UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 13/07/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

 Costa Benites, Renzo Angello.
 Cruz Cruzado, Daisy Rubí.
 Cruzado Risco, Antony Humberto.
 Culque Mendoza, Yony Alfonso.

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 28 Masculino Femenino

x

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente varón de 28 años de edad, originario y residente en la ciudad de Trujillo,

soltero, con educación superior universitaria, contador de profesión.
Antecedentes relevantes:
 Gastroenteritis aguda hace 15 días.
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

ANAMNESIS: directa.

CONFIABILIDAD: confiable.

 FILIACIÓN
·  EDAD: 28 años
·  SEXO: masculino
·  ESTADO CIVIL: Soltero.
·  GRADO DE INSTRUCCIÓN: tercio
superior completo.
·  OCUPACIÓN: contador.
·  FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
Trujillo
·  PROCEDENCIA: Trujillo
 PERFIL DEL PACIENTE
 MODO DE VIDA ACTUAL: no se reporta
 MOLESTIA PRINCIPAL:
 Dolor lumbar y parestesias en miembros inferiores.
 ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 48h
FORMA DE INICIO: brusco. · CURSO:progresivo.
Paciente consulta por un cuadro clínico iniciado hace 48 horas, caracterizado por dolor lumbar y
parestesias en cara posterior de muslos y piernas. Progresivamente se añade imposibilidad para
caminar.
FUNCIONES BIOLÓGICAS: no refiere.

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
No refiere antecedentes de interés, salvo gastroenteritis aguda hace 15 días.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No refiere.
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

No refiere.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

Signos vitales:
 PA: 120/60 mmHg
 Pulso 63 ppm
 FR: 12 rpm
 T: 36,6 ºC
 Apreciación general del paciente: Buen estado general.
 Examen cardiovascular:
 Ruidos cardiacos regulares y rítmicos, se evidencia sincronía con el pulso
radial. No se auscultan soplos.
 Aparato respiratorio:
 Se ausculta ruidos broncovesiculares es las regiones paraesternales e
interescapulares, en los demás campos pulmonares se ausculta murmullo
vesicular. No se perciben ruidos adventicios.
 Abdomen:
 No se observan protrusiones ni dilataciones, se auscultan ruidos
hidroaéreos en una frecuencia de 5 a 35 por minuto, a la palpación el
abdomen es blando y depresible, sin signo del rebote en ningún
cuadrante.
 Examen neurológico:
 Nivel de conciencia: Despierto.
 Funciones cerebrales superiores:
 Lenguaje: Fluente, puede comprender ordenes verbales
(auditivas), capas de nominar, repetir, leer y escribir.
 Función motora y coordinación:
 La fuerza muscular en las distal en las 4 extremidades es de 2/5,
los reflejos osteotendinosos bicipital, tricipital, rotuliano y
Aquileo están ausentes de forma bilateral, el reflejo cutáneo-
plantar es flexor en ambos pies.
 Presenta Lasegue a 30º bilateralmente.
  Función sensitiva:
 La sensibilidad termoalgésica, palestesia, batiestesia y barestesia
se muestra presente en las cuatro extremidades, pero presenta un
gradiente de disminución distal, desde las rodillas hacia las puntas
de los dedos de los pies; y desde los codos hacia las puntas de los
dedos de las manos. No presenta nivel dermatómico sensitivo.
 Es capaz de reconocer los objetos con el tacto y también de
identificar la escritura o graficas que se realicen sobre las palmas
de las manos cuando esta con los ojos cerrados.
 Nervios craneales:
 I: La agudeza visual es de 20/20 en ambos ojos, la campimetría
por confrontación es coherente con la del examinador.
 II: Capaz de identificar los diversos olores.
 III, IV, VI: Los ojos se muestran en posición primaria de la
mirada sin tropías. las pupilas son isocóricas y reactivas a la luz
de forma individual y consensuada. No se observa ptosis
palpebral.
 V: El reflejo corneal está presente y es simétrico, las sensibilidad
facial termoalgesia y propioceptiva está presente en la región
frontal, maxilar y mandibular de forma bilateral. La contracción
de los maseteros es potente y simétrica, la apertura mandibular no
muestra desviaciones.
 VII: Es capaz de realizar gesticulaciones fasciales simétricas.
Puede reconocer los sabores con ambas hemilenguas tanto en sus
dos tercios anteriores como posteriores.
 VIII: No se observa nistagmo espontaneo ni evocado por la
mirada. Weber no lateraliza y Rinie es positivo de forma bilateral.
 IX, X: La elevación del velo del paladar es simétrica, el reflejo
nauseoso está presente.
 XI: Capaz de elevar los hombros con potencia máxima y de forma
simétrica, también ejecuta la flexión y lateralización cervical con
potencia plena.
 XII: Ante la protrusión de la lengua no se observan desviaciones.
 e) Exámenes auxiliares y de apoyo al diagnóstico:
 Electrolitos séricos:
 Na+: 136 meq/L
 K+: 3,5 meq/L
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Síndrome de Guillain-Barré con antecedente de gastroenteritis aguda: síndrome en el que el

sistema inmunológico ataca los nervios periféricos, desmielinizándolos y manifestándose como
lesión de segunda neurona. En este caso el paciente presenta debilidad muscular en la zona distal
de las extremidades y una arreflexia al momento de realizar los reflejos osteotendinos, criterios
principales para este síndrome; además, el paciente presenta un antecedente de gastroenteristis
aguda de 15 días atrás (Campylobacter jejuni, Citomegalovirus, virus de Eipstein Barr),
infección muy asociada a este síndrome junto a las del tracto respiratorio. También apotamos el
diagnóstico en el aumento progresivo de esta debilidad muscular y parestesia, pues inicia en la
zona posterior de muslos y piernas, y luego, se extiende hacia las manos y pies impidiéndole
caminar.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

El diagnóstica diferencial debe incluir síndromes de debilidad flácida aguda:

 La miastenia grave es intermitente y empeora con el esfuerzo.
 El botulismo puede causar pupilas dilatadas fijas (en el 50% de los casos) y una
disfunción importante de los nervios craneales con una sensibilidad normal.
 La poliomielitis suele ocurrir en epidemias.
 La parálisis por garrapatas produce una parálisis ascendente pero respeta la
sensibilidad.
 El virus del Nilo occidental produce cefalea, fiebre y una parálisis flácida asimétrica
pero respeta la sensibilidad.
 Las neuropatías metabólicas aparecen con un trastorno metabólico crónico.
 La mielitis transversa causa dolor, debilidad, sensación anormal y disfunción
urinaria.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

 Una anamnesis mal realizada.

 Un examen físico mal realizo.
 No solicitar un análisis del líquido cefalorraquídeo para llegar a verificar la
hipótesis diagnóstica.
 No pedir un hemograma completo, para poder descartar otras infecciones
concomitantes.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?

La gastroenteritis aguda podría ser tomada como una infección enmascarada; sin
embargo, ya ha sido diagnosticada y es la etiología del síndrome presente.
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?

Datos Básicos Problemas de Salud Hipótesis

Diagnósticas
1. Varón. 1. Síndrome de 1. Síndrome de
2. 28 años. lesión de Guillain-Barré
3. Antecedente de segunda por
gastroenteritis aguda 15 motoneurona. antecedente de
días atrás. (5, 6, 7, 8, 9, 10, gastroenteritis
4. Dolor lumbar. 11) aguda.
5. Parestesias en región 2. Lumbociatalgia.
posterior de muslos y (4, 10)
piernas. 3. Gastroenteritis
6. Debilidad muscular en aguda. (3)
muslos y piernas que se
extiende hacia manos y
pies.
7. Fuerza muscular de 2/5 en
todas las extremidades.
8. Reflejos ausentes
bilateralmente.
9. Signo de Babinski
negativo.
10. Maniobra de Lasegue a 30
grados bilateralmente.
11. Gradiente de disminución
distal, desde las rodillas
hasta las puntas de los
dedos de los pies y desde
los codos hacia las puntas
de los dedos de los pues.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

 Estudio del LCR:  Las concentraciones de proteínas en el LCR suelen ser

normales durante los primeros 3 días de la afección, a continuación, aumentan de
manera constante y puede exceder 500mg/100 ml. En la mayoría de pacientes con
síndrome de Guillain Barré, el estudio de LCR puede no mostrar alteraciones en las
primeras 48 horas.
 Estudios electrofisiológicos (velocidad de conducción nerviosa-
electromiografía): el aumento de las latencias distales y de las ondas L, bloqueo
de la conducción y disminución de las velocidades de conducción, corroboran
la desaceleración de la conducción nerviosa o su obstrucción.
 Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

 Síndrome de 2da
Problemas de
Motoneurona
salud
 Lumbociatalgia
 Gastroenteritis aguda

Paciente vaón de 28 Hipótesis Síndrome de

años de edad diagnóstica Guillain-Barré

Exámenes  Estudio del LCR

auxiliares  Estudios
electrofísicos

Manejo  Inmunoglobulina Intravenosa

terapéutico
 Plasmaféresis
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Produce reacción cruzada

Angente Infeccioso induce Células T con
con componentes gagliósido
reacción macrofágica
respuesta inmunológica de la superficie de los
contra el antígeno
Nervios periféricos

Neuropatía Sobre superficie de la

Imposibilidad de enviar
desmielinizante membrana de la célula
señales de forma eficaz
Inflamatoria Aguda de Schwann

Musculos pierden
Cerebro recibe menos Incapacidad de sentir
capacidad de respuesta a
señales sensoriales textura, calor o dolor
las ordenes del cerebro

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es

individual por cada participante del equipo.
Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado
COSTA BENITES, RENZO ANGELLO
1. Es importante conocer cada uno de los singos y síntomas presentes en la lesión
de la primera y segunda motoneurona, de esta forma solo con observar las
manifestaciones del paciente podemos determinar de qué síndrome se trata.
2. Los antecedentes nunca se deben dejar pasar por alto; un ejemplo claro es este
caso pues si no tuviéramos el dato de la gastroenteritis aguda previa, no
podríamos haber llegado al diagnóstico de síndrome de Guillian-Barré.
3. Conocer los signos más característicos de estas lesiones es indispensable, el
signo más “importante” podría ser considerado el de Babinski, que con solo
presenciarlo ya podemos saber el lugar de la lesión.
CRUZ CRUZADO, RUBÍ DAISY
1. La función motora del organismo depende de las motoneuronas, cuya función
consiste en llevar información por las vías descendentes de la médula espinal
que proviene de la corteza cerebral con el propósito de generar una activación
de los músculos y glándulas.
2. La primera motoneurona se puede catalogar como inhibidora, por esto, un daño
en esta se refleja con hiperreflexia, espasticidad, Hipertrofia que con el tiempo
se volverá atrofia, signo de babinsky positivo y Hofmam positivo.
3. La segunda motoneurona se considera potenciadora, por lo tanto, cuando hay
daño se refleja como flacidez, arreflexia o hiperreflexia y atrofia.
 CRUZADO RISCO, ANTONY
1. Aprendi que en una hemiplejia Flacida el paciente presenta un signo de
Revilliod, reflejos CA y OT abolidos, signo de Babinski, reflejos de
automatismo medular mas intensos y una hipotonia muscular.
2. Tambien aprendí que en una hemiplejía Espástica el paciente presentaría una
hipertonía muscular, flexión del brazo, del antebrazo sobre el brazo con ligera
pronacion, dedos flexionados sobre la palma, aprisionando el pulgar, una
marcha de Todd, signo de Babinski y sucedaneos, clonus del pie y de la rotula,
los reflejos de automatismo medular pueden estar presentes y sincinesias.
3. Finalmente un punto interesante que rescato del tema de hoy es la importancia
de los exámenes complementarios para corroborar más que todo un dignóstico
en una afección ya sea en primera o segunda motoneurona, y estas pueden ser
una Rx simple de columna, TC, RMN, arteriografía, examen de LCR, EEG,
PESS, e incluso la biopsia.
CULQUE MENDOZA, ALFONSO
1. La espasticidad es el resultado de una lesión neurológica en la VP que abarca
desde el cerebro hasta la ME.
2. Existen múltiples mecanismos involucrados en la comprensión de la
espasticidad, entre los que se destacan una falta de inhibición y un exceso de
excitación.
3. El principal problema es cuando esta espasticidad fisiológica se convierte en
patológica y, por lo tanto, en nefasta, que termina con la deformidad de las
extremidades y con alteraciones en el aseo personal, el bienestar de la postura y
de la marcha, y más aún con alteraciones en la calidad de vida de las personas.

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. Argente H, Álvarez M. 2018. Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y

Propedéutica. 2° edición. Buenos Aires: Médica Panamericana.

2. Bradley, W., Daroff, R., Fenichel, G., & Jankovic, J. (2009). Neurología

Clínica, 2 vols. + e-dition. London: Elsevier Health Sciences Spain.

3. Pascual Pascual SI. Asociación Española de Pediatría | Asociación Española de

Pediatría [Internet]. Síndrome de Guillain-Barré; [consultado el 13 de julio de
2021]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/12-
guillain.pdf

4. Vera-Carrasco O. Síndrome de Guillaín Barré. Cuad. - Hosp. Clín.  [Internet].

2019  [citado  2021  Jul  13] ;  60( 2 ): 59-64. Disponible en:
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1652-
67762019000200010&lng=es.