Tratamiento Endoscópico

de los Accidentes Intra-

Operatorios de la Vía Biliar
22.1

Emerson E. Useche
Introducción
El trauma biliar intraoperatorio (TBI) puede llegar a ser una complicación mayor con hospitalización prolongada, altos
costos y potencial riesgo de muerte. Los avances tecnológicos de la endoscopia y de las imágenes, así como las nuevas
técnicas quirúrgicas han permitido el desarrollo de diversas modalidades terapéuticas para la solución de un mismo
problema indicando la complejidad del mismo. El TBI, con frecuencia, ocurre durante procedimientos quirúrgicos prin-
cipalmente post-colecistectomía y anastomosis biliares ocurriendo en menor proporción por trauma externo.
La proporción de TBI es 2 a 6 veces mayor en la colecistectomía por laparoscopia (CL) en comparación con la colecistec-
tomía abierta (CA) (1,2), Un tercio de los daños no están relacionados con la experiencia del cirujano pero reflejan errores
de la técnica de CL (3) comparados con la CA. Las lesiones biliares durante la CL son de presentación temprana y fre-
cuentemente asociadas con fístulas biliares por lesiones mayores localizadas en el hepático común y el hilio hepático (4).
Desafortunadamente, muchas lesiones biliares no son reconocidas durante las cirugías y su presentación clínica puede
ser variada e inespecífica (Fig. 22.1-1 y 22.1-2) expresándose en el post-operatorio temprano o meses y años después.

En nuestra unidad de procedimientos bilio-pancreáticos
establecimos un protocolo para el diagnóstico y tratamien-
to temprano de la ictericia obstructiva basado en la historia
clínica, laboratorio básico y ultrasonido, métodos disponi-
bles en casi todos los niveles de atención médica, lo que
permite aproximar el diagnóstico etiológico y la orienta-
ción del caso a niveles con mayor capacidad diagnóstica y
terapéutica. (Fig. 22.1-3).
Complicaciones biliares se asocian además a transplantes
hepáticos, disfunción del esfínter de Oddi, hemobilia, y
obstrucción biliar por cálculos. Bergman y Col., (5) descri-
bieron cuatro tipos de trauma biliar postoperatorio:
Tipo A
Fuga biliar del conducto cístico o de conductos biliares pe-
riféricos o aberrantes.
Tipo B
Fístula de conducta biliares mayores con o sin estenosis
biliar concomitante.
Tipo C
Estenosis del conducto biliar sin fístula biliar.
Tipo D
Transección completa del conducto biliar con o sin exci-
sión de alguna porción del tracto biliar.
La estenosis biliar (EB) post-operatoria ocurre en 0,2% a
0,5% después de colecistectomía como consecuencia de
trauma directo por corte o ligadura del conducto biliar y
ocasionalmente por isquemia de la pared biliar secundaria
a disección o lesión térmica. (6). Bismuth (7) clasificó las
estenosis benignas post-operatorias en cinco tipos:
1. Conducto común bajo o colédoco a más de dos centíme-
tros de la confluencia biliar.
2. Conducto hepático común medio a menos de dos centí-
metros de la confluencia biliar
3. Estenosis del hilio sin involucrar la confluencia biliar.
4. Estenosis de la confluencia biliar manteniendo se para-
dos los conductos derechos e izquierdos.
5. Incluye hepático común y rama biliar derecha. Cerca del
70% se identifican en los primeros seis meses y puede
llegar a un 80% en el primer año, el resto después. (8)
Strasberg, Hertl, Soper, J.M. CoIl Surg 1995, propusie-
ron una apropiada clasificación para el TBI post-CL (Fig.
22.1-4):
Tipo A
Lesión de conductos biliares menores sin perder continui-
dad con el tracto biliar.
Tipos B y C
Lesión de conductos biliares aberrantes de la rama dere-
cha, en B con lesión cerrada y en C transección total.
Tipo D
Lesión lateral y parcial afectando el conducto principal
con riesgo de progresar.
Tipo E
Daños al conducto principal y adapta la clasificación de
Bismuth.
Solo 10% de las estenosis post operatorias son sospecha-
das en la primera semana post-cirugía.
Lo ideal es detectarlo en el acto operatorio y proceder a
repararlo inmediatamente, pero esto ocurre en un bajo por-
centaje de casos. La incidencia de fístula biliar (FB) es de
0.5% en CA y menos de 1.1% en CL. (9).
Principales causas de FB
1. Inadecuado cierre del muñón cístico.
2. Fuga biliar en el lecho vesicular.
3. Inserción inadecuada del tubo en T
4. Daño directo a los conductos biliares.
 402 Emerson E. Useche
Fig. 22.1-1. Etiología trauma biliar
Fig. 22.1-2. Clínica Trauma biliar
Los pacientes con lesiones biliares pueden referir malestar
general, nauseas, vómitos, intolerancia oral, fiebre, disten-
sión abdominal, algunos ictericia, dolor abdominal y con
poca frecuencia ascitis o biloma palpable. El laboratorio
puede reportar alteración de las enzimas hepáticas y leuco-
citosis. Al sospechar TBI la exploración de primera línea
debe ser el ecosonograma abdominal el cual tiene bajos
costos permitiendo la exploración secuencial y alta sen-
sibilidad para investigar el calibre de las vías biliares e
identificar colecciones sub hepáticas, intra hepáticas o sub
diafragmáticas. (Fig. 22.1-5 A-D. Caso 1).
El Ultrasonido es poco preciso en determinar el nivel de la
obstrucción por lo que algunos casos con estenosis requie-
ren colangio-resonancia magnética (Fig. 22.1-6 a. Caso 2)
de elevada sensibilidad y especificidad (97% - 95%) lo que
permite determinar la indicación de colangiopancreatogra-
fía endoscópica retrógrada (CPER), con fines diagnósticos
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
Fig. 22.1-3. Protocolo para diagnóstico y tratamiento temprano de ic-
tericia obstructiva.
Fig. 22.1-4. Clasificación TBI post-CL.
y terapéuticos. (Fig. 22.1-6 b. Caso 3). (1,9-11,28).
Este procedimiento nos aporta la anatomía precisa de la
lesión permitiéndonos determinar la localización y seve-
ridad de la misma. Si los criterios basados en los hallaz-
gos de la CPER determinan la indicación de tratamiento
endoscópico se debe realizar una descompresión del árbol
biliar mediante esfinterotomía endoscópica, para igualar la
presión del conducto biliar y del duodeno con lo que se
puede lograr el cierre de la FB entre 2 a 8 días promedio
(10,12,13). Cuando existen lesiones del conducto principal
(tipo D) la endoterapia tiene un elevado porcentaje de éxi-
to en el tratamiento de la FB. (12,14,17) (Fig. 22.1-7 a-c.
Caso 4).
Esfinterotomía endoscópica con colocación de endopro-
tesis, drenaje nasobiliar, incluso sin previa esfinterotomía
son métodos igualmente de efectivos en lograr el cierre de
la FB en pocos días.
 Tratamiento Endoscópico de los Accidentes
Intra-Operatorios de la Vía Biliar 403

Fig. 22.1-5 A-D. Caso 1. CL electiva, 8 días después. Colección hemática y biliar subhepática. Lesión biliar tipo D. Tratamiento combinando
drenaje percutáneo con doble catéter y esfinterotomía endoscópica. Resolución en seis semanas. Dr. E. Useche.

Fig. 22.1-6 a. Caso 2. Estenosis obstructiva

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

404 Emerson E. Useche
Fig. 22.1.6 b. Caso 3: Trisegmentectomía Derecha por adenoma san-
grante. 8 años después estenosis biliar. Tratamiento endoscópico com-
binando: esfinterotomía y dilatación con balón. Dres. R. Montalvo; E.
Useche
Fig. 22.1-7 a-c. Caso 4. Fístula biliar. Tratamiento endoscópico combinando esfinterotomía y colocación de endoprótesis.
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
Un alto porcentaje, de hasta 29%; de FB están asociados a
cálculos residuales del colédoco (18) por lo que es necesa-
rio su extracción una vez realizada la esfinterotomía. (Fig.
22.1-8 a y b. Caso 5).
La combinación de esfinterotomía y extracción de cálcu-
los con cesta de Dormia y/o balón tiene un porcentaje de
éxito cercano al 90% para cálculos menores de 2.8 cm de
diámetro, cálculos mayores requieren litotripsia mecánica
para lograr su fragmentación y extracción. (Fig. 22.1-9
a-b. Caso 6).
El tratamiento endoscópico de la FB alcanza éxito superior
al 95% con baja morbilidad del 2%. Marks y Col.19 publi-
caron disminución significativa en la presión del conduc-
to biliar posterior a inyectar toxina botulínica (Botox 100
unid.) en el esfínter de Oddi, persistiendo este efecto por
catorce días.
Paciente con ictericia, colangitis recurrente, dolor abdo-
minal, prurito, formación de cálculos en el conducto bi-
liar y ocasionalmente cirrosis biliar secundaria, orientan
el diagnóstico de estenosis biliar (EB) y los hallazgos de
laboratorio evidencian colestasis, la evaluación inicial
debe realizarse con ultrasonido y colangiorresonancia, lo
que permite decidir el siguiente procedimiento: CPER vs
colangiografía transparieto-hepática (CTH). Tradicional-
mente la EB han sido tratadas quirúrgicamente con por-
centajes de morbilidad entre el 18 al 51 % y mortalidad
de 4% al 13% con porcentajes de reestenosis del 10% al
30%2021 requiriendo reintervención con elevado riesgo de
estenosis recurrente, por lo que se han desarrollado tra-
tamientos alternativos como la dilatación percutánea con
balón, estando limitada por el elevado porcentaje de recu-
rrencia y complicaciones (22) con éxitos inferiores al 60%
y hemobilia del 20%. (23) (Fig. 22.1-10. Caso 7).
 Tratamiento Endoscópico de los Accidentes
Intra-Operatorios de la Vía Biliar 405

Fig. 22.1-8 a. Caso 5 a. Papilotomía Dr.Useche

Fig. 22.1-8 b. Caso 5 b. Estenosis Post-papilotomía

Fig. 22.1-9 a. Caso 6. Litotripsia Mecánica Fig. 22.1-9 b. Caso 6. Litotripsia Mecánica
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
406 Emerson E. Useche
Fig. 22.1-10. Caso 7. Abordaje Percutáneo de las vías biliares con fines terapéuticos. Dr. E. Useche.
En base a lo anterior, el tratamiento endoscópico debe ser la
primera opción con mayores probabilidades de éxito y me-
nor morbilidad, especialmente en pacientes con cirrosis, as-
citis y coagulopatía, no teniendo indicación en la transección
completa o ligadura del conducto biliar. La desventaja de este
procedimiento es la necesidad de múltiples exploraciones que
pueden afectar la calidad de vida y el rechazo del paciente
al método prefiriendo como primera opción el tratamiento
quirúrgico, (29) a estos pacientes se les debe informar que
el porcentaje de recurrencia para estenosis post-tratamiento
endoscópico o quirúrgico es similar (20%) por lo que debe
agotar ambas opciones y así aumentar el porcentaje de éxito.
Frecuentemente incluyen la colocación de endoprótesis plásti-
cas, con o sin dilatación previa con balón, lo que ha demostra-
do mayor éxito cuando la longitud de la estenosis no excede
uno a dos centímetros, siendo recomendable colocar una a
dos prótesis de 10 fr. ó 12 fr. con recambios cada tres meses
durante un año. (24,25) (Fig. 22.1-11. Caso 8).
Bergman y Col., (25) controlaron pacientes durante 9.1
años, encontrando recurrencia de la estenosis en el 20% de
los casos dos años después de retirar la prótesis. En los ca-
sos de trauma biliar con indicación quirúrgica puede nece-
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
sitarse el tratamiento endoscópico previo con la finalidad
de mejorar las condiciones clínicas del paciente y dismi-
nuir el proceso inflamatorio local, permitiendo realizar el
tratamiento quirúrgico definitivo en condiciones óptimas.
(Fig. 22.1.12 a y b. Caso 9 a y b)
Endoscopia terapéutica y bilioenteroanastomosis qui-
rúrgicas para el tratamiento de las estenosis biliares be-
nignas han demostrado similar porcentaje de éxito a lar-
go plazo (80%). (21,26,27). Complicaciones tempranas
ocurren en el grupo tratado por cirugía y complicacio-
nes tardías sólo en el grupo tratado por endoscopia (27).
En la uUnidad de Procedimientos Biliopancreáticos
del Hospital Universitario de Barquisimeto, Venezue-
la; desde 1986 al 2002 se realizaron 3.500 CPER de las
cuales 1.952 fueron terapéuticas. Se trataron 42 casos
de TBI realizándole a todos esfinterotomía endoscópica
con colocación de endoprótesis en 20 casos, dilatación
con balón: 20 casos, extracción de cálculos residuales
del colédoco con cesta de dormia: 10 casos, litotripcia
mecánica en 2 casos y colocación de catéter nasobiliar:
6 casos. (Fig. 22-1-13 a y b).
 Tratamiento Endoscópico de los Accidentes
Intra-Operatorios de la Vía Biliar 407

Fig. 22.1-11. Caso 8. Lesión Tipo E. 8 años después de Colecistectomía. Tratamiento endoscópico combinando esfinterotomía. Dilatación con
balón y colocación de 2 prótesis. Dres. I. Raijman; E. Useche.

Fig. 22.1-12 a y b. Caso 9. Lesión tipo E, por sección total de la vía biliar durante colecistectomía electiva. Tra-
tamiento combinando drenaje endoscópico de biloma subhepático transduodenal colocando catéter nasobiliar, 8
semanas después Hepato-yeyuno anastomosis. (Dres. E. Useche; G. Anzola).

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

408 Emerson E. Useche

Fig. 22.1.13 a. Manejo diagnóstico-terapéutico de ictericia obstructiva. Dr. Emerson Useche.

Fig. 22.1.13 b. Drenaje percutáneo de colecciones biliares.

Basados en la experiencia acumulada en la literatura mundial y en nuestra propia unidad de trabajo establecimos un organigrama como
protocolo en el manejo del trauma biliar (Fig. 14 a y b)

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

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Fig. 22.1-14 a. Organigrama. Trauma biliar. Cirugía precoz.

Fig. 22.1-14 b. Organigrama. Trauma biliar. Recurrencia.

Resumen
El manejo endoscópico debe ser la primera opción terapéutica en TBI. La mayoría de las FB cierran con la esfinterotomía
endoscópica y en la estenosis la dilatación y colocación de múltiples endoprótesis mejoran los resultados. La reconstruc-
ción quirúrgica debe considerarse en transección completa o ligadura del conducto biliar, cuando falla la endoscopia o
en reestenosis.

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

410 Emerson E. Useche

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