Cirugía Convencional de la

Vía Biliar Principal

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Fernando Rodríguez Montalvo

Yosu Viteri Otazua
Luis Vivas Rojas
Pablo Ottolino Lavarte
Leoncio Pérez Magallanes
Introducción
Los excelentes resultados obtenidos con los procedimientos endoscópicos y de radiología intervencionista han restado a
las nuevas generaciones de cirujanos poder intervenir quirúrgicamente la vía biliar principal (VBP).
Históricamente se atribuye al cirujano británico H. J Thernton la primera coledocotomía en 1895 (1). El 19 de Noviembre
de 1934, el Dr. Ramón Soto González realiza en Maracaibo la primera coledocotomía hecha en Venezuela. (2).
Actualmente es la imposibilidad o la falla en la instrumentación endoscópica de la VBP, que autoriza al cirujano a ex-
plorarla y a tomar la conducta correspondiente.
Indicaciones
La ERCP o la colangiografía peroperatoria convencional
o laparoscópica, que demuestra la presencia de litiasis del
hepato-colédoco, la ausencia del medio de contraste al D2,
los cuadros de colangitis supurativa y de pancreatitis agu-
da por enclavamiento de litiasis en la papila de Vater cons-
tituyen las principales indicaciones de coledocotomía. (3).
Ciertos factores deben tomarse en cuenta para la explora-
ción de la VBP La existencia de vesícula escleroatrófica,
fístula bilio-pancreáticas y reintervenciones biliares difi-
cultan su abordaje.
El volumen, consistencia, número y localización de los cál-
culos son hallazgos importantes para su extracción.
Conductas quirúrgicas
Para explorar y manipular con facilidad la VBP es fun-
damental tener siempre presente el diámetro y la calidad
tisular de sus paredes. El hepatocolédoco debe presentar
un diámetro mínimo de 1,5 cm de diámetro y sus paredes
no tienen que ser ni delgadas ni engrosadas; las primeras
tienden a desgarrarse con facilidad y el cierre del coledo-
cotomía o la realización de una anastomosis colédoco duo-
denal pueden resultar infructuosas (4).
En la exploración de la VBP es indispensable la maniobra
de Kocher que facilita la evaluación manual, instrumental
y óptica del colédoco retroduodenal y terminal. También
la movilización de D2 es básica en la realización de la co-
lédoco duodenostomía por disminuir la tensión anastomó-
tica (5). (Fig. 10.1).
La presencia de las variedades anatómicas bilio-vesicula-
res, los procesos adherenciales fibro inflamatorios, las in-
tervenciones previas sobre las vias biliares y los plastrones
adenopáticos pueden dificultar el abordaje quirúrgico del
hepatocolédoco. Estas circunstancias harán recordar al ci-
rujano no practicar ninguna exploración sobre la VBP si no
se ha visualizado previamente la arteria hepática y la vena
porta (ver colecistectomía difíciles).
Antes de proceder a la coledocotomía se procede con la
punción y aspiración de la bilis para su cultivo y antibio-
grama (Fig. 10.2).
Se refiere la pared anterior del colédoco con dos referencias
que sirvan de tracción, prosiguiendo con la coledocotomía
longitudinal de 1,5 cm de largo. La apertura se realiza a 1
cm. del borde superior del duodeno. (Fig. 10.3).
La principal indicación de la coledocotomía es la extracción
de la litiasis biliar asegurando una VBP permeable. (6,7,8,9).
La coledocotomía supraduodenal es el abordaje preferido
por la mayoría de los cirujanos por la facilidad técnica que
ofrece en la exploración de toda la VBP proximal y distal.
Sin embargo otras vías de litotomía han sido practicadas
en el pasado. La transcística tenía su indicación en la mi-
crolitiasis con un cístico colédoco dilatado y una papila
de Vater permeable (9). No es aconsejable por las desven-
tajas que presentaba en la exploración de la vía principal
proximal y de los conductos derechos e izquierdos. Desde
el punto de vista histórico se deben citar la litotomía re-
troduodenal, retropancreática e interduodeno pancreática,
las cuales son excepcionales y no son recomendables por
los altos riesgos que conllevan como son las hemorragias,
pancreatitis y fístulas. (10).
La litotomía transcoledociana se realiza de manera siste-
mática aconsejándose manipular con la mayor delicadeza
la vía biliar.
Para ser atraumática y más efectiva en la extracción de los
cálculos es recomendable el uso de la sonda balón Fogarty,
evitando en lo posible los instrumentos metálicos como las
pinzas de Randall y las cucharillas maleables que pueden
dañar la mucosa. (Fig. 10.4 y 10.5).
La pinza digital además de evaluar la topografía, el número
y las características de la litiasis, facilita el “ordeño” de los
cálculos para su extracción y percibe el paso correcto del di-
latador de Bakes Nº 3-4 hacia la luz duodenal. (Fig. 10.6).
Concluida la exploración del colédoco distal se continúa
con el hepático común, derecho e izquierdo. Terminada la
litotomía se sigue con el lavado de toda la vía biliar median-
te una sonda de Nélaton teniendo como objetivo movilizar
cálculos que no fueron detectados por la instrumentación,
recolectar residuos de cálculos y barro biliar (Fig. 10.7).
La ausencia de litiasis en la VBP y la permeabilidad de la
ampolla de Vater deben ser demostradas. Se inicia con la
introducción de una sonda de Nélaton Nº 10 hasta el duo-
deno y se continúa con una irrigación de solución. La per-
cepción del flujo de la irrigación en el duodeno sin reflujo
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Fig. 10.1. Maniobra de Kocher

Fig. 10.2. Punción aspiración de la vía biliar.

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Fig. 10.3. Referencia y coledocotomía supraduodenal.

Fig. 10.4. Instrumental para la exploración y extracción cálculos de la vía biliar. a. Cucharilla maleable de Dujardin b. Exploradores de Bakes.
c. Pinza de Randall. d. Cesta de Dormia. e. Balón de Fogarty.
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Fig. 10.5. Litotomía. a. Pinza de Randall. b. Cesta de Dormia. c. Fogarty.

Fig. 10.6. Evaluación digital de la vía biliar

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Fig. 10.7. Lavado proximal y distal de la vía biliar con solución a través de sonda de Nélaton.
por la coledocotomía comprueba en primera instancia la
permeabilidad de la vía biliar distal y del aparato esfinte-
riano. Se prosigue con el pasaje de un explorador de Bakes
Nº 3 hacia el duodeno. El paso exitoso es comprobado por
el reflejo de su extremo metálico en la pared antero-lateral
del 2º duodeno. (Fig. 10.8).
La imposibilidad de realizar estas maniobras con la sonda
de Nélaton o el explorador de Bakes Nº 3, es indicativo de
un obstáculo distal originado por un cálculo enclavado o
una estenosis fibrótica de la papila. (Fig. 10.9).
El cirujano debe recordar que las falsas vías, la pancreati-
tis aguda y la fibrosis secundarias de la papila son conse-
cuencia de maniobras bruscas y de dilataciones forzadas e
injustificadas del esfínter.
La incidencia de la litiasis residual se reduce al mínimo al
combinar el uso del balón de Fogarty con el coledoscopio
rígido o flexible. (11). (Fig. 10.10).
De fallar la extracción del cálculo enclavado en el colédo-
co terminal por los procedimientos anteriores el cirujano
puede recurrir a la esfinterotomía y litotomía endoscópi-
ca intraoperatoria (12). En ausencia del endoscopista se
procede con la esfinterotomía trasduodenal de necesidad.
(Ver capítulo cirugía de la papila).
Dos casos particulares pueden presentarse en la explora-
ción de la vía biliar. La primera es la litiasis intracística en
un conducto cístico largo en cañón de fusil con una inser-
ción muy baja en el colédoco (Fig. 10.11). La ausencia de
reflujo de bilis por la apertura cística y la falta de percep-
ción táctil de cálculos en el colédoco, harán sospechar de
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la litiasis del cístico (9). Si éste se encuentra dilatado se
puede confundir con el colédoco. La ERCP o la colangio-
grafía intraoperatoria orientan en el diagnóstico.
El simple ordeño de los cálculos hacia la cisticotomía re-
solverá la mayoría de estos casos. Se prosigue con la colan-
giografía transcística para comprobar la permeabilidad del
cístico y descartar litiasis en la VBP.
La segunda eventualidad es el cálculo alojado en un pseudo-
divertículo del colédoco distal. La dificultad en su extracción
por la coledocotomía supraduodenal conlleva a la esfintero-
tomía transduodenal como la vía más aconsejable (9).
¿Drenaje o cierre primario del colédoco?
El drenaje del colédoco tiene como principio descom-
primir la vía biliar, siendo aconsejado por la mayoría de
los cirujanos, basándose en los siguientes razonamientos
(4,6,7,8,9,13):
• La instrumentación de la papila produce edema o es-
pasmos de la misma, incrementando la presión en la vía
biliar ocasionando filtración biliar a través de la coledo-
corrafia.
• Facilita la colangiografía postoperatoria por el dren
de Kehr descartando litiasis residual, fugas biliares,
lesiones intraoperatorias, obstrucciones distales. (Fig.
10.12).
• Permite la extracción de cálculos residuales a través del
tracto dejado por la rama vertical del Kehr por endos-
copia y radiología intervencionista (14,15).
• Es obligatoria en presencia de colangitis aguda supurativa.
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Fig. 10.8. Evaluación de la permeabilidad de la papila de Vater, con exploradores de Bakes.

Fig. 10.9. Colangiografía de control transcoledociana. Litiasis enclavada en colédoco terminal.

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Fig. 10.10. Coledocoscopio.

Fig. 10.11. Colangiografía. Cístico de inserción baja (en cañón de fusil).

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Fig. 10.12. Colangiografías TransKehr. a. Litiasis residual intra y extrahepática. b. Litiasis intrahepática derecha.

El tubo en T de Kehr debe tener un diámetro de 10 Fr.,
haciendo la salvedad que en los colédocos con menos de
10 mm no es recomendable los tubos de mayor calibre por
el riesgo de obstrucción. En estos casos es preferible el uso
de tubos en T pediátricos. Se corta longitudinalmente la
rama horizontal con el fin de facilitar su futuro retiro. (Fig.
10.13). La rama debe tener una longitud de 2 cm en sentido
proximal y 3 cm en distal. La parte proximal no tiene que
contactar la convergencia ni la distal atravesar la papila
por el riesgo de obstruir la desembocadura del Wirsung y
la consecuente pancreatitis; se introduce primero la rama
distal seguida de la proximal.
La rama vertical sale por el ángulo proximal o distal de la
coledocotomía. Se procede a movilizar la rama horizontal
dentro de la vía biliar en ambos sentidos para evitar todo
tipo de angulación.
La rafia de la coledocotomía se hace mediante una sutura
con puntos separados o continua de material reabsorbible
4-0 (Fig. 10.14). Los puntos de sutura son colocados a 1
mm del borde de la pared del colédoco para evitar su es-
trechez.
La mala práctica en la colocación del drenaje de Kehr y en
el cierre de la coledocotomía, conlleva a una serie de com-
plicaciones en el postoperatorio inmediato y tardío. En la
secuencia de la (Fig. 10.15 a-h) muestra los errores que los
cirujanos podemos cometer.
Para comprobar la ausencia de filtraciones a través de la
coledocorrafia y la buena permeabilidad de la vía biliar se
instila por la rama vertical solución fisiológica a baja pre-
sión, seguida de una colangiografía. (Fig. 10.16). El edema
y el espasmo de la papila producidos por la instrumenta-
ción puede impedir el paso del medio de contraste al duo-
deno. A los ocho días se realiza una nueva colangiografía
para reevaluar la permeabilidad biliar y tomar la conducta
correspondiente.
Se exterioriza el drenaje de Kehr sin tensión ni angulación
por una contra abertura de la pared abdominal. Es aconse-
jable colocar un sistema cerrado de drenaje en el hiato de
Winslow.
El manejo y cuidado del drenaje en T es fundamental para
evitar complicaciones inmediatas. En las primeras 24 horas
la bilis es recolectada por gravedad variará entre 200-400
cc; al tercer día se coloca la bolsa de recolección al nivel
del hipocondrio derecho con el fin de facilitar el flujo biliar

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hacia el duodeno. La rama vertical es pinzada al sexto día
para evaluar la presencia de fiebre y dolor. La salida de
bilis alrededor del Tubo en T y por el dren abdominal es
indicativa de una fístula biliar. Esta complicación tiene va-
rias causas siendo la principal el aumento de la presión en
la vía biliar ocasionada por la litiasis residual, barro biliar,
oditis esclero-retráctil y pancreatitis (17). Otros factores
son la obstrucción del dren biliar por barro biliar, coágulos
y salida parcial o total de la luz coledociana.
Frente a estas complicaciones se lleva a cabo la colangio
postoperatoria que descarte cualquiera de las causas antes
descritas, el US abdominal para detectar las colecciones
perihepáticas y el cultivo de la bilis para identificar los gér-
menes responsables de la infección.
El tratamiento es dirigido a la resolución de cada problema:
• Lavar con solución heparinizada el drenaje biliar obs-
truido con barro o sangre hasta que la bilis salga clara
• Retirar el tubo en T si la colangiografía demuestra mala
posición y salida parcial o total del mismo
• Manejo endoscópico en presencia de litiasis residual,
oditis, pancreatitis
• Drenaje transparietal percutáneo de las colecciones pe-
rihepáticas guiado por US/TC
• Antibioticoterapia según cultivo y antibiograma
En ausencia de todo tipo de complicaciones, el drenaje en
T se retira al 9º día. El cierre primario del colédoco no ha
sido aceptado ni recomendado por la mayoría de los ciru-
janos. (18,19,20). Las condiciones óptimas para realizar la
coledocorrafia ideal serían: bilis no infectada, buena cali-
dad de las paredes coledocianas, ausencia de coledocitis,
pericoledocitis y pancreatitis. El aumento de la presión en
Fig. 10.13 a y b. Confección de tubo de Kehr. c. Introducción del tubo Kehr en colédoco. d. Cierre de coledocotomía. e. Lavado y colangio-
transKehr. f. Colangio control.
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el colédoco distal y la dificultad en la permeabilidad del
aparato esfinteriano contraindican formalmente el cierre
primario.
Hay que dar crédito a la gran experiencia del Dr. Urrutia
Loiza de Maracaibo quien fue un gran partidiario de la
coledocotomía sin drenaje biliar (21). Nosotros, (FRM y
Col.) la hemos practicado en un caso con esfinterotomía
endoscópica previa, el cual se complicó con una fístula bi-
liar. Seguimos siendo partidarios del cierre con drenaje de
la coledocotomía.
Siempre recordar que en presencia del drenaje de la vía
biliar, éste no debe ser retirado precozmente aconsejando
una colangiografía previa de control.
La mortalidad operatoria en la exploración quirúrgica del
colédoco varía entre 1-4% según autores nacionales e in-
ternacionales (19-21-22-23). La litiasis residual fluctúa en-
tre 10 y 16 % (24-25).
En los últimos 23 años la morbilidad aumento de 3,4% al
17,4% en la exploración quirúrgica del colédoco (26). Apa-
rentemente el incremento en la incidencia de las complica-
ciones se relaciona con la disminución en la experiencia
de los cirujanos. La relativa infrecuencia de la exploración
convencional de la vía biliar ha influenciado en el entrena-
miento de los cirujanos, debido a la introducción de nuevas
técnicas mínimamente invasivas.
El tratamiento de la litiasis coledociana por laparoscopia
aún en manos experimentadas, es un procedimiento técni-
camente difícil, con prolongación del tiempo quirúrgico y
una incidencia razonablemente alta de cálculos residuales.
(27-28). Mientras se adquiere la experiencia con este abor-
daje el tratamiento para la litiasis de la vía biliar principal
seguirá siendo la vía endoscópica (29) reservándose la ciru-
gía convencional de necesidad en casos muy excepcionales.
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Fig. 10.14. Cierre primario del colédoco. (Sutura continua).

Fig. 10.15 a-d. Errores más comunes en la colocación del tubo de Kehr. a. Rama superior dentro del cístico. b. Rama superior muy larga dentro
del hepático derecho. c. Rama superior dentro de la convergencia biliar. d. Rama inferior penetrando un divertículo del colédoco

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Fig. 10.15 e-h. Errores más comunes en la colocación del tubo de Kehr. e. Rama superior angulada dificultando el drenaje biliar. f. Rama in-
ferior exteriorizada por la línea de sutura. g. Rama inferior larga obstruyendo el drenaje del Wirsung. h. Rafia del colédoco incluyendo una de
las ramas del tubo de Kehr.

Fig. 10.16. Colangiografía de control postoperatoria transKehr, flecha amarilla: rama ocluyendo la convergencia, flecha blanca: fuga biliar,
flecha roja: litiasis residual y oditis.
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