Aleteo auricular: más que uno de su tipo 

Sok-Sithikun Bun  ,
Decebal Gabriel Latcu,
Francisco Marchlinski,
Nadir Saoudi

European Heart Journal, Volumen 36, Número 35, 14 de septiembre de

2015, páginas 2356–2363, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv118
Publicado: 02 abril 2015
Historial del artículo 

Abstracto
Desde su primera descripción hace aproximadamente un siglo,
nuestra comprensión de los circuitos de aleteo auricular (AFL)
ha evolucionado considerablemente. Un circuito AFL puede
tener manifestaciones electrocardiográficas variables (ECG)
dependiendo de la presencia de lesiones auriculares
preexistentes o sustrato auricular deteriorado. Por el contrario,
diferentes circuitos auriculares (del lado derecho o incluso del
lado izquierdo) que incluyen diferentes mecanismos
(macrorreentrante, microrreentrante o focal) pueden
presentarse con una manifestación de ECG superficial muy
similar. El desarrollo de sistemas eficientes de mapeo
electroanatómico de alta resolución ha mejorado nuestro
conocimiento sobre los mecanismos de AFL, así como facilitado
su tratamiento curativo con ablación con catéter de
radiofrecuencia. Este artículo revisará las características del ECG
para los aleteos típicos y atípicos, y enfatizará las limitaciones
para la ubicación del circuito desde el ECG de superficie.

Keywords: Aleteo auricular típico, Aleteo auricular atípico, ECG,

dependiente del istmo cavotricúspide
Tema: reentrada , de la aurícula , del aleteo auricular
Sección de temas:
Actualización clínica

PDF

Introducción Ayuda

Desde su primera descripción hace un siglo, nuestra comprensión del

aleteo auricular (AFL) ha evolucionado, desde un patrón
electrocardiográfico (ECG) relativamente simple y único
correspondiente a una macrorreentrada auricular derecha, hasta una
variedad de taquicardias auriculares (AT) que se originan en la
aurícula derecha y en la aurícula izquierda, y que resultan de
diferentes mecanismos. El uso de catéteres multielectrodos y el
reciente desarrollo de un sofisticado mapeo electroanatómico
computarizado con reconstrucción y fusión de cámaras anatómicas
virtuales con la imagen radiológica anatómica real ha mejorado
nuestro conocimiento de los circuitos AFL y la ubicación de los focos.
Estas mejoras tecnológicas también han facilitado el tratamiento
curativo con ablación con catéter de radiofrecuencia (RF), al tiempo
que crean cierta confusión terminológica y conceptual sobre su
naturaleza.

Revisión histórica y perspectivas clínicas

El término aleteo apareció por primera vez hace un siglo, en 1887, con
Mac William, quien describió los fenómenos visuales resultantes de la
"estimulación farádica de las aurículas que las convierte en un aleteo
1
rápido". Fue solo 23 años después que Jolly y Ritchie, utilizando el
modelo de Cambridge del galvanómetro de cuerdas de Einthoven,
2
registraron el primer ejemplo de ECG de AFL.

Un mecanismo de movimiento de circo de una sola ola fue propuesto

3
inicialmente por Lewis, pero la posibilidad de reproducir la
morfología del ECG de afl con alta tasa de estimulación o con
inyección focal de aconitina apoyó un mecanismo focal como otra
4,5
posible hipótesis. Aunque ambos mecanismos se observan
fácilmente en modelos animales, la teoría del movimiento circense ha
sido finalmente aceptada como la más frecuente en el hombre.
Finalmente se comprobó un mecanismo macrorreentrante mediante
un mapeo detallado en el quirófano, así como en el laboratorio de
electrofisiología.

Perspectivas clínicas
Si bien existen estudios epidemiológicos detallados de la fibrilación
auricular (FA), estudios similares de AFL son menos frecuentes. El
aleteo auricular ocurre <1/10 con la frecuencia que la FA. Los estudios
de la base de datos del Área de Estudio Epidemiológico de Marshfield
han informado que la incidencia general de AFL es de ∼88 por 100 000
personas-año. La incidencia de AFL en los menores de 50 años es de
∼5/100 000, pero aumenta bruscamente a 587/100 000 en los >80
6
años.
PDF
El aleteo auricular coexiste o precede a la FA. En un estudio
Ayuda
longitudinal, la FA se desarrolló en el 56% de los pacientes con AFL
7
solitaria. También se ha demostrado que el 25-82% de los pacientes
que se beneficiaron de la ablación exitosa de RF para la AFL típica
aislada experimentarán una nueva aparición de FA durante el
8,9
seguimiento. La estrecha interrelación entre AF y AFL es
10
compleja. Algunos autores han demostrado que los pacientes con FA
coexistente y AFL deberían beneficiarse de la ablación de FA con
catéter de RF, eventualmente asociada con la ablación de AFL en lugar
11
de la ablación de AFL solamente. Se acepta que los pacientes que
presentan AFL deben beneficiarse de la misma profilaxis
antitrombótica que para la FA, de acuerdo con la presencia de un
riesgo tromboembólico significativo (cha2DS2-VASc score). El
período de periablación para la AFL debe incluir las mismas
precauciones que para la cardioversión electiva para la FA.
Clasificaciones de los aleteos auriculares

En 1970 Puech y Grolleau propusieron una clasificación de AFL según

12
la morfología del ECG. La forma más frecuente de aleteo se
denombró "común" si se observaron ondas de aleteo bifásicas
predominantemente negativas en derivaciones inferiores con un
patrón de diente de sierra, que precedió a la positividad en V1; La AFL
se denoó "atípica" o "rara" si la morfología del ECG era diferente del
12
tipo común.

Otra clasificación popular y más reciente se basó en la tasa auricular

basal, la tasa y morfología estables de electrogramas intracardíacos, y
la capacidad de arrastre transitorio de la taquicardia según los
13
criterios publicados.

En 2001, un grupo internacional de expertos propuso la siguiente

14
definición de ATs y AFLs : Las taquicardias auriculares son ritmos
auriculares regulares a una velocidad constante ≥100 latidos/min que
se originan fuera de la región del nódulo sinusal. Pueden ser focales o
macrorreentrantes.

El aleteo auricular es el aspecto del ECG de un AT regular con una

velocidad ≥ 240 latidos / min que carece de una línea de base
isoeléctrica entre las deflexiones. Es importante destacar que todos
estuvieron de acuerdo en el hecho de que ni la tasa ni la falta de línea
de base isoeléctrica eran específicas para el mecanismo de
taquicardia. El aleteo auricular se denomina típico [dependiente del
istmo cavotricúspide (CTI)] si el punto de pivote inferior es el área
delimitada anteriormente por la parte inferior del orificio tricúspide,
y posteriormente por el orificio de la vena cava inferior y su
continuación en la cresta de Eustaquio (Figura 1A).

PDF
Ayuda
Figura 1

Aleteo auricular típico en sentido contrario a las agujas del reloj, y

correspondencia anatómica de la onda de aleteo con la morfología
electrocardiográfica. Las ondas de aleteo se ven mejor durante el masaje del seno
carotídeo (ver texto para la descripción). (A) Fase de meseta (conducción en el
istmo cavotricúspide). (B) Conducción ascendente en la pared septal. (C)
Activación descendente en la pared lateral. CS: seno coronario; IVC: vena cava
inferior; SVC, vena cava superior.

Aunque esta clasificación limitó claramente el uso del término aleteo

al único patrón de ECG ondulado continuo, en la práctica clínica diaria
la palabra aleteo se utiliza con frecuencia para describir cualquier tipo
de AT rápido independientemente de la presentación del ECG. Este
uso confuso del término aleteo se debe probablemente al hecho de
que, por razones prácticas y ablativas, el diagnóstico final de arritmia
se basa únicamente en el electrograma intracardíaco y el resultado de
15,16
la ablación.

Este artículo revisará las características del ECG de los aleteos típicos
y de varios AT con un patrón de aleteo, que se denominará para esta PDF
discusión como atípico. Ayuda

Aleteos auriculares típicos

Aleteo típico en sentido contrario a las agujas del

reloj
Todavía conocido con frecuencia como aleteo común o tipo I, este es
el tipo más frecuente de AFL. Es una arritmia notable en el sentido de
que es muy similar en morfología entre un paciente a otro, y tiene una
duración de ciclo constante sin casi ninguna variación entre ciclos. Su
mecanismo es la macrorreentrada confinada en la aurícula derecha,
con típicamente un frente de onda descendente en la pared lateral y
ascendente en el tabique con activación pasiva de la aurícula
izquierda (Figura 1B y C). El circuito está delimitado anteriormente
por la válvula tricúspide y posteriormente por una combinación de
obstáculos anatómicos (orificios de la vena cava superior superior
superiormente, vena cava inferior inferior y cresta de Eustaquio
posterior) y barreras anatomofuncionales (región de la crista
17–19
terminalis o del seno venoso). Como la transmisión
auriculoventricular es casi siempre 2 : 1, se pueden requerir
maniobras para aumentar el grado de bloqueo auriculoventricular,
como el masaje carotídeo. El patrón característico de "diente de
sierra" se ve en las derivaciones inferiores, que se debe a un segmento
inicial de meseta descendente gradual seguido de un descenso
pronunciado y pronunciado, y luego de un ascenso brusco con un
componente positivo terminal de baja amplitud, que continúa en la
meseta posterior. En los cables precordiales, el plomo V1 muestra una
línea isoeléctrica inicial seguida de un componente positivo que cae
siempre más tarde que el componente negativo de los cables
inferiores. Esto produce una "impresión general de una onda de
20
aleteo vertical en V1". El plomo I es de baja amplitud / isoeléctrico y
aVL generalmente vertical.

Esta apariencia clásica puede ocasionalmente mostrar variaciones

morfológicas, y ha llevado a una clasificación en tres tipos de
patrones de ECG para aleteos dependientes de CTI en sentido
contrario a las agujas del reloj (CCW) en función de la presencia y el
21
tipo de la deflexión positiva inicial. Un componente positivo
terminal de la onda F en el aleteo típico de ccW parece identificar una
población de pacientes con una probabilidad relativamente alta de
enfermedad cardíaca, mayor incidencia de FA y agrandamiento de la
aurícula izquierda. Cabe destacar que las alteraciones graves de la
enfermedad/conducción del auricular derecho pueden producir
patrones extraños de ECG y el circuito típico puede ser difícil de
diagnosticar (Figura 2).

PDF
Ayuda
Figura 2

Aleteo auricular típico en sentido contrario a las agujas del reloj en una mujer de
16 años con enfermedad de Ebstein. Incluso a pesar de la limitación de la
interpretación debido a la transmisión AV 2: 1, se puede ver que el aspecto no
sugiere el mecanismo de la taquicardia. Esto se debe a la propagación alterada del
impulso auricular derecho como se ve durante el ritmo sinusal después de una
ablación cavotricúspide exitosa. Los cables precordiales se magnifican para esta
figura. CS: seno coronario; IVC: vena cava inferior; SVC, vena cava superior.

Reentrada de bucle inferior en sentido contrario a

las agujas del reloj
A veces, la AFL típica puede volverse irregular y / o más rápida y esto
llevó a Cheng en 1999 a describir lo que consideramos como una
22
variante del aleteo típico: la reentrada del bucle inferior. El circuito
está localizado en la aurícula inferior derecha, pero también depende
de CTI. El circuito involucra la aurícula inferior derecha, como se
manifiesta por (i) un avance temprano en la aurícula inferior derecha,
(ii) colisión de frente de onda en la aurícula o tabique derecho lateral
alto y (iii) conducción a través del CTI. La reentrada alterna del bucle PDF
inferior y los sitios típicos de AFL o ruptura variable en la aurícula Ayuda

lateral derecha pueden dar lugar a una oscilación de la longitud del

ciclo. Cabe destacar que la aurícula izquierda y el tabique se activan en
una secuencia similar a la AFL típica de CCW, dando complejos
auriculares negativos en las derivaciones inferiores. La morfología de
la onda de aleteo está determinada por el sitio de la ruptura del frente
de onda en la crista terminalis. Si el avance se produce en la aurícula
lateral derecha baja, el frente de onda ascendente resultante en el
sentido de las agujas del reloj (CW) colisionará con el frente de onda
CCW que se propaga desde el tabique interauricular y el techo
auricular derecho, aboliendo así el frente de onda descendente tardío
visto en el AFL típico de CCW en la pared lateral de RA. Luego, la
deflexión positiva tardía observada en la onda de aleteo en los cables
inferiores durante la AFL típica de CCW se atenuará durante el
circuito de reentrada de bucle inferior, mediante la abolición de estas
23
fuerzas tardías dirigidas inferiormente. La etiología exacta de los
diferentes patrones de ECG no se conoce de manera incompleta (entre
CCW y CW AFL). La presencia de una miopatía auricular y/o aurícula
cicatrizada puede influir notablemente en la morfología del ECG.

Reentrada de doble onda

Otro tipo de aceleración del aleteo típico con la misma morfología de
ECG puede ser inducida por estimulación en el laboratorio
electrofisiológico. Esto es causado por dos frentes de onda de
activación sucesivos que circulan en la misma dirección a lo largo del
mismo circuito de reentrada (reentrada de doble onda). Todos los
episodios de reentrada de doble onda en el informe inicial fueron
transitorios y bloqueados en el CTI. Se desconoce la importancia
24
clínica de este fenómeno raramente observado.

Cortocircuito parcial del istmo cavotricúspide

(sub-Eustaquio)
La AFL en sentido contrario a las agujas del reloj puede asociarse
espontáneamente con la activación prematura del ostium del seno
coronario (CS) y la colisión por impulso en el istmo tanto del frente de
onda ortodrómico CCW como de otro frente que emerge de la región
ostial CS. Esto también se ha observado con una prolongación
repentina y sostenida de la duración del ciclo o después de la entrega
previa de pulsos de RF en la porción anterior (sub Eustaquio) del
25
CTI. Esto puede deberse a una conducción parcial dentro de la cresta
de Eustaquio que permite cortocircuitar el circuito posterior al ostium
26,27
CS, o a la presencia de una banda muscular pectineada de la crista
que separa efectivamente el istmo en compartimentos anterior y
28
posterior.

Reentrada de doble bucle durante el aleteo típico

PDF
La AFL típica con un bucle CCW alrededor de la válvula tricúspide pero
Ayuda
que comparte un canal anterior común con un asa CW alrededor de
una cicatriz de auritomía lateral a menudo se observa después del
29
cierre quirúrgico de la comunicación interauricular. La
administración de radiofrecuencia en el CTI transforma la taquicardia
sin pausa en una taquicardia morfológica diferente con diferente eje y
morfología, pero casi la misma duración del ciclo debido a la rotación
alrededor del bucle de periatriotomía sola. Esta arritmia típicamente
requiere la ablación de un segundo istmo: entre un extremo de la
auritomía y un obstáculo natural.

Aleteo típico en el sentido de las agujas del reloj

En ∼10-30% de las ACL típicas, el circuito reentrante y las
restricciones anatómicas/funcionales son idénticas dentro de la
aurícula derecha, pero gira en dirección CW alrededor de la válvula
30
tricúspide en una perspectiva oblicua anterior izquierda. Un alto
porcentaje de estos AFR pueden ser inducidos en el laboratorio de
electrofisiología u ocurrir después de la ablación del aleteo típico de
31
CCW. En nuestra serie inicial, el patrón clásico de "diente de sierra"
se observó en 14 de los 18 aleteos CW. Aunque con frecuencia se la
conoce como "onda de aleteo positiva en las derivaciones inferiores",
encontramos que una fase de meseta más corta, una ampliación del
componente negativo de la onda F (ambas posiblemente sugiriendo
una impresión inconstante de positividad) y una onda F negativa y
frecuentemente bífida en V1 fueron sus hallazgos más consistentes.
Una onda F positiva en V6 sigue después de la negativa en V1 (Figura
3).

Figura 3

Típico aleteo auricular en el sentido de las agujas del reloj. Es difícil describir las
ondas F como positivas o negativas en el plano frontal, pero la bifidez negativa en
V1 es altamente sugestiva de la rotación auricular derecha típica en el sentido de
las agujas del reloj. (A) Fase de meseta (conducción en el istmo cavotricúspide)
PDF
incluida dentro de las líneas verticales. (B) Conducción ascendente en la pared
Ayuda
lateral. (C) Activación descendente en la pared septal. CS: seno coronario; IVC: vena
cava inferior; SVC, vena cava superior.

Reentrada de bucle inferior en el sentido de las

agujas del reloj
En un estudio de 12 pacientes con ondas de aleteo positivas en las
derivaciones inferiores que sugieren AFL típica de CW, se encontró
con la estimulación de arrastre que el circuito de reentrada
involucrado era la aurícula inferior derecha alrededor de la vena cava
inferior en 7 pacientes, una reentrada de doble asa de figura de 8
alrededor de la vena cava inferior y el anillo tricúspide en 4, y un solo
32
bucle de reentrada alrededor del anillo tricúspide en 1.
Ablación con catéter del aleteo auricular típico
Después de los intentos iniciales de fulguración de corriente
33
continua, Los aleteos típicos son susceptibles de ablación con
catéter de RF con una alta tasa de éxito independientemente de la
dirección de la rotación o los atajos del circuito, con los mismos
34–36
puntos finales. La confirmación cuidadosa de la dependencia CTI
del circuito es siempre el primer paso del procedimiento, utilizando
técnicas de mapeo guiado por arrastre. Esto es especialmente crítico
cuando la presentación del ECG no es típica, como puede ser el caso
en pacientes con ablación postoperatoria o postauricular, en
presencia de trastornos graves de la conducción intraauricular,
fármacos antiarrítmicos o cardiopatías congénitas. En estos casos, la
confirmación de la dependencia de CTI es obligatoria, aunque a veces
37
puede ser difícil o incluso engañosa. Una línea continua de ablación
a través del CTI se ha convertido en el enfoque terapéutico estándar.
Los criterios de valoración de la ablación con catéter de RF ahora
están estandarizados: además de la terminación del aleteo y la
creación de una línea completa de bloqueo (potenciales dobles), el
bloqueo bidireccional CTI persistente debe evaluarse mediante
técnicas de estimulación. Más recientemente, algunos autores han
propuesto una técnica de ablación dirigida preferentemente a
electrogramos de alto voltaje dentro del CTI, correspondiente
38
anatómicamente a los haces musculares.

This therapeutic approach is now proposed as a first-line therapy

with high success rate, rare complications and uncommon late
39–42
recurrences in experienced hands.

Intra-isthmus reentry
This is a recently described entity which may be included in the group
43
of typical AFLs. The surface ECGs show typical CCW pattern in most PDF
patients. Analysis of the tricuspid annulus electrograms may show Ayuda

spontaneous shifts from a CCW to CW or fusion patterns during

ongoing flutter. Fractionated potentials spanning over 34–71% of the
tachycardia cycle length are always recorded within the CTI, whereas
double potentials are also often seen. Successful ablation always
occurs at the area with highly fractionated potentials. Intra-isthmus
reentries were mostly found in patients with a redo procedure after
previous CTI ablation. Although still debated, the circuit seems
confined within the CTI itself, and bounded by the medial CTI and the
CS ostium. If the term typical is to be applied to reentrant circuits that
are strictly dependent on the CTI, then this is not really the case in
the Yang's series of intra-isthmus reentry, as part of the CTI is
frequently out of the circuit and such a flutter can even occur in case
44
of proven complete bidirectional CTI block. Careful entrainment
mapping just outside the CS ostium can facilitate the diagnosis of this
45
unusual variant (Supplementary material online, Figure S1).

Atypical atrial flutters: right atrium

Reentrada del bucle superior

Un circuito de reentrada no dependiente de CTI que involucra la parte
superior de la AR se ha denominado taquicardia de reentrada del asa
superior. Su circuito ha sido incompletamente caracterizado. La
rotación puede ser CW o CCW pero siempre cruza la parte superior de
la crista terminalis donde la ablación tiene éxito en la eliminación del
46
circuito. Este circuito no es dependiente de CTI, y típicamente
tendrá una longitud de ciclo más corta, pero con frecuencia se
presenta con morfologías de onda de aleteo similares a la AFL típica
de CW en los cables inferiores. En un estudio, la presencia de onda
negativa, isoeléctrica/plana o de amplitud positiva extremadamente
baja (<0,07 mV) en el plomo I sugirió la reentrada del bucle superior
(independientemente de la rotación), mientras que la onda F del
47
aleteo CW fue constantemente positiva en el plomo I.

Aleteo auricular de pared libre derecha no

relacionado con cicatrices
En 2000, se identificó una pequeña serie de AFR no dependientes de
48
CTI en seis pacientes que presentaban un patrón típico de ECG afl.
La mayoría tenía cardiopatía estructural con dilatación biatrial,
algunos habían sido operados pero ninguno tenía atriotomía derecha
previa (excepto uno para el que la cicatriz de la atriotomía no estaba
involucrada en el circuito). El ECG de superficie se consideró idéntico
al del aleteo típico en todos los pacientes, excepto en dos, en los que
la polaridad fue positiva en las derivaciones inferiores durante el
aleteo continuo. Se observó un circuito auricular lateral derecho
grande para el cual se excluyó la participación de la crista terminalis.
PDF
La ablación fue exitosa después de la creación de una línea entre la
Ayuda
parte inferior del circuito y la vena cava inferior.

Aleteo auricular derecho relacionado con la

cicatriz
En un gran número de casos, los AT macrorreentrantes auriculares
derechos se presentan con una apariencia de ECG similar al aleteo.
Los obstáculos centrales del circuito pueden ser una cicatriz de
auritomía, un parche protésico septal, una línea de sutura o una línea
de bloqueo fijo secundaria a una ablación previa con catéter de RF.
Otros obstáculos pueden incluir estructuras anatómicas ubicadas en
las cercanías de la cicatriz (vena cava superior, vena cava inferior).
El aspecto del ECG de la AFL derecha relacionada con la cicatriz es
muy variable; depende de la localización anatómica, la dirección de la
rotación, la presencia de fármacos antiarrítmicos o de alteraciones de
la conducción coexistentes en la aurícula, la existencia de un circuito
peritricúspide simultáneo y la presencia de bloqueo CTI preexistente.
Dependiendo de la dirección predominante de la activación septal, el
aleteo de la pared libre auricular derecha puede imitar la morfología
del aleteo CW o CCW. Una onda F negativa en el plomo V1 casi
seguramente identificará el origen auricular derecho de la arritmia.

La AT macrorreentrante de atriotomía mejor caracterizada se debe a

la activación alrededor de una cicatriz de incisión quirúrgica en la
pared auricular derecha lateral, con la incisión teniendo un eje
supero-inferior. Los electrogramos de bajo voltaje característicos de
las áreas de cicatriz se pueden observar tanto durante el ritmo sinusal
como durante la AFL. Se registra una línea de potenciales dobles en la
aurícula lateral derecha, extendiéndose verticalmente (supero-
inferior), correspondiente a la cicatriz de la atriotomía. Son grandes
en el medio de la cicatriz de la incisión y tienden a ser estrechos a
medida que el catéter se acerca al extremo de la cicatriz solo para
fusionarse en sus extremos superior e inferior. La lesión lineal de RF
que se extiende desde la porción inferior de la cicatriz (donde se
fusionan los potenciales dobles) hasta la vena cava inferior
interrumpirá el circuito y eliminará la taquicardia. La AFL típica se
puede asociar con taquicardia de atriotomía derecha secuencial o
simultáneamente (reentrada de doble asa). La ablación de un circuito
desenmascarará al otro. La ablación de ambos circuitos es necesaria
para el control clínico de las arritmias auriculares recurrentes.

Aleteos auriculares atípicos: aurícula

izquierda nativa

El aleteo auricular en la aurícula izquierda nativa es menos frecuente

que en la aurícula derecha. Comúnmente se asocian con una
PDF
enfermedad cardíaca izquierda significativa, incluida la enfermedad
Ayuda
de la válvula mitral, la hipertensión, la disfunción diastólica o la
insuficiencia cardíaca, pero en pocos casos se pueden observar
incluso en ausencia de enfermedad cardíaca ventricular izquierda
detectable. Los estudios de mapeo del ritmo sinusal han revelado
zonas de conducción lenta y áreas eléctricamente silenciosas, que
49
sirven como sustrato apropiado para la macrorreentrada.

El ECG de la AFL izquierda es particularmente difícil de caracterizar,

ya que puede ser similar para varias ubicaciones de circuitos. La onda
de aleteo generalmente muestra una deflexión positiva prominente
en el plomo V1 y con poca frecuencia es plana o isoeléctrica, pero
hemos visto que este aspecto no puede ser específico, ya que también
se encuentra en el aleteo típico de CCW. En una minoría de pacientes,
la morfología incluso se asemeja al aleteo típico. Sin embargo, una
onda de aleteo vertical amplia en V1 con ondas verticales en
derivaciones inferiores o con baja amplitud u ondas isoeléctricas en
las otras derivaciones sugiere un origen auricular izquierdo (Figura
4).

Figura 4

Aleteo auricular en un paciente masculino de 27 años con ablación previa de una

vía accesoria postero-septal. El patrón electrocardiográfico de superficie en las
derivaciones inferiores sugiere un aleteo típico en sentido contrario a las agujas
del reloj, pero el mapa de activación electroanatómica tridimensional (aquí en la
proyección postero-anterior) reveló una microrreentrada (estrella roja) desde la
aurícula inferior izquierda con propagación ascendente en la pared posterior
(flechas rojas).

Macrorreentrada de la pared anterior auricular

izquierda
En una pequeña serie de seis pacientes sin cirugía o ablación previa,
un circuito de figura de ocho con bucles alrededor del anillo mitral
(MA) y un área de bajo voltaje (cicatriz) dentro de la pared anterior
auricular izquierda fue responsable de una taquicardia con un aspecto
de aleteo en las derivaciones inferiores en cinco casos. La onda F era
50
de base ancha vertical o ±V1. Esta forma puede considerarse como
un subclase de aleteo perimitral (ver más abajo).
PDF
Ayuda

Aleteo auricular del seno coronario

Olgin et al. reportaron el caso de un paciente sin cardiopatía
estructural con un ECG superficial de aleteo típico, pero en el que el
circuito incluía el ostium del CS, como se demostró con el mapeo de
51
arrastre. El mapeo de activación reveló potenciales dobles dentro
del CS. El circuito involucraba el miocardio del CS, que salía en la
aurícula lateral izquierda, bajaba por el tabique interauricular y volvía
a entrar en el CS. La arritmia se curó mediante la entrega de energía
de RF dentro del CS.

Aleteos auriculares atípicos: aurícula

izquierda posterior a la intervención
La existencia de una cardiopatía estructural preexistente, el
desarrollo de la cirugía cardíaca que a veces involucra
específicamente el miocardio auricular y, finalmente, el uso
generalizado de la ablación con catéter de RF para la FA ha llevado a la
aparición de un gran número de AT regulares que se presentan con
frecuencia como AFRE. Los ejemplos más comunes se encuentran
después del aislamiento de la vena pulmonar, pero especialmente
después de una ablación auricular extensa que incluye lesiones
lineales y / o desfragmentación. Esos circuitos pueden tener una
manifestación de ECG AFL, a veces imitando un aleteo dependiente de
CTI; pueden implicar diferentes tipos de propagación
(macrorreentrante, microrreentrante o focal) (Material
complementario en línea, Figura S2).

Muchas de estas taquicardias que ocurren después del aislamiento de

la vena pulmonar circunferencial son reentrantes y están
relacionadas con brechas en las líneas de ablación previas. Perimitral,
dependiente del techo (Figura 5), y los circuitos septales son el
mecanismo más frecuente de los AT macrorreentrantes auriculares
52,53
izquierdos. Recientemente, incluso se han reportado circuitos
54
bitriales. Las lesiones auriculares previas hacen que cualquier
intento de localización del sitio/cámara de origen basado en la
morfología de la onda de aleteo sea muy peligroso. De hecho, la
modificación significativa de la propagación intra e interauricular
después del aislamiento de la vena pulmonar circunferencial (y aún
más después de lesiones más extensas) casi siempre se acompaña de
una distorsión de onda de aleteo que también se encuentra durante el
ritmo sinusal. En otros casos, la onda de aleteo se modifica durante la
taquicardia debido al retraso intraauricular debido a lesiones
inducidas por RF, pero la onda p durante el ritmo sinusal no se
modifica necesariamente (Material complementario en línea, Figura
S3). A pesar de estas limitaciones, dos tipos se han caracterizado
relativamente en el ECG.

PDF
Ayuda
Figura 5

Electrocardiográfico de aleteo auricular (y mapa electroanatómico tridimensional

en proyección postero-superior) en un paciente de 73 años con cuatro
procedimientos previos de ablación con catéter auricular izquierdo. La taquicardia
fue una macrorreentrada auricular izquierda (flechas rojas) causada por un
espacio en una línea de techo anterior.

Aleteo auricular septal izquierdo

Un solo informe de una serie de 11 pacientes reveló que la onda F en V1
fue predominantemente positiva en caso de rotación CCW, y negativa
en caso de rotación CW, mientras que los cables de la extremidad la
mayoría de las veces revelan un voltaje muy bajo o una morfología de
onda F plana. Se encontró que el circuito de aleteo gira alrededor del
primum del tabique izquierdo con un istmo crítico ubicado entre las
venas pulmonares (CV) posteriormente y / o la válvula mitral anterior
55
y el primum del tabique.

Aleteo auricular perimitral

PDF
El aleteo perimitral es un circuito macrorreentrante que gira
Ayuda
alrededor del anillo mitral y las áreas de bajo voltaje o cicatrices
auriculares izquierdas en la pared auricular. En un estudio de 39
taquicardias en 31 pacientes, Gerstenfeld et al. describieron las
56
características del ECG de los aleteos perimitrales. La polaridad en
cada plomo se determinó examinando la onda F durante los 80 ms
antes de la deflexión positiva máxima más alta en V1. El aleteo
perimitral en sentido contrario a las agujas del reloj fue positivo en
las derivaciones inferiores y precordiales y tuvo un componente
negativo significativo en las derivaciones I y aVL. El aleteo perimitral
en el sentido de las agujas del reloj demostró la morfología del plomo
de la extremidad inversa con una onda F negativa significativa en las
derivaciones inferiores y una onda F positiva en las derivaciones I y
aVL. Una activación del SC proximal a distal fue la mejor para
diferenciar el aleteo perimitral de la CCW de las AT de las venas
pulmonares izquierdas, mientras que una activación del CS distal a
proximal fue la mejor para diferenciar el aleteo perimitral CW del AFL
derecho típico de ccW. El diagnóstico electrofisiológico del aleteo
perimitral es relativamente fácil con técnicas de estimulación de
arrastre que utilizan un solo catéter multipolar CS cuando el intervalo
post-pacing es de <30 ms en el CS proximal y distal, y más
recientemente con la demostración de fusión intracardíaca al caminar
aguas abajo y registrar la activación anterógrada tardía desde los
57
polos aguas arriba del mismo catéter. Esta arritmia es
particularmente difícil de tratar ya que la finalización del bloqueo del
istmo mitral bidireccional tiene un impacto limitado en la recurrencia
de la arritmia porque puede ser difícil de lograr de manera aguda,
requiriendo una ablación epicárdica potencialmente peligrosa dentro
del CS en hasta el 60% de los casos con una recuperación significativa
58–
de la conducción tardía a pesar de la finalización del bloqueo agudo.
61
Más recientemente, la línea anterior mitral modificada ha
demostrado ser más segura y eficiente en comparación con la línea
62
lateral, mejorando el porcentaje de bloqueo del istmo mitral.

Taquicardia auricular relacionada con las venas

pulmonares
Las taquicardias auriculares después de la ablación de RF AF pueden
deberse a una reentrada de tamaño variable utilizando espacios en la
53
línea que rodea las venas pulmonares, macrorreentrada más grande
girando alrededor de la PV superior e ipsilateral inferior o a descargas
PV focales. Los AT relacionados con la vena pulmonar a veces pueden
manifestarse con un aspecto de ECG aleteo en caso de propagación
intraauricular lenta asociada resultante de la ablación auricular
anterior, como se ilustra en Material complementario en línea, Figura
S3. Algunos algoritmos son útiles para diferenciar los ATs que se
originan en la reentrada perimitral. Un componente negativo en el
plomo I, cuando está presente, puede diferenciar el aleteo perimitral
56
ccW de las venas pulmonares izquierdas AT.

PDF

Conclusión Ayuda

El aleteo auricular se refiere clásicamente al patrón de ECG de una

onda ondulada sin silencio eléctrico en al menos una derivación del
ECG de superficie. En el momento de la ablación frecuente con
catéter, donde la comprensión profunda del mecanismo de arritmia
es obligatoria, se puede considerar que esta terminología tiene menos
interés en que tiene un valor limitado para la localización anatómica
precisa de los circuitos de reentrada o el sitio de origen de la
taquicardia. Sin embargo, el contraejemplo más representativo es el
típico CCW AFL para el cual el ECG predice un aleteo dependiente de
CTI macrorreentrante auricular derecho con la mayor precisión,
especialmente en ausencia de enfermedad cardíaca estructural o
ablación previa. Si el otro patrón de aleteo también puede sugerir un
circuito de reentrante, esto no es específico, ya que puede ser el
resultado de mecanismos variables (macrorreentrante,
microrreentrante o fuente focal) en localizaciones variables (aurícula
izquierda o aurícula derecha). Por lo tanto, es justo decir que después
de su larga historia, el aleteo auricular es ahora, con mucho, más que
único en su tipo.

Material complementario

El material complementario está disponible en European Heart

Journal en línea.

Conflictos de intereses: ninguno declarado.

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