PROGRAMA DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE

20/03/07
Código: FO-019-SI
Seguridad, Salud, Medioambiente Telrad Peru SA.
Versión:01

Fecha de Emisión: 01/ 01/ 19

FORMATO DE INSPECCION DE EXTINTORES Fecha de Revisión: 03/01/19
Fecha de Aprobación: 05/01/19

INFORMAL PLANIFICADO

LA MARCA EN EL MANÓMETRO ESTA DENTRO DE LO

NO HA SOBREPASADO LA FECHA DE VENCIMIENTO?

SEGUIMIENTO PARA LEVANTAR OBSERVACIONES

LA MANIJA DE ACARREO ESTA EN BUEN ESTADO?

EL CILINDRO ESTA LIMPIO, SIN ABOLLADURAS, NI

LA MANGUERA ESTA LIMPIA Y EN BUEN ESTADO?

EL SUJETADOR DE MANGUERA ESTA EN BUENAS

EL ACCESO AL EXTINTOR NO ESTA OBSTRUIDO?

TIENE UN PICTOGRAMA DE CLASE DE FUEGO?

LA BOQUILLA O TOBERA ESTA LIMPIA Y SIN

FECHA PROGRAMADA DE CUMPLIMIENTO

TIENE EL PASADOR DE SEGURIDAD?

OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS
TIENE PRECINTO DE SEGURIDAD?
EL EXTINTOR ESTA NUMERADO?
N° CODIGO DEL EXTINTOR

FECHA DE CUMPLIMIENTO
GRAVEDAD DEL PELIGRO
OBSTRUCCION?

CONDICIONES?

RAJADURAS?
PERMITIDO?

OTROS.
1

10

11

12

13

14

15

INSPECCIONADO POR: FIRMA: LUGAR: RESPONSABLE:

EMPLEADO ASIGANDO: FIRMA: FECHA: HORA:

RELLENAR EN LO RECUADROS : SI ES AFIRMATIVA LA RESPUESTA X : SI ES NEGATIVA LA RESPUESTA

INSTRUCCIONES: GRAVEDAD DEL PELIGRO

1 SE DEBE CONSIDERAR LA GRAVEDAD DEL PELIGRO SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA A = CAPAZ DE CAUSAR INCAPACIDAD PERMANENTE O PÉRDIDA CONSIDERABLE

2 ASI MISMO SE DESIGNA A UN RESPONSABLE PARA CORREGIR LA OSERVACION B = CAPAZ DE CAUSAR INCAPACIDAD TEMPORAL O DAÑO NO MUY EXTENSO

3 FINALMENTE SE HACE EL SEGUIMIENTO HASTA QUE LA OBSERVACION HAYA SIDO LEVANTADA C = CAPAZ DE CAUSAR LESIONES MENORES O DAÑO MENOR A LA PROPIEDAD