HEPATOPATÍAS DEL EMBARAZO

CLASIFICACIÓN

En primer lugar, aclarar que vamos a distinguir

entre las hepatopatías gestacionales, las que son
propias del embarazo, y que no aparecen fuera del
mismo. Y las enfermedades hepáticas, que pueden
aparecer fuera del embarazo, pero que en este
caso coinciden temporalmente con un embarazo.

Dentro de las hepatopatías propias del embarazo,

es decir que nunca aparecerían fuera del mismo,
distinguimos 4 entidades principalmente. La más
frecuente y la menos grave es la colestasis del
embarazo. Las otras tres son entidades muy
difíciles de diferenciar entre sí, pero que en
general son enfermedades muy graves, y que
suponen siempre la necesidad de finalizar la
gestación.

Y por otro lado, dentro de las enfermedades hepáticas que aparecen fuera del embarazo, y que pueden
coincidir con un embarazo, hablaremos sobre todo de las hepatitis virales, (tanto la A, la B, y la C), de los
hemangiomas, y de la colelitiasis.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

Hay que recordar que en el hígado hay una serie

de cambios fisiológicos durante el embarazo.

Durante el embarazo aumenta mucho, (hasta un

50%), el volumen plasmático. Aumenta también
un 50% el gasto cardiaco. Sin embargo, el
volumen de sangre que llega al hígado se
mantiene más o menos constante. Por lo tanto, el
porcentaje de sangre que recibe el hígado, es
menor que fuera del embarazo. Esto va a provocar
que disminuya bastante el aclaramiento de ciertos
compuestos de metabolismo hepático.

En cuanto a las modificaciones bioquímicas

fisiológicas, lo que más se va a elevar
normalmente es la fosfata alcalina que se
multiplica por 3 ó por 4 durante el embarazo,
siendo algo que no nos debe preocupar.
También se elevan normalmente tanto los triglicéridos como el colesterol. La albúmina, por la dilución,
suele disminuir entre un 20 y un 30 %. Todo lo demás se mantiene normal: las transaminasas se mantienen
normales, la bilirrubina se mantiene normal y el tiempo de tromboplastina también se mantiene normal, (la
coagulación es normal).

COLESTASIS DEL EMBARAZO

Ya hemos hablado en un vídeo aparte
expresamente sobre la colestasis intrahepática del
embarazo. (Ver vídeo).

La colestasis se caracteriza por la presencia de ese

prurito palmoplantar de predominio vespertino,
(picor en las palmas de las manos y las plantas de
los pies), y que cursa con elevación de los ácidos
biliares. Muchas veces también con elevación de
las transaminasas.

Sabemos que aumenta un poco el riesgo de muerte

fetal intrauterina. También aumenta el riesgo de
prematuridad. El tratamiento solemos hacerlo con
ácido ursodesoxicólico.

Muchas veces tomamos la decisión de inducir el parto entre las semanas 36 y 38, (varía ligeramente en
función de cada guía).

HEPATOPATÍAS GRAVES

Las otras tres hepatopatías propias del embarazo

son entidades muy graves, y que muchas veces
son muy difíciles de distinguir una de otra.

Tanto el hígado graso, como el síndrome de Hellp,

como la hepatopatía de la preeclampsia, son muy
difíciles de distinguir en la clínica práctica
habitual.

Pero por norma general, cuando una paciente en el

primer trimestre, aparecen dolor en epigastrio,
náuseas, vómitos, que la paciente se empiece a
encontrar mal, deberemos pedir siempre unas
pruebas de función hepática, una función renal, un
hemograma, y unas pruebas de coagulación.

Cuando vemos que estas pruebas empiezan a alterarse, y que se puede poner en riesgo la vida de la paciente,
hay que inducir el parto. Es razonable plantear un parto por vía vaginal si consideramos que el parto se va a
producir en menos de 24 horas, y que esto no va a comprometer la vida de la paciente.
HÍGADO GRASO

El hígado graso se produce por una infiltración

microvascular de grasa dentro del hígado. Ocurre
en una de cada 10.000 embarazadas.

Para diagnosticarlo hay unos criterios clásicos,

que son los criterios de Swansea, que nos pueden
ayudar a tomar alguna decisión. La ecografía y la
resonancia magnética, son poco sensibles en
general, y poco específicas. Por lo tanto, en la
práctica habitual casi no los usamos.

Normalmente, en estas pacientes se elevan mucho

las transaminasas, se multiplican por 5-50X.
También se puede alterar la urea y la creatinina.
La coagulación suele estar alterada.

Y la mortalidad materna ronda el 20%. Y la mortalidad fetal, dependiendo de las series, el 10-50 %. Las
madres se suelen morir por coagulación intravascular diseminada, por pancreatitis, por fallo renal, o por
edema agudo de pulmón.

No existe un tratamiento para el hígado graso, y por lo tanto lo que tendremos que hacer es finalizar la
gestación, y dar medidas de soporte. En algunas pacientes puede llegar a ser necesario un trasplante hepático
de urgencia.

Tenemos que informar a las pacientes que han pasado un hígado graso de que el riesgo de recurrencia en
futuros embarazos ronda el 10-20%.

HEPATOPATÍA DE PREECLAMPSIA

Ya lo hablaremos con más detenimiento en los trastornos

hipertensivos del embarazo, pero la preeclampsia y otros trastornos
hipertensivos del embarazo pueden afectar con relativa frecuencia al
hígado.

Como en estas pacientes hay una afectación de la microvasculatura, se

puede producir lo que denominamos una necrosis periportal. Estas
lesiones pueden sangrar, e incluso producir un hematoma hepático
subcapsular.

SÍNDROME DE HELLP

El síndrome de Hellp, aunque puede cursar sin hipertensión, lo solemos agrupar dentro de los trastornos
hipertensivos del embarazo, porque tiene una fisiopatología similar.

Recordad que las siglas HELLP quieren decir: Hemólisis, aumento de las enzimas hepáticas (Elevated
Liver), y disminución de las plaquetas (Low Platelets). Por lo tanto, estos van a ser los criterios diagnósticos.
Suele aparecer como un dolor en epigastrio o en flanco derecho. Puede cursar con ictericia e hipoglucemia.

Para buscar esta hemólisis microangiopática, típica del Hellp, podemos buscar esquistocitos en sangre
periférica y pedir determinaciones de la haptoglobina y de la LDH, que suelen estar aumentadas. También
podemos medir los niveles de bilirrubina , que también se suele aumentar.

HEPATITIS VÍRICAS
La hepatitis A es la hepatitis viral más leve, y no
suele modificar su curso en las pacientes
embarazadas, (no aumenta la gravedad de la
hepatitis). En general, no se asocia con aumento
de riesgo, salvo que aparezca en el tercer
trimestre, (puede aumentar un poco el riesgo de
prematuridad). En cuanto a la lactancia, no está
contraindicada: se debe recomendar, como
siempre, la lactancia materna.

La hepatitis B cada vez la vemos menos, porque

la mayoría de la población joven ya está
vacunada. Pero en todas las embarazadas hacemos
una determinación de antígeno de superficie,
(enfermedad hepática activa, tanto aguda, como
crónica). El riesgo de transmisión vertical, es
decir, de transmisión de la madre al hijo, está
entre un 10 y un 65%, en función de la carga viral,
del momento de la enfermedad, y del momento
del embarazo en el que nos encontremos.

En la hepatitis B crónica, si hay un embarazo, el riesgo de transmisión al feto ronda el 10-20%. Pero
aumenta mucho en aquellas mujeres que tienen un antígeno E de hepatitis B activo, porque este antígeno E
lo que indica es actividad y transmisibilidad en la enfermedad.

Si una mujer se infecta de hepatitis B, al principio del embarazo, el curso suele ser normal. Lo que nos tiene
que preocupar es si se infecta en la segunda mitad del embarazo. Si al final del embarazo la mujer tiene
antígenos de superficie positivos, es decir que tiene una enfermedad activa, tanto aguda, como crónica,
deberemos vacunar al recién nacido nada más nacer, y administrar inmunoglobulinas anti hepatitis B, en las
primeras 12 horas de vida. Si vamos a poder hacer esto, no está contraindicado el parto por vía vaginal;
porque la cesárea no ha demostrado reducir el riesgo de transmisión vertical. De la misma manera, si vamos
a poder dar la vacuna y las inmunoglobulinas, no está contraindicada la lactancia materna.

La hepatitis C causa el 20% de las hepatitis agudas durante el embarazo. Además, la hepatitis C tiene un
riesgo de hasta el 90% de cronificarse, con secuelas que pueden ser muy graves. El riesgo de transmisión
vertical sin embargo es bastante bajo, ronda el 5-10%. Sin embargo este riesgo está aumentado si la
infección aguda se produce durante el tercer trimestre del embarazo, o si la carga viral es muy elevada. Si
esto ocurre, (si hay una carga viral muy alta), sí que puede estar indicada una cesárea, para evitar el riesgo
de transmisión vertical. Y con respecto a la lactancia materna, actuaremos de forma similar: si la infección
se ha producido al final del embarazo, o si la carga viral es muy alta, sí que deberemos recomendar a la
madre no dar la lactancia materna. Por el contrario, si la carga viral es más baja y la infección ya lleva más
tiempo instaurada sí que se puede dar la lactancia materna.
HEMANGIOMAS
Los hemangiomas son tumoraciones benignas,
relativamente frecuentes, pero que si son muy
grandes, (de más de 5 centímetros), tienen un
riesgo relativamente alto de rotura.

En los hemangiomas muy grandes, se podría

recomendar la cesárea, para evitar este riesgo de
que el hemangioma se rompa.

COLELITIASIS
Por último, la colelitiasis, (producida por cálculos
biliares), tiene mayor incidencia durante el
embarazo, porque la progesterona disminuye la
motilidad de la vesícula biliar, y porque los ácidos
biliares aumentan durante el embarazo.

La clínica suele ser la misma que fuera del

embarazo: un dolor fuerte en el flanco derecho. El
diagnóstico también es igual que fuera del
embarazo y suele hacer por ecografía.

Si esta paciente empieza con fiebre y leucocitosis,

podemos sospechar que esta colelitiasis se esté
complicando en una colecistitis. En ese caso el
tratamiento, igual que fuera del embarazo, suele
ser con antibióticos.

El tratamiento quirúrgico intentaremos evitarlo durante el embarazo, por el riesgo de morbimortalidad, tanto
materna, como fetal. Aunque, si fuera necesario, se puede practicar una colecistectomía, sobre todo en la
primera mitad del embarazo. (Ver vídeo de cirugía en el embarazo)