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Unidad 3 Analisis de Casos Diego Gracia
Unidad 3 Analisis de Casos Diego Gracia
y Ciencias de la Salud
Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria.
TABLA DE CONTENIDOS
1. OBJETIVOS.......................................................................................................................................2
2. CLARIFIQUEMOS IDEAS..............................................................................................................3
¿PARA QUÉ SIRVE UN MÉTODO? ................................................................................................................3
MODOS DE ENFOCAR LA BIOÉTICA CLÍNICA ...............................................................................................4
3. LO QUE DEBEMOS SABER.........................................................................................................10
PROPUESTA METODOLÓGICA PARA LA TOMA DE DECISIONES ..................................................................10
A) MARCO DE REFERENCIA:.....................................................................................................................12
B) PRINCIPIOS ÉTICOS:.............................................................................................................................12
FASES EN EL ANÁLISIS DE UN CASO .........................................................................................................17
4. ALGUNAS CUESTIONES PRÁCTICAS .....................................................................................22
Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza
5. RECAPITULANDO ........................................................................................................................28
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1. Objetivos
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2. Clarifiquemos ideas
Javier Núñez, residente de Medicina de Familia (2º año) que está de guardia en
Urgencias del Hospital, recibe a un paciente de 23 años que ha sufrido un accidente de moto
con aplastamiento de extremidad inferior derecha a nivel proximal. A pesar de la cuantiosa
pérdida de sangre por la dificultad para controlar la hemorragia en la zona afectada, aún está
consciente y, sujetando al Dr. Núñez por el brazo, le murmura con expresión angustiada:
¡Por favor, no me pongan sangre; soy testigo de Jehová! Mientras explora a su paciente,
Javier ordena sustituir el suero salino por expansores del plasma y avisa al traumatólogo de
guardia. En los escasos minutos que éste tarda en llegar, el joven pierde la conciencia; aún
no se ha podido localizar a su familia. Ante la situación clínica, el especialista de
traumatología comienza a hablar de transfusión e intervención quirúrgica. Javier le intenta
transmitir lo que le ha indicado el paciente (y que había manifestado previamente en la
ambulancia) pero, como médico, no sabe realmente qué debe hacer en esta situación.
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1
http://www.cfpc.ca/communications/ethics/_pdf/guide.pdf
2
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press, 4th edition,
1994. En este libro –referencia obligada al hablar de Bioética-, es interesante comprobar cómo los autores han ido
incorporando distintas aportaciones a la interpretación de los principios éticos a medida que han ido apareciendo
nuevas ediciones.
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Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics. Mc Graw Hill, Inc. 1992. Todo su primer capítulo es
accesible a través de http://eduserv.hscer.washington.edu/bioethics/tools/ceintro.html Además a través de esta
página se accede a un texto de Metodología para el Análisis de Casos basado en la propuesta de estos autores, así
como a un ejemplo práctico.
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actitudes en el quehacer diario . En lugar de analizar casos puntuales
plantea el "método narrativo" como instrumento docente, a través (entre
otros medios) del comportamiento reflejado en los protagonistas de
relatos. Estos autores reconocen que actualmente es muy difícil aplicar
esta teoría a la ética general, ya que es casi imposible alcanzar un
acuerdo sobre la naturaleza del bien para el ser humano. Sin embargo en
la ética profesional sanitaria, centrada en la relación médico-paciente (o
enfermera-paciente), no suele haber discrepancias acerca de que el fin es
el bien del paciente: los actos dirigidos a la curación y ayuda de un
enfermo concreto deben realizarse de un modo técnicamente correcto y
moralmente bueno.
4
Pellegrino ED, Thomasma DC. The virtues in Medical Practice. New York: Oxford University Press, 1993.
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5
Brody H. The Four Principles and Narrative Ethics. En: Gillon R, Principles of Health Care Ethics. Chichester:
John Wiley & Sons, 1994; pp. 207-216.
6
Gillon R, Ibidem.
7
Reich WT (Ed), Encyclopedia of Bioethics, 2nd edition. 5 vols. New York: Simon & Schuster/ Macmillan, 1995.
8
Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: EUDEMA, 1991. Es de destacar su obra anterior:
Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: EUDEMA, 1989.
9
Modificado de: Pellegrino ED. Toward a virtue-based normative ethics for the health professions. Kennedy
Institute of Ethics Journal (special issue), 1995; 5:253-277.
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Singer PA, Pellegrino ED, Siegler M. Clinical ethics revisited. BMC Medical Ethics (2001) 2:1. En:
http://www.biomedcentral.com/1472-6939/2/1
11
VV.AA. J Med Ethics 2003;29:267-312. BMJ Publishing Group & Institute of Medical Ethics
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Ver Unidad 2 de este Curso: Altisent R. La ética clínica en el contexto de la Atención Primaria.
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I. FASE DE FORMACIÓN
A) Marco de referencia:
- Personalismo ontológico.
- Derechos humanos.
B) Principios o guías generales:
Nivel universal - No-maleficencia
- Justicia
Nivel particular - Beneficencia
- Autonomía
- Consecuencias
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a) Marco de referencia:
b) Principios éticos:
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Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: EUDEMA; 1989.
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mareos y tristeza. Comenta como de pasada que hace unos años fue diagnosticada
de anorexia nerviosa, sin continuar con apoyo psicoterapéutico en la actualidad, pues
no cree precisarlo. Está soltera, vive sola y tiene un empleo estable como
administrativa. En la anamnesis refiere que suele practicar ejercicio físico, se
alimenta a base de frutas y ensaladas, usa laxantes de forma habitual y tiene ciclos
menstruales irregulares. Al interrogarla con más detenimiento, reconoce que cada día
realiza tres horas de gimnasia y que en los últimos 6 meses no ha tenido
menstruación, algo que ella atribuye al ejercicio intenso. Su peso es de 41 kg, con
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Ver el tema nº 5 de este Curso: Martín Esipíldora MN. Consentimiento informado en la práctica clínica.
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una talla de 168,5 cm. Su médico de familia le recomienda que retome el apoyo de
Salud Mental, ofreciéndole la unidad de referencia del Centro de Salud, pero Eva lo
rechaza pues piensa que “mantiene controlado este problema”, e insiste en los
síntomas que han motivado su visita.
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Es el significado español del término, distinto al inglés competency (equivalente al nuestro de capacidad).
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Este hecho significa que no existe una forma “neutra” de entender la Ética
ni, por tanto, de analizar y resolver los problemas, aunque se quiera encontrar
el método más aséptico, ideal, que permita llegar a un consenso general. Por
este motivo es preciso cultivar ciertos valores indispensables para la convivencia
y, concretamente, para la relación médico-paciente, como el respeto y la
tolerancia, a los que debe unirse la empatía. Una vez hecho este comentario,
pasamos a la aplicación del esquema anterior a un caso práctico (también puede
verse algún otro caso desarrollado en la Revista de Bioética en Atención
16
Primaria de Salud ).
1) Detección de problemas:
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http://www.bioeticaenaps.com Sección: Analicemos un caso.
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Ver la Unidad nº 4 de este Curso: Delgado Marroquín MT. Confidencialidad y secreto profesional.
18
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica.
19
Código de Ética y Deontología Médica. Además del capítulo IV (Secreto profesional), conviene leer el capítulo
II (Principios generales).
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6) Ejecución (dificultades).
Son conocidas las dificultades inherentes a este tipo de casos,
especialmente por la negación de que exista un problema por parte del
paciente. La presión asistencial y la irregularidad en la asistencia a las citas
dificulta el seguimiento, siendo precisas grandes dosis de paciencia y
habilidad por parte de los profesionales implicados.
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5. Recapitulando
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