Contenido

1. QUÉ ES INTEGRACIÓN.............................................................................................4
1.1. Integración social....................................................................................................4
1.2. Integración económica...........................................................................................4
1.3. Integración como función administrativa............................................................5
1.4. Integración Educativa............................................................................................5
1.5. Integración en Matemáticas..................................................................................5
2. LA INTEGRACIÓN, DIRECCIÓN Y EVALUACIÓN HOSPITALARIA............6
1.6. Finalidad................................................................................................................13
1.7. Objetivos................................................................................................................13
1.7.1 Objetivo General.................................................................................................13
1.7.2 Objetivos Específicos....................................................................................13
1.8. Conceptos generales.............................................................................................14
1.8.1 Alta.................................................................................................................14
1.8.2 Atención Ambulatoria..................................................................................14
1.8.3 Análisis de Laboratorio................................................................................14
1.8.4 Atención Médica............................................................................................14
1.8.5 Cama Hospitalaria........................................................................................14
1.8.6 Camas Disponibles........................................................................................15
1.8.7 Capacidad Resolutiva...................................................................................15
1.8.8 Cesárea...........................................................................................................15
1.8.9 Centro Quirúrgico.........................................................................................15
1.8.10 Cirugías Electivas (Programada)................................................................16
1.8.11 Consultorios Médicos Funcionales..............................................................16
1.8.12 Consultorios Médicos Físicos.......................................................................16
1.8.13 Consulta Externa...........................................................................................16
1.8.14 Consulta Médica............................................................................................16
1.8.15 Contrarreferencia.........................................................................................16
1.8.16 Defunción Materna.......................................................................................16

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 1.8.17 Defunción de antes de las 48 horas de hospitalización..............................17
1.8.18 Defunción después de las 48 horas de hospitalización...............................17
1.8.19 Defunción Fetal.............................................................................................17
1.8.20 Días Camas Disponibles................................................................................17
1.8.21 Días de Estancia Hospitalaria......................................................................17
1.8.22 Días Paciente o Camas Ocupadas................................................................17
1.8.23 Dotación Normal de Camas.........................................................................18
1.8.24 Estándar de Indicadores...............................................................................18
1.8.25 Egreso Hospitalario.......................................................................................18
1.8.26 Horas Médico Programadas........................................................................18
1.8.27 Horas Médico Efectivas................................................................................18
1.8.28 Hospital..........................................................................................................19
1.8.29 Hospital General...........................................................................................19
1.8.30 Instituto Especializado..................................................................................19
1.8.31 Indicador De Gestión....................................................................................19
1.8.32 Intervención Quirúrgica...............................................................................19
1.8.33 Intervención Quirúrgica Programada........................................................19
1.8.34 Infección Intrahospitalaria...........................................................................20
1.8.35 Mortalidad bruta...........................................................................................20
1.8.36 Mortalidad Neta............................................................................................20
1.8.37 Mortalidad Perinatal....................................................................................20
1.8.38 Mortalidad Neonatal Precoz........................................................................21
1.8.39 Mortalidad Neonatal Tardía........................................................................21
1.8.40 Mortalidad Materna Intra-Parto................................................................21
1.8.41 Mortalidad Materna Post-Parto..................................................................21
1.8.42 Mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)...........................21
1.8.43 Número de Atendidos en Consulta Externa...............................................21
1.8.44 Paciente Hospitalizado..................................................................................21
1.8.45 Referencia......................................................................................................21
1.8.46 Urgencia Médica...........................................................................................21
1.8.47 Ventilación Mecánica....................................................................................21
1.9. Metodología...........................................................................................................22

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 1.9.1 Selección de los Indicadores:........................................................................22
1.9.2 Definición de Indicador................................................................................24
1.9.3 Tipo de Indicadores......................................................................................25
1.9.4 Requisitos y Características de los Indicadores de Gestión......................26
1.9.5 Ventajas del Diseño y Cálculo de los Indicadores......................................27
1.9.6 Fuente de Datos.............................................................................................28
1.9.7 Definir los Estándares o Metas....................................................................29
1.9.8 Ficha Técnica de los Indicadores.................................................................30
1.9.9 Acciones Producto de Indicadores...............................................................32
1.10. Indicadores de la gestión hospitalaria.............................................................33
1.11. Indicadores hospitalarios de evaluación.........................................................48
1.12. Instructivo para el llenado del Instrumento de evaluación de la gestión
hospitalaria.......................................................................................................................60

1. QUÉ ES
INTEGRACIÓN
3
Integración es el acto de unir, incorporar y/o entrelazar partes para que forme
parte de un todo.
Hoy en día, se usa la palabra integració n mayormente como un concepto social que
abarca diferentes campos como la integració n social, regional, econó mica, religiosa,
racial, organizacional, etc.

1.1. Integración social

La integración social es un proceso social de inclusión de los grupos
marginales en la sociedad.
Tiene como objetivo final el desarrollo social significando que cada individuo, con sus
derechos y obligaciones, tendrá un papel activo en la sociedad en que vive mediante la
creació n de una sociedad segura, estable y justa para todos.
La integració n social se basa en la igualdad social y tiene como cú spide el desarrollo
humano.
Vea también:
 Desarrollo humano.
 Igualdad social.

1.2. Integración económica

La integración económica involucra acuerdos económicos entre paísescon el fin
de generar un tránsito más libre de flujos de capital, trabajo, bienes y/o
servicios entre esos países.
Las modalidades o formas de integración económica pueden ser acuerdos
unilaterales, acuerdos bilaterales y/o fó rmulas de integració n regional.

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Las formas de integració n econó mica mencionadas tienen diferentes niveles
dependiendo del menor o mayor grado de apertura en el intercambio entre los países.
Estos niveles generalmente se dividen en:
1. Acuerdos Preferenciales (acuerdos sobre aranceles)
2. Zonas o Á reas de Libre Comercio (Ejemplo: NAFTA, MERCOSUR)
3. Unió n Aduanera (políticas fiscales y monetarias)
4. Mercado Comú n (libre movimiento de mercancías)
5. Unió n Econó mica (políticas econó mica, fiscal y monetaria)
6. Integració n econó mica Plena (unificació n de todos los niveles anteriores)

1.3. Integración como función administrativa

Cualquier empresa u organizació n es considerado una forma de organismo social. Bajo
esta definició n, la integració n constituye una funció n administrativa constante de
inclusió n, unió n y actualizació n de los recursos humanos, recursos materiales y
recursos informá ticos en un solo sistema u organismo social. Las etapas de la
integració n son las siguientes:
1. Reclutamiento
2. Selecció n
3. Introducció n
4. Desarrollo

1.4. Integración Educativa

La integración educativa es un proceso que une la educación ordinaria con la
educación especial (necesidades educativas especiales) con el objetivo de una
integració n instructiva, temporal y social que ayudará a una inclusió n mayor como
adulto en la sociedad.

1.5. Integración en Matemáticas

Integral en matemáticas, simbolizado con este grafo ∫, es una operació n
que revierte una función que fue derivada, significando que integral y derivada son
operaciones opuestas.

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 2. LA INTEGRACIÓN,
DIRECCIÓN Y EVALUACIÓN
HOSPITALARIA

La integració n de la gestió n de la atenció n primaria de salud y la atenció n hospitalaria

en una estructura directiva comú n ha sido y es motivo de debate. Distintas
Comunidades Autó nomas han optado por este sistema, originando publicaciones
sobre sus ventajas e inconvenientes. La cuestió n se ha planteado en diversos á mbitos
profesionales con publicaciones monográ ficas de gestores interesados, con mucha
frecuencia posicionados a favor del modelo en aras de la eficiencia. El planteamiento
en los foros de atenció n primaria a menudo ha sido de prevenció n y en ocasiones de
rechazo previo. El razonamiento bá sico es el temor manifestado a que los hospitales
asuman un papel preponderante en la gestió n integrada de las á reas de salud, sobre
todo en cuestiones presupuestarias.
Creo que la postura frecuente de los profesionales de atenció n primaria (AP) de
rechazo inicial a las reformas organizativas, por lo menos su escepticismo, debe ser
rebatida por acciones que conviertan las amenazas en oportunidades. La presunció n
de pérdida en la fusió n de gerencias ha de modificarse por una postura activa que
persiga adecuar los perfiles competenciales de todos los profesionales. No es só lo en
los juegos donde el apriorismo perdedor te sitú a de manera desfavorable.
La transferencia progresiva de competencias en asistencia sanitaria a las
Comunidades Autó nomas ha originado una progresiva implantació n de los diferentes
modelos de gestió n. En la etapa final del Insalud sus directivos plantearon la
necesidad de diseñ ar estructuras de á rea que unieran las gerencias existentes en una
ú nica gerencia que tuviera a su cargo toda la asistencia sanitaria de una determinada

6
població n. Ya entonces existían en las comunidades con competencias asistenciales
estas direcciones, como en los distritos andaluces. La existencia de este proyecto
condujo a la decisió n de algunas de las autonomías que asumieron las transferencias
en 2002 a adoptar el modelo de gerencia de á rea desde el inicio de sus competencias
ese añ o.
La Mancha se ha mantenido abierto el debate por la coexistencia del modelo clá sico de
gerencias de primaria y hospitales con la gestió n integrada del á rea de Puertollano.
Esta experiencia ha sido presentada por sus responsables en multitud de espacios de
discusió n, de gestió n y profesionales, sometiendo sus prá cticas a la comparació n con
otros modelos similares.
A mi juicio la debilidad fundamental de la discusió n sobre diferentes formas de
gestió n es la dificultad de encontrar criterios de evaluació n que permitan señ alar sus
ventajas e inconvenientes. Las opiniones sobre las fortalezas de cualquier sistema de
gestió n sanitaria a menudo son prejuicios basados en hipó tesis no contrastadas. Las
suposiciones má s extendidas a favor y en contra de las virtudes de la gerencia de á rea
pueden ser ocasionadas por el entusiasmo de sus defensores o la aversió n al cambio
de sus detractores.
La extensió n de la gestió n integrada a todo nuestro Servicio de Salud de manera
progresiva se ha planteado con la llegada de un nuevo equipo directivo al Sescam. En
todo caso se ha iniciado la planificació n de un modelo de gestió n de á rea
sociosanitaria, con objetivo en el añ o 2020, que requiere necesariamente la
integració n de las estructuras de atenció n sanitaria, como previo a la integració n con
las instituciones de servicios sociales. La ambició n del proyecto ha tenido la
consecuencia de abrir la discusió n en nuestro á mbito sobre las consecuencias en la
atenció n primaria de esta previsió n.
Es una opinió n compartida por la gran mayoría de los profesionales que trabajamos
en atenció n primaria la necesidad de reformas de gestió n y de formas de trabajo. Esta
necesidad ha sido recogida en los ú ltimos añ os en documentos de las organizaciones
profesionales y los servicios de salud, sobre todo en los acuerdos derivados de la AP
XXI.
La Mancha se produjo con mucha rapidez la reforma de la AP en los añ os 80, pero
después no se han producido cambios fundamentales en los sistemas organizativos. El
desarrollo estructural y de recursos que ha traído la competencia autonó mica, que nos
sitú a en primera fila entre los servicios de salud de Españ a, no ha llevado aparejada la
innovació n en formas de gestió n, repetidamente planteada y muy escasamente
realizada.
Probablemente no es posible contrastar de manera experimental las mejores
soluciones para la gestió n de un á rea poblacional. Los buenos resultados de la gestió n
integrada se presentan muchas veces como efecto del modelo de gestió n, pero no

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llevan la comparació n con el control similar con otra forma de gestió n. Por el
contrario las opiniones en contra suelen ser efectivamente opiniones sobre supuestos
agravios, casi siempre para atenció n primaria, rara vez evidenciados de manera
explícita en su evaluació n.
En teoría al menos, es evidente la posibilidad de mejorar la eficiencia con gestió n
integrada, en particular en lo referente a los procesos de gestió n administrativa y de
compras. Es fá cil prever que también puede mejorar la circulació n de la
documentació n y los circuitos de comunicació n. En palabras de un gerente de á rea, la
mejor coordinació n de decisiones es la que se hace con uno mismo, que decide
unificar o simplificar los documentos y los trá mites cuando tiene la responsabilidad de
ambos á mbitos, primaria y hospital. Menos evidente es la relació n de la calidad de la
atenció n sanitaria en sentido estrictamente asistencial con los diferentes modelos de
organizació n. De manera intuitiva, y así lo defienden los entusiastas de la gestió n de
á rea, es má s fá cil protocolizar procesos o delimitar responsabilidad cuando la decisió n
"obliga" a todos los implicados que cuando es necesaria la coordinació n, que siempre
supone voluntad explícita de acuerdo.
Los escépticos sobre las mejoras de la gestió n integrada alegan la inequidad de las
actuaciones de los responsables de á rea, que, impelidos por la potencia hospitalaria,
tenderá n siempre a minusvalorar la presupuestació n de AP. Opinan que con
instrucciones claras de quien debe hacerlo, las gerencias separadas estarían
igualmente obligadas al acuerdo mediante la coordinació n.
Procede en todo caso apelar al refranero españ ol y no "poner la venda antes de la
herida". Los supuestos perjuicios de la gestió n integrada pueden responder a la
presunció n de que los gestores de á rea estará n inevitablemente secuestrados por los
hospitales, como se dice que sucede con los pacientes.
La mejora de la capacidad resolutiva en atenció n primaria es una petició n compartida
por profesionales de atenció n primaria y quizá s por los hospitales, incluso por la
població n, aunque de estas ú ltimas intenciones tengo alguna duda. En mi opinió n
actual no veo mejor opció n para esta mejora que decisiones "integradas", que no dejen
a expensas de buenas intenciones el acceso a las pruebas diagnó sticas, su correcto
uso, la prescripció n farmacéutica, o el alta de los procesos agudos, por ejemplo. La
mejora de la calidad de la atenció n primaria actual en nuestro medio pasa, a mi juicio,
por dos aspectos fundamentales: la mejora de la capacidad clínica, de diagnó stico y de
tratamiento en atenció n primaria; y la real asunció n de responsabilidad sobre sus
actuaciones de los profesionales sanitarios. Para estos dos objetivos no encuentro
dificultades en la gestió n integrada de las á reas de salud, y creo que se presentan
buenas oportunidades. La responsabilidad de los médicos y enfermeros, también de
los gestores, que trabajamos en atenció n primaria es reivindicar y demostrar la
capacidad resolutiva que reclamamos. Los ciudadanos deben conocer que en su centro
de salud pueden y deben solucionar la inmensa mayoría de sus procesos, también con

8
resultados en el tratamiento y control de la enfermedad, y no só lo valorar el papel de
puerta de entrada y de confianza.
En todo caso recuerdo mi reflexió n inicial de que la actitud de perdedor expresada al
inicio de cualquier procedimiento innovador predispone necesariamente a ser tratado
como tal. El impulso a las mejoras necesarias en nuestro trabajo deberá ser la
consecuencia de una postura activa en las actuaciones, y no de la queja continua de
quien a fuerza de solicitar no ser inferior puede llegar a creer serlo. La esperanza de
que nuestras capacidades sean claramente conocidas y valoradas como merecen en
una estructura integrada debe ser consecuencia de la decisió n firme de adecuar
nuestra capacidad clínica a la necesidad del paciente, que así lo reconocerá .

La integració n asistencial es una estrategia señ alada de forma reiterada en las

propuestas de reforma de muchos sistemas sanitarios1. Sin embargo, la naturaleza
polimorfa del concepto y la falta de especificidad dificulta su correcta comprensió n y
evaluació n.
En la prá ctica existen numerosas formas de integració n  (funcional, clínica,
profesional, vertical...) que segú n la taxonomía má s comú n se suelen clasificar en
funció n del tipo, la amplitud y el grado de integració n producido. Una definició n
simple pero ilustrativa entiende que la gestió n integrada ente niveles es “un proceso
mediante el cual una sola organizació n asume y gestiona el conjunto de procesos
directivos, administrativos y asistenciales que se generan en los niveles de AP y AH en
el á mbito de un territorio”.
La decisió n de implantar modelos de este tipo se sustenta en la mejora de la
continuidad asistencial con la pretensió n de minimizar costes e incrementar la
eficiencia y la calidad de la atenció n3-5. La bú squeda de mejoras en la coordinació n
entre AP y AH se ha centrado en dos grandes grupos de propuestas: unas de tipo
organizativo (comisiones de coordinació n, pactos de oferta y demanda, sistemas de
informació n compartidos, etc.) y, un segundo conjunto, en forma de medidas de
coordinació n o estandarizació n de los procesos asistenciales (vías clínicas, protocolos,
especialista consultor, etc.).
Una buena manera de pasar del plano teó rico al de la realidad cotidiana es analizar un
caso concreto, que puede facilitar la identificació n de los errores má s habituales
producidos en los procesos de integració n. Podemos referir, a modo de ejemplo, la
situació n actual de la AP en Mallorca que hasta el añ o 2011 era gestionada por la
Gerencia de AP (GAP), ú nica para toda la isla, con una larga tradició n y en ciertos
aspectos puntera a nivel estatal. A raíz del cambio de gobierno autonó mico, la GAP fue
abolida y reemplazada en pocos días por cuatro  gerencias integradas de sector,
mediante la publicació n  de los cambios en el boletín oficial de la comunidad

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autó noma. Una vez desaparecida la GAP, los gerentes de los hospitales pasaron a ser
de forma automá tica gerentes del sector integrado.
El aná lisis de ese caso nos permite apreciar algunos problemas reales de los procesos
de integració n que comprenden, entre otros, creer que con un cambio normativo ya
disponemos de un nuevo modelo que se va a desarrollar de manera espontá nea; no
aprovechar lo bueno de los modelos anteriores; no contar con los profesionales en el
proceso de cambio; no evaluar las experiencias previas de coordinació n para
identificar las medidas a mantener o a eliminar; entender que con el cambio de
nombre los directivos ya está n capacitados para liderar la estructura integrada;
proceder a cambios normativos sin que antes se haya desarrollado la necesaria
perspectiva estratégica y los instrumentos y mecanismos de coordinació n.
Ante esta situació n, algunas de las soluciones clá sicas pasan por disponer, con
anterioridad al cambio, de un aná lisis completo con el diagnó stico de la situació n de
partida, con la identificació n de los principales componentes del problema y con una
definició n clara de los criterios estratégicos y de las modificaciones organizativas que
posibilitará n la consecució n de los objetivos. Por otra parte, conviene introducir
modificaciones en las culturas organizativas y profesionales de cada nivel, para que
los afectados perciban la necesidad de los cambios y participen en ellos. Para evitar la
introducció n de nuevas propuestas de manera acrítica es imprescindible incorporar
mecanismos de monitorizació n y de evaluació n para establecer comparaciones con
modelos similares y con otros alternativos.
Si intentamos ir má s allá de estos planteamientos clá sicos, entramos en un terreno
atractivo pero plagado de incertidumbre cuyo interés radica en que su comprensió n
puede contribuir a vislumbrar soluciones complementarias. Nos centraremos
exclusivamente en tres aspectos: ¿por qué los médicos de AP cuando oyen hablar de
integració n se sobresaltan?, ¿es posible la atenció n integrada sin integrar la gestió n?,
¿se pueden alcanzar los beneficios de la  gestió n integrada con otros modelos
alternativos? Analicemos brevemente estas cuestiones.
Cuando a los médicos de familia se les habla de integració n asistencial entre AP-AH, a
una mayoría de forma instintiva se les disparan las alarmas porque con frecuencia las
bondades teó ricas de la integració n, en la prá ctica real, quedan neutralizadas por una
serie de elementos distorsionadores que suponen un importante lastre adicional para
la AP y que conducen a un balance final má s que dudoso.
Buena parte de esta situació n se produce porque la mayoría de las experiencias de
este tipo han sido lideradas desde las estructuras hospitalarias, mediante la aplicació n
de modelos de integració n vertical, en las que prevalecen los incentivos a la eficiencia
del sistema hospitalario sobre la eficiencia global del sistema. Para adentrarnos en el
trasfondo de esta temá tica podemos recurrir a dos expertos en procesos de
integració n. Glendenning señ ala que “el alto grado de confianza mutua” es una de las
características bá sicas de las organizaciones integradas, cualidad difícil de reconocer

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en la AP y AH de nuestro país. Por otra parte, dos de las “leyes de la integració n” de
Leutz a pesar de su simpleza son extraordinariamente pertinentes en este contexto:
“no se puede integrar una clavija cuadrada con un agujero redondo” y “quien integra
tiene el poder”.
Un segundo punto de interés queda sintetizado en la siguiente pregunta, ¿es posible la
atenció n integrada sin integrar la gestió n?. Uno de los requisitos clave para obtener el
éxito en los procesos de integració n es contar con los líderes idó neos en la cú pula de
las nuevas organizaciones, que dispongan del suficiente conocimiento, sensibilidad y
experiencia en ambos niveles asistenciales con el fin de asegurar visiones no sesgadas
hacia el hospital centrismo. Que el responsable del hospital también lo sea de la AP,
puede ser disfuncional ya que ambos cometidos suelen tener objetivos divergentes.
Una solució n razonable pasaría por otorgar el poder a un gerente territorial
profesionalizado que no tenga  responsabilidades de gestió n directa sobre hospitales
o sobre AP.
Dado que la AP y la AH utilizan en su cometido asistencial paradigmas y métodos de
trabajo diferentes, mantener una estructura directiva propia de la AP puede
contribuir a su fortalecimiento, característica relevante para una correcta atenció n
integrada. En este sentido, cabe iniciar experiencias en las que la AP colidere, en base
a su capacidad de resolució n, la gestió n coordinada de los recursos de un territorio
favoreciendo procesos de sustitució n -de ciertas actuaciones actualmente
desarrolladas en el á mbito hospitalario-, con la finalidad ú ltima de situar la atenció n
sanitaria en el nivel que má s convenga al paciente y al problema atendido4,5. Para ello,
desde la AP no es suficiente recrearnos en el legado de Bá rbara Starfield12. Como
comenta Gérvas tenemos dos opciones “llorar porque se ha ido o sonreír porque ha
vivido”; apostamos por esta segunda posibilidad que, ademá s de la sonrisa, debe
incorporar la decisió n de continuar demostrando de forma empírica, aquí y ahora,la
verdadera competitividadde la AP. Si no lo hacemos así, nadie lo hará por nosotros.
Por ú ltimo, la gerencia integrada como solució n monopolista a las carencias de
coordinació n puede ser algo aceptado intuitivamente, pero está pendiente de ser
demostrada. En consecuencia, sin descartar que estos modelos puedan ser una buena
alternativa de gestió n en determinadas circunstancias y lugares, se impone una
revisió n crítica para asegurarnos que sus pretendidas mejoras no se pudieran
alcanzar, de forma má s efectiva, mediante otras alternativas sin gestió n unificada.
En conclusió n, si aceptamos que no existe un ú nico “mejor camino” en la senda de la
integració n, es fá cil comprender que los cambios organizativos no tienen por qué ser
idénticos en todos los entornos sanitarios y que la elecció n final de la estructura
organizativa má s apropiada, como afirma Hardy 13, vendrá determinada por la historia
de la organizació n, el tamañ o, la tecnología, los objetivos, el entorno y los
profesionales. Antes de adoptar de manera poco crítica pretendidas innovaciones en

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integració n asistencial, se impone una serena reflexió n en base a la solidez de la
argumentació n aportada.

El pensar en la medició n de la gestió n, como una herramienta que permite a los

responsables de programas, proyectos, procesos, á reas, departamentos y
organizaciones, hacer productivo su conocimiento, logrando los objetivos de
permanencia, crecimiento y desarrollo, no es una reflexió n nueva, pero si en constante
evolució n. Los altos niveles competitivos que deben alcanzarse en las organizaciones
de todos los sectores, obliga a sus responsables a apoyarse para la toma de decisiones
en informació n directa, real, veraz y demostrable que evidencie la gestió n realizada
por cada uno de los miembros de la institució n. En ese entender, los indicadores de
gestió n en el sector salud, son herramientas que permiten medir la administració n de
servicios, o calcular el logro de sus objetivos sociales e institucionales, mientras que
los indicadores de evaluació n de directores de hospitales e institutos integra ademá s
juicios valorativos basados en atributos que deberá n ser definidos con claridad,
conceptual y operativamente. De esta manera, los indicadores de gestió n y evaluació n,
valorará n a partir del cumplimiento o no de determinados está ndares, la satisfacció n
de las necesidades y/o el logro de metas. Por ello, los indicadores de gestió n y
evaluació n del desempeñ o en hospitales, institutos y DIRESA, constituye una
herramienta que ayudará a evaluar y corregir la gestió n acorde a los objetivos
fundamentales del sector salud, que es una atenció n de calidad a sus usuarios. De allí
la necesidad de contar con profesionales con habilidades para procesar y analizar
indicadores de gestió n y evaluació n hospitalarios, requeridos para establecer
fehacientemente los resultados obtenidos, posibilitando a los tomadores de decisió n,
reforzar y/o modificar las acciones orientada al logro del objetivo propuesto.

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1. Conceptos generales sobre Indicadores y su formulació n, en el que se desarrollará
los conceptos bá sicos sobre indicadores (definició n, qué es lo que miden, fó rmulas y
fuentes de las que se pueden obtener).
2. Metodología, referido a los pasos a seguir y los pará metros a considerar para el
procesamiento de los indicadores que se requieran obtener.
3. Indicadores de gestió n, en el que se desarrollará n las variables que permiten medir
o comparar el nivel o estado de una situació n determinada, incidiendo en las
características de Calidad, Disponibilidad, Confiabilidad, Utilidad y Especificidad que
deben tener, a su vez que se establecerá n indicadores de gestió n estandarizados y
adecuados.
4. Indicadores de evaluació n de directores generales de hospitales e institutos, los que
se presentará n teniendo en cuenta que la evaluació n es una herramienta para la toma
de decisiones, ya que posibilita una valoració n sistemá tica y objetiva de la eficiencia
de una actividad o servicio que se esté desarrollando, se establecerá n indicadores de
evaluació n estandarizados y adecuados.
5. Talleres. Se desarrollará n ejemplos orientados a ejercitar y reforzar los
conocimientos y destrezas prá cticas de los participantes sobre formulació n,
procesamiento y aná lisis de los Indicadores de Gestió n y Evaluació n Hospitalarios
desarrollados teó ricamente.

1.6. Finalidad
Generar capacidades en el personal del Sistema Estadístico del Sector Salud para el
procesamiento y aná lisis de indicadores hospitalarios de gestió n y evaluació n que
faciliten el desarrollo de estrategias para una adecuada gestió n de los recursos
hospitalarios mediante la ó ptima evaluació n y valoració n de los procesos
administrativos asistenciales, el uso racional de los recursos y el cumplimiento de
resultados.

1.7. Objetivos

1.7.1 Objetivo General

Dotar al personal del Sistema Estadístico del Sector Salud de los procedimientos
bá sicos para la elaboració n de Indicadores Hospitalarios de Gestió n y Evaluació n y la
adecuada determinació n de las fuentes de informació n de los indicadores.

1.7.2 Objetivos Específicos

Describir y procesar los Indicadores de Gestió n y Evaluació n Hospitalaria.

13
 Operacionalizar los Indicadores de Gestió n y evaluació n requeridos para el
mejoramiento de la calidad de la gestió n hospitalaria.
Delimitar y definir las fuentes de obtenció n de informació n para la elaboració n
de los indicadores hospitalarios.
Interpretar los resultados de los indicadores calculados.

1.8. Conceptos generales

1.8.1 Alta
Es el egreso de un paciente vivo del establecimiento de salud, cuando culmina el
período de hospitalizació n o internamiento. La razó n del alta puede ser por haber
concluido el proceso de tratamiento, por traslado a otro establecimiento o a solicitud
del paciente o personal responsable, requiriendo en todos los casos de la decisió n del
profesional médico.
Las razones de alta, pueden ser por:
Alta por indicació n médica.
Alta voluntaria o contra indicació n médica.
Fuga.

1.8.2 Atención Ambulatoria

Es la atenció n de salud impartida por personal calificado a una persona no
hospitalizada, que no pernocta en el centro de atenció n.

1.8.3 Análisis de Laboratorio

Se le denomina así a las mediciones, determinaciones y cuantificaciones de

diversas sustancias en algú n producto bioló gico como: sangre, orina, sudor, saliva,
heces, jugo gá strico, expectoració n, semen líquido cefalorraquídeo, líquido pleural,
exudados, líquido amnió tico, líquido sinovial.

1.8.4 Atención Médica

Es el acto médico realizado a través de consultas o procedimientos que comprende la
consulta médica má s los procedimientos que se realizan en la consulta externa.

1.8.5 Cama Hospitalaria

Es la cama instalada para el uso regular de los pacientes hospitalizados (que no sean
recién nacidos en el hospital) durante su estadía en el establecimiento.

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Se cuenta como cama de hospital: todas las camas de adultos y de niñ os (con o sin
barandillas), las cunas de recién nacidos enfermos, las incubadoras, las camas de
cuidados intensivos.
No deben contarse como camas de hospital aquellas que se usan só lo temporalmente
con fines de diagnó stico o tratamiento (rayos X, fisioterapia, cama de trabajo de parto,
camas de recuperació n postoperatoria, camillas ubicadas en la sala de emergencia
donde los pacientes esperan su atenció n definitiva), camas para acompañ antes, camas
en el depó sito y camas para el personal.

1.8.6 Camas Disponibles

El nú mero de camas realmente instaladas en el hospital, en condiciones de uso

inmediato para la atenció n de pacientes hospitalizados, independiente de que estén
ocupados o no.
El nú mero de camas disponibles pueden variar diariamente debido a:
Que se aumente el nú mero de camas en la sala por aumento de la demanda,
estados de emergencia, etc.
Que se retiren camas para reparació n, desinfecció n, pintura del local, clausura
temporal del servicio.

1.8.7 Capacidad Resolutiva

Es la capacidad que tiene la oferta de servicios, para satisfacer las necesidades de
salud de la població n en términos:
Cuantitativos: Es la capacidad que tienen los recursos de un establecimiento
para producir la cantidad de servicios suficientes para satisfacer el volumen de
necesidades existentes en la població n. (Depende de la cantidad de sus
recursos disponibles).
Cualitativa: Es la capacidad que tienen los recursos del establecimiento para
producir el tipo de servicios necesarios para solucionar la severidad de las
necesidades de la població n. (Depende de la especializació n y tecnificació n de
sus recursos).

1.8.8 Cesárea
Procedimiento quirú rgico que consiste en la extracció n de uno o varios fetos (vivo o
muerto) y placenta a través de una incisió n abdominal.

1.8.9 Centro Quirúrgico

Es el conjunto de ambientes donde se encuentra ubicada la sala de cirugía; y, cuya
funció n gira alrededor de las salas de operaciones y que proporciona al equipo
quirú rgico las facilidades necesarias para efectuar procedimientos quirú rgicos en

15
forma eficaz, eficiente y en condiciones de má xima seguridad con respecto a
contaminaciones.

1.8.10 Cirugías Electivas (Programada)

Es la cirugía programada por el especialista en las unidades productoras de servicios

de consulta externa. Considere las intervenciones que se hacen en centro quirú rgico.

1.8.11 Consultorios Médicos Funcionales

Son los ambientes físicos utilizados en varios turnos de atenció n.

1.8.12 Consultorios Médicos Físicos

Son los ambientes físicos utilizados destinados a brindar la atenció n médica.

1.8.13 Consulta Externa

Es la atenció n regular de salud impartida por personal calificado a una persona
no hospitalizada ni en el Servicio de Urgencias. El cliente tiene que pedir cita con el
médico general y esperar a que este lo refiera al especialista. Es el servicio má s
voluminoso de la atenció n de salud. Implica apertura y uso de expediente individual
de salud.

1.8.14 Consulta Médica

Es la consulta realizada por el médico en la consulta externa para formular el
diagnó stico, tratamiento y pronó stico de una persona que acude como paciente
ambulatorio al hospital.

1.8.15 Contrarreferencia

Una contrarreferencia es el informe del médico especialista al que se le requirió

opinió n por medio de una referencia emitida por el médico de un establecimiento de
menor complejidad.

1.8.16 Defunción Materna

Es la muerte de una mujer en estado de embarazo, parto o puerperio, hospitalizada

(se considera también las muertes ocurridas en hospitalizació n y emergencia) por
cualquier causa .

16
 1.8.17 Defunción de antes de las 48 horas de
hospitalización
Conocida también como muerte no institucional, es la sucedida antes de cumplir 48
horas de internació n, contadas desde el momento de ingreso al hospital. Se dice no
institucional o “no de responsabilidad del hospital”, porque en ese periodo no se logra
recuperar a pacientes en estados críticos que llegan al nosocomio, pese a todo tipo de
atenciones prestadas.

1.8.18 Defunción después de las 48 horas de

hospitalización

Es aquella producida después de haber cumplido 48 horas o má s de internació n. SE

conoce como muerte institucional, donde el hospital “es responsable” de estas
defunciones, pues se considera que en períodos superiores a las 48 horas de
hospitalizació n, el paciente tuvo la oportunidad de recibir tratamiento médico
completo.

1.8.19 Defunción Fetal

Es la muerte ocurrida con anterioridad a la expulsió n completa o extracció n del

cuerpo de la madre de un producto de la concepció n, cualquiera que haya sido la
duració n del embarazo; la defunció n se señ ala por el hecho de que, después de tal
separació n, el feto no respira ni muestra cualquier otro signo de vida, tal como el
latido del corazó n, la pulsació n del cordó n umbilical o el movimiento efectivo de
mú sculos voluntarios.

1.8.20 Días Camas Disponibles

Total de camas habilitados para hospitalizació n en un período.

1.8.21 Días de Estancia Hospitalaria

Es el nú mero de días de permanencia en el hospital de un paciente egresado,

comprendido entre la fecha de ingreso y la fecha de egreso. Para el cá lculo del
indicador se cuenta el día de ingreso pero no el de egreso. A los pacientes ingresados y
egresados el mismo día se les computa un día de permanencia.

1.8.22 Días Paciente o Camas Ocupadas

Es la permanencia de un paciente hospitalizado ocupando una cama de hospital
durante el período comprendido entre las 0 horas y las 24 horas de un mismo día.

17
Para calcular indicadores de la actividad hospitalaria de un período se multiplica el
nú mero de camas ocupadas o días-pacientes por los días de ese período y así se
obtiene el nú mero de día-cama ocupados o días-pacientes del período. Si en el mismo
día una cama es ocupada por dos pacientes en momentos diferentes, deben considerar
dos días –pacientes. El ingreso y egreso de un paciente en el mismo día debe ser
considerado como un día ocupado o un día paciente.

1.8.23 Dotación Normal de Camas

Es el nú mero de camas de hospital regularmente mantenido, durante períodos de

operació n normal, en á reas destinadas para el alojamiento y cuidado permanente
de pacientes internados.

1.8.24 Estándar de Indicadores

Si bien lo ideal en una evaluació n es comparar los resultados de los indicadores

con está ndares nacionales o internacionales, no siempre está n disponibles para
situaciones específicas ni han sido definidos en su totalidad. Por lo tanto una
alternativa ú til es comparar los resultados de los indicadores consigo mismos cada
seis o doce meses, es decir observar y analizar los cambios que han ocurrido en un
determinado indicador a través del tiempo.
El está ndar dependerá de las metas propuestas por lo tanto los valores pueden ser
referenciales

1.8.25 Egreso Hospitalario

Es la salida de un paciente hospitalizado de los servicios de internamiento del

hospital. Un egreso implica siempre la conclusió n del período de hospitalizació n y la
desocupació n de una cama de hospital, ya sea por alta, fallecimiento o transferencia a
otro establecimiento de salud (mayor complejidad).

1.8.26 Horas Médico Programadas

Es el tiempo en horas de atenció n en los consultorios externos, programadas para

cada mes en el servicio o especialidad. Se consideran los turnos médicos regulares
previstos en cada consultorio y las horas extraordinarias programadas.

1.8.27 Horas Médico Efectivas

Se refiere al tiempo que realmente se utiliza en la atenció n de pacientes en consulta
médica externa.

18
En la prá ctica se registra el tiempo que transcurre entre el comienzo y el término de la
atenció n de un grupo de pacientes asignados a la consulta médica por cada médico
tratante es decir por turnos de atenció n.

1.8.28 Hospital

Es un establecimiento donde ingresan pacientes que padecen o se supone que

padecen de enfermedades o traumatismos, así como parturientas, a los que puede
dispensá rseles asistencia médica de corta o larga duració n, diagnó stico,
tratamiento y rehabilitació n. El hospital ademá s, puede o no tener servicio de
asistencia para pacientes ambulatorios y de asistencia domiciliaria.

1.8.29 Hospital General

Establecimiento que brinda servicios de internamiento, tratamiento y rehabilitació n a
personas de todas las edades, que padecen o son sospechosas de padecer ciertas
enfermedades. Un hospital general no necesariamente tiene todos los servicios de
atenció n médica a todas las edades, pero provee al menos los servicios bá sicos de
clínica médica, cirugía, obstetricia y pediatría; ademá s de un nú mero variable de
servicios especializados.

1.8.30 Instituto Especializado

Es un establecimiento reservado primariamente, para el diagnó stico y tratamiento de
pacientes que padecen una enfermedad específica o una afecció n de un sistema
reservado para el diagnó stico y tratamiento de condiciones que afectan a un grupo de
edad específica. Comprenden los Agudos y Cró nicos.

1.8.31 Indicador De Gestión

Es la relació n entre las variables cuantitativas o cualitativas, que permite observar la
situació n y las tendencias de cambio generadas en el objeto o fenó meno observado,
respecto de objetivos y metas previstas e influencias esperadas.

1.8.32 Intervención Quirúrgica

Conjunto de procedimientos quirú rgicos realizado a un paciente en un Quiró fano
(Pabelló n Quirú rgico), bajo anestesia, para un tratamiento determinado, (efectuadas
por uno o má s equipos de cirujanos, médico anestesió logo, cardió logo y otros segú n
corresponda).
Esta definició n se aplicará a todos los problemas de salud que involucren cirugía.

1.8.33 Intervención Quirúrgica Programada

Es la intervenció n quirú rgica programada por el médico tratante o especialista
quirú rgico, una vez concluidos sus estudios diagnó sticos, aceptada por el paciente, y
para cuya realizació n el hospital tiene previsto la utilizació n de quiró fano

19
independientemente de que esta se realice con ingreso o de forma ambulatoria, sea
diagnó stica o terapéutica.

1.8.34 Infección Intrahospitalaria

Es toda aquella infecció n que se produce luego de 48 horas de internamiento del
paciente de hospitalizació n en el Hospital y de la cual no existían evidencias clínicas o
de laboratorio al momento del ingreso. Se consideran también aquellos procesos
infecciosos que ocurren hasta 30 días luego del alta.
Entre ellas tenemos:
Infecció n urinaria sintomá tica
Infecció n de herida operatoria
Neumonía
Bacteremia
Gastroenteritis
Bronquitis
Bronquiolitis
Endometritis puerperal
Infecció n de episiotomía
Infecció n de muñ on vaginal
Flebitis
Infecció n superficial de piel
Infecció n profunda de piel y partes blandas
Ulcera de decú bito
Quemaduras
Onfalitis
Meningitis o ventriculitis
Varicela
Otras infecciones del tracto urinario
Absceso espinal sin meningitis
Hepatitis

1.8.35 Mortalidad bruta

Se define a la ocurrencia del fallecimiento de todos los pacientes que llegan
vivos al establecimiento y que fallecen en este.

1.8.36 Mortalidad Neta

Son las muertes de los pacientes hospitalizados que ocurren a partir de las 48
horas. Considere el servicio hospitalizació n y servicio de emergencia.

1.8.37 Mortalidad Perinatal

Es aquella muerte que ocurre en el periodo comprendido entre las 22 semanas de
gestació n y los siete primeros días de vida, o muerte del feto que alcanza mayor o
igual a 500 gramos de peso.

20
 1.8.38 Mortalidad Neonatal Precoz
Son las que ocurren a partir del primer día de nacimiento hasta los siete días de vida

1.8.39 Mortalidad Neonatal Tardía

Es la ocurrencia del fallecimiento a partir de los ocho días del recién nacido vivo hasta
los 28 días de vida.

1.8.40 Mortalidad Materna Intra-Parto

Se define a la muerte de la madre ocurrida durante el parto hasta la expulsió n del feto.

1.8.41 Mortalidad Materna Post-Parto

Se define a la muerte materna ocurrida después del parto (hasta los 40 días).

1.8.42 Mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos

(UCI)
Es la ocurrencia del fallecimiento del paciente en la unidad de cuidados críticos.

1.8.43 Número de Atendidos en Consulta Externa

Es la suma de pacientes nuevos atendidos y reingresantes en el mismo período.

1.8.44 Paciente Hospitalizado

Es el paciente que ocupa una cama operativa del hospital para la atenció n y/o
tratamiento de una determinada enfermedad.

1.8.45 Referencia

Es la derivació n o el traslado de un paciente de un establecimiento a otro de mayor

grado de capacidad resolutiva.

1.8.46 Urgencia Médica

Son todas aquellas situaciones en las que, si bien no existe riesgo inminente de
muerte, se requiere una rá pida intervenció n Médica, ya sea para calmar el síntoma o
para prevenir complicaciones mayores. Son ejemplos los traumatismos menores,
quemaduras leves, las palpitaciones, la hipertensió n arterial sintomá tica, la pérdida
de conocimiento recuperada, problemas relacionados con la diabetes, taquicardia,
traumatismo de crá neo, abdomen y tó rax, etc.

1.8.47 Ventilación Mecánica

Estrategia terapéutica que consiste en remplazar o asistir mecá nicamente la
ventilació n pulmonar espontá nea cuando ésta es inexistente o ineficaz para la vida y

21
como prevenció n de un colapso inminente de las funciones fisioló gicas, o por un
intercambio gaseoso deficiente.

1.9. Metodología
La metodología empleada se basa en el diseñ ar un mó dulo de construcció n y aná lisis
de los indicadores hospitalarios que nos permitan dar respuesta de forma
estructurada, fiable y sencilla a las necesidades de conocimiento para la evaluació n y
seguimiento de la atenció n sanitaria en el á mbito de la hospitalizació n.
La metodología se divide en tres fases:

1.9.1 Selección de los Indicadores:

Indicadores Hospitalarios
La obtenció n del conjunto de indicadores hospitalarios, se ha realizado mediante la
conformació n de un grupo de expertos entre directivos y profesionales del MINSA. El
proceso se ha llevado a cabo en varias etapas que comprendieron reuniones con el
grupo de especialistas (unidad de estadística y personal de DGSP). Los participantes
fueron profesionales con experiencia en sistemas de informació n y utilizació n de
indicadores de eficiencia.
Las reuniones tuvieron como objetivo principal elegir al grupo de indicadores
para medir el desempeñ o de un hospital que proporcione un marco global para la
toma de decisiones.
La pregunta diseñ ada para dar respuesta a los objetivos fue: ¿Qué indicadores
debemos considerar para evaluar la eficiencia de los hospitales e institutos
especializados?
Relevancia para valorar Eficiencia Hospitalaria.
Bajo el criterio de relevancia para la valoració n de la Eficiencia Hospitalaria, el equipo
seleccionó una lista de 22 indicadores:
1. Productividad Hora Medico
2. Rendimiento Hora Medico
3. Concentració n
4. Utilizació n de los Consultorios (Médicos)
5. Promedio de Aná lisis de Laboratorio por Consulta Externa
6. Promedio de Permanencia
7. Intervalo de Sustitució n cama

22
8. Porcentaje Ocupació n de Camas
9. Rendimiento Cama
10. Razó n de Emergencias por Consulta Médicas
11. Razó n de Urgencias por Consulta Médicas
12. Rendimiento de Sala de Operaciones
13. Rendimiento de Sala de Operaciones (para Salas de Emergencia)
14. Rendimiento de Sala de Operaciones (para Salas de Cirugías Electivas)
15. Grado de Resolutividad del Establecimiento de Salud
16. Porcentaje de Infecciones Intrahospitalarias
17. Tasa Neta de Mortalidad
18. Tasa de Cesá rea
19. Tasa de Mortalidad Perinatal
20. Mortalidad Neonatal Precoz
21. Mortalidad Neonatal Tardía
22. Porcentaje de Cirugías suspendidas
Indicadores para la Evaluació n de la Gestió n de Directores de hospitales e Institutos
Especializados
Este grupo comprende 16 indicadores que han sido seleccionados:
1. Promedio rendimiento hora-médico
2. Promedio concentració n de consulta
3. Promedio de Permanencia
4. Intervalo de Sustitució n cama
5. Porcentaje de Ocupació n Cama
6. Rendimiento Cama
7. Razó n de Emergencias por Consultas Médicas
8. Rendimiento de sala de operaciones programadas
9. Tasa de Cesá rea
10. Tasa de Mortalidad INTRA y POSTPARTO

23
11. Intervenciones quirú rgicas programadas suspendidas
12. Porcentaje de pacientes en sala de observació n con estancia mayor a 12 horas
13. Rendimiento de sala de parto
14. Promedio de Permanencia en UCI
15. Porcentaje de utilizació n de ventiladores en UCI
16. Tasa de Mortalidad en UCI
Los mismos que han sido trabajados por el equipo técnico de la Oficina General de
Estadística, cuyo encargo fue el de proponer los está ndares para los mismos, de esta
manera el grupo de trabajo efectuó las siguientes tareas:
Reuniones de trabajo para la presentació n de los objetivos. Revisió n de la
normatividad nacional e internacional Revisió n bibliográ fica
Debate en torno a los está ndares
Visitas a Hospitales para consensuar los resultados propuestos
Elaboració n de Fichas Técnicas para cada Indicador
Presentació n de los está ndares propuestos segú n pará metros evaluados

1.9.2 Definición de Indicador

Son instrumentos de evaluació n que pueden determinar, directa o indirectamente,

modificaciones. Así, brindan una idea del estado que guarda una condició n de salud,
por ejemplo, la ocurrencia de una enfermedad u otro evento relacionado con la salud o
de un factor asociado con la misma. De esta manera este instrumento permite
cuantificar las relaciones entre dos o má s variables, de un mismo o diferente
fenó meno.
Muestra tendencias y desviaciones de una actividad sujeta a influencias internas y
externas con respecto a una unidad de medida convencional, permitiendo el control y
seguimiento del grado de avance del cumplimiento de las metas programadas.
Adquieren importancia cuando se les compara con otros de la misma naturaleza,
correspondiente a periodos anteriores y con indicadores preestablecidos que se
consideren adecuados.
Indicador numérico
Definiremos como indicador numérico cualquier cifra absoluta o relativa que
describa parcial o totalmente una situació n determinada y que, por comparació n con

24
metas, épocas anteriores o con otras regiones, permita medir los logros o cambios en
dicha situació n.
Aplicados a un programa específico, los indicadores son instrumentos diseñ ados y
utilizados para conocer el grado de instrumentació n de una actividad o grupo de
actividades relacionadas, así como el logro de los objetivos del programa, lo que
facilita así la toma de decisiones al respecto.
Un indicador comú n es el porcentaje de ocupació n de las camas calculando todos los
días por servicio, para la Unidad de Admisió n.
Requisitos ideales de un indicador:
Los indicadores ideales deben reunir por lo menos cuatro requisitos bá sicos:
1. Ser vá lidos (medir realmente lo que se supone que miden).
2. Ser objetivos (dar el mismo resultado cuando lo aplican diferentes personas en
situaciones similares).
3. Ser sensibles (tener la capacidad de captar cambios).
4. Ser específicos (reflejar los cambios realmente ocurridos en determinada
situació n)
Aunque en la literatura se mencionan otros requisitos má s para los indicadores, en la
prá ctica muy pocos reú nen los cuatro mencionados; la mayor parte de ellos son só lo
medidas parciales de má s de una situació n determinada y deben utilizarse en
conjunto con otros para describir situaciones diferentes. En otras palabras, en la
prá ctica, un indicador X combinado con otros Z y Y, puede medir cambios en la
situació n A; pero ese mismo indicador X, combinado con el mismo Y y con otro tercero
W, servirá para medir cambios en la situació n B, que es diferente a A, aunque a veces
se relacione con ella. El concepto de indicador es aplicable en cualquier campo:
administració n de un hospital, de una empresa, de un proyecto, etc.

1.9.3 Tipo de Indicadores

Donabedian fue el primero en plantear que los métodos para evaluar la calidad de la
atenció n sanitaria pueden aplicarse a tres elementos bá sicos del sistema: la
estructura, el proceso y los resultados. Este enfoque se mantiene hasta el día de hoy
soliendo ser el leit motiv de los trabajos que monitorizan la calidad de la atenció n
hospitalaria.
Indicadores de estructura: son los relacionados con las condiciones físicas e
institucionales en las que se brinda la atenció n, incluyendo aspectos como portafolio
de servicios, oferta de servicios, tipos de servicios y de programas de atenció n,
recursos materiales, aspectos organizacionales y de cultura institucional.

25
De manera general estos indicadores, miden la calidad de las características del marco
en que se prestan los servicios y el estado de los recursos para prestarlos.
Indicadores de proceso: caracterizan las condiciones que constituyen una atenció n
con calidad en salud. Evalú a los procesos y procedimientos operacionales, en otras
palabras, los momentos de contacto con el usuario, evaluada como una interacció n
eficaz o no, con o sin calidad, con o sin riesgo.
De esta manera, los indicadores de la calidad del proceso (indicadores de proceso)
miden, de forma directa o indirecta, la calidad de las actividades llevadas a cabo
durante la atenció n al paciente.
Indicadores de resultados: son la evaluació n final del servicio y su impacto sobre las
necesidades y expectativas de la població n. Por tanto, concita dos subgrupos: i)
indicadores de impacto sobre la salud de la població n; y ii) indicadores que miden
percepció n del usuario sobre su experiencia en los servicios de salud.
Los indicadores basados en resultados o indicadores de resultados miden el nivel de
éxito alcanzado en el paciente, es decir, si se ha conseguido lo que se pretendía con las
actividades realizadas durante el proceso de atenció n.

1.9.4 Requisitos y Características de los Indicadores de Gestión

Los indicadores de gestió n deben ser generados en un ambiente participativo, que
involucre en el proceso de elaboració n a todos los actores relevantes, como una forma
de asegurar la legitimidad y reforzar el compromiso con las metas e indicadores
resultantes.

Los indicadores deben ser conceptualmente claros, directos, inequívocos y

comprensibles, que signifiquen lo mismo tanto a quienes hacen uso de ellos con fines
de toma de decisiones, como a quienes simplemente los observan como referencia.

La pertinencia es un requisito bá sico que deben reunir los indicadores de gestió n,

pues deben referirse a los procesos y productos esenciales de la institució n, de modo
que reflejen integralmente el grado de cumplimiento de sus objetivos institucionales.

Los indicadores deben ser mensurables, expresados en unidades de medida que se

entiendan fá cilmente, lo que significa la posibilidad de validarlos o de verificarlos de
manera independiente.

26
Los indicadores deben ser confiables y vá lidos para garantizar que lo que se está
midiendo en un momento dado sea lo que también se va a medir en un momento
posterior, y de otro lado que lo que se está midiendo sea realmente lo que se buscaba
medir.

La informació n que sirva de base para la elaboració n de los indicadores de gestió n

debe ser recolectada a un costo razonable y con la garantía de confiabilidad necesaria,
vale decir que los resultados deben ser independientes de quien efectú e la medició n.

Los indicadores deben ser sensibles, en el sentido de que reflejen los cambios de las
situaciones y los diversos grados de complejidad de las organizaciones.
Los indicadores deben ser perió dicos y consistentes en el tiempo, para que se puedan
realizar comparaciones en distintos momentos.
Los indicadores deben ser pú blicos; es decir, conocidos y accesibles a todos los niveles
y estamentos de la institució n, así como al pú blico usuario y al resto de la
administració n pú blica.

1.9.5 Ventajas del Diseño y Cálculo de los Indicadores

Existen razones de orden técnico, jurídico y de política institucional que justifican el
seguimiento y la evaluació n a partir de los indicadores de gestió n, dentro de las cuales
se encuentran:
Apoya el proceso de planeació n y de formulació n de políticas de mediano y
largo plazo.
Permite adecuar los procesos internos, detectando inconsistencias entre los
objetivos de la institució n y su quehacer cotidiano.
Posibilita mayor eficiencia en la asignació n de recursos físicos, humanos y
financieros.
Facilita el proceso de toma de decisiones a partir de los impactos generados.
Ayuda a mejorar la coordinació n entre los diferentes niveles administrativos y
á reas de trabajo de la institució n.
Permite orientar de mejor manera los objetivos del sistema a la consecució n de
la satisfacció n del cliente.
Muestra permanentemente có mo se desarrollan los procesos y permite
implementar los correctivos necesarios en forma oportuna.
Incrementa la autonomía y responsabilidad de los directivos.
Proporciona una base de seguridad y confianza en su desempeñ o al conjunto
de los funcionarios implicados en su implementació n.
Estimula y promueve el trabajo en equipo.

27
 Induce un proceso de participació n en la responsabilidad que implica prestar el
servicio, así como compartir el mérito que significa alcanzar niveles superiores
de eficiencia

1.9.6 Fuente de Datos

La necesidad de disponer de una fuente de informació n como condició n “sine qua

non” para ser considerados.
Fiabilidad. Disponibles en fuentes de informació n fiables.
Se enuncian los referentes legales y constitucionales en los cuales se enmarcan los
indicadores de acuerdo a la normatividad.
Base Legal
1. Ley Nº 26842, Ley General de Salud.
2. Ley Nº 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
3. Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud.
4. Ley N° 27658 - Ley Marco de la Modernizació n de la Gestió n del Estado.
5. Ley 27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la informació n Pú blica.
6. DS 013-2002-SA, Reglamento de la Ley N°27657: "Ley del Ministerio de Salud".
7. DS N° 004-2003 Reglamento de la Ley N°27813 "Ley del Sistema Coordinado y
Descentralizado de Salud".
8. Decreto Supremo Nº 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizació n y
Funciones del
Ministerio de Salud.
9. DS N°083-2004-PCM Modificado por Ley N°28267: Texto Ú nico Ordenado de
la Ley de
Contrataciones y Adquisiciones del Estado. Documento Técnico Modelo de Gestió n
Hospitalaria
10. DS-024-2005, que aprueba DT OGEI/ODT N° 1: "Identificació n Está ndar de Dato
en Salud".
11. RM 1942-2002 SA/DM, que aprobó la Directiva N°001-2002 OGEI "Normas
Generales sobre acciones de Sistemas de Informació n, Estadística e Informá tica en el
Ministerio de Salud".

28
12. RM N°575-2003-SA/DM, que aprueba el Reglamento de Organizació n y
Funciones de las
Direcciones de Salud y de las Direcciones de Redes de Salud.
13. RM 751-2004-MINSA/DGSP, que aprueba la NT N° 018-MINSA/DGSP-V.01:
"Norma Técnica del
Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de
Salud".
14. RM 826-2005-MINSA, que aprueba "Normas para la Elaboració n de Documentos
Normativos del Ministerio de Salud".
15. RM 386-2006/MINSA que aprueba la NTS N° 042-MINSA-DGSP V.01: "Norma
Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia".
16. RM 519-2006-MINSA, que aprueba el Documento Técnico "Sistema de Gestió n de
Calidad en Salud".
17. RM 597-2006-MINSA, que aprueba la NT N° 022-MINSA/DGSP-V.02: "Norma
Técnica de Salud para la Gestió n de la Historia Clínica".
18. RM 603-2006-MINSA, que aprueba la Directiva N° 007-MINSA/OGPP-V.02:
"Directiva para la
Formulació n de Documentos Técnicos Normativos de Gestió n Institucional.
Documento Técnico
19. RM 1138-2006 MINSA - Directiva Administrativa N° 103 "Evaluació n del
Desempeñ o de Directores de Hospitales e Institutos"
Los elementos que se utilizan en su aná lisis estén avalados por literatura científica
que pueda ser referenciada.

1.9.7 Definir los Estándares o Metas

Un está ndar o meta es un valor determinado a alcanzar, se considera significativo para
cada nivel concreto de actividad esperada y para cada resultado a obtener como
producto del proceso.
En nuestro caso lo tomaremos como un piso por debajo del cual, al menos a priori, es
inaceptable el nivel de desempeñ o alcanzado.
En este paso se deberá n establecer los Está ndares o metas para cada una de las
formas de medició n.
Las características má s importantes del planteamiento desarrollado en este punto
para la elaboració n de formas de medició n, son:

29
Está n inducidas por el producto. Esto supone que las metas y formas de medició n
estén establecidas para lograr un producto de calidad; es decir que no se establecen
esas metas porque son fá ciles de medir o esas medidas porque son las que se utilizan
corrientemente.
Está n centradas en el paciente y en la misió n y objetivos de la organizació n. Los
productos y las dimensiones críticas a considerar está n determinados en alto grado
por las exigencias de la població n y por la misió n y objetivos de la organizació n.
Son reflejo del hecho real de que la mayoría de los productos tienen varias
dimensiones críticas a considerar y de que en la mayoría de los casos las formas de
medició n deben ser multidimensionales. No se puede seguir con el razonamiento de
"podemos obtener cantidad o podemos obtener calidad pero no podemos obtener
ambas a la vez”. Se deben obtener ambas y, ademá s, lograr alcanzar el impacto
esperado (mejora en la salud de la població n infantil como consecuencia del plan
de vacunació n) y cumplir los requerimientos de los destinatarios (por ejemplo,
accesibilidad y rapidez para vacunar a los niñ os).
Durante el proceso de definició n de está ndares se han tomado en cuenta los siguientes
criterios:
Rango de valores aceptables que se pretenden obtener al aplicar cada
indicador. Deben estar íntimamente ligados con la evolució n de los
resultados.
Deben Medir un resultado que se compara con las normas de referencias.

1.9.8 Ficha Técnica de los Indicadores

Tras un trabajo después de varias reuniones del equipo de trabajo, se elaboró fichas
técnicas, que contiene la identificació n y el cá lculo de cada indicador, en la cual se
consignan los indicadores para cada proceso y con los cuales se va a obtener las
acciones que permitan el mejoramiento continuo del Sistema de Gestió n Hospitalaria.
Los campos que componen esta ficha técnica estará n divididos en cuatro grandes
grupos:

1. Campos de descripció n del indicador

Numeral y Nombre
2. Campos para la presentació n del indicador
Definició n/Concepto
Objetivo
Relació n Operacional

30
 Fuente de Datos
Periodicidad
3. Campos para el aná lisis del indicador
Interpretació n
4. Campos para el aná lisis del resultado del indicador
Está ndar propuesto

DESCRIPCIÓN DEL INDICADOR

CAMPO CONTENIDO

Literal por el que se identifica

Nombre del indicador

Explica de qué se trata el indicador, lo que quiere medir.

Definición

Descripción del objetivo(s) de conocimiento que

Objetivo pretende alcanzar

Fórmula de cálculo Se describe, el método de cálculo para la obtención del

indicador
(Relación Operacional)

Es el documento que proporciona evidencia de la

actividad desarrollada y su medio de soporte.
Fuente de Datos
Se menciona la fuente de datos que sean necesarios
para su cálculo en el Numerador y Denominador.

Señala la frecuencia con que se realizará la medición

Periodicidad del indicador.

31
 Es la interpretación que se hace de los resultados y
representan el potencial de mejora para el proceso.

Explica el resultado que se obtiene con el indicador.

Interpretación
Ejm: Si fuera porcentaje, si el indicador se acerca a 1
implica que lo que se mide tiene una pequeña
incidencia, pero si se acerca a 100 tiene una gran
incidencia.

Se orienta a la mejor situación posible, con los recursos

Estándar disponibles.

Como continuidad al proceso, se socializó con un grupo de profesionales las fichas

técnicas elaboradas. Se les pidió opinió n acerca de los resultados obtenidos, y su
aporte respectivo.

1.9.9 Acciones Producto de Indicadores

Producto del no cumplimiento del está ndar establecido para cada indicador se
esperaría una acció n la cual depende del rango de gestió n en que se encuentre el
resultado de la medició n del indicador, de la siguiente manera:
Acción preventiva:
Esta acció n se genera cuando la medició n del indicador se encuentra en el rango de
gestió n
ACEPTABLE.
Acción correctiva:
Esta acció n se genera cuando la medició n del indicador se encuentra en el rango de
gestió n
DEFICIENTE.
Los indicadores son variables que intentan medir en forma cuantitativa o
cualitativa, sucesos colectivos (especialmente sucesos biodemográ ficos) para así,
poder respaldar acciones políticas, evaluar logros y metas. La OMS los ha definido
como "variables que sirven para medir los cambios.
Gestión Hospitalaria.- Es la funció n bá sica del proceso administrativo hospitalario
que permite optimizar la oferta hospitalaria a una demanda de necesidades de
atenció n de salud utilizando las herramientas de gestió n de manera objetiva lo que

32
permite una adecuada planeació n, toma de decisiones y gestió n administrativa de
manera eficiente y oportuna.

1.10. Indicadores de la gestión hospitalaria

1. PRODUCTIVIDAD HORA MÉDICO

Este indicador permite evaluar la productividad del recurso médico, al conocer el

CONCEPTO número de atenciones que realiza por cada hora programada de trabajo en
consultorio externo.

OBJETIVO Conocer la productividad hora médico por número de pacientes atendidos por hora
por el profesional médico en consultorio externo.

RELACIÓN N° de Atenciones Médicas realizadas en un período

OPERACIONAL
N° de horas médico Programadas en el mismo período

FUENTE DE Numerador: Reporte Registro HIS de Consulta Externa

DATOS
Denominador: Programación Médica Mensual para Consulta Externa, Reporte del
Servicio/Control del Personal, Rol Mensual.

PERIODICIDAD Mensual

La relación representa la productividad hora médico de pacientes atendidos en

INTERPRETACIÓN consultorio externo.

ESTÁNDAR Hospital: Entre 3 - 4 Consultas por hora (según servicio o especialidad)*

PROPUESTO *Considerar Salud Mental, Geriatría.

Instituto: 2 - 3 Consultas por hora (según servicio o especialidad)

*Considerar Salud Mental.

2. RENDIMIENTO HORA MÉDICO

Es el número de productos alcanzados, en relación al recurso utilizado por unidad

CONCEPTO
de tiempo.

33
 OBJETIVO Conocer el promedio de pacientes atendidos por hora, por el profesional médico.

RELACIÓN N° de Atenciones Médicas Realizadas

OPERACIONAL
N° de Horas Médico Efectivas

FUENTE DE Numerador: Reporte HIS de Consulta Externa

DATOS
Denominador: Reporte del Servicio.

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN La relación representa el número de pacientes atendidos en una hora.

ESTÁNDAR HOSPITAL: Entre 3 y 4 Consultas por hora.

PROPUESTO
INSTITUTO: Entre 2 y 3 Consultas por hora.

3. CONCENTRACIÓN DE CONSULTAS

Sirve para establecer el promedio de consultas que se ha otorgado a cada

CONCEPTO
paciente que acudió al hospital durante un periodo.

OBJETIVO Conocer el promedio de atenciones por cada paciente.

N° de Atenciones Médicas*
RELACIÓN
N° de Atendidos (nuevos y reingresos)*
OPERACIONAL
*Considerar solo atenciones médicas.

FUENTE DE Numerador: Reporte HIS de Consulta Externa.

DATOS
Denominador: Reporte HIS de Consulta Externa.

Anual (puede obtenerse con periodos cortos para ser utilizados de forma
PERIODICIDAD
referencial).

El resultado indica el número de consultas en promedio que se le ha otorgado a

INTERPRETACIÓN
cada paciente.

34
 ESTÁNDAR HOSPITAL: Entre 3 y 4 Consultas en promedio.
PROPUESTO
INSTITUTO: Entre 4 y 5 Consultas en promedio.

4. UTILIZACIÓN DE LOS CONSULTORIOS (MÉDICOS)

CONCEPTO Es la relación de los consultorios funcionales y físicos.

Conocer el grado de uso de los consultorios en consulta externa médica,

OBJETIVO
determinada por el número de turnos que se viene otorgando para la atención en la
consulta, comprendiendo cada turno con un tiempo de 4 horas.

N° de Consultorios Médicos Funcionales

RELACIÓN
OPERACIONAL
N° de Consultorios Médicos Físicos

FUENTE DE Numerador: Departamento de Consulta Externa, Inventario de Consultorios.

DATOS
Denominador: Departamento de Consulta Externa, Inventario de Consultorios.

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN Determina el número de turnos que se viene otorgando para la atención en la

consulta externa, comprendiendo cada turno con un tiempo de 4 horas.

ESTÁNDAR HOSPITAL: 2 turnos

PROPUESTO
INSTITUTO: 2 turnos.

5. PROMEDIO DE ANÁLISIS DE LABORATORIO POR

CONSULTA EXTERNA

Indicador que refleja la utilización de los recursos de laboratorio por cada atención
de consulta externa.

CONCEPTO Está relacionado a la calidad de la atención.

35
 Obtener resultados que permitan establecer la importancia que se otorga al
OBJETIVO
laboratorio como apoyo al diagnóstico de los pacientes.

N° de Análisis de Laboratorio indicados en Consulta Externa*

RELACIÓN
OPERACIONAL
N° de Atenciones Médicas en el mismo período

*En un período en el Establecimiento

FUENTE DE Numerador: Informe mensual de Laboratorio

DATOS
Denominador: Reporte Registro HIS (Sistema de Consulta Externa)

PERIODICIDAD Mensual – Trimestral

INTERPRETACIÓN Mide el número de análisis de laboratorio que se otorga por cada consulta médica.

Hospital- I : 0.4
ESTÁNDAR Hospital- II : 0.7
PROPUESTO Hospital- III : 1.0
Instituto : 1.0

6. PROMEDIO DE PERMANENCIA

Indicador para evaluar el grado de aprovechamiento de las camas del hospital e

indirectamente la calidad de los servicios, ya que en tiempos excesivos de
CONCEPTO hospitalización puede reflejar, entre otras causas deficiencias técnicas.
Establece también el promedio de días de asistencia que recibe cada paciente
hospitalizado en un periodo de tiempo.

Determinar el promedio de días de permanencia de los pacientes que egresaron

OBJETIVO
en un periodo.

Total días estancias de egresos

RELACIÓN
OPERACIONAL N° egresos hospitalarios

FUENTE DE Numerador: Registro de Egresos Hospitalarios.

DATOS
Denominador: Registro de Egresos Hospitalarios.

36
 PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN Es el promedio de días de permanencia de los pacientes.

ESTÁNDAR HOSPITAL: Entre 6 a 8 días.

PROPUESTO
INSTITUTO: De 6 días a más.

7. INTERVALO DE SUSTITUCIÓN CAMA

Se describe este indicador como el tiempo promedio (en días o fracción día), que una
cama hospitalaria permanece desocupada entre el egreso de un paciente y el ingreso
CONCEPTO de otro. Se indica que el valor del Intervalo de sustitución es ideal, cuando es mayor
que cero y menor que uno, expresando que, si un paciente egresa, esa cama es
ocupada por otro paciente en un período menor de un día.

Determinar el tiempo en que permanece la cama vacía entre un egreso y el

OBJETIVO
subsiguiente ingreso a la misma cama.

RELACIÓN N° Días cama disponibles - N° pacientes día

OPERACIONAL
N° de egresos hospitalarios

FUENTE DE Numerador: Censo Diario de Enfermeras, Registro Hospitalario.

DATOS
Denominador: Registro de Egresos Hospitalarios.

PERIODICIDAD Anual.

INTERPRETACIÓN Mide el tiempo en que permanece la cama vacía entre un egreso y el subsiguiente
ingreso a la misma cama.

ESTÁNDAR HOSPITAL: 0.6 hasta 1 día

PROPUESTO
INSTITUTO: 0.6 hasta 1 día.

37
 8. PORCENTAJE DE OCUPACIÓN CAMA

Conocido también como grado de uso o índice ocupacional. Es un índice que mide
el porcentaje de camas ocupadas, en relación al total de las disponibles en un
CONCEPTO determinado período (día, semana, mes o año).

Por ejemplo, si un hospital tiene 100 camas, y en una están ocupadas 81 camas,
significa que tiene una ocupación del 81% en ese día.

OBJETIVO Evaluar el nivel de ocupación de las camas.

N° Pacientes-día
RELACIÓN X 100
OPERACIONAL N° Días-camas disponibles

Numerador: Censo Diario de Enfermeras, Módulo de Egresos Hospitalarios

FUENTE DE
DATOS Denominador: Registro Hospitalario.

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN Mide el grado de ocupación de cada cama hospitalaria expresado en porcentaje.

ESTÁNDAR HOSPITAL: 85 - 90%

PROPUESTO
INSTITUTO: 85 - 90%.

9. RENDIMIENTO CAMA

Sirve para mostrar el número de enfermos tratados en cada cama hospitalaria, es

CONCEPTO
decir los egresos que dicha cama ha producido durante un periodo.

OBJETIVO Conocer el promedio de uso de una cama.

RELACIÓN N° egresos N° camas disponibles promedio

OPERACIONAL

38
 FUENTE DE Numerador: Módulo de Egresos Hospitalarios.
DATOS
Denominador: Registro Hospitalario.

PERIODICIDAD Anual.

INTERPRETACIÓN El valor representa el número de pacientes que usaron una misma cama en un
periodo determinado.

ESTÁNDAR HOSPITAL: No menos de 48 egresos al año y un promedio de 04 al mes.

PROPUESTO
INSTITUTO: No menos de 40 egresos al año.

10. RAZÓN DE EMERGENCIAS POR CONSULTAS MÉDICAS

CONCEPTO Sirve para conocer y evaluar la magnitud de las atenciones de emergencia en

relación a las atenciones de consulta externa en un periodo.

OBJETIVO Conocer y evaluar la magnitud de las atenciones de emergencia en relación a las

atenciones de consulta externa en un período.

RELACIÓN Nº de Atenciones en Emergencia

OPERACIONAL
N° de Atenciones Médicas en Consulta Externa

FUENTE DE Numerador: Reporte de Emergencia.

DATOS
Denominador: Reporte HIS de Consulta Externa.

PERIODICIDAD
Mensual.

Mide el número de atenciones de emergencia en relación a las atenciones de

INTERPRETACIÓN
consulta externa.

ESTÁNDAR HOSPITAL: 1/10

PROPUESTO
INSTITUTO: 1/5

39
 11. RAZÓN DE URGENCIA POR CONSULTA MÉDICA

Relación entre el número de atenciones médicas en urgencias y el número total de

CONCEPTO atenciones médicas en consulta externa.
Cuantifica la ocurrencia de las atenciones médicas en urgencias en un
determinado periodo de tiempo.

OBJETIVO Evaluar la magnitud de las atenciones de urgencia en relación a las atenciones de

consulta externa en un período determinado.

N° de Atenciones Médicas en Urgencias en un período

RELACIÓN
OPERACIONAL Total de Atenciones Médicas en Consulta Externa*

*En el mismo período

FUENTE DE Numerador: Cuaderno de Registro de emergencia, planillón de registro.

DATOS
Denominador: Reporte Registro HIS.

PERIODICIDAD Mensual.

Es la relación entre las atenciones médicas en urgencias, respecto al número de

INTERPRETACIÓN
atenciones médicas en consulta externa.

ESTÁNDAR
PROPUESTO Sin estándar.

12. RENDIMIENTO DE SALA DE OPERACIONES

Este Indicador sirve para conocer el promedio de intervenciones quirúrgicas que se

realizan, en cada sala de centro quirúrgico. Permite identificar el grado de uso de las
CONCEPTO
salas quirúrgicas (puede calcularse por separado el promedio de las salas de
emergencia y de las destinadas para operaciones electivas).

Determinar el número promedio de intervenciones quirúrgicas realizadas por cada

OBJETIVO
sala de operación.

Nº Intervenciones Quirúrgicas Ejecutadas N°

RELACIÓN
OPERACIONAL
de Salas de Operaciones

40
 Numerador: Reporte/ Libro de Programación de Intervenciones Quirúrgicas.
FUENTE DE
DATOS
Denominador: Reporte de Centro Quirúrgico, Departamento de Anestesiología.

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN Mide el número promedio de intervenciones quirúrgicas realizadas en cada turno.

HOSPITAL: 80 a 100 por sala en el mes

ESTÁNDAR
PROPUESTO
INSTITUTO:(variable de acuerdo a la especialidad del Instituto)

13. RENDIMIENTO SALA DE OPERACIONES (Cirugías de Emergencia)

CONCEPTO Es el número de Intervenciones quirúrgicas(en sala de emergencia), en relación a los

turnos quirúrgicos ejecutados por unidad de tiempo (mes)

OBJETIVO Conocer el rendimiento de la sala de operaciones del hospital en el servicio de

emergencia.

Nº Intervenciones Quirúrgicas de Emergencia Nº

RELACIÓN
OPERACIONAL Salas de Operaciones

FUENTE DE Numerador: Reporte/ Libro de Programación de Intervenciones Quirúrgicas.

DATOS
Denominador: Reporte de Centro Quirúrgico, Departamento de Anestesiología.

PERIODICIDAD Mensual

Representa el número de intervenciones quirúrgicas, por cada turno quirúrgico

INTERPRETACIÓN
ejecutado en un mes.

ESTÁNDAR
Sin estándar.
PROPUESTO

41
 14. RENDIMIENTO SALA DE OPERACIONES (Cirugías Electivas)

Es el número de Intervenciones quirúrgicas (en sala de cirugías lectivas), en

CONCEPTO
relación a los turnos quirúrgicos ejecutados por unidad de tiempo (mes).

Conocer el rendimiento de la sala de operaciones en sala de cirugías electivas de

OBJETIVO
un hospital o instituto.

Nº Intervenciones Quirúrgicas Programas Ejecutadas

RELACIÓN
OPERACIONAL Nº de Salas de Operaciones

Numerador: Reporte/ Libro de Programación de Intervenciones Quirúrgicas.

FUENTE DE
DATOS Denominador: Reporte de Centro Quirúrgico, Libro o Planillón de Centro
Quirúrgico.

PERIODICIDAD Mensual.

Representa el número de intervenciones quirúrgicas programadas en sala de

INTERPRETACIÓN
cirugías electivas por cada turno quirúrgico ejecutado en un mes.

ESTÁNDAR Sin estándar.

PROPUESTO

15. GRADO DE RESOLUTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Es el número de referencias ejecutadas por un establecimiento de salud, en

CONCEPTO
relación a las consultas médicas ejecutadas en el mismo periodo de tiempo

Conocer el grado resolutividad de los servicios ambulatorios en un establecimiento

OBJETIVO
de salud.

N° de solicitudes de Referencias enviadas para atención médica

RELACIÓN en consulta externa (en un período)
OPERACIONAL X 100
Nº de Atenciones Médicas (en el mismo período)

42
 Numerador: SIS, Formatos de Referencia y Contra referencia.
FUENTE DE
DATOS
Denominador: Registro HIS.

PERIODICIDAD Mensual.

La relación representa el número de referencias, por el total de consultas médicas

INTERPRETACIÓN
en el mismo periodo.

ESTÁNDAR
PROPUESTO Sin estándar.

16.PORCENTAJE DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Se define como infecciones intrahospitalarias a aquellos procesos infecciosos que

CONCEPTO ocurren durante la hospitalización de un paciente entre las (48-72 horas
postingreso) o después del egreso que no se encontraban presentes ni en
incubación en el momento de la admisión; cualquiera sea la causa que motivó la
hospitalización.

Este indicador puede aplicarse de manera global o específica para cada una de las
complicaciones que se presenten en el hospital o en los servicios o especialidades.
También se incluye infecciones que se manifiestan hasta 30 días después del alta
y excluye las que se encuentran presentes o en incubación al momento del
ingreso.

Evaluar la calidad de la atención hospitalaria y medir la magnitud y causas que

OBJETIVO
originan las infecciones intrahospitalarias.

Total de pacientes con Infecciones Intrahospitalarias

RELACIÓN
OPERACIONAL X 100
N° de Egresos

Numerador: Reporte Epidemiológico, Formatos de registros de infecciones

FUENTE DE intrahospitalarias.
DATOS
Denominador: Reporte de Egresos.

PERIODICIDAD Mensual.

43
 Es el pporcentaje de pacientes que presentan un proceso infeccioso adquirido
INTERPRETACIÓN luego de las 48 horas de permanecer hospitalizados, el mismo que no portaba a su
ingreso.

Hospital: I: 0 a 0,7%.
ESTÁNDAR
II: 0 a 0,7%.
PROPUESTO
III: 0 a 0,7%.

17.TASA NETA DE MORTALIDAD HOSPITALARIA

Proporción de fallecidos en el hospital respecto al total de egresos durante un

CONCEPTO mismo período, considerando sólo las muertes que ocurrieron a partir de las 48
horas de ingresado el paciente.

OBJETIVO Evaluar la calidad de atención que se brinda a los pacientes hospitalizados.

N° defunciones hospitalarias*
X 100
RELACIÓN N° de egresos en el mismo período
OPERACIONAL
* Fallecidos a partir de 48 horas de admisión al hospital, servicio o especialidad
en un período.

FUENTE DE Numerador: Historia Clínica, Epicrisis.

DATOS
Denominador: Reporte Egresos de Pacientes.

PERIODICIDAD
Anual.

Es la relación porcentual entre el número de egresos por defunción hospitalaria en

INTERPRETACIÓN un periodo y el número de egresos en el mismo período.
Cuantificados a partir de las 48 y más horas de admisión al hospital, servicio o
especialidad en un período.

ESTÁNDAR HOSPITAL: 3% a 4%.

PROPUESTO
INSTITUTO: 3% a 4%.

44
 18.TASA DE CESÁREA

CONCEPTO Establece la cantidad de cesáreas que se realizan en relación al total de

partos atendidos en un hospital durante un periodo.

OBJETIVO
Conocer la proporción de partos que ocurren por Cesárea.

RELACIÓN Nº Total de Cesáreas realizadas

OPERACIONAL X 100
Nº Total de Partos

FUENTE DE Numerador: Reporte de Centro Quirúrgico.

DATOS
Denominador: Reporte de Centro Quirúrgico.

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN
Mide la proporción de partos que ocurren por Cesárea.

ESTÁNDAR HOSPITAL: 20% - 25%

PROPUESTO
INSTITUTO: 25% - 35%

19.TASA DE MORTALIDAD PERINATAL (Factor: 1000)

Es aquella que ocurre en el periodo comprendido entre la 22° semana completa de

CONCEPTO
gestación y hasta los siete días completos de vida, o muerte del feto por cada
1000.

OBJETIVO Conocer el número de muertes perinatales (desde la 22° semana completa de

gestación hasta los 7 días completos después del nacimiento).

N° de egresos por muerte fetal (22 semanas) + N° de egresos por

RELACIÓN muerte neonatal precoz ocurrida en hospital (en un periodo)
OPERACIONAL X 1000
N° de recién nacidos vivos en el establecimiento + N° de muertes
fetales en el establecimiento (en igual periodo)

45
 Numerador: Servicio de Neonatología / Obstetricia Historia Clínica/Epicrisis
FUENTE DE materno perinatal, Sistema Informático Perinatal.
DATOS
Denominador: Servicio de Neonatología / Obstetricia Historia Clínica/Epicrisis
materno perinatal, Sistema Informático Perinatal.

PERIODICIDAD Mensual

INTERPRETACIÓN Es el número de muertes perinatales por cada mil nacidos (vivos y muertos).

ESTÁNDAR
Sin estándar
PROPUESTO

20. MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ (Factor: 1000)

La Mortalidad Neonatal Precoz indica los fallecidos durante la primera semana

CONCEPTO
por cada 1.000 recién nacidos vivos.

Evaluar la calidad de la atención brindada al recién nacido y la capacidad del

OBJETIVO servicio de resolver oportunamente las afecciones potencialmente mortales en esa
edad.

N° de recién nacidos fallecidos en los primeros 7 días

RELACIÓN
X 1000
OPERACIONAL
N° de recién nacidos vivos en el establecimiento

Numerador: Neonatología / Obstetrícia Historia Clínica/Epicrisis materno

perinatal, Sistema Informático Perinatal.
FUENTE DE
DATOS
Denominador: Neonatología/ Obstetrícia Historia Clínica/Epicrisis materno
perinatal, Sistema Informático Perinatal.

PERIODICIDAD Mensual.

Corresponde al número de fallecidos menores de 7 días por cada 1000 nacidos

INTERPRETACIÓN
vivos en el hospital durante un período.

ESTÁNDAR
PROPUESTO Sin estándar

46
 21. MORTALIDAD NEONATAL TARDÍA (Factor: 1000)

Es la relación entre el número de fallecidos entre 8 y 28 días y el número de

CONCEPTO nacidos vivos de un período por 1.000 nacidos vivos.

Medir las muertes ocurridas entre el octavo y el vigésimo octavo día después del
OBJETIVO
nacimiento.

N° de recién nacidos fallecidos entre los 8 a 28 días

RELACIÓN
X 1000
OPERACIONAL N° de recién nacidos vivos en el establecimiento

Numerador: Neonatología/Obstetricia, Historia Clínica/Epicrisis materno perinatal,

FUENTE DE Sistema Informático Perinatal.
DATOS
Denominador: Neonatología/Obstetricia, Historia Clínica/Epicrisis materno
perinatal, Sistema Informático Perinatal.

PERIODICIDAD Mensual.

Es el número de recién nacidos fallecidos en la primera semana de vida por cada

INTERPRETACIÓN
1000 nacidos vivos en la institución.

ESTÁNDAR
Sin estándar.
PROPUESTO

22. PORCENTAJE DE CIRUGÍAS SUSPENDIDAS

Mide la proporción de intervenciones quirúrgicas programadas que fueron

suspendidas.
CONCEPTO
Permite identificar problemas, en los procesos relacionados con las intervenciones
quirúrgicas.

OBJETIVO Determinar el promedio de cirugías canceladas en el periodo.

47
 RELACIÓN N° Intervenciones Quirúrgicas suspendidas
X 100
OPERACIONAL N° Intervenciones Quirúrgicas programadas

FUENTE DE Numerador: Reporte/ Libro de Programación de Intervenciones Quirúrgicas.

DATOS
Denominador: Reporte/ Libro de Programación de Intervenciones Quirúrgicas.

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN Porcentaje de cirugías canceladas de las programadas.

ESTÁNDAR HOSPITAL: 5%
PROPUESTO
INSTITUTO: 5%.

Los Indicadores de evaluació n constituyen una herramienta eficaz que ayuda a

valorar y corregir los objetivos fundamentales en los servicios de salud, “atenció n de
calidad a sus usuarios”.

Como herramienta metodoló gica implica el desarrollo de juicios basados en atributos

que deberá n ser definidos con claridad, conceptual y operativamente a fin de valorar,
a partir de su cumplimiento o no, la satisfacció n de las necesidades y/o el logro de
metas

1.11. Indicadores hospitalarios de evaluación

1. RENDIMIENTO HORA MÉDICO

Es el número de productos alcanzados, en relación al recurso utilizado por unidad de

CONCEPTO
tiempo.

OBJETIVO Conocer el promedio de pacientes atendidos por hora, por el profesional médico.

RELACIÓN N° de Atenciones Médicas Realizadas

OPERACIONAL
N° de Horas Médico Efectivas

48
 FUENTE DE Numerador: Reporte HIS de Consulta Externa
DATOS
Denominador: Reporte del Servicio.

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN La relación representa el número de pacientes atendidos en una hora.

ESTÁNDAR HOSPITAL: Entre 3 y 4 Consultas por hora.

PROPUESTO
INSTITUTO: Entre 2 y 3 Consultas por hora.

Comentario:
En los Servicios Médicos, se mide la productividad del recurso, relacionando las horas
contratadas o trabajadas con las actividades realizadas para así determinar el grado
de productividad alcanzado.
Para la determinació n del está ndar en la norma, está n previstos los tiempos para la
atenció n de pacientes nuevos y continuadores. El paciente nuevo demanda tiempo
adicional al médico en relació n con el continuador o re-consultante, al realizar por
primera vez, la anamnesis y examen físico; asentar observaciones en los respectivos
formularios de la Historia Clínica, ademá s de adicionar el llenado de formularios
administrativos y programas de salud habituales en caso de pacientes nuevos
Si en períodos, de hasta seis meses consecutivos, el rendimiento de la hora médico
alcanza niveles bajos en relació n con la norma, el tema es motivo de investigació n.
Una observació n al indicador se podría dar al estar afectado por demasiadas horas
médico asignadas con relació n a la demanda o a la població n protegida asignada;
problemas de tipo administrativo o suspicacia de los pacientes con el médico.
Si el indicador calculado supera a la norma, significa que el médico atiende mayor
cantidad de pacientes que lo asignado en sus horas de trabajo, disminuyendo la
calidad de la atenció n médica. Esto podría significar demanda excesiva, deficiente
asignació n de horas de trabajo, inmoderada cantidad de població n protegida
asignada.
Si en períodos de hasta seis meses consecutivos los rendimientos siguen por encima
de lo reglamentario, necesariamente se tomará n medidas administrativas hasta
conseguir la normalidad.

49
 2. CONCENTRACIÓN DE CONSULTAS

CONCEPTO Sirve para establecer el promedio de consultas que se ha otorgado a cada paciente
que acudió al hospital durante un periodo.

OBJETIVO Conocer el promedio de atenciones por cada paciente.

N° de Atenciones Médicas*
RELACIÓN
OPERACIONAL N° de Atendidos (nuevos y reingresos)*

*Considerar solo atenciones médicas.

FUENTE DE Numerador: Reporte HIS de Consulta Externa.

DATOS
Denominador: Reporte HIS de Consulta Externa.

PERIODICIDAD Anual (puede obtenerse con periodos cortos para ser utilizados de forma
referencial).

INTERPRETACIÓN El resultado indica el número de consultas en promedio que se le ha otorgado a

cada paciente.

ESTÁNDAR HOSPITAL: Entre 3 y 4 Consultas en promedio.

PROPUESTO
INSTITUTO: Entre 4 y 5 Consultas en promedio.

3. PROMEDIO DE PERMANENCIA

Indicador para evaluar el grado de aprovechamiento de las camas del hospital e

indirectamente la calidad de los servicios, ya que en tiempos excesivos de
hospitalización puede reflejar, entre otras causas deficiencias técnicas.
CONCEPTO
Establece también el promedio de días de asistencia que recibe cada paciente
hospitalizado en un periodo de tiempo.

OBJETIVO Determinar el promedio de días de permanencia de los pacientes que egresaron en

un periodo.

50
 RELACIÓN Total días estancias de egresos
OPERACIONAL
N° egresos hospitalarios

FUENTE DE Numerador: Registro de Egresos Hospitalarios.

DATOS
Denominador: Registro de Egresos Hospitalarios.

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN Es el promedio de días de permanencia de los pacientes.

ESTÁNDAR HOSPITAL: Entre 6 a 8 días.

PROPUESTO
INSTITUTO: De 6 días a más.

4. INTERVALO DE SUSTITUCIÓN CAMA

Mide el tiempo que permanece una cama desocupada entre el egreso de un

CONCEPTO
paciente y el ingreso de otro a la misma cama.

Determinar el tiempo en que permanece la cama vacía entre un egreso y el

OBJETIVO
subsiguiente ingreso a la misma cama.

RELACIÓN N° Días cama disponibles - N° pacientes día

OPERACIONAL
N° egresos

FUENTE DE Numerador: Registro Hospitalario

DATOS
Denominador: Registro de Egresos Hospitalarios

PERIODICIDAD Anual.

INTERPRETACIÓN Mide el tiempo en que permanece la cama vacía entre un egreso y el subsiguiente
ingreso a la misma cama.

51
 ESTÁNDAR HOSPITAL: 0.6 hasta 1 día
PROPUESTO
INSTITUTO: 0.6 hasta 1 día.

5. PORCENTAJE DE OCUPACIÓN CAMA

Este Indicador sirve para establecer el grado de utilización de camas en periodo

CONCEPTO determinado. Establece la relación que existe entre pacientes que ingresan y la
capacidad real de las camas de un hospital, servicio o sala (la forma más exacta y
útil para su obtención, es a través del censo diario.

OBJETIVO Evaluar el nivel de ocupación de las camas.

N° pacientes-día
RELACIÓN x 100
OPERACIONAL N° días cama disponibles

Numerador: Módulo de Egresos Hospitalarios

FUENTE DE
DATOS Denominador: Registro Hospitalario.

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN Mide el grado de ocupación de cada cama hospitalaria expresado en porcentaje.

ESTÁNDAR HOSPITAL: 85-90%

PROPUESTO
INSTITUTO: 85-90%.

6. RENDIMIENTO CAMA

CONCEPTO Sirve para mostrar el número de enfermos tratados en cada cama hospitalaria, es
decir los egresos que dicha cama ha producido durante un periodo.

OBJETIVO Conocer el promedio de uso de una cama.

52
 RELACIÓN N° egresos
OPERACIONAL
N° camas disponibles promedio

FUENTE DE Numerador: Módulo de Egresos Hospitalarios.

DATOS
Denominador: Registro Hospitalario.

PERIODICIDAD Anual.

El valor representa el número de pacientes que usaron una misma cama en un

INTERPRETACIÓN
periodo determinado.

ESTÁNDAR HOSPITAL: No menos de 48 egresos al año y un promedio de 04 al mes.

PROPUESTO
INSTITUTO: No menos de 40 egresos al año.

7. RAZÓN DE EMERGENCIAS POR CONSULTAS MÉDICAS

CONCEPTO Sirve para conocer y evaluar la magnitud de las atenciones de emergencia en

relación a las atenciones de consulta externa en un periodo.

Conocer y evaluar la magnitud de las atenciones de emergencia en relación a las

OBJETIVO
atenciones de consulta externa en un período.

RELACIÓN Nº de Atenciones en Emergencia

OPERACIONAL
N° de Atenciones Médicas en Consulta Médica

FUENTE DE Numerador: Reporte de Emergencia

DATOS
Denominador: Reporte HIS de Consulta Médica.

PERIODICIDAD
Mensual.

Mide el número de atenciones de emergencia en relación a las atenciones de

INTERPRETACIÓN
consulta externa.

53
 ESTÁNDAR HOSPITAL: 1/10
PROPUESTO
INSTITUTO: 1/5

8. RENDIMIENTO DE SALA DE OPERACIONES

Este Indicador sirve para conocer el promedio de intervenciones quirúrgicas que se

CONCEPTO realizan, en cada sala de centro quirúrgico. Permite identificar el grado de uso de las
salas quirúrgicas (puede calcularse el promedio de las salas de emergencia y de las
destinadas para operaciones electivas).

OBJETIVO Determinar el número promedio de intervenciones quirúrgicas realizadas por cada

Sala de Operación.

RELACIÓN Nº Intervenciones Quirúrgicas

OPERACIONAL
N° de Salas de Operaciones utilizados

FUENTE DE Numerador: Libro / Planillón de Sala de Operaciones, Reporte de Centro Quirúrgico

DATOS
Denominador: Reporte de Centro Quirúrgico

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN Mide el número promedio de intervenciones quirúrgicas realizadas en cada Sala de

Operación.

ESTÁNDAR HOSPITAL: 80 a 100 por sala en el mes

PROPUESTO
INSTITUTO:(variable de acuerdo a la especialidad del Instituto)

9. TASA DE CESÁREA

Establece la cantidad de cesáreas que se realizan en relación al total de partos

CONCEPTO atendidos en un hospital durante un periodo.

54
 OBJETIVO Conocer la proporción de partos que ocurren por Cesárea.

Nº Total de Cesáreas realizadas

RELACIÓN X 100
OPERACIONAL Nº Total de Partos

Numerador: Reporte de Centro Quirúrgico

FUENTE DE
DATOS Denominador: Reporte de Centro Quirúrgico

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN Mide la proporción de partos que ocurren por Cesárea.

ESTÁNDAR HOSPITAL: 20% - 25%

PROPUESTO
INSTITUTO: 25% - 35%

10. TASA DE MORTALIDAD INTRA Y POSTPARTO

Sirve para obtener una apreciación sobre las muertes ocurridas e imputadas a la
CONCEPTO
atención del parto y a las complicaciones del mismo.

OBJETIVO Medir el riesgo de morir durante la atención del parto o postparto inmediato.

RELACIÓN Nº defunciones maternas durante el parto o en el post parto

X 1000
OPERACIONAL
Nº de partos atendidos

Numerador: Sistema Informático del Comité Materno, Obstetrícia, Reporte de

FUENTE DE Centro Quirúrgico.
DATOS
Denominador: Obstetrícia, Reporte de Centro Quirúrgico.

PERIODICIDAD Anual.

INTERPRETACIÓN Riesgo de morir durante el parto o en el post parto.

55
 ESTÁNDAR HOSPITAL: Sin estándar
PROPUESTO
INSTITUTO: Sin estándar

11. PORCENTAJE DE CIRUGÍAS SUSPENDIDAS

Mide la proporción de intervenciones quirúrgicas programadas que fueron

CONCEPTO suspendidas.

Permite identificar problemas, en los procesos relacionados con las intervenciones

quirúrgicas.

OBJETIVO Determinar el promedio de cirugías canceladas en el periodo.

RELACIÓN N° Intervenciones Quirúrgicas suspendidas

OPERACIONAL X 100
N° Intervenciones Quirúrgicas programadas

FUENTE DE Numerador: Reporte de Centro Quirúrgico

DATOS
Denominador: Reporte de Centro Quirúrgico

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN Porcentaje de cirugías canceladas de las programadas.

ESTÁNDAR HOSPITAL: 5%
PROPUESTO
INSTITUTO: 5%

12. PORCENTAJE DE PACIENTES EN SALA DE OBSERVACIÓN CON

ESTANCIA MAYOR A 12 HORAS

Permite evaluar el tiempo de permanencia del paciente en Sala de

CONCEPTO Observación, así como la disponibilidad de camas en Sala de Observación de
Emergencia.

56
 OBJETIVO Evaluar el tiempo de permanencia del paciente en Sala de Observación de
Emergencia.

RELACIÓN Estancias en Sala de Observación mayores a 12 horas

OPERACIONAL X 100
Nº Pacientes en Sala de Observación

FUENTE DE Numerador: Censo Diario de Enfermeras, Reporte de Emergencias.

DATOS
Denominador: Censo Diario de Enfermeras, Reporte de Emergencias.

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN Porcentaje de pacientes con estancia mayor a 12 horas.

ESTÁNDAR HOSPITAL: 0%
PROPUESTO
INSTITUTO: 0%

13. RENDIMIENTO DE SALA DE PARTO

CONCEPTO Este indicador sirve para conocer el promedio de partos que se realizan por cada
sala.

OBJETIVO Conocer el promedio de partos que se atienden en cada sala.

RELACIÓN Nº total de partos atendidos en la sala de partos

OPERACIONAL
Nº total de salas de partos

Numerador: Libro de Partos / Sala de partos.

FUENTE DE
DATOS Denominador: Centro Obstétrico Reporte de sala de partos.

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN Promedio de partos atendidos en cada sala.

57
 HOSPITAL: Sin Estándar.
ESTÁNDAR
PROPUESTO
INSTITUTO: Sin Estándar.

14. PROMEDIO DE PERMANENCIA EN UCI

Indicador que sirve para evaluar el grado de aprovechamiento de las camas del
servicio o del hospital y mide indirectamente la calidad del servicio, variando según
patología.
CONCEPTO
Establecer el promedio de asistencia que recibe cada paciente hospitalizado en un
período de tiempo. Los días de internamiento varían según las patologías y las
especialidades.

Evalúa la adecuada utilización de los servicios de la Unidad de Cuidados

Intensivos.

OBJETIVO Evaluar el grado de aprovechamiento de las camas en UCI.

N° de Días de Estancia de Egresados (vivos o fallecidos) en UCI

RELACIÓN
OPERACIONAL N° Total de Egresos de UCI (vivos o fallecidos)

FUENTE DE Numerador: Reporte de UCI

DATOS
Denominador: Reporte de UCI.

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN Promedio de días de asistencia que recibe cada paciente en UCI.

ESTÁNDAR HOSPITAL: 10 - 15 días.

PROPUESTO
INSTITUTO: 5 - 6 días.

15. PORCENTAJE DE UTILIZACIÓN DE VENTILADORES EN UCI

58
 Mide el grado de uso del ventilador mecánico en la Unidad de Cuidados Intensivos
CONCEPTO (UCI).

OBJETIVO Medir el grado de uso del ventilador mecánico en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI).

N° de días ventilador mecánico en UCI

RELACIÓN X 100
OPERACIONAL N° de días paciente en UCI

FUENTE DE Numerador: Servicio de Enfermería en UCI, Reporte de UCI.

DATOS
Denominador: Censo Diario de Enfermeras, Reporte de UCI.

PERIODICIDAD Mensual.

Identifica el porcentaje de utilización del ventilador mecánico con relación al total de

INTERPRETACIÓN la población hospitalizada en UCI (adulta, pediátrica o neonatal).

ESTÁNDAR HOSPITAL: Sin Estándar

PROPUESTO
INSTITUTO: Sin Estándar.

16. TASA DE MORTALIDAD EN UCI

Es la relación entre el número de defunciones ocurridas durante un período en la

CONCEPTO Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y el número de egresos del mismo período en
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Estimar la tasa de mortalidad en el área de cuidados intensivos.

OBJETIVO

Nº de Muertes en UCI.
RELACIÓN X 100
OPERACIONAL Nº de Pacientes Intervenidos Internados en UCI

59
 FUENTE DE Numerador: Servicio de UCI, Reporte de UCI
DATOS
Denominador: Servicio de UCI, Reporte de UCI

PERIODICIDAD Mensual.

INTERPRETACIÓN Es el porcentaje de defunciones ocurridas durante un período en UCI respecto al

número de egresos del mismo período en UCI.

ESTÁNDAR HOSPITAL: Sin Estándar

PROPUESTO
INSTITUTO: Sin Estándar

1.12. Instructivo para el llenado del Instrumento

de evaluación de la gestión hospitalaria

El instrumento recolecta informació n sobre la gestió n hospitalaria y se divide en 03

componentes, 13 ítems y 75 sub ítems, distribuidos de la siguiente manera:
* Estructura: 5 ítems: 25 sub ítems
* Procesos: 5 ítems: 25 sub ítems
* Resultados: 3 ítems: 25 sub ítems
Para orientar la aplicació n, en el archivo en Excel del instrumento, en cada ítem
contiene insertado un comentario en el que indica el lugar donde corresponde
solicitar la informació n para el levantamiento de la misma.
Cada sub ítem tiene la opció n a calificarse en una escala de graduació n del 0 al 2, en el
casillero correspondiente indica los criterios para la asignació n del puntaje para cada
caso.
Así mismo, para mayor orientació n, en algunos de los casilleros mencionados se han
insertado comentarios.
Se debe colocar el puntaje asignado en el casillero denominado "puntaje" para cada
sub ítem y al final sumar el puntaje total alcanzado.
Estructura
El componente estructura está dividido en 5 ítems:

60
Los criterios para asignar los puntajes se encuentran en el casillero correspondiente
en el mismo instrumento, en el archivo en excel algunos casilleros tienen insertados
comentarios que aclaran puntos contenidos dentro de estos criterios de calificació n
con el fin de uniformizar conceptos, a continuació n se encuentra el detalle por cada
sub ítem en que se insertó comentarios.
Gestión de recursos humanos
Solicitar la informació n en la Oficina de Administració n. Y si corresponde a la
categoría del hospital en la Oficina/ Unidad de Personal.
 Se considera á rea crítica a UCI, emergencia, centro quirú rgico y centro
obstétrico. Debe ser documentada.
 Se considera personal de gestió n a jefes de departamentos y personal
profesional de la direcció n del hospital.

Gestión de recursos tecnológicos

Solicitar la informació n en la Oficina de Administració n-Oficina/Unidad de
Mantenimiento. El punto 2.5 en la Oficina/Unidad de Estadística e Informá tica.
 Se considera equipo multidisciplinario si está constituido por: ingeniero,
profesional de la salud (usuarios de equipos) y personal administrativo.
TS: Tecnologías Sanitarias. Tomar la referencia de las ú ltimas adquisiciones de
equipos, si no se tiene documentado entrevistar a quienes intervinieron en la toma de
decisiones para la adquisició n.
 Se debe verificar que para el plan de mantenimiento el inventario o las guías de
operatividad técnica de equipos si las tiene.
 Porcentaje de operatividad de equipos = nº de equipos operativosx100 / Nº
total de equipos del hospital. Verificar al azahar 5 del listado de equipos
operativos, priorizar á reas críticas.
 Porcentaje de obsolescencia de equipos = nº de equipos obsoletosx100/Nº
total de equipos del hospital. Verificar al azahar 5 del listado de equipos
priorizar á reas críticas.
Gestión de recursos financieros
Se solicita informació n en la Oficina/Unidad de Planeamiento Estratégico y en la
Oficina/ Unidad de Administració n-Oficina/Unidad de Economía.
 Se considera para el puntaje 1 como presupuesto anual si está aprobado por
fuentes de financiamiento y está en relació n con el POI.
 Porcentaje de ejecució n presupuestal = presupuesto ejecutado total o por
partidas en un periodo / presupuesto asignado total o por partidas en el
mismo periodox100 Considerar el 2004.

61
  Se considera como política tarifaria, si se identifica una metodología de
definició n de tarifas.
 Subsidio presupuestal es la parte del presupuesto ejecutado que el hospital
utiliza para el pago de sus obligaciones, las mismas que no pueden ser
cubiertas por sus ingresos propios. Porcentaje de subsidio presupuestal =
subsidio presupuestal en soles en un periodo/presupuesto ejecutado en el
mismo periodox100.
 Se considera que el centro de costos está en inicios o en proyecto si se verifica
sus inicios por medio de una entrevista con el responsable o un informe
escrito que lo documente.
Gestión logística
 La existencia del cuadro de necesidades debe verificarse con el documento
físico, si está en base a la demanda el hecho debe se posible de verificarse con
un documento que compruebe este proceso.
 La concordancia del plan anual de adquisiciones debe verificarse con el cuadro
de necesidades leyendo los documentos.
 Porcentaje de pedidos atendidos = Nº de pedidos atendidos en un periodo/Nº
de pedidos solicitados en el mismo periodox100. Considerar el periodo del que
se disponga informació n.
 Porcentaje de compras directas = n de adquisiciones por compras directas en
un periodo/total de adquisicionesx100.
 Stock de seguridad se define como el monto mínimo de unidades de un
producto necesario para evitar que se agote, teniendo en cuenta su tiempo de
reposició n y su promedio de consumo. Verificar en los 5 insumos mas usados
segú n reporte de logística.

Gestión del sistema de información

 La existencia del sistema informá tico gerencial en inicio o en proyecto se
verifica por medio de una entrevista con el responsable o con un informe
escrito que lo documente.
 Se considera la existencia de mecanismos de control de calidad en los puntos
de captura y procesamiento de datos si existe al menos un mecanismo de
control documentado, ya sea en la captura o en el procesamiento para el
puntaje 1, para asignar puntaje 2 debe ser un mecanismo tanto en la captura
como en el procesamiento.
 La fuente de verificació n para el aná lisis de la informació n son las actas de
equipo de gestió n del hospital. Para el puntaje 1 se considera si existe un acta
como mínimo, el aná lisis puede no ser integral (epidemioló gico-de producció n
y financiero). Para el puntaje 2 se considera si existen actas por lo menos

62
 semestrales, y el aná lisis es integral (epidemioló gico-de producció n y
financiero).
 Para el puntaje 1 la existencia de difusió n de la informació n, considerarla si por
lo menos es anual y se proyecta a todo el personal del hospital. Para el
puntaje 2, considerar si por lo menos es trimestral y se proyecta a todo el
personal del hospital.
 La fuente de verificació n para la existencia de utilizació n de informació n son
las actas de equipo de gestió n del hospital. Para el puntaje 1, considerar si
existe un acta como mínimo. Para el puntaje 2, considerar si por lo menos
existen 4 actas en el ú ltimo añ o.
Procesos
El componente de procesos está dividido en 5 ítems.
Los criterios para asignar los puntajes se encuentran en el casillero correspondiente
en el mismo instrumento, en el archivo en excel algunos casilleros tienen insertados
comentarios que aclaran puntos contenidos dentro de estos criterios de calificació n
con el fin de uniformizar conceptos, a continuació n se encuentra el detalle por cada
sub ítem en que se insertó comentarios.
Plataforma estratégica
Solicitar informació n en la Direcció n del Hospital, en la Oficina/Unidad de
Epidemiología y en la Oficina/Unidad de Planeamiento Estratégico.
 La existencia del ASIS verificarla con la oficina o unidad de epidemiología.
Considerar como actualizado si se cuenta con el ASIS.
 La verificació n del conocimiento del Plan Estratégico se realiza preguntando a
cada una de las personas responsables en las oficinas o unidades que
proporcionan informació n durante la aplicació n de este instrumento si ¿conoce
el plan estratégico del hospital?, considerando la respuesta afirmativa si el
entrevistado puede definir conceptos importantes del plan sobre todo las
relacionadas a su á rea de desempeñ o, o la visió n, la misió n, objetivos del plan, o
pueden ser otros datos como cuando se elaboró , quienes participaron etc. Se
considera respuesta negativa si el entrevistado no tiene ninguna informació n
sobre el plan estratégico del hospital. Al final, se suma el total de
entrevistados para obtener el porcentaje de respuestas afirmativas en base a
ese total.
 Se considera que el plan operativo se correlaciona con el plan estratégico si los
objetivos del POI tienen correlació n con los del plan estratégico.
 Se considera que si se cuenta con estudios de preinversió n, para el puntaje 1 si
por lo menos tiene un estudio de preinversió n y se correlaciona con el POI.
Para el puntaje 2 si se tienen por lo menos un estudio de preinversió n viable,
verificar con la ficha del SNIP.

63
  Se considera que el plan de marketing está basado en estudios de mercadeo
social, si tiene por lo menos un estudio de base.
Plataforma organizativa
Solicitar informació n en la Direcció n del Hospital y en la Oficina/Unidad de
Epidemiología y de la Oficina/Unidad de Planeamiento Estratégico. Del punto 7.5 al
responsable del SRCR
 Se considera ROF actualizado si tiene data de 2 añ os a menos. Para el puntaje 2,
la verificació n del conocimiento del ROF del hospital se realiza preguntando a
cada una de las personas responsables en las oficinas o unidades que
proporcionan informació n durante la aplicació n de este instrumento si ¿conoce
el ROF del hospital?, considerando la respuesta afirmativa si el entrevistado
puede definir los objetivos funcionales del á rea de desempeñ o, o tiene alguna
informació n del organigrama estructural o cuando se aprobó . Se considera
respuesta negativa si el entrevistado no tiene ninguna informació n sobre el
ROF. Al final, se suma el total de entrevistados para obtener el porcentaje de
respuestas afirmativas en base a ese total.
 Se considera la existencia de MOF por departamentos verificando con
Resoluciones
 Considerar la existencia de un equipo de gestió n para el puntaje 2, si por lo
menos se tiene un acta mensual de las reuniones en los ú ltimos 6 meses.
 Considerar la existencia de un comité para el puntaje 2, si por lo menos se
tiene un acta mensual de las reuniones en los ú ltimos 6 meses.
 Se considera unidad de SRC operativa si se verifica la operatividad por reportes
de la unidad y si cuenta con mapas o flujos del SRCR. Para el puntaje 2 se
considera que el libro de SRC está llenado adecuadamente si cumple con lo
establecido en la norma técnica del SRCR del MINSA en >90%.
Normalizació n de procesos
Solicitar informació n en la Direcció n, y en la Oficina/Unidad de Gestió n de la Calidad
Control de procesos
Solicitar informació n en la Direcció n General, en la Oficina /Unidad de Epidemiología,
Oficina/Unidad de Planeamiento Estratégico, Oficina/Unidad de Gestió n de la Calidad.
 La supervisió n a las UPS (unidades productoras de servicios de salud) se
verifica a través de reportes de supervisió n. Se debe preguntar cuá ntas UPS
tiene el Hospital, este nú mero será el total sobre el cual se establece el
porcentaje de departamentos con MOF.
 Se considera la existencia de evaluaciones de procesos si existe por lo menos
una evaluació n en el ú ltimo añ o. Para el puntaje 2 ademá s, considerar rediseñ o

64
 si está documentado con un nuevo flujograma u otra herramienta segú n
corresponda el caso. Se denomina proceso es crítico si en la evaluació n resultó
ser ineficiente e inefectivo.
 Considera para el puntaje 1, la existencia de auditorías de historias clínicas en
forma eventual si por lo menos existen 5 en el ú ltimo añ o, realizadas ya sea por
un comité del hospital o por otro personal del hospital. Para el puntaje 2
considerar que son perió dicas si se desarrollan de acuerdo a un plan o
programa por personal del hospital, que debe estar documentado.
 La verificació n del porcentaje de cumplimiento de los acuerdos gestió n se hace
a través de la entrevista con el director del hospital, identificando cuales fueron
los acuerdos de gestió n y grado de cumplimiento de éstos, considerar el añ o
2004.
Prevención y control de iih
Solicitar información en la Oficina/Unidad de Epidemiología
 Se considera que la vigilancia activa de IIH es continua, si se ha realizado en
forma diaria en los ú ltimos 6 meses y es no continua si se ha realizado en el
ú ltimo añ o pero no en forma diaria.
 La verificació n del control del cumplimiento de la norma técnica de manejo de
residuos só lidos hospitalarios debe ser a través de reportes o informes.
 La verificació n del control del cumplimiento del manual de desinfecció n y
esterilizació n debe ser a través de reportes o informes.
 El comité que lidere el proceso de uso racional de antimicrobianos puede ser el
comité de IIH o uno especial, se considera su existencia si esta conformado por
RD o tiene informes o actas para verificar su trabajo. Para el puntaje 2 se
considera la existencia del comité si está conformado por RD y existen actas o
informes de un plan de trabajo.
Resultados
El componente de resultados está dividido en 3 ítems.
Los criterios para asignar los puntajes se encuentran en el casillero correspondiente
en el mismo instrumento, en el archivo en excel algunos casilleros tienen insertados
comentarios que aclaran puntos contenidos dentro de estos criterios de calificació n
con el fin de uniformizar conceptos, a continuació n se encuentra el detalle por cada
sub ítem en que se insertó comentarios.
Satisfacción de Usuarios
 Se considera que la valoració n de la satisfacció n de usuarios externos es
eventual, si por lo menos existe una en los ú ltimos 2 añ os. Se considera
perió dica si por lo menos se ha realizado una cada 6 meses en el ú ltimo añ o.

65
  El porcentaje de satisfacció n de usuarios externos se considera del estudio del
que dispongan.
 Se considera que los usuarios perciben adecuada informació n por parte
del personal de salud que lo atendió en consulta externa, si el usuario externo
declara haber recibido, comprendido y aceptado la informació n que se le
brinda acerca de los procedimientos, diagnó stico y tratamiento referidos a su
caso. Tomar como fuente un estudio existente o preguntar a 5 personas en
consulta externa, considerando adecuada si 3 de 5 responden afirmativamente.
 Se considera la existencia de sistema de anfitrionas o voluntariado para el
puntaje 1, si existió alguno de ellos en los ú ltimos 2 añ os, aunque actualmente
no exista. Para el puntaje 2 se considera si existe actualmente por lo menos uno
de ellos.
 Se considera como mecanismo atenció n de quejas y sugerencias operativo, si se
verifica con informes o reportes. Para el puntaje 2, el porcentaje de quejas
resueltas = Nº de quejas de los usuarios resueltas en un periodo/ Nº de quejas
de los usuarios en el mismo periodox100.

Mortalidad
Solicitar información en la Dirección
(Si algú n indicador no aplica debido a la categoría del establecimiento distribuir los 5
puntos entre el resto de indicadores).
Las fó rmulas de los indicadores y el está ndar se ubican en la hoja de cá lculo del
archivo en excel "3 indicadores", COLOCAR LOS VALORES DEL HOSPITAL EN ESA
HOJA.
 Defunció n materna, es la muerte de una mujer mientras se encuentra
embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminació n del
embarazo, ocasionada por cualquier causa relacionada con o agravada por el
embarazo mismo o por su atenció n, pero no por causas accidentales o
incidentales.
 Nú mero de defunciones perinatales, considera los nacidos muertos de 1000 gr.
a má s, así como los nacidos vivos de 1000 gr. a má s que fallecen en un período
menor a 7 días.
Desempeño de la gestión clínica
Solicitar la informació n en la Direcció n. Las fó rmulas de los indicadores y el está ndar
se ubican en la hoja de cá lculo del archivo en excel "3 indicadores", COLOCAR
LOS VALORES DEL HOSPITAL EN ESA HOJA.
(Si algú n indicador no aplica debido a la categoría del establecimiento distribuir los 15
puntos entre el resto de indicadores)

66
  Tasa de prevalencia puntual Es la proporció n de pacientes con IIH que se
determina en el momento del estudio de prevalencia puntual de acuerdo a la
metodología institucional vigente. Nú mero de pacientes encuestados, es el
nú mero de pacientes que son objeto del estudio, de acuerdo a los criterios
metodoló gicos establecidos.
 Prioridad II: pacientes portadores de cuadro sú bito agudo con riesgo de
muerte o complicaciones serias, cuya atenció n se debe realizar en un tiempo de
espera no mayor de 10 min desde su ingreso. Prioridad III: pacientes que no
presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes
 Laceració n de cuarto grado, es la que se extiende a través de la piel, membrana
mucosa y cuerpo perineal, y afecta el esfínter anal y mucosa rectal dejando
descubierta la luz del recto.
Escala final de graduación del desarrollo de la gestión hospitalaria

En base al puntaje total alcanzado, se ubica en la escala de graduació n final el grado de

desarrollo de la gestió n hospitalaria alcanzado en el establecimiento de salud
evaluado.

67
 EXAMEN N°

NOMBRE Y APELLIDO: __________________________________________________________

CODIGO: ____________
FECHA: ____________

CUESTIONARIO

1. ¿QUÉ ES INTEGRACIÓN?
2. COMENTE DE LA INTEGRACIÓN, DIRECCIÓN Y EVALUACIÓN
HOSPITALARIA
3. ¿CUÁL ES LA FINALIDAD?
4. ¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS?
5. ¿CUÁLES SON LOS REQUISITOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS INDICADORES
DE GESTIÓN?
6. ¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS DEL DISEÑO Y CÁLCULO DE LOS
INDICADORES?
7. ¿CUÁLES SON LOS INDICADORES HOSPITALARIOS DE EVALUACIÓN?

68