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Varios - Trastornos de La Personalidad en Niños Y Adolescentes
Varios - Trastornos de La Personalidad en Niños Y Adolescentes
en niños y adolescentes
P a u l i n a F. K e r n b e r g , M .D .
A la n S. W e in e r , P h .D .
K a r e n K . B a r d e n s t e i n , P h .D .
Traductora:
Dra. Olga Santa M aría de Gómez Roch
Doctorado en Psicología Clínica, UNAJVÍ
Psicoanalista, APM
Editor responsable:
Psic. Gloria Padilla Sierra
Editorial El Manual Moderno
manual
E d ito ria l E l m a n u a l m o d e rn o , S.A. do C.V. E d ito ria l E l m a n u a l m o d e rn o , (Colombia), Ltdo
Av. Sonora 206 • 201 Col. Hipódromo. C.P. 06100 México, D.F. Carrera 12-A No. 79-03/05 Bogotá, D C
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comuniqúese con nosotros:
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“F irst published in the U nited States by Basic B ooks, a Subsidiar)' o f Perseus Books L .L .C .”
Publicad o prim ero en EU A por Basic B o ok s, una subsidiaria de Perseus Books L .L .C .
M ie m b ro de la C ám ara N acional
de la Industria Editorial M exicana, Reg. núm . 39
msmurnt tffloamm® ®
e s m a rc a r e g is tr a d a d e
E d ito ria l E l M a n u a l M o d e r n o . S . A . d e C .V.
Kernberg, Paulina F.
T rastornos de la personalidad en niños y adolescentes
Esrilo editorial:
Paulina F. Kernberg, A lan S. W einer, Káren K . Bardenstein;
M anuel B ern al Pérez
tr. O lga S an ta M aría de G óm ez R o ch . — M éx ico :
Ed itorial El M anual M o d ern o , 2 0 0 2 . . D iseño y form ación de págs.:
xiv, 2 5 4 p. : íl. ; 2 5 cm R o cío Pérez M orales
Incluye índice
C orrección ortotipográfica:
IS B N 9 6 8 - 4 2 6 - 9 5 2 - 8
1. T rastornos de la personalidad en niños. O lg a 1. P acheco Cruz
2 . T rastornos de la personalidad en adolescentes. índice:
1. "Wéjnt^* Alan S. ' II . B ard en stein ,' K aren K . Elvia M aldonádo G arcía
III!’ S a n ta M aría de G óm ez R o ch , O lg a, tr. IV. t.
Ilustración de portada:
6 1 8 .9 2 8 5 8 K E R .t. B ib lio te ca N acional de M éx ico A rturo Delgado F.
A m i p a d re ,
Isaac S. Fischei
intérnete
P refacio............................................................................................................................................ X I
D e los autores...................................................................................................................... ....X I I I
SECCIÓN S
PERSPECTIVA DEL DESARROLLO
SECCIÓN1S
EVALUACIÓN DE TRASTORNOS D i PERSONALIDAD EN NIÑOSY ADOLESCENTES
SECCIÓN III
O R G AN IZAC IÓ N NEU RÓ TIC A DE L A P ER S O N A LID A D
SECCIÓN IV
O R G AN IZAC IÓ N LIM ÍT R O FE DE LA P ER S O N A LID A D
SECCIÓN VB
TEMAS ESPECIALES E IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN
R eferen cias................................................................................................................................... 2 3 3
Los trastornos de la personalidad en la vida adulta han sido reconocidos com o causan
tes de un impacto profundo y generalizado en el individuo, en la familia y en la socie
dad (Ruegg y Francés, 1995). La investigación epidemiológica también indica una alta
incidencia de los trastornos de personalidad entre los 9 a 19 años de edad (Bernstein et
al., 1993); sin embargo, el desarrollo de estos trastornos en la gente joven no ha recibi
do la atención que merece.
Nuestro propósito es presentar evidencia contundente y precisa de la presencia de
los trastornos de personalidad en niños y adolescentes para que se reconozcan y traten
sin demora. Estos trastornos se asocian con incremento en suicidios, delincuencia,
fracaso académico, disfunción social y abuso de sustancias. También empeora el pro
nóstico para aquellos pacientes que padecen otras alteraciones de manera concomitante,
como trastornos de angustia, afectivos y de la alimentación.
Todos los hallazgos clínicos y de investigación acerca de los trastornos de persona
lidad en los adultos enfatizan sus precursores en el desarrollo temprano. Sin embargo,
la existencia de los trastornos de personalidad en niños y adolescentes ha sido cuestio
nada. E n términos prácticos los trastornos de personalidad requieren un tratamiento
más extenso y, por tanto, más costoso que el que cubren los seguros a terceros. De
manera conceptual, persiste una resistencia entendible a creer que el niño en desarrollo
pueda tener un trastorno de tal magnitud que interfiera en su relación con su medio y
con él mismo.
Debido a este debate en cuestión (P. Kernberg, 1990; Shapiro, 1990), pensamos
que es m om ento de enfocarnos más sistemáticamente a este tema. La intención es
enfatizar la utilidad de la perspectiva del desarrollo para identificar las características
de los trastornos de personalidad y los rasgos patológicos de la personalidad asocia
dos a diferentes etapas del desarrollo. Proporcionaremos evidencia tanto clínica como de
investigación para apoyar la identificación confiable de los trastornos de personalidad
en niños y en adolescentes.
La primera parte empieza con la introducción de la perspectiva del desarrollo de la
personalidad y de los trastornos de la personalidad; se reportan hallazgos epidemiológicos
y se examina la nosología del D SM , incluyendo su influencia en la investigación y prác
tica clínica y cómo se aplica a los trastornos de personalidad en niños y adolescentes.
Sigue una discusión de los componentes básicos de la personalidad, como tempera
mento, identidad, género y mecanismos de defensa. Después, revisamos los métodos
de evaluación de los patrones de comportamiento del niño y los hallazgos de sil estado
mental que reflejan sus rasgos de personalidad — información histórica, entrevistas
estructuradas y no estructuradas, pruebas psicológicas y técnicas biológicas.
La segunda parte cubre los diferentes tipos de trastornos de personalidad, agrupa
dos en subgrupos de acuerdo al nivel de la organización de la personalidad y que van
en rangos de menor a mayor gravedad, desde la organización neurótica, pasando por la
limítrofe, hasta llegar a la psicótica.
La parte final inicia dirigiéndose a los temas especiales de acuerdo con la relación
entre los trastornos de personalidad y las cuestiones de identidad de género, suicidio y
abuso de sustancias, y a otros factores sociales como antecedentes culturales y divorcio.
Se continúa con los problemas de nomenclatura de los síndomes de la infancia y de la
adolescencia en el D SM -IV , y se concluye con una revisión de las indicaciones para
llevar a cabo una investigación.
La diferencia en extensión entre los diversos capítulos se correlaciona con la expe
riencia diferencial de los autores al tratar con las diferentes categorías de trastornos de
personalidad y también con el estado cambiante del campo investigado. Esperamos
que teniendo un marco teórico en común con los trastornos de personalidad de los
adultos, se facilite la investigación longitudinal en las áreas de la infancia y la adoles
cencia y que nuevos datos y categorías se sumen a los resultados de dicha investigación,
así como también la evidencia clínica acumulada. Mientras tanto habrá una huella,
como la de la Tabla Periódica de los Elementos Químicos.
Queremos reconocer a nuestros colegas que apoyaron nuestros esfuerzos y tam
bién a aquellos que cuestionaron toda la idea en general, agradeciéndoles sus aporta
ciones. John Newman vió el principio de nuestro trabajo y organizó los manuscritos
iniciales. Gracias a él y a Raquel Reid McFarlane, quien tomó la difícil tarea de trans
cribir las primeras versiones. Agradecemos de manera especial a Lois Macri, quien
entretejió las versiones de los capítulos y negoció la red de comunicaciones con los
autores y editores. M il gracias a N ina Gunzenhauser, quien nos hizo mejores — mucho
mejores— con sus comentarios editoriales, y a Cindy Hyden por su apoyo incondicio
nal al guiarnos hasta el final del viaje.
Los tres autores esperamos que este libro estimule a otros para perseguir nuevos
hallazgos a través de la investigación, basados en los conceptos que se desarrollan den
tro de éste, así como el entrenamiento y la práctica clínicos en este campo.
P a u l in a F. K e r n b e r g
A l a n S. We in e r
K a r e n K. B a r d e n s t e in
Paulina F. Kernberg, M .D ., Profesor de Psiquiatría en la Corneil University Medical
College y Director del Child and Adolescent Psychiatry Residency Training Program
en T h e New York Presbyterian Hospital-Westchcster División; es autora de diversas
publicaciones y conferencista internacional. También es Training and Supervising
Analyst, y miembro de la facultad en el Columbia University Cerner for Psycoanalytic
Research and Training, y Directora del Postgraduate Institute for Child and Adolescent
Psychiatrists; la Dra. Kernberg recibió el American Academy o f Child and Adoles
cent Psychiatry’s first Psycotherapy Research Award por sus sobresalientes contri
buciones a este campo.
Alan S. Weiner, PH . D ., Psicólogo Clínico en práctica privada, es Assistant Professor
o f Psychology en Psiquiatría en la C om ell University Medical College y Assistant
Attending Psychologist en T h e New York Presbyterian Hospital-Westchester División.
Karen K. Bardenstein, P H .D ., está afiliada a la Case-Western Reserve University
com o Instructora clínica en los departamentos de Psicología y Psiquiatría. Practica
también psicoterapia en Cleveland Heights, Ohio.
Sección I
Así, de acuerdo con la investigación y los hallazgos clínicos se espera que un trastorno
de personalidad tenga un impacto serio en la mayor parte de las esferas de la vida de
una persona, incluyendo comportamiento en el trabajo o la escuela, interacción con
compañeros y familia, y funcionamiento cognitivo y emocional, que se refleja en su
sentido de sí m ism o y de otros y en su relación con la realidad en general. Esta fórmula
requiere de un enfoque complejo y total de la evaluación e integración de la información.
lenguaje expresivo:entre niños de edad escolar, de la misma manera que entre “perspi
caces”, cuyo estilo es analítico y detallado, y “uniformes” (o “niveladores”), cuya expre
sión es global y cargada de afecto (Gardner y Moriarty, 1968). U n trastorno del pensa
miento también puede llegar a ser identificado de manera confiable por medio de una
entrevista y su diagnóstico es significativo en esa edad (Caplan, 1994).
Pruebas de realidad, procesos de pensamiento y pensamiento desordenado pueden
medirse confiablemente en niños de edad escolar con la técnica de Rorschach (Exner y
"Weiner, 1995). Estas medidas del Rorschach muestran estabilidad a través del tiempo
y son medios válidos de predicción del deterioro en el funcionamiento básico de los
moderno
Apego
El estudio del apego es de importancia fundamental si se piensa en la continuidad a
través de las etapas del desarrollo, porque los patrones de apego determinan las carac
terísticas de las relaciones interpersonales y la representación mental de otros por parte
del individuo. En opinión de los autores, las clasificaciones de apego también deben
verse como descriptivas de estilos de personalidad que influyen en el patrón de interac
ciones del individuo con otro s; es esta relación la que explica la continuidad de los
patrones de apego con un funcionamiento posterior.
Curiosamente, los investigadores han encontrado una correspondencia entre la
clasificación de los subtipos de conductas de apego de niños de 2 a 3 años en el proce
dimiento de la situación desconocida (Ainsworth et a i, 1978) y el estado del apego
adulto derivado de la entrevista. La A d u lt A tta ch m en t Interview (AAI; Entrevista de
Apego del Adulto) (Main y Goldwyn, 1994) se utiliza para evaluar la representación
interna de la relación de apego del individuo. En efecto, tanto la situación desconocida
como la AAI fueron diseñadas para medir la relación de apego, la cual se cree que es
una característica continua de la personalidad que se manifiesta de diferentes maneras
en el transcurso del desarrollo y parece transmitirse de modo transgeneracional (Benoit
y Parker, 1994).
La coherencia de la ideación de la teoría del apego tiene su fundamento en los
hallazgos de estudios longitudinales efectuados por A. Sroufe y colaboradores (Sroufe,
1997). Los niños que demuestran un apego de evitación con sus cuidadores pueden
presentar no sólo relaciones superficiales posteriormente en la niñez sino que, debido
a su incapacidad para asumir una posición empática con respecto a los demás, quizá
exhiban agresión, una actitud belicosa y trastornos de conducta en la niñez tardía. Los
niños que muestran un apego resistente, rechazando el bienestar y el consuelo cuando
se les ofrece, crecen sin manifestar un trastorno oposicionista desafiante, como podría
esperarse. E n cambio, desarrollan un estado de vigilancia crónica (com o un rasgo de
personalidad) y muestran una alta propensión a desarrollar alguna variedad de trastor
no de ansiedad.
En otro estudio (1 9 9 3 ), Sroufe y colaboradores también informaron corres
pondencia entre patrones de apego evaluados en el laboratorio con el instrumento de
situación desconocida de los 12 a los 18 meses de edad y diversos comportamientos
sociales, como interacciones con sus iguales y autoconfianza en la infancia inedia y la
adolescencia. Es así com o Sroufe ha demostrado continuidad heterotípica a lo largo de
periodos prolongados mediante destacar la importancia predictiva de las relaciones
diádicas, en las cuales el constructo del individuo acerca de sí mismo y de otros hace
surgir reacciones predecibles en otros que refuerzan y mantienen patrones de compor
tamiento y modelos internos.
Este enfoque difiere del que atribuye la aparente continuidad de los comportamien
tos relacionados con el apego a la estabilidad del ambiente en el que se desarrolla el
niño (Magai y Hunziker, 1993). Postula, más bien, que el niño construye y codetermina
su ambiente. Características en el niño, como su temperamento, pueden contribuir a
la formación y realización de conductas que resultan sadomasoquistas o narcisistas.
A. Caspi (Caspi y Bern, 1990; Caspi y M offitt, 1995) ha descrito tres patrones de
interacción persona-ambiente (que podrían tener su fundamento en el temperamento
y la genética) que resultan útiles para ilustrar cómo logran perdurar los rasgos de per
sonalidad y mantener su continuidad de funcionamiento a lo largo del tiempo y de
distintas situaciones. Los rasgos de personalidad en sí mismos pueden ser considerados
com o patrones de interacción que inducen experiencias y reacciones de otros.
En las interacciones evocativas el individuo provoca respuestas particulares de los
demás. Por ejemplo, niños impulsivos o con baja atención generan conductas más
punitivas e impositivas por parte de los adultos que Jos niños que son de fácil manejo.
© Editorial El manual moderno
Una propuesta general hecha con frecuencia por los clínicos es que los niños son mutables
y maleables, y que el proceso de desarrollo impulsa al niño hacia el cambio, o por lo
menos a un desenlace saludable, en el cual se superan muchos problemas psicológicos
y conductuales. Sin embargo, hay niños que cumplen el criterio del D S M -IV para el
trastorno de personalidad en el cual los rasgos de la personalidad no adaptativa se
muestran como generalizados y persistentes. El D S M -IV remite el inicio del trastorno
de personalidad sólo a la adolescencia y adultez temprana, no hasta la infancia.
Aunque muchos problemas a nivel preescolar se resuelven por sí mismos, no es
verdad que los problemas de los niños sean transitorios, especialmente en aquéllos de
edad escolar. Dada la complejidad del desarrollo resulta sorprendente que exista algu
na predictibilidad de la patología adulta desde la temprana infancia (Kagan, 1997).
Muchos ejemplos de diferentes campos de funcionamiento indican una continuidad
en la conducta problemática.
Kagan y Zentner (1 9 9 6 ) revisaron estudios longitudinales para examinar la posi
ble relación entre la psicopatología adulta y los problemas de la infancia que se m ani
festaron antes de los cuatro años de edad. Concluyeron que en niños preescolares la
impulsividad extrema puede ser un precursor del comportamiento antisocial del ado
lescente y la timidez puede serlo de la personalidad de evitación. Kagan y Zentner
sugieren que los factores que contribuyen a una relación entre problemas en la niñez
temprana y posteriores trastornos de los Ejes I y II incluyen al temperamento, el am
biente que exalta las vulnerabilidades psicológicas asentadas en el temperamento, y
factores estresantes que generan síntomas.
La experiencia clínica de los autores indica que la mayoría de los niños que son
atendidos en la consulta externa han presentado el trastorno por más de dos años. Por
ejemplo, el mutismo selectivo — un síntoma relativamente poco común que podría ser
manifestación de un rasgo de personalidad, timidez o ansiedad social— con frecuencia
no se diagnostica hasta que el niño entra al jardín de niños o primer año de primaria,
sin embargo hace su aparición de manera temprana. Los padres informan que el niño
siempre había manifestado esta particularidad (Dow et a i, 1995), y Black y Uhde
(1995) reportan que los niños con mutismo selectivo que examinaron mostraron un
promedio de duración del trastorno de 5.7 años.
Com o otro ejemplo, es posible efectuar una diferenciación clara y confiable entre
la aparición del comportamiento antisocial en la infancia y en la adolescencia. E l tipo
de comportamiento antisocial que hace su aparición en la infancia cursará a lo largo de
toda la vida. Se relaciona con factores temperamentales y neuropsicológicos específi
cos de inicio temprano (p. ej., impulsividad, y lenguaje y memoria, respectivamente) y
con el desarrollo posterior de trastornos antisociales (M offitt et al., 1996). Se puede
suponer que un desarrollo anormal avanza por caminos anormales y que los niños
tienden a mantener sus perturbaciones psicológicas, en especial cuando no se les ofrece
tratamiento, con lo que se llega a cumplir el criterio de persistencia y generalización de
los rasgos desadaptativos.
P. Cohén y colaboradores (1 9 9 3 ) estudiaron la persistencia de trastornos de la
infancia y concluyeron, a partir de los datos epidemiológicos, que los trastornos psi
quiátricos en la niñez pueden ser tan estables como en la adultez. Asimismo, Costello
y Angold (1 9 9 5 ), en una reseña de desarrollo epidemiológico, indican que existe con
tinuidad en la vulnerabilidad del niño y que la presencia de un trastorno en la infancia
aumenta significativamente la posibilidad de presentar uno en la adolescencia. Por
ejemplo, al revisar los estudios de la Isla de W ight, encontraron una tasa de prevalencia
de 4 6 % de trastornos psiquiátricos en adolescentes que cuando niños manifestaron un
trastorno emocional y una tasa de prevalencia de 7 5 % en la adolescencia en aquellos
que habían presentado un trastorno ele conducta en comparación con un índice de pre
valencia de 2 1 % en adolescentes que no habían tenido algún trastorno psiquiátrico en
la infancia. C. Kestenbaum (1983) informa que 7 de cada 8 niños limítrofes que examinó,
y de quienes hizo un cuidadoso seguimiento, no mostraron remisión alguna. O tro
estudio (Lewinsohn era/., 1997) encontró que la presencia de trastornos en el Eje I en
la niñez temprana, sobre todo con más de dos diagnósticos, aumenta de manera signi
ficativa la posibilidad de trastornos en la adolescencia tardía y adultez temprana.
El sello de los trastornos de personalidad es su inílexibilidad y su falta de adapta
ción, desde el punto de vista de los autores, son estas características de funcionamiento
personal las que demuestran continuidad en el tiempo. Aunque una característica en
particular cam bie con el desarrollo — lo que debe esperarse— el impacto no adaptativo
Fotocopiar sin autorización es un delito.
dormir en una casa ajena, entrar a la escuela de enseñanza superior, o conseguir y llevar
a cabo un trabajo en ausencia del jefe o supervisor).
En un ambiente clínico, se observa que la claridad de la expresión de un rasgo está
influida por la situación. Por ejemplo, en situaciones guípales no estructuradas, los
individuos antisociales surgen como líderes por sus sentimientos de omnipotencia.
Los informes de enfermeras de una unidad de pacientes hospitalizados, que se des
prenden de la observación en situaciones poco estructuradas, son más informativos
acerca de los rasgos de personaJidad que los obtenidos de entrevistas estructuradas
(P. Kernberg et a/., 1997).
En ausencia de intervención del ambiente, se esperaría que la manifestación de los
trastornos de personalidad se hiciera más evidente, intratable y desadaptativa con las
nuevas exigencias del desarrollo relacionadas con cada transición. Livson y Peskin (1967)
informan que comportamientos evaluados en la primera parte de la adolescencia ( l i a
13 años de edad) predicen de mejor manera el funcionamiento adulto que compor
tamientos semejantes evaluados cuando los niños eran menores o en la mitad de la
adolescencia. Entonces, la manera en que maneje el niño la transición entre la educa
ción primaria y secundaria es un mejor indicador de cómo manejará cambios similares
más adelante en la vida, en comparación con lo que se hallaría en los comportamien
tos evaluados durante periodos más estables del desarrollo. Este hallazgo se explica por
las defensas características y mecanismos de confrontación que se observan en estas
situaciones, dado que el niño intenta manejar las ansiedades propias de las transicio
nes del desarrollo.
Sin embargo, ¿qué sucede con las situaciones que no parecen demostrar continui
dad? ¿Qué debe hacerse si el niño cumple el criterio diagnóstico de trastorno de perso
nalidad en una etapa pero no muestra estabilidad longitudinal hacia etapas posteriores
del desarrollo? En efecto, como se ha señalado, el D S M -IV casi advierte que se espere
dicha situación. D. Bernstein y colaboradores (1996) informan que 4 3 % de los tras
tornos de personalidad no fueron persistentes en adolescentes a quienes dieron se
guimiento longitudinalmente. ¿Esto quiere decir que el diagnóstico inicial estaba equi
vocado, o que el funcionamiento del niño es aún inestable (lo que indicaría que el
concepto de un trastorno de personalidad no es sostenible en niños)?
Debe reconocerse que hay rasgos y trastornos de la personalidad que pueden cam
biar, y de hecho lo hacen, no sólo durante la infancia y la adolescencia sino también
en la vida adulta. ].C . Perry (1993) revisó estudios longitudinales de adultos diag
nosticados con un trastorno limítrofe de la personalidad y concluyeron que, después
de 10 años, 52% del grupo original de pacientes mantuvieron un diagnóstico “defini
tivo o probable” de este trastorno, con una remisión de 3 .7 % cada año. Aún más, no es
inusual que los adultos muestren comorbilidad de diagnósticos de trastornos de perso
nalidad de diferentes grupos del Eje II. También existe considerable heterogeneidad
dentro de un diagnóstico de trastorno de personalidad: dos individuos con un diag
nóstico de trastorno limítrofe de la personalidad pueden manifestar características muy
diferentes del mismo (Widiger.y Trull, 1992). Por tanto, un “tipo puro” no es fácil
mente identificable, y los adultos no deben ser la regla de oro en el estudio de la
estabilidad del trastorno de personalidad en niños. Pasar por alto esta heterogeneidad
en adultos sería poco productivo, y sólo serviría para desacreditar la existencia de tras
tornos de personalidad en niños.
La preocupación de los autores es que los estándares del D S M -IV podrían de
salentar inconscientemente el diagnóstico de los trastornos de la personalidad en niños
y disminuirían entonces la posibilidad de que los clínicos e investigadores estuvieran
dispuestos a dar ese diagnóstico. Dicha tendencia serviría para confirmar la suposi
ción del D SM , pero no aporta la información necesaria para la valoración apropiada
de esta postura. En opinión de los autores, puede haber estabilidad y coherencia a lo
largo del tiempo en muchos aspectos de) funcionamiento del niño que son im por
tantes en el desarrollo de los trastornos de personalidad.
Hasta el momento, los autores respaldan la aplicación de los criterios adultos de
trastorno de personalidad en niños. Es su creencia que ejemplos de tal criterio pueden
ser identificados de manera confiable en niños. Utilizar este enfoque quizá permita
establecer un fundamento inicial a partir del cual se pueda proceder para que, con el
tiempo, sea identificado un criterio del desarrollo específico que pueda reflejar los
cambios del mismo y prodti7xa una psicopatología más exacta del desarrollo de la
personalidad y los trastornos de la misma.
Comparar a niños con trastornos de personalidad con aquellos que no los tienen
puede resultar más productivo que comparar a adultos con niños. Las diferencias entre
narcisismo normal del desarrollo y patológico sirven como ilustración: en el primero,
el pequeño desea ser el centro de atención y espera apoyo, mientras reconoce su depen
dencia y expresa agradecimiento; el niño con narcisismo patológico también exige ser
el centro de atención, pero no acepta la dependencia ni muestra gratitud.
El punto de vista de los autores es que los trastornos de personalidad en niños,
como en adultos, son identificables de manera confiable, se correlacionan con otros
trastornos de los Ejes I y II, y muestran un patrón de persistencia que causa un impacto
generalizado y grave.
El estudio de la personalidad se enfoca en las diferencias individuales. Aunque los ha
llazgos experimentales generalizados de la biología, la psicología y la psiquiatría son
indispensables para este análisis, el objetivo específico es encontrar y explicar aquellas
diferencias que aparecen consistentemente y que caracterizan a individuos o tipos de in
dividuos y que diferencian a unos de otros. Uno puede entender entonces hasta que punto
sirven las diferencias como modificadores del funcionamiento humano general.
Este capítulo describe las variables sobresalientes del desarrollo infantil que contribu
yen a la descripción, comprensión y tratamiento de los trastornos de la personalidad.
cia de la psiccipatología.
« Trastornos neuropsicológicos del desarrollo. D éficit en el funcionam iento
cognitivo y yoico que incluye procesos neuropsicológicos y afecta la manera en la
que el niño puede procesar, organizar y recordar información.
• Afecto. Las reacciones emocionales y el “pegamento” interno mental, que liga las
representaciones del sí mismo y del otro.
° M ecanism os de defensa. La manera característica en la que el niño afronta y se
adapta al estrés interno y externo y que resulta, como tal, un elemento importante
Bditoríal El manual moderno
TEM PER A M EN TO
Los cinco factores que surgen del análisis de los inventarios de temperamento de A.
Angleitner y F. O stendorf (1 994) fueron estabilidad emocional, ritmo, actividad y
tiempo, socialización y control de impulsos.
Fotocopiar sin autorización es un delito.
describen los cinco factores de alto nivel o las cinco dimensiones amplias del F F M ,
ju n to con sus facetas relacionadas o rasgos característicos (Costa y M cCrae, 1994).
1. N euroticism o (N) alude al nivel típico de ajuste emocional del individuo. Los indi
viduos con puntuaciones altas en esta dimensión a menudo experimentan aflicción
em ocional. Entre sus facetas componentes están la ansiedad, hostilidad, depresión y
vulnerabilidad.
2. Extraversión (E) se refiere a la necesidad del individuo de estimulación, su estilo
preferente de interacción interpersonal, y su experiencia del placer. Individuos con
puntuación alta en E tienden a ser sociables, optimistas y afectuosos, mientras que
los individuos con puntuación baja en E son más reservados, independientes y se
rios, aunque no necesariamente poco amistosos.
3. Apertura (O , del inglés openness) califica la curiosidad del individuo y su búsqueda
por lo novedoso. Individuos con un alto O son imaginativos y poco convenciona
les, mientras que los individuos bajos en O son más conservadores.
4. Conformidad (A, del inglés agreeableness) se refiere a cómo los individuos se rela
cionan con los demás, personas con A elevada tienden a ser confiadas, dadivosas y
empáticas, mientras que si califican con un bajo nivel de A (se les conoce como
“antagónicos”) tienden a ser cínicas, desconfiadas, irritables y despiadadas.
5. Escrupulosidad (C, dei inglés consejentiousness) se refiere a la organización y per
sistencia del individuo hacia el logro de objetivos. Los individuos altos en C son
organizados, puntuales y perseverantes, mientras que aquellos con puntuaciones
bajas en C son descuidados y perezosos.
SISTEMA MOTIVACIONAL
1. Las conductas de acercamiento son aquellas incluidas por lo común bajo Extraver
sión. Abarcan sensibilidad a las recompensas e interacción activa con el medio,
sociabilidad com o un intento por obtener recompensas délos demás, impulsividad
e n reacción a señales de que hay alguna posible recompensa, búsqueda de sensacio
nes y un nivel elevado de actividad. A los seis meses de edad los niños difieren en
sonrisas, risas y Iatencia hacia objetos que se acercan. Las tendencias de acercamien
to observadas en infantes se relacionan con tendencias de acercamiento e impulsividad
en niños de siete años.
2. Los com portam ientos temerosos se refieren al sistema de ansiedad en versiones
anteriores a este modelo. Incluyen expresiones de miedo, enojo y frustración; triste
za; timidez; malestar; y una baja capacidad para ser consolado. Estas cualidades, las
que pueden observarse desde los nueve meses de edad, resultan en una inhibición de
la conducta, y aparecen más adelante en el desarrollo, en comparación con las con
ductas de acercamiento. La inhibición temerosa es una característica estable y se han
encontrado correlaciones significativas entre el temor del lactante y el del niño que
Fotocopiar sin autorización es un delito.
está en edad de em pezar a cam inar, así com o el tem or en edad tem prana y el
que surge cuando el niño es evaluado de nuevo a la edad de siete años.
3 . Los com portam ientos de frustración y agresivos tienen correlaciones diferentes de
los comportamientos temerosos, así que Derryberry y Rothbart (1997) argumentan
que la emotividad negativa debe ser diferenciada de acuerdo con ello. Mientras que
el miedo en los muy pequeños se relaciona de manera inversa con la emotividad
positiva de los 6 a 7 años de edad, la frustración conlleva una relación directa con la
emotividad positiva de esa etapa. Asimismo, el temor en los pequeños es predictivo
de bajos niveles de conductas de acercamiento, pero el enojo o frustración predicen
© Editorial £1 fflanual moderno
5DENT1PA0
radores (1 9 9 4 ), quienes utilizaron elA A I con adultos lim ítrofes (en contraste con
controles distím icos) y encontraron que los pacientes lim ítrofes estaban confun
didos y no tenían un marco de referencia m ental integrado para contener y re
flexionar sobre sus experiencias tempranas.
R .S. Wallerstein (1 9 9 8 ) ha señalado que en el pensamiento psicoanalítico actual la
identidad conserva un lugar relevante, pero está expresada en términos del sí mismo.
Esta perspectiva resulta útil por varias razones. D e modo tradicional, la identidad está
tan profundamente ligada a la adolescencia, que no se permite pensar en ella en el
contexto de niños pequeños. Algunos conceptos del sí mismo, por otra parte, promue
Editorial El manual moderno
dos y retraídos con :sus compañeros. Enfrentan sus mayores problemas en situaciones
grupales donde las exigencias para un rápido procesamiento de información y para
concesiones mutuas son mayores; se desenvuelven mucho mejor con una sola persona.
D e esta manera, estos niños presentan un síndrome que es consistente con un tras
torno de personalidad por evitación — aunque dicho síndrome puede representar un
continuo, porque los adultos cjue presentan un trastorno esquizoide de personalidad
también exhiben este patrón psicométrico— (p. ej., un varón de 3 3 años con caracterís
ticas cognitivas y de aprendizaje como las ya descritas, que no logró terminar la univer
sidad, dijo que no podía entender por qué sus compañeros de cuarto se enojaban con
© Editorial El manual moderno
M ECANISM OS D E D EFEN S A
Freud (1 9 3 6 ) sugirió que una persona selecciona de entre una variedad de mecanismos
de defensa disponibles, los cuales se convierten en aspectos intrínsecos de su carácter.
Se reactivan en situaciones que recuerdan a la original y la persona puede realmente
buscar o inducir situaciones que justifiquen el uso de la defensa. Por ejemplo, un niño
que ha experimentado abuso físico se identifica con el agresor, repitiendo activamente
el abuso que experimentó de manera pasiva, cimentando el camino hacia el desarrollo
de un rasgo sádico.
R .S. Wallerstein (1983) ha distinguido entre mecanismos de defensa y comporta
mientos defensivos. Los mecanismos de defensa, que son estructuras teóricamente
explicables, son funciones de la mente que se utilizan en combinación para explicar
comportamientos, afectos e ideas defensivas observables. Siguiendo a Vaillant (1 9 7 7 ) y
C. Perry y colaboradores (1993), entre otros, P.F. Kernberg (1994) ha propuesto una
lista de mecanismos de defensa que incluyen:
® Las defensas normales que caracterizan la personalidad normal (p. ej., humor,
supresión y sublimación).
° Las defensas neuróticas que se correlacionan con la organización neurótica de la
personalidad (p. ej., represión, anulación, proyección, aislamiento, vuelta contra
sí mismo, intelectualización y racionalización).
e Las defensas limítrofes que se correlacionan con la organización limítrofe de la
personalidad; es decir, trastornos histriónico, limítrofe, narcisista y antisocial de
la personalidad (p. ej., escisión, negación, idealización, devaluación, identifica
ción proyectiva, actingout).
“ Los mecanismos de defensa de la personalidad psicótica, que se correlacionan con
la organización psicótica de personalidad; esto es, trastornos esquizotípicos,
hipomaníacos y paranoides de la personalidad (p. ej., desánimo, hipocondriasis,
constricción, fusión y encapsulación autista).
M .J. Horowitz y colaboradores (1 9 9 0 ) han dado una definición cognitiva a los meca
nismos de defensa al relacionarlos con operaciones cognitivas fuera de la conciencia de
la persona. Estos controles cognitivos organizan pensamientos y sentimientos. O tro
tipo de control o defensa determina la secuencia de sentimientos e ideas típicas para
cada estilo de personalidad del individuo, sea éste normal o patológico.
La comprensión de los comportamientos defensivos como grupos de mecanismos
de defensa promueve el desarrollo de enfoques psicoterapéuticos. La personalidad con
siste de comportamientos que han sido automatizados y estructurados, de tal manera
que su velocidad de cambio es lenta porque ahora se han convertido en rasgos, mismos
que ya no tienen un carácter transitorio. Las psicoterapias psicoanalíticas, al hacer a la
persona consciente del impacto no adaptativo de las defensas en su funcionamiento,
permiten la resolución de esos agrupamientos de mecanismos de defensa, uno por
uno, hasta volverlos obsoletos. En efecto, el paciente puede resolver la patología grave
al reemplazar las defensas primitivas por otras más maduras. Vaillant (1977) ha sido
muy convincente al señalar la correlación del nivel de defensas con la adaptación social
y profesional, éxito académico y profesional, capacidades maritales y paternales, y
morbilidad física y mortalidad.
AFECTOS
CONCLUSIÓN
biopsicosocial. La “vida real” es aún más complicada porque muchos niños y adultos
con trastornos de personalidad no padecen sólo uno de ellos, sino que éstos ocurren
juntos. E l clínico que evalúa y planea el tratamiento para un niño o adolescente debe
ría revisar cada uno de los componentes de la personalidad previamente descritos y
considerar de manera especial las interacciones que se entretejen en estas variables. Al
hacerlo así, el clínico puede considerar al niño de manera simultánea com o el objeto y
el agente de la energía formativa.
Enhndóii d«trotamos
d@ personalidad en níic
yadetescentes
3
i:
f e waiuacíén de trastornos
ctepersonalidad en nii@s
yadifescentes
Este capítulo presenta un enfoque clínico con una doble vertiente en la evaluación de
los trastornos de personalidad en niños y adolescentes, fundamentado tanto en patro
nes conductuales descriptivos de trastornos de personalidad específicos, como en las
características estructurales subyacentes a organizaciones básicas de personalidad.
Confiar únicamente en características descriptivas puede ser engañoso: los comporta
mientos asociados con trastornos histéricos de la personalidad (organización neurótica
de personalidad), por ejemplo, son semejantes a aquéllos asociados con trastornos his-
triónicos de personalidad (organización limítrofe de la personalidad); los trastornos de
personalidad por evitación (organización neurótica) se parecen superficialmente a los
esquizoides (organización limítrofe). D e la misma manera, debe diferenciarse entre
pacientes con trastornos obsesivos de la personalidad y pacientes con un funciona
m iento de organización neurótica, limítrofe y psicótica. En efecto, el mismo concepto
de organización de personalidad permite tener un punto de vista integral de los dife
Fotocopiar sin autorización es un delito.
R e p ro d u c id o c o n pe rm iso de l DSM-IV
torno obsesivo-compulsivo. El Eje II muestra una alta comorbilidad tanto con trastornos
afectivos como con otros trastornos del Eje II (6 a 15% ). El reconocimiento de un tras
torno de personalidad del Eje II permite al clínico proponer un plan de tratamiento
más completo y la mejor evaluación de las reacciones ante los agentes psicofarma-
cológicos, dado que la presencia de un trastorno de personalidad empeora el pronóstico
general y complica la respuesta a la medicación. U n niño de 11 años atendido por un
trastorno obsesivo-compulsivo con una combinación de tratamiento farmacológico,
altas dosis de Prozac y terapia cognitiva, cumplía todos los criterios de un trastorno
antisocial de personalidad, manifestado de manera posterior a su condición obsesiva.
Finalmente, el descubrimiento global y el reconocimiento de la personalidad total del
individuo mejorará su alianza y conformidad con el tratamiento.
En las siguientes páginas se describirán e ilustrarán tres modos de evaluación.
Aunque cada uno puede aportar información tanto descriptiva como estructural, se
introducen en contextos de objetivos básicos: el historial clínico, por medio de cues
tionarios efectuados por la familia y seres cercanos, aporta descripciones de patrones
de comportamiento; la entrevista con el paciente (u observar su juego) y la evaluación
psicológica, son formas de adquirir discernimientos estructurales.
Presume y alardea (7) Siente que tiene que ser perfecto (32)
Desobediente en casa (22) Llama la atención o payasea (74)
Desobediente en la escuela (23)
Prefiere estar solo que con los Retraído, no participa con otros (111)
demás (22)
N o se lleva bien con otros niños (25)
Comportamientos extraños (84) Ideas extrañas (85)
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD PO R E V IT A C IÓ N
Se siente devaluado o inferior (35) Prefiere estar con niños mayores (63)
Se lastima en exceso, propenso Prefiere relacionarse con niños meno
a accidentes (36) res (64)
Lo molestan y se burlan (38) Mal humorado (88)
Anda con los que se meten en líos (39) Habla en exceso (93)
Nervioso, tenso (45) Molesta mucho (94)
Rechazado por los demás niños (48) Piensa demasiado en sexo (96)
Muy temeroso o ansioso (50) Se preocupa (112)
Mala coordinación o torpeza (62)
Identidad
La identidad es uno de los conceptos básicos en el área de la personalidad y de los
trastornos de personalidad. Tal como la definió R. Erikson (1 959), se refiere al sentido
de continuidad con uno mismo y en términos de la interacción con otros. La iden
tidad refleja la toma de conciencia acerca de la propia individualidad y la propia alianza
con la ideología y cultura del grupo de pertenencia (Erikson, 1959). Implica un sen
tido propositivo, intencionalidad y dominio de habilidades.
Componentes de la identidad
En una revisión acerca del concepto de identidad, Akhtary Samuel (1996) concluye
ron que la identidad tiene su origen en los primeros intercambios entre el lactante y sil
madre y se desarrolla a lo largo del ciclo vital. Aunque en la adolescencia existe un
íeinodelamiemo de Jos componentes de la identidad, el desarrollo posterior continúa
durante la vida adulta, la madurez y los años posteriores.
De forma descriptiva, la identidad se relaciona con las siguientes características,
según Aklitar y Samuel:
Evaluación de la identidad
En la entrevista clínica, la identidad puede ser descrita ya sea por el adolescente o niño
o demostrada en los comportamientos, verbales y no verbales, en la interacción con el
examinador. Se pueden hacer preguntas al adolescente como: ¿Qué me puedes contar
de ti mismo? ¿De tu religión? ¿De tus antecedentes étnicos? ¿Cómo te ves físicamente?
¿Cómo eres? ¿Cómo te ves en el espejo? ¿Qué haces cuando tienes que enfrentar cam
bios? ¿Diferentes personas? ¿Puedes predecir tus actitudes y tus comportamientos?
¿Cómo te sientes acerca de los cambios en ti mismo?
Las amistades intensifican la identidad, incluyendo la identidad de género, y las
descripciones acerca de las amistades pueden resultar significativas (P. Kernberg, A.
Clarkin et a i , 1992). Existen diferencias entre un niño normal de nueve años que
describe a su arnigo como alguien agradable con quien estar ("quizá sea terco y a veces
llegamos a pelear, pero siempre nos contentamos”) y otro niño con trastorno antisocial
de la personalidad que no logra describir a su amigo sino para expresar que “tiene
muchas tortugas Ninja y juegos de computadora y un colchón de agua” . Si un niño
Fotocopiar sin autorización es un delito.
dad, tendencia a actuar de manera autogradficante con falta de empatia y el uso de una
fachada falsa para mánipular las impresiones de los demás. Además, había déficit en la
organización de su pensamiento, con pobre capacidad de abstracción y dificultad para
localizar determinadas palabras. Desde el principio de la entrevista le fue difícil ser
específico y responder a las preguntas que tenían que ver con él.
PA C IEN TE: Bueno, llevo 10 meses en el hospital, y una gran parte de esos 10
meses es, quiero decir que ha sido mucho tiempo para que yo reconozca mis
problemas y realmente vea en qué tengo que trabajar. Ahora realmente espero
que a través de esta entrevista usted pueda ayudarle a m i doctor a tratarme,
porque sí quiero entender mis problemas, pero es muy difícil, porque tengo
muchas cosas en mi contra. Y en realidad eso es todo y de verdad no quiero
quedarme. [Obsérvese la tendencia a generalizar y a ser evasivo.]
TER A PEU TA : Ejicojices tiene dos tipos de problemas: aquéllos con los que
llegó, y ahora me está diciendo que el personal que está trabajando con usted
tiene problemas para ayudarlo.
PA C IEN TE: Sí, creo que así les sucede.
TER A PEU TA : ¿Puede darme algunos ejemplos de los problemas que usted
tiene y de los que usted ve en el personal que lo atiende?
PACIEN TE: Bueno, tengo dificultad en sentir... en enfrentar mi tristeza y enojo.
Estas emociones, yo, cuando trato, en realidad yo nunca las expreso y era de
alguna forma como ser un recluso. Nunca las llegué a expresar mucho. A
través de los años, nunca las expresé y se acumularon hasta ahora, y empecé a
actuarlas impulsivamente y estoy aquí para controlar esa impulsividad y para
trabajar y manejar mis sentimientos, y eso es muy difícil. Y lo que realmente
me frena de enfrentar mis emociones son estas desviaciones que se han inten
sificado a lo largo del tiempo.
TER A PEU TA : ¿Estas desviaciones?
PA C IEN TE: Sí.
TER A PEU TA : ¿Qué quiere decir?
PA C IEN TE: E h ... bloqueos psicológicos que protegen esos sentimientos. Casi
todo el tiempo, cuando hablo con las personas, corrijo rápidamente lo que les
digo. Soy muy cauteloso con lo que le digo a las personas.
T E R A PEU TA : ¿Está siendo cauteloso ahora, por ejemplo?
PA C IEN TE: E h ... probablemente sí. Pero no tanto. Y o... no me siento nada
fuerte. M e siento muy débil. T en go... he estado sintiendo todas esas emocio
nes últimamente y estoy asustado — usted sabe y es muy frustrante. Sé que es
un camino muy largo, ya sabe, pero es algo que hay que enfrentar.
TER A PEU TA : Por la forma en la que usted me está diciendo esto, ¿cree que yo
tengo... m m h ... estoy obteniendo una idea de lo que usted está viviendo, con
lo que me está diciendo?
PA C IEN TE: Creo que sí. Es muy difícil para m í mostrarle a las personas lo que
estoy sintiendo, poique si lo hago, estaría destrozado.
TER A PEU TA : Bien, hoy vino usted y me dijo que estaba ansioso de venir pero
lo reconoció porque su cuerpo se puso tenso. Entonces, com o puede ver, us
ted sí me puede decir lo que siente.
[En este momento, la terapeuta le recuerda su capacidad de observarse a sí mis
mo, por lo menos en términos de sensaciones corporales. En otro momento,
evidencia la escisión de su sentido del sí mismo.]
TER A PEU TA : Entonces usted cree que está tratando de aparentar ser una
persona fuerte.
PACIENTE: Pues... una persona consistente, usted sabe. Tengo muchas cosas en mente.
TER A PEU TA : Pero esto es algo que usted trata de ser o de proyectar...
PA C IEN TE: Sí, trato de proyectarlo a los demás.
TER A PEU TA : Usted mencionó hace un momento que se siente algo débil.
¿Me puede decir de qué manera se siente débil y de qué forma cree usted que
tiene que parecer fuerte?
PACIENTE: Bueno.
TERAPEUTA: Por ejemplo, en relación conmigo ahora, ¿me podría decir cómo
está manejando los dos sentimientos que tien e... el querer parecer fuerte y
luego débil?
[Al confrontarlo, el paciente no es capaz de responder y, en cambio, habla de sus
padres. Finalmente, habla de ser indefenso, de sus temores y sentimientos.]
PACIENTE: M is padres se encuentran muy lejos ahora y estoy muy cercano a
mi madre y a mi papá, pero no lo demuestro. Quiero a mi mamá hasta el fin
el mundo,.. haría lo que fuera por ella, y ella realmente es... ella es un apoyo
muy fuerte para mí — usted sabe, mientras estoy aquí, y teniéndola a más de 5 000
km de distancia, me hace sentir muy nervioso. Me siento solo, y ella no me
puede respaldar en estas circunstancias o hacer algo por mí, y me siento aban
donado y asustado y eso ha provocado que recientemente sienta un poco de
tristeza y enojo y por eso me siento indefenso... realmente indefenso, usted
sabe. Es muy difícil para m í adaptarme a las cosas en estos días.
TERAPEUTA: ¿Sólo en estos días?
PACIEN TE: Básicamente estos días. Porque ahora estas emociones están pre
sentes en mí todo el tiempo, y es un infierno tan sólo sentarse y empezar a
funcionar e ir a la escuela y todo al mismo tiempo.
TERAPEUTA: Hace un momento le pregunté si aquí conmigo se sentía débil
y usted...
PACIEN TE: S í, así me siento.
TERAPEUTA: Y usted me contestó lo de su madre. ¿Qué piensa de eso?
PACIENTE: Bueno, pienso que puede ser que yo no quisiera realmente contes
tar su pregunta, entonces le di una respuesta diferente.
PA CIEN TE: (cuando se le confronta, el paciente muestra su insight peto sólo
de manera fugaz) Como que me desvié ... ¿dónde está la conexión con mi
madre en esa pregunta?. Es muy difícil, ya sabe, cuando alguien m e hace una
Fotocopiar sin autorización es un delito.
pregunta y yo me desvío, es realmente difícil para mí, usted sabe, mirar hacia
atrás y decir, ya sabe., .pues, ¿qué pasó? Entonces, entonces, realmente no sé.
TERAPEUTA: ¿Y cuáles considera que son sus puntos débiles más importan
tes, en los que todavía tiene que trabajar?
PA CIEN TE: Pienso que había empezado a trabajar en la expresión de mis
sentimientos. Sólo que hay mucho más en lo que tengo que trabajar... mucho
más en ello y va a ser muy doloroso. Es extremadamente difícil porque al
mismo tiempo siento que manipulo mis propias defensas que tratan de prote
ger esos sentimientos.
© E d ito ria l El m a n u a l m o d e rn o
[La terapeuta comenta que aún no comprende bien cuáles son los problemas
específicos del paciente.]
PAC IEN TE: Sí, eso es muy cierto. Es chistoso que diga eso. Recientemente en
terapia hay veces que yo confundía a mi terapeuta con lo que estaba tratando
de decirle. Y él me dijo hace poco que hay veces que no está seguro si le estoy
diciendo la verdad o no y ...
TERAPEUTA: ¿Qué cree que está haciendo que me comunicó eso tan rápido?
PA C IEN TE: Bueno, realmente es difícil para mí hablar con alguien acerca de
mis problemas cuando no estoy totalmente seguro si estoy diciendo la verdad
o no. Tengo una gran ambivalencia y creo que eso afecta la esencia de la vera
cidad de lo que estoy diciendo. Sólo que es algo difícil para mí hablar con las
personas porque mis problemas son muy complejos y se entremezclan con
otras cosas. Para mí es realmente muy difícil saber qué está bien y qué está
mal. Y lo que digo a las personas todo el tiempo, lo hago de la manera más
clara que yo puedo entender mis problemas en ese momento, o mi opinión o
pensamientos acerca de ellos, pero mi vida cam bia...
TERAPEU TA: ¿Sabe?, pienso que cuando le dije que estaba tratando de ver si
se podía salir con la suya con lo que estaba diciendo como que sonrió.
Y por un instante, sentí que estábamos de acuerdo en algo. Pero en este
momento, creo que otra vez está repitiendo la misma canción que habíamos
escuchado varias veces — eso ya está muy claro— que usted tiene dificultades
con sus sentimientos y que tiene defensas que está tratando de controlar, y
además, que es muy difícil hablar de ello, y usted comenzó a hablar como si
nada hubiese pasado, pero después fue como que esta idea está presente ahí, y
que si usted me la dice varias veces, entonces yo no insistiré en preguntarle
"¿qué es lo que le pasa?”. Déjeme decirle otra impresión que tengo y veamos si
tiene sentido para usted. Tengo la sensación de que me está hablando como le
habla el personal a usted, como si estuviera imitándolos, reproduciendo cómo
y qué le dicen, por lo menos como usted lo recuerda.
PA CIEN TE: Entonces 110 es lo que siento.
Com o que retomo cosas de mí mismo, de lo que dicen los demás de mí y
de cómo me ven, entonces es difícil para m í... usted sabe... realmente saber
cómo me siento acerca de mí mismo, con todo esto que me pasa. Dependo
verdaderamente de lo que digan los demás de mí. Eso me afecta.
[Al explorar las representaciones objetales del paciente, la entrevistadora
le pregunta acerca de su terapeuta.]
TERAPEU TA: ¿Cómo es él? ¿Me lo puede describir? Lo conozco algo, pero no
mucho. Dado que usted ha estado con él durante un tiempo prolongado, tal
vez me pueda contar un poquito más. ¿Cómo diría usted que es él?
PA CIEN TE: Es un gran hombre. Creo que sí. Pero, eh, me muero de miedo
con él. Y, eh, .. .siento que hay veces que él puede sentarse y ponerse sólo a
jugar con mi mente y forzarme a que saque estos sentimientos que he guarda
do tanto tiempo y hay momentos como esos en que tiendo a enfurecerme con
él. Y la ira es algo que me cuesta mucho enfrentar porque cuando me enfurez
co me siento poderoso. Me siento muy destructivo. No sé cómo controlar eso.
Tengo mucha rabia hacia muchas personas en este mundo y ...
TERAPEU TA: ¿Sabe qué?
PACIEN TE: Me estoy desviando.
TERAPEU TA: ¿Por qué?
PA CIEN TE: No lo sé. Yo sólo...
TERAPEUTA: ¿Cómo se desvió ahora? Iba a comentar lo m ism o... entonces...
[La difusión de identidad del paciente se hace evidente.]
TER A PEU TA : M ire ... eh, déjeme ampliar 1111 poco lo que estaba empezando a
decirme. Le pregunté del Dr.______ y usted terminó hablando de sí mismo.
PA C IEN TE: Ya sabe, él está para ayudarme a ver qué me pasa y guiarme a lo
largo de mis dificultades.
[El paciente 110 pudo reconocer que se consideraba como si fuera intercambia
ble con el Dr._________ .]
Cognición
0 El individuo presenta un relato lógico y ordenado. Muestra capacidad de concen
tración y al mismo tiempo puede ahondar en elaboraciones que resaltan y clarifi
can su discurso.
0 El discurso de la persona presenta omisiones de hechos significativos aunque per-
mane7.ca lógico. El relato quizá resulte disperso, con elaboraciones mínimas o
lleno de detalles excesivos. Cuando se le señalan las omisiones, las reconoce y es
capaz de elaborarlas de manera pertinente.
Afecto
0 Los afectos son apropiados al contenido; hay una amplia variedad de ellos y están
bien modulados. El individuo puede referirse espontáneamente al estado afectivo
de los demás (incluyendo al entrevistador), así como al suyo propio.
Fotocopiar sin autorización es un delito.
Empatia
° La capacidad de la persona para experimentar empatia se demuestra por el éxito
que tenga en la apreciación de las posturas de otras personas, principalmente del
entrevistador, al combinar componentes temáticos y emocionales.
° La capacidad del individuo para experimentar empatia se conserva en la mayor
parte de las áreas, pero muestra limitaciones en otras. En dichas áreas de limita
ción, la persona mantiene la capacidad para registrar los temas cognitivos y afectivos
con el entrevistador, pero muestra restricciones en su empatia hacia los demás.
Cuando se le pide hablar más acerca del tema, puede integrar varios aspectos por
sí mismo.
Cognición
a El relato del individuo puede dejar contradicciones sin resolver, pero éstas pueden
ser reconocidas si el entrevistador las señala. Sus descripciones dan un toque
bidimensional a su narración, debido a que tiende a describir situaciones utilizan
do los extremos (en blanco y negro). El pensamiento está regido por una cualidad
rígida, demasiado convencional y ensayada.
° El relato de la persona es discontinuo y tangencial. Sin embargo, con el tiempo y
la ayuda del entrevistador, el individuo logra darle sentido a su lógica interna.
Afecto
° El afecto es apropiado para el contenido, pero es inadecuado para la interacción.
La persona puede parecer reservada al principio y en otros momentos demasiado
participativa. La expresión afectiva quizá tenga fluctuaciones abruptas. Los afec
tos tienden a demostrarse más que a describirse vei balmente.
Empatia
0 Dos cualidades marcan la empatia del individuo: un agudo contraste entre con
textos donde la empatia es notoria y aquéllos en la que está ausente, y cambios
abruptos en ésta, mismos que pueden seguir a las vicisitudes del pensamiento de
la persona o a las intervenciones del entrevistador. Ai pedirle que comente un
poco más, no puede integrar aspectos discordantes por sí mismo; al confrontarlo,
el paciente puede reconocer la incongruencia.
° Las manifestaciones de empatia de la persona son bastante limitadas y aisladas
unas de otras. Las expectativas preexistentes del paciente sobre el entrevistador
pueden confundirse con mostrar empatia. El paciente quizá reconozca que el en
trevistador tiene un punto de vista diferente, sin embargo no logra aceptarlo ni
integrarlo.
Afecto
0 El afecto es por momentos inapropiado al contenido y a la interacción. Los esta
dos afectivos emergen de forma no predecible. Hay presión hacia la acción.
° El afecto está desconectado de la interacción y del contenido, al grado de parecer
incomprensible. Puede haber un “aplanamiento” de los afectos y rigidez.
® Hay afectos intensos y explosivos que involucran a los sistemas de coordinación
motora gruesa, independientemente del contenido y la interacción actuales.
° Los afectos son indiferenciados y difusos; su naturaleza no puede identificarse.
Representación de objeto
(Se refiere a la representación interna de la relación con los demás.)
® Los objetos se fusionan unos con otros; lo simbólico y lo concreto se fusionan
(“Dios y las niñas son lo mismo”). O las autorrepresentaciones se fusionan con
Dios ("Yo no sabía que usted podía ser Dios y usted al mismo tiempo”).
" El individuo manifiesta extrañas mezclas de objetos con personas (“una bruja en
mi estómago”) o de objetos animados e inanimados (“puedo hacer llorar a la
televisión y a mi mamá”).
° El sujeto no muestra habilidad para distinguir entre objetos.
Empatia
° Los esfuerzos del entrevistador no son aceptados por el individuo, y cuando se le
confronta puede mostrarse confundido. L,a persona puede atribuir motivos nega
tivos a los esfuerzos del entrevistador para entenderle.
• El paciente malinterpreta totalmente el propósito y los objetivos del entrevistador.
° No hay evidencia de que el paciente esté consciente de la presencia del entrevistador.
Existe cierta preocupación en cuanto a que los niños pueden no tener total competen
cia para la comprensión de muchas de las preguntas empleadas por lo común en entre
vistas estructuradas. J.J. Bretón y colaboradores (1995) examinaron a algunos niños de
9, 10 y 11 años de edad con la D iagnostic Interview Schedule for Children (D ISC ;
Entrevista Diagnóstica Programada para Niños) Versión 2.25). A cada una de las edades
encontraron quecos niños entendieron 38, 38 y 4 2 % , respectivamente, de las pregun
tas generales, y la comprensión fue aún peor para aquellas preguntas que indagaban
acerca de cuestiones temporales (26, 24 y 30% , respectivamente.) Las preguntas breves
tuvieron mayor comprensión. Bretón y colaboradores no analizaron las respuestas de
los niños, asi que estos porcentajes pueden subestimar la competencia global de los
niños; incluso si es así, dado que los resultados de la entrevista diagnóstica se toman
con frecuencia como “reglas de oro”, los hallazgos de estos investigadores deben con
vencer al entrevistador de emplear extrema cautela al interpretar los resultados, en
especial cuando parece haber cierta ambigüedad en la respuesta del niño. Desde esta
perspectiva, la entrevista de juego se torna más importante en la evaluación del niño,
porque este demuestra su personalidad durante la actividad de juego.
Los mismos componentes estructurales de la personalidad pueden valorarse a tra
vés del juego con niños en edad escolar. El juego del niño aportará información acerca
de sus funciones cognitivas, su funcionamiento afectivo, sus representaciones del sí
mismo y del objeto tal como se expresan en sus escenarios, su capacidad de observación
y de dirigir (observación yoica) y la empatia en su interacción con el entrevistador. El
Children 's PJayThcrapy Instrum ent (CPT1; Instrumento de Terapia de Juego para N i
ños) (Kernberg et al., 1998) es un instrumento sistemático de evaluación del juego.
Los mecanismos de defensa se relacionan de manera muy cercana con los trastornos de
personalidad. Los mecanismos de alto nivel, como el sentido del humor, la anticipa
ción, la afiliación y la supresión, corresponden a un estilo normal de defensas de afron-
tamiento (Vaillant, 1977; P.E Kernberg, 1994), mientras que aquellos descritos por
Anna Freud (1936) — evitación, constricción a la fantasía, negación, aislamiento, for
mación reactiva y proyección— se agrupan alrededor de una organización neurótica
de la personalidad al ser utilizados de manera rígida y no adaptadva. O. Kernberg
(1975) ha descrito los mecanismos de defensa de la organización limítrofe de la perso
nalidad — escisión, identificación proyectiva, control omnipotente, devaluación, idea
lización primitiva y negación— cada uno de los cuales se expresa interpersonalmente y
el entrevistador puede vivenciarlos a través de su contratransferencia (esto es, sus reac
ciones emocionales hacia el paciente). Los mecanismos de defensa característicos de la
organización psicótica de la personalidad incluyen dispersión, constricción extrema,
encapsulación, desmantelamiento y fuga.
Los mecanismos de defensa pueden evaluarse utilizando la escala de defensas de
Petry y colaboradores (1998) y los cuestionarios de autoinforme (B o n d Defenses
Questionnaive, 1983). A continuación se presentan definiciones y descripciones del
espectro de cada mecanismo de defensa, tal y como se observó durante la actividad de
juego utilizando el instrumento C P T I (P. Kernberg et al., 19 9 8 ), mientras que las
estrategias de afrontamiento/defensivas quizá se manifiesten tanto por el comporta
miento del niño como por sus verbalizaciones durante el juego. Estas estrategias se
reúnen en cuatro grupos — los dominios normal, neurótico, limítrofe y psicótico.
PRIMERGRUP0
Adaptación
1. D efinición: el juego expresa una adaptación eficaz a las circunstancias dadas, (lle n e
un com ponente de la realidad.)
2 . Narración implícita: hagamos el mejor uso de lo que tenemos.
3 . Ejemplo: el niño usa los juegos ele construcción (Legos) porque “no tenemos muñe
cas pequeñas”.
Anticipación
1. Definición: el juego refleja planeación para el futuro. Se enfoca la atención en lo que
pasará después, refiriéndose a la preparación, expectativas y aprensión (o por tanto,
a la combinación).
2 . Narración implícita: pensaré de antemano para estar m ejor preparado para manejar
lo de manera efectiva.
3 . Ejemplo: al prepararse para una operación, el niño juega a que es el cirujano, po
niendo a todos los animales de peluche en el hospital.
Solución de problemas
1. D efinición: la actividad de juego incluye un com ponente de ensayo y error o un
esfuerzo planeado, sistemático, que intenta deducir o clarificar algo incierto, pero
viable, 110 fantástico.
2 . Narración implícita: si pienso con la suficiente intensidad y me tom o mi tiempo,
debe haber una respuesta a mi problema.
3 . Ejem plo: dado que los cubos se derrum ban, el niño coloca los cubos grandes en
la base.
S u p resió n
Fotocopiar sin autorización es un delito.
Sublimación
1. Definición: como defensa, se refiere a la transformación de una actividad que grati
© Editorial El manual moderno
Afiliación
1. Definición: el niño hace como que pertenece a un grupo de personas, al compartir
actividades, atributos o un objetivo en común. Se da la afiliación con cada recono
cimiento del otro como parte esencial para poder llevar a cabo la actividad de juego.
Incluye el pedir ayuda. Los ejemplos van desde “¿quieres jugar conm igo?”, hasta “tú
eres el estudiante y yo el maestro”.
2. Narración implícita: quiero ser incluido por el otro (los demás) y puede(n) partici
par en mis actividades, o ambas situaciones.
3. Ejemplo: el niño invita al terapeuta y al padre a jugar dentro de la tienda de
campaña.
Identificación
1. Definición: el niño juega a ser parecido o idéntico a otra persona o personaje, en
cuanto a sus características, roles, sentimientos o comportamientos.
2. Narración implícita: me pare7xo a él; él y yo somos similares.
3. Ejemplo: un niño de seis años personifica los gestos y apariencia de su madre, con
una bufanda sobre la cabeza y agudizando su tono de voz.
Humor
1. Definición: la actividad de juego se percibe como graciosa por su incongruencia,
exageración o porque es inesperadamente entretenida. Se acompaña o se resuelve
con risa.
2. Narración expresiva: estoy tomando distancia para verlo desde diferentes perspecti
vas, para lograr un dominio, mientras me divierto.
3. Ejemplo: (un niño de siete años, mientras se ríe) “¡Buu!, ¡te asusté!”.
SEGUNDOGRUPO
Intelectualización
1. Definición: la actividad de juego maneja las implicaciones emocionales del juego de
manera neutral, real y objetiva.
2. Narración implícita: estoy modificando mi experiencia en ideas.
3. Ejemplo: “Aquí viene el bombero. El sabe todo lo que se necesita para apagar un
incendio”. (El niño entra en detalles de lo que sabe el bombero acerca de los edifi
cios en llamas.)
Racionalización
1. D efinición: el niño explica el juego al terapeuta usando razones aceptables, pero
falsas.
2. Narración implícita: me claré a mí mismo una razón diferente para evitar preocu
parme.
3. Ejemplo: el niño pone a la familia de muñecos a dormir en la cama, excepto al bebé,
al que pone en el piso comentando que ya no hay lugar en la cama.
Aislamiento
1. D efinición: en la actividad de juego, las ideas están separadas de los afectos
amenazantes; el resultado con frecuencia es una aparente indiferencia.
2. Narración implícita: estoy separando una idea de sus sentimientos asociados.
3. Ejemplo: una niña de nueve años (con afecto neutro) ofrece al terapeuta una rebana
da de “pastel de veneno de araña”.
Hacer y deshacer
1. D efinición: la actividad de juego se lleva a cabo y después se revierte o se neutraliza.
Existe una representación subyacente de deseos opuestos equivalentes. La cualidad
cíclica de estos eventos de juego puede ocasionar que parezcan mágicos.
2 . Narración implícita: lo estoy poniendo y quitando.
3. Ejemplo: el niño le da el biberón al muñeco bebé, después se lo quita, se lo vuelve a
dar y se lo vuelve a quitar.
Negación
1. D efinición: en la actividad de juego, el niño desecha o minimiza el valor o significa
do del sentimiento o comportamiento, amenazantes.
2 . Narración implícita: sé que podría ser sensacional, pero no m e importa.
3 . Ejemplo: el terapeuta está ganando en el juego de M onopolio y está haciendo un
Fotocopiar sin autorización es un delito.
m ontón de dinerp. El niño de nueve años dice que está a punto de ganar; que sólo
necesita obtener la tarjeta de “Oportunidad” y entonces ganará.
Formación reactiva
1. D efinición: en la actividad de juego, una idea y un sentimiento que se rechazan, se
remplazan por una expresión poco auténtica de su opuesto. La formación reactiva
conserva la idea y el afecto dolorosos en mente; sólo se revierte el valor.
2 . Narración implícita: Estoy trayendo una parte de mi experiencia en lugar de la otra.
3 . Ejemplo: el niño está haciendo “amorosa” y cuidadosamente una “preciosa” muñeca
Editorial El ¡TianuaI moderno
Represión
1. D efinición: en la actividad de juego, el niño representa exitosamente un tema que
ignora.
2 . Narrativa implícita: lo estoy reteniendo en mi interior. No estoy observando. N o lo
estoy viendo, ni me percato del tema.
3. Ejemplo: un niño con un padre enfermo juega a ir al doctor y obtener un informe
saludable.
Proyección
1. Definición: en la actividad de juego, cualidades, sentimientos, deseos, pensamientos o
roles que el niño niega reconocer, son atribuidos a otra persona o a un juguete.
2. Narrativa implícita: estoy poniendo esto afuera de mí, en otra persona o en una cosa.
3. Ejemplo: un niño de siete años juega a que Godzila puede destruir a todas las per
sonas una por una, mientras que él, con los superhéroes buenos, protegen a la gente.
Introyección
1. Definición: en la actividad de juego, un personaje traspone objetos y sus caracterís
ticas inherentes de afuera hacia dentro de su propio sí mismo. El énfasis está en ser
el recipiente en la interacción.
2. Narrativa implícita: experimentamos las características del otro, dentro de nosotros
mismos. (Estoy tragándome esto poniéndolo dentro de mí.)
3. Ejemplo: (niño) “El tipo chiquito se tragó una pastilla especial que le dio el tipo
grande. Ahora también puede ser fuerte”.
Regresión
1. Definición: en la actividad de juego, el niño o sus personajes revierten a estilos de
actividad y expresiones típicas de un niño menor.
2. Narrativa implícita: estoy regresando en el tiempo.
3. Ejemplo: el niño hace como si fuera un niño más pequeño. Un niño de siete años
busca un objeto para que sea su cobijita o chupa el biberón de la muñeca, mientras
balbucea como un bebé, o un niño en edad escolar quiere hacer un gran desorden.
Somatización
1. Definición: en la actividad de juego, el niño o uno de los personajes se preocupa por
síntomas físicos.
2. Narración implícita: mi cuerpo está hablando por mí.
3. Ejemplo: en la actividad de juego, el muñeco pequeño se queda en la casa porque le
duele la cabeza.
Evitación
1. Definición: en la actividad de juego, se retira el objeto o personaje temido (tal vez fu
gazmente o por un instante). El niño ha construido al objeto o personaje temido como
una amenaza para su funcionamiento y se retira de la situación de manera fóbica.
2 . Narración implícita: si me alejo del peligro, ni siquiera lo notaré.
3. Ejem plo: el niño se aleja de la marioneta con forma de bruja, negando su presencia,
sin ninguna señal de interacción.
4 . Ejemplo: el niño juega dándole la espalda al terapeuta.
TERCER GRUPO
Negación
1. Definición: una forma de defensa que consiste en negarse a reconocer la realidad de una
experiencia traumática, un afecto doloroso o un sector específico del mundo externo.
2 . Narración implícita: me desconecto, me excluyo de la experiencia (dolorosa). Hago
como si no hubiese sucedido o com o si no existiese.
3. Ejemplo: la muñeca está a punto de ser devorada por los dinosaurios, pero continúa
comiendo su helado tranquilamente.
Escisión
1. Definición: un proceso activo que consiste en mantener apartados atributos del sí
mismo o del otro, sin considerar las contradicciones y negándolas. Los atributos
escindidos son tan amenazantes que no se reconocen como pertenecientes a una
parte del sí mismo o dél otro (es decir, la falta de síntesis de las imágenes contradic
torias del sí mismo y del objeto en la idealización y devaluación).
2. Narración implícita: dos aspectos contradictorios de “m í” y de la otra “persona”
están separados y desconectados entre ellos.
3. Ejem plo: la muñeca R a g g ed y A n n es extraordinariam ente buena al principio de
la sesión y se puede jugar con ella; después (la muñeca) es tan mala que se le tira
abruptamente al suelo. Cada parte de la actividad de juego puede ser acompañada
por un intenso afecto polarizado.
Fotocopiar sin autorización es un delito.
Identificación proyectiva
1. D efinición: la externalización de aspectos agresivos negativos de las imágenes del sí
mismo y del objeto hacia objetos que son percibidos como peligrosos. El temor a las
represalias hace que el individuo se defienda mediante controlar a los demás para
evitar que lo ataquen.
2. Narración implícita: el objeto (o experiencia) está afuera de mí. “Yo” estoy mante
niéndome activamente a cierta distancia para que no se me revierta.
3. Ejem plo: Robin y Batman están en guardia contra los malos; tienen que estar listos
© Editorial El m anual moderno
Idealización primitiva
1. D efinición: la persona u objeto se valora por encima de todo debido a una (o varias)
característica que no es duplicable. El atributo inalcanzable otorga un don y encan
to mágico, dándole poder y autoridad a los otros.
2. Narración implícita: el objeto es perfecto, puro, amable y poderoso. No soy punto
de comparación. El objeto está “por encima” y yo “por debajo”.
3. Ejemplo: (el niño, refiriéndose a uno de los personajes del juego) “Samuel es un gran
jugador y es muy listo. A él nunca se le puede ganar”.
Devaluación primitiva
1. Definición: el niño devalúa al otro por completo. Es rechazado por ser repugnante
y aborrecido, se le descarta por no tener relevancia y puede aparecer como siniestro
o amenazador. En este punto, la devaluación se completa y se enfoca en una carac
terística (o conjunto de éstas) que ocasiona que la otra sea inaceptable, sin caracte
rísticas rescatables.
2. Narración implícita: no eres nada bueno.
3. Ejemplo: (el niño jugando al maestro, le dice al estudiante, representado por el
terapeuta) “Eres estúpido, eres demasiado tonto para contestar las preguntas. ¡Fíjate
cómo lo hago yo!”. (Procede a escribir garabatos en el pizarrón.) “¡Te mostraré cómo!”
Control omnipotente
1. Definición: el niño intenta controlar el mundo externo siendo todopoderoso e im
positivo, con la expectativa de ser tratado de manera especial.
2. Narración implícita: debo de mantener a todo el mundo bajo mi control.
3. Ejemplo: (el niño jugando con su madre y con el terapeuta) “Yo soy el jefe del
universo. Ustedes párense allá, no hablen, yo soy el superhéroe, yo soy el que habla
aquí, cállate, estás fuera”.
CUARTO GRUPO
Desdiferenciación
1. Definición: varios objetos diferentes pierden sus identidades individuales y se vuel
ven homogéneos. El orden se elimina de la organización, la cual se torna caótica.
2. Narración implícita: las cosas se mezclan sin importar su función específica original.
3. Ejemplo: el niño deja tirado el contenido de las repisas de los juguetes en un m on
tón desorganizado y se va.
Constricción
1. Definición: una repetición extremadamente persistente, constante y rígida, de pen
samientos cognitivos, afectos y comportamiento. Los tres deben estar presentes.
Esto implica una restricción significativa del sí mismo o de la percepción del niño
acerca de los otros.
2. Narración implícita: todo debe permanecer en un espacio, limitarse a la misma
historia, mismos principio y final.
3. Ejemplo: el niño brinca de la mesa al piso de manera monótona y repetitiva siempre
con la misma expresión facial.
Deanimación
1. Definición: convertir un objeto animado en uno inanimado, sin vida.
2. Narración implícita: está quieto, no hace nada.
3. Ejemplo: el niño hace al terapeuta a un lado, como si fuera un mueble.
Dispersión
1. D efinición: aspectos peligrosos del sí mismo y del otro se fragmentan y dispersan.
(Nota: el objeto pueden ser piezas separadas como en el caso del Lego — el objeto
total no tiene que formarse concretamente para ser dispersado.)
2. Narración implícita: aspectos del sí mismo y de otros deben separarse en piezas y
regarse para que ya no resulten peligrosos.
3. Ejemplo: las piezas del Lego se sacan de la cajay se riegan por todo el cuarto de juegos.
Desmantelamiento
1. Definición: el proceso de reducir ala persona o al juguete a segmentos desconectados.
2. Narración implícita: está desconectado, como partes del cuerpo o temas no relacio
nados unos con otros.
3. Ejemplo: los pies, piernas y brazos de la muñeca son desmembrados con tijeras; se
corta el pelo a la muñeca y se tira por todo el cuarto.
Encapsulamiento autista
1. Definición: a lo largo del juego, el niño manifiesta un proceso de aislamiento del
ambiente y del terapeuta. El juego es una barrera protectora que lo cubre todo.
2. Narración implícita: hay una pared a m i alrededor y dentro de m i mente.
3. Ejemplo: el niño se esconde debajo de la mesa y permanece sin responder durante la
sesión.
4. Ejemplo: el niño da vueltas y vueltas, enmudece, da la espalda al terapeuta, no lo
escucha y no responde al sonido ni al contacto físico. Recurre a actividades de
autoestimulación (p. ej., mecerse, tararear).
Fusión
1. Definición: el desvanecimiento concomitante de las fronteras en el aspecto de la dife
renciación entre el sí mismo y el no sí mismo, en un estado fusionado de mismidad.
2. Narración implícita: al no haber límites, cosas separadas se pierden y se confunden
con todo lo demás.
3. Ejemplo: el terapeuta observa al niño poner juntas las muñecas de plastilina de la
reina y la bruja y mezclarlas.
Inmovilización
1. Definición: un proceso de detener el funcionamiento de la persona, con el propósi
to de sobrevivir.
2. Narración implícita: para controlar mi terror hago que todo se pare y se detenga.
3. Ejemplo: el niño pretende ser una estatua o se queda inmóvil.
Hipocondriasis
1. Definición: se experimenta un sentimiento o impulso peligroso ubicado en un órgano
particular del cuerpo que puede destruir al individuo. Representa una transforma
ción del reproche que se siente hacia otros, manifestado en un dolor corporal.
2. Narración implícita: las intenciones negativas se incorporan de nuevo y se siente mal.
3. Ejemplo: la poción está hecha, y la muñeca tiene que tomársela; quiere deshacerse
de ella, pero nadie puede quitarle su dolor de estómago.
Inversión de afectos
1. Definición: el afecto apropiado se remplaza por lo opuesto, con frecuencia una
sustitución inapropiada y extraña.
2. Narración implícita: la experiencia afectiva es tan terrorífica que debe ser silenciada
con excitación y risa.
3. Ejemplo: reírse de miedo. La clave para detectar la presencia de un afecto transfor
mado está, con frecuencia, en la sensación de incongruencia que experimenta el
terapeuta.
4. Ejemplo: el terapeuta escucha una historia de miedo contada por el niño, la cual se
acompaña por una risita nerviosa.
Todos estos mecanismos pueden evaluarse en las interacciones con el adolescente du
rante la entrevista, así como en el juego en el caso de niños más pequeños (P. Kernberg
et al., 1998), ya que estos mecanismos de defensa están implícitos en las expresiones
narrativas, utilizadas con el propósito de manejar la angustia o la depresión extremas.
Durante la PAI, se le preguntó a una joven de 15 años qué se le había dicho acerca de
la entrevista. Ella contestó que supuestamente debería de ver al mejor doctor y que
había escuchado que el entrevistador era un muy buen psiquiatra. Sin embargo, cuan
do el entrevistador no se alió con ella en sus quejas acerca de sus padres, la paciente
cambió, diciendo “Usted está aquí sólo para preguntar cosas tontas. Usted es un estú
pido”. Su incapacidad para conciliar su comentario con el hecho de que hacía unos
minutos estaba absolutamente convencida de que el entrevistador era el “mejor doctor”
indica la presencia de escisión, idealización primitiva y devaluación.
De forma similar, en una narración del juego de un niño, la muñequita invitó a las
muñecas adultas a una linda comida y se estaba comportando preciosamente, y de
repente sirvió una sopa envenenada que mataría a todos los invitados. La transforma
ción abrupta es una expresión típica de los mecanismos de escisión (P. Kernberg e t ai.,
1998). El contexto de juego es un foro para la expresión espontánea de los rasgos de
personalidad. Si se cree que los niños tienen personalidades y que pueden tener trastor
nos de personalidad, la entrevista de juego aporta valiosa información acerca del Eje II.
EV ALU AC IÓ N Di LA P R U EB A DE REALIDAD
de Rorschach, en particular, posee una eficacia única para hacer evidente algún funcio
namiento patológico que puede ser comparado empíricamente con diversas poblacio
nes de individuos que no son pacientes, iniciando a los cinco años de edad, y es capaz
de señalar de manera específica aspectos cognitivos, afectivos, interpersonales e
ideacionales del funcionamiento del niño. E l material que se presenta a continuación
se basa en trabajo clínico y también en los hallazgos iniciales de una investigación de
niños con trastorno narcisista de la personalidad (Bardenstein, 1998).
COMPORTAMIENTO DURANTE LA EVALUACIÓN
Una niña de seis años con problemas de aprendizaje significativos, un trastorno del
desarrollo del lenguaje y un trastorno por déficit de la atención, se agachaba ocasio
nalmente debajo de la mesa durante la apiicación de las pruebas cognitivas. Mientras
observaba la Lámina VI del Rorschach (que por lo general puede tener asociacio
nes fálicas y agresivas) reveló que los movimientos raros que a veces hacía con las
manos estaban dirigidos a asustar a la examinadora. Estaba temerosa del helicópte
ro de juguete que veía porque “los disparos pueden salir a veces de las antenas”.
Aunque parecía darse cuenta de que sólo “parecía disparar” , su confusión en cuanto
a las características animadas e inanimadas señalaba sus dificultades de pensa
miento. Se escondía debajo de la mesa porque le asustaba que la examinadora la
matara, lo cual manejó rápidamente convirtiéndolo en un juego de escondidas; se
reía fácilmente, se volvió juguetona y retornó a la situación de prueba. Esto le brindó
un medio duradero para dominar la ira que sentía y proyectarla hacia la examinadora
cuando le presentaba un material de prueba difícil. Cada vez que se sentía asustada,
desaparecía, las escondidas la tranquilizaban y después podía continuar trabajando.
Algunos niños internados requieren un manejo bastante diferente. Por ejemplo, una niña
de edad escolar se mostró perturbada con el Rorschach. En la Lámina II dijo, “Esta es
una niña, no, no es. Sangre, sangre. Es una aguamala”. La Lámina III era “Una langos
ta. ¿Sabes de qué está hecha? Sangre. ¿Esto es sangre?”. La Lámina IV, que puede tener
tonalidades fálicas, se enfrentó con “Quítame esa también”. Corrió por un estetoscopio
en otra parte del cuarto y, en una ruptura con la realidad, preguntó “¿Es usted el Dr. I,?”
(su terapeuta), y después salió corriendo de la oficina. Regresó con “su” enfermera,
continuó la prueba con ésta sentada a su lado, y dijo que la Lámina V era un “murcié
lago”, una respuesta popular excelente. Así, con un apoyo adicional, pudo recuperarse
y reparar la prueba de realidad.
Niños mayores y más intactos, como aquéllos con características narcisistas, pue
den comentar acerca de la prueba o del examinador (“esto es fácil”, “cualquiera lo puede
hacer”, “¿cuánto tiempo lleva haciendo esto?”). Niños con preocupaciones edípicas
pueden preguntar con cierta frecuencia cómo lo están haciendo y mostrar dudas de si
se compara su ejecución con la de otros niños. Otros pueden actuar su compctitividad
y tratar ele asumir todo el control completando por sí mismos las instrucciones o
comenzando a responder antes de que el examinador haya terminado su parte. La
necesidad de una buena ejecución se ha visto también en niños que tratan de hacer
trampa, viendo detrás de la cartulina mientras el examinador coloca los reactivos de
Ensamble de Objetos del W iS C -III (Escala de Inteligencia Wechsler para Niños, ter
cera edición).
PRUEBAS COGNITIVAS
inglés fablé) por “débil” (en inglés feeble) y la definió como un “becerro recién
nacido que no podía caminar bien porque era débil”.
® Un niño narcisista de 10 años con muchas quejas somáticas dijo que una secuen
cia de Ordenamiento de Dibujos del W IS C -R se refería a un “niño pegándole a su
padre con una banca, y las personas de atrás le hechan porras”. Este mismo niño
definió “riesgoso” com o “peligroso, estás en peligro con todo el mundo, incluyén
dote a ti mismo”.
® U n joven de 14 años deprimido, narcisista, ilustró su grandiosidad al definir “evitar”
como “frenarte de hacer algo, como bajar un apagador para explotar al mundo”.
° Un niño de siete años deprimido, masoquista, cuyo mal comportamiento parecía
diseñado para buscar reacciones de castigo y ataque de los demás (como para
garantizar que no fuese feliz), definió nail (“uña” o “clavo”) com o “algo que prote
ge tu dedo”.
° U n niño de 12 años narcisista, limítrofe, cuya primera respuesta en el Rorschach
fue “dos personas tratando de desbaratar a una hormiga jalándola” y que estaba
batallando con su propio sentimiento de fragmentación, definió nail (“uña” o
“clavo”) com o “algo que mantiene a otro objeto unido”.
Ninguno de los últimos dos niños pudo simplemente decir “un clavo es una cosa a la
que le pegas con un martillo”, una respuesta más frecuente.
Las intrusiones no son exclusivas de las respuestas a las subpruebas del C I Verbal.
U n niño de nueve años comentó con espontaneidad en la subprueba de Diseño con
Cubos del W IS C -R , “no sabía que pudiera haber sangre en el cielo”, a medida que
reproducía un patrón con los cubos blancos y rojos. Este mismo niño comentó que el
primer reactivo de Ensamble de O bjetos del W IS C -R , el cual requería que ensamblara
piezas de rompecabezas para hacer una niña, “se ve raro”. Cuando se le preguntó por
qué, dijo “porque los brazos y las piernas están cortadas y la cabeza está volando en
círculos”. La angustia de castración reflejada en esta respuesta también se hizo evidente
en la subprueba de Repetición de Oraciones, una tarea de lenguaje receptivo que sim
plemente requiere que el niño repita la oración que se le lee. Al leerle a este niño una
oración de un padre “dándole una paliza a su hijo”, no la repitió porque dijo “Yo no sé
qué es eso”. El uso de la negación fue tan burdo y generalizado en este caso, que no
causa sorpresa saber que el aprendizaje del niño está comprometido y que fue canali
zado para evaluación por razones de tipo académico.
La información ilustrada en los ejemplos citados no proporciona, por sí sola, una
base para un diagnóstico. Sin embargo, estos casos sí ejemplifican cómo la cognición
puede estar comprometida por factores emocionales y cómo las pruebas cognitivas
arrojan datos adicionales que incrementan la confianza que se posee sobre la validez de
los hallazgos de las pruebas proyectivas. También indican cómo, para algunos niños, el
impacto generalizado de los trastornos de personalidad afecta consistentemente mu
cho de su funcionamiento.
PBUIEiAS PROYECTIVAS
PítUEBADE IREAUDAD
es un delito.
capacidad del niño para ver al mundo de forma convencional. ; El examinador puede
ver lo que el niño ve después de que éste explica su respuesta? ¿Es su respuesta reflejo
de lo que otros niños de la misma edad ven?
Esta variable es extraordinariam ente estable. Por ejem plo, la evaluación repe
tida encuentra el m ism o nivel de form a (Exner, 19 9 5 ). D e tal manera que un bajo
nivel de forma en un niño de edad escolar indica una prueba de realidad alterada,
© E d ito ria l El fT lanual m o derno
Existen muchos elementos en las respuestas a la Prueba de Rorschach que indican los
mismos procesos psicológicos en niños y adultos, aunque deben interpretarse de acuerdo
con el nivel de desarrollo. Considérense las respuestas que involucran color en las
manchas. E l uso de color refleja cómo maneja uno las emociones y cómo responde a
las vivencias emocionales. Los niños muy pequeños sólo pueden nombrar el color.
Cuando lo hacen así niños mayores (“Es sangre, es roja”) se evidencia un manejo muy
pobre de las emociones. Las respuestas en las cuales el concepto de la persona está
determinado básicamente por el color (C), con la forma (F) del objeto com o algo
secundario, implican menos restricción y profundidad en la expresión de las emocio
Fotocopiar sin autorización es un delito.
nes, que son más superficiales (“Es una hoja por el color” , se califica com o C F). D e
modo alternativo, un mayor control emocional y profundidad en las emociones están
representados por respuestas en las cuales se utilizan tanto la forma del concepto como
el color, pero la forma es la característica determinante básica ("una mariposa porque
tiene form a de mariposa y es roja”, se califica como FC ). Como es de esperarse, los
adultos que no son pacientes por lo general proporcionan por lo menos el doble de
respuestas F C que C E E 11 el caso de los niños ocurre lo opuesto, ellos por lo común
dan más respuestas C F que FC. Un niño que brinda más respuestas FC que CF, repro
duciendo un patrón adulto normal, tiende a ser emocionalmente inhibido. Estos n i
© Editorial El m anual moderno
ños pueden parecer muy agradables a los adultos, aun maduros, pero no se llevan tan
bien con otros niños.
Puede hacerse un análisis parecido con las respuestas de movimiento humano y
animal en la Prueba de Rorschach. Es posible ver un humano en esta prueba sin atri
buirle movimiento, o la figura puede verse activa (brincando, saludando [“dando los
cinco”], peleando) o pasiva (durmiendo). El movimiento animal (calificado com o FM)
es ilustrado por respuestas como “un castor subiéndose a una montaña”; las respuestas
de movimiento humano ("dos personas cocinando,” calificada como M) se relacionan
con muchas características positivas en cuanto al uso de los recursos internos, como el
intelecto, la capacidad para demorar respuestas inmediatas y, por tanto, ser más reflexi
vo y creativo, y el uso de la imaginación. Su ausencia es causa de preocupación y, si el
nivel de forma de la respuesta M es bajo (M -), puede ser indicativo de relaciones
intcrpersonales deficientes y es más probable que se presente en esquizofrénicos (Exner
y Weiner, 1995). Las respuestas M , más frecuentes en adultos que en niños, aumentan
durante la infancia; el movimiento animal disminuye en frecuencia con la edad c im
plica más ideación desorganizada que M . En adultos, se espera impulsividad cuando
FM aparece con mayor frecuencia que M en la hoja de registro de la prueba.
Schwartz y Eaglc (1986) sugieren que hasta que los niños tienen 12 años la fre
cuencia de M y FM se equilibra. Exner (1995) presenta normas que muestran tenden
cias similares; la F M es mayor que la M en los preadolescentes. Campo (1988) informa
que existe mayor probabilidad de una variedad de trastornos graves cuando la M es
mayor que la FM en niños prepúbcres. Afirma que es poco adaptativo para el niño
utilizar un estilo defensivo adulto, el cual puede resultar en una inílexibilidad para
enfrentar los cambios y en el establecimiento prematuro de una estructura de carácter.
FUNCIONAMIENTO COGNITIVO:FLEXIBILIDADYRESISTENCIA
Los niños con trastornos de personalidad tienen dificultades para percibir de manera
adecuada los detalles tanto del mundo externo como de sus estados internos. Sus pun
tos de vista restringidos y rígidos del inundo sustentan sus creencias, desvían Ja ansie
dad y les ayudan a no sentirse agobiados. Señales de una prueba de realidad alterada,
configuraciones mentales rígidas y un enfoque interpretativo abiertamente simplifica
do de “blanco y negro”, son características frecuentes del material proyectivo. En el
Exner Comprehensive System (Sistema Amplio de Exner) para el Rorschach (1986), las
variables estructurales relacionadas incluyen una Lambda significativamente elevada
(sobresimplificación de estímulos y evitación de matiz y complejidad), un alto por
centaje de X - o X u (percepción distorsionada o idiosincrásica) y una proporción
significativamente discrepante de movimiento activo a pasivo (o configuración mental
rígida, inflexible). El contenido refleja esta constricción y falta de riqueza y profundi
dad. Con frecuencia una categoría, coino monstruos y otras criaturas malignas, absor
be la atención del niño. El material verbal del Rorschach, CA T y Frases Incompletas,
puede resultar parco y superficial; el niño intenta ofrecer información segura, concreta
y no reveladora acerca de sus pensamientos y sentimientos.
AFECTO
merced de grandes personajes o fuerzas malignos. La actitud afectiva del niño revela si
se identifica con la víctima o con el victimario. Más que expresar angustia, preocupa
ción o incomodidad con dichas imágenes, el niño con trastorno narcisista, antisocial o
ambos, se divierte con estos predicamentos.
La constricción afectiva es evidente en la naturaleza de la actividad entre objetos
en la Prueba de Rorschach. Si la interacción no es agresiva, es por lo menos paralela a
una falta de participación y reciprocidad.
© Editorial El m anual moderno
Los pacientes identificados con uno de los cuatro trastornos de personalidad: his
térico, obsesivo-compulsivo, evitativo y autoderrotante (anteriormente “masoquista”),
comparten una organización caracterológica semejante. Se distinguen por un sentido
integrado del sí mismo, incluyendo características tanto positivas como negativas, y
por una capacidad de ver a los demás de forma igualmente realista; alguna capacidad
para tolerar la ansiedad y controlar la impulsividad; un Super yo o conciencia sólida
mente integrado, aunque duro; y la capacidad para establecer relaciones no superficia
les con los demás, reconociendo la individualidad y singularidad de cada quien.
© Editorial £1 m anual moderno
Stone (1993) observa que estos cuatro trastornos también comparten otra carac
terística: inhibición en la afirmación de impulsos socialmente aceptados. Dichos impulsos
pueden incluir sentimientos sexuales, agresivos y de irritabilidad, mismos que resulta
difícil — si no imposible— que sean expresados en situaciones interpersonales. Stone
caracteriza estas alteraciones de inhibición com o “egodistónicas”; causan sufrimiento
subjetivo a pesar de la integración de los síntomas en la estructura de la personalidad.
El paciente neurótico está propenso a internalizar la culpa por sus dificultades, más
allá de cualquier noción de la realidad y de sus propios síntomas — en contraste con la
personalidad limítrofe, narcisista y antisocial de los pacientes con estos trastornos,
quienes externalizan la culpa.
Es más probable que el paciente con trastorno de personalidad a nivel neurótico se
comprometa y responda mejor al tratamiento.
DEFINICIÓN
No existe una categoría de personalidad histérica como tal en el sistema D SM -IV , pero
los autores la conciben dentro de la organización neurótica como la contraparte de la
personalidad histriónica (organización limítrofe), la cual el D S M -IV describe como
"un patrón generalizado de excesiva emocionalidad y búsqueda de atención. Dicho
patrón se inicia en la adultez temprana y se manifiesta en una variedad de contextos”,
y se identifica por lo menos por cinco de los siguientes criterios.
jeannie, una joven de 15 años, fue referida a tratamiento con uno de los autores de este
libro. Al principio, tanto Jeannie como sus padres hablaban acerca de la insatisfacción
crónica consigo misma, su tensión y enojo, sus actitudes negativas e hipercríticas hacia
sí misma y hacia otros, incluyendo un profundo resentimiento con su hermano, quien
“podía hacer todo mejor que ella”.
En general, Jeannie era una buena alumna. Obtenía calificaciones excelentes en
arte dramático, idiomas y deportes. La segunda de cuatro hermanos, de padres con
educación universitaria, Jeannie siempre anheló la presencia de su verdadero padre, a
quien perdió por divorcio en su temprana infancia. Aunque su madre se volvió a casar
después de algunos años, ella resintió profundamente a su padrastro y a los niños
nacidos de esa unión, una niña y un niño, 5 y 7 años menores que ella.
Tendencia a la somatización:
Después de una tensa visita con su padre y madrastra, Jeannie procedió a comentar
detalles desagradables de manera tranquila, lo que sorprendió al terapeuta en vista
del contenido. “Cuando regresé, mi estómago empezó a reaccionar. Tenía manchas y
granos por todos lados, lo cual casi nunca me sucede — estómago, agruras monu
mentales— . Tenía toda mi cara en erupción y comí como loca. También siento tensión
en mi cabeza, dolores de cabeza vagos, un dolor horrible en mi ojo izquierdo, palpita
ciones. Mejoraba y después se ponía peor. También me duele la cabeza de tensión
© Editorial El fflanual moderno
Ella podía entender que la experiencia sexual con. su novio estaba asociada con su miedo
al castigo, como lo manifestó en su temor por una enfermedad terrible en su sueño.
Un estado disociativo:
Después de describir su dificultad con relación a las caricias de su novio, Jeannie co
mentó:
“ Raro, yo no sabía que pensar acerca de las sesiones. La última vez que estuve
aquí sentí como si estuviera en un trance. Me sentí como si me estuviera escuchando
a mí misma en un trance; salí toda confundida, avergonzada, pero no muy segura de
lo que usted iba a decir de todo esto. Me sentí como en el espacio, no completamente ahí
— asustada— . Cuando estaba hablando, una ola de intensos sentimientos me sobre
vino; me sentí confundida. Me pregunto, ¿fue como una sensación? Fue de repente,
una ola muy grande me pegó muy duro. Quise reírm e y llo ra r — básicam ente en
la cabeza, yo creo. Como mi pensamiento sobre algo que es muy ancho y confuso
— es peculiar y difícil de describir. Fue cuando [yo describí el sueño en donde] usted
estaba viendo ese libro para encontrar cuál era mi enfermedad, otra vez me sentí
peculiar, mareada, desmayada, como llorando. Estaba en un trance, pero seguía ha
blando; cuando terminé con mi sueño, seguí hablando. Me pregunto si inventé todo...”
El terapeuta le preguntó si la experiencia fue parecida a la que tuvo con Tom y que no
pudo describir. D ijo que fue parecida; no se sintió nada bien.
"Estoy muy tensa todo el tiempo. Me parece que nunca tengo el sentido de la idea de
la conversación. [Esto a pesar del hecho de que era una estudiante sobresaliente.]
Puedo estar más relajada con algunas personas, pero quiero asegurarme de que le
agrado a esas personas. A veces es peor con amigos. Es más importante que yo
aparezca de manera favorable para ellos. [Suspira.] Normalmente resulta en que me
siento falsa casi todo el tiempo. Pienso que a veces a los amigos les gustas por lo que
realmente eres; la persona que parece que soy no existe.
Todo lo que he hecho se ha desvanecido, y en el colegio no estoy haciendo gran
cosa. Mi hermano mayor ha mantenido su interés a lo largo de los años y a estas
alturas es un buen saxofonista.
Lo tengo todo aquí, pero no parece que pueda hacer gran cosa; tengo todas las
cualidades. Yo sé, pero no leo lo suficiente. No pienso lo suficiente. Podría dedicarme
a la música. No he hecho nada con mis talentos. Es casi como si no los tuviera.
Cuando llegaron los padres de T ina con el terapeuta sentían que necesitaba tra
tamiento debido a su reacción extremadamente negativa ante el nacimiento de su her-
manito, dos años menor que ella. T in a percibió su presencia como abrumadora; lo
molestaba y lo provocaba. Cuando vio que le cambiaban los pañales al bebé por prime
ra vez, exclamó desde la puerta “¿qué es eso?”. Su funcionamiento general se había
deteriorado. Ahora pedía que se le hicieran las cosas, que se le dieran, y no importaba
todo lo que sus padres hicieran por ella, siempre sentía que no era suficiente.
N o se llevaba bien con otros niños. Iniciaba el contacto, pero después de algunos
m inutos se las arreglaba para antagonizar con sus com pañeros. Esta situación había
sucedido con ocho niñas de su clase. Nadie se quería sentar ju n to a ella. De hecho, la
maestra tuvo que convencer a alguien para que se sentara ju n to a ella y la niña, que
finalm ente accedió, acabó odiándola.
Existía un estilo impulsivo en Tina. Al principio podía ser encantadora con los
demás niños, pero después se encargaba de hacer notar que ella podía hacer todo
m ejor que ellos, que eran unos estúpidos. C on frecuencia decía, “eso está mal, estúpi
do” a cualquier niño que estuviera haciendo algo contrario a sus deseos. Tenía siempre
el impulso de m ortificar a otros niños. Se negaba a com partir sus juguetes. R ealm ente
deseaba tener amistades, pero los niños la rechazaban. E l único am igo que tenía era un
niño del colegio que podía tolerar su estilo provocativo, porque parecía no im portar
le. Era extremadamente hostil con su herm ano. Ella lo hacía enfadar y cuando traía a
sus amigos a la casa, lograba ponerlos en su contra: “¿ven a ese niñito? no lo dejen
entrar. Castiguémoslo”. Aunque su conducta con sus padres era m ejo r cuando no
estaba presente su herm ano, seguía siendo desagradable; este com portam iento había
empeorado.
Leía muy bien en el colegio, pero su escritorio era un desorden total y constan te
m ente perdía sus lápices. N o tenía sentido de responsabilidad. Aunque por m om en tos
mostraba algo de creatividad, no se aplicaba y fue descrita en ciase com o divagante.
Siempre perdía los libros de la biblioteca, el dinero para la leche y su cuaderno. A ntes,
en la guardería, T in a era descrita por sus maestras com o maravillosa, creativa, aunque
algo tímida con otros niños. Sin embargo, hacia finales de ese periodo empezó a re
traerse, com o si algo la estuviera molestando.
Los padres de T in a inform aron de form a repetida durante Jas sesiones de consulta
que nunca estaba satisfecha. D ebido a sus demandas orales, aun en su cum pleaños su
estado de ánimo estaba totalm ente amargado porque se preocupaba de no recibir lo
suficiente o lo mismo que otros niños. C om ía con voracidad. Servía hasta el borde su
plato aunque ya se hubiese servido m ucho.
En cuanto a su desarrollo, los padres describen un embarazo y parto normales.
T in a pesó 3 .1 0 0 kg al nacer. Fue una bebé extraordinaria — receptiva y activa. Se le
amamantó durante dos meses pero no subió lo suficiente de peso; durante su prim er
año de vida se le mantuvo en un horario de comidas de cada cuatro horas.
E l desarrollo de su lenguaje fue precoz y a los dos años de edad T in a era capaz de
hablar con oraciones largas y lograba sostener conversaciones avanzadas.
Durante la evaluación diagnóstica, T in a se dibujó consistentem ente de m ayor ta
m año que sus padres y, sobre todo, que su hermano. D e hecho, en sus dibujos tom ó
dos hojas grandes y se dibujó de aproximadamente 5 0 cm de altura. En contraste, a su
hermano lo dibujó con timidez, com o una figura de “palitos”, fragmentada, sin brazos
ni manos y de 5 cm de altura.
Tanto su madre com o su padre trabajaban. Cuando el terapeuta conoció a T in a
por primera vez, era de estatura prom edio, con grandes ojos azules y el pelo de color
miel. Se vestía y se movía de manera poco atractiva; su espalda estaba jorobada. H a
bía cierta sensación de sufrim iento que le recordaba al terapeuta a una virgen en
miniatura. Llegaba con frecuencia dramatizando el arrastrar una bufanda m ulticolor
poi el suelo. Después, cuando entraba al cuarto de juegos, se la ponía; parecía una gran
dama vestida con una estola; estaba francamente triste en relación con casi todos los
aspectos de su vida.
En una ocasión, hacia el final del prim er año de tratamiento, T in a dibujó una flor.
Después dibujó otra y progresivamente esta flor adquirió una superficie con una mez
cla café, sucia. Hizo lo mismo con una tercera flor. Luego prosiguió a pintar con las
manos y los codos. E n ese m om en to, el terapeuta le dijo que tal vez en ocasiones ella se
sentía bien acerca de sí misma — com o una flor muy bonita— pero tal vez después
pensaba que había hecho algo que la hacía sentirse sucia, como esta mezcla café que
estaba embarrándose por todas partes.
Tina había om itido consistentem ente hablar acerca de su actividad masturbatoria.
En ese m om ento el terapeuta co m en tó esta om isión, diciendo que tal vez hubiera algo
que l,i hiciera sentir tan sucia y mala, com o sería el jugar con sus genitales, acariciarse
o tocaise. M iró al terapeuta sorprendida y dijo, “110 , yo nunca lo llago. Mi herm ano lo
hace, pone duro su pene y lo lastima. Lo hace todo el tiempo, hasta acom pañado”.
Añadió, realmente me gusta verlo”. El terapeuta le señaló a T in a que nunca le habla
lab ado de esto a lo m ejor había sentido que era algo m uy malo de hacer o de ha-
ai. Contestó que nadie lo hace en el colegio. “Cuando voy al baño, lo hago y duele
mucho, usted sabe, realmente duele. Soy la única del colegio que lo hace.” T in a y el
terapeuta hablaron de lo difícil que debía ser, y cóm o si ella no sabía que otros niños o
niñas lo hacían, se debía sentir peor.
En este m om ento procedió a pintarse la cara com o un payaso m ientras se obsérva
la a sí m ism a en un espejo portátil que tenía el terapeuta en su consultorio. Se p in tó la
boca glande, de color rojo, y continu ó pintándose café por toda la cara, expresando
su sentido de suciedad con respecto a la masturbación.
Empezó a leer un libro acerca de cómo se hacen los bebés. M iró con considerable
interés los dibujos de flores y de cachorritos, pero cuando aparecieron los ejem plos
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humanos cerró el libro rápidamente y dijo que se sabía todo eso, porque lo había visto
en un programa de televisión. Cuando vio al gallo encim a de la gallina d ijo , “n o lo
pueden hacer así , con un sentido de incredulidad. Después com entó que n o sabía
cóm o era con los humanos porque 110 los había visto. E n el programa de televisión
había una mujer de verdad, habían adoptado a un niño; ella no era adoptada. Expresó
la fantasía universa! del miedo al poder destructivo del pene al penetrar la vagina, de
ahí su desaprobación del coito.
Los vínculos particulares h acia el padre (sed u ctor) y h a cia la m adre (d ep en
diente) se ilu straron en un ritual n o ctu rn o . T in a ten ía una form a esp ecial de de
© Editorial El manual moderno
cid es buenas noch es a sus padres. A su padre lo besaba en la b o c a , m ien tras que
con su m adre se quejaba de dolores de cabeza y otros m alestares. T in a lo expresó
d iciendo que le gustaba hablar con su m am á y que 110 ten ía nada que d ecirle a su
papá. A medida que logró m ayor au tonom ía, evitó estos rituales y se involu cró
niás con sus com pañeros y un novio. Fue capaz de elaborar esta ansiedad d e en v i
dia de los niños, la rivalidad ed íp ica con su m adre, y sus co n flicto s y c u lp a acerca
de la m asturbación.
P A T: u m m m DE OCHO AÑOS CON PERSONALIDAD fflSTfflÓNiCA
Y R AS G O S NAR CISISTAS
Pat fue referida a la edad de 8 años y 3 meses para evaluar su funcionam iento cognitivo
y emocional, usando el W IS C -III, la Achenbach C hild Behavior Checklist, el Rorschach, el
D ibujo de la Figura Humana, Frases Incom pletas y el Test de Apercepción Temática.
La valoración psicológica evidenció una visión profunda de una niña cuya personalidad
histriónica con rasgos narcisistas la ubica en el polo más grave del espectro histérico.
Pat actualm ente está en tratam iento con un terapeuta que la describe com o una
paciente retadora que no com unica sus sentim ientos, ni se com prom ete fácilm ente.
Sus padres y su madrastra están preocupados por la seudomadurez de Pat; trata de
actuar com o adulta y quiere hacer lo que hacen los adultos. Se siente con derecho a
controlar y manipular el juego, las actividades y la conversación de los demás; puede
ser intrusiva y se preocupa en exceso por la forma en la que viste su madre. Con
respecto a la relación de su madre con otro hom bre, Pat está celosa y se muestra hostil;
ella tam bién quiere tener un novio. Su falta de consideración hacia los demás es otra
fuente de preocupación, com o lo es su notoria indiferencia hacia el castigo por su mal
com portam iento; ella ni aprende, ni muestra rem ordim iento por sus errores. Final
m ente, cuando la paciente necesita consolarse, sigue chupándose el dedo y pide su
“cobijita”, un pedazo de tela de la bata de su mamá.
Al principio, Pat se mostró inm ediatam ente amistosa y platicadoia, mostrándole
al examinador el contenido de su m ochila y conversando en un tono de voz aguda.
Expresó que no le gusta su nom bre y quería que se le llamara M ary o K aren. Cuando
se le preguntaba acerca de cualquier problem a o dificultad que pudiese tener, se queja
ba de las demás personas de su vida.
C om entó que Peter, el novio de su madre, “m e ahorcó en Hawai” porque no le
perm itió tom ar un pañuelo desechable, y m ostró igual resentim iento de que le hubiera
mandado flores a su madre el día de su cumpleaños, pero que a ella no le m andó
ninguna. Además Pat com entó que había oído de una niña que tuvo relaciones sexua
les con su padrastro, y expresó celos de que su madre tuviera relaciones sexuales con
Peter; dijo que ella quería tener un novio y tener relaciones sexuales con él tam bién. Al
preguntarle qué entendía por tener “relaciones sexuales”, d ijo que le daba “asco” hablar
de eso. Aseguró que todo estaría m ejo r si pudiera ser adolescente y m anejar su propio
auto; tam bién se quejó de que Peter era m uy malo y brusco. M ientras hablaba, la
paciente puso sus pies contra la silla, se chupó el dedo y tom ó la “cobijita” que había
sacado de su m ochila.
Pat fue cooperativa durante la parte cognitiva de la evaluación, pero claram ente
empezó a irritarse con las pruebas proyectivas, más ambiguas, que requerían una ex
presión de sus sentim ientos y pensamientos personales. A medida que se sentía más
amenazada por el material, se tornó abiertam ente devaluadora hacia el examinador y
mostró un com portam iento oposicionista. Em pezó a lanzar una pelota suave de fútbol
por todos lados durante una de las pruebas proyectivas; continuo haciéndolo aun des
pués de pedírsele que no lo hiciera, hasta que tiró un reloj, m om ento en el cual no
mostró ninguna preocupación acerca de sus actos.
E n la tercera y últim a sesión, Pat se m ostró hostil y exigió estar presente en la
sesión de entrega de resultados que estaba planeada. D e manera sim ultánea aseveró
que no deseaba regresar nunca con el examinador. Cuando se le reflejó su com p orta
m iento — específicam ente su dificultad para enfrentar las preguntas de cóm o se siente
con respecto a sí m ism a— su respuesta fue enfurecerse hasta llegar al mutismo. A pesar
de todo, la paciente com unicó aspectos significativos de su estilo de personalidad,
formas de afrontam iento, déficit y preocupaciones.
M ad re, padre y m adrastra, de m añera independiente, llenaron la C B C L de
Achenbach. Los tres perfiles m ostraban un acuerdo notable con respecto a una signifi
cativa patología lim ítrofe en el Indice de C om portam iento D elincuente. M entir, hacer
trampa, falta de culpa, y preocupación por la sexualidad se incluían en los reactivos
marcados.
El padre tam bién señaló niveles clínicos lim ítrofes de com portam iento agresivo.
E n general, la madre vio a Pat dentro del promedio, incluso en las escalas en que tanto el
padre com o la madrastra indicaron que era retraída y suspicaz, tenía problemas socia
les y la necesidad de ser perfecta. A pesar de alguna discrepancia en las percepciones
respectivas del com portam iento problem ático de Pat, ambos lados concordaron en
que la paciente violaba reglas sin rem ordim iento alguno y pasaba por alto los lím ites.
La escala total del C I de Pat puntuó 1 2 2 (Verbal 128, E jecu ció n 111) ubicándola
en el rango superior. R ecibió la calificación más alta posible en una subprueba de
razonamiento abstracto y mostró altos niveles de capacidad de com prensión de los
convencionalism os sociales y en conocim ientos generales. De manera sorpresiva, su
puntuación más baja fue en la subprueba de vocabulario, la cual por lo general se
correlaciona con inteligencia general. Este hallazgo indica que la capacidad de la pa
ciente para integrar ¡deas no es proporcional a su pensam iento (sugiriendo un estilo
cognitivo nivelador).
La puntuación de Pat en Figuras Incom pletas fue prom edio — una tarea que re
quiere discrim inación de los detalles relevantes de los triviales— lo cual es particular
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m ente notable, dado el nivel global de sus capacidades intelectuales. Q u izá ella esté
pasando por alto o interpretando de m anera errónea detalles al tratar de resolver pro
blemas y es posible inferir al m enos parte del m otivo en la evaluación de sus aproxim a
ciones. Por ejem plo, aun después de haber recibido la instrucción de que algo im p or
tante le faltaba a cada dibujo, Pat decía que nada faltaba, en vez de adm itir que no sabía
lo que era; después de varias respuestas correctas preguntó, “¿a todas éstas les falta
algo?”. En otra tarea que im plicaba un rompecabezas, unió incorrectam ente las piezas
y después declaró que la pieza que sobraba “no debería estar ahí”.
E n vez de reconocer sus dificultades y m antener sus esfuerzos, la paciente decidió
© Editorial El m anual moderno
que el exam inador estaba equivocado o estaba tratando de jugarle una brom a, E n
efecto, su últim o com entario después de resolver un laberinto fue “se trataron de bur
lar de mí y lo lograron”, m inim izando de hecho sus propios errores impulsivos y su
dificultad de planeación hacia la consecución de una m eta. Es esta actitud, más que
cualquier d éficit de atención, lo que afecta la habilidad de Pat para enfrentar y resolver
la tarea. Irónicam ente, la puntuación de Pat en el índice de Libertad de D istractibilidad
fue de 124 — bastante más alto que la puntuación prom edio de 100.
Aun en el material objetivo y altam ente estructurado de la prueba de inteligencia,
emergieron dos características del estilo de personalidad y de pensamiento de esta
paciente. En dos ocasiones trató de romper las reglas preguntando “¿puedo acabar
esto?”, cuando se term inó el tiem po en una tarea de claves (y m ostrando molestia
cuando se hizo cum plir la regla del lím ite de tiem po) y tam bién cambiando el orden de
las tarjetas que se le había pedido que reacomodara después de que acabara el tiempo.
La sensación de que las reglas no se aplican a ella se hizo manifiesta también en
una de las historias que relató relacionada con secuencias. La respuesta convencional
era de un niño al que su madre le pedía que sembrara un árbol; mientras lo hacía,
encontró lombrices y se escapó a pescar. Tratando de salirse por la tangente, para evitar
representar alguna idea delincuente, Pat decidió que el niño se va primero a pescar y
después regresa para ayudar a su madre. D e form a sem ejante, al preguntársele qué
hacer si se encuentra una billetera perdida en una tienda, ella subraya "y no tomes el
dinero”, como si necesitara reforzar dicha elección contra otros impulsos.
Pat tam bién evidenció ciertos ejem plos de pensamiento extraño. Sólo un m om en
to com o éste surgió en la prueba cognitiva: ¿Q ué hace el estómago? “M uele tu com i
da. .. ¡ay-ay, no es salud! Cuando digiere, entra al estómago y después a los testículos”. Al
cuestionarla, no estaba segura de lo que eran los testículos. Surgieron otros ejem plos a
medida que la situación de prueba se volvió menos estructurada y ambigua. Las res
puestas de Pat al Rorschach sugieren considerables alteraciones del pensamiento con
respecto a la precisión de sus percepciones y su interpretación de éstas.
Además de una capacidad alterada de pensamiento, las respuestas al Rorschach
revelaron importantes dificultades interpersonales, alteraciones em ocionales generali
zadas y un estado hipervigilante que m antenía a la paciente alerta hacia m otivaciones y
fuerzas malignas que pudieran rodearla. El núcleo de la personalidad que parecía matizar
sus experiencias emocionales, interpersonales y cognitivas, era un frágil sentido de sí
mismo, que debía ser apuntalado a cualquier costo y protegido por defensas narcisistas.
La capacidad de Pat para interpretar de manera objetiva situaciones puede estar
gravemente restringida, en especial en el entorno interpersonal. Dado que desconfía de
los demás, su estilo primordial de resolución de problemas es buscar su propio conse
jo; sin embargo, está en desventaja por su incapacidad para leer las señales internas o
externas con precisión o de revisar sus impresiones con alguien más. Aún más, intenta
evitar tom ar encuenta las em ociones en sus meditaciones: los sentim ientos se m antie
nen periféricos de manera generalizada, atípica para su edad. Una vez que Pat decide
algo, mantiene su punto de vista (correcto o no) de modo rígido, incapaz de cam biar o
de ver las cosas desde la perspectiva de alguien más.
Es capaz de distorsionar la realidad a grados significativos. La Prueba de Rorschach
contiene varios ejemplos de combinaciones arbitrarias e incongruentes que se asocian con
alteraciones del pensamiento. Por ejem plo, su primer concepto era el de un hom bre
tenebroso con cuernos y “pistolas en la cabeza que disparan”. Esta fusión de inanimado
con animado en un solo objeto indica que no toma en cuenta los límites convencionales
y que existe cierta comodidad con las fantasías extrañas. La confusión cognitiva continúa
en la siguiente respuesta: “Podría ser O h io ... no, olvíd elo... todo el m u n d o ... Estados
U nidos... ¿Florida está en Estados Unidos? Pero no es Florida, así que la puede tachar”.
Pat logra una presentación casi intacta ante las pruebas de inteligencia estructu radas.
Se muestra alerta a lo convencional y puede contestar apropiadamente si 110 se le pre
siona con exigencias inaceptables para ella. D etecta cuando está bajo amenaza (de ser,
p. ej., disciplinada, criticada, no tomada en cuenta en la esfera de la atención que
necesita, em pujada a obtener gratificación). Es factible que se torne enojona, oposicio
nista y negativa en dichas situaciones, lo que com prom ete aún más su capacidad para
valorarse a sí misma y a los demás con precisión.
Q u e d a claro por el con ten id o del R orsch ach , así co m o de las otras pruebas
proyectivas y de las respuestas reales a la situación de prueba, que la paciente se aturde
y se desorganiza al tener que m anejar sus afectos. Sus necesidades se convierten en su
realidad. Cuando se le preguntó, por ejem plo, por qué cierta m ancha parecía ser un
helado, ella contestó enojada “ ¡porque tengo ganas de un helado!”. La evaluación en sí
m isma se volvió cada vez más perturbadora para la paciente, quien devaluó al Rorschach
al decir que es “aburrido” y manifestó su urgencia de terminar para 110 tener que regre
sar, y así poderse divertir.
La rabia de Pat y su devaluación apenas disfrazan lo vulnerable, incom petente e
ineficiente que se siente a nivel inconsciente. Batalla con una mezcla de tristeza y vacío,
la cual trata de llenar extrayendo y exigiendo lo que necesita de los demás; sin em bar
go, se cuida de no tornarse dependiente (es decir, su deseo de ser una adulta que no
necesita nada de sus padres). Las imágenes de alim entos se asocian con sus necesidades
dependientes: en cierta respuesta vio un enorm e helado desbordándose de su envase y,
en otra, un hom bre co n “una gran vejiga [sic]... tiene todas estas cosas para que Los
bebés las puedan chupar”. En las Frases Incom pletas dijo, Cuando com o “quiero más” .
Pat quiere ser quien controla los bienes; por otra parte, siente una envidia y un re
sentim iento intolerables, com o lo confirm a su actitud hacia la relación de su madre con
Peter. En una respuesta aguda y reveladora, describe ver “un anim al con muchas antenas,
y está adentro de una jaula enorme, y hay llamas y humo, com o un incendio allá adentro”.
El tema de las antenas y su relación con su estado de alerta se yuxtapone con un personaje
en peligro y atrapado, más allá de lo que los demás puedan ayudar; esto capta el sí mismo
frágil, atormentado de Pat, que debe mantenerse oculto y alerta a cualquier costo. Muchos
de los recursos intelectuales de la paciente están desplegados en este esfuerzo.
Su autopercepción se caracteriza por los extremos y su autoestima es pobre; esta
paciente se tortura con sus fallas. Una im agen, “un insecto vestido e n esm oquin” ,
describe una criatura baja con ropaje elegante — sin embargo, su últim a respuesta del
R orschach, que describe a una m ujer en sostén, con ropaje real, agitando pom pones,
resulta exhibicionista y grandiosa, con una cualidad defensivamente narcisista.
Las respuestas a la Prueba de frases incom pletas duplican tanto las defensas gran
diosas com o el sentido de daño, lo que produce con flicto y ansiedad en P at (que e n to n
ces son externalizados): ella expresa el deseo de ser m odelo — pero representa a su
padre con actitud crítica hacia su deseo de hacer esto.
Se bloquea ante algunos reactivos com o Cuando pien so acerca de m i cuerpo (“yo
no s é ... yo n o ... yo no pienso en eso”), Cuando m e veo en e l espejo (“cuando m e
v e o ... y o ... n o s é ... n o hago nada”) y M is manos (“son gordas... mis dedos son gor
d o s... no los quiero”).
Evita tenazmente cualquier invitación a set autocrítica mediante devaluar a los
demás; M i peor error fue “hablar con los p sicólogos... es estúpid o... ¿por qué 110
puedo ser com o los demás? Estas pastillas no m e sirven de nada. Son estúpidas y me
hacen perder mi tiempo”. Lo peor de m í es “que tengo que tom ar pastillas e ir al
psicólogo”. La fantasía de ser poderosa y rica es utilizada para destacar el sentido del sí
mismo. Pat decide no admirar a nadie cuando se le invita a que lo haga: Yo quiero ser
com o “com o tener poderes m ágicos... Pdría hacer que la gente vuele y podría hacer
que la gente desapareciera”; Lo que quiero más que nada “es ser rica y tener esclavos”.
Las implicaciones interpersonales son profundas. Pat permanece em ocionalm ente
restringida, dificulta el acercamiento, está alerta de m odo incansable, y se siente con
derecho a un trato especial. Su necesidad la presiona a que rompa las reglas, no las
tome en cuenta o ias interprete de manera incorrecta, por lo que requiere control
externo y supervisión pues no puede tolerar ni experim entar sentim ientos autocríticos
de culpa y remordimiento. Si falla al impresionar a alguien, le desagrada esa persona
por com pleto (N o me gustan “las personas a las que no les gusto”), com o lo sugiere su
punto de vista despectivo de Peter. La incapacidad de Pat para admirar a los demás fue
evidente al titubear ante su respuesta: Los otros niños del colegio son. Ella com entó
que si ella dijera que son graciosos, el examinador podría suponer que ella no lo es; el
alabar a los demás iría en detrimento de cóm o es percibida por otros.
Una síntesis de estos hallazgos sugiere que la paciente tiene un conjun to de rasgos
de personalidad crónicos no adaptativos y déficit cognitivos congruentes con un trastorno
histriónico y narcisista de la personalidad. Desde el punto de vista del diagnóstico
cumple el criterio para ambos, lo que se evidencia por una notable necesidad de asegurar
su sí mismo contra la crítica o las demandas de los demás, una necesidad constante de que
se le dé y envidia hacia quienes poseen lo que ella carece, una incapacidad de reflexión
autocrítica, externalización de la culpa y de la responsabilidad hacia los demás, y un deseo
de ser admirada y atendida por los otros. En la búsqueda de estas necesidades, se siente
con derecho a violar reglamentos conductuales sin remordimiento y a ignorar los límites.
La fragilidad del sentido del sí mismo de Pat se infiere por el grado en el que intenta
ejercer control, así com o por su forma de autoconsolarse de m anera regresiva. Por
medio del control, devaluación y distanciamiento de los demás, intenta m antener la
fantasía de una niña perfecta, maltratada, que merece la gratificación sin cuestionamiento
de sus deseos y necesidades. Los recursos cognitivos de la paciente se desvían en ver las
cosas tal com o las quiere percibir, al grado de distorsionar la realidad, y existe una falla
en su construcción. Por tanto, es vulnerable a pensam ientos alterados y peculiares que
permanecen fijos.
D ado que las relaciones cercanas se consiguen con dificultad (p. ej., provocando
envidia, no com partiendo cosas, críticas y demandas potenciales, reacciones em ocio
nales), Pat es cautelosa de involucrar a otros de manera mutua. Se queda con un sen
tido crónico de vacío y con un necio convencim iento, más allá de su conciencia, de ser
inferior. Las mismas defensas que la protegen excluyen la posibilidad de una base de
realidad, un sentido integrado de quién es ella y quiénes son los otros; su capacidad de em
patia, remordimiento y amor recíproco se encuentra detenida. E s posible que con el
tiem po surjan síntomas de depresión, irritabilidad y ansiedad.
P E R S P EC T IV A S C O M P A R A T IV A S Y D IAG N Ó S TIC O D IF E R E N C IA L
DIFERENCIAS DEGENERO
Varones
Los varones son seudomasculinos, hiperm asculinos, machos, con afectos superficiales
y sujetos a negar los sentim ientos. Su exhibicionism o se expresa a través de conductas
© Editorial El íTianual fftoderno
Mujeres
Las jóvenes son seudofem eninas, aparentem ente incom petentes, moldeables, pasivas,
manipulables de manera indirecta, y muestran reacciones emocionales exageradas. Su
exhibicionism o se expresa a través de com portam iento seductor, vestim enta provocad-
va, y sorpresa ante la respuesta resultante. La sexualidad se utiliza para controlar a la
pareja y para forzar la dependencia, la cual se caracteriza por frigidez.
Los bebés difieren en sus estilos perceptuales y tipos defensivos. Algunos responden a la
estim ulación auditiva con un amplio repertorio de reacciones, mientras otros lo hacen
con respuestas corporales únicas o globales. Éstas, comparadas con las respuestas m úl
tiples a estímulos externos, pueden ser, com o lo ha sugerido Korner, un antecedente
sensoriom otor de “estilos de niveladores perceptuales” posteriores (Gardner e t al., 19 6 8 )
y de tendencias represivas. Gardner y colaboradores encontraron que los indiviuos
“niveladores”, en contraste con los “detallistas”, muestran mayor dificultad para percibir
Fotocopiar sin autorización es un delito.
gunos bebés chupaban con más vigor cuando se em pezaba a exam inar su ojo; otros
paraban por com pleto. Esta variable puede vincularse con tendencias posteriores del
niño histérico hacia descargas motoras o a un com portam iento de desplazamiento
dirigido a la reducción de tensión. Puede ensom brecer la necesidad de rechazar m eca
nism os o la propensión de desbordar el aparato yoico en presencia de estimulación
masiva. (Estas consideraciones resuenan con el criterio colectivo del D S M -IV de tea
tralidad y expresión exagerada de la em oción.)
D istin ció n de estados. Los bebés son más expresivos y definidos en sus estados de
placer e incomodidad. Esta característica es la que hace posible que la madre pueda
interpretar y responder a ias señales de su hijo con mayor precisión. Es interesante
especular que si la madre no atiende a estas señales, el niño puede verse en la necesidad
de exagerarlas para com unicarse y evitar la sensación de frustración y privación. La
tendencia a dramatizar puede encontrar sus raíces aquí.
D ep en d en cia del m odo. Las observaciones de neonatos m uestran que existen
diferencias individuales en la calidad del boqueo (chupeteo): algunos prefieren clara
mente el chupeteo o mover la lengua, otros prefieren masticar; algunos infantes tien
den a babear, otros a escupir y otros jam ás lo hacen. En térm inos de E .H . Erikson
(1 9 5 9 ), el chupeteo del bebé puede ser básicamente incorporativo, retentivo, eliminativo
o intrusivo. Una interrogante es si la dependencia del m odo preferencial tem prano re
fleja una pulsión cualitativamente distintiva, la cual encuentra después su expresión en
el desarrollo posterior. ¿Es transferida esta dependencia temprana del m odo a estadios
psicosexuales posteriores e influye este m odo de fijación en el desarrollo de la perso
nalidad? Por ejem plo, ¿se relaciona el m odo eliminativo con la tendencia hacia la diso
ciación en el carácter histérico? ¿O se relaciona el m odo incorporativo con la oralidad,
la dem anda y la envidia del pene de estas pacientes?
O tro aspecto de la dependencia del m odo es la coherencia intrínseca, la capacidad
para responder a estímulos de manera predecible. (D e m anera hipotética, esta variable
puede ser crítica en cuanto a la facilidad con la que la madre puede aprender a enten
der las necesidades de su bebé.) Q uizá sea poco predecible la función de la fluctuación
en la fuerza de estímulos internos que intervienen en el com portam iento. La persona
lidad histérica despliega de repente cam bios abruptos de conducta y de estado aním ico
en la form a de desviaciones del afecto, y todo esto puede tener sus raíces, por lo menos
parcialmente, en este factor particular de coherencia intrínseca (es decir, cam bios rápi
dos y expresiones superficiales de las em ociones citados en el D S M -IV ).
E xcitación m áxim a. El nivel m áxim o al cual el bebé responde a estímulos es tam
bién un factor de interés heurístico (Brazelton, 1973). El lactante puede ir de un nivel
bajo de respuesta a los estímulos a un nivel mayor de reacciones de excitación, com o
gritar. Esta excitación de alta tonalidad puede terminar en un llanto que lo aísle y en el
que n o se logra consolarlo o calmarlo. U na predisposición a reacciones afectivas inten
sas es, en efecto, evocativo del histriónism o y de los desbordam ientos afectivos de la
personalidad histérica.
com portam iento de;exploración; parecían estar más plácidas y menos abiertas a expe
riencias nuevas, eran menos proyectivas, y menos hábiles desde el punto de vista verbal.
D escripciones sem ejantes se incluyen en la discusión de Horowitz acerca de los estilos
cognitivos de la personalidad histérica en la vida adulta, lo que sugiere continuidad de
estos patrones hasta la vida adulta.
D e m anera clara, varios estudios de las diferencias individuales en la infancia y en
la latericia sugieren que factoi'es específicos de las características innatas del individuo
pueden contribu ir a la form ación de la estructura de personalidad histérica.
Editorial El manual moderno
* Este patrón general de comportamiento fue también más evidente en niños católicos que en
protestantes. D. Beres (1969) enfatiza que la patología de carácter necesita evaluarse dentro
del contexto de cultura y aquí se ilustra ampliamente el valor de hacerlo así. En efecto, los
niños más abiertos, desinhibidos y cooperadores, y que emplean la represión generalizada en
menor grado, resultaron ser con mayor frecuencia protestantes que católicos. Esto tiene
implicaciones interesantes en cuanto a que en países predominantemente católicos o en
subculturas católicas, la incidencia de las formas clásicas de neurosis histéricas es mayor que
en aquellos protestantes y en subculturas derivadas.
FACTORES CULTURALES, PSKODIN/iMICOS EINTERIPEKSQNALES
COMPORTAR/MISTOSEXUAL
La sexualidad de la personalidad histérica en la niñez es engañosa. Los rasgos exage
radamente femeninos o seductores sólo son sexuales de modo superficial; en realidad
expresan identificación con el padre seductor y representan un medio de retribuir o
m antener el am or o la m anifestación de las manipulaciones hostiles. El niño puede
sobreexcitarse con facilidad y tenderá a tener explosiones temperamentales.
La personalidad histérica encontrada en la primera infancia se dirige hacia el padre
com o cuidador, por lo com ún debido a la frustración, privación o ambas, de su re
lación con la madre. En el contexto de conflictos maritales entre los padres, esta co
nexión con el padre puede convertirse en una actuación exagerada de la relación edípica
norm al. T an to el padre com o la m adre facilitan la sumisión y la demanda.
MECANISMOS D E DEFENSA
El niño histérico moderado utiliza defensas que van desde normales a neuróticas (p. ej.,
identificación con la madre, represión de la conciencia del elem ento sexual en su pro
pio com portam iento, la form ación reactiva, y la intelectualización en el manejo de los
impulsos asertivos, y la rabia ante la frustración). “N o sé” es con frecuencia la primera
respuesta que viene a sus labios cuando se les pregunta acerca de prácticam ente cual
quier tenia. Esta respuesta 110 es empleada sencillam ente para evitar autoincrim inación;
es con frecuencia, de hecho, debida a que los recuerdos muchas veces no son accesibles
Fotocopiar sin autorización es un delito.
para el niño, y cuando sí lo son, resultan vagos y constituidos por impresiones. E l niño
más perturbado e inmaduro (en el polo de la personalidad histérica) tiene las defensas
más primitivas, incluyendo escisión o disociación, proyección, som atización, agresión
pasiva y aislamiento en la fantasía.
T R A T A M IEN T O
dad de cariño, de diferentes formas de apoyo, y de que se asegure que existe una
aceptación sin crítica.
° D em ostración de contención, dificultad para hablar acerca de sí m ism o, y la no
m anifestación de sentim ientos íntim os por tem or a ser expuesto, ridiculizado o
apenado.
0 U n bajo umbral para detectar dichas críticas o desilusiones.
°' U na visión del sí mismo com o socialm ente inepto, poco atractivo en lo personal,
o inferior a los demás.
° R enuencia a tom ar riesgos personales (ya sean físicos o sociales) o de involucrarse
© Editorial El m anual moderno
El D S M -IV señala que el trastorno de personalidad por evitación parece ten er igual
incidencia en varones que en mujeres y tiene una prevalencia en la población entre el
0 .5 y 1 .0 % . Aunque advierte al lector de que utilice cuidadosam ente el diagnóstico en
niños y adolescentes, para quienes el com portam iento tím ido y evitadvo puede ser
apropiado desde el punto de vista del desarrollo, el manual indica que el inicio “surge
con frecuencia en la infancia o niñez con timidez, aislamiento y tem or a los extraños o
a nuevas situaciones” (D S M -IV ).
™ S T 0 « DE L A P E R S O N A LID A D
P O R EV ITA C IÓ N E N N IÑ O S
La gran cantidad de literatura que existe con respecto a la personalidad evitativa, desde la
infancia hasta la vida adulta, por lo general lo considera com o un rasgo aislado en vez
de un trastorno de personalidad. Varios estudios han reconocido los trastornos de per
sonalidad por evitación en adolescentes, pero en las muestras están com binados con
adultos, lo cual altera los resultados por sacar conclusiones de distinciones específicas
entre grupos de edades diferentes (Llopis Sala y Góm ez Benyto, 1 9 9 4 ; Rodríguez. Torres
y D el Porto, 1 9 9 5 ; Naziroglu et al., 1 9 9 6 ). Se ha encontrado que el com portam iento
evitativo prevalece en niños y en adolescentes con alteraciones físicas o psiquiátricas,
más que en los llamados com pañeros normales; por ejem plo, apareció en m ayor pro
porción entre pacientes anoréxicos y bulím icos que en quienes llevan una dieta normal
(Keck y Fiebert, 1986). C . Last (1 9 8 9 ) diferenció los trastornos de ansiedad en la
infancia, dividiéndolos en trastornos por separación, por evitación y por exceso de
ansiedad, pero no contem pló el com portam iento evitativo com o parte general de la
organización de la personalidad. En cam bio, trató a las tres categorías diagnósticas in
cluidas en el D S M -III corno si difirieran en el enfoque específico de la ansiedad.
Los orígenes del trastorno de la personalidad por evitación tam bién se discuten
con respecto al tem peram ento en la investigación del desarrollo. A . M atheny (1 9 8 9 )
describe su estudio longitudinal con 130 gemelos de 12 a 3 0 meses e inform a que sus
resultados afirm an “características temperamentales” que caracterizan a algunos niños
preocupados, tímidos o retraídos al enfrentarse a circunstancias poco conocidas o ines
peradas. C. Strauss (1 9 9 0 ) tam bién condujo un estudio longitudinal de trastornos de
ansiedad en la infancia e inform ó que el diagnóstico diferencial puede aplicarse a tres
subtipos: ansiedad por separación, exceso de ansiedad y por evitación. El estudio señaló
tanto continuidad com o discontinuidad del com portam iento evitativo en la infancia,
en las historias de los adultos que presentaban trastornos de ansiedad. J. Kagan y N.
Snidm an (1 9 9 1 ) observaron que la disposición in icial’para abordar o evitar sucesos
poco conocidos se mantuvo moderadamente estable a lo largo del tiem po, con base en
un estudio longitudinal de los cuatro meses a los dos años de edad.
La duración de la evitación depende del grado de la intensidad original. D .
H am ilton y N. K ing (1 9 9 1 ) aplicaron la Behavioral A vo id a n ce Test (Prueba de C o m
portam iento Evitativo) a niños (de 2 a 11 años de edad) con fobias a los perros, toma
ron medidas línea base y una semana después, sin tratam iento. La m ejoría fue pequeña
y sólo en niños con temores relativamente leves, sugiriendo que aquellos con temores
más generalizados no m ejoran de manera espontánea. La gravedad puede indicar un
trastorno de personalidad subyacente que no perm ite una recuperación espontánea.
A. Ebata y R. M oos (1 9 9 4 ) estudiaron a 2 5 9 adolescentes (de 12 a 18 años de
edad) y observaron correlaciones en el estilo de afrontam iento evitativo, incluyendo
mayor susceptibilidad a la preocupación, más estresantes crónicos y más casos de expe
riencia de vida negativos en el año anterior. El estilo de afrontam iento de evitación en
el año anterior tam bién predijo el uso de este estilo el siguiente año.
Algunos investigadores no encontraron evidencia acerca de distintas formas de
evitación ni de com portam iento evitativo libre de variaciones del desarrollo. G . Francis
y colaboradores (1 9 9 2 ) iniciaron un estudio con niños de 6 a 1 7 años para asegurarse
si los trastornos de personalidad por evitación y la fobia social son, en efecto, entidades
distintas. G . Francis y F. D ’Elia (1 9 9 4 ) revisaron los datos em píricos disponibles y se
cuestionaron si los niños diagnosticados con trastorno de personalidad por evitación,
que también exhibían significativa ansiedad social, podían considerarse como si tuvieran
un trastorno de personalidad por evitación evidente. P. K a h lb a u g h y J. Haviland (1 9 8 6 )
investigaron conductas no verbales y comportamientos evitativos en familias con niños
entre los 7 y los 16 años de edad durante úna tarea de interacción familiar. Los resulta
dos indican una elevada evitación en la adolescencia temprana en la forma de vergüenza,
y en los adolescentes mayores con un estilo de desprecio. Los datos generales indican
un aum ento en la evitación en función de la edad.
Los hallazgos contradictorios en la literatura pueden ser resultado de la falta de una
conceptuación compartida de la evitación y de si es un estado o un rasgo; si es dependiente
o independiente del desarrollo, factores situacionales y estresantes ambientales; si es un sín
toma que puede ir desde lo normal hasta lo patológico; y si está relacionado o no con otros
aspectos de la personalidad. Desde el punto de vista de los autores, el trastorno de perso
nalidad por evitación sí aplica a niños y a adolescentes, y puede distinguirse del com
portamiento evitativo situacional, del desarrollo o de ambos. La definición del D S M -IV
fácilmente lo traduce a equivalentes en la niñez. Los niños con trastorno de personalidad
por evitación se caracterizan por eludir la escuela o actividades extracurriculares (como el
no ensayar para obtener un lugar en una obra de teatro o en un equipo de algún deporte
Fotocopiar sin autorización es un delito.
competitivo por temor a la crítica, a no ser aprobado o ser rechazado). Las relaciones con
los compañeros y amistades se afectan de manera adversa porque estos niños no están
dispuestos a involucrarse con los demás, a menos que sean incondicionalmente aceptados.
Com o sus contrapartes adultas, estos niños están consumidos por la ansiedad relacionada
con lo que puedan pensar sus compañeros de ellos y esperan ser criticados o rechazados.
Tienden a ser reprimidos y lacónicos en el sentido emocional por tem or a decir algo mal,
sonar tontos o ser ridiculizados: Las transiciones a una nueva escuela, vecindario o salón de
clases resultan particularmente inhibitorias para ellos, por su convicción de inadecua
ción personal, y tomar riesgos personales como participar en un juego o tener un papel
© Editorial El manual moderno
D IAG N Ó S TIC O D IF E R E N C IA L
ción entre ambos incluye la falta de especificidad, la ausencia de una angustia centrada
e n la percepción crítica de otros acerca del sí m ism o del individuo, y los intentos por
controlar la angustia a través de la evitación social o de las demandas de seguridad en el
trastorno de ansiedad generalizada. Las preocupaciones por la seguridad de los m iem
bros de la familia, por la estabilidad económica, o por arreglos de m antenimiento de la casa
o de los automóviles no caracterizarían a los trastornos de personalidad por evitación.
E l m utism o selectivo (antes m utism o electivo), un trastorno caracterizado por una
falla constante para hablar en situaciones sociales específicas, tam bién se asocia con
tim idez excesiva, miedo al ridículo social, aislamiento social y constricción. Este tras
Editorial El ItianuaI moderno
Existe escasa discontinuidad entre niños y adultos con trastorno de personalidad por
evitación, excepto que el estatus del niño escolar no se afecta, com o sí lo hace el del traba
jador, por la cautela patológica de aceptar nuevas condiciones de empleo o transiciones
de trabajo. Las relaciones con los compañeros, participación en nuevas actividades, res
tricciones emocionales, y autoconcepto, serán similares en la forma de presentarse. E l
impacto adverso en las interacciones sociales interfiere con el establecimiento de relacio
nes adultas íntimas y a largo plazo, que 110 sería aplicable en el caso de los niños.
TiáTAMIEMTO
destructivos inconscientes, o una rivalidad riesgosa con el padre mediante intentar ser
exitoso en la com petencia. La exploración de la función de rasgos evitativos puede
revelar tam bién autoim ágenes de grandiosidad que los temores individuales deben
m antener ocultos para no abrum ar a los demás. De forma sem ejante, sentirse avergon
zado o inhibido en relación con impulsos sexuales o exhibicionistas puede ser la causa
subyacente de la necesidad de evitación y de estar en vigilancia debido a una potencial
exposición m ortificante.
La intervención farmacológica reduce la reactividad del niño, perm itiendo tole
rancia a la angustia y una m ejor im plem entación del tratamiento.
EJEMPLO CLÍNICO
Tom , un adolescente de 13 años, vino para una evaluación por su evitación generali
zada de involucrarse con otras personas, en particular con sus com pañeros varones; su
com portam iento inhibido en eventos deportivos; su relación callada, de escasa res
puesta con los miem bros de su familia; y su preocupación constante porque se le criti
cara su vestimenta. Tom explicó que no iba a intentar encestar en el juego de basquetbol
porque los demás pensarían que estaba presumiendo y se burlarían de él si fallara un
tiro, ya que se esperaba que él jugara muy bien.
Tom se presentaba com o emocionalmente restringido, pero era capaz de reconocer
que su actividad evitativa y su preocupación por ser percibido com o no perteneciente
al grupo resultaban dolorosas para él. Su madre tam bién tenía un historial de temor,
evitación y soledad social; mientras que su padre, absorto por el trabajo, no estaba
física ni emocionalmente disponible para Tom . La falta de conciencia de T om acerca de
su mundo interno de pensamientos y sentimientos, lo dejaban con una sensación de estar a
la deriva en su manera de interactuar con los demás; deseaba desesperadamente ser
aceptado y exitoso, pero estaba convencido de que se expondría a fracasar. T om estuvo
de acuerdo en que su vida no tenía que continuar así y aceptó buscar tratam iento.
Una valoración psicológica breve, usando la Prueba de m anchas de tin ta de
Rorschach, el Test de Apercepción Tem ática y la A chenbach C h ild B ehavior C hecklist
(C B C L ), indicó una consistencia en las características de personalidad que contribu
yeron a un diagnóstico de trastorno de personalidad por evitación. L a C B C L , que
mide la percepción de los padres acerca de su hijo, reveló leves quejas somáticas, y ten
dencias a retraerse y a permanecer callado. El ín d ice de Ansiedad/Depresión estaba en
el nivel de patología lim ítrofe e incluía síntom as com o sentim ientos de minusvalía,
timidez, ansiedad e inadecuación. El perfil del Rorschach fue positivo en el Indice de
D éficit de Afrontam iento, el cual se asocia con ineptitud crónica y respuestas inefica
ces ante situaciones interpersonales.
Las respuestas de la Prueba de Rorschach de Tom eran típicas de un adolescente
que vive al margen del m undo social, que observa pero no participa.
Las señales de aislamiento de Tom , sus distorsiones de la realidad, sus represen
taciones del sí m ism o y de las otras personas, inmaduras y basadas en la fantasía, y su
incapacidad para com prom eterse con los demás de m anera em ocional (ya fuera de
manera agresiva o cooperativa), fueron consistentes con las im plicaciones esperadas
de un trastorno de personalidad por evitación. Las señales características cognitivas del
trastorno están ejem plificadas en la severa reducción que m ostraba con respecto a sus
percepciones, al convertirlas en form ulaciones simplistas en blanco y negro. Tam bién
evidenció una tendencia a explorar su m undo de manera apresurada y riesgosa, y a sacar
conclusiones que posiblem ente serían poco exactas e inesperadas para los demás. Su
vulnerabilidad para interpretar erróneam ente sus experiencias resultaba significativa.
Tom podía fácilm ente formarse una idea equivocada del m undo, de tal manera que se
conform ara con sus expectativas previas y reforzara la necesidad de responder del mis
m o m odo evitativo de siempre.
Después de com partir con Tom los resultados de las pruebas, decidió que le gusta
ría trabajar en los temas señalados. Se dio cuenta que necesitaba asumir más riesgos y no
le debían im portar tanto las opiniones de los demás. Acordó regresar en unos cuantos
meses si n o progresaba. N o es de sorprender que el asunto de iniciar tratamiento sea,
en sí m ismo, un obstáculo para niños y adolescentes com o Tom , cuyo trastorno de
personalidad por evitación, irónicam ente, los aleja de la m ism a situación que p o ten
cialm ente podría ayudarles.
,, _
7
i rastern® ©bsesiwo-cimpulssw©
déla personalidad
DEFINICIÓN
DESCRIPCIÓN
Las características de personalidad con frecuencia son egosintónicas. Los pacientes con
trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se sienten cóm odos con sus caracte
rísticas de personalidad y desprecian la ligereza e impulsividad de los demás. T ienden
a ser am pulosos y rígidam ente moralistas, y se alteran con facilidad si no controlan sil
am biente. Su expresión em ocional se ve afectada por la evitación del enojo y la inco
modidad en los intercambios emocionales. M uestran dificultad para manifestar empatia
y reconocer los puntos de vista de las demás personas. L a incapacidad para com prom e-
terse y la insistencia en que las cosas se hagan “de la manera correcta” los aleja de los
demás. La tom a de decisiones y el establecer prioridades se tornan laboriosas y consu
men demasiado tiempo.
TRASTORNO 0BSESIV0-C0W1PULSÍW
DE LA PERSONALIDAD m MITOS
DIAGNÓSTICO DIFEKEMC8AL
D e acuerdo con varios informes, los pacientes diagnosticados con este trastorno no cum
plen necesariamente el criterio de trastorno obsesivo-compulsivo, el cual implica la pre
sencia de obsesiones y com pulsiones, tales com o rituales indeseables, sin sentido, y
repetitivos. Aunque los trastornos obsesivo-compulsivos de la personalidad son relativa
mente frecuentes en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, son considerados como
categorías diagnósticas independientes. G . D iaferia y su grupo de investigación (1 9 9 7 )
analizaron las relaciones entre los trastornos obsesivo-compulsivo de la personalidad y
obsesivo-compulsivo; concluyeron que las dos entidades pueden com partir caracte
rísticas fenomenológicas pero no pertenecen al mismo espectro genético. Ellos proponen
que algunos rasgos del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad pueden rela
cionarse con cam bios conductuales y de estilo de vida inducidos por síntom as clínicos
de trastorno obsesivo-compulsivo, más que con características de personalidad preexis
tentes. No encontraron diferencias en edad de aparición entre los pacientes diagnosti
cados con am bos trastornos, en com paración con los individuos que sólo presentaron
trastorno obsesivo-compulsivo, y puntualizaron que el trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad fue diagnosticado en pacientes incluso desde los 1 0 años de edad.
Los pacientes responden de maneras diferentes a intervenciones farmacológicas
cuando se les diagnostica tanto trastorno obsesivo-compulsivo como trastorno obsesi
vo-compulsivo d é la personalidad; por consiguiente, es crítico que este último se iden
tifique aun en presencia del primero. P. Cavedini y colaboradores (1997) informaron
que la superposición de ambos trastornos (observada en 31 % de su muestra con trastor
no obsesivo-com pulsivo) predijo peores respuestas al tratamiento farmacológico. M.
Flaxnent y colaboradores (1 9 9 0 ) siguieron a un grupo de 25 pacientes internados, con
edades de 6 a 18 años, que fueron diagnosticados con trastorno obsesivo-compul-
s'ivo: dentro de los 2 y 7 años, adicionalm ente se diagnosticó a ] 5 niños con un trastor
no de personalidad, cinco de éstos (2 0 % ) con trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad.
El concepto de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad en niños, aunque
no reconocido por el D SM -IV , está vivo en la literatura com o un asunto de interés para
los investigadores y clínicos. Z. Parker y E. Stewart (1 9 9 4 ) observaron que algunos de
estos rasgos afectaban de forma negativa la ejecución académica. Señalan que para el
sistema educativo resultan “loables” las características del trastorno obsesivo-compul-
sivo de la personalidad com o la limpieza, precisión, competitividad, autocrítica y la
necesidad de mantener el control -—pero cuando estas características se llevan al extre
m o, son signos de patología— . Los niños con este trastorno pueden empeñarse en
borrar de m anera innecesaria, rehacer las cosas y negarse a aceptar sus errores; algunos
rompen sus tareas con rabia y frustración.
Parker y Stewart (1 9 9 4 ) investigaron el im pacto de los rasgos del trastorno obsesi
vo-compulsivo de la personalidad en niños de un programa para pacientes de consulta
externa dirigido a jóvenes de 12 a 2 0 años de edad. Aunque por lo general los síntom as
manifiestos que interferían con la ejecución académica incluían preocupación, expec
Fotocopiar sin autorización es un delito.
tativas excesivas, insatisfacción con los resultados, com petitividad, discrim inación,
necesidad de control y autocrítica, varios de los casos de Parker y Stewart incluyeron
estos síntomas — depresión, berrinches, tensión relacionada con asistir a la escuela y
rendim iento deficiente— esto probó estar relacionado con hábitos y preocupaciones
obsesivos.
C .E . Schaefer y H .L . M íllm an (1 9 9 4 ) consideran que el com portam iento com pul
sivo y perfeccionista es norm al dentro del curso del desarrollo. Los niños con frecuencia
gastan una desproporcionada cantidad de tiem po en su arreglo personal, en ducharse y
arreglar su ropa. Los niños entre los 2 y 7 años de edad disfrutan los juegos con reglas,
Editorial El fúanual fíloderno
recitan dichos y ejecutan rituales; aquellos entre los 8 y 1 0 años de edad por lo general
experim entan com pulsiones. L os niños que desarrollan personalidades compulsivas
son aquéllos quisquillosos, ordenados, puntuales, intolerantes del desorden y la sucie
dad, y que p onen atención excesiva a detalles que consum en tiempo e interfieren con
las actividades cotidianas. Los autores concluyen que los adultos necesitan determ inar
si el niño está equilibrando de un m odo adaptativo sus esfuerzos hacia la excelencia
con flexibilidad y tolerancia ante los fracasos y las dificultades de la realidad.
PSiCOPOTOUMÍM PEL D ESM SM M I®
TR A T A M IEN T O
do la angustia que le, produce contem plar la posibilidad de ubicarse en esa situación
social — y, además, negará dicha angustia al alegar aburrim iento— . En otro caso, que
se ampliará posteriorm ente, un niño que mantiene una vida fantasiosa em ocionalm ente
intensa mediante dirigir un periódico imaginario, mientras que presenta un afecto
plano, serio y restringido, ilustra el uso del desplazamiento del terreno interpersonal al
imaginario, que él controla. Se pueden encontrar soluciones alternativas para liberar al
paciente de defensas de operación restringida cuando la fantasía llega a la superficie.
Los enfoques cognitivo-conductuales tienen com o objetivo directo de trabajo el
pensam iento y la conducta patológicos, sin profundizar en el significado de dicho
<S¡ Editorial £1 m anual moderno
com portam iento. Esos modelos tratan los síntomas de los trastornos obsesivo-com
pulsivo y obsesivo-compulsivo de la personalidad a través de la exposición y la preven
ción de las respuestas, las dos técnicas principales de reducción del com portam iento
patológico. L a exposición coloca al paciente en la situación provocadora de angustia
con tina frecuencia y duración cada vez mayores, hasta que la angustia o el miedo
ceden; la prevenci’on de respuesta sustituye una conducta o pensamiento que com pite
o es incom patible en lugar de la respuesta patológica. Por ejem plo, a un niño cuyo
perfeccionism o por lo com ún lo lleva a romper una tarea no terminada a la perfección,
se le enseña cóm o “responder o defenderse” de su “persona mandona” interna que lo
impulsa a actuar de manera destructiva.
J. M atch y K. M ulle (1 9 9 8 ) publicaron un m anual sistemático utilizando técnicas
cognitivo-conductuales para atender los trastornos obsesivo-compulsivos en niños y
adolescentes. Los niños participan activam ente en “batallar” con sus síntomas, incluso
los nom bran de manera despectiva para asignarles un estatus de enem istad. La familia
sirve com o animadora y no se colude con los intentos “del enem igo” por m antener las
conductas irracionales. Las victorias se alaban y se celebran a medida que los síntom as
del trastorno obsesivo-compulsivo disminuyen. El trabajo de M arch y M ulle puede
aplicarse de manera eficaz a los rasgos del trastorno obsesivo-compulsivo de la perso
nalidad que están ligados con la angustia o los temores, com o el perfeccionism o, la
acumulación, insistir sobre el m ism o tema, la indecisión y la rigidez moral.
O tros rasgos, en particular la restricción em ocional, son menos accesibles a las .
intervenciones cognitivo-conductuales y requieren de un trabajo intenso, a largo pla
zo, dentro del contexto de una relación terapéutica o de un grupo de trabajo. La res
tricción em ocional del niño o adolescente y la evitación de temas con carga emocional
pueden generar aburrim iento, fatiga e irritación en el terapeuta (Stone, 1993) y quizá
requieran un tiem po considerable para resolverse. Para pavimentar el cam ino en el uso
de las técnicas cognitivas en preadolescentes que tienen dificultad para expresar sus
pensamientos, el objetivo sería una capacidad aum entada de autorreflexión: el tera
peuta busca ayudar a estos pacientes a ser conscientes de lo que están pensando cuando
llevan a cabo una acción determinada.
El tratam iento de los trastornos obsesivo-compulsivos de la personalidad debe
integrar el trabajo individual con el niño, con la fam ilia y, a menudo, con el am biente
escolar. A nivel escolar, Z. Parker y E . Stewart (1 9 9 4 ) recom iendan alentar al maestro
para que involucre al niño en proyectos de grupo más que en trabajos individuales,
que enfatice el manejo de una sola tarea en vez de muchas y adopte estrategias que
reduzcan la com petitividad. Además, los maestros pueden moldear la aceptación de
los errores y dar prioridad a la interacción social más que a las aportaciones indi
viduales. La evaluación intelectual resulta crítica para determinar las habilidades reales
del niño e identificar cualquier dificultad del aprendizaje que pudiese contribuir a las
expectativas y frustraciones poco realistas del niño.
N o existen indicaciones farmacológicas para los trastornos obsesivo-compulsivos
de la personalidad en ausencia de com orbilidad. E n aquellos casos en que estos trastor
nos presentan com orbilidad con trastorno obsesivo-compulsivo, se indica el uso de los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISR S) (Cavedini e t al., 1997;
Flam ent e t al., 19 9 0 ).
EJEMPLO CLÍMIC©
Charlie, un niño de 12 años de una fam ilia católica, presentaba una am plia variedad
de síntom as de angustia. Estaba preocupado por la idea de irse al Infierno; cargado de
culpa por haber matado una horm iga, pisándola, cuando tenía cuatro años; y preocu
pado porque había jugado con cerillos cuatro meses antes de que ocurriera un incendio
en el colegio, lo que indicaba la posibilidad de culpabilidad. D ebido a sus pensam ien
tos obsesivos acerca de su “pecam inosidad” tenía dificultad para dormirse. Sus padres
lo describieron com o perfeccionista y “obsesivo-compulsivo” en sus hábitos cotidia
nos. Siem pre angustiado por su tarea, Charlie lloraba si se sacaba un nueve; sentía el
impulso de rezar en m om entos específicos del día, contaba sus pasos cuando cam inaba
por la cocina. Aunque tenía algunas amistades, Charlie era tím ido; parecía refugiarse
en actividades solitarias com o la lectura y la escritura, y le com entaba a su madre que a
él “nada le parecía chistoso”.
Los resultados de la evaluación psicológica form al fueron consistentes tanto con
un trastorno obsesivo-compulsivo com o con un trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad. El afecto de Charlie era sobrio y restringido, y su actitud ante las pruebas
fue m eticulosa; la ejecución en general fue m enor en las pruebas que se cronom etraron.
Los resultados de la Prueba de Rorschach indicaron que tenía dificultades crónicas
para enfrentar las exigencias cotidianas de su vida, las cuales no lograba desenmarañar.
Tend ía a interpretar de m anera errónea o a distorsionar situaciones y a llegar a conclu
siones altam ente idiosincrásicas y excesivamente personalizadas acerca de sí m ism o y
de los demás. Su rechazo significativo hacia los detalles y matices de las situaciones lo
exponían a sacar conclusiones precipitadas e interpretar las situaciones desde una pers
pectiva de “blanco o negro” — m ediante reducir cualquier cosa com pleja o ambigua a
una versión más simplista— . La moralidad m anifiesta de Charlie y su postura perfec
cionista lo dejaba desprovisto de placer, y su funcionam iento em ocional se m antenía
acorde con su presentación: fallaba al intentar dar cualquier respuesta de color a las
m anchas cromáticas de las láminas del Rorschach, y sus omisiones extrem adamente
inusuales se correlacionaban con la restricción masiva del afecto y la incapacidad para
identificarlo o expresarlo de manera adaptadva.
Tam bién consistente con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad fue la
Fotocopiar sin autorización es un delito.
presencia de una tendencia a meditar en aspectos negativos del sí m ism o. C harlie tam
bién parecía estar socialm ente aislado o participar sólo de form a superficial con los
demás. Su autoim agen era bastante pobre. Su manera frecuente de m anejar la angustia,
el protocolo sugerido, era evitar tom ar la responsabilidad, o no realizar ninguna acción
hasta que alguien más se encargara del problema. Era particularm ente preocupante su
escape a la fantasía a un grado excesivo, a fin de evitar la incom odidad de la presión y
de los problemas. D urante el periodo inicial del tratam iento, la capacidad de Charlie
para profundizar en fantasías privadas contrastaba con su capacidad restringida para
enfrentar las interacciones diarias y sus sentim ientos acerca de los demás.
© Editorial El manual moderno
Las sesiones de Charlie revelaron una vida de fantasía tumultuosa que estaba fuerte
m ente controlada, a manera de un periódico ficticio. Este informaba los eventos de las
estrellas de rock que eran asaltadas por criminales y las paredes del colegio que eran
derribadas por elementos delincuentes que estaban fuera de control. Yuxtapuesto con el
periódico estaba un dibujo repetitivo y cuidadosamente detallado de la cartelera semanal
de cine que listaba 1 0 películas. Charlie se sentía atraído por la utilización de colores
brillantes con contrastes vivos, pero sólo de una manera predecible y estilizada. A medida
que pintaba, hablaba de sus preocupaciones de si se iría al Cielo; la terapia trataba de
integrar su mundo de fantasía con su angustia respecto a posibles repercusiones.
El trabajo terapéutico avanzó con mucha lentitud y la familia de Charlie fue refe
rida a consulta psiquiátrica para valorar la intervención farmacológica. Se le diagnosti
có depresión con un trastorno obsesivo-compulsivo, y se le recetó Prozac. Charlie no
regresó a terapia.
Después de siete años, se le contactó para averiguar si aceptaba asistir a una entre
vista de seguim iento y a una evaluación de Rorschach. Charlie, de 19 años ahora,
aceptó y trajo tres historias que había escrito en la universidad. Estas, relatos de ficción
bajo la perspectiva de un doctor y de una enfermera que había sufrido abuso físico,
resultaban intensam ente emocionales y apasionadas. La pasión, sin embargo, estaba
contenida por com pleto en los pensamientos internos de los personajes y no en la in
teracción, la cual estaba marcada por la restricción y la renuncia a expresar sus verdaderos
sentim ientos. El com portam iento de Charlie permanecía igualmente sumiso y sobrio,
en contraste con el material lleno de intensidad, al describir su vida actual.
Todavía vivía en casa de sus padres y asistía a la universidad. “Se llevaba” con algu
nos de los estudiantes a la hora del estudio dirigido, en donde socializaba con aquellos
que no vivían en el campus y aún prefería, igual que hace siete años, dedicarse a acti
vidades solitarias, tales com o escribir en su tiem po libre. Ya no estaba angustiado por el
Cielo y por el Infierno, pero sí sentía que era más escrupuloso que los demás en cuanto
a hacer las tareas y a pensar en sus trabajos durante los fines de semana. Negó tener
algún comportamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Cuando se le preguntó “¿cómo
eres percibido por los demás?”, respondió que sus amigos lo describían como alguien
que siempre es serio. N o tenía ningún interés en establecer relaciones románticas y le
parecía que no tenía ningún deseo sexual hacia sus compañeras. Charlie sentía que su
vida era satisfactoria y no quería cam biar algún aspecto de ésta; sin embargo, se mos
traba curioso con respecto a lo que otra Prueba Rorschach podría indicar y de cóm o se
com pararían los resultados con los de la primera.
La segunda Prueba de Rorschach confirmó la permanencia de varios de los hallazgos
iniciales, incluyendo la incapacidad crónica para m anejar las exigencias cotidianas,
com o el enfrentamiento de los conflictos interpersonales; equilibrar el tiem po dedicado
a sí m ism o y otras personas, el trabajo académ ico y la familia; y el m anejo de manera
eficaz de las reacciones em ocionales normales (frustración, ira, resentim iento). Los
resultados tam bién indicaron una tendencia a negar señales y matices muy sutiles,
limitándose a conclusiones precipitadas y poco exactas acerca del m undo, una evita
ción aún mayor de las situaciones cargadas de emotividad, así com o una autoimagen
más empobrecida. Todavía utilizaba (o abusaba) excesivamente de la fantasía para evi
tar enfrentarse con situaciones dolorosas o difíciles, y continuaba con pensamientos
circulares negativos de sí mismo. La naturaleza de estas fantasías, com o sugerían sus
historias y el contenido del Rorschach, por lo general incluían agresión hacia los demás
o preocupación por un sentido del sí mismo dañado. Los personajes de sus cuentos se
caracterizaban por estar todos afectados emocionalm ente y experimentar abuso. Charlie
vivía de forma vicaria, a través de los roles del victimario y de la víctim a, con los cuales
se identificaba en sus dramas cargados de agresión y em oción.
Las diferencias entre los dos Rorschach tam bién resultaron informativas, dado que
Charlie había atravesado la adolescencia sin beneficiarse de un tratam iento. Todavía se
relaciona con las demás personas de forma superficial o se queda en la periferia de las
interacciones sociales, pero está menos aislado socialm ente. Su tolerancia a las expe
riencias em ocionales dio un giro de una com pleta ausencia a una capacidad limitada
para reconocer y expresar sus sentim ientos. La capacidad de Charlie para percibir su
mundo de una forma más precisa m ejoró de manera significativa, pero también se
sentía más deprim ido. La restricción cognitiva (o posiblem ente defensiva) era evidente
en su producción de solam ente 14 respuestas, en com paración con las 23 que dio
cuando tenía 12 años; el promedio es 23. La restricción podría verse com o el resultado
de varias operaciones defensivas del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad:
Charlie tenía que detectar y suprimí)' los aspectos evocativos de las manchas mediante
controlar las respuestas cuantitativa y cualitativamente. Su elección de no ver todo lo
que es posible indica el uso de la negación; la evitación de las láminas cromáticas con
carga afectiva evidenció el aislam iento; mientras que los pensamientos estaban despro
vistos de emociones perturbadoras y molestas.
El caso de Charlie sugiere que el desarrollo por sí m ism o n o resolvió de forma
significativa sus rasgos previos de personalidad subyacentes al trastorno obsesivo-com
pulsivo de la personalidad. Sin em bargo, la naturaleza de su trastorno de personalidad
tuvo una transform ación, y no se le clasificaría com o trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad en su presentación actual. La adaptación de Charlie parecía más
esquizoide en su naturaleza y carente de rasgos distintivos de trastorno obsesivo-compul
sivo de la personalidad — el perfeccionismo, la preocupación por la virtud moral, las
incansables ideas circulares acerca de la culpa, y la compulsión de ordenar y de contener
su vida interna— que lo caracterizaban con anterioridad. Más bien, consistente con el
trastorno esquizoide de la personalidad, dio un giro a una vida solitaria. Sus contactos
superficiales con los demás eran una forma de m anejar las demandas de su propia vida
em ocional y de las interacciones sociales en general. E l periódico de ficció n sufrió una
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El trastorno lim ítrofe de la personalidad, cuyo sello es una vida caótica y tem eraria, se
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OEFHPaSCBÓM
de form a enmarañada, con poca diferenciación de los límites generacionales. Jane pa
recía ser utilizada com o el com odín de la fam ilia para desviar la atención sobre cual
quier tem a con carga em ocional. Tam bién tendía a apegarse a su m am á y perm itía que
se le tratara com o la bebé de la familia.
Los resultados de las pruebas psicológicas indicaron un C I total de 96 en la prueba
del W IS C - R (C I Verbal 9 0 , C I de E jecu ción 105). Los problem as de len-guaje de Jane
se hicieron particularm ente evidentes para hallar las palabras precisas. M ostró proble
mas con su m emoria auditiva, teniendo dificultad para evocar las preguntas (la altera
ción en la m em oria auditiva se manifestó también en la Prueba de memoria auditiva
Editorial El m anual moderno
PERSPECTIVAS CO M PA R ATIV AS
Se puede suponer que los adultos limítrofes son representativos, desde una perspectiva
cronológica, de los adolescentes lim ítrofes mayores. E l adulto lim ítrofe n o difiere
sustancialmente del adolescente excepto en la carga de las com plicaciones secundarias
en el curso de la vida (m atrim onio, niños, vicisitudes vocacionales), que 110 modifican
de m anera esencial la organización lim ítrofe de la personalidad. Por la persistencia de
los m ecanism os de defensa primitivos (com o la escisión y sus defensas relacionadas)
con los efectos de un Yo debilitado, el paciente tiene incapacidad para integrar la expe
riencia de relaciones parciales y distorsionadas con los objetos externos. L a inestabili
dad crónica de los com ponentes de un Super yo no integrado, priva al paciente de pautas
para la evaluación del sí mismo y de los otros y, por tanto, de un sentido de identidad
estable. Entonces, básicam ente por la ausencia de circunstancias positivas de la vida,
no es capaz de aprender de la experiencia: el tiem po se detiene para el paciente. (Consi
dérese el ejem plo de una m ujer de 4 5 años que reconoce candorosam ente que no se
siente de su edad; siente que es una nifiita o al menos una joven adolescente. Tres
m atrim onios, cuatro hijos, una educación universitaria y viajes a través del m undo no
habían dejado m ayor huella en ella.)
De modo reciente, varios estudios se han enfocado en la sintom atología descriptiva
de la organización limítrofe de la personalidad en niños (Bemporad era/., 1982; Aarkrog,
1981; P. Kernberg, 1 9 8 3 ; Kestenbaum , 1 9 8 3 ; Leichtm an y N athan, 1 9 8 3 ; Pine, 1 9 8 3 ;
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Rinsley, 1980b ; Vela et ai., 1 9 8 3 ) .* Sin em bargo, un retrato descriptivo por sí mismo
no es suficiente para entender el síndrome en la infancia (Guahieri e t a/., 1983.)
E C . Verhulst (1 9 8 4 ) puso a prueba una serie de 28 variables tomadas de la litera
tura para determ inar cuáles distinguen a niños limítrofes, de aquellos neuróticos y
psicóticos. Varias resultaron ser altamente sensibles y específicas en la diferenciación
limítrofe/neurótica: los niños lim ítrofes se caracterizaron por una angustia de aniqui
lación, procesos de pensam iento primarios, niveles inestables de funcionam iento yoico,
alteraciones de identidad, m ecanism os de defensa primitivos, estados m icropsicóticos,
funcionam iento superyoico ineficaz, funcionam iento m otor torpe, actividad fantasiosa
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* Escritos previos también lian contribuido al retrato del niño limítrofe (véase Ekstein y
Wallerstein, 1954; Frijling-Schreuder, 1969; Geleerd, 1958;MahleryKaplan, 1977; Rosenfeld
y Sprince, 1963; Weil, 1953).
limítrofes con los demás. Las alteraciones de identidad se consideraron el mejor reactivo
diferenciado!' por sí mismo, entre los niños limítrofes (en quienes está presente) y los
neuróticos (en quienes no se encuentra). En contraste, sentim ientos de soledad, angus
tia de separación e hiperactividad no distinguieron a los niños limítrofes de los del
grupo neurótico.
La brecha entre los grupos de niños limítrofes y psicóticos fue más estrecha. Los
reactivos que con mayor frecuencia diferenciaron a los niños limítrofes de los psicóticos
fueron exigencia, adherencia excesiva y relaciones no predecibles; mecanismos de de
fensa primitivos; niveles inestables de funcionam iento yoico; estados m icropsicóticos
y sentim ientos de soledad; mientras que los niños psicóticos presentaban con mayor
frecuencia, y de forma típica, constricción y un com portam iento superficial en su
contacto con los demás, relaciones de satisfacción de necesidades, peculiaridades del
discurso y del habla, interés especial o un talento específico, y resistencia al cam bio
del ambiente.
En su discusión, Verhulst y colaboradores concluyeron que la demanda excesiva,
adherencia exagerada y relaciones impredecibles; mecanismos de defensa primitivos;
inestabilidad en los niveles de funcionam iento yoico; estados m icropsicóticos, y un
exceso de actividad fantasiosa, suspicaz y paranoide, resultaron ser las características
más sensibles y específicas de los niños limítrofes. Aunque éstos pueden distinguirse de
los niños neuróticos, no existe un solo reactivo que resulte patognom ónico de ellos.
D e modo característico, los niños limítrofes exhiben una variedad de síntomas que
abarcan todos ios aspectos del funcionam iento psicológico, incluyendo las funciones
motoras (es decir, ligera alteración en la coordinación motriz gruesa).
'Los niños psicóticos parecen tener un funcionam iento general más predecible, a
pesar de sus alteraciones en el funcionam iento social y cognitivo, lo cual es todo un
contraste con la notable fluctuación manifestada por los niños lim ítrofes y que J.
Bemporad y colaboradores (1 9 8 2 ) consideran casi patognom ónica. Su estudio observa
que los niños limítrofes se presentan con síntom as que al inicio son considerados como
alteraciones leves o moderadas; sólo después de una evaluación diagnóstica prolonga
da o a lo largo del proceso terapéutico se hace evidente la grave patología. En 4 2 % de
los casos limítrofes el psiquiatra necesita más tiempo para su diagnóstico, el cual será
correcto sólo en 16% de los casos neuróticos y en 2 6 % de los psicóticos.
Es necesario considerar no sólo los síntomas presentados a través de varias catego
rías diagnósticas dentro del E je I del D S M -IV , que ahora incluye varios trastornos del
desarrollo, sino incluir tam bién elementos estructurales y del desarrollo. Esto propicia
a tomar en cuenta características que corresponden con bastante cercanía a las del Eje II,
las cuales agrupan rasgos y trastornos de personalidad. Aquí es importante señalar que
la respuesta del niño al tratam iento psicológico y a las medicaciones específicas, se
determinará mediante el hallazgo de un síndrome descriptivo, la personalidad subya
cente, y el trastorno del desarrollo del aprendizaje (E je II). El pronóstico será más
reservado si la organización lim ítrofe de la personalidad se diagnostica com o un tras
torno de personalidad subyacente.
En los términos del diagnóstico o síntom a descriptivo del Eje I, se sospecharía de
una organización lim ítrofe de la personalidad en niños con T D A H ; trastorno de con
ducta, pobre socialización, agresividad; trastorno de conducta, pobre socialización, no
agresividad; y trastorno de conducta, socialización adecuada, agresividad. Sin embargo,
la organización lim ítrofe de la personalidad puede manifestarse también en trastornos
de angustia por separación, trastornos de angustia, trastornos esquizoides de la infan
cia, m utism o electivo, alteraciones de identidad, trastornos disociativos y trastornos de
la alim entación (como la anorexia nerviosa y la bulim ia). Además, los trastornos espe
cíficos del desarrollo — lectura, aritm ética o trastornos del desarrollo del habla, con
trastorno por d éficit de la atención o sin él— han sido encontrados en un porcentaje
significativo en adolescentes y adultos jóvenes limítrofes (Andrulonis era/., 1 9 8 0 ).
La mayoría de los clínicos dan por hecho de que el térm ino “lim ítrofe” no se aplica
a niños porque, por lo general, se cree que los trastornos de personalidad no existen en
pequeños entre los 6 y los 1 2 años, a quienes se les considera neuróticos, psicóticos o
con un trastorno conductual u orgánico de algún tipo. Sin embargo, el D S M -IV con
sidera que si el niño cum ple el criterio de un trastorno de la personalidad de la vida
adulta también puede ser diagnosticado. T.A. Petti y W. Law (1 9 8 1 ) y J.H . Liebowitz
(1 9 8 1 ) han demostrado la aplicabilidad del diagnóstico del D S M -III del trastorno
lim ítrofe de la personalidad en el adulto a los niños, en ambientes tanto de consulta
interna com o externa, respectivamente; el D S M -IV conserva esos m ism os criterios,
dada la definición con la cual inicia este capítulo.
En relación con los niños, sólo una referencia — Rosenfeld y Sprince, 1 9 6 3 —
incluye tina alteración de identidad, pero en la opinión de los autores, un sentido alte
rado de la identidad es un criterio diagnóstico básico para la organización lim ítrofe de
la personalidad. F.C. Verhulst (1 9 8 4 ) sostiene la misma convicción de que es uno de los
dos criterios más confiables para diagnosticar niños com o limítrofes, el otro sería el de
los cam bios abruptos en los niveles de funcionam iento yoico. Los trastornos de iden
tidad bien pueden ser excluidos com o un criterio en niños, bajo la presunción de que
la “identidad” se logra sólo en la adolescencia. E n primera instancia esta suposición
puede considerarse com o cierta; sin em bargo, niños entre los 6 y los 12 años tienen
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una identidad apropiada para su edad; sí tienen un sentido de yoicidad; saben quiénes
son y a qué género pertenecen. Tienen un sentido de valores culturales, religiosos y étnicos,
y un sentido de pertenencia a la com unidad y a un grupo, así com o una idea clara de su
propia continuidad a través de varias situaciones y durante el tiem po. Su conciencia
de sí mismos incluye tanto atributos objetivos com o experiencia subjetiva. Explicado de
m anera simple, saben lo que pueden hacer, lo que les gusta y cóm o son.
Existe una sugerencia de una relación intrínseca entre enfermedades lim ítrofes y
afectivas que ha sido investigada por Scbubert y colaboradores (1 9 8 5 ) en su estudio
com parativo de procesam iento de inform ación entre pacientes limítrofes, con depre
Editorial El manual moderno
Al evaluar los trastornos lim ítrofes de personalidad en niños, resulta crítico considerar
el desarrollo apropiado a la edad y los logros del desarrollo. Se observa que los niños
limítrofes preescolares no han logrado ciertas tareas esperadas para su edad. N o toleran
la separación de su madre, carecen de estándares establecidos para el bien y el mal,
muestran incapacidad para expresar una variedad modulada de sentim ientos, y están
inciertos con respecto a las distinciones sexuales. Los niños limítrofes de edad escolar
también muestran un retraso en sus logros del desarrollo. N o m antienen un sentido de
su rol de identidad de género a través del juego o la fantasía. El control de impulsos es
pobre, con estados no predecibles. Estos niños no parecen disfrutar de las interacciones
con sus compañeros ni de Ja paulatina independencia de sus padres, ni tienen el sen
tido de pertenencia a una com unidad extendida. Finalm ente, no han resuelto todavía
el com plejo de Edipo a través de canales sublim áronos y de la represión, y del logro de
la constancia del sí m ism o y del objeto.
En cuanto a los hitos del desarrollo esperados en los preadolescentes y adolescen
tes (Senil y Solnir, 1 9 6 8 ), se observa que los pacientes lim ítrofes no han adquirido un
sentido de identidad ni han desarrollado un pensam iento abstracto apropiado para su
edad. Esta es una indicación de una lucha de em ancipación y autonom ía de la fam ilia,
y las percepciones de la misma tienden a ser poco realistas. No está establecida la
identidad del rol sexual, con capacidad de intim idad y adaptación heterosexual, y las
fantasías masturbatorias están conectadas de form a primaria con temas pregenitales,
com o los anal-sádicos y orales.
Una perspectiva del desarrollo es necesaria en cualquier evaluación de sintomatología
descriptiva. Varios autores señalan hacia una m últiple sintom atología característica,
con obsesiones, fobias, com pulsiones y rasgos histéricos. (Tam bién se han observado
rasgos de personalidad esquizoides y paranoides en niños lim ítrofes, pero se fijan re
lativam ente m enos.) Sin em bargo, no son los síntom as neuróticos y conductuales en
sí los que tipifican a los niños lim ítrofes. Lo más característico es la nueva aparición
de síntomas que se habían superado. Persisten con una intensidad increm entada los
temores y fobias o com portam ientos obsesivo-compulsivos en niños preescolares, en
contrados por lo común en pequeños de 2 y 3 años, más allá de esta etapa del desarro
llo. Los niveles inestables de funcionam iento confunden más el panorama, por lo que
es necesaria una cuidadosa evaluación global del com portam iento.
Las personalidades clásicas prepsicóticas — hipomaníaca, esquizoide y paranoide—
son citadas en la sintom atología descriptiva de las alteraciones lim ítrofes. Se ha descri
to la personalidad esquizoide en los niños (Pine, 19 8 3 ), pero las personalidades paranoide
e hipomaníaca, com o se entienden en la psicopatología adulta, son raras y se fijan
menos en los niños.
Desde la perspectiva del desarrollo, el desafío del diagnóstico diferencial es distin
guir los síntomas y los rasgos transitorios del desarrollo normal de la sintom atología
m últiple y grave del paciente lim ítrofe. E n los niños, el trastorno de personalidad
lim ítrofe se caracteriza por la presencia de múltiples síntomas neuróticos y conductuales
— incluyendo obsesiones, fobias, com pulsiones y rasgos histéricos— que ya deberían
haberse superado. En los adolescentes, R. Knight (1 9 5 3 a ), O. Kernberg (1 9 7 5 ) y R.
G rinker y colaboradores (1 9 6 8 ) han descrito una sintomatología m últiple con una
variedad de síntom as neuróticos y de carácter (no específicos por sí mismos).
ELEMENTOS ESTRUCTURALES
sos sentim ientos de que sus amigas podrían estar deseando su muerte, al observar la
tristeza de su madre con respecto a ella corrigió estas ideas.
C o m o se ha visto, los niños lim ítro fe s no tran sm iten un claro sen tid o de yoicidad.
Las alteraciones del sen tid o del sí m ism o ind ican ciertas fija cio n es del desarrollo o
p u n tos de regresión. Pueden percibirse a sí m ism os co m o d iferentes, sin c o n tin u i
Editorial El fYlanua! moderno
dad, que van de una situ a ció n a la sig u ien te. Fallan en cu a n to a an ticip ar la g ra ti
fica ció n o aun m ostrarla, y n o m an ifiestan p lacer en sus actividades, esp ecialm en
te en e l ju e g o . T am bién carecen de una capacidad apropiada para su edad, de una
au to estim a realista o un d o m in io adecuado de habilidades. E n general, el tono de
sus sen tim ien to s es de apatía, an hed onia y m inusvalía, y con frecu encia su d ep re
sión cró n ica se co n ju n ta con el rechazo de sus padres y de com p añ eros, así com o
co n p ro blem as académ icos.
Los niños con trastorno lim ítrofe de personalidad carecen de la capacidad para
internalizar la gratificación porque no logran una constancia objetal — esto es, la inte
gración de una representación de una madre lo suficientem ente buena— . En cam bio,
existe un sentido alterado del sí m ismo, con desconfianza y miedo a la desintegración
(Geleerd, 1958 ; M ahler et al., 1 9 4 9 ). El sí mismo corporal se incluye también aquí (es
decir, la angustia y el tem or a la aniquilación revelado en la fantasía de un niño de siete
años de edad durante el análisis, que quería jugar fútbol americano, pero sólo bajo
ciertas condiciones. Él utilizaría un traje inflable, que se expandía con el aire al grado
de prácticamente invadir todo el campo. Así, él estaría bien protegido y cualquiera que
lo derribara, sólo lo lastimaría de manera superficial).
Otras experiencias también reflejan la inestabilidad del autoconcepto del niño y
sus dificultades en el proceso de separación/individuación. Puede sentir que n o sobre
vivirá sin el otro, com o si estuvieran enganchados, así su mamá o “el otro” tiene que
estar a su lado todo el tiem po, siempre ahí. El chico con trastorno lim ítrofe de la per
sonalidad puede sentirse com o el pequeño de dos años cuya mamá perm anentem ente
está fuera del cuarto, para parafrasear a E .C .M . Frijling-Schreuder (1 9 6 9 ). El niño
puede indicar tam bién que está más allá del peligro y que no necesita a nadie. Sin
embargo, en otras ocasiones tratará de controlar a alguien más, o se someterá por
completo al control de otro para ganar algo de sentido del sí m ism o (P. Kernberg,
1983). Com o R . Ekstein y S. Friedman (1 9 6 7 ) lo describieron, los niños con trastorno
limítrofe de la personalidad pueden trocar el sí mismo y el objeto, de manera parecida
a com o lo hacen los adultos limítrofes. Acorde con esto, en el tratam iento quizá asu
man el rol del terapeuta y le asignen a éste el del paciente — a veces de manera tan
vivida que el terapeuta se siente literalm ente com o el paciente.
Los sistemas de fantasías descritos a continuación, expresan las form as en las cua
les los niños y adolescentes lim ítrofes experimentan el sí mism o, esto corresponde a las
fases de separación/individuación de M . Mahler.
Lo que parece de manera descriptiva com o tem or de fusión puede, en opinión de los
autores, tener una variedad de implicaciones estructurales diferentes de aquellas de
una verdadera fusión psicótica, en la que el sí mismo y el objeto se disuelven el uno en
F ig u ra 9 - 1 . Fase simbiótica.
F ig u ra 9 - 5 . R eaproxim ación. Izquierda, som breado. D erecha, coerción. A l = autoim agen; IO = imagen
del objeto; O Ext. = o b je to exte rno . R e im p re s o con m o d ifica cio n e s de: K ern berg , P. F. (1979),
Psychoanalytic protile o f the borderline adolescent. En: S.C. Feinstein, P.L. G iovacchini (eds.). Adolescent
Psychiatry Development and Clinical Studies, Volume VII. C hicago: U niversity of C hicago Press, pp.
2 3 4 -2 5 6 .
el otro y se sienten com o uno solo. E n los casos lim ítrofes, temores y deseos de fusión
conservan la distinción entre las imágenes del sí m ism o y del objeto, por más prim iti
vas que éstas puedan ser. Por tanto, se propone que la alteración lim ítrofe puede surgir
no sólo de la crisis de reaproxim ación, sino tam bién de fijaciones o regresiones a fases
tempranas de diferenciación o ejercitación del proceso de separación/individuación.
Desde la perspectiva estructural, las imágenes del sí mismo y del objeto se diferencian
entre ellas, pero la relación varía de acuerdo con la subetapa del proceso de separación/
individuación en cuestión. E n la subfase tem prana de diferenciación, las imágenes del
sí m ism o y del objeto aún pueden tener en com ún un núcleo parcial (figura 9—1). En
la siguiente etapa, la subfase tem prana de ejercitación, se observa un sí m ism o rodeado
por la imagen del objeto (figura 9 - 2 ) . La fase propiam ente dicha de ejercitación puede
estar representada por una autoimagen que ha introyectado a la imagen del objeto
(figura 9 - 3 ) ; dada la elevada capacidad para reconocer la realidad de la individua
ción, existe una necesidad de que el ob jeto externo refuerce o reabastezca la imagen del
objeto introyectada. Por últim o, el deseo y el tem or a la fusión en la subfase de
reaproximación, realm ente im plican la necesidad de controlar o de forzar al objeto
externo, o de ser controlado o forzado por el ob jeto externo, con una elevada necesidad
de la presencia del objeto externo para reforzar y proteger la frágil estabilidad de la
diferenciación del ob jeto y del sí m ism o alcanzada en ausencia de la constancia objetal
(figura 9 - 4 ) . Los intentos del paciente lim ítrofe de lograr un sentido de identidad y un
funcionam iento autónom o resultan siempre imposibles de lograr.
Los problemas de la crisis de reaproxim ación en el proceso de separación/indivi-
duación llevan a la persistencia de la escisión, un m ecanism o de defensa debilitante.
D icha escisión interfiere a su vez con la integración de imágenes buenas y malas para
proteger al niño de la angustia y la ira. Esta parece ser una de las teorías prevalecientes
acerca de las condiciones lim ítrofes (M ahler er al., 1977). O . Kernberg (1 9 7 5 ) lia
postulado que el rol de la agresión oral conduce a una experiencia de frustración y
agresión intensas.
La escisión por sí misma puede ser causada tam bién por defectos constitucionales
que interfieren con el modo normal de integrar percepciones y representaciones del sí
m ism o y del objeto, tales com o déficit de atención u otras disyunciones cerebrales; o
por falta de tolerancia a la ansiedad y una excesiva pulsión agresiva, determ inada cons-
titucionalm entc — de los cuales estos últimos tactores no se diferencian con facilidad
de la interacción patológica padre-hijo.
JUEGO
Los niños limítrofes no juegan norm alm ente de acuerdo con lo esperado para su edad
y son adictos al juego de “raen ti ritas” (W eil, 1 9 5 3 ). Este tiene una cualidad compulsiva,
estática, con poca evidencia de disfrute, resolución de conflicto o elaboración de la
fantasía. De acuerdo con J. Bem porad y colaboradores (1 9 8 2 ), estos jóvenes “no pue
den controlar su pensam iento de tal manera que pasan rápidamente de temas neutros
a temas de m utilación o m uerte” . Los juegos pueden ser repetitivos sin intensidad, o el
niño quizá entre en un juego de fantasía típico de niños más pequeños, jugando a
com er o a volar y caerse. La incidencia de la desorganización del juego es más alta que
en los niños neuróticos. Los impulsos agresivos y sexuales se infiltran e n el juego de tal
m od o que surge una angustia intensa; el niñ o es incapaz de continuar el juego porque
se h a colapsado el margen entre el juego y la expresión directa de la pulsión — el
espacio de “hacer com o si”.
FU N C IO N ES YOICAS
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FUNCIONES ESPECÍFICAS
Los déficit cognitivos que afectan la atención, la orientación espacial, la m em oria, las ca
pacidades verbales, u otras deficiencias físicas com o sordera o ceguera, hacen a los niños
más propensos a desarrollar problemas de separación/individuación y, por tan to, a
estar en alto riesgo de desarrollar alteraciones limítrofes. D e h echo, en algunas pobla
ciones de adolescentes y adultos lim ítrofes existe una creciente evidencia de T D A H ,
El fflanuat moderno
L a inestabilidad perm anente del nivel de integración del niño y del adolescente hace
que estos jóvenes parezcan bien integrados en un m om ento dado, y se vengan abajo al
siguiente. A sim ism o, pueden parecer dispuestos a atenerse a las reglas, sólo para
descalificarlas de manera impulsiva en cualquier instante. Por tanto, su sentido de
conciencia tam bién es frágil.
Algunos déficit yoicos no específicos, característicos de la personalidad limítrofe,
son la falta de control de impulsos, poca tolerancia a la frustración, bajo nivel de
tolerancia a la angustia y, tam bién, baja tolerancia a la depresión.
Tam bién existe una debilidad en la capacidad sublimatoria, de tal forma que los
niños con trastorno lim ítrofe de la personalidad por lo general funcionan por debajo
de su potencial académ ico, aun en ausencia de problemas de aprendizaje. (En efecto,
mientras que tanto el niño com o el adolescente pueden ser excelentes estudiantes, el
niño lim ítrofe no logra su potencial en la universidad [Gunderson, 1977] y norm al
m ente se conform a con trabajar en un nivel inferior a sus capacidades en su carrera o
profesión elegida.)
Los déficit m encionados son frecuentes tanto en niños com o en adolescentes, y en
particular la falta de control de impulsos parece ser el sello distintivo de la función
lim ítrofe. De manera significativa, la falta de control de los niveles diferenciados de la
organización yoica quizá no necesariam ente representen falta de capacidad para ejercer
el control; más bien, es posible que sean desplegados de m odo defensivo para lograr
estados yoicos que anulen la angustia.
C o m o se acaba de explicar, los niños lim ítrofes sufren de una baja tolerancia a la an
Fotocopiar sin autorización es un delito.
PRUEBAS PSICOLÓGICAS
Una batería de pruebas frecuentem ente incluye la Escala de Inteligencia W eschier para
el nivel escolar (Revisada) (W IS C -III); la W id e R ange A c h ie v e m e n tT e st (Test de H abi
lidades de Am plio Rango); la B enton Visual M e m o ry Test (Prueba de M em o ria Visual
de B en ton); el D ibujo de la Figura H um ana; el Test Illinois de Aptitudes Psicolingüís-
ticas; las Matrices Progresivas de Raven; el Test de Apercepción Tem ática (TA T ); Prueba
de Interpretación de Form as de Rorschach; y las N curopsychological S creening Tasks
(Tareas de detección N europsicológica; orien tación en el tiem po, secuenciación,
lateralidad, funcionam iento motor, funcionam iento visom otor, procesam iento senso
rial, funcionam iento de m em oria, y funcionam iento académ ico en general).
E n general, los pacientes con trastorno lim ítrofe de la personalidad tienen una
m ejor ejecución en las pruebas estructuradas, com o Ja Escala de Inteligencia para Adultos
de W escliler o el W IS C -R , en com paración con las pruebas relativam ente menos
estructuradas, com o el Rorschach. Las respuestas en pruebas no estructuradas revelan
un protocolo tan perturbado que sugieren que fueron aplicadas a dos personas diferen
tes. A pesar de los desaciertos en la percepción, fallas de razonam iento y un control
deficiente, las alteraciones son m ayorm ente egosintónicas (Exner y W einer, 1 9 8 2 ).
Chris es un niño de siete años referido para evaluación de personalidad por un
neuropsicólogo que consideró que los factores cognitivos no eran los responsables de
sus deficiencias académicas. Sus respuestas en el Rorschach incluyeron varias de un
nivel de form a pobre y de una com binación confabulada. H abía m uchos ojos en varias
de sus respuestas a esta prueba, lo que sugiere una orientación paranoide. Sus otras
respuestas hicieron surgir la duda acerca de un pensam iento delirante, fallas en la prue
ba de realidad y un funcionam iento inm aduro, regresivo o ambos. La presencia de
confabu laciones ind icó que su ju ic io podría ser pobre com o resultado de saltos
inferenciales que él realizaba con base en inform ación parcial.
Entonces, después de la Prueba de Rorschach, simplemente se le preguntó “cuénta
me de tu imaginación”. Entendió el concepto y la diferencia entre imaginación y reali
dad. Describió imaginarse m onstruos en su jardín, junto con su amigo, lo cual sonaba
juguetón; también se imaginaba monstruos cuando estaba solo, específicamente concebía
a las sombras en la noche com o monstruos que se lo podían devorar: “algunos se parecen
a Drácula, y me da miedo que m e muerdan y me conviertan en otro Drácula”. D ice que
aunque piensa m ucho en monstruos, no cree que son reales. Al preguntársele acerca de
alucinaciones auditivas, C hris identificó fenóm enos que ocurrían afuera de él: “Las voces
están por todos lados... a veces com o que me van a atacar o algo parecido”. D ice que
pensaba que esta parte era real, n o producto de su imaginación, y que tenía un procedi
miento para controlar las voces: volteando la cabeza hacia un lado podría ocasionar que
volviera a oír las voces otra vez; girándola hacia el otro lado, las detenía. A veces volteaba
su cabeza en sentido equivocado y de manera accidental volvían a empezar las voces
“desde el principio”, com o si fuera un disco. D ijo que no le había dicho a nadie acerca de
esto, incluyendo a sus padres y a su terapeuta, pero sí quería que el examinador se los
dijera y deseaba ayuda, “porque lo que pasa m e hace sentir com o una persona anormal”.
Él m ism o le contó a sus padres después de esta sesión.
Chris n o era capaz de utilizar su excelente inteligencia (p. ej., puntuó 18 en la sub-
prueba de Semejanzas) para organizar su m undo cuando una gran parte de la estimu
lación afectiva ocurría rápidam ente con poca estructura; sin embargo, podía hacerlo
con mayor estructura, co m o se reflejó en su excelente com prensión de la causalidad
social en el W IS C -R (O rdenam iento de D ibujos = 14). Así, la Lám ina I I , la primera
presentación de color de la Prueba de Rorschach, provocó una respuesta que utilizaba
m uy poca form a, lo que indica un efecto desorganizador que las exigencias em ociona
les e interpersonales podían tener sobre él (“Es com o una explosión, una gran explo
sión. Hay un incendio y aquí hay hu m o”). La respuesta reflejó la lucha de Chris por
desarrollar un sentido del sí m ism o integrado contra las fuerzas contrarias de su familia
(Lám ina I: “D os cosas desmembrando a una hormiga, dos personas” ... "no se está
Fotocopiar sin autorización es un delito.
para crear contactos con los demás, com o para hacer que reaccionen; la reacción de
ellos sentaría las bases para que él afirmara sus propios lím ites con unos padres que se
describen a sí mism os com o em ocionalm ente ausentes y que evitan dar instrucciones y
establecer lím ites.
Adam, un niño de 10 años com o C hris, tiene una fuerte reacción ante la primera
exposición del color de la Lám ina I I (“parece una cara sangrienta”), pero muestra un
m ejor uso de la forma, im plicando m ejor con trol y recursos intelectuales. E n efecto,
continúa con la Lámina II (“dos personas dándose un gran saludo”) y la Lámina III
(“dos personas tocando un tambor”) con respuestas excelentes, integrativas, mostrando
buenos límites y representación de los demás. Sin embargo, su ambivalencia y su punto
de vista escindido de los demás, más típico de niños menores, se evidenció en su segun
da respuesta a la Lámina II (“dos personas sacándole los ojos a un extraterrestre”).
Lo maligno en esta imagen del Rorschach se vio reflejado de manera más pasiva en
el TAT, en el que la negligencia y hostilidad maternas que describe son expresadas
(Lám ina V: “parece com o una madre que está mirando a la habitación. No hay historia
porque aquí no pasa nada”. Después, “esto parece la cabeza de un niño”, refiriéndose a
un florero en la mesa en una escena donde una m ujer se asoma a una habitación cuya
puerta está parcialmente abierta. En cuanto a lo que sigue, “no hay de qué contar una
historia. Ve adentro de la habitación y ve la cabeza de un niño en la mesa. N o sé, un
fu neral... ella se arrepiente de haber dejado al niño solo. Si no, no estaría muerto. Se
subió en la mesa, se cayó y se mató. Tratando de tom ar una galleta del tarro”). Fue
com o si la imagen del primer Rorschach estuviera com pleta y él, al querer separarla,
expone la internalización del niño acerca del deseo de la madre de deshacerse de él y de
no ser molestada con tener que cuidar niños. Su percepción aquí muestra un rompi
m iento aislado pero significativo con la realidad. Su historia refleja tam bién temas
relacionados con pérdida, separación, estar muy necesitado y rechazo, que se ven con
frecuencia en historias de niños lim ítrofes, incluyendo las presentadas aquí.
El nivel intelectual global de Cari, de 11 años, se encontró en el rango superior,
siendo su escala verbal no significativamente mayor que la de ejecución. Sus respuestas
en lá prueba de inteligencia incluían material intrusivo de una manera no vista en
Adám ni en Chris. Por ejem plo, m anipuló las piezas de “la niña” de una form a poco
com ún después de haber com pletado el reactivo de Ensam ble de O bjetos del W IS C -R .
Cuando se le preguntó qué estaba pasando, dijo que “la estaba matando”.
Su Prueba de Rorschach com ienza por mostrar su angustia y sus preocupaciones
corporales (la primera respuesta de la Lám ina I: “una araña que perdió dos patas”),
seguida posteriorm ente por un intento com pensatorio (Lám ina I, tercera respuesta:
“un murciélago con cuatro alas extras”). Cuando se encontró por prim era vez con
material que estimulaba la afectividad en la Lám ina II, respondió con gran em oción
— “ala caray, ah caray, ah caray”— pero trató de utilizar la negación y reaccionó de una
manera muy pasiva externalizando (“en realidad eso no me muestra nada”). Después
de una espera un tanto prolongada respondió (Lám ina II, primera respuesta: “una
nave extraterrestre con bom bas de sangre disparando”; segunda respuesta: “un m otor
cuyo com bustible es sangre”), con el afecto agresivo menos modulado dom inando su
percepción, la forma fue secundaria. Él reconoció esto con su com entario, “una nave
extraterrestre puede ser de cualquier forma”.
La Lámina III no llevó a la respuesta convencional de una persona. En cam bio,
Cari representó un objeto m aligno, y la secuencia indicó su tem or del o b jeto malo
(madre) que se destaca al devorarse a los demás. Había una calidad paranoide, casi
delirante, en su miedo. Su ju icio de realidad se desm ejoró, y el uso sim bólico del color
acrom ático sugería pensamiento alterado con un estado aním ico deprimido (Lám ina
III: “un bicho raro con dientes muy filosos y un corazón que se ve con marcas visibles
para que nadie lo pueda agarrar, parece que está jalando a dos caballitos de mar con él.
¡Q ué imaginación tengo!” “U n corazón, que debe de pintarse de n eg ro... porque los
bichos son m alo s... porque los bichos deben de tener los corazones negros si son
malos”). Sus com entarios acerca de su “im aginación” y de estar “enferm o” sugieren que
dichos pensam ientos lo asustan ante la posibilidad de estar loco. Sin embargo, se recu
peró y dio respuestas convencionales, inteligibles y populares a las láminas IV y V.
Tanto en las pruebas estructuradas com o en las no estructuradas, los niños lim í
trofes m ostraron fluidez de sus asociaciones, una lógica peculiar y fugas a la fantasía.
M . Engel (1 9 6 3 ) enfatiza el involucram iento particularm ente intenso que los niños
lim ítrofes desarrollan con el examinador. Engel añade que, en contraste con niños psi
cóticos, aquellos lim ítrofes son capaces de representar su angustia masiva en cuentos y
fantasías realistas. D e acuerdo con M . Leichtm an y S. Shapiro (1 9 8 0 b ), estos niños no
tienen expectativas de sí mismos ni motivaciones para responder de manera correcta.
Existe una falta de dom inio de fase en términos de impulsos y en la Prueba de Rorschach
uno observa con frecu en cia respuestas de m ovim ientos inanim ados y respuestas
sexualizadas com o m aniobras contrafóbicas. El m iedo a las manchas y las reacciones
de ansiedad pueden ser extrem os, con preocupaciones relacionadas con la superviven
cia, separación y destrucción; la angustia puede escalar fácilm ente hasta convertirse en
pánico. En térm inos de alteraciones de pensam iento, uno se encuentra a veces con
asociaciones extrañas y conservaciones con una escasa tendencia a apegarse a la reali
dad. H ay tam bién una cualidad de aparentar “locura” cuando aparece gente.
Las representaciones de ob jeto dentro de la Prueba de Rorschach parecen ser poco
realistas y unidim ensionales. Los pocos estímulos humanos tienden a fragmentarse en
figuras buenas y malas (grandiosas/impotentes, idealizadas/malignas). U no ve una ex
periencia regresiva de fusión o más bien de fusión parcial, en el sentido de que una per
sona está pegada a la otra. Leichtm an y Shapiro (1 9 8 0 b ), por ejem plo, informaron de
una persona con dos cabezas, mellizos siameses, dos marcianos fusionados, dos elefan
tes unidos por la cola o dos mujeres cantando al unísono. Tam bién se evidenciaron
Fotocopiar sin autorización es un delito.
más que imágenes positivas (dos héroes m uy felices, dos hum anos gigantes, dos ánge
les enamorados).
Sólo de manera reciente, el Inventario M ultifásico de la Personalidad M innesota
ha sido estudiado con respecto al trastorno lim ítrofe de la personalidad. Los autores lo
introducen co m o un validador independiente del diagnóstico de trastorno lim ítrofe
d e la personalidad en adolescentes para utilizarse ju n to con otras pruebas y no por sí
solo. R.P. Archer y colaboradores (1 9 8 5 ) estudiaron a 146 adolescentes seleccionados
de entre 12 y 18 años de edad — 8 2 % de raza blanca, 11% de raza negra, 7 % de otras
etnias culturales— de nivel socioeconóm ico bajo a medio. Fueron elegidos de acuerdo
con el criterio diagnóstico del D S M -III, aplicando conversiones normativas para el
M M P I en poblaciones adolescentes.
Los adolescentes con trastorno lim ítrofe de la personalidad tuvieron puntuaciones
medias significativamente mayores en cinco escalas — (Hs) Hipocondriasis, (D ) D epre
sión, (Es) Esquizofrenia, (M f) Masculinidad-Femineidad y (Dp) Desviación Psicopática—
que aquellos de los grupos de comparación, que eran adolescentes con trastornos de
conducta, trastornos distím icos y otros trastornos de personalidad. L a com binación
de las escalas del M M P I (M f, D , Pa, D p, Pt, K y Es)* es responsable de 5 9 % de la
variabilidad entre los trastornos limítrofes de la personalidad y el grupo control.
La sim ilitud de los resultados del M M P I encontrados en adolescentes y adultos
con trastornos de personalidad señala la congruencia de la sintom atología clínica de
estos dos grupos de edad.
ETIOLOGÍA
PSIC0O1NÁMICA FAMILIAR
pacientes limítrofes, el patrón generalizado es el de una patología grave, con madres que
ejercen un control intrusivo, padres distantes u hostiles, y relaciones maritales conflic
tivas. Los padres de los pacientes limítrofes contribuyen al riesgo de un trastorno lim ítro
fe de personalidad en sus hijos, ya sea por ser pasivos, no involucrados o ambos, o a través
de un rechazo hostil, un patrón observado con frecuencia en las relaciones padre-hijo
o. m adre-hija. Se le sum a otra constelación, dado que la madre está en el rol de uno de
los padres, mientras que el lugar del padre es el de un hijo más entre los niños.
¿Q ué tan estable es el diagnóstico de trastorno lim ítrofe de la personalidad a lo
largo del tiempo? La validez predictiva del diagnóstico es relativamente baja. Del estudio
Editorial El manual moderno
PRONÓSTICO
RELACIONES OBJETALES
La relación del niño limítrofe con su madre se caracteriza ya sea por la idealización pri
mitiva del objeto, donde el paciente com parte lo que se percibe com o bondad y poder
del objeto, o el atributo de maldad extrema dirigida hacia la madre y a veces devaluación
(Geleerd, 1958; Mahler, 1977; Weil, 1953; RosenfeldySprincc, 1963). La madre es percibida
como controladora e invasiva. C om o lo describen E .R . Shapiro y colaboradores (1 9 7 5 ) en
su investigación con familias de adolescentes limítrofes, los padres son percibidos como
totalmente buenos o totalmente malos, de acuerdo con la necesidad de escindir y diferen
ciar a la madre buena de la separación de la madre mala de la separación. Estas caracte
rísticas de escisión predominan en las relaciones objetales de los niños limítrofes.
El niño tiende a relacionarse ya sea con su madre (en la exclusión del padre) o con
su padre (en exclusión de la madre). Existe una incapacidad para relacionarse con los
padres com o pareja. T am bién hay una incapacidad para hacer frente a la rivalidad y la
envidia fraternas, a m enudo con m anifestaciones intensas de hostilidad contra los her
manos y hasta com etiendo abusos con ellos.
La observación clínica sugiere que, com o una regla fundam ental, los niños lim ítro
fes no tienen objetos transicionales; cuando los tienen, éstos adquieren una cualidad
extraña. La existencia de objetos transicionales presupone una internalización de un
objeto de relación positivo con la madre, para reproducirlo así en un mundo experiencial
intermedio. El niño lim ítrofe, sin em bargo, no ha desarrollado un sentido positivo del
sí mismo en relación con un objeto positivo, así que no es de sorprender que carezca de
un objeto transicional en la edad apropiada para ello (8 a 2 4 meses) o de cualidad
com ún (un ob jeto blando y suave). E n vez de esto, los niños con trastorno lim ítrofe de
personalidad tienden a apegarse excesivamente a sus madres, quizá buscando una ex
periencia o sentim ientos positivos de tipo sim biótico — o tal vez representen su rela
ción con una mala madre, vinculándose a un objeto m ecánico— . (Un niño, p. ej., usó
un ro b o t como objeto transicional y lo llevaba a todos lados.) Finalm ente, si un niño
lim ítrofe adopta un objeto transicional, podría retratar una parte de su sí mismo (p. ej.,
un som brero) en vez de reflejar la totalidad de la experiencia con la madre (p. ej., por
m edio de la textura o del olfato).
Los defectos de las relaciones objetales de los niños limítrofes se perciben en su utiliza
ción de los otros com o ob jetos parciales o francos objetos del sí m ism o. Las caracterís
ticas de los demás se pierden por com pleto; en efecto, el paciente con un trastorno
lim ítrofe de personalidad vive en un mundo en el cual el otro es sólo un vehículo para
su propia proyección — una “cosa” en la cual apoyarse, o a la que se controla, idealiza
o devalúa— . D ichas interacciones se manifiestan con agudeza en las relaciones de los
niños con sus com pañeros, las cuales fluctúan entre la aparente socialización y la cons
tricción. D e formas indiscriminadas y demasiado posesivas, 9 0 % de los niños lim ítro
fes tienen malas relaciones con sus compañeros (Bentivegna era/., 1 9 8 5 ). A pesar de
tener habilidades sociales, se muestran incapaces de m antener amistades, por lo que
term inan con un sentido crónico de aislamiento.
AFECTOS
Varios autores que trabajan con niños (Pine, 1 9 7 4 ; Rosenfeld y Sprince, 1963; Geleerd,
1 9 5 8 ) están de acuerdo en que la angustia del niño lim ítrofe es intensa y libre flotante.
Es la angustia de pérdida total, de desastre y aniquilación, con una cualidad traumática
m u y diferente de aquella angustia mostrada por los pacientes neuróticos.
C om o A .M . M ahler y colaboradores observaron en 1 9 4 9 , prevalece la ira con
tendencia a los berrinches. La agresión puede alcanzar niveles peligrosos, resultando en
acciones com o picarle los ojos a otro niño con la punta de un lápiz, tirar a un herma-
nito contra la pared, o amenazar seriamente con tirarse por la ventana.
Los afectos se tornan abruptos repentinamente (véase Pine, 1974; Rosenfeld y Sprince,
1 9 6 3 ), y toman una cualidad de todo o nada, con descargas directas o sin ninguna
manifestación de descarga. S e observa inmadurez y amplias fluctuaciones en el estado
aním ico; esto últim o se puede entender com o derivado de cambios en los estados de
ánim o en el proceso de separación/individuación — esto es, una euforia entre las subfases
de ejercitación y estados de ánim o depresivos, alternando con un sentido de om nipo
tencia en la crisis de reacercamiento. Así, una actitud rabiosamente coercitiva y un rego
cijo de tipo hipom aníaco pueden considerarse com o las contrapartes afectivas del punto
de fijación nuclear en la psicopatología infantil — la subfase de separación/individua
ción, en especial en la crisis de reacercamiento. R. Grinker y colaboradores (1 9 6 8 ) se
refieren a cambios anímicos semejantes en pacientes limítrofes adultos.
Parece haber una ausencia de culpa, de preocupación, de valoración profunda de
Jos demás, de com prom iso con los valores (culturales y artísticos), y ninguna posibi
lidad de relaciones libres de explotación. Faltan tam bién los moduladores del afecto
derivados de una síntesis de las representaciones del sí m ism o y del objeto positivas y
negativas hacia un concepto integral — es decir, lo que M .S . M ahler (1 9 7 5 ) ha descrito
com o un estado que obstaculiza el logro de la constancia objetal.
Se describen cualidades afectivas sem ejantes en adolescentes limítrofes: ira inten
sa, exigencia (una m anifestación de coerción), com portam iento de explotación, y falta
de tacto social. G rinker (1 9 6 8 ) describe los cambios en el estado de ánim o, las reaccio
nes de depresión con rabia hostil, la autodestrucción o la indiferencia, el com porta
m iento mudo asociado con una pasiva dem ostración de agresión. Esta últim a caracte
rística coincide con la observación de E .R . Geleerd (1 9 5 8 ) de que existe ya sea agresión
manifiesta o ninguna expresión de ella. C om o los niños limítrofes, que carecen de la
capacidad de anticipación y aun de. la experiencia de disfrutar y sentir placer (así com o
lo revela su incapacidad virtual para utilizar el juego con estos propósitos), los adoles
centes limítrofes son incapaces de experim entar verdadera satisfacción y placer.
M erece atención la alta incidencia de depresión asociada en estos pacientes. En los
adultos existe una creciente evidencia de una fuerte asociación entre la organización
lim ítrofe de la personalidad y los trastornos afectivos mayores, com o si estos últimos
conservaran y mantuvieran la organización lim ítrofe de la personalidad; aquí son im
portantes los aspectos genéticos (Pope et a/., 1 9 8 3 ). E l sentido de minusvalía y de
: im potencia del niño se conjunta con la dificultad para interactuar con los demás: no
obtienen gratificación de la m utualidad y la reciprocidad de las relaciones maternas,
paternas o con sus com pañeros; por el contrario, es rechazado y no aceptado por los
demás, por su estilo primitivo para relacionarse.
Además, los niños limítrofes son perseguidos por precursores terroríficos del Su-
per yo, com o es el caso de la niña que tem ía ser devorada por “T ibu rón ”. La incapaci
dad para obtener placer del juego o de utilizarlo para neutralizar la frustración y la
agresión se suma a la im potencia, lo que conduce a un afecto depresivo crónico. Por
últim o, la frecuente coexistencia de organicidad explica las dificultades en el aprendi
zaje y en la interacción social, conjuntándose de nuevo su incapacidad para afrontar y
superar una depresión que empeora. Esta depresión m ultideterm inada se com bina con
impulsividad (cuyas raíces están en la organización lim ítrofe de la personalidad por sí
mism a o en la organicidad), de tal form a que los intentos suicidas son una causa fre
cuente de hospitalización (Pfeffer, 1 9 8 2 ). (U na tendencia a reaccionar de forma severa
ante las pérdidas, control deficiente de la ira y una impulsividad autoderrotista, se
correlacionan con intentos suicidas en adolescentes lim ítrofes; Crumley, 1981.)
IN T E G R A C IÓ N D E L S U P E R Y O
Existe consenso en cuanto a que las experiencias tempranas del desarrollo tienen un
impacto en la formación del Super yo (Pine, 1 9 7 4 ; Rosenfeld y Sprince, 1 9 6 3 ). E l
desarrollo del Super yo, por la escisión y la falta de función sintética del Yo, se mantiene
a los niveles de los introyectos, fácilm ente proyectados en los objetos externos — es
decir, el potencial paranoide de los pacientes con trastorno lim ítrofe de la persona
lidad. (Los adolescentes lim ítrofes con frecuencia producen transferencias m icro-
psicóticas con un tinte paranoide.) La utilización de defensas primitivas, en particular
la escisión y la negación de la identificación proyectiva, se relaciona con sus dificulta
des para asumir la responsabilidad de sus actos, en otras palabras, sus niveles fluctuan-
tes de funcionam iento superyoico.
f m im k s
con com ponentes edípicos, com binadas con fantasías de agresión y acerca de otras
actividades perversas cargadas con agresión. No hay un m om ento claramente delimi
tado para la latencia. D e form a sem ejante, es frecuente la m asturbación compulsiva
con fantasías perversas. U n niño lim ítrofe, por ejem plo, tenía fantasías masturbatorias
que incluían la idea de inundar al m undo con orina; visualizaba a su m adre m uriendo
a raíz de los golpes que le daba su padre. Una paciente adolescente soñó que tenía
relaciones sexuales con una navaja que la cortaría tanto que quizá moriría.
© Editorial El ITÍanual Moderno
El niño lim ítrofe, así com o el adolescente, experim enta situaciones edípicas que se
distorsionan por el peso de las dificultades no resueltas en las etapas de separación/
individuación — temas de independencia versus diferenciación versus fusión y autonomía
versus control impositivo. La etapa fálica es poco estable. A medida que la incapacidad
para separarse de la madre destaca los vínculos incestuosos, el niño tiene problemas
d ecien tes de desidentificación con !a madre y queda predispuesto a una alteración
sexual. E n el niño o el adolescente limítrofe, el miedo a la aniquilación por el abando
no m aterno aum enta la dificultad de la separación que se experim enta con los demás.
E l individuo no ha alcanzado la autonom ía proporcionada por la constancia del sí
mismo y la constancia objetal. D e ahí la ocurrencia de estar solo, que se evidencia en
problem as con los compañeros y en las relaciones adolescentes heterosexuales caracte
rizadas por formas extremas de control sádico de la pareja, por la sumisión altruista o
la persecución.
TR A T A M IEN T O
TERAPIA PSICODINAMICA
DIFICULTADES BE SEPARACIÓN/INDIVIDUACIÓN
U no de los objetivos principales del tratam iento en todos los niños lim ítrofes es la
resolución de patrones defensivos primitivos, a través del establecim iento de represen
taciones del sí mismo y objetales integradas y estables que faciliten la separación (au to
nom ía) y la individuación (individualidad). E l logro de la individuación, a su vez,
fortalece el Yo. Tam bién resulta relevante la validación del ju ic io de realidad, la
facilitación de los canales de sublim ación y el increm ento de la adaptación externa. E l
aum ento en la tolerancia de los afectos, en especial de la angustia y la depresión, sería
otra de las metas.
Es la opinión de m uchos investigadores que la alteración lim ítrofe se origina en la
fase de separación/individuación, en particular en la crisis de reacercamiento. C.F.
Settlage (1 9 7 7 ) ha subrayado la im portancia de esta fase en el desarrollo normal, y sus
observaciones poseen im plicaciones para la com prensión y la empatia, con la revalida
ción de sus derivados en la interacción terapéutica. D e acuerdo con Settlage, la fun
ción del reflejo de la madre supone:
Cada uno de estos com ponentes de la actividad de reflejo es tam bién una función
relevante del terapeuta, mientras se capacita al paciente en la tom a de conciencia de sus
deseos y necesidades tempranos a través de la verbalización.
Con el niño pequeño, es posible manejar las dificultades de la separación de la madre
de una manera que técnicam ente es distinta del trabajo con niños mayores y adolescen
tes. La tarea es resolver la adherencia excesiva patológica, la persecución vigilante y el ale
jam iento precipitado a través de un trabajo conjunto con la pareja madre/hijo. Es más
común que el apego patológico hacia la madre tenga como base una relación asimétrica de
tipo simbiótico en la cual el niño puede estar mucho más preparado para dejar a la madre,
que ésta para separarse del hijo. Al trabajar con la diada madre-hijo, el terapeuta explora y
hace surgir la angustia en tom o a la individuación de manera sistemática — los miedos al
abandono, a la pérdida total y a la aniquilación. Estos temores deben ser verbalizados tanto
por la madre como por el niño y el terapeuta debe emparizar con ellos. De esta .manera,
debe ser alentado el proceso de separación/individuación a que continúe hacia la cons
tancia del sí mismo y la constancia objetal.
Un niño de seis años que padece una fobia a los elevadores se resistía a ir al consul
torio sin su madre. A l principio, ni el niño ni la m adre se quitaban los abrigos durante
la cita con el terapeuta. Cada vez que el niño empezaba a jugar con el terapeuta, la
madre les daba la espalda, bostezaba, se quedaba dorm ida o am enazaba con salirse del
consultorio. C o n frecuencia ni siquiera llegaban a las sesiones. Cuando se confrontó
de manera directa la angustia que la madre sentía al enfrentar la creciente autonom ía del
niño, el terapeuta fue percibido com o menos amenazante; finalmente, la m adre aceptó
participar en las sesiones.
El niño evidenció las diferentes dificultades en la separación a través del juego. En
una sesión, por ejem plo, inicialm ente dejó al terapeuta afuera en el corredor mientras
él y su madre entraban en el consultorio. Después él m ism o se quedó afuera mientras el
terapeuta entró al consultorio con su madre; a continuación puso una silla justo en la
entrada y le pidió al terapeuta que se sentara ahí; después él se sentó ahí. En la siguiente
sesión dejó a su madre sola adentro del consultorio, verificando de vez en cuando que
siguiera ahí. Entonces fue al elevador, tiró algunos papeles dentro y pidió al terapeuta
que entrara mientras él lo esperaba afuera. Después hizo unos “viajes” en el elevador,
m ientras el terapeuta lo esperaba en el corredor.
L enta y dolorosam ente, tanto el niño com o la madre tuvieron una segunda opor
tunidad, bajo la influencia facilitadora del terapeuta y la elaboración de las vicisitudes
de la separación/individuación.
Fotocopiar sin autorización es un delito.
empezar a establecer un m ejor contacto con sus com pañeros y adultos significativos.
Trabajar con los padres de m anera sim ultánea para familiarizarlos con las dificultades
particulares de sus hijos puede facilitar respuestas empáticas. Este enfoque com ple
m en ta bastante bien el utilizado para m anejar las dificultades que giran alrededor de
co n flicto s, en específico el trab ajo en el aquí y ahora, interpretando los m ecanism os
de defensa prim itivos y la transferencia negativa y proporcionando la estructura exter
n a en los casos de acting-out.
]. Frosch (1 9 7 1 ) y R .R . Greenson (1 9 5 4 ), intuitivamente llegaron a la necesidad
de trabajar de form a psicoterapéutica no sólo con los conflictos de estos pacientes, sino
también entendiendo sus percepciones y actitudes hacia las intervenciones del tera
peuta. Lo que proponen estos dos psicoanalistas puede ser una intervención necesaria,
dado que las percepciones distorsionadas del terapeuta pueden deberse no sólo a las
resistencias, sino tam bién a dificultades en la atención y la m emoria, así com o en la
percepción de las interacciones sociales — todos éstos, señales características de una
com orbilidad con el síndrome de T D A H .
La discontinuidad en la percepción del objeto promueve aún más el uso de la
escisión; por ejem plo, el objeto puede ser realmente percibido com o diferente si es
presentado desde ángulos diferentes; quizá no haya una capacidad para abstraer carac
terísticas comunes. A quí la ventaja de un enfoque orientado psicoanalíticam ente recae
en el em pleo tanto de la observación com o de la empatia para aclarar algunas de las
manifestaciones inesperadas de organicidad y sus posibles contribuciones al fu ncio
namiento lim ítrofe.
El enfoque de tratam iento que se propone aquí es m ultim odal, con atención tanto ai
niño com o al ambiente. Esto im plica que quizá sea necesario trabajar de modo directo
con la fam ilia para promover un estilo de vida estable y predecible, y corregir las
interacciones intrafamiliares patógenas que respaldan la escisión, la proyección y la
negación.
Si estos arreglos no son suficientes para contener el com portam iento destructivo
del niño hacia sí m ism o y hacia los demás, un hospital diurno o un am biente de
hospitalización es lo indicado — este último especialm ente en el caso de com porta
m iento suicida, de fuga del hogar, intenso rechazo a las cuestiones escolares ju n to con
regresión, anorexia o falta del apoyo familiar m ínim o. La psicoterapia individual con el
niño puede, entonces, darse dentro de este am biente estructurado.
La psicoterapia orientada psicoanalíticam ente se lleva a cabo de 2 a 3 veces por
semana durante un m ínim o de 1 a 2 años. Los materiales de juego deben ser sencillos
y servir tam bién para actividades que implican coordinación m otora gruesa — pelotas
de esponja y equipo de boliche— o juegos de fantasía — muñecas, soldados, títeres, su-
perhéroes y m onstruos de plástico de diversos estilos. Los videojuegos son de escasa
utilidad porque no promueven la interacción de persona a persona o la elaboración de
fantasías primitivas asociadas con la fantasía de la vida de juego y la creatividad.
La psicoterapia orientada psicoanalíticam ente con el niño lim ítrofe involucra una
gran cantidad de consideraciones especiales para su eficacia. C o n la clarificación de las
interacciones, el énfasis está en el “aquí y ahora”.
Es im portante que el paciente tenga conciencia de las interacciones actuales que se
llevan a cabo con el terapeuta, quien puede fom entar la capacidad de juicio de realidad
y minimizar las distorsiones, así com o aum entar la convicción aíectiva que requieren
las interpretaciones. Específicam ente, las percepciones del niño y las aplicaciones de lo
que percibe deben valorarse de manera continua en términos de la realidad de las
acciones e intervenciones verbales del terapeuta. A pesar de la tendencia a distorsionar
la realidad a través del uso de mecanismos de defensa primitivos, el clínico debe recordar
siempre que el paciente con trastorno lim ítrofe de la personalidad tiene, de hecho, la
capacidad de juicio de realidad; al respecto, el terapeuta actúa com o un Yo observador.
Las distorsiones de la fantasía deben verbalizarse y compartirse para permitir así un
proceso de razonam iento secundario. Es a través de la identificación con la capacidad
del terapeuta para tolerar estas fantasías primitivas, que el paciente logra sentirse m e
nos angustiado mientras desarrolla la capacidad para expresarlas a través del juego, los
sueños y ensoñación.
Neutralizarla escisión
el niño presente para discutir interacciones cotidianas pueden resultar muy útiles en el
trabajo contra la escisión y otros m ecanism os de defensa primitivos.
C o n niños lim ítrofes, el clínico debe reconocer que la representación del sí m is
m o, aunque perm ita la individuación del ob jeto, no es aún un concepto totalm ente
integrado. Considérese a un niño de siete años de edad que le dijo a su terapeuta que
parecía am oroso y amistoso los lunes y los miércoles, pero que los sábados actuaba
com o un tirano y se com portaba berrinchudam ente (cuando era traído por sus padres
en vez de por su nana): se sonrió diciendo, “¡usted no sabe cóm o soy los m artes y los
jueves!”. En dichos casos, trabajar con finalidad de obtener la continuidad e integra
© editorial El manual moderno
ción de la representación del sí m ism o es una tarea permanente que se lleva a cabo
tan to a través de la contención ofrecida durante las sesiones com o por m edio de la
verbalización de las autoim ágenes contradictorias.
Trabajar con la carencia yoica y la integración del Super yo, requiere una profunda
discusión de los com portam ientos contradictorios en la interacción terapéutica. La
escisión debe tratarse cuando ocurre dentro de la sesión, así com o la inform ación
contrastante recibida del exterior de lo que es observado durante la sesión.
Apoyo a la integración del Super yo(condenda)
O tro enfoque es trabajar directam ente en el Super yo. M ientras que un niño con lagu
nas superyoicas estaba jugando “palitos chinos”, la terapeuta le pidió que viera bien si
movía los palitos para ver si él podía darse cuenta de cuándo realmente había movido
antes de que ella lo señalara. Ella pudo evaluar el funcionam iento de su conciencia por
la precisión de sus informes; al mismo tiem po, la terapeuta lo retó a verificar si su
propia conciencia estaba m ejor o peor que la suya. Este juego ilustra una forma muy
concreta de practicar el funcionam iento superyoico.
La falta de empatia hacia los demás del niño lim ítrofe se refleja en una relación defi
ciente con sus com pañeros. En el contexto terapéutico, es im portante verbalizar lo que
está pasando en la relación en todos sus m om entos, com o si el terapeuta fuera el com
pañero de juego real. Aunque existen ciertos riesgos contratransferenciales con este
enfoque, es extrem adamente útil para capacitar al niño hacia el desarrollo de sus habi
lidades sociales. Los grupos de actividades pueden incluirse de manera benéfica para
este propósito.
Somatizadón
C om o los niños limítrofes son propensos a somatizar de diversas formas, por sus ten
dencias disociativas y la escisión, debe aclarárseles el uso de su lenguaje corporal.
Impulsividad
La falta de control de impulsos parece ser una señal identificada claramente del funciona
m iento lim ítrofe, así com o la inestabilidad en los niveles de la organización yoica. Sin
embargo, lo que resulta importante es que tanto en niños com o en adultos (O . Kernberg,
1975) no necesariam ente representa un defecto yoico en el sentido de falta de capaci
Fotocopiar sin autorización es un delito.
E JE M P L O CLÍNICO
N orm an, el mayor de dos herm anos, vino a consulta a la edad de siete años después
.© Editorial El m anual moderno
de un año de tratamiento con un psiquiatra que lo veía dos veces a la semana, además de
verlo ju n to con su m adre una vez a la semana. Su psicoterapia anterior había enfatizado
la verbalización de sus sentim ientos a tal grado que se le había prohibido jugar en el
am biente terapéutico. Em peoró y para cuando llegó a consulta sufría de una angustia
de separación grave, evidenciada por una incapacidad para dorm ir en su propio cuarto
o estar solo de noche o de día. Además, N orm an no tenía amigos, la interacción con
sus com pañeros era tan mala que lo esquivaban todos los alumnos de la primaria; se
hizo necesario un cam bio de escuela porque todo el tiem po era el chivo expiatorio y le
ponían apodos. N orman se negaba a bañarse, se ponía la ropa al revés y se chupaba sus
camisas; m anchaba los calzones y se tragaba los m ocos com o hábitos establecidos.
Estaba deprimido y presentaba cam bios en su estado aním ico. Aunque le iba bien
académ icamente en su nueva escuela, con frecuencia m encionaba la posibilidad de
suicidarse — tratando de que lo atropellara un auto, asfixiándose a sí m ism o, tom ando
pastillas o arrojándose de un edificio— todo a costa de la gran preocupación de sus
padres.
H abía una tensión marital grave entre los padres, una pareja profesional. Al m o
m ento de la consulta estaban considerando el divorcio, aunque no se lo habían com u
nicado al niño.
N orm an había sido un niño planeado y resultó ser un bebé extraordinariam ente
“adorable”. Sin embargo, a los 2 años y 2 meses de edad se consultó a un especialista
para valorar su desarrollo porque m ostró precocidad en algunos aspectos y retraso en
otros. Sus funciones verbales, incluyendo vocabulario, com prensión y lenguaje com
plejo, estaban muy adelantadas (medidas por la Escala de Bailey y el Stanford-Binet).
E n algunas de estas pruebas calificó en el rango de 3 años; su coordinación m otora,
perceptual y visual también estaban adelantadas; en las tareas que implican coordinación
m otora fina, así com o en los reactivos que requerían de una atención sostenida, pacien
cia y voluntad para involucrarse en una actividad que no había sido elegida por él, su
ejecución permanecía en los niveles más bien normales. En contraste, su coordinación
m otora gruesa no estaba bien desarrollada. Tenía dificultad para adaptar sus m ovi
m ientos a diferentes configuraciones espaciales; por ejem plo, cuando su pie se atoró
debajo de un asiento, a pesar de sus esfuerzos no logró liberarlo; tam poco supo cóm o
introducir sus brazos en las mangas de su abrigo para ponérselo.
A unque sus capacidades intelectuales lo colocab an en un rango superior, d ifi
rió de la m ayoría de los niños de dos años en la m anera en que las utilizaba. Su
interés especial en las letras, form as, escritu ra y lectu ra era po co com ú n , pero
desde el pu nto de vista del d esarrollo, esto era más una desventaja que una v e n ta
ja . Por una parte, su sistem a nervioso cen tral no hab ía m adurado al grado de
alcanzar un uso adaptativo e integrado de su lectu ra, escritura, e in clu so deletreo
fo n ético . E scrib ía con su m ano izquierda, invertía letras y su d ireccion alid ad era
de derecha a izquierda, v erticalm en te o al azar en la página. N o existía una d o m i
nancia definida de su lateralidad derecha-izquierda, ni de ojos ni de pies. A dem ás,
algunos rasgos del co m p o rtam ien to de N o rm a n reflejaban d irectam en te ten sió n y
presión; su escritura y p ro n u n cia ció n de algunas letras, por ejem p lo, se volvía
m uy intensa y errática, a m edida que acu m u laba excita ció n ; el m ism o h ech o de
que recurriera a estas actividades cu ando estaba m o rtifica d o o lev em en te fru stra
do por alguna razón, in dicaba más que una tensión óp tim a.
H ay mucho que apuntar sobre el interés desproporcionado de N orm an por las
formas. Era com o si percibiera de manera selectiva la forma de la palabra a expensas de
su significado funcional. Es decir, abstraía y conceptuaba su am biente a tal grado que
su respuesta a las cosas no concordaba con la percepción y los intereses de otros niños.
Para él, los cubos eran columnas primarias, triángulos o cosas semejantes, o los medios
para construir letras; mientras que para otros niños los cubos no poseen esas propieda
des, son casas en potencia, túneles o cosas así. No fue capaz de usar juegos de mesa o
juegos imaginativos de m ovim ientos rítm icos, aunque sí los podía usar si estas activi
dades recibían apoyo de otra persona.
En resumen, N orm an m ostró precocidad y desarrollo apropiado para su edad en
algunas áreas; sin embargo, se retraso en el desarrollo físico, social y em ocional, creaba
un desequilibrio que dificultaba su adaptación yoica. Respondía con intensidad a cier
tos tipos de estim ulación sensorial o cognitiva, pero el grado al que sus respuestas
ilustran una vulnerabilidad especial no pudo valorarse en ese m om ento. Aunque a los
dos años y dos meses de edad se le consideró en riesgo.
D ad a su falta de respuesta a tratam ien tos anteriores, la terapia de N orm an se
em pezó com o psicoterap ia p sico a n a lítica intensiva, tres veces a la sem ana. Ya que
éste era un caso típ ico de negligencia e ind u lg encia paterna alternadas, los padres
recib iero n o rie n tació n cada 2 o 3 sem anas; a la larga su creen cia de que m antener
su situ ació n en secreto podría proteger al n iñ o de la tensión m arital ta m b ién se
abord ó. (Parte del in so m n io de N orm an tenía sus raíces en su p reocu p ación exce
siva y los co n flicto s por tratar de m an ten er a sus padres ju n to s. Su padre lo vigila
b a hasta que se lograba d orm ir.)
N orm an empezó la terapia en un estado de ánim o más bien aprensivo. D urante la
prim era sesión, dado que esperaba que se le sujetara a las reglas de su terapia anterior,
se lam entó por no poder jugar durante las sesiones. Su nueva terapeuta le explicó que
n o im portaba si hablaban o jugaban; quería llegar a conocerlo para poder ayudarlo a
entender sus preocupaciones. En las primeras sesiones procedió a construir una ciudad
con cubos. La primera versión contenía una casa muy angosta en la que casi no se
podía entrar y un bar vecino con un hom bre que miraba por la ventana y a una patrulla
de la policía en ella. La segunda versión incluía una casa mayor, m ucho más cómoda,
en la que podían vivir dos personas y un helicóptero entraba al garaje. El hom bre del
bar continuaba m irando por la ventana, pero a veces venía a la casa para “relajarse”.
Fotocopiar sin autorización es un delito.
toda la n och e; éste podía irse una vez que él hubiese conciliado el sueño. “¿Qué pasa
cuando tu padre no llega?”, preguntó. N orm an m encionó que veía fantasmas en su
cuarto, la terapeuta m ostró curiosidad acerca de cóm o eran; de acuerdo con Norman,
tenían bocas de serrucho y ojos oscuros, todos negros y se podían estirar com o chicle.
Cuando se le preguntó si eran varones o mujeres, él contestó que eran mujeres fantas
mas. Esta respuesta llevó a la terapeuta a preguntar dónde estaba su madre cuando
todo esto ocurría; él dijo que su m am á estaba jugando con el ama de llaves a resolver
crucigramas. Norm an hizo una pausa y añadió, “me da tristeza saber que prefiere los
crucigramas que a m í”. La terapeuta entonces interpretó que posiblemente él tenía
miedo de estar enojado con ella, porque realmente lo podría abandonar; así que había
inventado estos fantasmas para descargar el enojo, pero se le olvidó que estos fantasmas
eran inventados y empezó a pensar que estaban enojados con él, lo cual por supuesto le
asustó. Después, la terapeuta le d ijo que él tenía la esperanza de que su madre lo
acompañara, deseando lo mismo año tras año, sin darse por vencido. Quería que su
mamá estuviera disponible para él cuando la necesitara, y que era difícil y doloroso ver
que no lo hacía; lo que era muy duro de aceptar es que ella no tuviera el deseo de estar
con él por su propia iniciativa. El niño dijo entonces que ya había acabado el tem a de
su mamá y que quería seguir jugando “M onopolio”.
Al final de la sesión, N orm an se d irig ió a la puerta trasera y por prim era vez
pidió a la terapeuta sólo co n tar en voz alta hasta que él le indicara detenerse, con
lo cual señalaría que su nana estaba allí para acom pañarlo. La terapeuta estuvo de
acuerdo, y le d ijo que si no e n co n tra b a a su nana p o d ía regresar. E l niño se aven
tu ró a una relativam ente oscura parte del p a tio , saltando sin m ied o y no precisó
volver con la terapeuta.
D urante esta sesión, la terapeuta dio continuidad a través del juego del “M onop o
lio”. Norm an desplazó su deseo de que alguien lo acostara hacia el padre en vez de
hacia su madre. (D e hecho, había dicho que si sus padres se divorciaban prefería irse
con su padre.) La terapeuta observó en ese m om ento que la experiencia con los fantas
mas había sido alucinatoria; sabiendo que tenía capacidad para la prueba de realidad,
insistió en la elaboración de esta experiencia y en que com partiera sus pensamientos
con ella. Cuando la terapeuta reaccionó hacia su fantasía con interés y sin angustia, su
pensam iento de proceso primario pudo remplazarse por uno de proceso secundario.
Específicam ente, cuando la terapeuta le preguntó cóm o estaba involucrada en todo
esto su mamá, él indicó que estaba defendiéndose contra sí m ism o — es decir, de su
sentim iento depresivo de ser de m enor im portancia que los crucigramas de su madre.
Después de que la terapeuta interpretó lo que hacía con los fantasmas, ella se convirtió
en el objeto de la transferencia, es decir, ocupó el lugar de la madre en la crisis de
reacercamiento. N orm an pudo entonces pedir a la terapeuta, no a su padre ni a nadie
más, que lo acompañara — sim bólicam ente— cum pliendo su deseo, sin im posición,
de que ella estuviese disponible para él. Se reaseguró m ediante mirar brevemente sobre
su hom bro al salir, pero pudo pasar por la parte oscura del patio sin ayuda, brincando,
con un creciente sentido de autonom ía y con menos ansiedad.
La madre de N orm an reconoció que no tenía ni un m om en to de paz desde que
había nacido su otro hijo, cuando N orman tenía dos años. Este se había vuelto tan
controlador, dem andante, con un apego excesivo y negativo, que en muchas ocasiones
le había dicho que lo mandaría a vivir a otro sitio o que ella se iría de la casa, tal y com o
lo hacía de vez en cuando.
Las sesiones con él y su madre se instituyeron posteriorm ente para abordar el
estancamiento en su relación y su duelo por ésta. Un año después term inó el trata
miento con una m ejoría significativa que le perm itió proseguir con su desarrollo, com o
se evidenció en el seguim iento, tres años después.
r esum en
c o n c lu s ió n
• Se es demasiado pretencioso (se piensa que se tiene derecho a todo) (es decir, se
abrigan expectativas poco razonables de recibir un trato especialm ente favorable o
una sum isión autom ática a sus propias expectativas).
® Explotación interpersonal (para sus propios fines).
0 Falta de empatia; no estar dispuesto a reconocer o identificarse con los sentim ien
tos y necesidades de los demás.
° Envidia de los demás ó la convicción de que los otros se m uestran envidiosos de él.
® C om portam ientos y actitudes arrogantes y altaneros.
© Editorial El m anual moderno
DESffllPCiéW
P ER SP EC TIV A S CO M PARATIVAS
pero el niño con trastorno narcisista de la personalidad sólo tien e vínculos inestables,
sujetos a cam biar con el advenim iento de la menor frustración.
Las personalidades narcisistas son especialm ente vulnerables a la frustración o a la
crítica porque necesitan ser los mejores. Además, la carga que resulta de m antener esta
situación de sentirse especial, los expone a confrontaciones innecesarias con frustracio
nes de la vida cotidiana. Requieren admiración excesiva y constante para sentirse bien
acerca de sí m ism os porque sufren una form a patológica de regulación de la autoestima,
m ientras que el narcisismo normal, con regulación normal de la autoestim a, lleva a
una autoaceptación realista (es decir, de cualidades tanto negativas com o positivas).
Editorial El ¡Danual ITIoderno
La persona normal obtiene gratificación de los logros reales y tam bién invierte un
esfuerzo hacia la obtención de otras metas. D ebido a que existe una tensión sana que
prevalece en el sí m ism o real, el sí mismo ideal y los modelos de rol ideales, la con
ciencia del individuo le permite sentirse gratificado cuando lo logra; también le permite,
por supuesto, reconocer los logros de otros. El paciente con trastorno de la personali
dad narcisista, quien es ya su propio ideal, experim enta otra cosa por com pleto: tiene
que desconocer todo lo que no encaje con su sentido de grandiosidad, lo que significa
Narcisismo normal
Percepción, real
y discriminativa
Narcisismo patológico
que debe percibir a los demás de una manera distorsionada. Los otros son devaluados
y temidos debido a su falta de integración del sí m ism o por escisión (figura 1 0 -1 ) .
PSBCOPM0ILOGÍABELDISMROU0
siones, por lo contrario, se asociaban con la persona menos deseable, a fin de brillar por
contraste y asegurar la adquisición de un admirador nuevo, incondicional y agradecido.
E n general, 9 0 % de la discrepancia en el diagnóstico del trastorno narcisista de
la personalidad de los pacientes hospitalizados se explica de manera acumulativa por, la
calidad de las relaciones interpersonales adolescentes (5 3 % ); su grandiosidad y
reactividad, com o se obtuvo a partir de una escala relacionada con la hipersensibilidad
(8 8 % ); y la adaptación m oral y social com binadas (9 1 % ).
P R U E B A S PSIC O LÓ G IC AS Y E V A LU A C IÓ N D IA G N Ó S TIC A
IPIÜIUEBAS PSICOLÓGICAS
D IN A M IC A F A M IL IA R Y SUS C A R A C T ER ÍS TIC A S
IN E L CASO DE UN MIÑO CON
TBAST0KN© NAR CISISTA ©E L A P E R S O N A LID A D
M att, el niño presentado con anterioridad, tenía ocho años cuando vino para una
evaluación diagnóstica. Era el mayor de dos herm anos, n o era amistoso porque actua
ba de m anera egoísta, dom inante y pretenciosa; les daba órdenes a los demás niños,
com o si fueran sus esclavos (y, de hecho, llamaba a aquellos que trabajaban con él en
un periódico del vecindario, sus “empleados”).
A unque era inteligente y n o tenía alteraciones orgánicas, su desempeño estaba
significativam ente por d ebajo de su potencial. N o participaba en ningún deporte — se
negaba a nadar, patinar, andar en bicicleta o tirar una pelota— y era incapaz de enfren
tar el hecho de que el aprendizaje de estas habilidades requería un esfuerzo de su parte.
En efecto, se negaba a realizar cualquier esfuerzo porque se sentía hum illado si no
obtenía un éxito inmediato. Su presunción y sentido de tener derecho a todo lo llevaba
a descalificar cualquier conducta, m intiendo y mostrándose resistente.
Torturaba físicam ente a su herm ano, quien había nacido después de una larga
pausa, derivada de la preocupación de sus padres por imponerle un herm ano m enor a
su hijo único. Su madre enfocó sus atenciones en M att, en un intento por satisfacer sus
Fotocopiar sin autorización es un delito.
propios deseos a través de él. Ella era la figura dom inante en la fam ilia y M a tt se
identificaba con su estilo al intentar dom inar a sus com pañeros. Los talentos adm inis
trativos y ejecutivos de su madre la convirtieron en un m iem bro destacado de la com u
nidad, pero se traducían tam bién en controlar a M att en todas sus horas de vigilia— en
lo que co m ía (los dulces de H allow een se debían disfrutar uno al día, de tal forma que
M a tt seguía com iéndolos en mayo del siguiente año) y en lo tocante a la hora de
dorm ir, era forzado a acostarse a las 2 0 :0 0 hrs., sin im portar lo que estuviera haciendo.
M a tt tuvo que desarrollar un sí m ism o grandioso y otras defensas narcisistas con tra la
intrusión y el excesivo con trol de su madre.
© Editorial El manual moderno
TR A T A M IEN T O
El objetivo del tratamiento es la transform ación del narcisism o patológico del paciente
a un narcisismo infantil normal, en el caso del niño, o un narcisismo normal en el caso
del adolescente. D e manera esencial, las diversas formas de regulación de la autoestima
no adaptativa deben enfrentarse de tal manera que las fuentes de gratificación y la
autocom pensación promuevan más que interfieran con ei desarrollo emocional. El
terapeuta debe tener tanto el antecedente psicodinám ico com o la com prensión desde
el punto de vista del desarrollo de los factores involucrados en la patología, de modo
que sus intervenciones puedan ser dirigidas ai nivel del desarrollo del paciente así
com o a su patología particular de la personalidad.
Terapia individual. Es un tratam iento psicoanalítico orientado al in sig h ty se reco
mienda con un m ínim o de 2 a 4 sesiones por semana.
U n objetivo im portante es resolver la grandiosidad del egocentrismo. La estructu
ra de personalidad que H. Kohut (1 9 7 1 , 1 9 7 2 ) describe com o un sí mismo grandioso
se explica por todos los criterios esquematizados por el D S M -IV — la sensación gran
diosa de engreim iento, preocupación por las fantasías de éxito ilimitado, sensaciones de
ser único y de tener derecho a todo; ser explotador, arrogante y altanero. D ichos rasgos se
evidencian en el curso de la relación con el terapeuta y, cuando se identifican, el pa
ciente puede confrontar sus soluciones no adaptad vas mientras adquiere acercamientos
alternativos que cum plan sus necesidades de autoestima y amor propio positivos. El
paciente debe ser ayudado para que vea las lim itaciones de sus propios enfoques y
empezar a distinguir su verdadero sí m ism o de la versión idealizada y aceptarla. Tam
bién debe ser ayudado para que descubra cóm o reemplazar sus esperanzas grandiosas con
otras más realistas y factibles. Asim ism o se le debe ayudar a reconocer, sin padecer una
envidia destructiva y enajenante, que los demás tienen cualidades de valor.
E l siguiente objetivo es cam biar los mecanism os de defensa inmaduros que m antie
nen esta patología por m ecanism os de afrontam iento de alto nivel. Los pacientes con
trastorno narcisista de la personalidad recurren a la escisión, la negación, la idealiza
ción, al control om nipotente, la identificación proyectiva y (de manera muy carac
terística) la devaluación (O . Kernberg, 1 9 7 5 ) para proteger su grandiosidad. Estas
defensas debilitan la capacidad yoica y, por tanto, la efectividad de adaptación del
paciente a los demás y a su entorno; ya que se expresan im erpersonalmente, repercuten
tam bién en interacciones alteradas. El otro es inducido, por reactividad de rol (Sandler,
Fotocopiar sin autorización es un delito.
inadaptación.
E l cuarto objetivo es trabajar en relaciones con compañeros apropiadas para su edad.
La capacidad de m antener amistades es central para la regulación de su autoestima. El
terapeuta debe lograr la tolerancia del paciente y su empatia para que pueda manejar el no
ser el exclusivo centro de atención y logre reconocer y ejecutar intercambios recíprocos.
L a resolución de la angustia por separación es tam bién otro objetivo. Trabajar en la
grandiosidad, en los mecanismos de defensa primitivos y en las relaciones con sus
compañeros puede aum entar su autonom ía y m ejorar su adaptación. Puede ser de
ayuda la m edicación específica durante este periodo de transición.
Transferencias narcisistas. El terapeuta debe trabajar con m ucho tacto para hacer
que el niño se dé cuenta de las desventajas de pretender sostener su grandiosidad. Para
este fin, el terapeuta puede señalar paradigmas revelados en la relación terapéutica — por
ejemplo, la tendencia del paciente a sentir que es un gemelo del terapeuta, las formas en
que elimina las diferencias con el terapeuta que lo hacen sentirse envidioso, la necesi
dad ya sea de obtener la admiración incondicional del terapeuta, de magnificar su propia
autoestima, o de ver a éste com o admirable y todopoderoso para complacerse en el re
flejo de la gloria del terapeuta, la necesidad de devaluarlo, y la convicción de que puede
ser su propio y su mejor terapeuta. H . Kohut (1 9 7 1 , 1972) describe todos estos para
digmas com o transferencias narcisistas que operan en niños y en adultos. Cuando se
elabora con el niño para que los pueda ver com o formas distorsionadas e ilusorias de rela
cionarse con las desventajas reales, éste podrá ceder gradualmente sus interacciones inm a
duras, sus defensas o estilos de afrontam iento, y podrá retom ar un desarrollo sano.
C ontratransferencia. La eficacia de la terapia puede verse amenazada por el hecho
de que los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad tienden a provocar
rechazo y constricción en el terapeuta ante la devaluación, agresión y envidia. M ás
aún, el terapeuta puede someterse a la grandiosidad del paciente y al control om nipo
tente, tratando de apaciguarlo, en vez de enfrentar las interacciones problem áticas de
manera directa. El terapeuta está en riesgo constante de caer en el rol de reactividad
com plem entaria m encionado anteriorm ente (Sandler, 1 9 7 6 ) provocado por el com
portam iento verbal y no verbal del niño o adolescente.
Terapia de grupo. El trabajo con la dinám ica interpersonal que emerge no sólo
entre el terapeuta de grupo y el paciente, sino entre los com pañeros en un pequeño
grupo, puede ser efectivo en jóvenes cuyas habilidades sociales están gravemente alte
radas. La psicodinam ia en este marco teórico tam bién trata lo apropiado del desarrollo
en cuanto a amistades e interacciones con compañeros.
Terapia fam iliar. Al grado en que las interacciones familiares m antienen la patolo
gía del paciente — por ejemplo, apaciguándolo y sometiéndolo, o por el contrario, aislán
dolo de la devaluación defensiva, idealización y om nipotencia— la terapia familiar
puede ser una modalidad útil. La m ism a teoría psicodinám ica que form a la terapia
individual se aplica a las técnicas de terapia fam iliar (Berkow itz et a i, 1 9 7 4 ). L a terapia
familiar puede ser un com plem ento productivo si el paciente sólo puede asistir una vez
a la semana a terapia individual. En este encuadre, los padres pueden aprender a fijar
límites a la grandiosidad de su hijo y evitar así reforzar su personalidad patológica.
eowciusiiói
D EFIN IC IÓ N
Fotocopiar sin autorización es un cielito.
m ie n to social, a c a d é m ic o y o c u p a c io n a l
C . Si el individ uo tiene 18 años o más, el criterio no se a p lic a p a ra el trastorno
antisocial d e la p e rsonalidad
en el niño o adolescente con sus tendencias a iniciar peleas físicas (3) y a utilizar armas
que puedan causar un daño físico grave (3).
La desconsideración tem eraria hacia la seguridad de sí m ism o y de los otros es
igual a crueldad en los niños hacia las personas (4) y animales (5).
La irresponsabilidad consistente (p. e j., fallas repetidas para conservar un traba
jo u obligaciones financieras) se refleja una vez más en haraganería (15).
La falta de rem ordim iento, com o se representa por la indiferencia y la ju stifica
ción por haber lastim ado, m altratado o robado a otro, tiene resonancia en el caso
modelo del D S M -IV para el trastorno disocial, en el cual un joven de 15 años, acusado
de violación, sostiene que la víctim a resintió que saliera con otras jovencitas y que,
además, había accedido a tener relaciones sexuales con él (16).
Impulsividad, incapacidad para planificar el futuro o am bas, indicadas en los
criterios diagnósticos para trastorno disocial, se reflejan al no llegar en las noches con
trariando las prohibiciones paternas tan tem prano com o a los 13 años de edad (13),
fugarse de la casa por lo m enos dos veces en las noches y por lo m enos una vez durante
un periodo m ayor (1 4 ), y frecuente haraganería, empezando antes de los 14 años (15).
DESCRIPCIÓN
Tres casos de niveles de desarrollo diferentes y de distinta gravedad ilustrarán los rasgos
característicos de un trastorno de personalidad antisocial — con excepción, claro está,
del criterio de edad.
UN NIÑO PE SEIS AÑOS DE EDAD
H erm án era el m ayor de dos hermanos; su hermano tenía cuatro años. Hermán fue
traído a consulta para evaluación porque tiranizaba a otros niños, destruía sus cosas,
robaba dinero y otras posesiones de sus com pañeros, así com o de su fam ilia, y m entía
tanto en la escuela com o en casa. Se burlaba de la autoridad y se mostraba insensible
hacia la disciplina o los castigos. Herm án torturaba físicamente a su hermano, torcién
dole los brazos y tratando de tirarlo por las escaleras; tam bién abusaba de él verbalm cn-
te, diciéndole que deseaba que se muriera, que no pertenecía a su fam ilia y que lo iba a
descuartizar. E n una ocasión, cuando H erm án tue presentado a un vecino por primera
vez, pisó a su m ascota, un conejillo de Indias, que aquél sostenía en sus manos.
H erm án procedía de una familia intacta. E l embarazo y parto de su madre fueron
norm ales; se le d io pecho y su desarrollo estuvo dentro de los parámetros esperados
para su edad. Fue descrito com o extrem adamente activo desde bebé y agresivo desde
que sus padres lo recuerdan, de tal m odo que desde que cam inó se volvió un reto el
lograr ponerle límites. El padre com enta que su hijo tenía “una mente casi crim inal” y
que si seguía com o estaba en este m om ento “sería un verdadero peligro” — más aún,
“sin tratam iento, se convertirá en un asesino”. La madre, una m ujer paciente y am o
rosa que se encontraba a la mitad de su cuarta década de vida, se sentía exhausta por las
dem andas de su hijo mayor, a quien no se le podía dejar solo por temor a que torturara
a su herm ano o destruyera cosas en la casa. H erm án alternaba entre aferrarse a su
madre, besándola de manera dem andante y manipuladora, y llamarla estúpida y tonta
cuando n o cum plía con sus exigencias.
E n pocas ocasiones H erm án era capaz de hablar acerca de sus sentim ientos y de su
experiencia subjetiva. U na vez dijo que le gustaría “ahorcar a su herm ano, cortarle la
cabeza con un cuchillo filoso y después dárselo a sus padres para que se lo com ieran”.
H abló de su odio hacia las niñas y de cóm o él y un amigo con rasgos de personalidad
sem ejantes ponían púas de los árboles en la arena para que las niñas que pasaran se
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cayeran y se lastimaran. Señaló que “en u n m undo malo él asfixiaría a las niñas y las
convertiría en puré de papa o las descuartizaría y las mandaría al esp acio... En un
m undo malo te m atan o matas”. Añadió que a veces le venía una sensación, “no lo
puedo explicar”, un sentim iento de “tristeza, no hay nada que hacer, es un m undo
vacío sin un A dán ni una Eva, no hay pasto, com o hecho de cera”.
Este niño no mostraba com portam ientos psicóticos n i sufría delirios n i alucina
ciones. Su descripción revelaba su soledad y la experiencia paranoide de estar en un
m undo donde todos estaban al acecho de matar. Su aislamiento extremo y la naturale
za inflexible de su mundo amurallado ilustraba la casi total ausencia de una investidura
© Editorial El manual moderno
Maggie era una niña afroestadounidense con una historia torm entosa. Fue descrita
com o irritable, agresiva, amenazadora y que abusaba de su herm ano de siete años, a
quien había quemado con un foco eléctrico el fin de semana anterior a su admisión.
V ino con una queja principal, “Tengo miedo”. Maggie tam bién amenazaba y abusaba
de sus compañeros y tenía estallidos de ira, un largo historial de mentiras y robos, en
especial informado por su madre, e ideación suicida; había tratado de brincarse por la
ventana del segundo piso de su colegio en ese mismo año. Había estado medicada con
Ritalín, M elleril, K lonopin, Tegretol, Propranolol y Valproato, sin ningún efecto.
Nació cuando su madre tenía 13 años de edad. Su madre se casó a los 19 después
del abandono de su pareja con la cual cohabitaba; al nuevo marido lo asesinaron en un
cine al aire libre, en una balacera que Maggie presenció.
D urante los contactos con los adultos se tornaba característicam ente poco coope
radora y retraída. Era manipuladora, exigente y desafiante, enojona y malhumorada,
así com o provocadora. A lo largo de su hospitalización continuó siendo amenazadora,
agresiva y ofrecía poca respuesta a las instrucciones y a la disciplina.
Después de que se le dio de alta en un ambiente residencial especial, Maggie pare
cía “vincularse m ejor con su maestra, y desarrollaba confianza”, y aunque tenía días
difíciles, el colegio creía poder trabajar con ella. Este inform e de su terapeuta principal
asignada a su escuela fue escrito sólo dos semanas después de que M aggie salió del
hospital, en el cual no había presentado mayor cam bio desde su adm isión. Era poco
probable que hubiese logrado tal grado de transformación; sin embargo, com o es ca
racterístico en estos casos, la esperanza de cambio suele ser más un reflejo de los buenos
deseos del profesional de la salud mental, que el estatus objetivo real del paciente. Es
frecuente que los adultos que rodean al niño expresen su buena fe, atribuyan sufri
m iento al pequeño y m inim icen la gravedad de sus actos (Myers, 1995). Por ejemplo,
“este niño sería considerado con una personalidad antisocial si no fuese porque está en
proceso de desarrollo. S u com portam iento tendría un mal pronóstico, pero ocasional
mente com enta que lam enta lo que h a c e ...” .
Joanne es una joven de 16 años de edad que fue adoptada a la semana cié nacida. Sus
dos hermanas menores fueron hijas biológicas de sus padres, que son profesionistas y
se encuentran e n una edad madura. D urante la primaria, sufrió epilepsia de tipo pe
queño mal y se le diagnosticaron problemas de aprendizaje, lo que requirió programas
de educación especial. E n los primeros años su trabajo escolar era inconsistente; en la
secundaria le iba bien en las materias que le gustaban y reprobaba aquellas que no le
agradaban. Rechazaba H istoria, por ejem plo, porque el estudio de las “personas muer
tas” no era de utilidad para ella.
M anifestaba estallidos de ira y de crueldad hacia otros jóvenes de su edad; una vez
le rom pió el brazo a otro niño. Sus padres tem ían dejarla sola con sus herm anas. Se
embarazó a los 15 años de un hom bre que tenía más de 2 0 , conocido com o traficante
de drogas; ella abortó. Varias veces se fugó de su casa y en una ocasión estuvo fuera por
varios meses "com o una pordiosera sin hogar” con su novio. La arrestó la policía por
allanam iento y robo en una casa; la práctica del robo empezó durante la primaria y se
le describía com o m entirosa desde que era muy pequeña. S e com portaba de modo
impulsivo y no m ostraba rem ordim iento. N o tenía amigas cercanas; sus únicas amista
des eran varones.
Com o toda adolescente, Joanne era atractiva, aunque tosca, con un estilo vulgar y
se m ostraba abatida y amargada. Su lenguaje era redundante y poco preciso, en parte
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por problemas para com prender lo que se le decía y tam bién porque ocultaba inform a
ción (“N o estoy diciendo que sí, y no estoy diciendo que no”)- Hablaba con un tono
bajo, pronunciaba de m odo enredado y no ofrecía ninguna inform ación; enfrentaba
los tem as sólo cuando se daba cuenta de que el entrevistador tenía previa inform ación
acerca de ellos. Actuaba de manera cínica e indiferente. Su actitud hacia los adultos
tenía un tinte de desconfianza. E n sus interacciones con los profesionales y sus padres
se m ostraba descalificadora y devaluadora. A l enfrentar situaciones en las que se espe
ran reacciones de culpa y remordimiento, reclamaba n o conocer el significado de dichos
sentim ientos: “¿qué es eso?” . E n general, había una sensación de desesperanza con
© Editorial El ¡TSanual tfloderno
respecto al futuro. “Tom o un día a la vez; voy con la corriente.” E n la relación con sus
padres se sentía distante, sin expectativas de recibir nada de ellos. A pesar de sus visibles
cuidados y cíeseos de ayudarla, ella los rechazaba y reconocía su aversión hacia ellos.
Es probable que la sensación de distanciam iento de Joanne hacia sus padres fuera
recíproca, en especial de su madre, quien hablaba de su hija de form a indiferente y
objetiva. El padre expresaba más afecto, consideración e ira. Esta adolescente com par
te con los adultos diagnosticados con trastorno de personalidad aspectos como una
historia de mentiras, robo desde la infancia y actividad sexual temprana; rasgos narcisistas
de grandiosidad, sensación de tener derecho a todo y constricción; impulsividad (huir,
incapacidad para planear con anticipación); falta de rem ordim iento; falta de am ista
des; no aprender de la experiencia; y falta de metas. Su ejecución escolar inconsistente,
causada en parte por tina dislexia moderada, tenía m ucho de su fundam ento en una
falta de motivación generalizada. D ebido a su impulsividad, su asociación con indivi
duos delincuentes y su indiferencia por su propia seguridad, la paciente puede conside
rarse en riesgo suicida o de accidentarse seriamente.
DIAGNÓSTICO DiFERENCIAL
* Dado que, como se ejemplificó anteriormente, el trastorno disocial incluye todos los criterios
para trastorno antisocial de personalidad, resulta que para cumplir el criterio de trastorno
antisocial de la personalidad se tiene que haber tenido dicho trastorno antes de los 18 años.
del grupo no psicópata. Los niños agresivos socializados manifiestan alguna capacidad
para relacionarse con sus com pañeros, apego, culpa, vergüenza y rem ordim iento; mien
tras que aquellos agresivos 110 socializados son incapaces de entender las reglas o los
sentim ientos de los otros.
D ado que am bos tipos tienen resultados diferentes, es lamentable que el D S M -IV
no tom e nota de la im portancia de la distinción entre los niños socializados y los 110
socializados. Los delincuentes socializados responden m ejor a la libertad bajo fianza,
mientras que los jóvenes delincuentes de tipo no socializado son arrestados ya de adultos
por crím enes violentos, que incluyen asaltos, violaciones y asesinato. Se puede añadir
que los jóvenes antisociales socializados participan en com portam ientos antisociales
para pertenecer a un grupo, m ientras que aquellos 110 socializados carecen de la m oti
vación o capacidad de afiliación, excepto en algunas alianzas fugaces con alguna pan
dilla en la que cada m iem bro ve por sí mism o.
E n el estudio de Frick y colaboradores (1 9 9 5 ) con 95 niños de entre 6 y 13 años de
edad, referidos clínicam ente, hubo un hallazgo sem ejante de dos dim ensiones que
surgían en el com portam iento de los niños con trastorno disocial. U n a estaba caracte
rizada por impulsividad y problemas de conducta, como com portam ientos delictivos;
la otra se relacionaba con rasgos psicológicos resumidos bajo el título de “insensible/no
em ocional”, lo cual capta características com o ausencia de culpa, falta de empatia y
encanto superficial. Estos dos factores corresponden a los descritos en adolescentes por
A .H . Sm ith y colaboradores (1 9 9 7 ), y en adultos por R .D . Haré (1 9 9 1 ).
F rick (1 9 9 4 ) con clu yó que la im pulsividad y los problem as de con d u cta se
correlacionan con baja inteligencia, deficiente logro escolar y angustia, mientras que el
com ponente “insensible/no em ocional” se correlaciona con la búsqueda de sensaciones,
autoengrandecim iento y falta de em patia, que son congruentes con el trastorno nar
cisista de la personalidad. Cuando estos dos factores independientes se encuentran
vinculados con un nivel superior de inteligencia, definen las subeategorías de psicopa
tía entre niños con trastorno disocial.
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Para evaluar ambos factores en niños y adolescentes de manera sistemática, los dos
grupos de investigadores (Sm ith eta/., 1 9 9 7 , con adolescentes, y Frick eco]., 1 9 9 5 , con
niños) adaptaron una escala de lista de verificación de psicopatía (H aré, 19 9 1 ) al nivel
de desarrollo adecuado del niño. Los resultados aportaron una sólida evidencia de que
los trastornos antisociales de la personalidad, propiam ente dichos, o la psicopatía,
pueden encontrarse tanto en niños com o en adolescentes. Existen diferencias signifi
cativas entre adolescentes que presentan trastorno disocial específico de una fase y
aquellos que tienen trastorno disocial psicópata. D ada la gravedad del pronóstico de
este últim o, la diferenciación es fundam ental: aquellos adolescentes que manifiestan
Editorial El manual moderno
antisocial de la personalidad.
ETIOLOGÍA
P S IC 0 P A T0 L0 G ÍA DEL DESARROLLO
en otros padres— . Pueden ser muy devotos y dedicados, sin embargo experim entan un
rechazo real hacia sus adolescentes, o ponen una distancia entre ellos. Los padres pue
den tam bién desarrollar un verdadero tem or hacia sus hijos. En efecto, en algunos
casos de niños psicóticos que destruyen o b jeto s y que resultan ser físicam en te
amenazantes, no es raro que los padres vivan con sospechas crónicas de que su hijo o
hija pueda estar planeando silenciosam ente infligir un daño grave a alguien.
El padre de un niño de 11 años que encajaba en el diagnóstico de personalidad
antisocial, inform ó que una noche se despertó y encontró a su h ijo al lado de su cama
m anipulando un cuchillo sobre su rostro (el del padre); el niño explicó que sólo estaba
© Editorial El ¡Ylanual moderno
bromeando. El padre se volvió extrem adam ente desconfiado y nunca lo volvió a dejar
solo con su herm ana pequeña: el niño ya había intentado brincar en el estómago de su
herm anita para que estallara, “sólo para divertirse”. A los tres años de edad, los padres
lo habían encontrado incendiando la sala.
La madre de un joven de 17 años que estaba iniciando una evaluación llamó por
teléfono al psiquiatra porque le preocupaba que n o encontraba un cuchillo de la coci
na. E l psiquiatra no captó en ese m om ento la seriedad de su aprensión hasta que se
enteró por el periódico que este joven había sido arrestado por asesinar a su vecina, una
señora de edad avanzada, con ese mismo cuchillo.
La falta de control interno com binada con crueldad, es diferente de lo que se
evidencia en la historia de otros niños que también manifiestan dificultades para ejer
cer el control, pero que logran expresar rem ordim iento y una culpa genuina.
Los registros y las historias de estos niños despiertan cierta ingenuidad en algunos
profesionales o adultos responsables. Aun ante la evidencia de la inform ación propor
cionada que parece clara e innegable, uno de los miembros del equipo profesional con
frecuencia podría suponer que los síntomas de com portam ientos conocidos por ser
precursores de dificultades futuras (incendios, crueldad con los animales, agresión de
liberada, m anipulación intencional, engaño, mentiras y robo) se encuentran de alguna
manera mitigados o son reversibles. Entonces, aunque la evaluación psicológica podría
indicar alteraciones típicas, la conclusión podría ser, “Este niño no corresponde a lo
que se entiende norm alm ente com o u n niño antisocial; está en proceso de cam bio y es
capaz de decir que está arrepentido o afectado de ver su propio com portam iento”.
La extraordinaria m ejoría después de dos semanas de internam iento en una insti
tución nueva que fue descrita en el caso de Maggie, resulta representativa y da una idea
de lo que puede ser la negación de la patología — ya sea debido a un deseo de pensar
positivamente por parte del profesional de la salud mental, o por una especie de com por
tamiento “lunamielero” del paciente “perfecto” que puede m anipular o explotar al
personal clínico— . C iertam ente, la resistencia para diagnosticar a personas menores
de 18 años con trastorno antisocial de la personalidad es entendible porque la etiqueta
-es muy seria para imponérsela a un niño que se supone está en proceso de desarrollo.
Sin embargo, estos niños continúan su desarrollo de form a desviada y no se sobrepo
nen a sus problemas. Su pronóstico es reservado debido a la alta frecuencia y variedad
de actos antisociales en la infancia que predicen el com portam iento antisocial (Farrington
et al., 1990) en la vida adulta.
A G R ES IÓ N IN T E N C IO N A L
AM ISTA D ES
Los niños antisociales tienen un estilo particular para establecer amistades. Así com o
aquellos que tienen trastorno narcisista de la personalidad pueden ser impositivos,
controladores y poco empáñeos con sus com pañeros, tam bién están más propensos a
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engañarlos, explotarlos y dejar su amistad, sin mayor problem a, com o si nunca hubie
sen significado nada para ellos. Estos niños han desarrollado sus habilidades sociales
de form a poco com ún, pero su nivel de relaciones objetales está muy por debajo de su
edad cronológica; su nivel de amistad es el de un niño de cuatro años de edad.
U n niño de 11 años definió a su amigo que vivía en la casa vecina corno idéntico a él;
es decir, su amigo era mentiroso y robaba igual que él. N o podía describir los rasgos
físicos y psicológicos de su amigo; sólo podía describirlo basándose en sus pertenencias.
“Pues tiene 11 años. Tiene una cam a de agua, una televisión. Cada vez que voy a su
© Editorial El Manual moderno
casa tiene otros 4 o 5 am igos para jugar en su cuarto.” Doctor: “¿Puedes describir a
E ric tu a m ig o ? ” . P aciente: “Sí. Tres b icicle ta s, una m ed io dañada, una BM X,
transform ers y G.l. J o e 's ”.
U n niño norm al de su edad ya sería capaz de apreciar la com pañía de los demás y
basaría su relación con ellos en intercam bios recíprocos; describiría la personalidad de
sus am igos con rasgos distintivos (Selm an, 19 8 0 ).
Los niños antisociales no tienen “mejores amigos” o amistades duraderas. Pierden
amigos por sus actitudes de explotación, de amenaza y por falta de em patia, tan fácil
m ente com o utilizan su encanto social superficial para desarrollar dichas amistades;
presumen tener miles de amigos, pero no reconocen que los pierden. Los amigos no
son específicos; uno es intercam biable con el otro.
Algunos de estos jóvenes hacen amistad exclusivamente con adultos mucho mayores
que ellos y aun con ancianos que les han ofrecido su atención total y que pudieran
representar oportunidades para explotarlos. Por ejem plo, un joven de 12 años que no
tenía amigos de su edad, una vez que se había alejado de todos los niños de su escuela,
se pasaba los fines de sem ana en un asilo para ancianos. D ijo que s il m ejor amiga era
una señora de 7 9 años y su segundo m ejor amigo un señor de 8 4 . AJ confrontarlo con
la posibilidad de que podrían no vivir m ucho tiempo más y que podría perderlos, dijo
que eso no sería ningún problem a, los intercambiaría por cualquiera de los otros viejos
del asilo.
Finalm ente, los niños con trastorno antisocial de la personalidad tienden a aso
ciarse con com pañeros que tam bién se hallan alejados de las normas sociales porque su
explotación cruel de los com pañeros normales interfiere con el desarrollo de amistades
germinas. N o es inusual que sean elegidos com o líderes de grupo debido a sus rasgos
narcisistas — grandiosidad, actuar com o si se tuviera derecho a todo y demostraciones de
absoluta certeza en sus com unicaciones— . Sin embargo, en am bientes grupales poco
estructurados pueden sufrir episodios m icropsicóticos.
IDENTIFICACIONES Y APE6®
Las historias del desarrollo del niño con trastorno antisocial de la personalidad muestran
una incapacidad para vincularse con los demás, com o lo evidencian sus conexiones
fugaces e imprevistas con extraños, y por la facilidad con la que reemplazan a una
persona con otra. Asim ism o, sus historias indican una profunda interferencia con la
capacidad de apego; pueden, por ejem plo, haber sufrido de negligencia extrema; algu
nos de estos niños fueron abandonados cuando eran bebés por tanto tiem po que sus
cráneos estaban aplanados. U n niño, notoriam ente desapegado a su madre, vom itaba
la com ida cada vez que ella lo alim entaba; aún más, parecía indiferente a sus ausencias,
no lloraba cuando ella se iba de la casa, y se mostraba más cóm odo con cualquier
extraño que con ella. El padre de este niño había abandonado a la familia.
Al evaluar a los pacientes de esta población, es im portante preguntar acerca de sus
patrones de apego a padres, herm anos y otros, porque la calidad del apego refleja la
profundidad y especificidad paralelas de los modelos funcionales internos o represen
taciones de objeto. En la m ejor situación, los niños con trastorno antisocial de la per
sonalidad tienen representaciones parciales de objeto, a tal grado que perciben a las
otras personas en térm inos de su dependencia hacia ellos ("E lla es amable conm igo”).
M ás com ún, sin embargo, es la conexión más primitiva y cruel con la que se relacionan
con los seres hum anos com o si fuesen objetos inanim ados. J. N oshpitz (1 9 9 3 ) descri
bió a un adolescente antisocial que dijo, “la vida de alguien es com o un globo que uno
puede hacer estallar”. Este ejem plo ilustra tanto la naturaleza cruel del impulso agresi
vo centrado en la destrucción física de la otra persona como la devaluación implícita
de la representación interna del otro, a través de la transformación de la representación
de un ob jeto animado (una persona) en uno inanimado (un globo).
IDENTIFICACIONES Y EL StJPEK Y®
m undo no m ientan (“claro que todo el m undo m iente”); por tanto, se muestran im
perturbables ante el castigo y la recompensa (Farrington, 1990). Aún más, tienden a
verse a sí m ism os com o víctim as y a culpar a los demás por exponerlos a tentaciones.
D urante las entrevistas frente a frente, los jóvenes antisociales son muy educados y
© Editorial El iWanuai moderno
La calidad afectiva de) lenguaje de los niños con trastorno antisocial de la personalidad
está disociada del contenido formal, así que su discurso parece tramado, poco auténtico,
desvinculado y, a veces, insípido. El discurso fluye de manera rápida e ininterrum pida,
com o una página de un libro de Jam es Joyce, sin párrafos ni signos de puntuación. Las
palabras se utilizan para desviar la atención, hacer brillar las cosas, en vez de fomentar
una com unicación significativa.
Si el niño reconoce las faltas de poca im portancia o mala conducta, de manera
característica om ite o minimiza un problema de mayor seriedad. El niño de 11 años cuyo
padre se despertó y lo encontró manipulando un cuchillo peligrosamente cerca de su
cara, reconoció el incidente ante el terapeuta, pero om itió cualquier referencia al cuchillo.
Los niños antisociales despliegan una extraordinaria capacidad para adivinar las
intenciones y pensamientos de los demás; a esto los autores le han llamado clonación.
Estos niños parecen calcular lo que los clínicos quieren escuchar e im itan sus actitudes
para manipularlos. Al confrontarlos con estos com portam ientos, reaccionan con fre
cuencia con una sonrisa, com o si les encantara que se identifique el hecho de que están
participando en su juego de clonación.
REA C C IO N ES C O N T R A T R A N S FE R E N C IA LE S
Cuando los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad hacen eco de los
pensamientos del terapeuta, pueden provocar la sensación en el entrevistador de que
está encontrándose con alguien idéntico a él. La ilusión de intim idad creada de este
modo enmascara el auténtico vacío relacionado con las em ociones del niño.
D icho niño puede provocar reacciones escalofriantes en el adulto, ya sea por ame
naza directa o por el contenido de su com unicación. Un ejem plo es un niño de ocho
años que tranquilam ente dijo a su terapeuta en presencia de su madre, “odio a mi
herm ano tanto que lo podría cortar en pedacitos, hacerlo puré y dárselo a usted para
que se lo com a”. Tanto profesionales com o padres pueden perm itir que el joven con
trastorno antisocial de la personalidad los engañe debido a su deseo y necesidad de no
sentirse tan atemorizados por él.
Los niños antisociales quizá intenten establecer una camaradería artificial e intrusiva
con el adulto, la cual desvanece las diferencias de edad, rol o autoridad. Por ejemplo,
un niño empezó su prim era evaluación com entando “O h, ahí hay té ”, y de manera
eficiente prosiguió a servírselo, tam bién se dirigió al psiquiatra com o si fuese un com
pañero y no com o si estuviese en una entrevista psiquiátrica con un adulto, un espe
cialista a quien nunca antes había visto; en efecto, inm ediatam ente tomó el control de
la situación, se apropió del escritorio y del rol del adulto, se dirigió a éste com o a un
igual y utilizó el cuarto com o si fuera suyo.
M ientras que el niño narcisista quizá am enace al adulto sin respeto alguno, lo
devalúe (“es un aburrido”) y rete su autoridad, el niño antisocial va un paso más allá,
apropiándose del rol del adulto y literalm ente apoderándose de lo que lo rodea. C o n el
niño narcisista uno puede sentirse irritado y poco apreciado, pero con el niño antisocial
los clínicos se sienten controlados, invadidos y amenazados; pueden llegar a sentirse
“atrapados” o “robados por”, de tal manera que desarrollan un agudo sentido de caute
la y defensividad hacia su paciente. En las entrevistas con estos jóvenes no es inusual
tener la sensación de que el entrevistador se convierte en el entrevistado.
Aún más, la empatia común experimentada por el clínico promedio hacia sus
pacientes, se reemplaza por un sentido de enajenam iento. Entrevistar al niño antisocial
es com o entrevistar a un hologram a con forma de persona. Este puede reconocerse
visualmente pero 110 puede tocarse porque está hecho sólo de aire; no tiene nada de
sustento.
Los niños con trastorno antisocial de la personalidad no sólo tienen un sí mismo
grandioso, sino tam bién sí mismos corporales grandiosos, se sienten con derecho a
expulsar flatulencias, tragarse los m ocos y limpiarse las uñas enfrente de los demás,
com o si estos productos fuesen altamente valiosos. Tam bién sus hábitos alimenticios
pueden ser, com o lo dijo una madre, “increíblem ente repugnantes”.
S U E Ñ O S ,E N S O Ñ A C IO N E S D IU R N A S Y PSEUDOINSIGHT
El clínico que evaluó a un joven de 17 años que cumplía el criterio de trastorno antiso
cial de la personalidad com entó, “a pesar del hecho de que m i paciente podía admitir
sus sentim ientos suicidas y homicidas, negaba totalm ente ser capaz de llevarlos a la
acción” — sin em bargo, ya había atacado a otra persona con la intención de asesinarla,
y el inform e indicaba que estaba m olesto por no sentir ningún remordimiento.
Ahora, sin embargo, el paciente era capaz de reconocer su temor de perder el
control sobre sus impulsos. Al describir un sueño dijo, “Estoy frío. N ada tiene efecto
en m í. No tengo conciencia. N o tengo emociones. Soy incapaz de guardarme nada
para m í mismo porque se acumula y explota”. Sus ensoñaciones y pesadillas contenían
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el tem a de m atar a otros o hacer que otros lo asesinaran. En todas sus com unicaciones
uno podía percibir cierta capacidad de insight. A pesar de revelar su conciencia acerca
de no haberse dado cuenta, de falta de rem ordim iento, de no sentir ninguna em oción,
de su tem or a perder el control, su com portam iento no cam bió. E l in sig h t sin cambios
conductuales se llam a pseudoinsight. En efecto, unos días después el paciente apuñaló
a una señora de edad, su vecina, hasta matarla. Aunque su historia y rasgos de persona
lidad eran consistentes con los criterios de trastorno antisocial de la personalidad,
excepto por no contar con 18 años de edad, no se le había considerado una persona
peligrosa; sin embargo, la brecha entre sus sueños y sus acciones se había desvanecido.
Un clínico incrédulo tiende a minim izar, negar la inform ación o ambas cosas, y el
paciente aprende a contar o a decir lo que el clínico quiere oír, sin asimilar el trata
m iento. Un niño de 11 años fue admitido al hospital, de acuerdo con lo que él relata,
5¡ por haber sido “un mal niño”, y el hospital le iba a enseñar a volverse un buen chico. Ya
I había tenido un año de tratam iento en internam iento residencial y había aprendido a
§ decir las palabras correctas sin necesidad de cam biar su conducta. E l sustento de su
@ insight residía sólo en la habilidad de repetir com o perico lo que debía de decir para
manipular y lograr un cam ino que lo sacara de tanto problem a. E n el am biente hospi
talario, estos niños muestran una capacidad extraordinaria para anticipar los deseos
del personal.
PTOEBáS PSICOLÓGICAS
TRATAMIENTO
Es im portante atacar aquellos síntomas que pueden ser tratados con fárm acos y se
sabe que exacerban el com portam iento psicópata — T D A H , conductas regidas por los
impulsos, así com o episodios psicóticos— . (Los pacientes con trastorno antisocial de
la personalidad que sufren una depresión caracterológica no responden tanto a los
antidepresivos com o aquellos que sufren de trastornos del estado de ánim o.) D ebe
informarse a la familia acerca del pronóstico de las alteraciones de la personalidad
antisocial para que puedan tomarse las medidas necesarias en cuanto a la prevención
del abuso físico a los hermanos, de amenazas homicidas a los padres, robo de objetos
caseros y, en general, de la explotación hacia la familia. En algunos casos un ambiente
hospitalario residencial puede ser lo indicado para proteger al paciente del suicidio y a
los demás de las conductas violentas.
INTERVENCIONES HUMILIARES
* El tiempo que el niño con el trastorno permanece con los hermanos debe ajustarse de acuerdo
con el periodo en que las interacciones ocurran libres de pleitos.
Robo. La respuesta inmediata al robo debe ser la devolución a su dueño de lo que
el niño ha robado, en presencia de aquél y, si es posible, enfrente de sus compañeros
para que, quizá, la reacción de la com unidad logre irnpactarlo y evocar una respuesta
afectiva más poderosa que un sim ple “lo siento” . La devolución o la reparación de las
cosas robadas, rotas o dañadas, debe hacerse a la persona a quien se le robaron. Si el
dinero robado ya se gastó, debe establecerse y seguirse un calendario para pagarlo, aun
con tareas que paguen sólo unas monedas por semana, hasta que se cubra la deuda. El
adulto debe tratar el robo com o un asunto de profunda consternación, porque la capa
cidad del niño para captar afectos sutiles es muy limitada.
M entir. Dada la tendencia del niño a m entir y a la utilización superficial del len
guaje, el padre no puede nunca aseverar la verdad total. El niño debe, por tanto, de
mostrar conductualm ente y por medio de sus resultados si, por ejem plo, ha hecho la
tarea o 110 .
Señales de arrepentim iento. Til niño debe m ostrar arrepentim iento, no sólo
expresarlo de manera verbal. Dado que los niños con trastorno antisocial de la perso
nalidad aprenden a decir “lo siento” para deshacerse de un tem a, sus disculpas deben
acompañarse del com portam iento correspondiente para ser aceptadas. E l adulto no
debe dejarse manipular porque el otro haya asumido el rol de víctim a.
Contratos
Los métodos manipuladores del adolescente pueden exigir enfoques aún más estrictos.
Por ejem plo, la madre de un joven de 17 años, que es abogada, redactó un contrato
definiendo las responsabilidades de los padres hacia él y bajo qué condiciones le paga
rían la universidad, su m anutención o ambas.
para quedarte en un estándar aceptable com o candidato de tiempo com pleto. Por
ejemplo, si te retiras de la universidad, ya sea de forma temporal o permanente, por no
haber pasado una materia o cubierto los créditos suficientes, no seguiremos pagando
la universidad. Para probar que continúas cumpliendo con los criterios acordados
debes arreglártelas para que la universidad envíe las calificaciones directam ente a
nosotros. Si no recibimos estas calificaciones directamente de la universidad, se te
tratará com o si no hubieras pasado las materias y ya no pagaremos tus estudios.
En respuesta a los gastos irresponsables e impulsivos del hijo durante ese tiem po, en
Editorial SI m anual moderno
Los detalles de este contrato reflejan los años de explotación, robo y conducta impre-
decible e inconsistente que el joven ha infligido a su fam ilia. El seguim iento después de
tres años evidenció que la explotación y las amenazas a la fam ilia cedieron; el joven
dejó la universidad y estaba viviendo una existencia marginal.
Terapia dejuego
Al trabajar con niños, es im portante facilitar la canalización de la agresión y de las
fantasías sádicas a través del juego y de los dibujos, así com o alentar la elaboración de
la agresión en el m undo de la fantasía, mientras se desalienta activamente la expresión
de com portam ientos agresivos no aceptables hacia amigos, com pañeros o padres.
A Hermán, de siete años, se le dijo que tenía talento para el dibujo, y se le pidió que
escribiera un libro con ilustraciones de batallas interplanetarías. Los tem as de ju e
go con su herm ano y las m ism as fantasías que había com partido con su m adre se
volvieron parte de los volúm enes de aventuras, cada uno de 2 a 3 páginas, y el
terapeuta lo invitó a am pliar la narración. Las sesiones de juego de Hermán aseme
jaban una serie interplanetaria de la televisión, con escenarios cuidadosam ente pla
neados que ocupaban la m itad del cuarto de juegos, term inaban en una destrucción
m asiva y en m últiples asesinatos. Herm án am enazaba por lo com ún a cualquiera con
mutilarlo si se atrevía a tocar su propiedad e hizo un dibujo com o advertencia, en el
cual pintó a una niña con un brazo lastim ado — aunque en una ocasión em ergió una
chispa de preocupación, cuando Herm án guardó sus juguetes para que “otros niños
pudieran jugar” .
Para m ejorar las habilidades sociales de un niño con trastorno antisocial de la personali
dad, un herm ano puede involucrarse en una terapia dual. La explicación del hermano
acerca de las señales sociales, ayudará al paciente a aprender a jugar con otros niños —
de manera específica aprenderá a utilizar el juego para una interacción recíproca con
sus com pañeros con narraciones más prolongadas de ju ego— para así romper su ais
lamiento.
EL TEMA DE LA CONCIENCIA
Una de las metas del tratam iento es reconstruir la conciencia, el Super yo, por medio
de un trabajo intenso con los padres para establecer una estructura consistente, libre de
corrupción y con el objetivo de lograr un apego hacia el terapeuta con plena con cien
cia de la ausencia inicial de un vínculo. El proceso puede ser doloroso y cansado para
todos los involucrados, en particular dadas las realidades del desgaste paterno y de la
sensación extrem a de desamparo y desesperanza que los padres experimentan en cuan
to a la efectividad de sus interacciones.
El hecho de que los niños con trastorno antisocial de la personalidad no se benefi
cian de las recompensas o castigos para corregir o controlar sus interacciones y com
portam ientos, constituye un obstáculo especial aquí. C o m o resultado, el intento de
construir una conciencia o un Super yo es un paso esencial en el establecimiento de una
vigilancia interna tanto para el castigo, relacionado con vergüenza y culpa, como para
las recompensas, en términos de gratificaciones narcisistas.
Al grado en que el niño sea capaz de entender, se le debe informar que tiene un
problem a — específicam ente, que no tiene conciencia— y que se hará un intento in
tensivo por ayudarlo a adquirir lo que le falta, lo cual es tan im portante como tener un
brazo o poder ver. Las metáforas utilizadas para explicar la situación deben ser concre
tas y vividas, y la actitud seria y com prom etida.
U na prim era regla es enfatizar lo que el niño hace y no enfocarse en lo que éste
informa que ha hecho o no. Las típicas discusiones interminables y frecuentes acerca de
si e l niño está d iciend o la verdad llevan a un sentid o m u tu o de desesperación, aun
de odio, porque no existe un m ecanism o racional de prueba, excepto quedarse de
forma constante al lado del niño, lo cual claramente es im posible; dicha com unicación
fallida debe ser evitada por com pleto.
D ebe cultivarse una actitud de esperanza realista. E n el contacto del terapeuta con
la fam ilia y el colegio, cualquier cam bio positivo que em piece a aflorar no debe reco
nocerse com o tal, hasta que el niño logre m antener el com portam iento de manera
consistente, sin que recaiga, por lo m enos durante varios meses. E n efecto, los cambios
deben verse con cierta reserva hasta ese m om en to, a fin de motivar al niño a convencer
a sus padres de que la dism inución en robos, mentiras, conducta impulsiva y destruc
tividad en el colegio son, de hecho, reales.
Sólo cuando las intervenciones descritas aquí se establece]] claram ente y existe un
seguim iento, la psicoterapia puede empezar a m anejar de manera más formal los as
pectos narcisistas, la depresión, las angustias psicóticas paranoides y los com ponentes
sádicos que acom pañan a los rasgos de la personalidad antisocial.
TRA1AMBEMT© INSTITUCIONAL
El tratam iento hospitalario residencial a largo plazo y la terapia de grupo no han pro
bado ser eficaces en el caso de los trastornos antisociales de la personalidad, porque
el niño o adolescente psicópata aprende las reglas de la cultura para utilizarlas con el
propósito de engañar y manipular al personal. E l niño de 11 años que estuvo durante
un año en una institución residencial después de que in ten tó asesinar a su herm anita
bebé, brincando en su estómago o asfixiándola, no expresó ningún rem ordim iento ni
arrepentim iento acerca de su com portam iento. Cuando le con tó al entrevistador que
era un “niño malo y que quería ser un niño bueno”, su actitud era de total indiferencia
e insensibilidad.
La conducta de jóvenes com o éste no es lo único que se resiste a todos los recursos
de apoyo, educativos, sociales y recreativos de la institución, sino que sabotea el trata
m iento de otros pacientes alentando el accing-ouc de agresión. Por ejem plo, un joven
de 14 años convenció a otros 4 o 5 adolescentes de fugarse con el de una unidad para
internos y “probar su hom bría” cruzando una autopista de seis carriles mientras el
semáforo estaba en rojo, hasta que finalm ente lo mató un automóvil.
Se ha diseñado un modelo de tratam iento en un escenario institucional que in
tenta enfrentar la tendencia de los pacientes a aprender la "cultura” del hospital y decir
al personal lo que quiere escuchar (Berlín, 1 9 9 1 ). Fue utilizado con crim inales adoles
centes o adultos jóvenes psicópatas, hospitalizados, quienes eran considerados intrata
bles por cualquier otro enfoque, y tom ó un giro anticontingente, en el cual cualquier
cosa que el individuo hiciera durante el día era seguida por consecuencias inesperadas
e impredecibles. Al paciente interno sólo se le permitía relacionarse con un m iem bro
del personal hospitalario, por turno; fue excluido del contacto con otros m iem bros del
personal. Las interacciones con esta persona del equipo eran seguidas de un guión que
no tenía conexión con lo que estaba haciendo el paciente (p. ej., si estaba sentado,
callado, lo interrum pían y lo mandaban al cuarto de aislam iento; si estaba planeando
algo con otros pacientes o tom ando drogas, es decir, rompiendo las reglas, se le recom
pensaba con una ida a la cafetería).
En el contexto de un m undo im predecible y confuso, el paciente se volvía ya fuera
muy ansioso (aunque dichos pacientes por lo com ún carecen de ansiedad), muy depre
sivo (aunque tales pacientes norm alm ente no muestran estados aním icos con afectos
abiertos) o desorganizado. Estos síntom as lo hacen muy dependiente del personal que
lo,cuida. Las condiciones lo cam biaron de ser un paciente inaccesible a uno potencial
m ente tratable, sufriendo ahora de falta de bienestar psicológico.
Este tratam iento es el único que parece tener algunos fundamentos en términos de
aquello que causa que las estructuras de la personalidad antisocial se quiebren y ofrece
al paciente la oportunidad de reorganizarse de form a más adaptativa. Requiere m ucha
planeación y un entrenam iento del personal para poder llevar a cabo el objetivo y al
m ism o tiem po tener com pasión. E n efecto, se requiere del apoyo y aprobación de la
fam ilia y de las autoridades éticas y legales antes de poder llevarlo a cabo por com pleto.
PRONÓSTICO
El pronóstico de los pacientes psicópatas con un com portam iento antisocial persistente
de por vida es extrem adamente reservado. Se puede esperar abuso de sustancias, em
pleo errático, endeudam iento, falta de vivienda, manejar ebrio, violencia (incluyendo
asesinato y asaltos sexuales), relaciones m últiples y poco estables, y violencia dom éstica
hacia el cónyuge y los hijos. Estos pacientes abandonan a sus familias y muestran
negligencia hacia ellos, y presentan además una alta incidencia de com orbilidad en
enfermedades psiquiátricas; tam bién tienen un alto riesgo suicida.
El pronóstico de las adolescentes antisociales es tan m alo com o el de los varones.
C ontrario a la creencia clínica de que el com portam iento antisocial se lim ita en gran
medida a los varones, no se encontraron diferencias significativas entre adolescentes
varones y mujeres. En la población general, entre 7.5 a 9 .5 % de las muchachas cum
plieron con el criterio de trastorno disocial, en com paración con 8 .6 a 1 2 .2 % de los
adolescentes varones (Pajer, 1 9 9 8 ). Las adolescentes antisociales tienen una m ortali
dad 10 veces mayor que los varones, quienes tuvieron de 10 a 14 veces más que la
población norm al, porque sus crím enes no son tan violentos comparados con los de
ellos — en otras palabras, son más frecuentes el allanam iento y el asalto en los varones,
y el robo en tiendas, uso de drogas y prostitución en mujeres— . Aquéllas con com or-
bilid ad p siqu iátrica tuvieron las tasas más elevadas en crim inalidad adulta. Tal
com orbilidad incluye depresión, trastorno histriónico de la personalidad (que en la
m itad de los casos también cum ple el criterio de trastorno antisocial de la personali
dad), com portam iento suicida y embarazos fuera del m atrim onio. Sus vidas se caracte
rizan por violencia doméstica y un elevado uso de servicios sociales y médicos.
Sección V
Organización psicótfca
de la personalidad
Las características de la organización psicóticade la personalidad (O. Kernberg, 1 9 7 5 ,
1978) com prenden la estructura subyacente de los síndromes psicóticos conocidos
cuando están en remisión. El paciente no manifiesta alucinaciones ni delirios francos,
de tal m odo que el profesional pueda obtener los elementos para realizar la evaluación
necesaria, sin em bargo, exhibirá com portam ientos extraños, interacciones extremada
mente restringidas semejantes a una psicosis paranoide, o una postura intensam ente
oposicionista hacia el entrevistador, la cual persiste con un patrón de rigidez.
Este grupo se refiere a las personalidades esquizotípicas, paranoides e hipomaníacas,
las cuales corresponden a la esquizofrenia, psicosis paranoide y psicosis m aníaco de
presiva. En la organización psicótica de la personalidad, com o en la neurótica y la
lim ítrofe, existe una estructura con características específicas en las áreas de identidad,
m ecanism os de defensa y ju icio de realidad.
m m m rn
M EC A N IS M O S DE D E F E N S A
P R U E B A D E R E A LID A D
D EFIN IC IÓ N
ficación está en función del énfasis y de la perspectiva teórica. En este capítulo se incluyen
trastornos esquizoides de la personalidad a fin de ser consistentes con la clasificación
del D S M -IV y facilitar el análisis. D e m anera descriptiva, los trastornos esquizoides
de la personalidad se presentan con características que tienen cierto parecido con las de
los trastornos esquizotípico y paranoide, mismas que proveen la base de su clasifica
ción en e l D SM -IV . Sin em bargo, de acuerdo con la organización estructural de los
trasto rn o s de personalidad, el de tipo esquizoide tiene las mism as características
estructurales que el trastorno lim ítrofe de la personalidad. Estas son difusión de la
identidad, defensas primitivas y la capacidad para m antener el juicio de realidad (O .
© Editorial El manual moderno
K ernberg, 19 7 5 ).
E l trastorno hipom aníaco de la personalidad, en la organización estructural, per
tenece al grupo psicótico. En lo relacionado con el trastorno hipom aníaco de la perso
nalidad en la infancia, los autores proponen que la relación entre los trastornos
hipom aníaco de la personalidad y el bipolar quizá sea la misma que existe entre el
trastorno esquizotípico de la personalidad y la esquizofrenia; es decir, una en la que las
diferencias básicam ente se reducen al estado de gravedad del problem a (C aplan et
al., 1990).
El criterio diagnóstico del D S M -IV para la forma adulta de cada uno tiene extra
ordinarias semejanzas a las cualidades descritas análogamente en la infancia. En efecto,
en ambas situaciones el trastorno “puede aparecer primero en la infancia y la adoles
cencia con tendencia a la soledad, malas relaciones con los com pañeros, angustia social
y bajo rendim iento académ ico”; cada una puede evocar una actitud irritante. Estas
características se empalman con los rasgos típicos frecuentes de los niños clasificados
con fobias sociales (Beidel y Turner, 1997) y discapacidades para el aprendizaje no
verbal (Rourke er a/., 1 9 8 6 ), así com o con aquellos de los trastornos de la personalidad
por evitación, porque todos ellos evidencian dificultades en la interpretación de las
señales sociales y en la com p ren sión de los diferentes m atices de las relaciones
interpersonales.
DESCiiPC SéW
Todo este conjunto de trastornos de la personalidad enfatiza los graves problem as del
.jndividuo y su angustia correspondiente en relación con los demás com o rasgos cen
trales y perdurables. N o es sim plem ente que sean tímidos: la tim idez es una caracte
rística de m uchos niños que tiende a dism inuir con la edad. Estos pacientes tienen
problemas para manifestar empatia, asumir roles y com prender la perspectiva de los
.demás; para com prom eterse eficazm ente en un juego m utuam ente interactivo, sa
tisfactorio y cóm odo; y en la com unicación en general con otros. Su conversación y
actos pueden ser inapropiados, es frecuente que no reaccionen positivam ente ni m an i
fiesten algún placer cuando son halagados por un adulto o un com pañero, o quizá
exhiban sus afectos de manera inapropiada o exagerada.
Los niños y los adolescentes con trastornos paranoide y esquizotípico de la perso
nalidad tam bién se diferencian de los individuos con otros trastornos de la personali
dad por la calidad de su proceso de pensam iento y por su estilo conductual poco
com ún. E l D S M -IV va más allá identificando a los pacientes con trastorno paranoide
de la personalidad y con trastorno esquizotípico de la personalidad, com o aquellos que
se caracterizan por su “hipersensibilidad, pensamientos y lenguaje peculiares” y apa
rentan ser “raros” o “excéntricos”; evidencian receptividad a fantasías “idiosincrásicas”
y “extrañas”.
Es necesario diferenciar estos trastornos de la personalidad del trastorno de Asper
ger, el cual es categorizado por el D S M -IV com o un trastorno generalizado del desa
rrollo, marcado por un deterioro significativo en la capacidad para relacionarse con los
demás, pues dicha interacción se lleva a cabo mediante com portam ientos estereotipados,
extraños y repetitivos, y por una centralización exagerada en cierta área de interés. O tra
distinción im portante parece existir en los adolescentes con discapacidad para el apren
dizaje no verbal, a quienes a veces se les diagnostica con trastornos del espectro
esquizofrénico (Rourke e t ah, 1 9 8 6 ), ya que quizá m anifiesten cualidades raras.
T R A S T O R N O ES Q U IZO T ÍP IC O DE L A P E R S O N A LID A D
RASGOS D E L A INFANCIA
que reducen las oportunidades de socialización del niño. Tam bién sus rasgos particula
res suelen dejarlos poco preparados para adquirir conductas encaminadas a obtener
d om inio sobre los retos de la vida adulta en lo que respecta a la sexualidad, intimidad,
trabajo, y autonom ía y separación.
t k a t a m íe n t o
Los niños con rasgos y déficit esquizotípicos pueden tratarse con psicoterapia individual
© Editorial El m anual moderno
o de grupo. Exponerlos a grupos para desarrollar habilidades sociales les perm ite reci
b ir entrenam iento y aprender com portam ientos interpersonales en un contexto de este
tipo. La psicoterapia individual puede enfocarse en los esfuerzos dirigidos a m ejorar su
com prensión empádea, para enfrentar de manera intensa los sucesos que ocurren m o
m ento a m om en to en las interacciones entre niño y terapeuta. Para algunos niños, la
psicoterapia individual puede preceder al trabajo grupal con la finalidad de infundir
habilidades básicas y reducir su angustia, lo que les prepara para participar en un
grupo. El objetivo de ambos enfoques es ayudar al sujeto a aprender a afrontar m ejor
sus problem as sociales con sus contem poráneos y a desarrollar los recursos que los
preparen de antem ano y ayuden a disminuir las dificultades interactivas posteriores.
Cuando los niños y los adolescentes con trastorno esquizotípico de la personalidad
también cum plen el criterio diagnóstico para depresión y angustia, estos problem as
pueden tratarse farm acológicam ente mientras la psicoterapia continúa enfocándose en
los elem entos sociales e interpersonales.
R. Caplan y colaboradores (1 9 9 0 ) encontraron que los niños con esquizofrenia y
con trastorno esquizotípico de la personalidad tenían puntuaciones altas en lo relacio
nado con alteraciones del pensamiento. Ellos proponen que la alteración del pensa
miento es lo que lleva al deterioro social, debido a que evita que los pacientes tomen en
cuenta las necesidades de quienes les escuchan. Por tanto, es necesaria una evaluación
cuidadosa de las alteraciones del p ensam iento; cuando se le id en tifica, este aspecto
se convierte en un objetivo del tratamiento.
El resultado del tratam iento para los adultos con trastorno esquizotípico de la
personalidad no ha sido prometedor. En un estudio representativo (M ehlum et al.,
1991) incluso los pacientes en las unidades de tratam iento intensivo, específicamente
diseñadas para individuos con trastorno de la personalidad, generaron una escasa m e
joría durante la hospitalización, en el seguim iento posterior se com probó que ninguno
de los pacientes logró ser consistente, todos continuaron con un deficiente ajuste so
cial y tuvieron mayores tasas de rehospitalización que otros pacientes con trastorno de
la personalidad (a excepción de los pacientes lim ítrofes).
EJEMPLO CLÍNICO
Marsha, ahora de 18 años, fue traída inicialm ente a psicoterapia a la edad de 4 años y
9 meses, por sugerencia de la directora de su escuela. E n el colegio era muy tím ida,
oposicionista y controladora. En el m om en to en que fue referida, iba al baño en el
colegio sólo si la maestra le decía que fuera y la llevaba, a pesar de tener la evidente
necesidad de ir. Su com portam iento en el salón de clases era fluctuante. E n los días
“malos”, ella se mostraba muda y aislada de sus com pañeros y a veces gateaba hasta
ponerse en posición fetal debajo del escritorio; cumplía con los requerimientos de su
maestra — aunque sin dirigirle la palabra. Los maestros notaron que no estaba bien
acicalada, no usaba ropa típica de niña y quería, de hecho, usar ropa interior de hom
bre. Sus com pañeros de clase empezaron a tratarla de m anera distinta que a las demás
o la evitaban.
El embarazo y el parto habían transcurrido sin incidentes especiales y, de acuerdo
con sus padres, todas las etapas del desarrollo se cum plieron dentro de los rangos de
normalidad. Sin embargo, los padres notaron que M arsha tenía dificultades para escu
pir después de lavarse los dientes y para utilizar un popote, también informaron que a
los dos años de edad surgió en ella una obstinación exagerada. M arsha no permitía que
su mamá le cepillara el cabello, rechazaba la ropa que le elegía y era capaz de controlar
a la familia con su oposicionism o, a tal grado que a veces los planes giraban alrededor
de cóm o le iban a hacer para que ella cooperara. N o se disculpaba si hacía algo mal y
había m om entos en los' que se negaba a hablar en la casa. Cuando veía televisión, se
aliaba con los personajes malos. Marsha prefería ropa azul y ropa interior de hom bre
“con una bolsita” (es decir, trusa de niños), y se negaba a llevar saco al colegio. No
había mostrado nunca m ucho apetito. N o se encontraron problemas para dormir.
Un día en un campam ento de verano, M arsha actuó corno perro, gateando y la
drando, y sus consejeros 110 lograron detener esta conducta. Se decía que su padre
había tenido este tipo de com portam iento durante su infancia, cuando se aislaba y
viajaba solo en el metro. De adulto, tuvo éxito profesional y económ ico; sin embargo,
su familia le temía a su enojo. La madre era depresiva, tenía accesos de llanto y le
gritaba a su hija “te odio, la vida sería m ejor sin ti”; decía a sus dos hijas “ustedes
echaron a perder m i vida”. La hermana de la paciente, que era tres años mayor, actuaba
com o una madre sustituía, a veces hablando por la paciente y cam biándole sus pañales
cuando era menor; sin embargo, como adolescente, su hermana se constituyó en una
juez cruel con ella.
En el prim er tratam iento Marsha se presentó com o extrem adamente tím ida, m os
tró significativa evitación de la mirada y producía un m ínim o de verbalización con el
terapeuta. Tenía actitud suspicaz y actuó de una manera distinta a otros niños angus
tiados. Acordó entrar al consultorio ju n to con su madre, pero no siempre la necesitaba
o la quería ahí; trajo tam bién sus dos animales de peluche favoritos y se procedió inme
diatamente a la terapia de juego. M arsha actuaba de manera destructiva, oralmente
agresiva y con sentim ientos com petitivos, en especial hacia su madre, y podía recono
cer las interpretaciones de su deseo de ser la líder y reemplazar a su madre, así com o su
tem or de que llegaran a ser separadas y de estar sin ella. Se volvió menos resistente a
través del tiem po, perm itiendo que se le cepillara su cabello y aceptó y hasta solicitó
usar ropa apropiada a su género, incluyendo vestidos. Se tornó más confiada y estaba
relajada durante las sesiones, estableciendo buen contacto visual; tam bién se volvió
más verbal y a menudo hablaba en voz alta y chillona. Hasta empezó a usar el baño al
Fotocopiar sin autorización es un delito.
terminar sus sesiones. Los padres decidieron terminar el tratamiento al empezar a mostrar
m ejoría, aunque esto no se había recomendado.
Marsha regresó a tratam iento dos años después. Los maestros ahora informaban
que realizaba un m ínim o de trabajo escolar, se encontraba retraída y se sentaba sola,
com o si estuviera atemorizada; podía completar tareas escritas, pero se negaba a hacer
exámenes o a dar un paso más allá en el aprendizaje conceptual. Trataba de hacer amigas
y ser parte del grupo: básicamente se paraba al lado de los demás y a veces intentaba
confundirse entre sus com pañeros de clase. Sus padres com entaron que se había referi
do a una niña del vecindario como su amiga, pero rara vez se juntaba con ella; dijeron
Editorial El fflanusl moderno
que Marsha no parecía saber cómo interactuar. D e nuevo se interrum pió el tratamien
to después de lograr alguna mejoría.
Aunque nunca había demostrado algún vínculo con su terapeuta o con el tratamien
to, durante esta segunda etapa Marsha expresó su inconform idad de que la primera
fase terminara sin que ella lo hubiese deseado; esta característica se había observado
con otros niños semejantes, es decir, no expresan sus emociones de manera oportuna
hacia el terapeuta, tal vez porque muchos de ellos no saben cóm o hacerlo de una forma
que se sientan seguros — pero son capaces de experimental- estos sentim ientos. Sil
capacidad no expresada de conexión puede explicar por qué quienes los rodean no
tienen conciencia de que poseen dichos sentim ientos. N iños com o M arsha, que se
muestran com o personas que rechazan las amistades pueden, de hecho, ser sensibles al
abandono de los demás, y tanto ellos com o sus familias necesitan ser ayudados para
que comprendan esto. Los terapeutas también deben apreciar esto, la contratransferencia
puede servir com o una señal im portante para encuadrar com entarios que se centran en
la creciente concien cia em pática del niño acerca del im pacto de su com portam iento en
otras personas. Entonces, el niño puede empezar a evaluar si dicho im pacto es el que él
quiere tener y a adquirir aJgunas habilidades para crear uno diferente.
M arsha solicitó una cita con el terapeuta otra vez cuando tenía 12 años, de nuevo
evocando el vínculo terapéutico con él. Ella quería enfocarse en la angustia que expe
rim entaba previa a la cerem onia religiosa de su confirm ación. Se relacionaba más de lo
que había logrado en años previos, cuando a veces no hablaba en lo absoluto; ahora
discutía aspectos específicos de su angustia. Participaba con entusiasmo, aprendiendo
relajación muscular y técnicas de respiración, y tam bién a desarrollar y practicar cosas
que se podía decir a sí m ism a a fin de ayudarse a lo largo de la ceremonia. En el evento
se com portó de m anera muy lúcida. La interacción con sus com pañeros en esa ocasión
evidenció que aún se m antenía en la periferia de los grupos; seguía a los otros pero
realmente no les hablaba y no parecía saber qué hacer en ciertos m om entos. Podía
im itar sus m ovim ientos, pero no lograba tom ar la iniciativa o involucrarse en una
actividad genuinam ente recíproca.
A la edad de 12 años y 1 0 meses, M arsha fue valorada psicológicam ente para
proporcionar inform ación que resultara útil para ayudarla a elegir una escuela secun
daria adecuada para ella. El exam inador observó que sus interacciones se caracteriza
ban por la evitación de contacto visual y por una vcrbalización m uy restringida. Fue
cooperadora pero nunca m ostró interés en el exam inador o se involucró en lo más
elemental del disfrute social. Tam bién m ostró pasividad hacia la resolución de proble
mas. O btuvo un C I Verbal de 100 (percentil 5 0) — mientras que su puntuación más
baja (percentil 16) la obtuvo en la subprueba de C om prensión, una medida del enten
dim iento social— y un C I de E jecución de 8 6 (percentil 1 8), con la puntuación más
baja (percentil 2) en D iseño con C ubos. Su estilo adaptativo, com o se infirió por las
pruebas, era defenderse de la cercanía; podía ser m uy suspicaz, con frecuencia sentía
que la estaban vigilando o enjuiciando.
Los autores supieron de M arsha un año después durante el verano. H ab ía estado
actuando de manera extraña en el campam ento, y sus padres pidieron que se le valorara
porque había hecho com entarios suicidas. La paciente dijo que estaba sintiéndose y
actuando raro y que parecía com o si estuviera involucrada en drogas, aunque n o había
probado ninguna; negó haber tenido alucinaciones y no se consideró particularm ente
triste. Sin em bargo, había llorado durante dos días a raíz de la m uerte de un músico de
rock, Kurt C obain, e inicialm ente se había querido m orir para estar con él, pero no
sabía cóm o. Para cuando se le entrevistó, este deseo se estaba presentando con menor
frecuencia, quizá una vez al día. H abía sido una adm iradora del grupo de Kurt C obain
por tres años y había deseado casarse con él algún día. Después dijo que era una tonta
y cuando se le preguntó por qué d ijo que porque era “diferenre” porque no “se baña
ba”. Había estado exhibiendo intereses sexuales inapropiados hacia consejeros varones
m u ch o mayores, y describió también pensamientos sexuales e intereses poco apropia
dos; dijo que los niños de su edad en el cam pam ento eran estúpidos. Los oficiales del
cam pam ento se dieron cu enta de sus conductas hacia los consejeros varones mayores y
las consideraron com o francam ente inapropiadas y abiertam ente provocadoras, y les
preocupaba que no parecía entender qué era lo que ellos pensaban que ella hacía mal.
A los 14 años de edad, M arsha empezó psicoterapia individual con una terapeuta
mujer. Tam bién asistió a psicoterapia grupal. D e acuerdo con su terapeuta, se asocia
ba con niños “raros” , pero aún entre ellos se destacaba com o “extraña”; ninguno se
había hecho su am igo y, a la larga, todos la rechazaron. M arsha nu nca sintió que esto
hubiera sucedido por algo que ella hubiera hecho. Todavía se quería reunir con Kurt
C obain, pero sabía que “tenía que guardar esto en secreto”. Se vestía con un estilo
“gótico”, usando gran cantidad de joyería con imágenes tenebrosas (p. ej., ojos, calave
ras), pero había aprendido a discrim inar cuándo usarlas. M antenía su creencia en las
b rujas y visitaba cem enterios, se preocupaba con las películas de terror y con el
H allow cen, pero ya no quería morirse. Ahora tenía novio; aunque él era mayor que
ella, parecía tener 1 4 años de edad y tam bién era descrito como extraño; é.1 tenía sólo
un am igo y era un buen estudiante.
Su terapeuta dijo que ya no actuaba de manera inapropiada hacia ella, pero informó
que con frecuencia n o era fácil saber la verdad acerca de sus com entarios. Su tratamien
to se había enfocado en aprender lo que era apropiado y en entender cóm o se alejaba
de otras personas.
Marsha solía negar su angustia, pegándose a alguna de las maestras de la secun
daria, pero recibió ayuda farm acológica con Paxil. Su fobia social m ejoró con el trata
m iento de Prozac (p. e j., empezó a com er delante de los demás). Ella se considera
introvertida.
M arsha entró después a psicoterapia con otra terapeuta m ujer y continuó hasta los
Fotocopiar sin autorización es un ciento.
18 años. Esta terapeuta la describió com o una persona que exhibe com portam ientos
raros, preocupación por la heterosexualidad y una com prensión deficiente de porqué
sus conductas resultan en m uchas ocasiones inapropiadas. Sin embargo, M arsha ha
sido capaz de encontrar otros jóvenes que tam bién son considerados parias por la
mayoría y que com parten un interés por lo oculto, y ella h a m antenido el com prom iso
de tener amistades.
T R A S T O R N O P A R A N O ID E B E L A P E R S O N A LID A D
© Editorial El m anual moderno
M ark fue referido para evaluación psicológica por su colegio y para psicoterapia por el
examinador a los 10 años de edad. H abía mostrado dificultades para lograr un nivel de
lectu ra acorde con su in telig en cia, sin em bargo, su C I Verbal era de 1 2 2 (es decir,
de nivel superior) y su C I de E jecución era de 104 (es decir, nivel prom edio). Sus
maestros y la psicóloga de la escuela reportaron que no hablaba m ucho con sus com pa
ñeros y que no pedía ayuda ni la aceptaba si se le ofrecía. Iba al salón de recursos
especiales pero no terminaba sus tareas; no mostraba m otivación para m ejorar y no le
preocupaba reprobar. La psicoterapia no habla sido de utilidad.
Sus padres estaban preocupados porque no tenía amigos. El niño participaba en
paseos y disfrutaba de trabajar en los proyectos de su padre, pero ahí tam poco hacía
amistades; en psicoterapia describió a un amigo de su vecindario que veía m uy poco y
a quien sus padres no aceptaban. Se quedaba callado en Jas sesiones, no iniciaba una
conversación de temas personales o de su vida interna, y se negaba a responder a las
preguntas que se le hacían; era capaz de reconocer que le enojaba discutir dichos temas,
pero no entendía bien porqué.
Traía catálogos de diferentes temas de modelos de transporte (p. ej., barcos, avio
nes) que le gustaba armar; también traía catálogos de com pañías de material eléctrico.
Los había leído cuidadosamente y podía hablar de sus planes grandiosos, enfocados en
temas de seguridad y protección para utilizar los productos. Estaba interesado básica
m ente en sistemas de alarmas y se encontraba inventando nuevas form as de garantizar
la seguridad de todo su vecindario, no sólo de su casa; constantem ente enfatizaba los
peligros que había alrededor. D esarrolló ideas com plejas para la casa ideal (sistemas de
alarma, una variedad de lugares para instalar armas, ambulancias y helipuertos) que
eran proyectados en los tonos más serios y parecía apreciar que esas ideas fueran escu
chadas con respeto.
A lo largo del tiem po empezó a verbalizar su ira hacia su madre y herm ana mayor,
a quien siempre describió com o muy fría y cruel. H abló de su padre de form a más
positiva; sin embargo, una vez expresó ansiedad por llegar temprano a su casa para
proteger a su perro de él. (El padre había regresado a casa después de un tratam iento
m édico extenso, y el niño estaba preocupado de que el perro le brincara efusivamente
y lo em pujara y m altratara por m ostrar su amor y entusiasmo.) El único m om en to en
que el niño realm ente reconoció su máscara de represión, que por lo general trataba de
m antener, fue el día en que se quejó de que su madre hubiese despedido a su querida
nana, lo que atribuyó a sus celos de que el niño pudiera quererla; en esa ocasión se
perm itió reconocer su dolor y tristeza conjuntado con su enojo.
M ark nunca estaba dispuesto a explorar las razones por las cuales no le iba bien en
lo académ ico. N unca adm itía directam ente que se le dificultaba el trabajo escolar, pero
daba la im presión de que el d olor narcisista de su problem a de aprendizaje era enorme.
M ostró poca reacción e inconform idad con los intentos del terapeuta por explicarle
sus problem as de aprendizaje, pero estaba sorprendido y complacido de descubrir, a
raíz de la revisión de las pruebas psicológicas, que en efecto era alguien inteligente.
D escribió sentim ientos asesinos hacia sus maestros, quienes creía que tenían como
objetivo avergonzarlo, en vez de ayudarlo. Podía discutir en detalle lo que interpretaba
com o desaires cuando trataban de ayudarlo en su trabajo, y no consideraba que pudie
sen tener un punto de vista genuino. Sin em bargo, en reacción a las noticias con res
pecto a jóvenes que habían m atado a sus maestros y a sus com pañeros de clase, dijo que
él nunca haría tal cosa porque no tenía la intención de lastimar a nadie; se enfocó en
sus motivos de autoprotección. M ostró alguna m ejoría cuando su herm ana se fue a la
universidad en otra ciudad, com o si se sintiera aliviado de tener un enem igo menos.
C onsistente con el criterio del D S M -IV para trastorno paranoide de la personali
dad, este niño nunca podía confiar totalm ente en sus maestros, terapeutas o com pañe
ros de clase, al grado de que no se les pudo acercar lo suficiente a ninguno de ellos;
guardaba resentim ientos, se m ostraba enojado y amargado, y no se podía imaginar
perdonando a sus maestros, a su madre ni a su hermana. Era muy suspicaz y sentía que
estaba en tal peligro que se dedicaba a elaborar planes para protegerse a sí mismo y a
otras personas, sin especificar quienes, contra algún ataque; tam bién permanecía so
cialm ente aislado. Parecía sentir afecto hacia su terapeuta y experimentaba algún pla
Fotocopiar sin autorización es un delito.
cer al sentarse a su lado, com partiendo sus catálogos, pero nunca se perm itió verbalizar
d icho gozo. Se involucraba en algunos juegos con el terapeuta, pero pocas veces los
iniciaba él; parecía gustarle que le preguntaran (aun sonriendo discretam ente como
diciendo “¿por qué te tomó tanto tiem po?”), y parecía disfrutar jugar, de nuevo con
trolando con cuidado cualquier expresión de disfrute.
T R A S T O R N O ESQUIZOIDE D E L A P E R S O N A LID A D
© Sditorisl El m anual moderno
Se decidió que n o debería elegir al azar los cuentos que com partía con el terapeuta
ahora, sino que debería de escoger aquellos que se relacionaran con sus sentim ientos.
D e acuerdo con lo anterior, se utilizó el contenido de su com portam iento repetitivo
com o una metáfora en sus sesiones. Este enfoque continuó por dos años, tiempo durante
el cual evidenció una m ejoría significativa, incluyendo una dism inución en sus senti
m ientos depresivos y de angustia, y en su conducta. Fue capaz entonces, a sugerencia
de su terapeuta, de dejar los cuentos memorizados a un lado y hablar más de hechos
reales de su vida; podía incluso llegar y form ular preguntas acerca de sus problem as y
preocupaciones — aunque todavía con su estilo afectado característico. Su voz era a
© Editorial Si m anual moderno
veces m onótona; frecuentem ente tenía una entonación fingida, com o si fuese un per
sonaje de uno de sus programas de la televisión, y su afectación exagerada parecía
extrem a porque su expresión facial se m antenía fija y no correspondía con su voz.
Logró desarrollar un apego verdadero y sentim ientos positivos hacia su terapeuta,
y verbalizó sentim ientos adecuados en la term inación — todavía, sin embargo, con una
inflexión fingida y una mirada fija. H ablaba desde el punto de vista de un apego du
radero y quiso conservar la alternativa de volver a contactar posteriorm ente con el
terapeuta cuando surgieran problemas. Buscó ansiosamente com unicarse con un pe
queño círculo de amigos que había logrado, dado que su actividad de grupo giraba
alrededor de los juegos en computadoras.
Sus padres (quienes rechazaron la recom endación de la terapia de grupo mientras
estaba en tratam iento individual) lo metieron a un grupo psicoterapéutico al terminar
sus sesiones individuales porque estaban preocupados, ya que aunque su funciona
m iento denotaba una m ejoría significativa, todavía tenía una cualidad poco com ún en
su tono de voz, que esperaban que se normalizara.
U n segundo nifio mostraba características semejantes. Aunque no recitaba un diá
logo en particular, al principio sólo hablaba de computadoras. Era un joven brillante
que tenía una discrepancia entre las calificaciones de la prueba de C1 superior a 4 0 , la
Escala Verbal (superior) y la de E jecución (abajo del promedio). Su interés en las
computadoras no radicaba en jugar juegos de acción; él escribía programas y desarro
llaba su propia página de Internet.
E l también evidenciaba una evitación del contacto visual, la cual m ejoró de manera
extraordinaria a través del tiem po, cuando el terapeuta institucionalizó las habilidades
sociales (saludar de mano y establecer contacto visual uno con otro al inicio y al final
de cada sesión). Cuando se le señalaba su interés centrado exclusivam ente en las
computadoras y el efecto que esto tenía en la com unicación, cam biaba de tema y
hablaba de automóviles. A lo largo del tiem po se materializó lo que podría llamarse un
proceso de “incubación” y, de hecho, empezó a cuestionar a su terapeuta acerca de sus
intereses personales.
* Este joven tenía gran dificultad para cum plir con sus tareas escolares y mostró
indicios de trastorno por déficit de atención, pero sus padres se negaron a considerar el
tratam iento farm acológico por m uchos años. A medida que se perm itía mayor expre
sión de sus sentim ientos, se enfrentó cara a cara con la desilusión narcisista de que,
aunque fuese brillante, necesitaría ayuda para terminar sus tareas — sin embargo, no
podía y no quería aceptarla. Le iba bien en los exámenes sin estudiar porque era muy
inteligente, de tal manera que pasó de ser un individuo excluido a alguien que cultivó
amistades, con quienes com pitió en concursos de popularidad. Su estilo com petitivo
era tan obstinado que no se perm itía jugar en torneos, pero sí participaba en la liga de
deportes después de clases.
CO NCLUSIÓ N
Cuando se considera que el D S M -IV describe un panorama sem ejante para los trastor
nos esquizotípico, esquizoide y paranoide de la personalidad en la infancia, y que se
traslapa con características manifestadas por los niños considerados con problem as de
aprendizaje no verbal o trastorno de la personalidad por evitación, n o puede pasarse
por alto la urgencia para que se realice una evaluación e intervención tempranas. Los
niños con déficit para relacionarse ju n to con hipersensibilidad y com portam iento ex
traño en la primaria, pueden y deben ser apoyados en sus habilidades sociales para
prevenir o al m enos m odificar los serios problemas que están en riesgo de desarrollar.
Las intervenciones apropiadas incluyen psicoterapia individual y grupal y, cuando es
necesario, m edicación para tratar los trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y por
déficit de atención. Es preocupante que m uchos de estos niños son descritos por sus
padres, maestros y algunas veces hasta por los pediatras, como tímidos, con la expecta
tiva im plícita equivocada de que superarán su com portam iento; la intervención en
estos niños hasta la vida adulta por lo general es poco eficaz.
Estudios longitudinales sugieren que cuando están en proceso las intervenciones
pertinentes, las expectativas de los padres acerca de que los niños con trastornos del
grupo A regresen a la “norm alidad” deben ser moderadas. En efecto, la mayoría de los
padres están muy contentos cuando ven que sus hijos desarrollan algunas amistades,
aunque sea con intereses circunscritos, porque les ofrecen una satisfacción considera
ble m ientras se prom ueve la adquisición de habilidades interpersonales y el descubri
miento del placer interpersonal.
En experiencia de los autores, muchos de los niños que cumplen el criterio para
los trastornos de personalidad del grupo A muestran una diferencia significativa entre
las puntuaciones del C I de las escalas Verbal y de Ejecución — los niños pueden ser
diagnosticados con trastornos paranoide, esquizoide o esquizotípico de la personali
dad, así com o con fobias sociales y problemas de aprendizaje no verbal. Aunque S.
W eintraub y M. Mesulam (1 9 8 3 ) identificaron a pacientes cuyos déficit neurológicos
del hemisferio derecho se asociaban con soledad emblemática, dificultad para interactuar
con otros, “rareza” y dificultad para expresar emociones, los autores n o localizaron el
déficit operante en el hem isferio derecho. D e manera específica, es opinión de ellos
que el proceso con el cual estos niños tienen dificultades incluye también una disfunción
del lóbulo frontal. El argumento principal es que quizá haya una explicación neurológica
responsable de las características que com parten todos estos trastornos.
Los jóvenes en cuestión tam bién evidenciaron dificultad con el dibujo de figuras;
algunos tuvieron problem as tam bién con las operaciones cognitivás que B. Rourke
(1 9 8 9 ) identifica en niños con discapacidad para el aprendizaje no verbal. Así com o
Fotocopiar sin autorización es un delito.
pueden tener dificultad para manipular los cubos de colores en una prueba de inteli
gencia, pueden tenerla para m anejar las imágenes visuales (p. ej., jugando a roles) para
ver las cosas desde otra perspectiva; los déficit de este tipo pueden alterar tam bién su
form ación de representaciones mentales del sí m ism o y del otro, incluyendo los con
ceptos de m ente e intersubjetividad. Estos y otros aspectos de su capacidad, torpeza y
defensividad sensorial, requieren de valoración posterior de parte de terapeutas ocupa-
cionales. Cada niño necesitará un tratam iento m ultim odal a largo plazo.
editorial SI m anual moderno
Sección VI
lemas especiales e implkackiies
para la investigación
14
T, impiicacioie!
ira @am
En este capítulo final, se abordarán algunos de los factores que atañen a la expresión
de la personalidad, a los rasgos no adaptativos de la misma y a la gravedad del trastorno de
la personalidad. E n tre los factores codeterm inantes están la cultura, el género y el
divorcio.
A continu ación se presentará la influencia del sistema del D S M en el área de los
trastornos de la personalidad en niños y adolescentes, y el efecto negativo que ha tenido
en este campo. Al excluir el diagnóstico del repertorio clínico, se ha reducido la con
ciencia del profesional acerca de la misma existencia de los trastornos de personalidad
en niños y adolescentes; por tanto, se ha desalentado el interés de la investigación.
Se delinearán aquí diferentes áreas de investigación, enfatizando la im portancia de
adoptar metodologías apropiadas para la form ulación de una verdadera psicopatología
del desarrollo de los trastornos de personalidad. Se concluirá citando los factores que
facilitan el desarrollo óptim o de la personalidad e inhiben el surgimiento de los tras
tornos de la misma.
T R A S T O R N O S D E LA P E R S O N A L ID A D Y C U L T U R A
T R A S T O R N O S D E P E R S O N A L ID A D Y G É N E R O
TR A S T O R N O S P E P E R S 0 N A L ID A D Y D IV 0 R C I0
salud mental; sin em bargo, los resultados del Rorschach, así com o el resto de la batería
psicom étrica, sugerían que los niños eran bombas de tiem po: los rasgos n o adaptativos,
inflexibles y perdurables que evidenciaron constituían señales de trastornos de la per
sonalidad en form ación.
Para J . joh n ston (1 9 9 4 ), es la naturaleza no estructurada de la Prueba del Rorschach
lo que facilita ir más allá de la frecuente defensividad que estos niños aprenden a desa
rrollar cara a cara con los adultos, de m odo que la prueba puede funcionar como un
sondeo del tipo que haría la prueba del CA T sobre la organización de la personalidad.
L a forma de entenderse el niño a sí mismo y a su mundo interpersonal puede, por tanto,
© Editorial El m anual moderno
com pararse de modo confiable con una muestra norm ativa (V. Roseby ct al., 1995).
Los efectos del divorcio en el desarrollo de la personalidad se han evaluado de
manera sistem ática m ed iante las pruebas psicológicas utilizando los hallazgos del
Rorschach con el E xn e r C oinprehensive Scoring System (Sistema amplio de calificación
de Exner; 1991). Los perfiles del Rorschach presentan un panorama perturbador y
escalofriante de los niños que resultaron interpersonalmente ineptos e incapaces de
m anejar las vicisitudes de las relaciones. N o confían en nadie sino en ellos mismos y
esperan que Jos demás tengan malas intenciones y una m otivación maligna. Estos
niños parecen haberse rendido a la posibilidad de llegar a tener relaciones que puedan
ser remuneradoras y prefieren quedarse al margen de la sociedad, evitando tanto las
relaciones cercanas com o las agresivas.
U no de los padres en este estudio, un hom bre que con frecuencia golpeaba a su
esposa y la devaluaba enfrente de sus hijos, dibujaba a una familia idealizada, relaján
dose en una playa tropical, mientras que su hijo de 12 años, ante la misma tarea,
dibujó pequeñas figuras de palitos en las esquinas de las hojas. La expresión de fascina
ción del padre contrastaba con la expresión triste y vacía del rostro de su niño; el niño
n o existía para él. Los rasgos observados en el Rorschach dan fe del desarrollo reactivo
y la consolidación de las características que pueden servir para proteger a dichos niños
de mayor dolor y miseria; evitan los sentim ientos, se elim ina o se m inim iza la expecta
tiva de que los adultos sean figuras protectoras, y se establece la hipervigilancia contra
otras conductas agresivas y no adaptativas. Sin embargo, estas características resultan
costosas para la adaptación del niño al m undo más allá del am biente tóxico de su
entorno familiar.
E n ausencia de relaciones activas con otros en quienes puedan confiar, estos niños
se quedan sólo confiando en sí mismos. Su autoimagen se deteriora y resulta inadecua
da. Tratan de enfrentar al mundo utilizando su propio criterio, descalificando de manera
rígida las señales de sus propias emociones; las cuales resultan sospechosas y deben evitar
se. En consecuencia, los niños reprim en cualquier expresión de sus sentim ientos y se
privan de mayor intercam bio afectivo con los demás, un aspecto determ inante para el
sano desarrollo. Los afectos que experim entan más fácilm ente son ira y alienación;
reconocen cierto sentido del sí m ism o, tom ando una postura oposicionista. Su conclu
sión acerca de ellos mismos, de los otros y de las situaciones que experimentan está
distorsionada, debido a que está alterada su capacidad para ver y pensar con precisión
y objetividad con respecto al mundo.
Este perfil amenazador es significativam ente discrepante de cualquier norma espe
rada del desarrollo de la personalidad. Los hallazgos indican tam bién que las constela
ciones de la personalidad perm anecen bastante estables — en otras palabras, que no se
espera que los niños sientan alguna necesidad de m odificar la m anera en que experi
m entan y manejan su m undo, independientem ente de qué tan desadaptativa e infle
xiblemente lo hagan. Las intervenciones a corto plazo tienen escaso im pacto en los
rasgos fundamentales de personalidad — incluyendo relaciones interpersonales, ju icio
de realidad alterado, constricción y evitación afectiva, imagen deficiente del sí mis
m o— que caracterizan a los trastornos de personalidad esquizotípicos, por evitación y
limítrofes de la personalidad.
Las explicaciones que se encuentran en la literatura relacionada se enfocan a todas
las etapas: antes, durante y después de la crisis propiam ente dicha del divorcio. Los
padres que demuestran un alto nivel de conflicto quizá padezcan ellos mismos un
trastorno de personalidad no diagnosticado que ha deteriorado su relación marital a lo
lar^o de los años o ha promovido la regresión al enfrentarse con los factores estresantes
del sistema familiar. El proceso del divorcio y sus consecuencias pueden exponer a los
niños a tensión crónica, abstracción o depresión de los padres y una disponibilidad
limitada, e intercam bios agresivos. Una distorsión de la relación padre/hijo en la forma
de exigencias paternas de lealtad y com pañía o la imposición al niño de adoptar un rol
de instrum ento o de espía, afecta patológicam ente el desarrollo psicológico.
Si el ciclo se interrum pe, resulta crucial evaluar y vigilar el impacto a largo plazo
del divorcio en el desarrollo de la personalidad del niño, así com o las ramificaciones
que dichos rasgos patológicos llegan a tener hasta la vida adulta y el m atrim onio.
LIM IT A C IO N ES D E L D S M -IV
La inform ación resumida indica que puede haber estabilidad o coherencia en m uchos
aspectos del funcionam iento del niño a lo largo del tiem po que se correlacionan con el
desarrollo de los trastornos de la personalidad. D em ostrar coherencia en el desarrollo
proporciona una vía para pensar en cóm o abordar el establecim iento del criterio diag
nóstico para los trastornos de personalidad en niños y adolescentes, y en cuanto a
cóm o investigar sus manifestaciones en diferentes niveles del desarrollo.
El D S M -IV no define el trastorno de personalidad en la infancia especificando
criterios separados de los que indica para los adultos. Este enfoque ha sido útil para la
depresión (Kovacs, 1985a, 1985b, 1 9 9 6 ), cuya historia diagnóstica en niños abarca un
modelo interesante. El pensamiento de que la depresión no ocurría en individuos muy
jóvenes (en parte por razones teóricas) fue desplazado prim ero por la creencia de que la
depresión en los niños podría existir, pero que se enmascararía (Cytryn, 1 9 7 4 ) y des
pués por el punto de vista de que el criterio adulto puede, de hecho, aplicarse (Carlson
y Cantwell, 1980; Kovacs, 1 9 9 6 ) aunque persistan algunas diferencias (p. e j., los niños
deprimidos muestran con frecuencia más irritabilidad en vez del estado aním ico de
presivo que se observa en los adultos deprimidos).
Al utilizar el Revised N E O P ersonalityInven tory (Inventario Revisado de la Perso
nalidad N E O ; N E O -P I-R ), Costa y M cC rae (1 9 9 8 ) observaron que pueden ocurrir
pequeños cam bios en algunos individuos después de los 3 0 años de edad, “pero desde
el p u nto de vista del psicólogo infantil, que ve un objetivo fijo, el desarrollo (de la
personalidad) parece haber concluido esencialmente a la edad de los 3 0 ”. Señalan ade
más que:
El estudio del desarrollo norm alm ente presupone un entendim iento del individuo to
talm ente desarrollado. En los estudios normativos, las estructuras adultas dictan las
variables que deben atender los estudiosos del desarrollo. Una teoría de la adquisición
del lenguaje, por ejemplo, debe tom ar en cuenta el dom inio de las reglas gram atica
les que el adulto competente manifiesta. En los estudios de las diferencias individuales,
e l e s ta tu s de a d u lto e s e l ú ltim o c rite rio q u e la s v a ria b le s de l d e s a rro llo de be n
p re d e c ir (las negritas son de los autores de esta obra).
En efecto, afirm an que el funcionam iento adulto debe proveer un estándar definitivo.
La referencia al lenguaje es interesante porque su desarrollo puede servir com o un
caso a utilizar en este punto. En su trabajo de desarrollo del lenguaje y daño cerebral,
D ennis (1 9 8 8 ) argumenta que com parar el desarrollo del lenguaje del niño con daño
cerebral, al del adulto con daño cerebral, im pidió por décadas la com prensión de la
relación entre el desarrollo del lenguaje y el funcionam iento cerebral; ella sostiene que es
m ucho más prom etedor com parar a los niños con daño cerebral con niños que poseen
un desarrollo normal. D el m ism o modo, com parar las alteraciones de personalidad de
los niños con las de los adultos puede tener un valor muy lim itado. Es necesario definir
el funcionam iento normativo de la personalidad en diferentes m om entos del desarrollo a
fin de lograr evaluar de form a adecuada a los jóvenes con trastorno de personalidad.
IN S TR U C C IO N ES PAIRA L A IN V ES TIG A C IÓ N
Los estudios longitudinales ya están aportando algunos resultados básicos que apun
tan hacia una mayor actividad de investigación. U no de estos primeros proyectos se ha
convertido en un clásico. G. Vaillant (1 9 7 7 ) se enfocó en cóm o el concepto de adap
tación (esto es, estilos adaptativos de enfrentarse con el m edio y con uno mism o) y el
concepto de defensa, se relacionan de manera estrecha. Su estudio sugiere que las pau
tas de m anejo de la m odulación de los afectos y el tipo de m ecanism os de defensa y
las manifestaciones individuales serán el eje central de su adaptación en el curso de
toda su vida.
Vaillant clasifica a los m ecanism os de defensa com o p sicóticos, inm aduros,
neuróticos y maduros. Los individuos con defensas maduras — humor, anticipación,
supresión, sublim ación, afiliación e identificación— fueron los más exitosos en sus
carreras, m atrim onios y como padres. Ellos manifestaron el mejor ajuste social general,
cercanía con sus hijos y capacidad para las relaciones humanas. Sus hijos mostraron
una identificación significativamente mayor con los logros paternos, mayor éxito so
cial, menor tasa de deserción académica y menor incidencia de delincuencia y hospitali
zación psiquiátrica. Incluso después de los 4 0 y 5 0 años de edad, sus padres mostraron
buena salud física — en contraste con el tercer grupo de estudio con las defensas más
inmaduras, que desarrollaron notablem ente más enfermedades físicas crónicas a lo
largo de las décadas y una mayor tasa de mortalidad.
V aillant analizó también que los estilos de personalidad, tal y com o se ven desde el
prisma de los mecanism os de defensa, tienden a cam biar durante el ciclo viral. Cuan
do las defensas maduras aumentan, entre los 3 0 y 3 5 años, las defensas neuróticas e
inmaduras decrecen de manera correspondiente. Tam bién disminuyen la fantasía y el
accing-out con la edad; la sublimación aum enta proporcionalm ente. En contraste, los
hom bres que p erm anecen com o “n iños” perpetuos y m u ltip lica n sus defensas
neuróticas, reducen sus defensas maduras durante esta mism a etapa; "brincan” la cri
sis norm ativa de la personalidad de agitación adolescente, que parece facilitar el desa
rrollo posterior.
En el estudio de Vaillant, parece que los traumas aislados no m oldean el futuro del
niño tanto como las relaciones en proceso con otras personas significativas. E n un
estudio relacionado, en el cual se evaluó 3 0 años después a niños tanto delincuentes
como no delincuentes de barrios urbanos, Vaillant y colaboradores (1 9 8 6 ) dem ostra
ron que los mecanism os de defensa primitivos o de imagen distorsionada corno aque
llos típicos de personalidades narcisistas y lim ítrofes (escisión, negación, om nipoten
Fotocopiar sin autorización es un delito.
cia, devaluación, idealización prim itiva) fueron adquiridos en parte por factores
genéticos, pero de manera más im portante a través de relaciones interpersonalcs. Se
demostró que las principales influencias en la madurez de las defensas de los indivi
duos fueron el nivel de apoyo social y la disponibilidad del padre. E l género, la ciase
social y la cultura no parecen tener un rol comparable.
H . Steiner y S . Feldm an (1 9 9 7 ) han buscado el elem ento de los estilos adaptativos
medido por mecanism os de afrontam iento y de defensa. L a relevancia de evaluar esta
dimensión tiene que ver con el hecho de que dichos m ecanism os se diferencian entre
adolescentes normales y aquellos con trastornos psicosom áticos, pero tam bién son
© Editorial El m anual moderno
útiles en la delineación de los subgrupos de los pacientes, las indicaciones del trata
m iento y su resultado. J .C . Perry (1 9 9 0 ) ha formulado metodologías aplicables al diag
nóstico de los m ecanism os de defensa en adultos, y P.E Kernberg, S. Chazan y L.
Norm andin (1 9 9 8 ) han encontrado factible la evaluación de los grupos de mecanismos
de defensa confiables en el juego de los niños.
Q uizá se requieran más estudios para aseverar si los m ecanism os de defensa son
precursores de una psicopatología manifiesta o no (p. e j., trastornos afectivos y de
angustia) así com o si son probables com ponentes de la psicopatología de los trastornos
de personalidad. El tema relacionado con la resistencia — la capacidad para responder
de manera adaptativa y con recursos al estrés interno y externo— es otro concepto
clínico relacionado que puede ser señalado y aplicado con un instrum ento com o el
B o n d D efensive Scyle Q uestionnaire (Cuestionario de estilos defensivos de B ond ), un
prom etedor instrum ento de autovaloración para utilizarse con adolescentes (Steiner y
Felman, 1 9 9 5 ).
M . Lenzenweger y colaboradores (1 9 9 7 ) desarrollaron una metodología para los
estudios longitudinales de los trastornos de personalidad que permite una reducción en
los costos por medio de una preselección, mientras que los individuos que han sido
evaluados por primera vez com o posibles positivos para un trastorno de personalidad
son entrevistados por los clínicos. Usando el Personality D isorder E xa m in a u o n (Exa
men de trastornos de la personalidad; P D E ) creado por Loranger y colaboradores
(1 9 9 4 ), cuyo estricto criterio incluye el com portam iento con una duración de por lo
menos cinco años y con una m anifestación de inicio antes de los 2 5 años, Lenzenweger
encontró una prevalencia de 6 .7 4 % para un trastorno definitivo y 1 1 .1 % para un
probable trastorno.
D . Becker, C . G rilo y colaboradores (1 9 9 9 ) han señalado la continuidad de una
incidencia sem ejante de los trastornos de personalidad en las poblaciones adolescente
y adulta. Los trastornos dependiente y pasivo-agresivo de la personalidad fueron rela
tivam ente más frecuentes entre los adolescentes, con mayor posibilidad de conservar
las características de esa etapa del desarrollo; los otros trastornos de personalidad se
distribuyeron equitativamente. Los autores concluyeron que lo cjue se observó en la
adolescencia es una form a válida de trastorno de personalidad.
FACTORESQUEPROMUEVENEL DESARROLLOÓPTIMO
D E I A P E R S O N A LID A D