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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

MONOGRAFÍA
DRA. MARÍA ALEJANDRA OVALLE SANTOS

CIRUGÍA PLÁSTICA
MEDICINA
FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD FUCS
20 DE MARZO DEL 2018
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CONTENIDO

1. DEFINICION: QUEMADURA
2. ETIOLOGÍA
3. FISIOPATOLOGÍA
4. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
4.1. CLASIFICACION SEGÚN LA PROFUNDIDAD
4.2. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA EXTENSIÓN
4.3. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SEVERIDAD
5. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES QUEMADOS
5.1. VALORACIÓN PRIMARIA
5.2. MANEJO INICIAL
5.2.1. QUEMADURAS MENORES
5.2.1.1. QUEMADURAS DE PRIMER GRADO EPIDÉRMICAS
5.2.1.2. QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO PROFUNDAS Y
SUPERFICIALES
5.2.2. QUEMADURAS MAYORES
6. QUEMADURAS ELÉCTRICAS
7. ORDENES MÉDICAS GENERALES
8. CONCLUSIONES
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

1. DEFINICIÓN
Las quemaduras son lesiones tisulares a nivel local o sistémico causadas por la
exposición a agentes físicos, químicos o biológicos. Se tienen en cuenta dos
factores para establecer la gravedad de las quemaduras: La mortalidad (dada por
la profundidad y la extensión) y la presencia de secuelas permanentes (dada por la
localización y la profundidad de las quemaduras). (Ferro, 2012)
2. ETIOLOGÍA
Por su agente etiológico las quemaduras se clasifican en: Térmicas (producidas por
calor o frío), eléctricas, por radiación, por rozamiento y químicas. La principal causa
de quemaduras es el contacto con líquidos calientes, llamas o electricidad. (Tabla
1.)
Tabla 1. ETIOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS

TIPOS DE QUEMADURAS AGENTE PRODUCTOR

TÉRMICAS Escaldaduras: Producidas
normalmente por agua o aceite.
Llamas: producidad por fuego.
Sólido caliente: producidas por contacto
con suérficies calientes (planchas,
hornos, estufas, tubos de escape).
Fogonazo o flash: producidas por el
calor producido en un corto circuito.
Frío: producidas por hipotermia
(eritema pernio, pie de trinchera o pie
de inmersión) o congelación ( T°< 0°)
ELÉCTRICAS Producidas por el paso de corriente
eléctrica a través del organismo
RADIACIÓN Producidas por exposición a otras
energías (Rayos UVA, UVB o
radioterapia).
Energía radiante:
–Sol
–Radiaciones ultravioletas
Radiaciones ionizantes:
–Rayos X
–Energía atómica
Radiación por isótopos radiactivos
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ROZAMIENTO Por fricción o rozamiento de la piel con

superficies duras
QUÍMICAS Producidas por agentes ácidos, álcalis
o sustancias orgánicas
AGENTES BIOLÓGICOS Plantas con fitotóxicos, insectos, peces,
medusas, batracios.

3. FISIOPATOLOGÍA

3.1. ZONAS DE JACKSON

Las quemaduras localmente producen necrosis coagulativa de la epidermis y de los
tejidos más profundos, la profundidad de la quemadura depende de la temperatura
a la cual se exponga la piel y de la duración a esta exposición. El agente causal
también influye en la
profundidad de la quemadura;
por ejemplo, una quemadura
por aceite generalmente es
más profunda que una
quemadura por agua hirviente;
aún cuando ambos elementos
estén a iguales grados
centígrados y a igual tiempo de
exposición. Esto se debe a que
el calor específco del aceite es
mayor que el del agua.
La lesión cutánea producida
por una quemadura se divide
en tres zonas: Zona de
coagulación, zona de estasis y
Ilustración 1. Zonas de Jackson zona de hiperemia (Carlos E.
Ramírez, 2010) . La zona
central es la zona de coagulación, en ésta zona el daño al tejido es inmediato e
irreversible. El área alrededor de la zona de coagulación es llamada zona de estasis,
en ésta región hay un grado moderado de lesión con una perfusión disminuida del
tejido, daño vascular y aumento de la permeabilidad vascular. Ésta zona puede
recuperarse restituyendo la perfusión al tejido o también puede evolucionar a
necrosis si lo último no se cumple. La zona más periférica es la zona de hiperemia,
ésta región presenta una importante vasodilatación, contiene tejido claramente
viable que no está en riesgo de necrosis y generalmente se recupera sin mayor
difcultad. (Ilustración 1)
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3.2. ALTERACIONES FISIOLÓGICAS

La agresión térmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenómenos
fisiopatológicos en el organismo, interesando profundamente a los sistemas
circulatorio, nervioso, endocrino, renal y otros (Ver Ilustración 2). En relación directa
con la superficie quemada, el agente causal de la quemadura y el tiempo de
exposición, los más importantes son:
• Aumento de la permeabilidad
capilar: tras producirse la
quemadura, se origina el paso
de plasma, electrolitos y agua
del espacio intravascular al
espacio intersticial, lo que
provoca un desequilibrio
electrolítico y por lo tanto
condiciona el edema. El edema
interesa a las zonas afectadas y
adyacentes y puede afectar a
todo el organismo si éste
presenta un elevado porcentaje
de SCQ
• Destrucción tisular: Aumenta la
pérdida de agua por
evaporación debido a la
destrucción de la barrera
cutánea. Esta pérdida de agua
Ilustración 2. Alteraciones fisiológicas en el paciente quemado. puede ser de 200 g/m2 y por
SCQ/h, que junto con el edema
desencadenan el shock hipovolémico característico de los pacientes con
quemaduras. Ello conduce a hipoxia celular y acumulación de ácido láctico.
• Hemoconcentración al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destrucción de
hematíes.
• Disminución y lentificación del volumen circulante, con disminución del volumen
minuto y por tanto disminución del gasto cardiaco.
• Infección, ya que la pérdida de piel constituye una vía de entrada de gérmenes en
el organismo.
• Alteraciones en la función pulmonar en pacientes quemados que hayan podido
inhalar humos, con cambios importantes de CO2, O2 y del pH arterial.
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4. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

4.1. SEGÚN LA PROFUNDIDAD

Es importante resaltar que la evaluación inicial de la profundidad de las quemaduras
es con frecuencia un ejercicio difícil debido al carácter dinámico que presentan
durante las primeras 48-72 horas, por lo que se debe valorar de nuevo a los 2 ó 3
días. (Tabla 2)

a. Quemadura de primer grado:

Este tipo de quemaduras comprometen únicamente la capa epidérmica de la piel,
sin afectar la membrana basal. Es una lesión superficial. Provocan un eritema
superficial de la piel. Durante los próximos dos o tres días, el dolor y el eritema
desaparecen, y aproximadamente al cuarto día, el epitelio lesionado se desprende
de la epidermis recién cicatrizada. Tales lesiones generalmente se curan en seis
días sin dejar cicatrices. Este proceso se ve comúnmente con quemaduras solares,
con radiación, calor, flash o llamarada indirecta. (Ver ilustración 3).

b. Quemadura de segundo grado: Son quemaduras de espesor parcial que

afectan a la epidermis y partes de la dermis. Se caracterizan por ser
superficiales o profundas:

• Superficial → Afectan tanto la epidermis como la dermis papilar. En

las primeras 24 horas de ocurrida la quemadura se forman ampollas
entre la epidermis y la dermis. Son dolorosas, rojas y exudativas y
palidecen a la digitopresión (Ilustraciones 4, 5 y 6). En estas
quemadura se conservan los anexos cutáneos cuya capacidad de
producir queratinocitos permite la epitelización espontánea. Estas
quemaduras generalmente sanan en 7 a 21 días pudiendo ocurrir
cambios en la pigmentación. Una capa de exudados fibrinosos y
restos necróticos puede acumularse en la superficie, lo que puede
predisponer a la quemadura a una fuerte colonización bacteriana y
retrasar la cicatrización.

• Profunda→Compromete epidermis y dermis papilar y reticular. Al

lesionar los anexos cutáneos pierde su capacidad de epitelización. Al
retirar la flictena o ampolla aparece la escara, que es una membrana
blanca o amarilla, de tejido desvitalizado. Esta se elimina, dejando un
área cruenta, denudada de piel, en la que prolifera el tejido de
granulación, un tejido rico en miofibroblastos, de aspecto rojo,
brillante, de fácil sangrado, que produce retracción cicatrizal y rquiere
cobertura quirúrgica. (Ilustración 7) (Ferro, 2012). Generalmente el
cuadro clínico es: flictenas o ampollas rotas, hipoalgesia o
hiperalgesia, folículo piloso dañado, retorno venoso lento. Además
puede precisar escarotomía (incisión quirúrgica para liberar o prevenir
un síndrome compartimental en tejido edematizado) y cursa con
secuelas cicatrizales.
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c. Quemadura de tercer grado: Son las quemaduras más profundas,

comprometen el espesor total de la piel, se presenta la necrosis de
coagulación de todos los espacios de la piel. La lesión compromete panículo
adiposo subcutáneo y pueden comprometer estructuras como tendones,
músculos, nervios, etcétera.
La lesión típica es una escara que no tiene sensibilidad, de consistencia
apergaminada (seca), de color blanco intenso, café o negro, puede presentar
o no flictenas y se pueden observar vasos sanguíneos trombosados. El
tratamiento es quirúrgico y generan secuelas importantes.

DERMIS
TEJIDO
EPIDERMIS Dermis Dermis SUBCUTÁNEO
Papilar Reticular

En términos Pueden sanar por sus propios

coloquiales medios o con cuidados locales Generalmente necesitan cirugía

Quemadura de espesor parcial Quemadura de

Parcial o Total de piel espesor total

Benaim-Artigas Quemadura tipo A Tipo AB Tipo B

Primer grado Segundo Segundo Tercer grado
Converse-Smith (Epidérmica) Grado Grado (espesor total
Superficial Profundo dermo-
epidérmicas)
Tabla 2. Clasificación de las quemaduras según su profundidad (Alzate, 2012)

Ilustración 3. Quemadura solar ( primer grado) (María Teresa Pérez, Pedro Martínez, Lorenzo Pérez, Felipe Cañadas,
2011)
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Ilustración 4.Quemadura de segundo grado superficial con flictenas (María Teresa Pérez, Pedro Martínez, Lorenzo Pérez,
Felipe Cañadas, 2011)

Ilustración 5. Quemadura de segundo grado superficial con flictenas (María Teresa Pérez, Pedro Martínez, Lorenzo Pérez,
Felipe Cañadas, 2011)

Ilustración 6. Quemadura de segundo grado superficial tras retirar las flictenas (María Teresa Pérez, Pedro Martínez,
Lorenzo Pérez, Felipe Cañadas, 2011)
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Ilustración 7. Aspecto de la quemadura una vez retiradas las flictenas: área superficial de segundo grado (rojas) y
profunda de segundo grado (blancas) (UpToDate, 2018)

Ilustración 8. Quemadura de tercer grado con presencia de escara oscura anestésica (María Teresa Pérez, Pedro
Martínez, Lorenzo Pérez, Felipe Cañadas, 2011)

4.2. SEGÚN LA EXTENSIÓN

La extensión de la quemadura es una característica de vital importancia para el

pronóstico, junto con la localización y el grado de profundidad. Para calcular la
Superficie Corporal Quemada (SCQ), los métodos mas conocidos son:
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a. La regla de los 9 (Método de Pulaski y Tennison):

se usa frecuentemente para valorar grandes superficies
de un modo rápido en adultos. No se contabilizan
aquellas quemaduras de primer grado. En el caso de los
niños se debe tener en cuenta que la proporción de la
superficie craneal respecto de los miembros inferiores es
mayor, utilizando la regla de Lund-Browder.

b. Regla del 1 ó regla

de la palma de la mano:
instrumento de evaluación
rápida de la superfi cie en
quemaduras poco extensas.
Ilustración 9. Regla de los 9
La palma de la mano de la
persona afectada, equivale
al 1% de la superfi cie corporal, se puede utilizar
Ilustración 10. Regla del 1
en cualquier edad. Se superpone la mano del
paciente sobre la quemadura sufrida para
obtener el cálculo aproximado.

c. Porcentaje de superficie Corporal en función de la edad (Adaptado del Royal

Hospital for sick children, Edimburgh) (Ilustración 10)

Ilustración 10.. Superficie corporal quemada en edad pediátrica. Para determinar la extensión de la cabeza y de
los miembros inferiores: Cabeza= 18-edad. Miembros inferiores= 27+edad.

4.3. SEGÚN LA SEVERIDAD

• ÍNDICE DE GRAVEDAD: Tiene en cuenta los factores de edad, extensión y
profundidad, se calcula según la siguiente fórmula (Garcés, 1974):

IG= (40-EDAD)+(SCQ 1°)+(SCQ 2°)+(SCQ 3°)

Ejemplo: Un lactante de 1 año con quemadura de segundo grado del 25% de

superficie corporal: IG= (40- 1 AÑO)+(25X2)= 39+50= 89- Clasifica como grave.
(Tabla 3) (Alzate, 2012)
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Tabla 3 Índice de gravedad de las quemaduras

PUNTAJE CLASIFICACIÓN PRONÓSTICO

0-40 Leve Curación sin secuelas
41-70 Moderada Algunas secuelas
71-100 Grave Alteración funcional definitiva
101-150 Crítico Probable muerte, daño neurológico, pérdida de
partes corporales, cicatrices y desfiguramiento
Más de Mortal Muerte
150

• Severidad
o Quemaduras leves:
▪ Quemaduras en adultos de 2° <15% de superficie corporal
quemada
▪ Quemaduras en niños de 2° >10% de superficie corporal
quemada
▪ Quemaduras de 3° < 2% de superficie corporal quemada
o Quemaduras moderadas:
▪ Quemaduras en adultos de 2° de 15-25% de superficie corporal
quemada
▪ Quemaduras en niños de 2° de 10-20% de superficie corporal
quemada
▪ Quemaduras de 3° de 2-10% de superficie corporal quemada

o Quemaduras Graves:
▪ Quemaduras en adultos de 2° > 25% de superficie corporal
quemada
▪ Quemaduras en niños de 2° >20% de superficie corporal
quemada
▪ Quemaduras de 3° > 10% de superficie corporal quemada
▪ Lesión por inhalación
▪ Quemaduras con trauma adicional concomitante ( trauma
cráneo-facial, lesión intraabdominal, fracturas)
▪ Quemaduras durante el embarazo
▪ Comorbilidades que añaden un riesgo significante a las
quemaduras ( Diabetes Mellitus, uso de corticoesteroides,
inmunosupresión)
▪ Quemaduras en áreas especiales como ojos, orejas, cara,
cuello, manos, pies, pliegues flexo-extensores y genitales.
(Ahmet Çınar Yastı, Emrah Şenel, Mutlu Saydam, Geylani
Özok, Atilla Çoruh, Kaya Yorgancı, 2015)
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5. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO (Ferro,

2012)
• Quemaduras de primer grado de cualquier extensión que requieran soporte
con líquidos parenterales
• Quemaduras de segundo o tercer grado en áreas especiales
• Quemaduras de segundo grado >10% s.c. en niños o 15% s.c. en adultos.
• Quemaduras de tercer grado > 5%s.c.
• Cualquier quemadura con signos locales o sistémicos de infección
• Cualquier quemadura con compromiso hemodinámico
• Quemaduras circulares en extremidades, tórax o abdomen
• Quemaduras de la vía respiratoria
• Quemaduras eléctricas.
• Quemaduras químicas.
• Sospecha de maltrato infantil.
• Cualquier extensión y profundidad de quemadura en pacientes en quienes
se sospecha dificultad, inhabilidad o falta de colaboración para manejo
ambulatorio.
• Cualquier grado de quemaduras asociadas a otras lesiones, como trauma
abdominal, fracturas, etc.
• Quemaduras asociadas a enfermedades como neumonía, diabetes, etc.

6. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

6.1. VALORACIÓN PRIMARIA
La Valoración Primaria es la realizada en primera instancia tras el trauma
térmico. El manejo inicial del paciente está basado en el principio de que el
paciente gran quemado debe tratarse como paciente politraumatizado, y
comienza siguiendo la secuencia ABC, prestando atención a la vía aérea (A),
la respiración (B) y la circulación (C). Sólo cuando el paciente se encuentre
estable se debe evaluar la gravedad de las quemaduras.
Es fundamental valorar e incluir junto con el estado general y actual de salud
unos datos específicos:
• Hora cero: hora aproximada en la que se produce la lesión, es crucial para
iniciar la reposición del volumen.
• Agente de la lesión y tiempo de contacto: necesario para el tratamiento
inicial y orientativo de la profundidad de la lesión.
• Recinto cerrado o abierto: permite sospechar daños en las vías aéreas y
riesgo de lesiones inhalatorias.
• Mecanismo del accidente: permite sospechar lesiones asociadas; por
ejemplo caída desde una altura, accidente de tráfico, explosión, etc.
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6.2. MANEJO INICIAL

Tener en cuenta que todo paciente quemado es un paciente politraumatizado.
6.2.1. Quemaduras Menores
A. Cuidados iniciales:
• Retirar la ropa, anillos y joyas si precisa. No se recomienda retirar la ropa
si está muy pegada a la piel o bien si la quemadura es muy extensa.
• Lavar con suero fisiológico o con agua potable durante mínimo 20 minutos,
a temperatura tibia (el agua fría provoca vasoconstricción, aceler4ando la
progresión de la quemadura local y aumentando el dolor; y puede empeorar
la extensión y profundidad de la lesión, aumento del riesgo de hipotermia
sobre todo si la superficie afectada es mayor al 10%). El agua rlimina
agentes nocivos, disminuye el dolor y disminuye el edema (estabilización
de mastocitos y disminución de la liberación de histamina)
• Limpiar la quemadura con agua y jabón. Los antisépticos pueden retrasar
la curación. Si la herida está muy sucia, se puede usar clorhexidina. Se ha
visto que este es el antiséptico de elección en los pacientes quemados
debido a que es activo frente a Gram+ y Gram-, tiene baja absorción
sistémica y escaso poder sensibilizante. Es necesario un lavado posterior
para eliminar los restos y evitar efectos secundarios como el dolor y prurito.
• Secar la zona de manera minuciosa sin frotar.
• Retirar el vello de la zona afectada para facilitar las curas y favorecer la
correcta evolución de la herida. (Cortar el vello, no rasurar)
• Tratamiento de las flictenas. Desbridar las heridas hasta quitar tejido
desvitalizado y diferenciar el grado de quemadura según la profundidad de
la lesión y extensi+ón.
• Plantear la necesidad de un antibiótico tópico ( Slufadiazina argéntica o
bacitracina). Usar cuando: hayan signos locales de infección, la quemadura
esté localizada en áreas genitales.
• Definir la necesidad de apósito.
• Vacunación antitetánica: Se considera herida tetanígena una quemadura
con un importante grado de tejido desvitalizado. En este caso habría que
colocar una dosis si el calendario de vacunas estuviese incompleto. No es
necesario administrarla si el paciente tiene 3 o 4 dosis y la última fue hace
menos de 5 años, o si tiene 5 o más dosis y la última dosis se la aplicó hace
menos de 10 años.
• Analgesia precisa: Acetaminofen tabletas 500 mg. Tomar dos tabletas cada
8 horas por 5 días.
• Cubrir con gasas vaselinadas para mantener humectada la quemadura y
evitar progresión en profundidad de la quemadura.
• Curas posteriores y seguimiento del paciente
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B. Tratamiento tópico: El principal objetivo es limitar el crecimiento de

microorganismos, evitando posibles infecciones y favoreciendo la
epitelización.
• Apósitos: Los apósitos disminuyen el dolor, actúan de barrera contra las
infecciones, absorben el exudado y promueven la cicatrización. El apósito
ideal debe mantener un grado relativo de humedad en el lecho de la
quemadura, debe ser capaz de absorber el exceso de exudado pero sin
resecar y su retirada no debe ser traumática.
6.2.1.1. Quemaduras de primer grado o epidérmicas
Limpie la piel con agua del grifo, agua hervida, agua destilada o suero salino a
temperatura ambiente. Para limpiar la piel quemada o retirar restos de productos
(cremas, ceras, etc.) es efectivo el agua del grifo (si es agua potable), el agua
hervida, el agua destilada o el suero alino isotónico (suero fi siológico al 0.9%).
Seque la piel sin frotar la zona lesionada. Tras el lavado se procederá al secado
minucioso con toques, nunca se frotará la zona lesionada para no dañar los
tejidos.
No aplique agua muy fría o helada. El uso de agua fría o helada (<15º C) produce
vasoconstricción acelerando la progresión de la quemadura local y aumentando
el dolor. En caso de extensiones elevadas, favorece el riesgo de hipotermia. La
temperatura ideal para la irrigación tras la exposición al calor oscila entre 15 y
20 ºC con una duración media de 20 minutos. En la mayoría de los pacientes, al
poco tiempo de comenzar la aplicación de agua fría se observa una reducción
efectiva del dolor. Esta analgesia se debe junto a la interrupción de la acción del
calor a una inhibición en la liberación de mediadores tisulares (por ejemplo,
tromboxanos, prostaglandinas, leucotrienos).
La eliminación más efectiva del calor se obtiene mediante agua corriente, pero
requiere una gran cantidad de agua. Si no se dispone de agua corriente la zona
de piel afectada se puede introducir en un baño de agua o se le puede aplicar
compresas húmedas. El comienzo del tratamiento con agua fría debe comenzar
lo antes posible. Otra opción es el uso de mantas para el tratamiento de
quemaduras.
La temperatura idónea para el baño diario es aquella que resulte agradable para
la persona, se estima que la temperatura óptima es de 32 ºC aproximadamente.
La habitación y la sala de curas debe mantenerse a una temperatura de 26-27ºC
evitando las corrientes de aire, pues aumentará las molestias (favorecen la
evaporación y, por consiguiente, cambios de temperatura en el paciente
En los niños la relación de la superficie cutánea con la masa corporal es mayor,
lo que favorece la perdida rápida y brusca del calor, siendo muy susceptibles de
sufrir hipotermia, por tanto mantendremos un control estricto y continuo de las
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constantes vitales.
Hidrate la piel para restaurar la humedad. Al producirse la quemadura se inicia
un mecanismo fi siológico de deshidratación, es por ello por que debemos
hidratar de forma activa la piel, aportando sustancias coadyuvante para la
recuperación y el mantenimiento de la hidratación, evitando con esto la
sequedad de la piel que es la causante del prurito o picores tan característicos
en las personas que sufren quemaduras. Las sustancias empleadas podrán
aplicarse en forma de cremas, emulsiones o geles y deben contener glicerina,
propilenglicol, sorbitol, urea, ceras, vitaminas liposolubles (Vit A, y E) y colágeno.
Valore el uso de cremas con aporte de corticoides. Las cremas con corticoides
son uno de los escasos preparados tópicos no antisépticos de los que existen
estudios científi cos en pacientes con quemaduras de primer grado.
Están especialmente indicadas en quemaduras faciales superficiales, aunque
existen estudios con tamaños muestrales pequeños y limitaciones
metodológicas en las que se han utilizado en otras partes del cuerpo con
resultado satisfactorio. Su empleo no debe prolongarse más de 48 h
posquemadura.
Su uso no está exento de efectos secundarios, retraso en la epitelización,
disminución de defensas inmunitarias (micosis, herpes, infección bacteriana),
etc., por lo que debe valorarse y personalizar su uso en función del paciente.
Retire apósitos, gasas y vendajes por capas. Si se ha aplicado algún tipo de
apósito, la retirada debe hacerse de forma minuciosa y empleando la mínima
fuerza mecánica, para esto se humedecerán las gasas y así se evitará que se
adhieran y produzcan efectos no deseados como lesiones, desprendimientos de
islotes de piel, sangrados y dolor innecesario.
Estas quemaduras presentan muy poco riesgo de infección, normalmente
depende más de los factores concomitantes de la persona con quemaduras que
de la propia lesión, por tanto no es recomendable el uso de quimioterápicos
tópicos de forma preventiva en este tipo de lesiones, ya que la evidencia no
aporta prueba de que mejoren su pronóstico y además puede ser causa de
efectos secundarios importantes. (María Teresa Pérez, Pedro Martínez, Lorenzo
Pérez, Felipe Cañadas, 2011)
6.2.1.2. Quemaduras de segundo grado superficiales y profundas
• Limpieza y desbridamiento.
o Irrigue con agua a temperatura ambiente. Los cuidados iniciales del
paciente que ha sufrido quemaduras consisten en la irrigación con
abundante agua a temperatura ambiente. En el caso de quemaduras
extensas se aplicará mantas térmicas para evitar la hipotermia, una
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de las complicaciones más frecuentes en las personas con

quemaduras.
o La temperatura ideal para la irrigación tras la exposición al calor
oscila entre 15 y 20 ºC con una duración media de 20 minutos. En
la mayoría de los pacientes, al poco tiempo de comenzar la
aplicación de agua fría se observa una reducción efectiva del dolor.
Esta analgesia se debe junto a la interrupción de la acción del calor
a una inhibición en la liberación de mediadores tisulares (por
ejemplo, tromboxanos, prostaglandinas, leucotrienos).
o La eliminación más efectiva del calor se obtiene mediante agua
corriente, pero requiere una gran cantidad de agua. Si no
disponemos de agua corriente, se puede introducir la zona de piel
afectada en un baño de agua o se le puede aplicar compresas
húmedas. El comienzo del tratamiento con agua fría debe comenzar
lo antes posible. Otra opción existente en el mercado son las mantas
para el tratamiento de quemaduras.
o Los niños, en relación a su masa corporal, tienen una mayor superfi
cie cutánea, esto favorece la perdida rápida y brusca del calor
siendo muy susceptibles de sufrir hipotermia, por tanto
mantendremos un control estricto y continuo de las constantes
vitales.
• Limpie la piel con agua del grifo, agua hervida, agua destilada o suero
salino. Para el aseo de la piel en el paciente quemado es tan efectivo el
agua del grifo (si es agua potable), el agua hervida, el agua destilada o el
suero salino isotónico (suero fisiológico al 0.9%). No existen datos que
permitan recomendar como más eficaz en su utilización a ninguna de ellas
sobre las otras, excepto por criterios económicos.
• No aplique agua muy fría o helada. El uso de agua fría o helada (<15º C)
producen vasoconstricción acelerando la progresión de la quemadura local
y aumentando el dolor. En caso de extensiones elevadas, favorece el
riesgo de hipotermia. La temperatura ideal para el aseo diario, es aquella
que resulte agradable para la persona, se estima que la temperatura óptima
es la de 32 ºC aproximadamente.
• Haga el lavado/ aseo por ducha / irrigación. iempre que el estado de la
persona con quemadura lo permita, se recurrirá al aseo mediante ducha o
irrigación con abundante agua, interponiendo la mano entre el agua y la
lesión para que caiga mansamente. Mantener una temperatura uniforme,
evitando cambios bruscos. Estos pacientes son especialmente
susceptibles a las agresiones del medio ambiente. Evitar inmersiones
prolongadas como medida para minimizar el riesgo de infección.
• Use clorhexidina como antiséptico de elección en las primeras fases de
curación.
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• El uso de antisépticos en este tipo de lesiones está avalado por abundantes

estudios, su mayor evidencia radica en las primeras fases como
coadyuvante en la descontaminación y en la eliminación del tejido
desvitalizado presente.
La clorhexidina se presenta como el antiséptico de elección en los pacientes
quemados debido a que proporciona protección frente a gérmenes Gram+ y Gram,
posee muy baja absorción sistémica y escaso poder sensibilizante. Es necesario un
lavado posterior para eliminar los restos del antiséptico, evitando efectos
secundarios como el dolor y el prurito.
• Seque la piel sin frotar la zona lesionada. Tras el lavado se procederá al
secado minucioso con toques, nunca se frotará la zona lesionada para no
dañar los tejidos.
• Retire el vello que rodea la quemadura. Es conveniente retirar el vello de toda
la zona afectada por la quemadura para facilitar las curas y favorecer la
correcta evolución de la herida.cuidados. Elimine el vello cortándolo con
tijeras en vez de rasurar. Es conveniente retirar el vello de toda la zona
afectada por la quemadura para facilitar las curas y favorecer la correcta
evolución de la herida, la mejor opción es cortar el vello (no afeitar ya que
puede producirse mayor dolor y microheridas que facilitarían la colonización
bacteriana). Se recomienda dejar sin vello toda la zona quemada y al menos
2.5 cm más desde el borde exterior de la quemadura. Una excepción a esta
norma lo constituye la eliminación del vello de las cejas, que nuncadebe ser
eliminado ya que son puntos de referencia en el alineamiento, tardan de 6 a
12 meses en renacer y suelen dejar rasgos antiestéticos dado su crecimiento
errático.
• Retire apósitos, gasas y vendajes por capas. La retirada de los apósitos se
hará de forma minuciosa empleando la mínima fuerza mecánica 45, para ello
se humedecerán las gasas para evitar que éstas se adhieran y produzcan
efectos no deseados como lesiones, desprendimientos de islotes de piel,
angrados y dolor innecesario.
• Utilice la mínima fuerza mecánica para la limpieza, secado y retirada de los
apósitos. El empleo de la menor fuerza mecánica posible mejorará el confort
de la persona con quemaduras, evitará desprendimientos de zonas sanas y
evitará sangrados.
• Retire ampollas o flictenas. Se recomienda el desbridamiento de las
ampollas asociadas a quemaduras de grosor medio en base a la disminución
de infecciones y de complicaciones en la herida; basándose en puntos clave
como: acción curativa, infección, resultado funcional y estético, comodidad
de la persona, facilidad para las curas/cambios de apósitos o pomadas y
eficacia económica. Estas ampollas presentan una mayor probabilidad de
riesgo de ruptura. Las últimas revisiones de estudios demuestran que las
ampollas o flictenas con un diámetro menor a 6 mm deben mantenerse
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íntegras excepto si interfi eren con el movimiento y son molestas para el

paciente. Riesgo de ruptura poco probable.
Hay autores que concluyen que las ampollas deben dejarse intactas para reducir el
riesgo de infección, pero si la posición anatómica hace necesario la intervención por
propósitos funcionales, la aspiración aparece como menos dolorosa que la retirada
de la piel, evitando que el fluido de la ampolla pueda perjudicar en la cicatrización
de la herida. En contraposición otros autores abogan por no aspirar con aguja
debido al aumento del riesgo de infección.
Recordar que retirar o mantener las ampollas intactas en los pacientes quemados
ha sido y es, un tema muy controvertido, los estudios analizados contienen sesgos
metodológicos y en ocasiones las recomendaciones realizadas son hechas por
consenso de expertos, dando lugar a poca evidencia para guiar la gestión de las
ampollas.
El principal objetivo del tratamiento tópico es limitar el crecimiento de los
microorganismos que colonizan la quemadura, evitando posibles infecciones y
favoreciendo la epitelización.
La revisión de la literatura científica disponible en quemaduras, refiere como
tratamiento tópico el uso de pomadas antimicrobianas o apósitos de cura húmeda
con cobertura de amplio espectro antibacteriano para prevenir infecciones (apósitos
de plata), pero cabe recordar que no todas las quemaduras tienen el mismo riesgo
de infección, así las superfi ciales de poca extensión tienen bajo riesgo de infección
y evolucionan favorablemente hacia la curación, por lo que el tratamiento tópico
puede ser distinto de las quemaduras graves donde el riesgo de infección es muy
elevado. Por tanto, la utilización de apósitos o pomadas dependerá de:
• Las características de cada quemadura en cuanto a extensión, profundidad,
localización y mecanismo de producción.
• Riesgo inherente de infección en el paciente quemado.
• Proceso evolutivo que presente la quemadura.
• Adaptabilidad a la zona quemada.
• Necesidad de higiene y curas frecuentes.
• Disponibilidad de material.
En el manejo de una quemadura de segundo grado sin riesgo de infección podemos
prescindir de agentes tópicos. En aquellos pacientes sin patología concomitante
que padezcan quemaduras sencillas (segundo grado superficial)sin riesgo o signos
de infección podemos decantarnos por la cura sin uso de agentes tópicos
antimicrobianos, que incluso podría considerarse contraproducente. Sin embargo,
en el caso de quemaduras dérmicas superficiales muy extensas o en el caso de
áreas como cara, periné, etc., es práctica habitual el empleo de antimicrobianos
tópicos.
 19

No hay diferencias en la efectividad clínica de un tipo de productos de tratamiento

en ambiente húmedo sobre otros.
En la actualidad no existen diferencias estadísticamente significativas sobre la
efectividad clínica de un tipo de apósito sobre otro, por tanto para la elección del
mismo valoraremos el nivel de exudado, localización, adaptabilidad y piel
perilesional.
Use apósitos que sean adaptables y con la menor adherencia a la piel lesionada.
Los apósitos con mayor adaptabilidad, mayor fijación y menor adhesión en los
bordes disminuyen el dolor y mejoran la piel perilesional.
Los apósitos hidrocoloides gestionan de manera eficiente el exudado en
quemaduras superficiales no extensas. Los apósitos hidrocoloides ejercen un efecto
de absorción y mantenimiento del exudado suficiente para el manejo de este tipo de
quemaduras, creando un medio favorable a la epitelización. No se aconseja su
utilización en quemaduras profundas.
Los apósitos hidrocelulares han demostrado mayor capacidad de absorción de
exudado que apósitos hidrocoloides. La utilización de un apósito hidrocelular o
espuma de poliuretano es suficiente para la gestión del exudado en quemaduras
superfi ciales no extensas.
No hay diferencias en la efectividad clínica con respecto a los apositos hidrocoloides
pero si han demostrado una mayor capacidad de absorción y una mayor facilidad
en la retirada proporcionando mayor confort a la persona quemada.
Los apósitos con silicona protegen la piel perilesional y piel ya epitelizada. La
utilización de tul no adherente compuesto por silicona bien solo o junto a otros
apósitos evita la adherencia al lecho lesional respetando las zonas colindantes ya
epitelizadas, recomendado en quemaduras en fase de granulación, al igual que
existen apósitos hidrocelulares que incorporan silicona proporcionando una
adherencia suave ue mejora la adaptabilidad a la zona quemada.
El empleo de estos apósitos se ve dificultado por la adaptabilidad a determinadas
zonas (cara, manos, pies) y a localizaciones de gran movilidad.
En quemaduras en fase de epitelización y con escaso nivel de exudado, se puede
utilizar apósitos extrafino hidrocoloides o hidrocelulares.
El uso de desbridantes enzimáticos facilita la cicatrización de la quemadura. Se
aconseja la utilización de colagenasa para la eliminación de tejido desvitalizado y
necrótico (zonas blanquecinas) presente en quemaduras de segundo grado
profundo con áreas poco extensas de superficie quemada. Este método está
basado en la aplicación local de enzimas exógenas que funcionan de forma
sinérgica con las enzimas endógenas degradando la fibrina, el colágeno y
desnaturalizando la elastina.
 20

Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la zona quemada para potenciar

su acción con solución salina o hidrogeles, o bien utilizar apósitos secundarios que
favorezca la cura en ambiente húmedo.
La acción de la colagenasa puede ser neutralizada con metales pesados y
antisépticos como la povidona yodada.
• Vendaje en las personas con quemaduras:
El vendaje en una persona quemada puede presentar tantos problemas como la
herida en sí. Se debe tener en cuenta la funcionalidad y dificultad para movilizar
piernas, brazos y articulaciones con objeto de no limitar ni impedir la autonomía, la
actividad y la autoestima de estas personas.
El vendaje de los dedos de manos o pies se hará uno a uno para prevenir la
adherencia entre ellos. Se coloca férula en posición de seguridad o intrínseco plus.
Aplicar vendaje de forma adecuada en los dedos y articulaciones afectadas. Se
realizará individualmente, interponiendo una gasa en la zona interdigital para evitar
dos superficies quemadas en contacto y mantener la separación adecuada,
favoreciendo la funcionalidad y evitando secuelas posteriores.
Se cubrirá con gasa cada dedo de la mano de manera firme pero no compresiva, la
gasa debe ser de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de
traumatismos y contenga el exudado.
Las recomendaciones existentes sobre el vendaje a realizar ya sea venda de gasa
orillada o vendaje compresivo (vendas elásticas o vendas tubulares) son hechas por
consenso de expertos aportando poca evidencia, sin embargo deben de cumplir
unos requisitos como son favorecer la movilidad, confortabilidad, facilitar la
expansión del edema, adaptabilidad y facilidad de colocación y retirada. (María
Teresa Pérez, Pedro Martínez, Lorenzo Pérez, Felipe Cañadas, 2011)

6.2.2. Quemaduras Mayores

Paciente politraumatizado, debe ser tratado según el ATLS:
A. Vía aérea y control de columna cervical: la primera prioridad es garantizar
una vía aérea adecuada. Reestablecer vía aérea y respiración, retirar
cuerpos extraños de vía aérea, extender cuello, uso de Cánula de Guedel,
ambú, oxígeno. Evaluar la necesidad de intubación orotraqueal o
traqueostomía. Sospechar lesión de vía aérea e intoxicación por monóxido
de carbono: si el accidente ocurrió en espacios cerrados, bajo abuso de
alucinógenos o embriaguez; o si hay inconciencia, disnea, taquipnea,
disfonía, estridor, tirajes, quemaduras de cara, vibrisas nasales, quemadura
de pestañas, edema en boca, presencia de ceniza en lengua o faringe y
 21

esputo carbónico. Así mismo, la intubación se requiere en pacientes

inconscientes, cuando hay presencia o inminencia de falla respiratoria y en
pacientes hemodinámicamente inestables que no responden al tratamiento.
Se debe proteger la columna cervical hasta descartar lesión. (Alzate, 2012)
B. Respiración: Suministrar oxígeno al 100% por máscara o a través de tubo
endotraqueal. Se evalúan la expansión de la caja torácica, la frecuencia
respiratoria y los ruidos respiratorios y se identifican lesiones que
comprometan la respiración:
a. Restricción mecánica debido a escaras en tórax, requieren
descompresión inmediata con escarotomía.
b. Trauma por explosión que puede asociarse a lesiones pulmonares,
lesiones penetrantes con neumotórax a tensión, y lesiones alveolares
difusas que dificultan la ventilación y pueden llevar a SDRA.
c. Lesiones por inhalación, debida a los productos de la combustión debe
manejarse tempranamente con presión positiva y PEEP.
d. Carboxihemoglobina en sangre. COHb > 10% es diagnóstico de
intoxicación por monóxido de carbono. Se toma la muestra sanguínea
venosa en un tubo normal con anticoagulante. Aparecen trastornos de
conciencia similar al estado de embriaguez, demencia o psicosis. Con
cifras de COHb > 40% aparecen convulsiones, la muerte ocurre con
cifras > 50%. Si hay intoxicación por monóxido de carbono administrar
oxígeno al 100% como medida inicial.
C. Corazón y circulación: Obtener dos accesos venosos de gran calibre. Las
quemaduras amplias requieren cateterización "central". La vena subclavia es
preferible a la cateterización femoral. Para grandes quemaduras que
requieren una estrecha vigilancia, el cateterismo central es el óptimo. Si el
cateterismo central no es posible en niños menores de 6 años, se puede
insertar una aguja de calibre 16-18 (aguja espinal compatible) desde la
médula ósea femoral distal o tibial proximal (atención a la placa de epífisis)
bajo anestesia local, e iniciar líquidos IV con solución salina normal o lactato
de ringer hasta lograr diuresis de 1 ml/kg/hr. Detectar la presencia de shock
hipovolémico y reviar la perfusión distal del paciente para identificar y resolver
síndromes compartimentales, etc.
Detener el sangrado si está presente por heridas asociadas, recuperar la
volemia si se ha perdido, anticiparse a las pérdidas y mantener el volumen
circulante, asegurar perfusión renal y de órganos vitales. La principal
prioridad es prevenir el choque hipovolémico por extravasación de líquidos al
espacio intersticial, el reemplazo de líquidos en las primeras 8 horas del
trauma lo previene.
D. Déficit Neurológico: Evaluar al paciente con la escala de coma de Glasgow.
Además, diferenciar el déficit neurológico producto de trauma
craneoencefálico del que se produce por estados de hipoxia o hipovolemia.
 22

E. Exposición: Retirar la ropa, si el paciente tuvo exposición a químicos secos

deben limpiarse con cepillo e inmediatamente irrigar con agua a gran presión
y volumen para diluir el químico y no producir reacción exotérmica, no intentar
neutralizar agentes. Prevenir la hipotermia especialmente en niños.
(Hernández, 2018)
F. Fluidos (Reanimación hídrica): La reanimación inicial debe reemplazar el
volumen intravascular, manteniendo una adecuada perfusión a los órganos,
y garantizar un aporte final de oxígeno a estos. Al hacer un reemplazo
excesivo de líquidos habrá una sobrecarga de la función cardíaca, pulmonar,
y una retención de líquidos en el intersticio, tanto en la quemadura como en
el tejido sano. (Ferro, 2012).
Los pacientes con quemaduras menores del 20% de la SCT sólo necesitan
rehidratación oral excepto en condiciones especiales como niños, ancianos
o personas con comorbilidades importantes. La administración de líquidos
parenterales debe ser con soluciones cristaloides isotónicas; se prefiere el
lactato de Ringer (Hartman), pero también se puede utilizar el suero salino
normal. No se debe administrar dextrosa, para evitar los riesgos de
intolerancia a la glucosa y el edema tisular. Los coloides no se justifican en
las primeras 24 horas ya que pueden extravasarse en los sitios lesionados y
empeorar el edema. Los derivados sanguíneos solo se usan para corregir
trastornos hemorrágicos establecidos. (Luisa Fernanda Durango, 2004)
En la actualidad existen muchas fórmulas para calcular el volumen y la tasa
de infusión en las primeras 24 horas. La más aceptada de ellas en adultos
es la siguiente:

Parkland: 4 mL x peso ( kg) x porcentaje de la quemadura

En niños se utiliza la fórmula de Galveston: Dado que en niños el manejo de

líquidos debe hacerse con base en la superficie corporal y no con base en el
peso. Esto se debe a que los niños requieren mayores volúmenes de líquidos
endovenosos en quemaduras de igual extensión que en adultos.

(5000 cc x SCQ) + (2000 cc x m2

SCT)
Se debe asegurar una diuresis mínima, motivo por el cual el se toma como
parámetro el gasto urinario, que en pacientes < 30 kg debe ser de 1-2 cc/kg/hr
y en pacientes con peso > 30 kg debe ser entre 0.5- 1 cc/kg/hr. Esto ayuda a
mantener un gasto cardíaco y una perfusión tisular adecuados. Se debe
llevar el balance de líquidos administrados y eliminados por hora, para evitar
la sobrecarga de líquidos.
 23

La mitad de los líquidos calculados se debe administrar en las primeras ocho

horas después del accidente (no del ingreso al hospital), y el resto en las
siguientes 16 horas; sin embargo, más que la cantidad, lo importante es
asegurar a cada paciente una adecuada perfusión tisular. Si se desconoce el
porcentaje de superficie corporal quemada se pueden administrar 20 mL x kg
en la primera hora y luego evaluar.
• Metas de la resucitación: durante esta fase de resucitación temprana se busca
conseguir los siguientes parámetros:

Presión arterial media: 70 mm Hg

Presión sistólica > 90 mmHg
Frecuencia cardíaca < 120/minuto
PVC: 8-12 cm de agua
Gasto urinario: 0.5-1 mL/kg/hora

Si no se alcanzan estos objetivos se administran bolos (100-150 cc)

de cristaloides; de no obtenerse respuesta adecuada de la diuresis, se
usan diuré ticos siempre que la PVC sea mayor de 12 cm de agua.
(Luisa Fernanda Durango, 2004)
• Fase de resucitación tardía: Segundas 24 horas
En esta fase se recomienda dar la mitad o un tercio de los líquidos
administrados en las primeras 24 horas utilizando la solución de Hartman,
solución salina o una mezcla de dextrosa y suero salino. En pacientes con
quemaduras extensas puede existir tal reducción del volumen plasmático
que se haga necesario el uso de coloides, los que, según la fórmula de
Brooke, se calculan así:

Coloides: 0.3-0.5 mL x peso (kg) x

porcentaje
de la quemadura
• Fase de postresucitación: días 3-6
Es la fase de transición entre el choque y la fase hipermetabólica; hay
mayor estabilidad cardiovascular y se puede hacer un mayor énfasis
en el manejo de las quemaduras.
Líquidos: sólo se recomienda administrar los requerimientos más las
pérdidas por evaporación de agua, las cuales persisten hasta que la
quemadura se cierra:

Evaporación de agua (mL/hora):

( 25 + % de quemadura) x superficie corporal (m2)
 24

La solución utilizada es dextrosa al 5%. Un error recuente es continuar con

los cristaloides isotónicos, ya que durante esta fase no se pierde sodio y lo
que se debe reponer es el agua evaporada.

• Metas postresucitación: durante esta etapa, además de las metas anteriores,

se deben obtener las siguientes: saturación de oxígeno mayor del 95%,
hematocrito entre 30 y 35 y gasto cardíaco mayor de una y media veces el
normal. (Luisa Fernanda Durango, 2004)

✓ MANEJO LOCAL DEL ÁREA QUEMADA

Después de realizar una historia clínica completa: los antecedentes
del paciente, circunstancias en las que ocurrió la quemadura,
descartar posibles lesiones asociadas, y cuando el paciente ha sido
estabilizado desde el punto hemodinámico podemos enfocarnos en el
manejo local de la quemadura, que debe realizarse en un área estéril
adecuada.
• Medidas tempranas de manejo local de la quemadura
.

7. QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Las quemaduras por electricidad son las más devastadoras de todas las lesiones
térmicas en relación a su tamaño, afectando normalmente a la piel y a tejidos más
profundos. Se producen principalmente en el ámbito doméstico (sobre todo niños)
y ámbito laboral, varones jóvenes en el trabajo (electricistas, trabajadores de la
construcción). Son además la causa más frecuente de amputaciones en unidades
de quemados.
Aproximadamente el 15% de las víctimas de quemaduras eléctricas sufren lesiones
traumáticas además de su quemadura, una tasa casi doble de la existente en otros
pacientes quemados.
El traumatismo eléctrico se produce por el paso de corriente a través del organismo,
la intensidad de la quemadura eléctrica está determinada por el voltaje, la corriente
(amperaje), tipo de corriente (alterna o continua), el recorrido del flujo de corriente,
la duración del contacto, la resistencia en el punto de contacto y la susceptibilidad
individual.
Traumatismo directo: hay paso de la corriente por el organismo.
• Bajo voltaje (<1000 V): Se trata del 80% de los traumatismos eléctricos siendo
especialmente frecuente en el ámbito doméstico y en los niños. Son pequeñas
y profundas, localizadas generalmente en manos y boca. Las quemaduras de
la cavidad oral son el tipo más frecuente de quemadura eléctrica grave en niños
pequeños. Pueden ocasionar arritmias graves.
 25

• Alto voltaje (>1000 V): Se asocia a daños en el tejido profundo subyacente,

posibilidad de afectación multiorgánica, destrucción tisular. Muy parecido al que
se produce en una lesión por aplastamiento.
• El flujo de la corriente se distribuiría en proporción a la resistencia, generando
los tejidos la máxima resistencia al máximo calor, siendo el hueso el que más
acumula, por lo que podemos decir que el daño de las quemaduras eléctricas
es de dentro hacia fuera (Efecto Iceberg).
• El edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular puede dar lugar a
desarrollar síndromes compartimentales durante las primeras 48h después de
la lesión. (María Teresa Pérez, Pedro Martínez, Lorenzo Pérez, Felipe
Cañadas, 2011)
A. MANIFESTACIONES CLÍNICAS (Tabla 4)
Tabla 4 Manifestaciones clínicas de quemaduras eléctricas.

B. Paraclínicos:
• Corazón: Funciona a través de electricidad por medio de las fibras de
Purkinje. Por este motivo es raro encontrar necrosis secundaria a
quemadura eléctrica. Lo que generalmente se evidencian son
arritmias que pueden llegar a ser letales. SE PIDE UN EKG a la hora,
a las 2 horas y luego cada 6 horas (Hernández, 2018)
 26

• Hígado: Es el órgano blanco de este tipo de quemaduras por tener un

gran diámetro. Vigilar FUNCIÓN HEPÁTICA completa: AST, ALT,
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA, GLICEMIA CENTRAL,
TIEMPOS DE COAGULACIÓN Y ALBÚMINA
• Riñón: Uno de los principales órganos comprometidos. Solicitar
CREATININA, BUN, PARCIAL DE ORINA
• Huesos largos: Fracturas más comunes son de húmero, fémur, tibia.
• Músculo: Se debe solicitar creatinfosfoquinasa (CPK). Esta indica si
hay necrosis a nivel muscular. Iniciar HCO3 cuando los niveles de
CPK >1000 mg/dl debido al riesgo de acidosis y muerte secundaria.
(Hernández, 2018)
C. Hospitalización
1) Condiciones: El paciente debe estar en reanimación durante 24 horas
de estricta vigilancia. Se debe garantizar el monitoreo del ritmo
cardíaco y estar atento a la aparición de arritmias o cualquier cambio
con repercusión hemodinámica
2) Dieta hiperprotéica hipercalórica
3) Administrar líquidos más agresiva, se indica usar hasta 7ccx kg x %
SCQ.
4) Manejo del dolor: Morfina 0.1 mg/kg. C/4 hrs. Evitar opioides en
mayores de 60 años por el riesgo de depresión respiratoria.
5) Protección gástrica: Es frecuente la generación de úlceras por estrés
secundario a quemaduras. Por lo tanto, se inicia manejo con
Ranitidina 50 mg c/8 hrs y Sucralfato 1 gr c/ 8 hrs
6) Cicatrización: Macrodosis de Vitamina C para acelerar el proceso de
cicatrización. 1500 -2000 GR/DÍA. Formular zinc (zbec granulado 2
cucharadas/día)
7) Curación: Realizar la curación y cubrir con gasas vaselinadas.
8) Férula en posición de seguridad en caso de quemadura de manos.
9) Sonda vesical a cistoflo y verificación del gasto urinario 1cc/hk/hr
10) Paraclínicos.

8. ÓRDENES MÉDICAS GENERALES

ORDENES MÉDICAS
• Vía oral: Dieta líquida con electrolitos, por ejemplo: suero casero, líquidos
completos sin incluir jugos, bebidas gaseosas ni agua. Los líquidos sin
electrolitos están contraindicados en las primeras 48 horas, por el riesgo de
hiponatremia.
• Líquidos endovenosos, según se describió.
• Averiguar por medicaciones previas y ordenarlas.
 27

• Toxoide tetánico (Tetanol) x 0.5 cc. Aplicar 1 amp. IM.

• Antitoxina tetánica (tetuman o tentanograma). 1 ampolla intramuscular en un
glúteo diferente del toxoide.
• Antimicrobianos. Los antibióticos profilácticos no se indican porque se ha
demostrado que no mejoran el pronóstico ni reducen la posibilidad de
colonización e infección. En cambio, su aplicación produce una variación nefasta
en el tipo de flora contaminante de la herida, la cual resulta colonizada por
bacterias resistentes o multirresistentes. Por lo anterior los antimicrobianos se
suministran sólo en las siguientes situaciones:
- Contaminación grave de la quemadura. Por ejemplo, sipara apagarse se lanzó
a un caño de aguas negras, o serevolcó en la tierra.
- Infección preexistente, con riesgo para la quemadura.Ejemplo: piodermitis,
otitis media. Se debe tomar cultivode estos focos e iniciar antimicrobianos, según
sospecha clínica.
- Remisión de otra institución por infección. En estos casos se debe tomar una
muestra para cultivo e iniciar antibióticos según sospecha clínica. Cuando se
trata de una infección nosocomial, los gérmenes más frecuentes
son la pseudomona aeruginosa y el acinetobacter baumanni, seguido por el
estafilococo aureus.

• Protección de mucosa gástrica. La úlcera duodenal y la hemorragia digestiva

son complicaciones frecuentes en los pacientes con quemaduras de más del
20% de superficie corporal. Se ha demostrado que la nutrición enteral temprana
también reduce la probabilidad de estas complicaciones. Por estas razones, el
manejo de protección de la mucosa gastrointestinal incluye nutrición enteral
temprana y antiácidos. El antiácido más utilizado en la mayoría de las unidades
de quemados es la ranitidina. La dosis es 1 ampolla de 50 mg endovenosa (EV)
diluida a 50 cc., para pasar en 20 minutos por buretrol cada 8 horas. Una vez se
estabiliza el tubo digestivo, es decir, no hay distensión y la tolerancia a la dieta
es adecuada, se puede iniciar ranitidina por vía oral (150 mg cada 12 horas).
• Analgésicos. El dolor por quemaduras es muy intenso, tal vez uno de los peores
en la práctica quirúrgica. El dolor sin tratamiento incrementa la tasa metabólica
debido al estrés no controlado, y resulta en angustia y depresión. Por ambas
vías se produce una inmunodepresión, la cual es responsable de un aumento en
las probabilidades de infección, de la profundización de las heridas y por lo tanto
del retraso en la curación definitiva. Por todo lo anterior la analgesia en el
paciente quemado debe ser generosa. Así mismo las dosis se deben espaciar
de acuerdo con la vida media del fármaco utilizado, del tal forma que no existan
 28

espacios sin analgesia. De otra parte, se ha demostrado que la

farmacodependencia se produce con mayor frecuencia por una analgesia
insuficiente que por el uso de opioides en dosis terapéuticas.
La analgesia en el paciente con quemaduras recientes se debe ordenar por vía
endovenosa (EV). No se debe usar la vía intramuscular (IM), porque en el
período inicial posquemadura existe un paso de líquidos del espacio
intravascular (LIV) al espacio intersticial (LIS), y por lo tanto no se produce
absorción. Además, después de las 72 horas se produce una reabsorción
masiva e incontrolada debido al fenómeno de redistribución hidroelectrolítica que
en los pacientes quemados es más intensa que en otros pacientes críticos con
tercer espacio.
El esquema analgésico utilizado con más frecuencia es:
1. Analgésicos no opioides. Ejemplos: dipirona, acetaminofén. Se administran
cada seis horas, y se pueden combinar con un analgésico opioide. Es preferible
evitar el uso inicial de los anti-Inflamatorios no esteroideos (AINES), a menos
que exista certeza absoluta de ausencia de riesgo renal.
2. Analgésicos opioides. Los analgésicos opioides utilizados con más frecuencia
son:
• Morfina. Ampollas x 10 mg. Dosis: 0.1 mg x kg IV diluídos. Se repite la dosis
cada 4 horas.
• Meperidina (demerol), ampollas x 100 mg. Se considera un analgésico de
segunda línea debido a los metabolitos y a su efecto cardiodepresor. Dosis:
Adultos; 1 mg x kg IV diluidos. Se repite la dosis cada cuatro horas.
Si el paciente exige más analgésicos o está inquieto, se debe sospechar hipoxia
y/o hipovolemia. Por lo tanto, antes de incrementar la dosis de analgésicos se
debe aumentar la velocidad de los líquidos endovenosos y aplicar oxígeno.
• Quemaduras eléctricas. En quemaduras eléctricas existen dos riesgos
asociados: las arritmias cardíacas y la mioglobinuria. Ambas pueden no estar
presentes o no ser manifiestas cuando el paciente ingresa. Por este motivo, en
toda quemadura eléctrica, sin importar la extensión o la profundidad aparente,
se debe realizar un EKG y preferiblemente establecer una noticia cardíaca
continua. Si hay arritmias se inicia tratamiento antiarrítmico, que no debe
suspenderse sin un EKG de control. Además, se debe incrementar la diuresis
como si existiera mioglobinuria (Tróchez, 2008)
TRATAMIENTO LOCAL INICIAL
En quemaduras químicas por ácido o álcali, se debe lavar con agua abundante
de la llave, por lo menos durante 120 minutos. A continuación se puede proceder
como una quemadura ordinaria. Son excepciones a esta regla las quemaduras
 29

por sodio, potasio, litio y ácido sulfídrico, en las cuales la aplicación de agua
tiene el riesgo de generar una quemadura adicional. El procedimiento inicial y
los posteriores se deben realizar preferiblemente en cirugía, a menos que se
trate de una quemadura muy superficial y que no exija hospitalización.
Técnica
• El cirujano debe usar vestido quirúrgico, mascarilla, gorro y guantes. Es
preferible trabajar con instrumentadora. En este caso la instrumentadora usa
bata quirúrgica y el cirujano sólo vestido, sin blusa.
Asegurar alguna forma de monitoría. Ideal: pulsoxímetro, dinamap, cardioscopio
y capnógrafo.
• Aplicar el analgésico, la sedación o la anestesia según el caso.
• No encender el aire acondicionado para prevenir la hipotermia.
• Retirar toda la ropa, anillos y brazaletes.
• Rasurar el cabello o vello alrededor de la lesión.
• Retirar la tierra o cuerpos extraños adheridos a la superficie quemada.
• No romper ampollas pequeñas. Si se rompen accidentalmente dejar la
epidermis como apósito biológico.
• Lavar con yodóforo diluido en solución salina estéril (Isodine o Clorexidina
jabón o espuma). Dejar en contacto durante un minuto, luego lavar el yodóforo
para evitar la acidosis metabólica y la citotoxicidad.
• Secar con compresas estériles.
• Aplicar sulfadiazina de plata con lidocaína 200 mg. La aplicación se realiza con
guantes estériles. Los guantes se deben cambiar las veces que sea necesario
durante el procedimiento.
• Cubrir con gasa vaselinada estéril.
• Cubrir todas las áreas con compresas de quemados, o rollos abdominales y
vendas elásticas
• En las extremidades envolver con plástico, preferible estéril, para ayudar a
macerar el tejido necrótico.
• Si existen quemaduras de tronco envolver con una sábana o campo estéril
desde las axilas hasta el pubis.
• Cubrir la cara con una máscara de compresas.
• Asegurar toda la cobertura con tela adhesiva. (Tróchez, 2008)
 30

CONCLUSIONES
1. La mayoría de las quemaduras son prevenibles.
2. La mayoría de quemaduras de 1° y 2° de extensión menor no requieren
hospitalización.
3. La extensión de la quemadura se calcula con la ley del 9% de Wallace y la
del 1% de la palma de la mano.
4. Extensión de quemadura < 10% puede no requerir reanimación hídrica.
5. El mayor efecto a nivel sistémico es la pérdida de la volemia por
extravasación llevando a insuficiencia renal, que es prevenible con la
administración de líquidos.
6. Se utiliza Lactato de Ringer para la reanimación hídrica garantizando una
diuresis de 1 cc/kg/hr
 31

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