Formato de autorización de padres de familia o tutores legales para la

captura de imágenes, videos y recolección de datos de sus hijos

Yo, ___________________________________________ Mayor de edad

identificado con la cédula de ciudadanía N° ___________________ de
_____________________ en uso de mis plenas facultades, como padre de familia
o tutor legal de __________________________________.
Autorizo a los estudiantes de la facultad de Medicina de la Fundación
Universitaria San Martín para que apliquen una encuesta de “Estilo de vida” y
utilicen los datos como: nombre, sexo, edad, grado de escolaridad e imagen de mi
hijo, los derechos de imagen sobre fotografías o procedimientos análogos a la
fotografía, ediciones impresas y electrónicas, digitales, ópticas y en la red, internet,
videos, siempre y cuando su contenido sea para fines pedagógicos, sin lucro
e institucionales, y estén enmarcados en actividades relacionadas al tema
que les corresponde desarrollar.
La presente autorización se da para formato o soporte material, y se extiende a la
utilización en medio óptico, magnético, electrónico, en red, mensajes de datos o
similar conocido o por conocer en el futuro y se extiende a las acciones de: emitir,
publicar, divulgar, imprimir y promocionar información sobre la promoción y
prevención en salud de los cuales mi hijo haga partícipe.
Declaro que conozco los propósitos de la Fundación Universitaria San Martín, a
través del desarrollo de la práctica de los estudiantes de Medicina en la
asignatura de Salud Familiar y Comunitaria, referentes a la promoción y
prevención en salud en la comunidad educativa de Puerto Colombia, hecho por
el cual la utilización de material impreso y audiovisual, no será indebido, ni distinto
al autorizado y al descrito.

______________________________
Firma de padre de familia o Tutor
Cédula:

Carrera 51 B Km 8 Antigua Vía a Puerto Colombia

(+57) 301453-3718 / 302238-7421 / (605) 3225174