CÓDIGO: FO-GTH-123

UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS PÁGINA: 1 de

VERSIÓN: 02
4
PROCESO DE GESTIÓN DE TALENTO HUMANO FECHA: 03/03/2014
FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS
VIGENCIA: 2014
CONFINADOS

FECHA: HORA INICIAL: 10:00 am HORA FINAL: 1:00 pm

12 / 06 / 2021
IDENTIFICACIÓN EQUIPO:
ESCALERA n
ANDAMIO/PLATAFORMA no ANDAMIO/SELLETA COLGANTE no
EXTENSIBLE o

SECTOR, AREA, LUGAR Y DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

Sector: construcción
Área: almacenamiento
Lugar: empresa de construcción
Descripción del trabajo: reparación de las fisuras existentes en las placas de fibrocemento, se tenían que
realizar mediante la colocación, fijación y sellado con silicona de una piezas de poliéster transparente.

PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

N° NOMBRE DEL TRABAJADOR N° IDENTIFICACIÓN LABOR A REALIZAR
1 No se encontró el personal identificado
2
3
4

IDENTIFIQUE LOS PELIGROS

Gases Tóxicos Deficiencia de Oxigeno Caída de objetos x
Sustancias Tóxicas Mal tiempo Caída / altura x
Superficies de terreno
Gases Inflamables x Líneas energizadas
irregular
Agresión de Animales Derrames Altas temperaturas
Virus, hongos y bacterias Derrumbes Ruido

EQUIPOS DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD NECESARIOS

Cascos x Guantes de nitrilo Impermeable
Monógafas de seguridad x Guantes de cuero x Botas pantaneras
Protección respiratoria x Protección auditiva x Botas de seguridad x
Overol o camisa / jeans x Arnés para el cuerpo x Chaleco reflexivo x

LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO N/A

¿Las condiciones y el estado del área de trabajo han sido revisadas antes de iniciar? x
¿Se ha revisado si hay presencia de tuberías y cableado de cualquier tipo? x
¿El exposímetro reporta un ambiente correcto? X
¿El área esta libre de gases, presión, sustancias calientes, toxicas e inflamables? x
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CONFINADOS

¿Existe una ventilación general adecuada? X

¿Se ha instalado la necesaria ventilación forzada? x
¿Área de trabajo ha dispuesto de un extintor? X
¿El trabajador se ha colocado todos los elementos de protección personal? X
¿Los equipos y/o herramientas se encuentran revisados y en buen estado? x
¿Se ha dispuesto de una cuerda de servicio para carga objetos y otros materiales de
x
trabajo?
¿El trabajador ha instalado el arnés de seguridad y ha sido conectado a una línea de
x
vida?
¿Al personal se le ha instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante
x
este trabajo?
¿Se ha dispuesto de un trabajador en la superficie, para que apoye en caso de
x
emergencia?
¿El área de trabajo se ha delimitado y aislado convenientemente? x
¿Permiten factores externos (condiciones atmosféricas) que el trabajo se haga con
x
seguridad?
¿Luego de terminar el trabajo, se ha revisado que tanto el equipo utilizado como el área
x
de trabajo quedan en buenas condiciones de orden y aseo?

AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO

RESPONSABLE
APELLIDO Y NOMBRE FIRMA HORA
S
Del Área No había un responsable del Área
Del Trabajo No había un responsable del trabajo
Salud
No había un responsable de SG SST
Ocupacional
Del Contratista No había un responsable del contratista

CIERRE DEL PERMISO

Entrega Resp. del Trabajo: Recibe Resp. del Área: Área de Salud ocupacional:

Firma:
Firma: Firma:
____________________________
___________________________ ___________________________
Fecha ____/____/______
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FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS
VIGENCIA: 2014
CONFINADOS

Resolución 0491 de 2020

Articulo 17 Permisos en espacios confinados

Bajo el articulo 17 de la resolución 0491 de 2020, nos habla de unos parámetros y requisitos que se deben
cumplir en el permiso para desarrollar trabajos en espacios confinados, el documento adjunto que en su
mayoría cumple con estos requisitos, no es posible llenarlo ya que el caso de estudio no nos brinda toda la
información que se requiere.

Nombres:

Laura camila Bermudez

Nasly geraldyn Barbosa

Mait aalejandra salejc

Danna Meliza bohorquez

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