HISTORIA CLÍNICA PSICOLOGICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:_____________________________________________________
Edad:______________ Sexo________ Estado civil___________________
Fecha de Nacimiento____________ Originario de:____________________
Dirección:_____________________________________________________
Teléfonos: casa___________________ trabajo_______________________
Ocupación:____________________ Puesto__________________________
Escuela______________________ Escolaridad máxima:_______________
Nivel socioeconómico:________________ Religión:___________________
Persona o institución que lo refiere:________________________________
Nombre del responsable legal:____________________________________
Fuente de información:__________________________________________
Fecha de elaboración___________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

Acude de manera: voluntaria___ involuntaria___ forzada____condicionada ___

Por presentar: (anotar textualmente lo referido por el paciente):

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL:

Cuadro clínico. caracterizado por

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Que inicia aproximadamente en: (fecha)______________________

De manera: súbita___insidiosa___incierta )___

De características: intenso___ leve___ moderado___ variable___ recurrente__

permanente___

Aparentemente desencadenado por___________________________________

__________________________________________________________________

Coincidiendo con (eventos significativos): ____________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Que ocasiona: (consecuencias físicas, emocionales, cognitivas,

sociales)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Evolución: (Cronología hasta el día de hoy)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades previas: (infecciosas, neurológicas, metabólicas, tóxicas, etc)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Traumatismos craneoencefálicos:

Pérdida del conocimiento: (fecha y situación

descriptiva):________________________________________________________
__________________________________________________________________
Crisis convulsivas:___________________________________________________
__________________________________________________________________
características: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Uso y/o abuso de: (alcohol, marihuana, cocaína, estimulantes,
sedantes, hipnóticos, otros.)
______________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Accidentes: (descripción y consecuencias):

____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Cirugías: (descripción):__________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación: adecuada____ inadecuada____ suficiente____ insuficiente____

Desempeño familiar:
tipos de relación: dinámica____ interpersonal____

conflictos más frecuentes)

Desempeño laboral: adecuado____ inadecuado____ ascensos____ despidos____

inasistencias_____ puntualidad_____

Desempeño social: relaciones interpersonales con amigos, vecinos, compañeros,

subordinados, autoridades:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Estado de ánimo habitual_____________________________________________
_____________________________________________________________
Niveles de estrés habitual: alto____ medio____ bajo_____

Hábitos higiénicos: (adecuados, inadecuados)

_______________________
Tipo de vida: (sedentario, dinámico, etc.)
__________________________
Hábitos de sueño ___________________________________________________
Manejo del tiempo libre_______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Perfil ginecológico (menarca, dismenorrea, gesta, para, etc

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Sexualidad. (inicio, actitud, conflictiva, satisfacción)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Perfil ginecológico (menarca, dismenorrea, gesta, para, etc.)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Sexualidad. (inicio, actitud, conflictiva, satisfacción)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES

Familiares con trastornos del comportamiento:

parentesco______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Familiares con padecimientos crónicos:

parentesco____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Dinámica familiar :
Tipo de relación entre los miembros de la familia nuclear:

Dependiente Independiente Oposicionista Cooperadora

Cordial Intrusiva Respetuosa Devualuatora

Agresiva Reforzadora Explotadora Generosa

Displiscente Empática Flexible Rígida

Voluble Consistente Pasiva Participativa

Afectuosa Inexpresiva Jerarquizada Desorganizada

FAMILIOGRAMA

Descripción: _______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
HISTORIA DEL DESARROLLO

Embarazo: (planeado, deseado, estado emocional prevaleciente,

accidentes, amenazas de aborto, prematurez, eclampsia, etc):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Parto y neonato:____________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________
HISTORIA DE MADURACIÓN

sostén de cabeza______ sedestación_________

pedestación__deambulación______esfínteres (diurno y nocturno___
lenguaje hablado___ escrito____ socialización_____

HISTORIA ACADÉMICA

edad de ingreso ________

reacción de pedestación_________ deambulación ________
lenguaje hablado_____ lenguaje escrito______ socialización_______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
reacción de separación_______________________________________________
conductas habituales (típicas y atípicas)__________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
desempeño académico_______________________________________________
reprobación__________________________ promedio________________

Eventos significativos: (separaciones, pérdidas objetales, cambios

de estatus, cambio de domicilio, muertes
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

HISTORIA LABORAL
 (desempeño, productividad, ascensos, despidos,conflictos con la autoridad,
ausentismo, conflictiva interpersonal
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
EXAMEN MENTAL

Aspecto: (aliño: bueno, regular, malo. Higiene).____________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Disposición: (buena, mala).____________________________________________
Conducta motora: (normal, anormal, disminuída, aumentad congruente
incongruente,)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Marcha:___________________________________________________________
Saludo: (cordial, tenso, agresivo, respetuoso, ausente, sincero, obligado, etc.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Contacto visual: (adecuado, inadecuado, evasivo, retador, fijo, variable, etc.)
__________________________________________________________________
Estilo de vestimenta: (adecuado, inadecuado; características)
__________________________________________________________________
Accesorios: (ausentes, escasos, excesivos, adecuados,inadecuados)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Facies: (depresiva, ansiosa, inexpresiva, neurológica,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Lenguaje: (tono de voz, coherencia, congruencia, espontaneidad, sinceridad,
fluidez, amplitud, direccionalidad, claridad, amenidad,
tipos de contenido (describirlos), suspicacias, cinrcunloquios, muletillas,
neologismos, modismos, jerga, pararespuestas, etc.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Orientación en tiempo lugar y espacio:
__________________________________________________________________

Alteraciones sensoperceptuales________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Funciones mentales superiores: (memoria, capacidad de síntesis, abstracción,
cálculo, juicio).______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Autoconcepto ______________________________________________________
Orientación en tiempo lugar y espacio: __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Atención, concentración______________________________________________
_________________________________________________________________
Conciencia de enfermedad____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Contratransferencia:_____________________________________________ ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

EXPLORACIÓN FÍSICA

T.A.________________ Temp.____________ pulso________________________

Cabeza:___________________________________________________________
_________________Fondo de ojo______________________________________
Cuello____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Tórax_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Abdomen__________________________________________________________
__________________________________________________________________
Extremidades_______________________________________________________
__________________________________________________________________
R.O.T.____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Pares craneales_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Coordinación motora, sensibilidad, fuerza y tono muscular, lateralidad
equilibrio_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

EXAMENES PSICOLÓGICOS:

Personalidad_______________________________________________
Inteligencia________________________________________________

Proyectivos________________________________________________

Neuropsicológicos__________________________________________

Otros_____________________________________________________

EXAMENES DE LABORATORIO:

BH_______________________________________________________

Perfil químico_______________________________________________

Perfil ginecológico___________________________________________

Tiroideas___________________________________________________

Funcionamiento hepático ______________________________________

polisomnografía_____________________________________________

otras _____________________________________________________
TRATAMIENTOS PREVIOS

(prescripciones, respuesta a tratamientos, automedicación)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

Eje I (Trastornos mentales y del comportamiento DSM IV)

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Eje II (Trastornos de personalidad, mecanismos de defensa y características

desadaptativas de la personalidad)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Eje III (Enfermedades médicas relacionadas)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Eje IV (Problemas psicosociales y ambientales)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Eje V (Evaluación de la actividad global *Escala EEAG)
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Pronóstico_______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Plan terapéutico
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Evolución
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

_______________________ ___________________ _________________

Médico que elaboró Cedula Firma
Profesional

Tomado de www.scribd.com/...HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Aparentemente desencadenado por:
_______________________________
_______________________________________
______________________
Coincidiendo con (eventos significativos):
___________________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
Que ocasiona: (consecuencias físicas,
emocionales, cognitivas,
sociales)
_______________________________________
____________________________
_______________________________________
________________
Evolución: (Cronología hasta el día de hoy)
__________________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
A. Antecedentes personales
patológicos
Enfermedades previas: (infecciosas,
neurológicas, metabólicas,
tóxicas, etc)
_______________________________________
____________________________
_______________________________________
____________________________
_______________________________________
__________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
Traumatismos craneoencefálicos:
__________________________________
Pérdida del conocimiento: (fecha y situación
descriptiva):_______________
_______________________________________
______________________
Crisis
convulsivas:_____________________________
________________
_______________________________________
______________________
características:
_______________________________________
_________
_______________________________________
______________________
Uso y/o abuso de: (alcohol, marihuana, cocaína,
estimulantes,
sedantes, hipnóticos, otros.)
_______________________________________
_______
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
Accidentes: (descripción y consecuencias):
__________________________
_______________________________________
______________________
Cirugías:
(descripción):____________________________
______________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
B. Antecedentes personales no
patológicos
Alimentación: (adecuada, inadecuada, suficiente,
insuficiente,
etc.)____________________________________
_________________________
Desempeño familiar: (tipos de relación, dinámica
interpersonal,
conflictos más frecuentes)
_______________________________________
________
_______________________________________
______________________
Desempeño laboral: (adecuado, inadecuado,
ascensos, despidos,
inasistencias, puntualidad, etc.)
___________________________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
Desempeño social: (relaciones interpersonales
con amigos,
vecinos, compañeros, subordinados,
autoridades):
__________________________
_______________________________________
______________________
_______________________________________
______________________
Estado de ánimo
habitual_________________________________
_______
_______________________________________
______________________
Niveles de estrés habitual: (alto, medio, bajo)
_______________________
Hábitos higiénicos: (adecuados, inadecuados)
_______________________
Tipo de vida: (sedentario, dinámico, etc.)
__________________________
Hábitos de sueño
_______________________________________
_______
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