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Técnicas Kinésicas en Rehabilitación Respiratoria
Técnicas Kinésicas en Rehabilitación Respiratoria
Técnicas kinesiterapéuticas
en rehabilitación respiratoria
M. Antonello, G. Cottereau, B. Selleron, D. Delplanque
En función del contexto clínico, puede ser: tratamiento puede permitir al paciente recuperar algún
• curativa para tratar una deficiencia (infrecuente) o, más control y más autonomía, con menor dependencia de los
a menudo, para corregir una disfunción; cuidadores y, por tanto, favorecer la aceptación del estado
• preventiva para evitar la descompensación de una crónico. Del mismo modo, los pacientes que mejor acep-
enfermedad crónica o tratar de limitar o incluso retrasar tan su enfermedad son los que se tratan mejor.
la agravación; En realidad, la motivación del paciente para entrar en
• paliativa para compensar o manejar una discapacidad. este proceso de formación depende de su capacidad para
Se aplica en: proyectar su futuro y entrever la rentabilidad de la educa-
• el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda ción terapéutica (es decir, que la ganancia sea superior a las
(IRA) o crónica (IRC); presiones psicológicas, sociales y financieras relacionadas
• el tratamiento de una disfunción aguda de la mecá- con la enfermedad y su tratamiento).
nica ventilatoria externa (pleuresía, postoperatorio de Este tipo de educación forma parte de la prevención
cirugía abdominal o torácica, etc.); secundaria (evitar las complicaciones de una enfermedad
• la optimización del tratamiento de una obstrucción existente) o de la prevención terciaria (controlar com-
y de sus consecuencias sobre la mecánica ventila- plicaciones y evitar la discapacidad). La educación para
toria externa, sobre todo el aprendizaje del control la salud en el contexto de una prevención primaria se
de la respiración en una enfermedad obstructiva cró- dirige a un sector más amplio de la población para evi-
nica (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica tar el desarrollo de enfermedades, pero sólo a título de
[EPOC], etc.); información.
• el tratamiento de la acumulación de secreciones Así, esto permite que el paciente no viva contra su enfer-
bronquiales (infección bronquial) o la gestión de la medad, sino que, a pesar de tener algo menos, pueda
obstrucción crónica en una patología de tipo hiper- adquirir algo más y vivir con ello.
secretante (bronquitis crónica, EPOC, bronquiectasia,
mucoviscidosis);
• la rehabilitación al esfuerzo, la reducción de la disnea y Proceso pedagógico de la educación
la mejora de la calidad de vida. terapéutica del paciente
Cada uno de estos aspectos comprende una dimensión
asistencial y otra de educación terapéutica, íntimamente Diagnóstico educativo
relacionadas. La educación terapéutica se enfoca como un El diagnóstico educativo debe permitir la identificación
medio destinado a facilitar la autonomía de los pacientes de las necesidades en las que se basa el proyecto de for-
en la gestión de su patología y, por tanto, su autoestima y mación. Se trata de:
calidad de vida. • evaluar la repercusión de la enfermedad crónica sobre
Manuales o instrumentales, autónomas o asistidas, la calidad de vida y las ganancias potenciales de una
las técnicas o métodos en kinesiterapia respiratoria se educación;
combinan a menudo en función del contexto clínico • apreciar la motivación del paciente y su voluntad de
para garantizar la eficiencia de la práctica. Por ejemplo, adquirir una relativa autonomía en la gestión de la
las técnicas de modulación del flujo espiratorio pueden enfermedad;
depender estrechamente de la ventilación no invasiva, no • evaluar sus conocimientos y los de su familia en lo que
sólo para disponer de bastante volumen antes de la espi- se refiere a la enfermedad y al tratamiento (sobre todo
ración con el fin de obtener el flujo espiratorio ideal, sino para apreciar los «conocimientos erróneos» que a veces
también para aliviar el trabajo de los músculos inspira- representan obstáculos considerables);
torios a efectos de limitar la cantidad global de trabajo • apreciar las capacidades de aprendizaje del paciente y
respiratorio en un ciclo. de su familia, así como el contexto social, que pueden
Se agruparán y presentarán en función del objetivo tera- revelarse como ayudas o como obstáculos.
péutico: mejorar la ventilación pulmonar, la aptitud física
y la calidad de vida, reducir la disnea de esfuerzo y mejorar Definición de los objetivos de la educación
el drenaje de las secreciones bronquiales.
terapéutica y redacción de un contrato
de educación
Educación terapéutica El diagnóstico educativo permite elaborar un proyecto
personalizado con la participación del paciente, además
de los pacientes [1, 2]
de la ventaja de que éste puede apreciar por sí mismo los
beneficios.
Generalidades Los objetivos corresponden a las competencias o, por
lo menos, a las capacidades que el paciente debería haber
Educación terapéutica es un término que procede adquirido al término del aprendizaje. Según la taxono-
directamente de la traducción literal de expresiones anglo- mía de Bloom, puede tratarse de capacidades cognitivas
sajonas. El concepto de formación terapéutica sería más (conocimientos, razonamiento, decisión), sensoriomo-
adecuado, ya que no se trata de inducir la adquisición y toras (habilidades gestuales, técnicas) o psicoafectivas
el desarrollo de normas culturales y morales como sub- (conductas y gestión de las dependencias socioprofesio-
yace en la acepción usual del vocablo educación. Más nales).
bien se trata de permitir que el paciente adquiera com- Cada objetivo debe formularse con un solo verbo de
petencias terapéuticas que pueda aplicar por sí mismo. La acción y un contenido al que se dirige la acción (por ejem-
formación es, por tanto, un proceso activo del paciente plo, adaptar el tratamiento médico en función del pico
sobre sí mismo que produce un cambio o una transfor- de flujo espiratorio). Debe ser observable y medible, para
mación. El concepto de tiempo es entonces un elemento verificar que el paciente sea capaz de realizarlo (la adqui-
de importancia doble: sición de conocimientos puede ser motivo de controles
• por un lado, para permitir el aprendizaje; reiterados mediante un cuestionario).
• por otro, para permitir la aceptación de una enfermedad
crónica (trabajo de duelo). Elaboración de las estrategias
Una enfermedad crónica representa una ruptura defi-
nitiva con el modo de vida anterior y la necesidad de
de aprendizaje
tratarse de forma continua para evitar o retrasar el dete- Los métodos pedagógicos deben adaptarse a los obje-
rioro del estado de salud. Hacerse responsable del propio tivos pedagógicos, a las capacidades y al ritmo de
aprendizaje del paciente. Los objetivos se ajustan a una de éste [8, 9] , aumenta las fuerzas de cizalladura y de movi-
progresión. La adquisición de conocimientos teóricos lización de las secreciones bronquiales.
debe transferirse a la práctica, así como la práctica debe La eficacia máxima del aumento del flujo espiratorio
producir conocimientos. El error debe aprovecharse para (AFE) se sitúa en los grandes troncos si el flujo es elevado,
alimentar la reflexión y convertirlo en factor de progreso. ya que el calibre global de los bronquios está reducido
La alternancia de trabajo en grupo y de sesiones indivi- (superficie acumulada de los grandes bronquios).
duales puede ser útil para el aprendizaje. En las vías respiratorias de pequeño calibre, la compre-
sión dinámica compensa de forma parcial un flujo menor.
Evaluación del cumplimiento A pesar de todo, la eficacia es menor debido a disminucio-
nes graduales de la presión motriz (por tanto, del flujo) y
de los objetivos de la velocidad del flujo (en este sentido, si bien el diá-
La evaluación, y más aún la autoevaluación, es el hilo metro de cada vía respiratoria disminuye, el calibre global
conductor del progreso. El cumplimiento de cada objetivo aumenta mucho porque las vías son numerosas).
debe evaluarse con herramientas apropiadas que depen- Durante una espiración forzada también se advierte
den, sobre todo, del tipo de capacidad aprendida. Al que, cuando en algunos territorios pulmonares se produce
terminar el período de educación, la evaluación no es un cierre bronquial, la presión retrógrada se equilibra de
definitiva, pero debe servir para verificar la permanen- forma simultánea con la presión alveolar. Como la espi-
cia del aprendizaje con el paso del tiempo, puesto que ración continúa, la presión intrabronquial (PIB) vuelve a
la enfermedad es crónica. aumentar hasta superar la presión extrabronquial (PEB)
(si la presión elástica [Pel] no es nula) y el bronquio
vuelve a abrirse. La reanudación del flujo restablece las
Mejorar la descongestión condiciones iniciales del colapso bronquial. Este fenó-
meno puede reproducirse entonces varias veces hasta el
bronquial momento en que la Pel es casi nula. Para algunos auto-
res [10] , este proceso de cierre-abertura repetido favorecería
Técnicas de modulación del flujo un efecto de vibración capaz de movilizar las secreciones
bronquiales.
espiratorio [3–5] En resumen, el flujo espiratorio es máximo para
Se agrupan bajo esta denominación todas las técnicas una presión motriz (PA) óptima y un calibre bronquial
de eliminación de secreciones basadas en la variación del mínimo, sin olvidar que la reducción de este calibre
flujo espiratorio. induce forzosamente un aumento de las resistencias bron-
quiales y reduce, en términos de flujo, la eficacia del
aumento de presión motriz.
Concepto de flujo espiratorio La eficacia de la modulación del flujo espiratorio se basa
El flujo espiratorio expresa la velocidad de desplaza- entonces en un equilibrio: aumento del flujo espiratorio
miento del «frente gaseoso» (superficie de la columna de en busca del flujo suficiente para movilizar las secreciones
aire) que recorre las vías respiratorias durante la espira- sin provocar el cierre precoz de las vías respiratorias por
ción. compresión dinámica [11] .
Cuanto más alta es la velocidad de las moléculas de aire, Por eso, la descongestión de las vías respiratorias distales
mayor es su energía cinética, según el principio E = m × exige una espiración prolongada de flujo lento, mientras
v2 . Ahora bien, la interacción entre las moléculas de aire y que la descongestión de las vías respiratorias proximales,
el moco [6, 7] es lo que provoca la cizalladura de las secrecio- menos sensibles a la compresión debido a su calibre y su
nes bronquiales y permite su separación por transferencia estructura más rígida, permite usar una espiración más
de energía. corta y más dinámica [11] .
Cuando el flujo es igual al volumen/unidad de tiempo Usar un freno espiratorio bucal o instrumental para
y el volumen es igual a la superficie multiplicada por la crear una presión espiratoria positiva puede reducir la
longitud, puede decirse que el flujo es igual a superfi- compresión dinámica.
cie × longitud/tiempo. La velocidad (longitud/tiempo)
es entonces proporcional al flujo e inversamente propor- Aumento del flujo espiratorio
cional al diámetro de las vías respiratorias.
Durante una espiración activa, el flujo depende de la Descrito hacia finales de la década de 1970, es la téc-
presión motriz, suma de la presión de retracción elástica nica que más se enseña y se practica en algunos países de
del parénquima pulmonar (Pst) y de la desarrollada por nuestro entorno.
los músculos espiratorios (Ppl) para comprimir el tórax. Su definición podría ser: «espiración activa o pasiva con
La Pst y la Ppl son máximas cuando la espiración volumen pulmonar más o menos alto cuya velocidad,
comienza en el volumen de reserva inspiratoria, ya que los fuerza y longitud pueden variar hasta encontrar el flujo
músculos se encuentran en recorrido externo y el parén- óptimo necesario para la limpieza bronquial» [12] .
quima pulmonar ha alcanzado su elasticidad máxima. Por lo tanto, en ningún caso se trata de una espiración
El calibre de las vías respiratorias depende mucho del forzada asimilable a la técnica de espiración forzada (TEF),
volumen pulmonar, porque, más allá de la capacidad resi- como sugiere una tentativa de clasificación de las técnicas
dual funcional (CRF) (punto de equilibrio), la fuerza de de limpieza bronquial [13] .
retracción del pulmón tira de la pared de las vías respira- Consiste entonces en una espiración graduada en busca
torias (efecto de anclaje) y tiende a aumentar su sección. del flujo espiratorio más favorable para el avance de las
Así, disminuyen las resistencias al flujo de aire y aumenta secreciones en cada segmento del árbol bronquial. Por lo
la conductancia. tanto, el flujo en varios AFE o series de AFE sucesivos es
Por el contrario, el aumento de la presión intratorácica creciente, de acuerdo con el avance de las secreciones,
tiende a disminuir el calibre de los bronquios por compre- avance que se verifica por la modificación de los ruidos
sión dinámica. Debido a que esta compresión se desplaza con la espiración, que se tornan cada vez más graves y
desde las vías respiratorias centrales hacia las vías respira- sonoros (de estertores crepitantes a roncus):
torias periféricas durante la espiración activa, el volumen • una espiración lenta y prolongada con un flujo espi-
en el que comienza la espiración permite localizar su topo- ratorio superior al flujo de una espiración espontánea
grafía inicial. pero no forzada favorece la desobstrucción de las vías
Además, el cambio del tipo de flujo, que pasa de lami- respiratorias periféricas. La inspiración que la precede
nar antes del punto de igual presión a turbulento después es más bien moderada;
• una espiración más dinámica tras una inspiración manos. Sentado en posición más baja que el paciente,
amplia es más apta para una desobstrucción de los gran- los movimientos de sus miembros superiores acompañan
des bronquios y la tráquea. naturalmente el movimiento costal.
El aprendizaje del AFE es secuenciado. Los promotores de este método insisten en la calidad
Básicamente activo y autónomo sin más ayuda directa de la ventilación, no sólo como herramienta de la des-
que un guiado destinado al aprendizaje, el AFE puede ser obstrucción, sino también como reflejo de la congestión
totalmente pasivo en un paciente sedado en reanimación. en los pacientes afectados por mucoviscidosis. Para ellos,
En este caso, las presiones torácicas manuales efectuadas observar o escuchar un defecto de ventilación en una zona
por uno o dos kinesiterapeutas pueden producir flujos pulmonar es la expresión de una obstrucción de las vías
espiratorios suficientes para la desobstrucción. respiratorias que debe eliminarse para garantizar una lim-
El AFE es una de las raras técnicas que un paciente for- pieza bronquial óptima.
mado puede practicar de modo autónomo, porque no Este método se usa básicamente en pacientes afectados
necesita de la presencia de un profesional. Puede prac- por mucoviscidosis cuyos bronquios difícilmente sopor-
ticarse tanto en posición sentada como en decúbito, y el tan un aumento de los flujos sin desencadenar un acceso
paciente puede adaptar las modalidades en función del de tos. En realidad, algunos pacientes lo prefieren a raíz
estado de permeabilidad de sus bronquios [14] . de esta comodidad relativa. Sin embargo, el lado más
negativo es el alargamiento de las sesiones de limpieza
bronquial, poco compatible con una vida activa, así como
“ Punto importante la relativa dependencia del terapeuta cuando es pasiva.
• broncoconstricción;
• por último, la abertura explosiva de la glotis con expul-
sión de un volumen de aire del 45% más o menos de
la capacidad vital forzada, con un flujo de alrededor de
6-12 l/s y una velocidad de 120 m/s (un tercio de la
velocidad del sonido). Esta velocidad se alcanza gracias
a la invaginación de la membrana posterior de la trá-
quea, que reduce el diámetro al 40% del valor inicial, y
a la compresión dinámica de los bronquios.
La tos voluntaria es una sacudida única que se diferen-
cia de la tos espontánea por una inspiración previa más
profunda (que alcanza la CPT). Las presiones intratorá-
cicas inducidas son entonces superiores a las observadas
durante la tos espontánea, por aumento de la fuerza mus-
cular, de la presión de retracción elástica del parénquima
Figura 1. Ventilación con un dispositivo de presión positiva pulmonar y del retroceso elástico de la caja torácica. El
oscilante. aumento de presión sólo actúa sobre el segmento colap-
sable del árbol bronquial, pues genera un aumento de la
volumen inspirado aumenta, mientras que la PEP permite velocidad lineal del flujo por el colapso bronquial. Sin
retrasar el colapso bronquial durante la espiración. Esta embargo, a veces el colapso puede provocar la interrup-
técnica, más dirigida al aumento de la ventilación que a ción del flujo espiratorio.
la desobstrucción, se ha de desarrollar más adelante. La tos voluntaria en cascada corresponde a sacudidas
de tos repetidas que recorren la capacidad vital. Las pre-
siones caen entre las sacudidas sin volver a cero, y los
Ventilación mecánica por percusión valores de picos de flujo también disminuyen. El avance
intrapulmonar (IPV) del moco durante las sacudidas sucesivas depende de la
Un ventilador portátil denominado Percussionnaire frecuencia de la repetición. A mayor frecuencia, mayor
administra pequeños volúmenes gaseosos de alta frecuen- volumen expectorado.
cia (60-600 ciclos/min) y baja presión (10-20 cmH2 O) por La tos provocada se obtiene a partir de una presión sobre
medio de todas las interfaces, invasivas o no. Además, per- la tráquea que estimula los sensores de estiramiento. Las
mite administrar un aerosol durante la ventilación. La IPV presiones observadas son un poco superiores a las de la
sería interesante en el tratamiento de patologías restricti- tos fisiológica. Los flujos aumentan poco. Sin embargo, el
vas, en particular de origen neuromuscular, pero todavía comportamiento mecánico es variable de una persona a
faltan muchas evaluaciones clínicas que podrían hacer otra.
recomendar su uso en otros contextos [25] . La tos es eficaz para la desobstrucción de las vías respi-
ratorias proximales, pero sería relativamente poco eficaz
y rentable para las vías respiratorias pequeñas, con más
Insuflación/exuflación mecánica [26, 27] razón si existe una enfermedad obstructiva crónica o una
Un aparato de ventilación mecánica (Cough assist) inflamación aguda. Es probable que las presiones muy
insufla de forma gradual un volumen de aire con presión elevadas favorezcan el colapso de las vías respiratorias
positiva, seguido de una inversión repentina de la presión pequeñas, sobre todo con bajo volumen pulmonar.
que provoca la exuflación. Ésta imita una tos eficaz al aspi-
rar las secreciones con el aire. Se recomienda practicar con Aspiración nasotraqueal
cinco o seis series de inspiración-espiración.
Esta técnica consiste en evacuar las secreciones traqueo-
A los dos tiempos de la movilización se pueden añadir
bronquiales por aspiración con una sonda introducida en
vibraciones para fomentar la movilización de las secrecio-
la tráquea, en ausencia de una sonda de intubación o de
nes.
una cánula de traqueotomía.
Esta técnica está indicada para pacientes que tienen una
La aspiración nasotraqueal es una técnica de excep-
tos ineficaz por una patología neuromuscular o debilidad
ción que sólo puede practicarse en un paciente incapaz
generalizada. En cambio, la existencia de una patología
de drenar sus secreciones bronquiales, ni siquiera con
obstructiva grave o un enfisema probablemente supon-
una kinesiterapia específica. Así, pueden determinarse
dría una contraindicación, ya que la depresión repentina
básicamente dos indicaciones principales para el man-
expondría al riesgo de colapso bronquial.
tenimiento de la libertad y la permeabilidad de las vías
respiratorias:
Tos dirigida • como «cuidado paliativo» para evitar la asfixia progre-
siva ante una incapacidad para evacuar las secreciones;
La tos, espiración forzada explosiva, es un acto reflejo • como técnica alternativa cuando la kinesiterapia es más
que representa uno de los elementos de defensa mecá- deletérea que eficaz debido al cansancio respiratorio
nica del árbol traqueobronquial. Sin embargo, la tos puede que puede generar, sobre todo en los pacientes con
controlarse con la voluntad. La tos se origina en zonas insuficiencia respiratoria crónica o ancianos.
reflejas tusígenas intrabronquiales, sobre todo a nivel de Aunque esta técnica no figura en los protocolos de algu-
los espolones de división de los bronquios centrales. Entre nos países, los kinesiterapeutas suelen practicarla en los
los receptores, los principales son los de irritación y de servicios hospitalarios. Sin embargo, los riesgos son consi-
estiramiento. derables y necesitan de la presencia efectiva de un médico
El estudio mecánico de la tos espontánea permite que pueda intervenir en cualquier momento. Estos riesgos
demostrar el encadenamiento de los siguientes fenóme- son:
nos: • la hipoxia: de la cianosis a la bradicardia, o incluso
• una inspiración rápida hasta más o menos el 70% de la la paro circulatorio, más o menos brusco, por reflejo
capacidad vital; cardioinhibidor de origen vagal en los pacientes con
• el cierre de la glotis durante más o menos 0,2 segundos; hipoxia grave, este riesgo debe anticiparse y preverse
• una contracción isométrica de los músculos espirato- efectuando aspiraciones cortas, con períodos de reposo
rios, con aumento de las presiones abdominal, torácica y estimulación hacia una respiración eficaz. La oxige-
y alveolar; noterapia nasal previa o simultánea está indicada;
• la broncoaspiración por regurgitación gástrica. En caso • el diámetro considerable de los grandes troncos bron-
de vómitos, debe colocarse al paciente en posición late- quiales y un flujo aéreo rápido provocan un flujo
ral de seguridad (sin retirar la sonda de aspiración) y turbulento y favorecen el depósito por impactación;
aspirar el contenido de las vías respiratorias lo más • un pequeño diámetro bronquial y un flujo lento pro-
rápido posible. La prevención impone practicar las aspi- vocan un flujo laminar que favorece el depósito por
raciones a distancia de las comidas o, si la alimentación sedimentación y una penetración más distal;
se efectúa por vía enteral, unir la sonda gástrica a una • la ausencia de flujo aéreo en los bronquiolos terminales
bolsa en declive para facilitar el vaciamiento del estó- y los alvéolos favorece el depósito por difusión.
mago; La cantidad de producto inhalado y depositado
• la infección por gérmenes patógenos puede transmi- depende del modo ventilatorio:
tirse desde las vías respiratorias superiores hacia la • un gran volumen corriente y una frecuencia respiratoria
tráquea y los bronquios (bronconeumopatías secunda- lenta favorecen un depósito más abundante y más distal
rias) por la sonda de aspiración que fuerza las barreras del producto;
glótica y laríngea. Para la prevención hay que practicar • una pausa teleinspiratoria facilita el depósito por sedi-
aspiraciones bucofaríngeas previas, usar guantes dese- mentación y por difusión;
chables y una sonda estéril en cada aspiración; • la modificación voluntaria del modo ventilatorio (ven-
• el traumatismo, posible en todo el trayecto de la sonda. tilación dirigida o localizada) podría fomentar el
Graves trastornos de la hemostasia hacen que esta depósito en una zona pulmonar determinada.
técnica esté contraindicada, y la prevención impone Por último, la obstrucción bronquial disminuye el
maniobras suaves, el uso de sondas de punta roma depósito distal y propicia la heterogeneidad del depósito.
correctamente lubricadas, una aspiración activada sólo En resumen, la eficacia de una aerosolterapia con obje-
con la sonda colocada y la retirada de la sonda sin movi- tivo bronquial es mayor cuando:
mientos de vaivén. • las partículas del aerosol son homogéneas;
• su tamaño es de 1-5 m;
• la respiración es lenta, con bajo flujo, gran volumen
Aerosolterapia corriente y pausa teleinspiratoria.
la parte posterior de un pulmón. Por el contrario, el decú- espirado para favorecer la ventilación alveolar y ayudar
bito supino permite la expansión predominante de las al drenaje bronquial.
zonas anteriores. La posición sentada y la posición de pie En general, las variables mecánicas que sirven de
son más favorables a la expansión de los vértices. soporte de incentivación son el flujo y/o el volumen.
La inclinación de la columna vertebral provoca una La mayoría de los aparatos (de tipo Voldyne, DHD
ventilación asimétrica, con expansión del pulmón en la Coach) pueden usarse en inspiración o en espiración
convexidad de la curvatura raquídea y reducción de la dis- gracias a válvulas unidireccionales. Asimismo, es posible
tensibilidad pulmonar en el lado de la concavidad. Esta añadir resistencias en la mayoría de los circuitos.
inclinación puede facilitarse con cojines, una mesa arti- La medida previa de la capacidad vital (CV) del paciente
culada o una espaldera, en consonancia con la fisiología permite determinar un volumen para movilizar que se
costal, es decir, provocando la inclinación a nivel dorsal. expresa en porcentaje de la CV:
El guiado y el control manuales son esenciales para obte- • para mejorar los volúmenes pulmonares, este valor
ner una localización eficaz y evitar la movilización inútil debe acercarse al 80%;
de volúmenes considerables. Debido a que estos ejercicios • para un simple entrenamiento destinado a mejorar la
son difíciles, las técnicas de expansión localizada pueden función ventilatoria, el valor escogido es del 40-50% de
justificar al principio del aprendizaje un aumento consi- la CV.
derable del volumen. Las mediciones reiteradas de la CV permiten objetivar
las mejorías y, sobre todo, reajustar de forma permanente
el nivel volumétrico de trabajo.
Rehabilitación diafragmática El nivel de volumen con el que empieza el ejercicio
Por lo general, se asocia a las técnicas de expansión condiciona la distribución de la ventilación:
localizada en la rehabilitación de algunos síndromes res- • para un volumen movilizado de casi el 80% de la CV
trictivos. Se trata entonces de mejorar el descenso del y una participación óptima del diafragma, es indispen-
diafragma (posición inspiratoria máxima) y su recorrido sable obtener una espiración previa lo más completa
(entre las posiciones inspiratoria y espiratoria máximas). posible;
Las técnicas asocian dos componentes: posición y tra- • para un volumen movilizado del 40-50% de la CV, la
bajo inspiratorio. distribución del aire inspirado varía con el nivel de
La posición del paciente permite, por el peso de las volumen preinspiratorio. Por eso, es preferible enfocar
vísceras, variar la resistencia opuesta al descenso del dia- el ejercicio en torno a la CRF con el fin de obtener una
fragma: en decúbito lateral, la resistencia contralateral ventilación alveolar homogénea.
es baja (favorece el descenso), y la homolateral, elevada El flujo inspiratorio también influye en la distribución
(favorece el recorrido). de la ventilación: flujos medios (0,5-1,5 l/s) aseguran (con
En el trabajo inspiratorio participa el diafragma, y puede el tronco vertical) una homogeneización y permiten una
completarse con apneas inspiratorias y resoplidos. ventilación basal eficaz.
La rehabilitación en términos de fuerza y resistencia Una apnea teleinspiratoria durante 3-4 segundos tam-
del diafragma está indicada en algunos síndromes obs- bién permite la homogeneización de la ventilación
tructivos, en el contexto global del entrenamiento de los pulmonar y una disminución del asincronismo alveolar.
músculos inspiratorios. Una resistencia inspiratoria moderada (5 cmH2 O)
puede mejorar la sensación del movimiento respiratorio.
Más elevada (> 10 cmH2 O), mejora la fuerza y la resisten-
Presiones manuales torácicas cia de los músculos respiratorios. Esto no debe provocar
y/o abdominales cansancio en ningún caso.
El número de ensayos y la frecuencia de las sesiones
Las presiones torácicas permiten: dependen del grado de fatiga del paciente y de la eficacia
• el guiado durante el aprendizaje de una ventilación de la técnica.
localizada; La posición del paciente puede facilitar una distribución
• el bloqueo de algunas zonas del tórax a efectos de favo- preferente de la ventilación, y debe ser precisada como las
recer la ventilación de las zonas libres e incluso de otras variables.
permitir la contención de un hemitórax sometido a una Durante mucho tiempo se ha discutido en las publi-
cirugía o que sufrido un traumatismo. caciones la utilidad de los espirómetros de flujo o de
Se circunscriben a una zona determinada si se trata de volumen. Los datos revelarían que la distribución de la
guiar una ventilación localizada o de bloquear un hemi- ventilación depende, sobre todo, del flujo inspiratorio
tórax. El guiado de una ventilación localizada necesita durante el ejercicio [35] .
aplicaciones manuales francas pero que no entorpezcan Sin embargo, para la prevención de las complicaciones
el movimiento respiratorio. respiratorias postoperatorias, es más pertinente usar un
espirómetro de incentivo volumétrico, ya que el objetivo
es aumentar el volumen corriente para evitar la hipoven-
Espirometría incentivada dirigida [8, 33, 34] tilación y la atelectasia.
La espirometría incentivada se basa en el principio de
retroalimentación: el paciente visualiza sus movimientos
inspiratorios y/o espiratorios, lo que puede incentivarlo a Ventilación no invasiva (VNI)
sostener sus esfuerzos. Este sistema facilitador puede opti-
mizar la ventilación dirigida o la ventilación localizada, La VNI se define como la interfaz entre paciente y respi-
pero no sustituye el control del kinesiterapeuta, sobre rador, pues tiene la particularidad de evitar la intubación
todo en la precisión del ejercicio. Lo ideal es la combi- y la traqueotomía. La mascarilla nasal o la facial, indus-
nación de ambas técnicas en «espirometría incentivada trial o moldeada para la cara del paciente, son las más
dirigida». frecuentes, aunque a veces se usa la boquilla.
La espirometría incentivada inspiratoria, a semejanza La asistencia ventilatoria permite mejorar la ventilación
de la ventilación dirigida y al contrario de la ventilación alveolar y aumentar la fracción inspirada de oxígeno, al
en relajación de presión (técnica pasiva por insuflación), tiempo que disminuye el trabajo de los músculos respira-
tiene el fin de favorecer la expansión alveolar por aumento torios.
del gradiente de presión transpulmonar. Con este fin, desde hace mucho tiempo la VNI es usada
La espirometría incentivada espiratoria tiene como por los kinesiterapeutas en casos de pacientes con capa-
objetivo aumentar el tiempo espiratorio y el volumen cidades ventilatorias reducidas, ya sea en el contexto de
una patología crónica o en período agudo (por ejemplo, Neuroestimulación eléctrica transcutánea
período postoperatorio de cirugía abdominal). (TENS)
Además, la VNI facilita el drenaje bronquial por el
aumento del volumen corriente y disminuye los posibles En un metaanálisis se revela la utilidad de una electro-
efectos deletéreos de una sesión de kinesiterapia, tanto en terapia antálgica de baja frecuencia para el tratamiento
el aspecto gasométrico como en el del cansancio gene- del dolor postoperatorio en cirugía torácica [37] . Además,
rado [36] . la TENS parece acelerar el restablecimiento y limitar las
complicaciones.
Los electrodos (dos o cuatro) se colocan a ambos lados
Asistencia inspiratoria (AI): modo de la cicatriz de la toracotomía.
privilegiado en la IRA Estarían indicadas de tres a cuatro sesiones diarias de 30
La AI o ventilación con presión de soporte actúa por un minutos de duración.
aumento de la presión inspiratoria (presión positiva) en
las vías respiratorias que favorece la expansión toracopul- Rehabilitación precoz en cirugía
monar. Este modo ventilatorio, mediante un generador de «Definida en la década de 1990 por el equipo danés
flujo regulado por presión, se distingue de la ventilación del profesor Henry Kehlet [3] , la rehabilitación rápida des-
en relajación de presión por la creación de una meseta de pués de una cirugía programada (fast track surgery) es
presión y las posibilidades de producir ciclos, inexistentes un enfoque de atención global perioperatoria dirigida al
en relajación de presión. restablecimiento rápido de las aptitudes físicas y psíqui-
Los efectos favorables de esta técnica se deben bási- cas anteriores y, por tanto, a la reducción significativa
camente a la sincronización de la ventilación mecánica de la mortalidad y la morbilidad. Otra consecuencia
y de la respiración espontánea del paciente, factor de es la disminución de la estancia hospitalaria» [38] . Los
comodidad y de adaptación fácil y rápida. Se advierte kinesiterapeutas participan en esta modalidad terapéu-
sobre todo una disminución de la frecuencia respirato- tica, no sólo mediante la evaluación de los factores de
ria y un aumento del volumen corriente, esencialmente riesgo en preoperatorio, en caso necesario acompañada
relacionados con la disminución del trabajo total de los por una preparación adecuada, sino también mediante
músculos respiratorios demostrada con la electromiogra- la movilización precoz de los pacientes en la sala de
fía, así como una reducción del consumo de oxígeno. La reanimación postanestésica. Esto sería eficaz en la preven-
asistencia inspiratoria alivia entonces a los músculos respi- ción de las complicaciones respiratorias postoperatorias
ratorios realizando una gran parte del trabajo respiratorio. al estimular de forma natural la ventilación con ejercicios
Por otra parte, la disminución de la frecuencia respirato- precoces.
ria permite reducir la auto-PEP gracias al alargamiento del
tiempo espiratorio.
Para el kinesiterapeuta, este modo de ventilación
permite comenzar con rapidez una rehabilitación respira- Técnicas de rehabilitación
toria, sobre todo en los pacientes intubados y ventilados
(ventilación dirigida o drenaje de secreciones bronquia-
respiratoria para mejorar
les) en condiciones mecánicas más favorables. Al respecto, la aptitud física y la calidad
más que cualquier otro modo, la asistencia inspiratoria es
adecuada en kinesiterapia respiratoria debido al sincro-
de vida y reducir la disnea
nismo perfecto entre la necesidad del paciente y el flujo de esfuerzo
emitido por el respirador. Un flujo de insuflación inicial
(velocidad de subida en presión) elevado permite dismi- La rehabilitación respiratoria (RR) tiene por objetivo
nuir el trabajo respiratorio, sobre todo en pacientes con principal mantener un nivel de actividad física diaria
resistencias considerables de las vías respiratorias (trabajo sostenido y necesario para el bienestar físico y psíquico
respiratorio resistivo al principio de la inspiración). del paciente [39] . Sus componentes son la readaptación al
La posibilidad de contar con la asistencia inspiratoria en ejercicio, la educación terapéutica, la kinesiterapia res-
los ventiladores básicos o de uso domiciliario debería per- piratoria y el abandono del tabaco, así como el apoyo
mitir en algún momento la sustitución de la ventilación psicológico, la asistencia social y el tratamiento nutricio-
en relajación de presión en varias indicaciones de kinesi- nal si tienen lugar.
terapia respiratoria en las que el objetivo es un aumento
activo del volumen corriente.
Readaptación al ejercicio
Relajación de presión de los miembros inferiores
La utilización de un generador de flujo regulado por La readaptación al ejercicio de los miembros inferiores
presión asegura un modo de ventilación mecánica que es un componente principal de los programas de reha-
permite la insuflación de un volumen gaseoso en los pul- bilitación respiratoria. Los objetivos son el desarrollo de
mones hasta una presión máxima predeterminada. Este la capacidad aeróbica de los músculos de los miembros
modo ventilatorio también se conoce como respiración inferiores y la gestión de la disnea para fomentar la rea-
con presión positiva intermitente (intermittent positive nudación de las actividades físicas diarias [40] . Se trata de
pressure breathing) o ventilación con relajación de presión. un entrenamiento personalizado en función de un proto-
Este modo ventilatorio, que consiste en un aumento de colo predeterminado, que necesita la vigilancia continua
la presión inspiratoria (presión positiva) en las vías res- de los parámetros clínicos y constituye un tiempo parti-
piratorias, favorece la expansión toracopulmonar, no por cular de la educación del paciente para el autocontrol de
aumento activo de la presión transpulmonar (fisiológico), la disnea de esfuerzo.
sino de forma pasiva, por mayor aumento de la presión
alveolar que de la presión pleural (no fisiológico). La mag-
nitud de estas variaciones de presión también dependen
Principios de entrenamiento
del paciente: insuflación pasiva o participación inspirato- Los principios de entrenamiento se basan en el fenó-
ria activa durante la insuflación. meno de sobrecompensación, que permite el aumento
La espiración, pasiva, lleva al conjunto tórax-pulmón a de las reservas energéticas y las capacidades musculares
su posición de reposo: la CRF. La presión de fin de espira- cuando los esfuerzos son suficientemente intensos y repe-
ción en las vías respiratorias es teóricamente nula. tidos [41] .
Cuadro 1.
Síntesis de las técnicas de kinesiterapia respiratoria en relación con los objetivos de rehabilitación, con sus criterios de elección y sus criterios
de eficiencia.
Criterios de elección Técnicas aplicadas Criterios de eficacia y de Criterios de evaluación del
tecnológica eficiencia de las técnicas resultado del tratamiento
Acumulación de secreciones bronquiales
Reología de las secreciones AFE ± postura preferente Modificación de los ruidos Inmediato:
Obstrucción (curva Aerosolterapia respiratorios (avance de las Mejora la auscultación (roncus y
flujo-volumen) Broncodilatador-PEP secreciones) estertores crepitantes)
Restricción CV (EFR) Aumento del volumen Expectoración Mejora la disnea
Localización de la congestión inspirado por ventilación Ausencia de cansancio A largo plazo (en caso de
bronquial mecánica invasiva o no Sin agravación de la disnea, de cronicidad):
Disnea (Borg, EVA) Aspiración la obstrucción o de posibles – drenaje bronquial autónomo
Gases en sangre trastornos de los Gases en eficaz
Capacidad de drenaje bronquial sangre – calidad de vida mejorada
Autónomo
Ventilación
Localización de las zonas de Ventilación localizada y Aumento del Vt y de la CV Inmediato:
hipoventilación ventilación dirigida Mejora de la ventilación en la – disminución de la disnea
Capacidad de aumento Espirometría incentivada zona hipoventilada – mejora de las EFR
espontáneo del volumen Aumento del volumen Simetría de la ventilación – mejora de las radiografías
corriente y CV inspirado por ventilación torácicas
Disnea (Borg, EVA) mecánica invasiva o no – mejora de los Gases en sangre
Gases en sangre PEP A largo plazo:
Causas de la hipoventilación Gimnasia torácica – estabilidad clínica y funcional
(fisiopatología) Masaje descontracturante – adaptación de la VNI a largo
plazo
Hematosis
Gases en sangre Oxigenoterapia Mejora de los gases de la Inmediato:
Pulsioximetría Aumento del volumen sangre – disminución de la disnea
EFR (causas fisiopatológicas): inspirado por ventilación Disminución de los signos – normalización de los Gases en
– capacidades de aumento mecánica invasiva o no clínicos de hipoxemia y/o de sangre o regreso a la situación de
espontáneo del Vt y de PEP o labios fruncidos hipercapnia estabilidad en caso de IRC
modificación de la ventilación Ventilación dirigida Aumento de la ventilación – ausencia de intubación en caso
– obstrucción alveolar (disminución de la de situación aguda
frecuencia y aumento del Vt) A largo plazo en caso de IRC:
estabilidad clínica y funcional
Disnea
Umbral (FC o disnea) Readaptación al esfuerzo Disnea (Borg, EVA) Inmediato:
Tipo de ejercicio (marcha en cinta rodante, Oximetría – mejora de la calidad de vida
Resistencia inspiratoria cicloergómetro, ejercicios de Ausencia de signos de IRA – mejora de la tolerabilidad al
Disnea (Borg, EVA) los miembros superiores, esfuerzo (prueba de marcha de 6
Oximetría balneoterapia) min, resultados de la PECP)
Fortalecimiento de los – aumento de las posibilidades
músculos respiratorios físicas funcionales
(umbral, etc.) A largo plazo: persistencia de los
Respiración al ritmo del criterios antes mencionados
esfuerzo
Educación
Según necesidad Contrato de educación Compromiso del paciente en Inmediato:
terapéutica: un proceso de formación: – autotratamiento y
– drenaje bronquial autónomo – cuestionario de evaluación modificaciones de la conducta
– autoaspiración de los conocimientos – disminución del consumo de
– educación para la VNI – cuestionario de atención de la salud
– escuela de la respiración autoevaluación – mejora de la calidad de vida
– cuestionario de A largo plazo: persistencia de los
cumplimiento del tratamiento criterios antes mencionados
CV: capacidad vital; EFR: exploración funcional respiratoria; EVA: escala visual analógica; AFE: aumento del flujo espiratorio; PEP: presión positiva
espiratoria; VNI: ventilación no invasiva; Vt: volumen corriente; IRC: insuficiencia respiratoria crónica; FC: frecuencia cardíaca; IRA: insuficiencia
respiratoria aguda; PECP: prueba de esfuerzo cardiopulmonar.
especificidades de los pacientes afectados por una enfer- de gran participación en los programas de readaptación,
medad pulmonar crónica, esta gimnasia privilegia el pero también en los miembros superiores, en los que por
trabajo sentado o de pie, ya que la transferencia al suelo lo general los músculos inspiratorios accesorios están con-
tiene un gasto energético elevado y el decúbito dificulta tracturados. La masoterapia también puede influir para
el trabajo de los músculos ventilatorios [46] . que los pacientes tengan una percepción más positiva de
su cuerpo y mejoren la autoestima.
Masoterapia
Conclusión
Las técnicas de masaje descontracturante pueden usarse
en un programa de rehabilitación respiratoria. Contribu- Manuales o instrumentales, autónomas o guiadas,
yen a la relajación muscular en los miembros inferiores, las técnicas o métodos en kinesiterapia respiratoria
presentan ventajas e inconvenientes que deben sope- [23] Mortensen J, Falk M, Groth S. The effects of postural
sarse para establecer la relación beneficio/riesgo de su drainage and positive expiratory pressure physiotherapy
elección. on tracheobronchial clearance in cystic fibrosis. Chest
La eficiencia depende mucho del contexto agudo o 1991;100:1350–7.
estable. La elección sólo puede dilucidarse mediante una [24] Webber BA, Hofmeyr JL, Morgan MD, Hodson ME. Effects
evaluación diagnóstica rigurosa cuya estructura y crite- of postural drainage, incorporating the forced expiration
rios se describen en un artículo precedente de la EMC [47] technique on pulmonary function in cystic fibrosis. Br J Dis
(Cuadro 1). Chest 1986;80:353–9.
[25] Riffard G, Toussaint M. Indications de la ventilation à per-
cussions intrapulmonaires (VPI) : revue de la littérature.
Bibliografía Rev Mal Respir 2012;29:178–90.
[26] Pillastrini P, Bordini S, Bazzocchi G. Study of the effecti-
[1] Gagnayre R, Magar Y, d’Ivernois JF. Éduquer le patient veness of bronchial clearance in subjects with upper spinal
asthmatique. Paris: Vigot; 1998. cord injuries: examination of a rehabilitation programme
[2] Lacroix A, Assal JP. L’éducation thérapeutique des patients. involving mechanical insufflation and exsufflation. Spinal
Paris: Vigot; 1998. Cord 2006;44:614–6.
[3] Aguilaniu B, Peron N. Quelle part affective dans la dyspnée. [27] Sancho J, Servera E, Vergara P, Marín J. Mechani-
Rev Mal Respir 2012;29:287–90. cal insufflation-exsufflation vs. tracheal suctioning via
[4] Conférence de consensus sur la kinésithérapie respiratoire, tracheostomy tubes for patients with amyotrophic late-
Lyon 1994. Kinesith Scient 1995;334:54. ral sclerosis: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil
[5] Vandevenne A. Rééducation respiratoire. Paris: Masson; 2003;82:750–3.
1999. [28] Gouilly P, Conil P, Dubreuil C, Guénard H, Palomba B,
[6] Blake J. On the movement of mucus in the lung. J Biomech Hayot M. Modalités pratiques de réalisation de la ventilation
1975;8:179–90. dirigée abdominodiaphragmatique en 2009 : propositions
[7] Kim CS, Greene MA, Sankaran S, Sackner MA. Mucus pour un consensus. Rev Mal Respir 2009;26:537–46.
transport in the aiways by two-phase gas-liquid flow [29] Gimenez M. La « ventilation dirigée » dans le traitement des
mechanism: continuous flow model. J Appl Physiol affections bronchopulmonaires chroniques, une technique
1986;69:908–17. nouvelle et ses résultats. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
[8] Baker WL, Lamb VJ, Marini JJ. Breath-staking increases Pneumologie, 6-000-S-10, 1978.
the depth and duration of chest expansion by incentive spi- [30] Fernandes M, Cukier A, Feltrim MI. Efficacy of diaph-
rometry. Am Rev Respir Dis 1990;141:343–6. ragmatic breathing in patients with chronic obstructive
[9] Hammersley JR, Olson DE. Simple laminar flow patterns pulmonary disease. Chron Respir Dis 2011;8:237–44.
[31] Lausin G, Gouilly P. Étude des effets de la ventilation dirigée
do not exist in the small airways [abstract]. Am Rev Respir
abdominodiaphragmatique (Vdad) chez des patients BPCO
Dis 1992;145(4Pt2).
de stades I et II. Kinesither Rev 2009;87:29–38.
[10] Willeput R. Technique de l’expiration forcée. En théorie, ce
[32] Sergysels R. Doit-on « réhabiliter » la respiration dirigée
qu’on peut en attendre. Ann Kinesither 1997;4:178–82.
abdominodiaphragmatique pour les patients BPCO ? Rev
[11] Antonello M, Delplanque D. Comprendre la kinésithérapie
Mal Respir 2009;26:495–7.
respiratoire : du diagnostic au projet thérapeutique. Paris:
[33] Celli BR, Rodriguez KS. A controlled trial of intermit-
Masson; 2003. p. 249–50.
tent positive breathing, intensive spirometry and deep
[12] Wils J. L’accélération du flux expiratoire chez l’adulte :
breathing exercices in preventing pulmonary complications
technique de désencombrement bronchique. Rapport des
after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984;130:
experts, conférence de consensus sur la kinésithérapie res-
12–5.
piratoire. Lyon; 1994. [34] Stock MC, Downs JB, Gauer PK. Prevention of posto-
[13] Postiaux G. La kinésithérapie respiratoire du poumon pro- perative pulmonary complications with CPAP, intensive
fond. Bases mécaniques d’un nouveau paradigme. Rev Mal spirometry and conservative therapy. Chest 1985;87:
Respir 2014;31:552–67. 151–7.
[14] Delplanque D, Gillot F, Antonello M. L’éducation précoce [35] Chang AT, Palmer KR, McNaught J, Thomas PJ. Inspiratory
au drainage bronchique autonome dans la prise en charge flow rate, not type of incentive spirometry device, influences
des patients hypersécrétants. Rev Mal Respir 1998;15: chest wall motion in healthy individuals. Physiother Theory
589–95. Pract 2010;26:385–92.
[15] Bott J, Blumenthal S, Buxton M, Ellum S, Falconer C, [36] Holland AE, Denehy L, Ntoumenopoulos G, Naughton MT,
Garrod R, et al. Guidelines for the physiotherapy manage- Wilson JW. Non-invasive ventilation assists chest physiot-
ment of the adult, medical, spontaneously breathing patient. herapy in adults with acute exacerbations of cystic fibrosis.
Thorax 2009;64(Suppl. 1):1–51. Thorax 2003;58:880–4.
[16] Chevallier J. Drainage autogène. Cah Kinesither [37] Freynet A, Falcoz PE. Is transcutaneous electrical nerve
1992;24–25:16–20. stimulation effective in relieving postoperative pain
[17] Pryor JA, Webber BA. An evaluation of the forced expiration after thoracotomy? Interact Cardiovasc Thorac Surg
technique as an adjunct to postural drainage. Physiotherapy 2010;10:283–8.
1979;65:304–7. [38] HAS. Programmes de réhabilitation rapide en chirurgie :
[18] Schoni MH. Autogenic drainage: a modern approach to phy- état des lieux et perspectives. Note de cadrage, 2014.
siotherapy in cystic fibrosis. J R Soc Med 1989;82(Suppl. [39] Pollock ML, Wilmore JH. Exercise in health and disease.
16):33–7. Philadelphia: WB Saunders; 1990.
[19] Warnock L, Gates A, van der Schans CP. Chest physiothe- [40] Société de pneumologie de langue française. Recommanda-
rapy compared to no chest physiotherapy forcystic fibrosis. tions pour la pratique clinique – Prise en charge de la BPCO.
Cochrane Database Syst Rev 2013;(9):CD001401. Rev Mal Respir 2010;27(Suppl.):S1–76.
[20] Postiaux G, Lens E, Alsteens G. L’expiration lente totale [41] Wilmore J, Costill D. Physiologie du sport et de l’exercice.
glotte ouverte en decubitus latéral (ELTGOL) : nouve- Bruxelles: Éditions de Boeck; 2006, 602p.
lle manœuvre pour la toilette bronchique objectivée par la [42] Vallet G. Comparison of two trainings programs in chronic
vidéobronchographie. Ann Kinesither 1987;7–8:341–50. airway limitation patients: standardised versus individuali-
[21] Reychler G, Coppens T. Mucoviscidose : les techniques sed protocols. Eur Respir J 1997;10:114–22.
instrumentales de désencombrement des voies aériennes. [43] Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino
Rev Mal Respir 2012;29:128–37. N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/European
[22] Sutton PP, Parker RA, Webber BA. Assessment of the for- Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation.
ced expiration technique, postural drainage and directed Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390–413.
coughing in chest physiotherapy. Eur J Respir Dis 1983;64: [44] Delguste P. Peut-on entraîner les muscles respiratoires ?
62–8. Ann Kinesither 2001;28:255–9.
[45] Weiner P, Magadle R, Berar-Yanay N, Davidovich A, Wei- [46] Selleron B. Quelle gymnastique dans la réhabilitation des
ner M. The cumulative effect of long acting bronchodilators, BPCO ? Kinerea 2002;35:94–7.
exercise and inspiratory muscle training on the percep-
[47] Antonello M. EMC Kinésithérapie-Médecine physique-
tion of dyspnea in patients with advanced COPD. Chest
2000;118:672–8. Réadaptation 2012 [Article 26-008-A-07].
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Antonello M, Cottereau G, Selleron B, Delplanque D. Técnicas
kinesiterapéuticas en rehabilitación respiratoria. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2016;37(3):1-14 [Artículo E – 26-500-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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