente con un adhesivo universal, la dentina
húmeda no se asoció con una mejoría.
ter tasa de retención de los adhesivos ER en comparación con la dentina seca [64,sesenta
y cinco].
Dejar la dentina húmeda después del grabado y enjuague puede no ser tan
crucial con los adhesivos simplificados actuales, ya que la agitación del adhesivo
durante la aplicación mejora la infiltración de los monómeros en la dentina
grabada. De hecho, un estudio clínico en lesiones cervicales no cariosas (NCCL)
encontró que la aplicación pasiva del adhesivo resultó en una tasa de retención del
82,5% después de 2 años en comparación con la tasa de retención del 92,5% de las
restauraciones en las que el adhesivo se frotó vigorosamente [66]. Además, se ha
demostrado que dejar la dentina húmeda provoca la degradación de las interfaces
de dentina de resina a los 6 meses [67]. Se aconseja a los dentistas que sequen
suavemente la dentina después de enjuagar el gel sin inducir la desecación.
196

Tabla 2
Clasificación de

C.A -
polya

Figura 7. (a) Micrografía SEM de una muestra de dentina humana fracturada con una capa de frotis y un tapón de frotis creado con una fresa de diamante. Int - dentina intertubular; P - dentina peritubular; T - túbulo de dentina; Sp - tapón de frotis; Oc –superficie oclusal; Círculo punteado: otro túbulo tapado con una capa de frotis. Ampliación original = 10,000X. (b) Micrografía SEM de dentina humana grabada con ácido fosfórico líquido

durante 15 segundos. Int - dentina intertubular; P - dentina peritubular; T - túbulo de dentina; Oc - superficie oclusal; Pc: colágeno peritubular expuesto por la disolución de la dentina peritubular; Dd - dentina desmineralizada por el agente de grabado; flechas - otros túbulos. Ampliación original = 10,000X. (c) Micrografía SEM de dentina humana tratada con la imprimación Clearfil SE (Kuraray) del adhesivo SE de 2 pasos Clearfil SE Bond. El

asterisco marca el área de dentina parcialmente descalcificada por la imprimación (pH = 1.8–2.0). Tras la aplicación de la resina de unión hidrófoba respectiva, esta área de 0,5 m de profundidad se convertirá en la capa híbrida. Int - dentina intertubular; T - túbulo de dentina; Oc - superficie oclusal; Sp - tapón de frotis infiltrado con imprimación. Ampliación original = 15.000X. (d) Micrografía SEM de vista oclusal de dentina humana tratada con

GC Cavity Conditioner (ácido poliacrílico al 20% con cloruro de aluminio hexahidratado al 3%) durante 10 segundos y enjuagado con agua durante 15 segundos. Nótese la capa de frotis residual (óvalos) y algunos túbulos permeables (T). La dentina intertubular no tiene características morfológicas de desmineralización (sin fibras de colágeno visibles). Ampliación original = 5,000X. Un área de 5 m de profundidad se convertirá en la capa híbrida.

Int - dentina intertubular; T - túbulo de dentina; Oc - superficie oclusal; Sp - tapón de frotis infiltrado con imprimación. Ampliación original = 15.000X. (d) Micrografía SEM de vista oclusal de dentina humana tratada con GC Cavity Conditioner (ácido poliacrílico al 20% con cloruro de aluminio hexahidratado al 3%) durante 10 segundos y enjuagado con agua durante 15 segundos. Nótese la capa de frotis residual (óvalos) y algunos túbulos

permeables (T). La dentina intertubular no tiene características morfológicas de desmineralización (sin fibras de colágeno visibles). Ampliación original = 5,000X. Un área de 5 m de profundidad se convertirá en la capa híbrida. Int - dentina intertubular; T - túbulo de dentina; Oc - superficie oclusal; Sp - tapón de frotis infiltrado con imprimación. Ampliación original = 15.000X. (d) Micrografía SEM de vista oclusal de dentina humana tratada con GC

Cavity Conditioner (ácido poliacrílico al 20% con cloruro de aluminio hexahidratado al 3%) durante 10 segundos y enjuagado con agua durante 15 segundos. Nótese la capa de frotis residual (óvalos) y algunos túbulos permeables (T). La dentina intertubular no tiene características morfológicas de desmineralización (sin fibras de colágeno visibles). Ampliación original = 5,000X. (d) Micrografía SEM de vista oclusal de dentina humana tratada con

GC Cavity Conditioner (ácido poliacrílico al 20% con cloruro de aluminio hexahidratado al 3%) durante 10 segundos y enjuagado con agua durante 15 segundos. Nótese la capa de frotis residual (óvalos) y algunos túbulos permeables (T). La dentina intertubular no tiene características morfológicas de desmineralización (sin fibras de colágeno visibles). Ampliación original = 5,000X. (d) Micrografía SEM de vista oclusal de dentina humana tratada

con GC Cavity Conditioner (ácido poliacrílico al 20% con cloruro de aluminio hexahidratado al 3%) durante 10 segundos y enjuagado con agua durante 15 segundos. Nótese la capa de frotis residual (óvalos) y algunos túbulos permeables (T). La dentina intertubular no tiene características morfológicas de desmineralización (sin fibras de colágeno visibles). Ampliación original = 5,000X.
 J. Perdigão / Japanese Dental Science Review 56 (2020) 190–207 197

Tabla 3
Adhesivos de grabado y enjuague.

Ventajas Desventajas

Los adhesivos ER de tres pasos han estado disponibles desde la década de 1990, por lo que
tener un historial de larga data.
Alta fuerza de unión inmediata de dentina y esmalte en estudios de laboratorio
Excelente unión al esmalte in vitro y restauraciones duraderas en clínicas
estudios. Sin embargo, las tasas de retención de los adhesivos ER de 2 pasos son más bajas que las de los
adhesivos ER de 3 pasos [49].
Estudios clínicos durante 5 años con excelentes resultados para ER específicos de 3 pasos
adhesivos. Optibond FL (Kerr) resultó en una excelente retención a los 13 años en NCCLs
[50]. Optibond FL sigue siendo la referencia con la que se comparan todos los adhesivos
ER.
Dado que estos adhesivos contienen disolventes orgánicos como etanol o acetona,
La contaminación de la dentina con saliva no siempre disminuye la fuerza de unión in
vitro.
A diferencia de los adhesivos ER de 2 pasos, los adhesivos ER de 3 pasos contienen un
resina adhesiva que previene o retrasa la degradación de la interfase resina-
dentina al impermeabilizar la interfase y aumentar el espesor de la película. La
falta de disolvente aumenta el grado de conversión.
Los adhesivos ER pueden provocar un enclavamiento mecánico con la dentina grabada
siempre que la dentina no se estire demasiado, la imprimación / adhesivo para
adhesivos ER de 2 pasos se aplica en un modo de fregado activo y que no hay exceso de
agua dentro de los espacios interfibrilares.
Capacidad para unir compuestos, porcelana, postes de fibra, metales grabados o pulidos con chorro de arena,
o amalgama.
Los adhesivos a base de acetona necesitan más aplicaciones que las recomendadas por los
respectivos fabricantes [51]. El sobregrabado disminuye la fuerza de la unión [52].
Son más sensibles a la técnica que los adhesivos SE, ya que la posibilidad de una
infiltración incompleta del adhesivo en la dentina grabada depende de varios factores
contribuyentes que ocurren simultáneamente en muy poco tiempo. La degradación
hidrolítica de los enlaces ocurre cuando los márgenes se encuentran en la dentina.
El rendimiento clínico e in vitro de los adhesivos ER de 2 pasos se degrada
más rápido que el de los adhesivos ER de 3 pasos.
La fuerza de la unión puede variar con el grado de humedad, dependiendo del
adhesivo específico.
Aunque la evidencia clínica demuestra que los adhesivos ER no causan más
sensibilidad posoperatoria que los adhesivos SE [53,54], algunos médicos afirman
que los adhesivos ER causan
composición posterior
Secado al aire solvente
[55] y debe ser

Cuadro 4
Desmineralización media de la dentina intertubular de los actuales geles de ácido fosfórico [56].

Gel de grabado Dentina intertubular

desmineralización (-m)
Tiempo de grabado = 15 seg.

Ultragrabado 35% 1,155A

(Ultradent)
Scotchbond Universal Etchant 32% (3 M 1.675AB
de cuidado bucal)
Gel acondicionador dental 34% 2.185B
(Dentsply Sirona)
Grabado total 37% 2.820C
(IvoclarVivadent)
Seleccione HV Etch 35% 3.090C
(Bisco)
Grabador Scotchbond 35% 3.205C
3 M de cuidado bucal)

Grabador en gel 37,5% 4.033D

(Kerr)
Grabador líquido 35% 4.636D
(preparado en laboratorio) Figura 8. Micrografía TEM de la interfaz adhesivo-dentina formada por el adhesivo ER de 3 pasos
OptiBond FL (Kerr). El adhesivo de unión hidrófobo lleno de partículas dio como resultado
Tres discos de dentina por gel de grabado; 4 mediciones en cada medio disco en áreas idénticas,
etiquetas de resina rellenas (Rt). Ad - adhesivo; H - capa híbrida; D - dentina. Ampliación original =
24 mediciones por gel de grabado; mediciones tomadas con software de análisis de imágenes
6.000X.
(ImageJ, NIH). El análisis estadístico incluyó pruebas de Kruskal-Wallis y Mediana en p <0.05

Figura 9. (a) Micrografía SEM de dentina humana grabada con ácido fosfórico al 32% (Scotchbond Universal Etchant, 3M). Ampliación original = 7.000X. (b) Micrografía SEM de dentina
humana grabada con ácido fosfórico al 35% (Scotchbond Etchant, 3M). Ampliación original = 7.000X. Int - dentina intertubular; P: dentina peritubular; T - túbulo de dentina; Oc -
Superficie oclusal; Pc: colágeno peritubular expuesto por la disolución de la dentina peritubular; Dd - dentina desmineralizada por el agente de grabado; Círculos - agente espesante de
sílice; Flechas: anastomosis intertubulares.