FORMATO Código UTAI-FR-07

FICHA DE INFORMACIÓN DE SALUD Y

CUIDADOS DE USUARIAS Y/O Versión 00
USUARIOS CON DISCAPACIDAD LEVE O
MODERADA EN EL PNCM Página 1 de 2

Unidad Territorial: ………………………………………………………………………….

Comité de Gestión: ………………………………………………………………………….
CIAI1: ………………………………………………………………………….

Yo…………………………………………………………………………., identificada(o) con DNI

N°……………………………, en mi condición de (madre/padre/tutor/cuidador principal)
…………………………….. de la/del niña(o) ………….……………………………………………….,
manifiesto que:

Mi hija(o) tiene una presunta discapacidad del tipo:

Visual parcial o total (problemas para ver aún con lentes/no puede ver) ( )
Para oír parcial o total (problemas para oír aún con audífonos/no puede oír) ( )
Para hablar parcial o total ( )
Para usar brazos y manos/piernas y pies ( )
Mental o intelectual (dificultades permanentes para entender o ( )
para relacionarse con los demás)
Otra afectación (describir)_________________________________________

Por lo que, me comprometo a realizar todas las gestiones y trámites necesarios para lograr que
la/el niña(o) sea evaluada(o) y según sus resultados, obtener el certificado de discapacidad.
Asimismo me comprometo a llevar a mi hija/o a los controles médicos establecidos de acuerdo
a su discapacidad.

Dicho certificado lo presentaré para completar esta ficha de información, sobre los cuidados y
condición de salud, en un plazo aproximado de 6 meses. Así como su renovación periodíca.

Con mi firma o huella doy conformidad de lo declarado.

………………………………………………….………
Firma o huella digital de la madre/padre/tutor/cuidador
principal
Fecha: / /

Habiéndose cumplido el plazo aproximado para la presentación del certificado de discapacidad,

informo que en el proceso de evaluación y diagnóstico de mi niña(o) se logró obtener el/los
siguiente/s documento/s:

Diagnóstico Médico Presuntivo ( )

Certificado Médico de la Discapacidad ( )
Carné de Discapacidad (CONADIS) ( )

En donde se indica que presenta la(s) siguientes condición(es) de salud, diagnósticos o

enfermedad(es):

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

1
Solo aplica para el SCD
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CUIDADOS DE USUARIAS Y/O Versión 00
USUARIOS CON DISCAPACIDAD LEVE O
MODERADA EN EL PNCM Página 2 de 2

Que de acuerdo al Certificado de Discapacidad, se encuentra acreditada(o) con el nivel de

discapacidad………………………………...…del tipo………………………………………………….

Requiere los siguientes cuidados en higiene, alimentación y descanso recomendados por el

profesional de salud:
…………………………………………………………………..............................
……………………………………………………………………………………………………………….

Utiliza los siguientes dispositivos de ayuda:

…………………………………………………………………………………………………………….…

Se adjunta la presente documentación2 que acredita la información brindada, la misma que

debe ser actualizada en los sistemas informáticos del PNCM:

ACREDITACIÓN DIAGNÓSTICA O DE SALUD DE LA NIÑA O EL NIÑO CON DISCAPACIDAD

NOMBRE Y
NIVEL DE
FECHA DE LA APELLIDO DE ACREDITA INFORMACIÓN
DISCAPACIDAD
ACREDITACIÓN QUIÉN REALIZA COMPLEMENTARIA
ACREDITADA
LA ACREDITACIÓN

Enfermedades o
LEVE ( ) condiciones de salud ( )
asociadas
MODERADA ( ) Cuidados recomendados ( )
Dispositivos de ayuda de
SEVERA ( ) propiedad del niño o ( )
niña.

Con mi firma o huella doy conformidad de lo declarado

………………………………………………….………
Firma o huella digital de la madre/padre/tutor/cuidador
principal

Fecha: / /

2
Certificado médico, certificado de discapacidad, constancia de discapacidad, receta, recomendaciones y/o indicaciones médicas acreditadas.