MÓDULO 0810 - SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN II: TEMAS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 1

INDICE

CONDUCTA ANORMAL ...............................................................2

Los intereses de la psicología anormal .....................................4
Descripción de la conducta anormal ......................................4
UNIDAD II. Explicación de la conducta anormal.......................................5
Predicción de la conducta anormal ........................................5
Control de la conducta anormal .............................................6
INVESTIGACIÓN SOBRE Definición de la conducta anormal.............................................6
Criterios estadísticos..............................................................6
PSICOPATOLOGÍA Criterios para la salud mental ideal........................................7
Criterios multiculturales..........................................................7
Criterios prácticos ..................................................................8
El concepto de perspectivas múltiples ...................................9
Una definición de conducta anormal....................................10
La frecuencia de conducta anormal.........................................10
Investigación actual de la epidemiología de los trastornos
mentales...............................................................................10
Lectura 1
Estereotipos respecto a los perturbados mentales ..............11
Sarason, I. y Sarason, B. (1996). Psicología
Las profesiones de la salud mental......................................13
Anormal. El problema de la conducta Perspectiva histórica en la conducta anormal .........................15
inadaptada. México: Prentice Hall Creencias prehistóricas y antiguas ......................................15
Explicaciones naturalistas (pensamiento greco-romano) ....16
El surgimiento del humanismo (el Renacimiento)................18
El movimiento de reforma (siglos XVIII yXIX) ......................18
Causas: primeros puntos de vista ...........................................19
El punto de vista orgánico....................................................20
El punto de vista psicológico................................................20
El punto de vista contemporáneo: un enfoque biopsicosocial
.............................................................................................22

UNIDAD II. INVESTIGACIÓN SOBRE PSICOPATOLOGÍA

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CONDUCTA ANORMAL
El estudio de la psicología anormal es un viaje a territorios
conocidos y desconocidos de la mente. Para ayudar a
comprender el alcance y dinámica de este campo, nos gustaría
comenzar por presentarles a Steven V. Steve es un estudiante
universitario de 21 años de edad que ejemplifica muchas de las
cuestiones que se discuten en este texto. Su historia comienza
en la oficina del terapeuta.
Steven V. ha estado sufriendo de un ataque grave e
incapacitante de depresión. Dieciocho meses antes, la amiga de
Steve, Linda, había roto su relación con Steve. Steve había caído
en una depresión incapacitante. Sin embargo, durante las últimas
semanas, con el aliento de su terapeuta, Steve había comenzado
a abrirse y expresar sus sentimientos más profundos. Su
depresión se había disipado, pero era reemplaza-da por una
cólera profunda y hostilidad hacia Linda. En la sesión de hoy,
Steve había elevado la voz paulatinamente y se había agitado
mientras repetía sus quejas contra Linda. Minutos antes, con los
puños apretados, los nudillos blancos, había bajado la voz de
manera abrupta y miró a su terapeuta a los ojos. "Ella no merece
vivir", dijo Steve. "Lo juro, voy a matarla."
El terapeuta podía sentir como iba poniéndose tenso,
aprensivo e inseguro: ¿Cómo debía interpretar la amenaza?
¿Cómo actuaría él? Una rueda de su silla giratoria rechinó
agudamente, rompiendo el silencio, mientras le daba la espalda a
su cliente.
Hasta esta sesión, el terapeuta no había creído que Steve
fuera peligroso. Ahora se preguntaba si Steve podría ser el
cliente en diez mil que cumpliera una amenaza así. ¿Debía
decírseles a Linda o a la policía lo que había dicho Steve?
Steve V. tenía una larga historia psiquiátrica, comenzando
mucho antes de que buscara ayuda por primera vez con el
terapeuta en el centro de servicios psicológicos de la universidad.
(De hecho, sus padres querían que su hijo continuara viendo a
un terapeuta privado, pero Steve dejó su terapia durante su
primer año en la universidad.) Steve en realidad había entra-do y
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salido de psicoterapia desde el jardín de niños; mientras cursaba
el bachillerato, fue hospitalizado dos veces por depresión.
Su expediente clínico, de casi cinco centímetros de
grueso, contenía diversos diagnósticos, incluyendo
denominaciones tales como personalidad esquizoide,
esquizofrenia paranoide y psicosis maníacodepresiva (ahora
denominada como trastorno afectivo bipolar). Aunque su
terapeuta actual no encontró estas denominaciones
particularmente útiles, la historia clínica de Steve proporcionó
algunas claves de las causas de sus problemas.
Steven V. nació en un suburbio de San Francisco,
California, hijo único de una pareja rica en extremo. Su padre era
un hombre de negocios prominente que trabajaba largas horas y
viajaba con frecuencia. En las raras ocasiones en que estaba en
casa, el señor V. estaba preocupado a menudo con asuntos de
negocios y se mantenía apartado de su hijo. Las pocas
interacciones que tenían se caracterizaban por su constante
ridiculización y críticas a Steve. El señor V. estaba bastante
decepcionado de que su hijo pareciera tan tímido, débil y
retraído. Steve era extremadamente brillante e iba bien en la
escuela, pero el señor V. sentía que carecía de la "rudeza"
necesaria para sobrevivir y prosperar en el mundo actual. En una
ocasión, cuando Steve tenía unos diez años de edad, llegó de la
escuela con la nariz sangrante y la cara magullada, llorando y
quejándose de ser molestado por sus compañeros. Su padre no
mostró simpatía, sino que regañó a Steve por perder la pelea. En
presencia de su padre, por lo general Steve se sentía
despreciable, humillado y temeroso de hacer o decir algo
erróneo.
La señora V. era muy activa en asuntos cívicos y sociales,
y ella también pasaba relativamente poco tiempo con su hijo.
Aunque ella trataba a Steve de manera más cálida y amorosa
que su padre, rara vez salía en defensa de Steve cuando el
señor V. lo tiranizaba. Por lo general permitía que su esposo
tomara las decisiones familiares.
Cuando Steve era un niño, su madre en ocasiones había
sido bastante afectuosa. A menudo le permitía a Steve dormir
con ella en su cama cuando su esposo estaba fuera en sus viajes
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de negocios. Por lo general se vestía mínimamente en esas
ocasiones y era muy demostrativa —abrazando, acariciando v
besando a Steve—. Esta conducta había continuado hasta que
Steve tuvo doce años, cuando su madre de manera abrupta
rehusó admitirlo en su cama. La retirada súbita de este privilegio
había confundido y molestado a Steve, quien no estaba seguro
de qué había hecho mal. Sabía, no obstante, que su madre se
había molestado mucho cuando se despertó una noche para
encontrarlo masturbándose junto a ella.
La mayor parte del tiempo, sin embargo, los padres de
Steve parecían vivir separados entre sí y de su hijo. En efecto,
Steve había sido criado por una sirvienta de tiempo completo.
Rara vez tenía compañeros de juego de su misma edad. Sus
cumpleaños se celebraban con pastel y velitas, pero los únicos
invitados eran Steve y su madre. Cuando cumplió los diez años,
Steve había aprendido a entretenerse jugando "juegos mentales",
dejando que su imaginación lo llevara en vuelos de fantasía. Con
frecuencia se imaginaba como un personaje poderoso —
Superman o Batman—. Sus fantasías a menudo eran vio-lentas
en extremo y sus enemigos eran derrotados sólo después de
haber derramado mucha sangre.
Conforme creció Steve, sus fantasías y héroes se
volvieron cada vez más amenazadores y malvados. Cuando
cumplió quince años, consiguió una video-cinta pornográfica que
veía repetidamente en una videocasetera que tenía en su
habitación. A menudo, Steve se masturbaba mientras veía
escenas de mujeres que eran violadas sexualmente. Entre más
violen-tos eran los actos contra las mujeres, se excitaba más. Era
adicto a las películas de Pesadilla en la Calle del Infierno, en las
que el villano, Freddie Kruger, destripaba o acuchillaba a sus
víctimas hasta matarlas con su guante de navajas. Steve
recordaba ahora que pasaba mucho de su tiempo libre entre los
quince y los diecisiete años viendo videocintas clasificación X o
películas violentas, siendo su favorita The Texas Chninsam
Massacre, en la que un loco cortaba en pedazos a mujeres, con
una sierra o un hacha. Steve siempre se identificaba con el
personaje que perpetraba el ultraje; a veces, imaginaba a sus
padres como las víctimas.
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Alrededor de los dieciséis años de edad, Steve se
convenció de que fuerzas externas controlaban su mente y
conducta y que lo metían en sus fantasías. A menudo estaba
lleno de culpa y ansiedad después de uno de sus juegos
mentales. Aunque era atraído intensamente hacia su mundo de
fantasía, también sentía que algo estaba mal con él y consigo
mismo. Después de ver la película El Exorcista, se convenció de
que estaba poseído por el demonio.
Hasta ese momento, Steve había sido callado y retraído.
En el jardín de niños el psicólogo escolar había descrito su
condición, como de tipo autista, debido a que Steve rara vez
hablaba, parecía no responder al ambiente y era socialmente
aislado. Sus padres habían contratado de inmediato a un psiquia-
tra infantil eminente para que trabajara con Steve. El psiquiatra
les había asegurado que Steve no era autista pero que
necesitaría tratamiento intensivo por varios años. Y a lo largo de
esos años de tratamiento, Steve nunca realizó ninguna de sus
fantasías. Sin embargo, con el desarrollo de su interés en lo
oculto y en la posesión demoníaca, se volvió sociable,
extravagante e incluso exhibicionista. Leía mucho acerca de
satanismo, se unió a la "iglesia de Satán" en San Francisco y
solía usar una capa negra en sus viajes de fin de semana a esa
ciudad. Fue hospitalizado dos veces contra su voluntad por sus
padres con diagnósticos de trastorno afectivo bipolar y
esquizofrenia en remisión, respectivamente.
Steve tenía 21 años de edad cuando conoció a Linda en
una sesión de orientación para estudiantes universitarios de
primer año. Linda lo atrajo por ser diferente a las demás mujeres:
modesta, abierta y amigable. Rápidamente se obsesionó con su
relación. Pero aunque Linda salió con Steve con frecuencia
durante los siguientes meses, no parecía corresponder a sus
sentimientos intensos. Ella tomó parte en varias actividades
extraescolares, incluyendo el periódico estudiantil y el gobierno
escolar, y su disposición a estar apartada de él confundió y
frustró a Steve. Cuando sus amigos estaban cerca, Linda parecía
olvidarse de la existencia de Steve. En privado, sin embargo, ella
era cálida, afectuosa e íntima. No había permitido las relaciones
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sexuales, pero ella y Steve habían participado en caricias
apasionadas.
Aun mientras él y Linda salían juntos, Steve se volvió
cada vez más inseguro acerca de su relación. Se sentía
menospreciado por los amigos de Linda y comenzó a creer que
le disgustaba a ella. Varias veces la acusó de conspirar contra él
y hacerlo sentir inadecuado de manera deliberada. Linda negaba
continuamente estos alegatos. Por último (en una ocasión),
sintiéndose atemorizada e intimidada por Steve, ella consintió en
tener relaciones-sexuales con él. Por desgracia, Steve no pudo
mantener una erección. Cuando él la culpó por este "fracaso" y
se volvió verbal y físicamente abusivo con ella, Linda puso fin a
su relación y se negó a verlo de nuevo.
Durante el siguiente año y medio, Steve sufrió de ataques
graves de depresión e intentó suicidarse dos veces con una
sobredosis de fármacos. Durante los últimos seis meses, hasta el
momento de su amenaza, había estado viendo de manera
regular a un terapeuta en el centro de servicios psicológicos de la
universidad.
¿Qué haría usted con Steven V.? Su conducta cierta-
mente está más allá de la definición de normal de cual-quiera.
Pero, ¿es una persona peligrosa de quien deba protegerse a la
sociedad? ¿Es una figura patética, condenada a fallar en sus
relaciones con los demás como le sucedió con Linda? ¿O su
problema principal es simple-mente la carencia de habilidades
sociales que, una vez aprendidas, le permitirán interactuar de
manera cómoda y segura con las demás personas?
En un sentido, el propósito de este libro, Comprensión de
la Conducta Anormal, es ayudarle a responder éstas. Pero en
este punto éstas son prematuras. Primero se examinarán
algunos aspectos básicos del estudio de la conducta anormal,
incluyendo algunos de su historia. Entonces, al final de este
capítulo, discutiremos de nuevo el caso de Steven V. y su lugar
en este libro.
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Los intereses de la psicología anormal
Psicología anormal es el estudio científico cuyos objetivos
son describir, explicar, predecir y controlar conductas que son
consideradas extrañas o inusuales. Su materia va desde lo
extraño y espectacular hasta lo más común, desde los homicidios
violentos y actos sexuales "pervertidos" que son reportados
ampliamente por los noticieros hasta aquellas conductas
carentes de sensacionalismo (pero más frecuentes), como el
tartamudeo, la depresión, las úlceras y la ansiedad por los
exámenes.
Descripción de la conducta anormal
La descripción de un caso particular de conducta anormal
debe basarse en observaciones sistemáticas hechas por un
profesional atento. Estas observaciones, por lo general
emparejadas con los resultados de pruebas psicológicas y con la
historia psicológica de la persona, se vuelven la materia prima
para un psicodiagnóstico, un intento para describir, evaluar y
extraer inferencias de manera sistemática acerca del trastorno
psicológico de un individuo.
El diagnóstico obviamente es un primer paso importante
en el proceso de tratamiento. Pero un diagnóstico que no es
desarrollado cuidadosamente puede terminar en tan sólo una
designación que tiende a dificultar más que ayudar al tratamiento.
Dichas designaciones presentan dos problemas principales.
Primero, un término como maniaco-depresivo (usado antes para
referirse aun trastorno afectivo particular), el cual fue usado
original-mente para describir a Steven V., puede cubrir una gama
amplia de conductas, de modo que esta designación puede
significar cosas diferentes para distintos psicólogos. Una
denominación, por consiguiente, puede ser demasiado general —
puede describir alguna otra conducta aparte de las conductas
específicas de un cliente— Además, describe sólo una condición
actual más que una circunstancia pasada o cambiante. Segundo,
es probable que los problemas psicológicos de una persona —
sobre todo de una persona joven— cambien con el tiempo. Un
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diagnóstico previo puede volverse obsoleto pronto por ser una
denominación que ya no describe a esa persona. Para
protegerse contra estos problemas, los terapeutas sensibles
aseguran que las denominaciones, ya sean antiguas o nuevas,
no son sustitutos de la investigación cuidadosa de la condición de
un cliente.
Explicación de la conducta anormal
Para explicar la conducta anormal, el psicólogo debe
identificar sus causas y determinar cómo éstas conducen a la
conducta descrita. Esta información, a su vez, pesa mucho en la
manera en que es elegido un programa de tratamiento.
Como se verá en capítulos posteriores, las explicaciones
de la conducta anormal varían, dependiendo de la orientación
teórica del psicólogo. Por ejemplo, el terapeuta de Steve podría
enfatizar la soledad, carencia de autoestima y sentimientos de
inutilidad de su cliente, ocasionados por las acciones de sus
padres —sobre todo su padre— y la falta de amigos de su edad.
Para suplir lo que le estaba faltando en la vida (podría sostener el
terapeuta), Steve creó un mundo de fantasía en el que pudiera
ser poderoso, expresar con libertad su cólera hacia sus padres y
experimentar una sensación de valía de sí mismo. Pero cuando
Steve se perturbaba por su propio enojo y odio hacia sus padres,
se protegía a sí mismo adoptando la creencia de que estos
sentimientos fueron implantados por un demonio y estaban más
allá de su control (de Steve).
Las explicaciones ofrecidas por otros psicólogos podrían
ser de naturaleza más biológica, enfatizando la genética o un
desequilibrio bioquímico. Aun otros psicólogos podrían enfocarse
en las habilidades interpersonales inadecuadas de Steve: él no
puede hacer amigos o desarrollar relaciones significativas debido
a que nunca aprendió cómo actuar rodeado de otros. Otros más
podrían ver y tratar la conducta de Steve como resultante de una
combinación de estas causas.
5
Predicción de la conducta anormal
Si un terapeuta puede identificar de manera correcta la
fuente de la dificultad de un cliente, sería capaz de predecir los
tipos de problemas que enfrentará éste durante la terapia y los
síntomas que exhibirá. El terapeuta debería intentar predecir el
proceso de preparar al cliente para problemas potenciales. Pero
los terapeutas tienen dificultad para predecir el curso futuro de
muchos trastornos. Incluso un profesional experimentado
encuentra difícil pronosticar cómo se comportará un cliente en
particular.
Por ejemplo, considérese la amenaza de Steve de matar a
Linda. ¿Fue una amenaza vacía —sólo la manera de Steve de
ventilar su cólera— o fue en serio? La investigación muestra que
los profesionales de la salud mental hacen un trabajo deficiente
al responder tales preguntas; tienden a predecir con demasiada
exageración la violencia.
La amenaza de Steve plantea otra cuestión importan-te, la
de las responsabilidades legales y éticas del terapeuta. Los
psicólogos intentan resolver de manera rutinaria cuestiones de
responsabilidad social. En particular, ¿el terapeuta de Steve debe
dar a conocer la amenaza? Y si lo hace, ¿cómo afectará al
proceso terapéutico? Estos asuntos se discuten más a fondo en
el capítulo 20.
En un caso legal que marcó un hito (Tarasoff vs. Regents
of the University of California, 1974), la Suprema Corte de
California falló, que si un terapeuta escucha a un cliente
amenazar a alguien y no informa a la persona amenazada, y si la
amenaza es llevada a cabo, entonces la persona perjudicada
tiene derecho a demandar al terapeuta. Algunos terapeutas creen
que el fallo debilita el principio de confidencialidad que es central
en la relación cliente-terapeuta debido a que estipula condiciones
bajo las cuales la confidencialidad del cliente debe ser violada.
Como comentó un terapeuta: "Nadie quiere de psiquiatra a un
esquirol". Naturalmente, ningún terapeuta desea que un cliente
hiera o mate a alguien. Como se discutirá en el capítulo 20, el
terapeuta tiene la obligación tanto moral como ética de equilibrar
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la confianza de la relación cliente-terapeuta con el costo de una
vida humana (protección a la sociedad).
Control de la conducta anormal
La conducta anormal puede ser controlada a través de la
terapia, la cual es un programa de intervención sistemática cuyo
propósito es modificar el estado conductual, afectivo (emocional)
o cognoscitivo de un cliente. Por ejemplo, muchos terapeutas
creen que permitir a Steve externar su enojo hacia Linda reduce
las probabilidades de que la dañe. Otros podrían recomendar,
también, terapia familiar, entrenamiento de habilidades sociales o
medicación. Como se ha notado, el trata-miento para la conducta
anormal por lo general surge de su explicación. De la misma
manera que existen muchas formas de explicar las conductas
anormales, se han propuesto muchas formas para controlarlas.
Definición de la conducta anormal
En nuestra discusión hasta aquí se encuentra implícito el
interés principal de la psicología anormal: la conducta anormal en
sí misma. Pero, ¿qué es exactamente la conducta anormal y
cómo la reconocen los psicólogos?
Se examinarán cuatro tipos de criterios que pueden ser
usados para definir o caracterizar a las conductas como
anormales; dos de ellos —los criterios estadísticos y los criterios
para la salud mental ideal— definen a la conducta anormal como,
esencialmente, desviaciones de lo que es considerado normal; el
tercero considera factores multiculturales en la definición de la
anormalidad, el cuarto tipo —consistente en los criterios prác-
ticos— toma en cuenta el efecto de la conducta en la persona
que la exhibe o en los demás.
Criterios estadísticos
Los criterios estadísticos equiparan la normalidad con
aquellas conductas que ocurren con mayor frecuencia en la
población. Por consiguiente la anormalidad es definida en
1
6
términos de aquellas conductas que ocurren con menor
frecuencia. Por ejemplo, pueden acumularse datos de
puntuaciones de Cl y calcularse un promedio. Luego las
puntuaciones Cl cercanas al promedio son consideradas
normales y las desviaciones relativamente grandes de la norma
(en cualquier dirección) son consideradas anormales. Sin
embargo, a pesar de la palabra estadística, estos criterios no
necesitan ser de naturaleza cuantitativa: las personas que hablan
sin cesar consigo mismas, se desvisten en público o se ríen de
manera incontrolable sin ninguna razón evidente son
consideradas anormales de acuerdo con criterios estadísticos,
debido simplemente, que la mayoría de las personas no se
comportan de esa manera.
Los criterios estadísticos pueden parecer adecuados en
algunos casos específicos, pero tienen muchos problemas; uno
de éstos es que no toman en cuenta diferencias de lugar, normas
comunitarias y valores culturales. Por ejemplo, algunos estilos de
vida que son aceptables en San Francisco y Nueva York pueden
ser juzgados anormales por las normas comunitarias en otras
partes de la nación. Del mismo modo, si las desviaciones de la
mayoría son consideradas anormales, entonces muchas minorías
étnicas y raciales que muestran fuertes diferencias subculturales
con la mayoría deben ser clasificadas como anormales. Cuando
se usa una definición estadística, por lo genera] el grupo do-
minante o más poderoso es el que determina lo que constituye la
normalidad y la anormalidad.
Además, los criterios estadísticos no proporcionan
ninguna base para distinguir entre desviaciones deseables e
indeseables de la norma. Una puntuación Cl de 100 es
considerada normal o promedio. Pero, ¿qué constituye una
desviación anormal de este promedio? Más importante aún, ¿la
anormalidad es definida sólo en una dirección o en ambas? Una
puntuación Cl de 55 es considerada anormal por la mayoría de
las personas, ¿pero las personas con puntuaciones CI de 145 o
más altas también deben ser consideradas anormales? ¿Cómo
se evalúan rasgos de personalidad tales como asertividad y
dependencia en términos de criterios estadísticos?
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Surgen además otros dos problemas centrales; primero,
las personas que idean direcciones nuevas —artística, política o
intelectualmente— pueden ser vistas como candidatos a
psicoterapia tan sólo porque no se conforman con la conducta
normativa; segundo, los criterios estadísticos pueden "definir"
como normales a características distribuidas con bastante
amplitud pe-ro indeseables, como la ansiedad.
A pesar de estas desventajas, los criterios estadísticos
continúan entre los determinantes de normalidad y anormalidad
usados con mayor amplitud. No sólo subyacen a la evaluación de
las conductas de parte de los legos, son los criterios usados con
mayor frecuencia en la psicología. Muchas pruebas psicológicas
y muchos diagnósticos y clasificaciones de trastornos de
conducta se basan en parte en criterios estadísticos.
Criterios para la salud mental ideal
El concepto de salud mental ideal ha sido propuesto como
un criterio de normalidad por los psicólogos humanistas Carl
Rogers y Abraham Maslow. Las desviaciones del ideal son
tomadas como indicios de grados variables de anormalidad.
Tales criterios enfatizan la importancia de alcanzar algún
objetivo positivo. Maslow y sus seguidores han sugerido la
autorrealización o la creatividad. Los psicólogos de orientación
psicoanalítica han usado el concepto de conciencia (dame cuenta
de las motivaciones y conductas) y equilibrio de fuerzas
psíquicas como criterios de normalidad. También se han
propuesto aspectos de madurez como la competencia,
autonomía y resistencia al estrés. Pero el uso de cualquiera de
estos constructos como criterio único para definir la normalidad
conduce a diversos problemas.
Primero, ¿cuál objetivo o ideal particular debe usar-se? La
respuesta depende en gran medida del marco de referencia
teórico particular o valores adoptados por aquellos que proponen
el criterio. Segundo, la mayor parte de estos objetivos son vagos;
carecen de claridad y precisión. Si el objetivo es la resistencia al
estrés, ¿las únicas personas saludables son aquellas que
siempre pueden adaptarse? Experiencias recientes con
7
prisioneros de guerra indican que, bajo estrés constante, muchos
terminan por derrumbarse. ¿Debemos denominarlos como
enfermos? Tercero, los criterios ideales excluyen a demasiadas
personas: con estas definiciones la mayoría de las personas
serían consideradas mentalmente enfermas.
Criterios multiculturales
El punto de vista tradicional de la psicología anormal se
basa en la suposición de que existe una serie fija de trastornos
mentales, cuyas manifestaciones obvias pa-san a través de las
culturas (Draguns, 1985; D. W. Sue y D. Sue,1990; Triandis,
1983). Esta tradición psiquiátrica se remonta a Emil Kraepelin (el
cual se discutirá dentro de poco), quien creía que la depresión, la
conducta sociopática v sobre todo la esquizofrenia eran trastor-
nos universales que aparecían en todas las culturas y
sociedades. Las primeras investigaciones apoyaron la creencia
de que estos trastornos ocurrían en todo el mundo, tenían
procesos semejantes y eran más parecidos que distintos
(Howard, 1991; Wittkower y Rin, 1965). Esta universalidad
cultural ha conducido a la creencia de que un trastorno como la
depresión es semejante en origen, proceso y manifestación en
clientes asiáticos, negros, hispanos o blancos. Como resultado,
no es necesario hacer ninguna modificación en el diagnóstico y
tratamiento; los conceptos occidentales de normalidad y
anormalidad podían considerarse universales e igualmente
aplicables a través de las culturas.
En el otro extremo estaban los científicos sociales que
enfatizaban el relativismo cultural. Este concepto surge de la
tradición antropológica y subraya la importancia de la diversidad
en la manifestación de los síntomas anormales. La conducta
desviada se veía como un reflejo del estilo de vida, valores
culturales y opiniones sobre el mundo de las personas afligidas.
Por ejemplo, un cuerpo de investigación apoya la conclusión de
que las conductas de "acting-out" asociadas con trastornos
mentales son mucho más elevadas en los Estados Unidos que
en Asia, e incluso los estadounidenses de origen asiático tienen
una probabilidad menor de expresar síntomas a través del "acting
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out" (Leong, 1986). Los investigadores han propuesto que los
valores culturales asiáticos (restricción de los sentimientos,
énfasis en el autocontrol y necesidad de astucia para enfocar los
problemas) contribuyen a su restricción. Además, las culturas
parecen variar en lo que consideran ser una conducta normal o
anormal. En algunas sociedades y grupos culturales, la
alucinación es considerada normal en situaciones específicas.
Pero en los Estados Unidos alucinar es percibido por lo general
como una manifestación de un trastorno.
¿Cuál de estos puntos de vista es correcto? ¿Los criterios
usados para determinar la normalidad o anormalidad son
culturalmente universales o específicos? En la actualidad pocos
profesionales de la salud mental adoptan el extremo de cualquier
posición, aunque la mayoría gravitan hacia una u otra. Los
seguidores de la universalidad cultural se centran en el trastorno
y minimizan los factores culturales, y los seguidores del
relativismo cultural se centran en la cultura y en la manera en que
el trastorno se manifiesta dentro de ésta. Ambos puntos de vista
tienen validez. Es ingenuo creer que ningún trastorno pasa a
través de culturas diferentes y comparte características
universales. Por ejemplo, aun cuando alucinar puede ser visto
como normal en una cultura, los teóricos de la universalidad
cultural argumentan que todavía representa un rompimiento en
los procesos biológicos y cognoscitivos. Del mismo modo, es
igualmente ingenuo creer que las frecuencias relativas y maneras
de la formación de síntomas para diversos trastornos no reflejan
los valores culturales dominantes y los estilos de vida de una
sociedad. Un tercer punto a considerar es que algunos trastornos
comunes, como la depresión, son manifestados de manera
similar en culturas diferentes. Un enfoque más fructífero para
estudiar los criterios multiculturales de la anormalidad es explorar
dos interrogantes. Primera, ¿qué es universal en la conducta
humana que también sea relevante para comprender la
psicopatología? Segunda, ¿cuál es la relación entre normas,
valores y actitudes culturales y la frecuencia v manifestación de
los trastornos conductuales? Éstas son preguntas importantes
(véase pensamiento crítico) que esperamos usted se plantee de
8
manera constante conforme continúa su viaje dentro del campo
de la psicología anormal.
Criterios prácticos
Los criterios prácticos, o clínicos, están sujetos a muchas
de las mismas críticas que los demás criterios. No obstante,
según Buss (1966), a menudo son la base en la que las personas
que son denominadas anormales o enfermas llegan a la atención
de psicólogos u otros especialistas de la salud mental. Más aún,
los clínicos con frecuencia deben actuar principalmente con base
en las manifestaciones pragmáticas. Los criterios prácticos de
anormalidad incluyen a los subjetivos: malestar, rareza e
ineficiencia.
Malestar. La mayoría de las personas que ven a los
clínicos sufren de malestar físico o psicológico. Muchas
reacciones físicas se derivan de un componente psicológico
intenso; entre éstas se encuentran trastornos tales como asma,
hipertensión y úlceras, así como síntomas físicos tales como
fatiga, náusea, dolor y palpitaciones cardiacas. El malestar
también puede manifestarse en reacciones emocionales
extremas o prolongadas, de las cuales la ansiedad y la depresión
son las más frecuentes y comunes. Por supuesto, es normal que
una persona se sienta deprimida después de sufrir una pérdida o
una decepción. Pero si la reacción es tan intensa, exagerada y
prolongada que interfiere con la capacidad de la persona para
funcionar de manera adecuada, es probable que se considere
anormal
Rareza. Como un criterio práctico para la anormalidad, la
rareza se relaciona íntimamente con los criterios estadísticos. La
conducta rara o inusual es una desviación de una norma
aceptada de comportamiento (como un acto antisocial) o una
percepción falsa realidad (como una alucinación).
Un joven esquizofrénico creía que había una conspiración
complicada pera matarlo, porque él era, en realidad, Jesucristo.
Los conspiradores habían descubierto su verdadera identidad y
eran agentes de Israel. Creta que había sido enviado a la tierra
para salvar a la humanidad de la estupidez de los comunistas y
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los judíos. Decía que Dios en persona le había informado de su
papel, pero le pidió que mantuviera el secreto mientras salvaba al
mundo. De alguna manera se habían enterado del secreto,
incluso sus parientes, quienes habían sido corrompidos por sus
enemigos, y estaban tratando de mantenerlo en el hospital. (p.
291)
La desorientación es la confusión con respecto a la iden-
tidad, el lugar o el tiempo. Las personas que están desorientadas
pueden no saber quiénes son, dónde están o en qué época
histórica están viviendo.
Ineficiencia. En la vida cotidiana, se espera que las
personas cumplan varios papeles —como estudiantes o
maestros, trabajadores y cuidadores, padres, amantes y
cónyuges—. Los problemas emocionales a veces interfieren con
el desempeño de estos papeles y la ineficiencia del papel
resultante puede ser usada como un indicador de anormalidad.
Un modo de evaluar la eficiencia (o ineficiencia) es
comparar el desempeño de un individuo con los requerimientos
del papel. Otro medio de evaluación relacionado es comparar el
desempeño del individuo con su potencial. Un individuo con una
puntuación Cl de 150 que está fallando en la escuela puede ser
denominado ineficiente. (Dicha designación se pone a menudo a
los estudiantes que poseen una inteligencia alta pero que
obtienen calificaciones deficientes en la escuela.) De manera
semejante, un trabajador productivo que de pronto se vuelve
improductivo puede estar experimentando estrés. La desventaja
principal de este enfoque es que es difícil evaluar con precisión el
potencial. ¿Cómo sabemos sí una persona se está
desempeñando a su máximo? Para responder a esta pregunta,
psicólogos, educadores y el sector empresarial han confiado en
las pruebas. Las pruebas de capacidades específicas y de
inteligencia son intentos para evaluar el potencial y para predecir
el desempeño en las escuelas o trabajos.
9
El concepto de perspectivas múltiples
Las diferentes definiciones de anormalidad llevan
implicaciones diferentes, y no hay un consenso fácil sobre
una definición mejor.
Quizá, entonces, la anormalidad no debería verse desde
una perspectiva ni medirse de acuerdo con un criterio únicos.
Dos investigadores (Strupp y Hadley, 1977) trabajando juntos
han propuesto un método de tres partes que puede usarse para
definir la normalidad y la anormalidad. Identifican tres puntos
ventajosos a partir de los cuales juzgar la salud mental de una
persona: 1) el de la sociedad, 2) el del individuo y 3) el del
profesional de la salud mental. Cada "juez" opera desde una
perspectiva diferente, tal vez usando criterios distintos. En
ocasiones, tres personas que toman estos puntos de vista
estarían de acuerdo en que una persona está enferma
mentalmente o sana. En otro momento, podrían estar en
desacuerdo. No obstante, el uso de criterios múltiples mitiga los
problemas inherentes al imponer un criterio único.
Se deben considerar con cuidado dos puntos importantes
cuando evaluamos el valor del concepto de perspectivas
múltiples. Primero, una persona que se siente contenta de forma
subjetiva —mentalmente sana—puede ser percibida como
enferma desde una perspectiva social. Por ejemplo, las personas
que cometen actos antisociales tales como violación, asesinato o
robo pueden no sentir remordimientos sino pueden estar bastan-
te contentas con sus actos. Del mismo modo, un artista que tiene
un estilo de vida poco convencional puede ser juzgado
desadaptado desde la perspectiva de la sociedad; sin embargo,
desde la que corresponde al individuo y la de muchos
profesionales de la salud, él o ella está intacto y sano. Segundo,
un juicio debe ser reconocido como derivado de uno de los tres
puntos ventajosos. De otro modo podría resultar aún más
confusión.
Recientemente, Wakefield (1992) propone definir el
concepto de trastorno mental desde la perspectiva de los hechos
biológicos y los valores sociales. Argumenta que éste es una
"disfunción dañina", en donde el término dañina se basa en
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normas sociales y disfunción es un término científico que se
refiere a la "falla de un mecanismo mental para ejecutar una
función natural para la cual fue diseñado por evolución". Esta
definición considera varios puntos como importantes: 1)
comprender la disfunción requiere identificar las funciones
natura-les de un órgano o sistema de órganos (la función del
corazón es bombear sangre): 2) distinguir entre funciones y
efectos (el sonido del latido del corazón es un efecto y no una
función; por lo tanto un corazón silencioso no es una disfunción);
3) por último debemos buscar nuestra definición de trastorno en
las ciencias biológicas; y 4) la disfunción debe implicar el
requisito de daño (perspectivas social y cultural). Es importante
entender este último punto. Wakefield sostiene que las
disfunciones deben causar un daño significativo a la persona de
acuerdo con las normas ambientales y culturales actuales. Por
ejemplo, un hombre cuyos mecanismos de envejecimiento sufren
una disfunción que disminuye el proceso del mismo no sería
considerado enfermo, sino suertudo. Por lo tanto, albinismo,
inversión de la posición del corazón, y dedos pegados no serían
considerados trastornos aun cuando impliquen un rompimiento
de las funciones naturales. Del mismo modo, las alucinaciones
pueden ser una manifestación de un trastorno mental debido a
que representan una disfunción de un proceso biológico normal.
Sin embargo, un grupo cultural que valora las "visiones" no las
consideraría dañinas, sino un desarrollo positivo.
Una comprensión en verdad adecuada de la enfermedad
y la salud mental puede alcanzarse a través de la evaluación
global de todos los puntos de vista. Puede no ser suficiente
confiar sólo en los juicios de los profesionales de la salud mental,
quienes no son inmunes a los prejuicios y errores.
Una definición de conducta anormal
Por tanto se puede definir la conducta anormal como
aquella que se aparta de alguna norma y que perjudica al
individuo afectado o a los demás. Esta definición abarca —o al
menos deja lugar para eso— los diversos criterios y perspectivas
sobre la conducta. También implica con exactitud que ninguna
10
línea precisa, conocida universalmente, separa a la conducta
normal de la anormal.
De forma algo más vaga, hablaremos de personas
enfermas mentalmente como aquellos individuos que exhiben
conducta anormal. Y por trastorno o enfermedad mentales nos
referiremos a algún patrón reconocible de conducta anormal.
La frecuencia de conducta anormal
Un estudiante le preguntó en una ocasión a uno de los
autores: "¿Qué tan loco está el país?" Esta pregunta, puesta en
términos más científicos, ha ocupado a los psicólogos por algún
tiempo. La epidemiología psiquiátrica proporciona conocimientos
de los factores que contribuyen a la ocurrencia de trastornos
mentales específicos. A partir de esta información, se puede
determinar con cuánta frecuencia ocurren varias enfermedades
en la población; cómo varía la ocurrencia de trastornos por
etnicidad, género y edad; y si las prácticas actuales de salud
mental son suficientes y efectivas (López, 1989; Watkins y
Peterson, 1986).
Investigación actual de la epidemiología de los trastornos mentales
Un estudio antiguo pero muy considerado y citado con
frecuencia, el Estudio Midtown Manhattan, fue llevado a cabo en
1950 (Srole y cols., 1962). Mil quinientos neoyorquinos fueron
entrevistados y estimados en su salud psicológica. Los
resultados fueron sorprendentes: aproximadamente el 25% de
los entrevistados mostraron un deterioro grave, alrededor del
55% tenían deterioro leve y sólo el 20% (uno de cada cinco)
fueron estimados sin deterioro.
Algunos analistas sociales sostienen que nuestra salud
mental se ha deteriorado desde que se realizó el estudio Midtown
Manhattan. Señalan "evidencia" tal, como proliferación de los
cultos, resurgimiento de la creencia en lo sobrenatural, aumento
de la frecuencia de los asesinatos masivos yen serie, e intentos
de asesina-tos políticos. Para corroborar si la salud mental de la
población se deterioraba, se realizó un estudio similar en la
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década de 1970 (Srole y Fisher, 1980). Aunque los
investigadores no encontraron apoyo para esta afirmación,
¡tampoco hallaron ninguna evidencia de que la salud mental de
los estadounidenses hubiera mejorado en las décadas
intermedias.
Un grupo de otros estudios han encontrado, igual-mente,
tendencias desalentadoras (Dohrenwend y Dohrenwend, 1982;
Dohrenwend y cols., 1980; Mecharuc, 1978; y Regier, Goldberg y
Taube, 1978); estiman que alrededor de 25 0 40 millones de
estadounidenses, o aproximadamente el 15% de la población,
sufre de trastornos emocionales serios. Contando las perturba-
ciones graves y las leves, las estimaciones son de que 44
millones de estadounidenses sufren de síntomas de depresión,
20 millones tienen problemas relacionados con fármacos, 4 a 9
millones tienen alguna forma de trastorno fóbico o de ansiedad, 6
millones tienen retardo mental y 2 millones sufren de
esquizofrenia. Además, alrededor de 25 000 a 60 000 personas
cometen suicidio cada año y otras 200 000 lo intentan. Estas
estimaciones no incluyen trastornos tales como el abuso infantil,
disfunciones sexuales y expresiones patológicas de violencia, los
cuales podrían incrementar de manera sustancial el total. Por
ejemplo, cada año se cometen 20 000 asesinatos en los Estados
Unidos; un promedio de 10 de cada 100 000 estadounidenses
serán asesinados (Thiers, 1988). Las estadísticas criminales
muestran además que 456 000 actos de violencia familiar son
reportados cada año en los Estados Unidos y que la cifra
probablemente subestima en gran medida la cantidad de actos
cometidos debido a que muchos de ellos no son reportados.
Quizá el estudio más amplio y global de la frecuencia de
trastornos mentales en la población adulta de los Estados Unidos
(de dieciocho años en adelante) fue mas del 1u0% (corlen, Stapp
y Vandenbos, 1986; Enright y cols., 1990). Un reporte reciente
del Comité Nacional de la Agenda de Investigación de la Ciencia
Conductual (Observer,1992) indica que cuando los costos de los
problemas de salud mental se calculan para incluir la disminución
de la productividad en el lugar de trabajo, problemas educativos,
nuestra sociedad de viejos, abuso de fármacos y de alcohol,
salud y violencia en los Estados Unidos, se habla literalmente de
11
cientos de miles de millones de dólares. Y como los estadouni-
denses se han vuelto más orientados hacia la comprensión de
las conductas y motivos de nosotros mismos y de los demás, la
demanda de diversas formas de trata-miento de salud mental se
ha incrementado. Esta de-manda es evidente en las siguientes
estadísticas:
La proporción de estadounidenses que buscan consultas
de salud mental se incrementó del 4 al 14% entre 1957 y 1976.
Entre los que tienen educación universitaria el incremento ha sido
todavía mayor: del 9 al 21 por ciento.
Los profesionales de la salud mental parecen creer en lo
que hacen, ya que ellos son los mayores consumidores de
terapia. El 74% han estado en tratamiento, un tercio ha sido
tratado más de una vez y el promedio de tiempo transcurrido en
tratamiento fue de cuatro años y medio.
Más de 5 millones de personas han tomado parte en
grupos de encuentro o sensibilización en los últimos
15 años; más de 1 millón han aprendido meditación
trascendental; más de un millón han participado en programas de
enriquecimiento del matrimonio, e incontables millones han
entrado en programas terapéuticos no profesionales para el
control de fármacos, alcohol, tabaquismo y peso
(Zilbergeld,1983).
Estereotipos respecto a los perturbados mentales
A pesar de su "disposición hacia la psicología" y su
creencia en la eficacia de varias terapias, los estadounidenses
tienden a considerar a las personas con trastornos mentales con
suspicacia. ¿La mayoría de ellos son en realidad maniacos que
en cualquier momento pueden ser asaltados por impulsos
incontrolables de asesinar, violar o mutilar? Tales retratos
parecen surgir de los noticieros y de la industria del espectáculo,
pero rara vez son precisos. Como otros grupos minoritarios en los
Estados Unidos, las personas con enfermedades menta-les están
sujetas al estereotipamiento desenfrenado y a concepciones
erróneas populares. Vale la pena en este punto disipar las más
comunes de estas concepciones erróneas o mitos.
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Mito: "Las personas enfermas mentalmente siempre
pueden ser reconocidas por su conducta anormal, en modo
consistente, desviada".
Realidad: Las personas enfermas mentalmente no
siempre se distinguen de las demás con base en conducta
consistentemente inusual. Aun en una clínica de pacientes
externos o en un pabellón psiquiátrico, a me-nudo es difícil
distinguir a los pacientes del personal con base sólo en la
conducta. Hay dos razones principales para esta dificultad.
Primera, como ya se señaló, por lo general no hay una línea
divisoria marcada entre las conductas "normales" y las
"anormales". Más bien, el espectro de conductas es continuo,
variando desde lo anormal hasta lo normal, dependiendo del
contexto de la situación y de la perspectiva de la persona que
juzga la conducta; muchas conductas podrían ser considera-das
ya fuera normales o desviadas. Segunda, aun cuan-do las
personas están sufriendo de alguna forma de alteración
emocional, esa experiencia no siempre puede ser detectable en
su conducta.
Mito: "Los enfermos mentalmente han heredado sus
trastornos. Si un miembro de una familia tiene un rompimiento
emocional es probable que otros individuos de la misma sufran
un destino similar".
Realidad: La creencia de que la locura está presente en
ciertas familias ha causado miseria y ansiedad indebida para
muchas personas. Aunque los datos están lejos de ser
concluyentes, la herencia no parece desempeñar un papel
importante en la mayoría de los trastornos mentales, excepto
para algunos casos de esquizofrenia y depresión, ciertos tipos de
retardo mental y los trastornos bipolares. La evidencia sugiere
que, aun cuando la herencia puede predisponer a un individuo a
ciertos trastornos, los factores ambientales son importantes en
extremo. Cuando muchos miembros de una familia sufren de
trastornos mentales, por lo general está actuando un ambiente
productor de estrés sobre la predisposición de la familia. Sin
embargo, si el ambiente es benigno, o los individuos
predispuestos modifican un ambiente estresante, puede que
nunca ocurra la psicopatología.
12
Mito: "La persona enferma mentalmente no puede ser
curada y nunca será capaz de funcionar de manera normal o
conservar trabajos en la comunidad."
Realidad: Esta creencia errónea ha causado gran an-
gustia a muchas personas que en algún momento han sido
denominadas como enfermos mentales. Los antiguos pacientes
mentales han soportado la discriminación social y se les ha
negado el empleo debido a la percepción pública de que "una vez
loco, siempre loco". Por desgracia, este mito puede impedir que
los que antes fueron pacientes mentales o aquellos que en la
actualidad experimentan problemas emocionales busquen ayuda.
Aunque la mayoría de las personas no dudan en consultar a un
doctor, un dentista o un abogado en busca de ayuda, muchos
que necesitan servicios de salud mental tienen temores y éstan
ansiosos respecto al estigma social de ser denominados
"enfermos mentales". Según varios estudios (U. S. Department of
Health and Human Services, 1985; World Health Organization,
1973a), sin embargo, casi tres cuartas partes de los clientes con
trastornos graves que están hospitalizados mejoran y continúan
llevando vidas productivas. Muchos pacientes mentales
recupera-dos son excelentes empleados, y los patrones reportan
con frecuencia que se desempeñan mejor que otros trabajadores
en asistencia y puntualidad. Algunos ejemplos famosos de
personas que se han recuperado de enfermedades mentales son
el presidente Abraham Lincoln, el filósofo William James, el
senador Thomas Eagleton, la cantante Rosemary Clooney y el
golfista Bert Yancy (DHHS, 1985).
Mito: "Las personas se vuelven enfermas mentales
porque tienen una voluntad débil. Para evitar los tras-tornos
emocionales o curarse uno mismo de ellos, sólo se necesita
ejercer el poder de la voluntad".
Realidad: Estas afirmaciones muestran que la persona
que las manifiesta no comprende la naturaleza de los trastornos
mentales. Necesitar ayuda para resolver dificultades no indica
una falta de poder de la voluntad. De hecho, reconocer la propia
necesidad de ayuda puede verse como una señal de fuerza más
que un signo de debilidad. Muchos problemas se derivan de
situaciones que no están bajo el control inmediato del individuo,
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tales como la muerte de un ser amado o la pérdida de un trabajo.
Otros problemas resultan de patrones de aprendizaje fallidos de
toda la vida; es ingenuo esperar que un simple ejercicio de
voluntad pueda vencer años de experiencia.
Mito: "La enfermedad mental siempre es una deficiencia y
la persona que la sufre nunca puede contribuir con nada de valor
hasta que es curada".
Realidad: Muchas personas que sufrieron de enferme-dad
mental nunca fueron "curadas" pero hicieron gran-des
contribuciones a la humanidad. Emest Hemingway, uno de los
más grandes escritores de nuestro tiempo y ganador del premio
Nobel de literatura en 1954, sufrió toda la vida de depresiones,
alcoholismo y hospitalizaciones frecuentes. En 1961 se puso una
pistola en la boca y se mató. El famoso pintor holandés, Vincent
van Gogh, produjo grandes obras de arte a pesar del hecho de
que estaba gravemente enfermo. No sólo llevó una vida infeliz y
torturada, con frecuencia escuchaba voces, cortó un pedazo de
su oreja izquierda como un obsequio para una prostituta y por
último se suicidó. Otros como Pablo Picasso y Edgar Allan Poe
contribuyeron con obras importantes a la humanidad mientras
estaban enfermos seriamente. El punto de es-tos ejemplos no es
ilustrar que la locura y el genio van de la mano, sino que muchos
que están enfermos con menor gravedad pueden continuar
llevando vidas productivas y valiosas. El que las personas sufran
por problemas psicológicos no significa que sus ideas y
contribuciones merezcan menos consideración.
Mito: "La persona enferma mentalmente es inestable y
peligrosa en potencia".
Realidad: Esta concepción errónea ha sido perpetuada
por los medios masivos de comunicación. Muchos ase-sinos, en
la televisión, son denominados "psicópatas" y los noticieros se
concentran en el paciente mental ocasional que mata. Pero los
miles de pacientes mentales que no cometen crímenes, no dañan
a los demás y no se meten en problemas con la ley no son
noticia. Un estudio importante de la cuestión no apoya la idea de
que los pacientes mentales son seriamente peligrosos (Rabkin,
1979). Por desgracia, el mito persiste.
13
Las profesiones de la salud mental
Los campos de terapia tradicional han crecido junto con la
demanda de tratamiento de salud mental. En 1968 había 12 000
psicólogos clínicos en los Estados Unidos; en la actualidad hay
más de 40 000. Ahora se tienen aproximadamente 280 000
terapeutas profesionales (sobre todo en psicología clínica, de
asesoramiento, psiquiatría, psicoanálisis, trabajo social y consejo
matrimonial y familiar). Como observó un escritor, hay más
terapeutas profesionales que bibliotecarios, bomberos o carteros
y el doble de terapeutas que dentistas y farmacéuticos
(Zilbergeld, 1983). Las capacidades, entrenamiento y funciones
de las personas que trabajan dentro de estas especialidades se
describen brevemente adelante.
Psicología clínica. La psicología clínica es el campo
profesional interesado en el estudio, evaluación, trata-miento y
prevención de la conducta anormal en individuos con trastornos.
("Psicología anormal" no es el nombre de un campo profesional,
sino de un curso de estudio.) Los psicólogos clínicos debe tener
el grado de Ph. D.` otorgado por alguna universidad o el grado de
Psy. D. (doctor en psicología), un grado más orientado hacia la
práctica, otorgado por varias instituciones. Su entrenamiento
incluye cursos de psicopatología, personalidad, diagnóstico,
valoración psicológica, psicoterapia. Los grados académicos
estadounidenses son distintos de los otorgados en México. En
nuestro país, los requisitos para ejercer la profesión de psicólogo
clínico son obtener una licenciatura en psicología otorgada en
cualquier universidad reconocida y tener la especialidad del área
clínica. Cabe hacer notar que en el caso de la Universidad
Nacional Autónoma de México existen tres planes de estudios
diferentes para la licenciatura en psicología. Por una parte, la
Facultad de Psicología tiene un sistema troncal en el que en los
primeros semestres todos lleven las mismas materias. Aparte de
estos y otros requisitos de cursos, hay dos adicionales para el
grado de Ph. D. Primero, el candidato debe completar una tesis
doctoral, la cual es un estudio de investigación original sobre
algún aspecto del área de especialización de aquél —terapia,
diagnóstico o interpretación de pruebas, por ejemplo—. Segundo,
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también se requiere una experiencia práctica o internado, por lo
general un año en un hospital psiquiátrico o centro de salud
mental.
Los psicólogos clínicos trabajan en una variedad de
ámbitos, pero de manera más común proporcionan terapia a
clientes en hospitales y clínicas y en la práctica privada. Algunos
eligen trabajar en un ámbito académico donde pueden
concentrarse en la enseñanza y la investigación. Otros
psicólogos clínicos son contrata-dos por el gobierno o por
organizaciones privadas para realizar investigaciones. No es
inusual, sin embargo, que éstos asuman diversos papeles; por
ejemplo, muchos profesores no sólo enseñan y hacen
investigaciones, sino que se dedican también a trabajo clínico de
tiempo parcial.
Psicología de asesoramiento. En una gran medida, una
descripción de la psicología clínica se aplica también a la
psicología de asesoramiento. Los requisitos académicos y de
internamiento son similares, pero difiere el énfasis. Mientras que
los psicólogos clínicos son entrenados para trabajar de manera
específica con una población de clientes con trastornos, los de
asesoramiento por lo general se interesan de modo más inme-
diato con el estudio de los problemas de la vida en personas
relativamente normales. Además, es más probable que los
psicólogos de asesoramiento sean encontrados en ámbitos
educativos que en hospitales y clínicas. Sin embargo, éstas no
son distinciones rígidas, debido a que los psicólogos de
asesoramiento pueden elegir practicar en el ámbito clínico.
Psiquiatría Los psiquiatras tienen el grado de M. D. Su
educación incluye los cuatro años de escuela médica requeridos
para el grado, junto con tres o cuatro años adicionales de
entrenamiento en psiquiatría. De todos los especialistas
implicados en la atención de la salud mental, sólo los psiquiatras
pueden recetar fármacos en el tratamiento de trastornos
mentales escogen áreas de especialización, una de las cuales es
el área clínica. Por otra parte, tanto la Facultad de Estudios
Profesionales Zaragoza como la Escuela Nacional de Estudios
Profesionales Campus Iztacala tienen un sistema modular que
abarca todas las áreas de la psicología, por loqueen estas
14
escuelas se agrega como psicólogo general, variando el énfasis
puesto en algunas de las áreas en estas dos escuelas, ya que la
FES Zaragoza tiene un mayor énfasis en lo industrial y la ENEP
lztacala, en lo experimental.
Psicoanálisis. Éste ha sido asociado con la medicina y la
psiquiatría debido a que su fundador, Sigmund Freud y sus
discípulos principales fueron médicos. Pero Freud era bastante
inflexible al declarar que no era necesario estar entrenado como
médico para ser un buen psicoanalista. No obstante, la mayoría
de éstos tienen el grado de M. D. o el de Ph. D. Además, reciben
entrenamiento intensivo en la teoría y práctica del psicoanálisis
en un instituto dedicado a este campo. Este entrenamiento
incluye el propio análisis del individuo por un analista
experimentado.
Trabajo social psiquiátrico. Aquellos que desean realizar
el trabajo social psiquiátrico son entrenados en una escuela de
trabajo social, por lo general en un programa de graduados de
dos años que lleva a un grado de maestría. Incluido en este
programa hay un internado de un año en una agencia de trabajo
social, en ocasiones un centro de salud mental. Algunos trabaja-
dores sociales continúan hasta obtener el grado de D. S. W.
(doctor en trabajo social), el cual requiere entrena-miento
adicional y una tesis. De manera tradicional, los trabajadores
sociales psiquiátricos laboran en servicios de asesoría familiar o
agencias comunitarias, donde se especializan en admisión
(evaluación y escrutinio de los clientes), registro de historias
siquiátricas y el trato con otras agencias.
Consejo matrimonial y familiar. En el pasado, el consejo a
parejas de casados era llevado a cabo por lo general por el
clérigo o trabajadores sociales en las iglesias, agencias de
beneficencia pública y organizaciones de servicios familiares. Los
psicólogos clínicos y de asesoramiento también pueden trabajar
con parejas y familias. Sin embargo, ha surgido recientemente
una especialidad en consejo matrimonial y familiar, con sus
propias organizaciones profesionales, revistas y requisitos
legales para ejercer. Los consejeros matrimoniales y familiares
tienen antecedentes profesionales variados, pero su
entrenamiento por lo general incluye un grado de maestría en
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asesoramiento y muchas horas de experiencia
supervisada.
Perspectiva histórica en la conducta anormal
En esta sección y la siguiente se revisará de forma breve
el desarrollo histórico del pensamiento occidental relativo ala
conducta anormal. Esta tarea es difícil en extremo por diversas
razones. Primera, la información y datos que se tienen están
necesariamente incompletos. Se carece de hechos específicos
acerca del pasado histórico; y se deben armar. A menudo estas
brechas en nuestro conocimiento nos llevan a conclusiones erró-
neas hasta que otra información es descubierta; por ejemplo, los
desacuerdos que existen en la actualidad sobre la interpretación
psiquiátrica de la brujería. Segunda, las interpretaciones
históricas dependen de la perspectiva del investigador; por
ejemplo, un enfoque antropológico del estudio de la historia
puede ser diferente de uno psicológico. Dentro de cada
disciplina, los prejuicios y puntos de vista personales pueden
afectar la manera en que se hace una interpretación. Aun con
estas limitaciones en mente, parece que muchas actitudes
actuales hacia la conducta anormal, así como las ideas
modernas acerca de sus causas y tratamiento, han sido influidas
por creencias antiguas. De hecho, algunos psicólogos sostienen
que los científicos modernos han adoptado, en esencia,
versiones más complicadas de conceptos anteriores; por
ejemplo, el uso de terapia electroconvulsiva para tratar la
depresión es en cierta manera similar a las prácticas antiguas de
exorcismo en las que el cuerpo era agredido. El médico griego
Hipócrates, hace 2 500 años, creía que muchas conductas
anormales eran causadas por desequilibrios y trastornos en el
cerebro y en el cuerpo, una creencia compartida por muchos
psicólogos contemporáneos.
La mayor parte de las ideas acerca de la conducta
anormal están arraigadas con firmeza en el sistema de creencias
que opera en una sociedad determinada en un momento dado.
Quizá por esta razón el cambio —sobre todo en forma de ideas
nuevas— no viene tan rápido o tan fácil. Las personas que se
15
clínica atreven a proclamar ideas que difieren de las creencias
prevalecientes de su época a menudo son proscritos; en ciertos
periodos, algunos fueron incluso ejecutados. Pero a pesar de las
dificulta-des, se ha desarrollado una explicación humanista y
científica de la conducta anormal. Está por verse si esta
explicación seguirá considerándose válida en las décadas por
venir. (Gran parte de esta sección de historiase basa en las
discusiones de la conducta desviada de Alexander y
Selesnick,1966; Hunter y Macalpine,1963; Neugebauer, 1979;
Spanos, 1978, y Zilboorg y Henry, 1941).
Creencias prehistóricas y antiguas
Hace aproximadamente medio millón de años las
sociedades prehistóricas no distinguían con claridad entre
trastornos mentales y físicos. Las conductas anormales, desde
simples dolores de cabeza hasta ataques convulsivos, eran
atribuidas a espíritus malignos que habitaban o controlaban el
cuerpo de la persona afligida. De acuerdo con los historiadores,
estos pueblos antiguos atribuían muchas formas de enfermedad
a posesión demoníaca, hechicería o al mandato de un espíritu
ancestral ofendido. Dentro de este sistema de creencias, llamado
demonología, la víctima por lo general era considerada
responsable al menos en parte de su infortunio.
Se ha sugerido que los cavernícolas de la edad de piedra
pueden haber tratado los trastornos de conducta con un método
quirúrgico llamado trepanación, en el cual parte del cráneo era
eliminado para proporcionar una abertura a través de la cual el
espíritu maligno pudiera escapar. Las personas pueden haber
creído que cuando el espíritu maligno se fuera, el afectado regre-
saría a su estado normal. De manera sorprendente, se ha
encontrado que algunos cráneos trepanados se cura-ron,
indicando que algunos pacientes sobrevivieron a esta operación
extremadamente cruda. Como se señaló antes, sin embargo, a
menudo surgen disputas a partir de la interpretación de los datos
históricos: una explicación diferente de la trepanación es que fue
usada para eliminar astillas de hueso y coágulos resultantes de
golpes en la cabeza por peleas entre hombres (Maher y
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Maher,1985). Esta explicación es consistente con hallazgos de
que la mayoría de los cráneos trepanados eran de hombres y
muchos tenían fracturas (sugiriendo un golpe vigoroso).
Otro método de tratamiento usado por los primeros
griegos, chinos, hebreos y egipcios fue el exorcismo. En un
exorcismo, oraciones complicadas, ruidos, eméticos (fármacos
que provocan vómito) y medidas extremas tales como flagelación
e inanición, eran ordenadas para sacar al espíritu maligno del
cuerpo de la persona afligida.
Explicaciones naturalistas (pensamiento greco-romano)
En el mundo antiguo, entonces, se pensaba que tanto la
enfermedad física como la mental eran de origen sobre-natural.
Pero con el florecimiento de la civilización griega y su
continuación en la era del dominio romano (500 a.C.-500 d.C.),
las explicaciones naturalistas se volvieron, de forma paulatina,
distintas de las sobrenaturales. Los primeros pensadores, tales
como Hipócrates (460-370 a.C.), un médico que con frecuencia
es llamado "el Padre de la medicina", cuestionó en forma activa
las creencias supersticiosas prevalecientes y propuso expli-
caciones más racionales y científicas para los trastornos
mentales.
Las creencias de muchos pensadores de esa época
estaban basadas en suposiciones incorrectas; sin embargo,
todos ellos lo hacían con base en observaciones y explicaciones,
16
lo cual forma el fundamento del método científico. Además,
negaban la intervención de demonios en el desarrollo de la
anormalidad y en su lugar enfatizaban las causas orgánicas, de
modo que el tratamiento que prescribían para los trastornos
mentales tendía a ser más humano que los anteriores.
Hipócrates creía que, debido a que el cerebro era el
órgano central de la actividad intelectual, la conducta desviada
era causada por patología cerebral —es decir, una disfunción o
enfermedad del cerebro—. También consideró a la herencia y al
ambiente como factores importantes en la psicopatología.
Clasificó a las enfermedades mentales en tres categorías —
manía, melancolía y frenitis (fiebre cerebral)— y para cada
categoría dio descripciones clínicas detalladas de trastornos tales
como paranoia, delirio alcohólico y epilepsia. Muchas de sus
descripciones de síntomas todavía se usan en la actualidad,
testimonio elocuente de sus poderes agudos de observación.
Para tratar la melancolía, Hipócrates recomendaba
tranquilidad, ejercicio moderado, una dieta cuidadosa,
abstinencia de actividad sexual y sangrías si era necesario. Su
creencia en las influencias ambientales sobre la conducta lo llevó
en ocasiones a separar a los pacientes perturbados de sus
familias. Parece haber obtenido un discernimiento sobre una
teoría popular entre los psicólogos de la actualidad: que la
constelación familiar a menudo fomenta la conducta desviada en
sus propios miembros.
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Otros pensadores que contribuyeron a la explicación
orgánica de la conducta fueron el filósofo Platón y el médico
17
griego Galeno, quien ejercía en Roma. Platón (429-347 a.C.)
continuó el pensamiento de Hipócrates; insistía en que los
enfermos mentales eran la responsabilidad de la familia y no
debían ser castigados por su comportamiento. Galeno (129-199
d.C.) hizo contribuciones importantes a través de su examen
científico del sistema nervioso y su explicación acerca del papel
del cerebro y del sistema nervioso central en el funciona-miento
mental. Su mayor contribución puede haber sido su codificación
de todo el conocimiento médico desde Hipócrates hasta su
propio tiempo.
Según la Iglesia, el mismo Satán promovía estos ataques.
Al dar batalla contra éste y las personas supuestamente influidas
o poseídas por el mismo, la Iglesia avaló de forma activa una
creencia ya popular en la posesión demoníaca yen las brujas.
Para contrarrestar la amenaza, el papa Inocencio VIII
promulgó una bula papal (decreto) en 1484 ordenando al clero
identificar y exterminar a las brujas. Se publica-ron las formas
para detectar a las brujas; por ejemplo, se suponía que las
manchas rojas en la piel (marcas de nacimiento) eran hechas por
la garra del diablo al sellar un pacto de sangre y por tanto una
evidencia irrecusable de un contrato con Satán. Los defectos de
nacimiento tales como pie zopo y paladar hendido también
despertaban sospechas.
La Iglesia reconocía al inicio dos formas de posesión
demoníaca: involuntaria y voluntaria. Dios permitía que el
demonio tomará a una víctima involuntaria como castigo por una
vida pecaminosa. Una persona voluntaria, que hacía un pacto de
sangre con el demonio a cambio de poderes sobrenaturales, era
capaz de asumir forma animal y causar desastres tales como
inundaciones, peste, tormentas, fracaso de las cosechas e
impotencia sexual. Aunque una víctima involuntaria de posesión
era tratada primero con más deferencia que alguien que
conspiraba voluntariamente con el demonio, esta distinción
desapareció pronto.
Las personas cuyas acciones eran interpretadas como
peculiares a menudo eran presuntas culpables de brujería. Era
aceptable usar la tortura para obtener confesiones de las
sospechosas de brujas y muchas víctimas confesaban debido a
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que preferían la muerte a una agonía prolongada. Miles de
hombres, mujeres e incluso niños inocentes fueron decapitados,
quemados vivos o mutilados.
Las cacerías de brujas ocurrieron tanto en la América
colonial como en Europa. Los juicios por brujería de 1692 en
Salem, Massachusetts, fueron infames. Las autoridades de ahí
actuaron por declaraciones tomadas de niños que podían haber
estado influidos por las historias sensacionales contadas por un
viejo sirviente antillano. Varios centenares de personas fueron
acusadas, encarceladas y torturadas y veinte fueron ejecutadas.
Se ha estimado que alrededor de 20 000 personas fueron
asesinadas por brujeria tan sólo en Escocia y más de 100 000
por toda Europa, durante el periodo desde mediados del siglo XV
hasta fines del siglo XVII.
Parecería razonable suponer que los enfermos mentales
serian especialmente propensos a ser considerados brujos. En
efecto, la mayoría de los historiadores psiquiátricos afirman que
los trastornos mentales estaban en las raíces de las
persecuciones de brujería (Alexander y Selesnick, 1966;
Deutsch, 1949; Zilboorg y Henry, 1941). El apoyo para suponer
que muchos acusados de brujería eran enfermos mentales se
basa en la siguiente evidencia: 1) algunas brujas declaraban que
podían realizar actos imposibles (tales como volar y causar
inundaciones) y por lo tanto deben haber sido delirantes
(esquizofrénicas); 2) participaban en aquelarres (orgías
nocturnas) y deben haber sido psicópatas o ninf o-maniacas; 3)
evidenciaban sensibilidad localizada al dolor en varias partes de
sus cuerpos y deben haber sido histéricas, y 4) evidenciaban
síntomas asociados con elevada sugestionabilidad, delirios o
alucinaciones. Spanos (1978), sin embargo, en un análisis crítico
global concluyó que podía encontrarse muy poca evidencia que
indicara que las acusadas de brujas estuvieran locas.
En efecto, las líneas de evidencia que se acaban de
mencionar no tienen fundamento en hechos o fueron
interpretadas de manera errónea. Por ejemplo, los aquelarres
parecen haber existido sólo en la imaginación de los cazadores
de brujas, las declaraciones de poderes sobrenaturales de los
acusados fueron obtenidas sólo después de una tortura
18
prolongada y dolorosa, y a menudo eran usados trucos para
disminuir la sensibilidad del cuerpo. Parece que aunque algunas
acusadas de brujas pueden haber sido enfermas mentales, la
mayoría poseía un estado mental sano. (Schoeneman, 1984).
El surgimiento del humanismo (el Renacimiento)
Un resurgimiento de la investigación racional y científica
durante el Renacimiento (siglos XV y XVII) condujo a grandes
avances en la ciencia y al humanismo, un movimiento filosófico
que enfatiza el bienestar humano, el valor y unicidad del
individuo. Hasta ese momento, la mayoría de los manicomios
eran cuando muchos centros de custodia donde los enfermos
mentales eran encadenados, enjaulados, matados de hambre,
azota-dos e incluso exhibidos al público por una módica cuota,
igual que los animales en un zoológico. Pero si las personas eran
"enfermas mentales" y no poseídas, entonces debían ser tratadas
como enfermas. Este espíritu humanista reflejó una diversidad de
métodos nuevos para el tratamiento de los enfermos mentales.
En 1563 Johann Weyer (1515-1588), un médico alemán,
publicó un libro revolucionario que ponía en tela de juicio el
fundamento de la brujería. Weyer afirmaba que muchas personas
que eran torturadas, encerradas y quemadas como brujas eran
perturbadas mentales, y no poseídas por demonios como,
erróneamente, se creía. Las agonías emocionales que tuvo que
soportar por cometer esta herejía están bien documentadas. Su
libro fue criticado duramente y prohibido por la iglesia y el estado.
Pero probó ser un precursor de la perspectiva humanitaria sobre
la enfermedad mental. Final-mente otros seguirían su ejemplo.
El movimiento de reforma (siglos XVIII yXIX)
En Francia, Philippe Pinel (1745-1826), un médico, fue
puesto a cargo de La Bicétre, un hospital para hombres locos en
París. Pinel instituyó lo que llegaría a conocerse como el
movimiento de tratamiento moral. Ordenó que quitaran las
cadenas a los internos, reemplazó los calabozos con cuartos
soleados, alentó el ejercicio al aire libre en los jardines del
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hospital y trató a los pacientes con amabilidad y razón. Para
sorpresa de muchos incrédulos, los pacientes liberados no se
volvieron violentos; muy al contrario, este tratamiento humanitario
pareció fomentar la recuperación y el mejoramiento de la con-
ducta. Pinel instituyó después reformas igual de exitosas en la
Salpétriére, un gran hospital mental para mujeres en París.
En Inglaterra William Tuke (1732-1822), un prominente
cuáquero mercader de té, estableció un refugio en York para el
"tratamiento moral" de pacientes menta-les: En esta agradable
finca campestre, los pacientes trabajaban, oraban, descansaban
y hablaban de sus problemas, todo en un ambiente de
amabilidad muy distinta a la de los manicomios de la época.
En los Estados Unidos, tres individuos hicieron
contribuciones importantes a la evolución del tratamiento moral:
Benjamín Rush, Dorothea Dix y Clifford Beers. Benjamín Rush
(1745-1813), ampliamente proclamado como el padre de la
psiquiatría estadounidense, intentó entrenar a médicos para
tratar a pacientes mentales e introducir políticas de tratamiento
más humanas en los hospitales mentales. Insistía en que se les
otorgara respeto y dignidad a los pacientes y que tuvieran
empleos con sueldo mientras estaban hospitalizados, una idea
que se anticipó al concepto moderno de terapia de trabajo. Pero
Rush no dejó de ser influenciado por las prácticas y creencias
establecidas de su tiempo: sus teorías fueron influidas por la
astrología y sus remedios incluían las sangrías y las purgas.
Dorothea Dix (1802-1887), una profesora de Nueva
Inglaterra, fue la reformadora social estadounidense preeminente
del siglo XIX. Mientras enseñaba en la escuela dominical para
mujeres prisioneras, se familiarizó con las condiciones
deplorables en las que eran obliga-dos a vivir los pacientes
mentales encarcelados. (Las prisiones y asilos para pobres eran
usados por lo común para encerrar a estos pacientes.) Durante
los siguientes cuarenta años, Dix trabajó sin descanso por los
enfermos mentales. Hizo campañas para reformar la legislación y
recaudar fondos para establecer hospitales mentales y
manicomios apropiados. Reunió millones de dólares, estableció
más de treinta hospitales mentales modernos y mejoró, en
incontables, de manera considerable las condiciones de éstos.
19
Pero la lucha por la reforma estaba lejos de terminarse. Aunque
los hospitales grandes que reemplazaron a cárceles y asilos para
pobres tenían mejores instalaciones físicas, carecían de la
preocupación humanista, personal, del movimiento de
tratamiento moral.
A este movimiento se le dio un mayor ímpetu en 1908 con
la publicación de A Mind Tlutt Found Itsel f, un libro de Clifford
Beers (1876-1943) acerca de su propio colapso mental. Su libro
describe el terrible tratamiento que él y otros pacientes
experimentaron en tres instituciones mentales, donde habían sido
golpeados, estrangulados, escupidos y restringidos con camisas
de fuerza. Su re-lato vívido despertó gran simpatía en el público y
atrajo el interés y apoyo de las instituciones psiquiátricas,
incluyendo a figuras eminentes tales como el psicólogo y filósofo
William James. Beers fundó el Comité Nacional de Higiene
Mental, una organización dedicada a educar al público acerca de
la enfermedad mental y sobre la necesidad de tratar a los
enfermos mentales en lugar de castigarlos por sus conductas
inusuales.
Sería ingenuo creer que estas reformas han eliminado por
completo el tratamiento inhumano de los enfermos mentales.
Libros como The Snake Pit de Mary Jane Ward (1946) y películas
como Titicut Folhes de Frederick Wiseman (1967) continúan
documentando el trata-miento duro que reciben los pacientes
mentales. Sin embargo, aun la crítica más severa del sistema de
salud mental tendría que admitir que las condiciones y trata-
miento para los enfermos mentales ha mejorado en este siglo.
Causas: primeros puntos de vista
De forma paralela al surgimiento del humanismo en el
tratamiento de las enfermedades mentales surgió la investigación
de sus causas. Aparecieron dos escuelas de pensamiento: El
punto de vista orgánico, sostiene que los trastornos mentales son
resultado de daño o enfermedad fisiológica; el psicológico,
enfatiza una base emocional para la enfermedad mental. Es
importante señalar que la mayoría de las personas no se
adhirieron en extremo a ninguno de los dos. Más bien, tendieron
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a combinar elementos de ambos, lo cual precede al modelo
biopsicosocial ampliamente usado en la actualidad.
El punto de vista orgánico
La sugerencia de Hipócrates de una explicación orgánica
para la conducta anormal fue ignorada durante la Edad Media
pero surgió después del Renacimiento. Sin embargo, no fue sino
hasta el siglo XIX que se volvió importante el punto de vista
biógeno u orgánico. Las ideas de Wilhelm Griesinger (1817-1868)
—un psiquiatra alemán que creía que todos los trastornos
mentales tenían causas fisiológicas— recibieron considerable
atención. Emil Kraepelin (1856-1926), un seguidor de Griesinger,
observó que ciertos síntomas tendían a ocurrir de manera regular
en grupos, llamados síndromes; creía que cada grupo de
síntomas representaba un tras-tomo mental con su propia causa
única —y especificable con claridad—, curso y resultado.
Atribuyó todos los trastornos a una de cuatro causas orgánicas:
perturbación metabólica, dificultad endocrina, enfermedad
cerebral o herencia. En su Textbook of Psychíatry (1923 [1883]),
Kraepelin delineó un sistema para clasificar las enfermedades
mentales con base en sus causas orgánicas. Éste fue la base
original para las categorías diagnósticas en el Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), el sistema de
clasificación de la Asociación Psiquiátrica Estadounidense.
La aceptación de una causa orgánica para los trastornos
mentales fue acelerada por los avances médicos en el estudio
del sistema nervioso. Los efectos de los tras-tomos cerebrales,
tales como la arteriosclerosis cerebral, en el retardo mental,
psicosis senil y ciertas otras psicosis, llevaron a muchos
científicos a sospechar de los factores orgánicos o a defenderlos
como la causa única de toda enfermedad mental. Y, como se
verá en el capítulo 2, la revolución farmacológica de la década de
1950 hizo disponible la medicación para casi cualquier trastorno.
Sin embargo, la cuestión de su eficacia terapéutica y de la
manera en que funciona todavía se debate acaloradamente en la
actualidad.
20
El punto de vista orgánico ganó aún mayor fuerza con el
descubrimiento de la base orgánica de la paresia general, un
trastorno físico y mental progresivamente degenerativo e
irreversible. Diversos progresos habían llevado a los científicos a
sospechar que el deterioro de las capacidades físicas y mentales
exhibidas por ciertos pacientes mentales podría ser causada en
realidad por una enfermedad orgánica. El trabajo de Louis
Pasteur (1822-1895) estableció la teoría de la enfermedad por
gérmenes (invasión del cuerpo por parásitos). Más adelante en
1897, Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), un neurólogo
alemán, inoculó a pacientes parésicos con pus de llagas
sifilíticas; cuando los pacientes no desarrollaron los síntomas
secundarios de la sífilis, Krafft-Ebing concluyó que los sujetos
habían sido infectados con anterioridad por esa enfermedad. Por
último, en 1905 un zoólogo alemán, Fritz Schaudinn (1871-1906),
aisló el microorganismo que causa la sífilis y por tanto la paresia.
Estos descubrimientos convencieron a muchos científicos de que
todo trastorno mental podría ser vinculado finalmente a una
causa orgánica.
El punto de vista psicológico
Algunos científicos notaron, sin embargo, que ciertos tipos
de trastornos emocionales no estaban asociados con ninguna
enfermedad orgánica en el paciente. Estas observaciones
condujeron a otro punto de vista que enfatizaba los factores
psicológicos más que los factores orgánicos como la causa de
muchos trastornos. Por ejemplo, la incapacidad para realizar los
objetivos personales y resolver los conflictos interpersonales
podría conducir a sentimientos intensos de frustración, depresión,
fracaso, cólera y la consecuente conducta perturbada.
Mesmerismo e hipnotismo. Las técnicas únicas y exóticas
de Friedrich Anton Mesmer (1734-1815), un médico austriaco
que ejercía en París, presentaron un desafío temprano al punto
de vista orgánico. Es importante notar, sin embargo, que Mesmer
era en realidad una anomalía y no parte de la corriente principal
de pensamiento científico. Mesmer desarrolló un tratamiento muy
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controvertido que llegó a ser llamado mesmerismo y fue el
predecesor de la práctica moderna del hipnotismo.
Mesmer realizó sus curaciones más milagrosas en el
tratamiento de la histeria —la aparición de síntomas como
ceguera, sordera, pérdida de la sensibilidad corporal y parálisis
que parecen no tener ninguna base orgánica—. Según Mesmer,
la histeria era una manifestación de la necesidad del cuerpo de
redistribuir el fluido magnético que determina la salud mental y
física de una persona. Sus técnicas para curar esta enferme-dad
implicaban inducir un estado parecido al sueño durante el cual
sus pacientes se volvían muy susceptibles a la sugestión.
Durante esta condición a menudo desaparecían sus síntomas.
Las técnicas dramáticas y teatrales de Mesmer le valieron
la censura al igual que la fama. Un comité de pensadores
prominentes, que incluía al embajador de los Estados Unidos
Benjamín Franklin, investigó a Mesmer y lo declaró un fraude.
Finalmente fue obligado a dejar París.
Aunque las suposiciones básicas de Mesmer fueron
desacreditadas, el poder de la sugestión probó ser una técnica
terapéutica poderosa en el tratamiento de la histeria. Las
curaciones que efectuaba estimularon el interés científico en un
debate mucho más encarnizado acerca del punto de vista
psicógeno, es decir, que los trastornos mentales son causados
por factores psicológicos y emocionales más que orgánicos.
Un médico inglés, James Braid (1795-1860), renombró el
mesmerismo como neurohipnotismo (más tarde acortado a
hipnotismo) debido a que creía que la técnica inducía sueño al
producir parálisis de los músculos de los párpados. (La palabra
latina hipnos significa "sueño".) La técnica de inducción de trance
de Braid de hacer que un sujeto mirara fijamente un objeto se ha
convertido ahora en un procedimiento casi normal en la hipnosis.
La escuela de Nancy Alrededor de diez años después de
la muerte de Mesmer, varios investigadores comenzaron a
experimentar de forma activa con la hipnosis. Jean-Martin
Charcot (1825-1893), un neurocirujano del hospital de la
Salpétriére en París y el neurólogo más eminente de su tiempo,
estaba entre ellos. Sus experimentos iniciales con la hipnosis los
llevaron a abandonarla en favor de métodos más tradicionales
21
para tratar la histeria, la cual, sostenía, era causada por daño
orgánico del sistema nervioso. Sin embargo, otros
experimentadores tuvieron resultados más positivos usando
hipnosis, esto lo convenció de intentarlo de nuevo. El uso
subsecuente de la técnica en el estudio de la histeria hizo mucho
por legitimar la aplicación de la hipnosis en medicina.
Los experimentadores que más contribuyeron ala
conversión de Charcot fueron dos médicos que ejercían en la
ciudad de Nancy, en el este de Francia. Primero trabajandopor
separado, Ambroise-Auguste Liébeault (1823-1904) e Hippolyte-
Mane Bernheim (1840-1919), después trabajaren como un
equipo. Como resultado de sus experimentos, plantearon la
hipótesis de que la histeria era una forma de autohipnosis. Los
resultados que obtuvieron al tratar a los pacientes motivaron a
otros científicos, a quienes de manera colectiva se les conocen
como la "escuela de Nancy". Al tratar a pacientes histéricos bajo
hipnosis, a menudo fueron capaces de eliminar los síntomas de
parálisis, sordera, ceguera y anestesia. También lograron
producir estos síntomas en personas normales por medio de la
hipnosis. Su trabajo demostró de manera impresionante que la
su-gestión podía causar ciertas formas de enfermedad mental; es
decir, los síntomas de trastornos mentales y físicos podían tener
una explicación psicológica en lugar de orgánica. Esta conclusión
representó un avance importante en la conceptualización de los
trastornos mentales.
Breuer y Freud. La idea de que los procesos psicológicos
podían producir perturbaciones mentales y físicas comenzó a
ganar crédito entre varios médicos que usaban hipnosis. Entre
ellos estaba el doctor vienés Josef Breuer (1842-1925). Él
descubrió por accidente que después de que una de sus
pacientes habló con libertad acerca de sus experiencias
traumáticas pasadas, mientras se encontraba en trance, muchos
de sus síntomas habían disminuido o desaparecido. Logró un
éxito todavía mayor cuando el paciente recordaba hechos
previamente olvidados y revivía sus aspectos emocionales. Esta
última técnica llegó a ser conocida como el método catártico.
Presagiaba al psicoanálisis, una de las teorías importantes de la
psicopatología, cuyo fundador, Sigmund Freud (1856-1939), fue
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influido por Charcot y era colega de Breuer. Las teorías de Freud
han tenido una influencia grande y duradera en el campo de la
psicología anormal.
Mientras los psicoanalistas ofrecían una explicación
intrapsíquica de la conducta anormal, otro punto de vista, que
estaba arraigado con mayor firmeza en la ciencia de laboratorio,
surgió durante la última parte de este periodo: el conductismo. La
perspectiva conductista enfatizaba la importancia de la conducta
observable de manera directa y las condiciones o estímulos que
la producen, refuerzan y extinguen. Como se verá en el capítulo
3, el conductismo no sólo ofreció una explicación alternativa del
desarrollo de la conducta tanto normal como anormal, sino que
demostró un alto grado de éxito en el tratamiento de conductas
desadaptadas.
El punto de vista contemporáneo: un enfoque biopsicosocial
Antes se afirmó que gran parte de nuestras explicaciones
de la conducta anormal estaban influidas fuerte-mente por las
creencias del pasado. Sin embargo, también ha cambiado mucho
en nuestra comprensión y tratamiento de los trastornos
psicopatológicos. Los puntos de vista de la anormalidad, en el
siglo XX, evolucionaron a partir de los efectos de tres
acontecimientos importantes: 1) la revolución farmacológica en la
psiquiatría, 2) el aumento del aprecio de la investigación en la
psicología anormal y 3) el incremento en la creencia de que la
conducta anormal puede ser el resultado de factores múltiples
que actúan en combinación entre sí.
Muchos profesionales de la salud mental consideran la
introducción de fármacos psiquiátricos en la década de 1950
como uno de los grandes avances médicos del siglo xx
(Andreasen, 1984; Lickey y Gordon, 1991). Sin embargo, algunos
podrían encontrar excesiva tal afirmación, es difícil enfatizar de
manera exagerada el impacto que ha tenido la farmacoterapia.
Éste comenzó en 1949 cuando un psiquiatra australiano, John F.
J. Cade, reportó sus experimentos exitosos con litio (un fármaco
usado en la actualidad para personas con trastornos afectivos
bipolares) para calmar de manera radical a pacientes maniacos
22
que habían estado hospitalizados por años. Varios años
después, los psiquiatras franceses Jean Delay y Pierre Deniker
descubrieron que el fármaco cloropromacina (nombre comercial:
Toracina) era extremadamente efectivo para tratar a
esquizofrénicos agitados. En algunos años más, fueron
desarrollados fármacos para tratar trastornos tales como
depresión, esquizofrenia, fobias, trastornos obsesivocompulsivos
y ansiedad. Fueron desarrollados diversas clases de fármacos:
para la depresión (antidepresivos), ansiedad (ansiolíticos) y
pensamiento muy deteriorado (antipsicóticos).
Estos fármacos fueron considerados revolucionarios,
porque disminuyeron o eliminaron de manera rápida y dramática
síntomas molestos experimentados por los pacientes. Como
resultado, otras formas de terapia se hicieron disponibles para los
enfermos mentales (fueron más capaces de enfocar su atención
en la terapia), se acortaron sus estancias en los hospitales
mentales y fueron más efectivas en costos que las hos-
pitalizaciones prolongadas, y se les permitió regresar a sus casas
para continuar el tratamiento. A las nuevas farmacoterapias se
les acreditó la despoblación de los hospitales mentales, a
menudo mencionada como desinstitucionalización (véase la
discusión en el capítulo 20).
Las estadísticas de la atención a la salud mental entre
1905 y 1986 revelan el impacto de la farmacoterapia. La cantidad
de pacientes que residían en instituciones mentales continuó
elevándose de manera constante hasta un máximo de 550 000
hasta 1956, cuando fueron introducidos los fármacos. En este
aspecto, la tendencia ascendente se revirtió y en 1986 sólo 111
000 pacientes estaban hospitalizados. La disminución no fue
atribuida a un descenso en las nuevas admisiones, sino, más
bien, a estancias más cortas y altas más prontas (Lickey y
Gordon, 1991). Para manejar el gran aumento de pacientes que
regresaban a la comunidad, el tratamiento de pacientes externos
se convirtió en el modo primario de servicio para los enfermos
graves. Además de cambiar el panorama en que la terapia era
administra-da, la introducción de fármacos psiquiátricos revivió la
creencia intensa en las bases biológicas de los trastornos
mentales.
UNIDAD II. INVESTIGACIÓN SOBRE PSICOPATOLOGÍA
MÓDULO 0810 - SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN II: TEMAS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 23

Junto con la introducción de las farmacoterapias surgió estereotipamiento), efectos de los desastres naturales
otra tendencia contemporánea: un aumento en el aprecio por el (terremotos, inundaciones, huracanes) y conflictos de
papel de la investigación en el estudio de la conducta anormal. El manufactura humana tales como las guerras.
éxito de la psicofarmacología despertó un renovado interés e
investigación por las relaciones cerebro-conducta. En efecto,
parece que cada vez más investigadores se dedican ahora a la
exploración de las bases biológicas (químicas y estructurales) de
la conducta anormal. En años recientes, los factores biológicos
han sido asociados con depresión, suicidio, ciertas formas de
esquizofrenia, incapacidades de aprendizaje, alcoholismo y
enfermedad de Alzheimer. Por otra parte, muchos investigadores
se enfocan en los aspectos de la enfermedad mental, que son
principal-mente psicológicos más que biológicos. Como se verá
en el capítulo 3, la escuela de pensamiento conductual y el
interés y trabajo reciente en la psicología cognoscitiva han
contribuido no sólo para expresar este punto de vista, sino para
defender el uso de la investigación científica en la comprensión
de la conducta humana (Hollon, DeRubeis y Seligman,1992;
Lipman y Kendall, 1992). En la actualidad, el conocimiento de los
medios más efectivos para comprender y tratar trastornos espe-
cíficos se busca en estudios comparativos, relacionados a la
efectividad del tratamiento farmacológico en contraposición con
el tratamiento cognitivo.
Nos gustaría dejar clara nuestra posición respecto a los
múltiples puntos de vista de la psicología anormal. En realidad,
pocos psicólogos o psiquiatras contemporáneos adoptan el
extremo de cualquier posición. En efecto, la mayoría de los
psicólogos creen que la enfermedad mental probablemente se
produce no sólo por una combinación de factores biológicos y
psicológicos, sino también por influencias sociales y ambientales.
La comprensión de que es necesario considerar todos los
factores biológicos, psicológicos y sociales al explicar y tratar los
trastornos mentales ha sido denominado en-foque biopsícosocial.
Sería un descuido grave negar el impacto poderoso que tienen
sobre la salud mental la educación e influencia a familiares,
estrés de la vida moderna (desempleo, pobreza, pérdida de un
ser ama-do, adaptación al cambio tecnológico, y así sucesiva-
mente), experiencias de opresión (prejuicio, discriminación,
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