Revista Atalaya Medica nº 18 / 2020
Trabajo Fin de Carrera
Pág. 69-81
Original entregado 06/02/2020 Aceptado 30/04/2020
PREVALENCIA DE LA AUTOMEDICACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS FACTO-
RES ASOCIADOS EN LA POBLACIÓN ANCIANA DE UN MEDIO RURAL
María Sodric Tello
TRABAJO FIN DE GRADO 2018-19
Tutor: Cristina Pérez Diez
RESUMEN
OBJETIVO: Estimar la prevalencia de automedica-
ción y analizar los factores asociados en la población
≥75 años de Castelserás.
MÉTODOS: Estudio observacional descriptivo
transversal mediante la aplicación de un cuestionario
y revisión del botiquín casero. Se incluyeron personas
≥75 años adscritas al consultorio médico de Castelse-
rás. Se excluyeron personas con trastornos cognitivos,
con dependencia en las actividades de la vida diaria e
ilocalizables tras 2 visitas a su domicilio. Periodo de es-
tudio: octubre 2018- marzo 2019. Variable dependien-
te: se denominó automedicación al consumo de me-
dicamentos en las 2 últimas semanas sin prescripción
médica; variables independientes: sociodemográficas,
relacionadas con la automedicación y con el botiquín
casero). Fuentes de datos: BDU y OMI-AP. Estadística
descriptiva/analítica. Se consideró significación esta-
dística p<0,05. Se utilizó SPSS®. Se obtuvo consenti-
miento verbal y se garantizó la confidencialidad y ano-
nimato de las respuestas.
RESULTADOS: Se incluyeron 76 personas en el es-
tudio, siendo la tasa de respuesta del 81,5% (n=51/62).
La prevalencia de automedicación fue del 14,5 %,
observándose mayor autoconsumo en personas de
menor edad (p=0,020). Los fármacos más utilizados
para la automedicación fueron los analgésicos/AINEs
(44,4%) y los antigripales (33,3%). Las fuentes más ha-
bituales fueron el farmacéutico (45%) y el círculo
social (45%). El 56,33% de los encuestados almacena
el botiquín casero en lugares inadecuados (cocina y
baño).
CONCLUSIONES: La prevalencia de automedi-
cación de medicamentos en la población anciana es
elevada. Conocer las características y los factores aso-
ciados a la automedicación permite identificar a las
personas en riesgo para fomentar una automedicación
responsable.
PALABRAS CLAVE
Automedicación, ancianos y botiquín casero
ABSTRACT
OBJECTIVE: To estimate the prevalence of self-
medication and analyze the associated factors in
people ≥75 years of Castelserás.
METHODS: Cross-sectional descriptive obser-
vational study through the application of a question-
naire and review of the medicine chest. We included
people ≥75 years attached of Castelserás surgery. We
excluded people with cognitive disorders, dependen-
ce on activities of daily life and untraceable after two
home visits. Study period: October 2018- March 2019.
Variable dependent: self-medication was defined like
consumption of medicine in the last 2 weeks without
medical prescription); Variable independent: sociode-
mographic, related to self-medication and home medi-
cine. Data sources: BDU and OMI-AP. Statistics: Descrip-
tive / analytical. Statistical significance was considered
p≤0,05. We used SPSS®. Verbal consent was obtained
and the confidentiality and anonymity of the answers
were guaranteed.
RESULTS: 76 people were included, with a res-
ponse rate of 81.5% (n = 51/62). The prevalence of self-
medication was 14.5%, with greater self- consumption
observed in younger people (p = 0.020). The most used
drugs for self-medication were analgesics / NSAIDs
(44.4%) and anti-flu drugs (33.3%). The most common
sources of self-medication were the pharmacist (45%)
and the social circle (45%). The 56.3% of the respon-
dents stored the medicine chest in inadequate places
(kitchen and bathroom).
CONCLUSIONS: The prevalence of self-medica-
tion in the elderly is high. Knowing the characteristics
and factors associated with self-medication allows
identifying people at risk to promote responsible self-
medication.
KEY WORDS
Self-medication, Elderly and Medicine Chest.
69
 Trabajo Fin de Carrera
INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
La automedicación es un componente del
autocuidado de la salud que se define como la
administración de medicamentos para aliviar
un síntoma o curar una enfermedad por ini-
ciativa propia de las personas y sin pasar por
el control médico1. La definición de automedi-
cación que incluye tanto los remedios caseros
como las alteraciones del seguimiento (posolo-
gía, duración, interrupción, etc.) de un
tratamiento prescripto por un profe-
sional, es la más aceptada en medicamentos
adquiridos sin receta la actualidad2-3. El
conjunto médica y los provenien-
tes de prescripciones médicas anteriores y ac-
tuales conforman los botiquines caseros, cuya
gran accesibilidad puede favorecer la autome-
dicación4-5.
La automedicación se ha convertido en
una práctica común que puede tener importan-
tes consecuencias, tanto directas para la salud
del individuo como indirectas para el nivel de
salud poblacional comunitario6.
La Organización Mundial de la Salud
(OMS) ve en la automedicación responsable una
fórmula válida de atención a la salud en las so-
ciedades desarrolladas7. Para ello se dispone de
medicamentos clasificados como medicamen-
tos susceptibles de publicidad (MSP), que son
los únicos de los que puede hacerse publicidad
dirigida a la población y pueden dispensarse
sin receta médica8. La educación sanitaria de la
población, la estrecha colaboración entre pro-
fesionales sanitarios que atienden al paciente,
el papel educativo del personal de enfermería
en la automedicación, el control del botiquín y
el seguimiento de la prescripción farmacológi-
ca, son requisitos clave para conseguir una au-
tomedicación responsable9-10.
Desde el punto de vista sanitario, la auto-
medicación irresponsable es un tema de extre-
mada importancia por todas las consecuencias
negativas asociadas, especialmente cuando
afecta a niños, embarazadas, ancianos u otros
grupos de riesgo4-6. En la población anciana, el
uso de la automedicación y la polifarmacia au-
menta el riesgo de efectos iatrogénicos, debido
a las alteraciones inherentes al proceso de en-
vejecimiento que les hace más vulnerables3.
70 PREVALENCIA DE LA AUTOMEDICACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS FACTORES ASOCIADOS EN LA POBLACIÓN ANCIANA DE UN MEDIO RURAL
La automedicación está influenciada por
factores socio-económicos, políticos, ambien-
tales, culturales, demográficos y epidemioló-
gicos11-14. Según la Encuesta Nacional de Salud
(ENS) del año 2017, la prevalencia de autome-
dicación disminuye conforme aumenta la edad.
En personas con edades comprendidas entre
los 25 y 34 años, el 22,5% de los medicamen-
tos consumidos en las dos últimas semanas no
habían sido prescritos por un médico frente el
11,6% en personas de 75 a 84 años y 11,2% en
mayores de 85 años15.
Aunque disponemos de estudios relacio-
nados con las conductas de automedicación
en adultos, existen pocos datos relativos a este
comportamiento en la población anciana3,16-17. En
este estudio nos planteamos, por tanto, estimar
la prevalencia de automedicación en la pobla-
ción anciana de 75 o más años de Castelserás,
así como los factores asociados a este compor-
tamiento y el estado de los botiquines caseros.
OBJETIVOS
OBJETIVO PRIMARIO
• Estimar la prevalencia de automedica-
ción en la población anciana de 75 o más años
de Castelserás.
OBJETIVOS SECUNDARIOS
• Describir las características de autome-
dicación en la población anciana de 75 o más
años de Castelserás.
• Analizar los factores asociados a la auto-
medicación en pacientes ancianos.
• Describir el estado de los botiquines ca-
seros.
METODOLOGÍA
Diseño. Estudio observacional, descripti-
vo, de corte transversal. Para la recogida de da-
tos se elaboró un cuestionario adaptado a nues-
tro medio empleando los apartados G (estado
de salud) y P (consumo de medicamentos) de
la ENS del año 2017 (Instituto Nacional de Esta-
dística (INE))15; y cuestionarios validados utiliza-
dos en estudios previos sobre automedicación
3,13
(Anexo I). El cuestionario se aplicó mediante
 Trabajo Fin de Carrera

ANEXO I: ENCUESTA

CUESTIONARIO “PREVALENCIA DE LA AUTOMEDICACIÓN EN ANCIANOS ≥75 AÑOS Y SU RELACION CON EL BOTIQUIN CASERO”

Soy estudiante de enfermería y estoy realizando un estudio de investigación, cuyo título es “PREVALENCIA DE LA AUTOME-
DICACION EN ANCIANOS ≥75 AÑOS Y SU RELACION CON LOS BOTIQUINES CASEROS”.

La encuesta consta de 2 partes, la primera debe ser cumplimentada por usted y la segunda parte consiste en el análisis del
botiquín casero y cumplimentación de las preguntas por el entrevistador/ responsable de la encuesta.

Las siguientes preguntas en ningún caso desvelarán el anonimato y confidencialidad de sus respuestas. Por lo tanto, al con-
testar este cuestionario, da implícitamente su consentimiento para formar parte del estudio, pudiendo retirarse del mismo
en cualquier momento.

Agradecemos de antemano su atención y le pedimos la máxima sinceridad en sus respuestas.

1. Fecha de Nacimiento:

2. Sexo: Masculino/ Femenino

3. ¿Vive solo? Si/No

4. ¿Tiene cuidador? Si/No

5. ¿Estado civil?

Casado Soltero Divorciado Viudo

6. En su vida diaria, realiza alguno de estas actividades:

Fuma Bebe alguna sustancia que contenga alcohol Realizo actividad física (andar, pasear…) diariamente.

7. ¿Padece 3 enfermedades crónicas o más? Si/No

8. ¿Nº de prescripciones farmacológicas?

9. ¿Ha tomado alguna medicación en las últimas 2 semanas que no haya sido pautada por su médico, incluyendo produc-
tos de herboristería? Si /No

10. ¿Ha tomado algún tipo de medicamento de homeopatía o herboristería en las últimas 2 semanas? Si / No

11. ¿Ha utilizado las sobras de medicación de casa o medicación prescrita por su médico hacía tiempo en las últimas 2
semanas? Si / No

12. Si ha respondido sí a las preguntas 10, 11 y 12, indique cuantos, en total:

13. ¿A qué grupo de fármacos pertenecían?

Sistema digestivo y metabolismo: suplementos vitamínicos, laxantes. Sangre y órganos hematopoyéticos

Sistema cardiovascular
Medicamentos dermatológicos: preparados tópicos
Aparato génito urinario
Preparados hormonales sistémicos excluyendo hormonas sexuales Anti-infecciosos en general para uso sistémico. Antibió-
ticos. Agentes antineoplásicos e inmunomoduladores
Sistemas musculo esquelético: analgésicos/aines
Sistema nervioso: antipirético (paracetamol), hipnóticos y ansiolíticos.
Productos antiparasitarios, insecticidas y repelentes
Sistema respiratorio: Antigripales
Órgano de los sentidos
Varios

Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020 71

 Trabajo Fin de Carrera

ANEXO I: ENCUESTA

CUESTIONARIO “PREVALENCIA DE LA AUTOMEDICACIÓN EN ANCIANOS ≥75 AÑOS Y SU RELACION CON EL BOTIQUIN CASERO”

14. ¿Sintomatología por la que se automedica?

Dolores: cabeza, estomacal, garganta, etc. Infecciones, inflamaciones, etc.

Síntomas gripales: resfriado, tos, sinusitis, dolor de garganta. Acidez/gastritis, trastornos digestivos
(estreñimiento y diarrea)/hepáticos, indigestión, ingesta excesiva de alimentos, etc. Ansiedad, estrés, insomnio, etc.

Desgana, decaimiento, agotamiento, etc. Alergias

Sobrepeso

Magulladuras, cortes, heridas superficiales

Picaduras y mordeduras

Quemaduras solares leves, acné, calvicie, piel grasa

Alfas bucales o llagas.

15. ¿Razones por las que se automedica?

Emergencia

Patología no importante o sintomatología leve. Experiencia previa con el fármaco

Falta de tiempo para acudir a la consulta médica

Otros

16. ¿Fuente por la que se ha automedicado o quien se lo ha sugerido?

Familiar, vecino o amigo

Farmacéutico

Anuncios televisivos o avisos publicitarios

Búsqueda en internet

El prospecto

Otros

17. ¿Cómo definiría usted su salud?

Muy buena Buena Regular Mala

Muy mala

18. Tiene alguna limitación que le impida ir al médico

Utilizo silla de ruedas/ andador/bastón y ningún familiar puede acompañarme.

La distancia hasta el consultorio es demasiado larga y me canso.

Mi estado de ánimo es bajo y no tengo ganas de salir de casa. Cuando acudo al médico, el vocabulario que utiliza no lo
entiendo.

19. La satisfacción con su médico en general es: Muy buena

Buena

Mala

Muy mala

72 PREVALENCIA DE LA AUTOMEDICACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS FACTORES ASOCIADOS EN LA POBLACIÓN ANCIANA DE UN MEDIO RURAL
 Trabajo Fin de Carrera

ANEXO I: ENCUESTA

CUESTIONARIO “PREVALENCIA DE LA AUTOMEDICACIÓN EN ANCIANOS ≥75 AÑOS Y SU RELACION CON EL BOTIQUIN CASERO”

2ª PARTE: A CUMPLIMENTAR POR EL ENTREVISTADOR

20. ¿Los sticks de medicamentos están dentro de su caja? Si / No

21. ¿La medicación está cortada? Si /No

22. ¿Tiene acumuladas 3 cajas o más del mismo fármaco? Si/No

23. ¿Tiene algún fármaco que ha sido prescrito de manera temporal y está almacenado en el botiquín? Si /No

24. ¿Tiene algún fármaco caducado en su botiquín? Si /No

25. ¿Cuál es el lugar donde está situado el botiquín?

Comedor Cocina Baño Dormitorio Otros

26. ¿Con cuanta frecuencia es revisado el botiquín?

2 veces al año 1 cada año 1 cada 2 o más años

entrevista directa individual en el domicilio con
posterior revisión del botiquín casero.
Población a estudio. Personas de 75 o más
años adscritos al consultorio médico de Castel-
serás (Teruel) (831 habitantes, 1 enero 2018) y
residentes en este municipio18.
-Criterios de inclusión.
Personas de ambos sexos, con edad igual
o superior a 75 años (≥75 años) y sin límite su-
perior de edad, que dieron su consentimiento
para participar en el estudio.
-Criterios de exclusión.
Personas con trastornos cognitivos (más
de 4 errores en el Test de Pfiffer)19; personas
con dependencia para las actividades de la vida
diaria en nivel total, severo y moderado (Test de
Barthel, puntuación 0-90)20; y personas ilocali-
zables tras 2 visitas a su domicilio.
Periodo de estudio. Las entrevistas se
realizaron entre octubre 2018-marzo 2019.
Variables de estudio.
-Variable dependiente. Se define autome-
dicación como el consumo de medicamentos en
las dos últimas semanas previas al estudio sin
prescripción médica. La variable dependiente
está basada en la pregunta de la ENS15: “¿En las
dos últimas semanas ha tomado algún medi-
camento sin prescripción médica?”, tomando
el valor 1 en referencia a la automedicación y el
valor 0 para indicar el consumo de medicamen-
tos con receta médica15.
-Variables independientes.
Variables sociodemográficas.
Corresponden a las características de los
sujetos y a su estilo de vida. Se estudiaron las
siguientes:
- Edad. Variable cuantitativa discreta ex-
presada en años.
- Sexo. Variable cualitativa nominal dico-
tómica con las categorías hombre y mujer.
- Vive sólo/Tiene cuidador. Va-
riables cualitativas dicotómicas con las catego-
rías sí y no.
- Nivel de estudios. Variable cualitativa
nominal con cuatro categorías: ninguno, estu-
dios obligatorios, postobligatorios, universita-
rios.
- Estado civil. Variable cualitativa no-
minal con cuatro categorías: casado, soltero,
divorciado, viudo.
- Estilos de vida. Variable cualitativa no-
minal con tres categorías: fuma, consume alco-
hol, realiza actividad física.

Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020 73

 Trabajo Fin de Carrera
- Padecer 3 enfermedades cró-
nicas o más. Variable cualitativa dico-
tómica con las categorías sí y no.
- Número de prescripciones farmacológi-
cas. Variable cuantitativa discreta.
- Estado de salud. Variable cualitativa no-
minal con cinco categorías: muy buena, buena,
regular, mala, muy mala.
Variables relacionadas con la utilización
de servicios sanitarios.
- Limitaciones para ir al médico. Variable
cualitativa nominal con cuatro categorías.
- Satisfacción con el médico. Variable
cualitativa nominal con cuatro categorías: muy
buena, buena, mala, muy mala.
Variables relacionadas con la automedi-
cación.
- Número fármacos utilizados para la au-
tomedicación.
Variable cuantitativa discreta.
- Grupo farmacológico al que pertenecen.
Variable cualitativa nominal con catorce catego-
rías según el sistema de clasificación Anatómica,
Terapéutica, Química (código ATC) instituido por
la OMS21. El código ATC es un índice de sustan-
cias farmacológicas y medicamentos que recoge
el sistema u órgano sobre el que actúa, el efecto
farmacológico, las indicaciones terapéuticas y la
estructura química del fármaco.
- Sintomatología por la que se automedi-
ca. Variable cualitativa nominal con doce cate-
gorías.
- Razones por las que se automedica. Va-
riable cualitativa nominal con cinco categorías.
- Fuente por la que se automedica. Varia-
ble cualitativa nominal con seis categorías.
Variables relacionadas con el botiquín ca-
sero.
Se estudiaron variables relacionadas con
el almacenamiento y conservación de los medi-
camentos en el domicilio.
- Sticks de medicamentos dentro de la
caja, existencia de medicación cortada o cadu-
cada y acumulación de 3 cajas o más del mismo
fármaco. Variables cualitativas dicotómicas con
74 PREVALENCIA DE LA AUTOMEDICACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS FACTORES ASOCIADOS EN LA POBLACIÓN ANCIANA DE UN MEDIO RURAL
las categorías sí y no.
- Situación del botiquín. Variable cualita-
tiva nominal con cinco categorías: comedor, co-
cina, baño, dormitorio, otros.
- Frecuencia de revisión del botiquín do-
méstico. Variable cualitativa nominal con tres
categorías: 2 veces/año, 1 vez/año, 1 vez cada 2
o más años.
Fuentes de información.
-Base de Datos de Usuarios de Aragón
(BDU). El grupo de población se calculó a partir
de los datos de tarjeta sanitaria* obtenidos de
BDU (1 de octubre 2018). La unidad de análisis
fue el grupo de población de Castelserás, de
forma global y por tramos de edad (≥75 años).
*Tarjeta sanitaria: número de usuarios registra-
dos independientemente del uso de los servi-
cios de salud.
-Sistema de información para la Atención
Primaria (AP) en Aragón: OMI- AP. Se obtuvieron
los resultados del test de Pfiffer y de Barthel.
Análisis estadístico.
Análisis descriptivo
Se realizó calculando las medias ± des-
viación estándar (DE) o mediana y rango inter-
cuartílico (IQ) (percentil 75- percentil 25) para
las variables cuantitativas; y proporciones (fre-
cuencias absolutas y relativas) para las cualita-
tivas.
Análisis bivariado: factores que influyen
en la automedicación.
Se evaluó la asociación de las variables
estudiadas entre los pacientes automedicados
y los no automedicados. Para comparar medias
(grupos independientes) se utilizó el test t-Stu-
dent cuando las variables cuantitativas seguían
una distribución normal. Se utilizó un contraste
no paramétrico, el test U-Mann Whitney, cuando
las variables cuantitativas no seguían una dis-
tribución normal.
Para contrastar las variables cualitativas
se aplicó el test de Chi- Cuadrado (X2) que fue
sustituido por el test exacto de Fisher o asocia-
ción lineal por lineal cuando no se cumplían los
criterios de aplicación.
El nivel de confianza fijado en las compa-
 Trabajo Fin de Carrera
como bueno y la satisfacción con el personal
médico como muy buena (33,9% (n=21/62)) y
buena (66,1% (n=41/62)). En la tabla del Anexo II
se describen las características sociodemográfi-
cas y relacionadas con la utilización de los ser-
vicios sanitarios de las personas encuestadas.
La prevalencia de automedicación fue del
14,5 % (n=9/62), siendo los grupos de fármacos
más utilizados los analgésicos/AINEs (44,4%) y
los antigripales (33,3%), para el tratamiento de
dolores leves (66,7%) y síntomas gripales (33,3%)
(Fig. 1 y Fig. 2, respectivamente). Entre las razo-
nes que motivaron la automedicación destacan
la levedad de los síntomas (56%) y la experien-

Esquema del estudio: Selección de las personas del estudio.

Variables cuantitativas Media±DE Mediana(IQ)
*Datos de tarjeta sanitaria obtenidos de BDU: número de usua-
rios registrados en el consultorio médico de Castelserás. Edad (años) 83,5±4,5 -
Nº Prescripciones farmacológicas - 4,50 (8-3)
Variables cualitativas Número de Porcentaje (%)
raciones fue del 95%, aceptándose como signi- casos (n)
ficativas las diferencias con un valor de p≤0,05. Sexo Hombres 29 46,8
Se utilizó el programa estadístico SPSS 22.0. Mujeres 33 53,2
Cómo vive Solo 17 27,4
Consideraciones éticas.
Acompañdo 45 72,6
Se obtuvo consentimiento verbal de todos Cuidador Tiene 16 25,8
los participantes tras explicar los objetivos del No tiene 46 74,2
estudio. Se garantizó la confidencialidad y ano-
Estado civil Casado 36 58,1
nimato de las respuestas durante el estudio.
Soltero 9 14,5
Viudo 17 27,4
RESULTADOS Hábitos/día Actividad Física 42 67,7
De los 113 usuarios adscritos al consulto- Bebe alcohol 10 16,1
rio médico de Castelserás ≥75 años, se exclu- Ninguna 10 16,1
yeron 37 personas: 13 personas con trastornos Enfermedades crónicas 3 o más 22 35,5
cognitivos y/o dependientes en las actividades Menos de 3 40 64,5
de la vida diaria (AVD) y 24 personas no locali- Estado de salud Muy bueno 7 11,3
zadas en sus domicilios tras 2 intentos; por lo Bueno 29 46,8
que finalmente se incluyeron 76 personas en el Regular 22 35,5
estudio. Malo 3 4,8
La tasa de respuesta fue del 81,5% Muy malo 1 1,6
(n=62/76). El sexo femenino es el más frecuen- Limitaciones Necesidad de apoyo 10 16,1
te, 33 personas mujeres (53,2%) y 29 hombres ortopédico
(46,8%), siendo la edad media de los encuesta- Distancia larga 7 11,3
dos de 83,5±4,5 años. Los participantes en el es- Ánimo bajo 4 6,5
tudio estaban en tratamiento con una mediana Ninguno 41 66,1
de 4,5 (8-3) prescripciones farmacológicas y el Satisfacción con el per- Muy buena 21 33,9
64,5% (n=40/62) presentaba menos de 3 en- sonal médico Buena 41 66,1
fermedades crónicas. El 46,8% (n=29/62) de
los encuestados definieron su estado de salud Anexo II. Tabla 1. Características sociodemográficas y relacionadas con la utiliza-
ción de servicios sanitarios (N=62)
Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020 75
 Trabajo Fin de Carrera

Anexo III. Fig. 1 - Tipos de fármacos utilizados en la auto-

medicación (%)

Anexo III. Fig. 2 - Sintomatología por la que se automedi-

can (%)

Anexo III. Fig. 3 -Razones de automedicación (%)

Anexo III. Fig. 4 - Fuentes que influyeron en la toma de

medicación sin receta (%)

76 PREVALENCIA DE LA AUTOMEDICACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS FACTORES ASOCIADOS EN LA POBLACIÓN ANCIANA DE UN MEDIO RURAL
 Trabajo Fin de Carrera
cia previa con el fármaco (33,3%) (Fig. 3). Las principales fuentes de automedicación son el círculo
social: familiar, vecino y/o amigo (45%) y el farmacéutico (45%) (Fig. 4) (Anexo III).
En cuanto a los factores que influyen en la automedicación, se observa que las personas de
menor edad se automedican más (p=0,020). No se encontraron diferencias estadísticamente signi-
ficativas entre automedicarse y no automedicarse y el resto de variables estudiadas (Tabla 2, Anexo
IV) Con respecto a las características de los botiquines caseros, se halló la acumulación de cajas de
medicamentos para tratamientos previos en el 33,9% (n=21/62) de los botiquines y la acumulación de
más de tres cajas del mismo fármaco en el 6,5% (n=4/62). La mayoría de los encuestados almacena los
medicamentos en lugares como la cocina (46,8%) y el baño (9,7%). El 46,8% (n=29/62) admite revisar el
botiquín anualmente (Tabla 3, Anexo V).

Variables cuantitativas Automedicación P

SI (n=1) NO (n=53)
Media ± DE Media ± DE
Edad (años) 2
80,3±3,1 84,0±4,5 0,0201
Nº prescripciones farmacológicas3 5,8±4,0 5,3±3,3 0,848
Variables cualitativas 4
n (%) n (%) P
Sexo Hombres 4 (44,5) 25 (47,2) 0,881
Mujeres 5 (55,6) 28 (52,8)
Cómo vive Solo 1 (11,1) 16 (30,2) 0,239
Acompañado 8 (88.9) 37 (69,8)
Cuidador Tiene 1 (11.1) 15 (28,3) 0,280
No lo tiene 8 (89,0) 38 (71,7)
Estado civil Casado 8 (89,0) 28 (52,8) 0,111
Soltero 1 (11,1) 8 (15,1)
Viudo - 17 (32,1)
Actividades Act. Física 6 (67,0) 36 (67,9) 0,792
diarias Fuma - -
Bebe alcohol 2 (22,2) 8 (15,1)
Ninguna 1 (11,1) 9 (17,0)
Enfermedades 3 o más 2 (22,2) 20 (37,7) 0,372
crónicas Menos de 3 7 (77,3) 33 (62,3)
Percepción Muy bueno 1 (11,1) 6 (11,3) 0,121
de salud Bueno 2 (22,2) 27 (51)
Regular 5 (55,6) 17 (32,1)
Malo - 3 (5,7)
Muy malo 1 (11,1) -
Limitación Necesidad de 1 (11,1) 9 (17,0) 0,284
para ir al Cen- apoyo ortopé-
tro de Salud dico
Distancia larga 2 (22,2) 5 (9,4)
Ánimo bajo 1 (11,1) 3 (5,7)
Ninguna 5 (55,6) 36 (67,9)
Acumula- Si 1 (11,1) 3 (5,7) 0,542
ción cajas No 8 (88,9) 50 (94,3)
Acumulación Si 5 (55,6) 16 (30,2) 0,140
medicación No 4 (44,4) 37(69,8)
antigua Anexo IV. Tabla 2. Factores que influyen en la autome-
p<0,05; 2Test t-Student; 3Test U-Mann Whitney; 4Chi-cuadrado (X2)
1
dicación (N=62)▪

Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020 77

 Trabajo Fin de Carrera
Variables
Sticks dentro de la caja
Medicación cortada
Acumulación de 3 cajas o más iguales
Acumulación fármacos antiguos
Lugar donde está situado Comedor
Cocina
Baño
Dormitorio
Otros
Frecuencia de revisión 2 o más veces/año
1 vez/ año
1 vez /2 o más años
Anexo V. Tabla 3. Características del botiquín casero (N=62)
DISCUSIÓN
La tasa de participación es inferior a la
obtenida en otros estudios previos, en los que
también se realizaron entrevistas directas en
domicilio para conocer las conductas de auto-
medicación (87,9-96,4%)3,9,22. Los encuestados
presentan edad media elevada (83,5±4,5 años)
y toman una mediana de 4,5 fármacos al día.
El consumo de medicamentos aumenta con la
edad, habiéndose calculado en más de 5 diarios
(media de 5,34) para los mayores de 65 años22.
Nuestro estudio muestra una prevalencia
de automedicación elevada en las personas ≥75
años (14,5%) en comparación con los datos de la
ENS (2017)15, y el estudio de Carrera-Lasfuentes
et al, en el que la prevalencia de autoconsumo
de medicamentos en ancianos aragoneses fue
del 5,7%22. Sin embargo, otros autores registra-
ron cifras superiores de prevalencia de autome-
dicación en personas ≥75 años (22,9%)3. Las di-
ferencias en los criterios para definir y medir la
automedicación, los distintos momentos de ad-
ministración de la encuesta y la heterogeneidad
en las características poblacionales, podrían
justificar estas discrepancias. En una revisión
sistemática, la prevalencia de automedicación
en personas >60 años variaba entre el 4-80%,
siendo la prevalencia media del 38%17.
La polimedicación, unida con una mayor
comorbilidad y consumo de medicamentos sin
prescripción médica en los pacientes ancianos,
suponen importantes problemas de seguridad
en esta población3,17.
78 PREVALENCIA DE LA AUTOMEDICACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS FACTORES ASOCIADOS EN LA POBLACIÓN ANCIANA DE UN MEDIO RURAL
n %
37 59,7
15 24,2
4 6,5
21 34,0
16 26,0
29 47,0
6 9,7
10 16,1
1 1,6
22 35,5
29 46,8
11 17,7
Al igual que en estudios previos1,3,19,22,27, los
grupos terapéuticos más autoconsumidos son
los analgésicos/AINEs y los antigripales para
dolores leves, patologías digestivas y respira-
torias. El considerar que la patología no es su-
ficientemente importante es la principal razón
por la que las personas de nuestro estudio se
automedican. En los estudios de Eticha T et al9
y Cecilia MJ et al27, la levedad de los síntomas
también fue el motivo mayoritario de autome-
dicación. Debemos tener en cuenta que los me-
dicamentos utilizados de forma adecuada (au-
tomedicación responsable) son efectivos para
mejorar la sintomatología leve evitando visitas
innecesarias al consultorio médico.
A pesar de la alta prevalencia de autome-
dicación con antibióticos que se ha reflejado
ampliamente en otros estudios3,9,23,24, ninguno
de nuestros encuestados manifestó automedi-
carse con antimicrobianos. Este hecho podría
explicarse porque la población a estudio tiene
acceso diario al médico de familia; porque cada
vez existe más conciencia pública de los proble-
mas asociados al autoconsumo de antibióticos
como son las resistencias antimicrobianas; y
por la incapacidad de la población anciana para
identificar este grupo de fármacos1,9.
El farmacéutico comunitario desempeña
un papel fundamental en la dispensación de los
MSP y en la atención primaria de la población
por su fácil acceso1, 9,14. Es por esto por lo que los
participantes de nuestro estudio manifestaron
haber sido aconsejados por el entorno social
 Trabajo Fin de Carrera
que les rodea o por el farmacéutico para auto-
medicarse, como han sugerido otros trabajos
previos3,9,23,24.
En nuestro estudio, la edad es un factor
que influye de forma estadísticamente signi-
ficativa en el autoconsumo de medicamentos,
de forma similar a otros trabajos realizados en
España en los que la automedicación era más
frecuente en las poblaciones más jóvenes11,13,22.
Esto podría justificarse porque conforme se en-
vejece y se tiene peor salud, las personas tien-
den a automedicarse menos13-14.
En cuanto a la influencia del sexo, obser-
vamos un mayor porcentaje de mujeres que se
automedican aunque no de forma significativa,
conducta ya descrita previamente3,13,14,17. Algunos
autores consideran que los hombres están me-
nos preocupados por el autocuidado y tienen
menos probabilidad de automedicarse que las
mujeres17.
En estudios previos se observó una ma-
yor prevalencia de automedicación en los nú-
cleos urbanos que en las áreas rurales12,14,22. No
obstante, la tasa de automedicación en nuestro
estudio, que incluyó población residente en un
municipio rural de <1.000 habitantes, fue eleva-
da3,15,17,22. Esto podría deberse a que más de la
mitad de los encuestados presentaba menos de
3 enfermedades crónicas y definían su estado
de salud como bueno o muy bueno, ambos fac-
tores asociados con un mayor autoconsumo de
medicamentos7.
Conocer los factores asociados a la auto-
medicación permite identificar a las personas
en riesgo para implicarles en una automedica-
ción responsable.
En cuanto a la revisión de los botiquines
caseros, destaca la acumulación de medica-
mentos en los domicilios y la presencia de me-
dicamentos sin identificar (blíster de comprimi-
dos cortados, sin lote ni caducidad), hechos ya
descritos previamente3. El lugar para almacenar
y conservar los medicamentos del botiquín do-
méstico es incorrecto en más de la mitad de los
encuestados, ya que la cocina y el baño son lu-
gares sometidos a frecuentes cambios de tem-
peratura y humedad25,26. En el estudio de Tobón
Marulanda et al, se pone de manifiesto que el
58,8% de las familias encuestadas no tienen
en cuenta el lugar adecuado para almacenar y
Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020
conservar los medicamentos en los botiquines
ya sea por descuido, desinterés e información
deficiente28.
La actuación de los profesionales de en-
fermería es fundamental para reducir el con-
sumo innecesario, mejorar la adecuación y
la seguridad de los medicamentos utilizados.
También tienen un papel importante para ga-
rantizar la buena conservación de los botiqui-
nes caseros mediante programas de Educación
para la Salud.
Entre las limitaciones de nuestro estudio
encontramos sesgos que podrían subestimar la
prevalencia de automedicación: de selección (11
personas se negaron a participar en el estudio
y 24 no se pudieron localizar); de información
(no es posible asegurar que mostraran toda la
medicación presente en el domicilio); y de me-
moria (la información recogida está basada en
la autodeclaración de los encuestados).
El tamaño de muestra es reducido y limita-
do a la población ≥75 años residente en un mu-
nicipio de <1.000 habitantes, lo que no permite
observar si existen diferencias en la prevalencia
de automedicación entre diferentes tramos de
edad, núcleos urbanos y rurales y municipios
con menor y mayor número de habitantes.
Como fortaleza, nuestro estudio aporta
datos relativos a las conductas de automedica-
ción en la población anciana del ámbito rural e
identifica factores asociados a este comporta-
miento.
Para próximos estudios, será necesario
aumentar el tamaño de la muestra para poder
obtener conclusiones válidas sobre los factores
que influyen en el autoconsumo de medica-
mentos en la población anciana.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún con-
flicto de intereses
FINANCIACIÓN Sin financiación Agradecimientos
AGRADECIMIENTOS a Cristina Pérez Diez por el
asesoramiento y revisión de este estudio, y a
todos participantes de las encuestas por su co-
laboración.
79
 Trabajo Fin de Carrera
CONCLUSIONES
1. La prevalencia de autoconsumo de medicamentos en la población anciana es elevada, lo que
puede suponer un problema de seguridad importante.
2. Los grupos terapéuticos más autoconsumidos son los analgésicos/AINEs y los antigri-
pales para patologías leves.
3. La edad es un factor que influye en la automedicación, siendo las personas más mayores las
que menos se automedican.
4. Conocer los factores asociados a la automedicación permite identificar a aquellas per-
sonas en riesgo y fomenta una automedicación responsable.
5. Los botiquines caseros se almacenan en lugares inadecuados de forma frecuente.
6. Los profesionales de enfermería desempeñan un papel importante en garantizar la correcta
utilización y conservación de los medicamentos de los botiquines caseros.

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81
Revista Atalaya Medica nº 17 / 2020

Trabajo Fin de Carrera

Pág. 82-111

Original entregado 06/02/2020 Aceptado 30/04/2020

PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA

PERIOPERATORIA INADVERTIDA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA
DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
Maria José Licer López
TRABAJO FIN DE GRADO 2018-19
Tutor: Mª Pilar Muniesa Herrero

RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Entre el 50% y el 70% de los pacientes sometidos a procesos anestésico-quirúrgicos presentan
hipotermia perioperatoria (temperatura corporal central <36ºC). La hipotermia perioperatoria inadvertida (HPI) pue-
de causar complicaciones (alteración de la coagulación, infección, isquemia etc.) que comprometen la seguridad de
los pacientes, incrementando la morbimortalidad perioperatoria. La monitorización de la temperatura y la adopción
de medidas de calentamiento son acciones fundamentales para su prevención. A pesar de la necesidad de elabora-
ción de protocolos estandarizados en la materia y del esfuerzo reiterado de las más importantes sociedades cientí-
ficas nacionales e internacionales en esta dirección, en la práctica siguen sin implantarse medidas de prevención de
la HPI (monitorización y calentamiento) basadas en la evidencia.
OBJETIVO: Elaborar un protocolo relativo a la prevención de la HPI en pacientes quirúrgicos adultos.
METODOLOGÍA: Se realizó una revisión bibliográfica de publicaciones de calidad de los últimos diez años sobre
la prevención de la HPI, así como una revisión de historias clínicas y diversas entrevistas a profesionales del área
quirúrgica del Hospital Obispo Polanco. El protocolo ha sido desarrollado según la Guía Metodológica de Elaboración
de Protocolos Basados en la Evidencia editado por el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
CONCLUSIONES: La HPI es el trastorno de temperatura más frecuente en el paciente quirúrgico y puede poner
en riesgo el buen desarrollo de la intervención e incluso la vida. Se evidencia necesidad de implantar protocolos
para la monitorización y adopción de medidas de calentamiento adecuadas y dotar de conocimientos rigurosos a los
profesionales enfermeros en aras de posibilitar la correcta toma de decisiones y acciones concretas en materia de
prevención y tratamiento de HPI, y garantizar así intervenciones más seguras y un aumento de la calidad asistencial.
Se ha diseñado un protocolo esperando sea valorado para su implantación.

PALABRAS CLAVE
Hipotermia inadvertida, prevención y control, calentamiento, cuidados periopertorios, enfermería, seguridad
quirúrgica.

82
 Trabajo Fin de Carrera
ABSTRACT
INTRODUCTION: Ranging from 50% to 70% of patients undergoing anesthetic-surgical processes suffer
from perioperative hypothermia (core body temperature <36ºC). Inadvertent Perioperative Hypothermia (HPI)
can cause complications (coagulation abnormality, infection, ischemia etc.) that compromise patient safety, in-
creasing perioperative morbidity and mortality. Temperature monitoring and the adoption of heating measures
are basical actions to prevent it. Despite the need for the development of standardized protocols on this topic
and the repeated efforts of the most important national and international scientific societies in this direction,
everyday clinical practice lacks of HPI prevention measures (monitoring and heating) based on the evidence.
AIMS: To develop a protocol seeking for prevention of HPI in adult surgical patients.
METHODOLOGY: A bibliographic review of qualified publications over the last ten years on the prevention
of HPI was carried out, as well as a review of medical records and several interviews with professionals in the
surgical area of the Hospital Obispo Polanco of Teruel. The protocol has been developed following the Methodo-
logical Guide for the Development of Evidence-Based Protocols edited by the Instituto Aragonés de Ciencias de
la Salud.
CONCLUSIONS: HPI is the most frequent temperature disorder in the surgical patient and can jeopardize
the outcome of surgery itself, its follow-up, and even patient’s life. There is evidence enough of the need of im-
plementing protocols for the monitoring and the taking of the taking of the proper heating measures, as well as
providing rigorous knowledge to nursing professionals in order to enable them for the right decision- making on
the issue of prevention and treatment of HPI, and thus, guarantee surgical safety and an increase in the quality
of care. A protocol has been designed longing for its implementation to be considered.

KEY WORDS
Inadvertent hypothermia, prevention and control, warming, perioperative care, nursing, surgical safety.

INTRODUCCIÓN durante el periplo completo1,2. En concreto, la

El ser humano, como animal homeotermo,
es capaz de regular su temperatura corporal
central dentro de unos límites fisiológicos ade-
cuados para su funcionamiento1,2. Esta tempera-
tura, que se sitúa entre los 36ºC y los 37,5ºC, se
denomina normotermia, y su mantenimiento es
necesario para el desarrollo óptimo de las fun-
ciones y procesos metabólicos vitales del cuer-
po humano1. Cuando la temperatura corporal
central desciende de los 36ºC, la persona entra
en estado de hipotermia1,3 lo cual puede poner
en riesgo su vida. Si esto sucede antes, durante,
o después de una intervención quirúrgica, se le
denomina hipotermia perioperatoria.
El periodo perioperatorio comprende tres
fases: preoperatoria (la hora previa a la inter-
vención), intraoperatoria (tiempo de quirófano),
y postoperatoria (tiempo de sala de reanima-
ción). La evidencia científica muestra de ma-
nera consistente que los pacientes sometidos
a cirugía, y por ende a procedimientos anesté-
sicos, experimentan descensos de su tempera-
tura central en alguna de estas fases o incluso
hipotermia en el periodo postoperatorio está
presente en entre un 26% y un 90% de los pa-
cientes sometidos a cirugía electiva (i.e. cirugía
programada, o no de urgencia)4. La hipotermia
perioperatoria puede causar complicaciones
(alteración de la coagulación, infección, isque-
mia…) que comprometen la seguridad de los
pacientes sometidos a procedimientos quirúr-
gicos, incrementando la morbimortalidad pe-
rioperatoria.
El primer factor implicado en el desarrollo
de la hipotermia perioperatoria ya fue identifi-
cado en los años 50 por Pickering, quien ase-
veró que la mejor manera de hacer descender
la temperatura central de un paciente era so-
meterlo a anestesia5. Y es que todo paciente
sometido a anestesia entra en estado de hipo-
termia en grado variable, ya que ésta constituye
un efecto colateral de la anestesia tanto general
como regional. El grado de dicha hipotermia de-
penderá de las características del paciente, del
tipo de anestesia, y de las drogas concretamen-
te utilizadas.

Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020 83

 Trabajo Fin de Carrera

Anexo 1: Mecanismos físicos que intervienen en la pérdida de calor del paciente quirúrgico.

• Radiación, básicamente participa el aire, pues al exponer al paciente, la piel

pierde calor hacía el ambiente.

• Convención, en que la menor temperatura del aire, al estar en contacto con la piel, causa enfriamiento.

• Evaporación o pérdida de pequeñas cantidades de calor, debido a los gases respiratorios que se eliminan.

• Conducción o pérdida de temperatura corporal por contacto del cuerpo con superficies o instrumentos fríos.

Fig. 1. Mecanismos de pérdida de la temperatura. Miró M,

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Entre los mecanismos físicos implicados arterial, frecuencia cardíaca, saturación de O2 u

en la hipotermia perioperatoria, el principal es otras)7 y trata de concienciar de la importancia
la pérdida de calor por radiación1, 5, 6, 7 (Anexo 1). de establecer protocolos que persigan el man-
tenimiento de la normotermia en el paciente
Las pérdidas por radiación dependen de
quirúrgico7, 8. Reflejo de esta situación son dos
la diferencia entre la temperatura del paciente
programas llevados a cabo por el Ministerio de
y la del entorno en que se encuentra5. Pero ade-
Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad de Es-
más de la exposición del paciente a las bajas
paña que recogen, entre otras, la importan-
temperaturas del quirófano, existen otros fac-
cia del mantenimiento de la normotermia como
tores que influyen en la regulación de la tempe-
uno de los pilares sobre los que sustentar una
ratura en el periodo perioperatorio, como son
“cirugía segura” y lograr la “ infección quirúrgica
la edad, la composición corporal del paciente,
zero”9.
la vasodilatación, la administración de líquidos
fríos de irrigación o por vía intravenosa, y la re- La importancia de mantener al pacien-
distribución del calor desde el compartimento te normotérmico se deriva de la evidencia que
central hacia el periférico2. Si durante el perio- apoya que la hipotermia perioperatoria es
do perioperatorio, en sus tres fases, no monito- fuente de eventos adversos tales como episo-
rizamos la temperatura central del paciente, su dios cardíacos mórbidos en forma de arritmias,
probable hipotermia puede pasar inadvertida, alteraciones de la coagulación con resultado de
por lo que no se llevarán a cabo las acciones pérdida sanguínea en el periodo intraoperato-
necesarias para garantizar, dentro de lo posible, rio con el consecuente incremento del núme-
su seguridad. ro de transfusiones sanguíneas en el periodo
postoperatorio, alteraciones en el proceso de
La HPI ha sido objeto de un interés cre-
cicatrización, infección del sitio quirúrgico, au-
ciente desde que hace seis décadas se tuvo
mento de la estancia del paciente en la unidad
conciencia de su existencia6. Un estudio recien-
de atención post-anestésica, incomodidad por
te cifra la incidencia de HPI en España en un
temblores, e incremento de la mortalidad2,5,10.
56,29% de los casos6. A pesar de ello, la litera-
Por tanto, existe un consenso internacional cre-
tura señala con consistencia la falta de moni-
ciente, basado en la evidencia, al respecto de
torización de la temperatura corporal central
que el mantenimiento de la normotermia del
al estilo de otras constantes vitales (tensión
PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA
84
EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
 Trabajo Fin de Carrera
paciente quirúrgico redunda en un descenso
de las complicaciones de las intervenciones,
con mejores evolutivos y menor duración de las
estancias1,5. Además, este mantenimiento de la
normotermia se asocia a un mayor grado de sa-
tisfacción en la experiencia de pacientes y fami-
liares, con una percepción más positiva de los
servicios recibidos, acompañado de una dismi-
nución de costos para las instituciones que los
prestan1, 7.
En 2001, la American Society of PeriA-
nesthesia Nurses (ASPAN) publicó la primera
guía dedicada específicamente a la atención a
la hipotermia perioperatoria no planificada, di-
rigida profesionales de enfermería11. Es en 2008
cuando el National Institute for Health and
Care Excellence (NICE) del Reino Unido publica
su primera guía de práctica clínica con reco-
mendaciones para la prevención de la hipoter-
mia (última actualización en 2016)12. En 2015, la
Asociation of periOperative Registered Nurses
(AORN) estadounidense, en la actualización de
su guía de práctica clínica, incluye recomenda-
ciones que abordan la importancia de la valo-
ración preoperatoria de factores de riesgo de
hipotermia, así como la monitorización de la
temperatura corporal central en las tres fases
del cuidado perioperatorio y de la implementa-
ción de intervenciones específicas para la pre-
vención de la HPI13. En nuestro país, la Sociedad
Española de Anestesiología, Reanimación y Te-
rapéutica del Dolor (SEDAR) también ha elabo-
rado y publicado en 2018 una guía de práctica
clínica que contribuye a la toma de decisiones y
elaboración de protocolos con respecto al man-
tenimiento de la temperatura corporal en el pe-
riodo perioperatorio2.
Todas las guías de práctica clínica publi-
cadas en los años recientes coinciden en seña-
lar que la monitorización y registro de la tempe-
ratura corporal central constituyen un estándar
de calidad fundamental, y sólo implantándolo
es posible unificar y estandarizar las actuacio-
nes conducentes a mantener la normotermia
perioperatoria del paciente (e.g. métodos de
calentamiento activo y pasivo) de cara a evitar
la HPI y sus consecuencias. Sin embargo, pese
a ello, estudios recientes en España como los
de Castillo Monzón y su equipo, señalan que la
monitorización intraoperatoria se lleva a cabo
Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020
solo en el 10% de los casos6. Otros estudios
que han evaluado tanto la práctica clínica como
la importancia otorgada en materia de preven-
ción de la HPI encuentran que solo un 20% de
los profesionales monitorizan la temperatura
intraoperatoria y un 55% de ellos monitorizan la
temperatura postoperatoria, y que en ninguna
unidad de las evaluadas dispone de un proto-
colo de prevención de HPI, a pesar de que el
75% de los profesionales lo considera una me-
dida importante8.
La literatura concluye que existe mucha
variabilidad en las prácticas clínicas actuales
en cuanto a la monitorización de la temperatu-
ra de los pacientes quirúrgicos, probablemente
debido a la ausencia de protocolos específicos
en las unidades, pudiéndose subsanar este pro-
blema con la implementación de los estos.
En este trabajo se va a realizar un análisis
de la situación con respecto a la monitorización
y registro de la temperatura de los pacientes en
el periodo perioperatorio, así como de las me-
didas adoptadas para la prevención de la HPI
en el área quirúrgica del Hospital Obispo Polan-
co de Teruel, mediante una revisión de historias
clínicas, así como a través de una serie de en-
trevistas a diferentes profesionales que traba-
jan en dicha área.
Con objeto de mejorar la calidad asisten-
cial y la seguridad del paciente quirúrgico, en
este trabajo se desarrolla una propuesta de
protocolo que establece las actuaciones a llevar
a cabo en el área quirúrgica del Hospital Obispo
Polanco de Teruel al objeto de prevenir la HPI,
con base en la información extraída del análisis
del funcionamiento de esta unidad y en la evi-
dencia científica más reciente.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Promover la actuación consensuada y es-
tandarizada de los profesionales de enfermería
en materia de mantenimiento y restablecimien-
to de la normotermia perioperatoria para la
prevención y tratamiento de la HPI, mediante la
elaboración de un protocolo específico, de cara
a su implantación en el área quirúrgica del Hos-
pital Obispo Polanco de Teruel.
85
 Trabajo Fin de Carrera
OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Diseñar un protocolo de actuación en
enfermería en materia de prevención y trata-
• Conocer la situación actual en cuanto al
miento de la HPI mediante mantenimiento y
mantenimiento de la normotermia periopera-
restablecimiento de la normotermia periopera-
toria en los pacientes adultos sometidos a un
toria.
proceso anestésico-quirúrgico en el Hospital
Obispo Polanco, a través de una revisión de his-
torias clínicas y de entrevistas al personal del METODOLOGÍA
área quirúrgica.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
• Recabar del cuerpo de literatura cientí-
Para la realización del presente trabajo se
fica actualizado los consensos en actuaciones
realizó una revisión bibliográfica en metabusca-
de enfermería dirigidas al mantenimiento de la
dores y bases de datos electrónicas, recuperan-
normotermia perioperatoria o prevención de la
do artículos científicos referidos a la prevención
HPI, mediante la revisión de publicaciones (es-
de la HPI en el área quirúrgica y otras publica-
tudios empíricos, metaanálisis y/o guías clíni-
ciones de calidad en la materia. En los casos en
cas) recientes y de calidad.
que no se pudo acceder al texto completo, se
• Poner en común la información obtenida recurrió al servicio de préstamo de Bibliosalud
en la revisión bibliográfica y en el análisis de la del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
situación concreta del Hospital Obispo Polanco.
Los criterios de inclusión para la selección

Base de datos Términos de búsqueda Filtros*1 Publicaciones Publicaciones Publicaciones

recuperadas leídas seleccionadas
SciELO “Hipotermia perioperatoria” 2009-2019 9 3 2
AND “Prevención”
ScienceDirect “Hipotermia perioperatoria” 2009-2019 16 9 3
AND “Prevención”
Dialnet “Hipotermia perioperatoria” 2009-2019 11 4 2
AND “Prevención”
PubMed “Hypothermia” 10 years 101 12 6
AND / OR
“Perioperative Care”
AND / OR
“Prevention and Control”
Google Scholar “Hipotermia perioperatoria” 2009-2019 145 16 8
AND
“Prevención”
“Perioperative hypothermia” 2014-2019 1670 9 5
AND
“Prevention”
Páginas web
Instituto Aragonés de Ciencias de http://www.iacs.es/wp-content/uploads/2019/07/guia- protocolos.pdf 1
la Salud
National Institute for Health and https://ww.nice.org.uk/guidance/cg65 1
Care Excellence
GPC para la seguridad Paciente https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_478 Seguridad_Pa- 1
Quirúrgico ciente_AIAQS_compl.pdf
Estrategia Seguridad del Paciente https://ww.seguridaddelpaciente.es/es/practicas-seguras/programa-de-seguridad- 2
Servicio Nacional de Salud en-el-bloque-quirurgico/
TOTAL 31

Tabla 1. Descripción de la revisión bibliográfica.

PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA

86
EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
 Trabajo Fin de Carrera
de publicaciones fueron:
• Fecha de publicación en los diez años
previos a la realización de la revisión (2009-
2019).
• Haber sido publicada en una revista
científica revisada por pares (peer review) o
bien por parte de una institución oficial.
Los criterios de exclusión para la selec-
ción de publicaciones fueron:
• Referida a HPI en animales
• Referida a HPI en niños
• Referida a HPI en una intervención qui-
rúrgica específica
En la Tabla 1 se presenta la relación de
bases de datos y términos de búsqueda utiliza-
dos con el respectivo número de publicaciones
recuperadas, leídas y finalmente seleccionadas
(en los tres casos, número de publicaciones ul-
terior al cumplimiento de todos los criterios de
inclusión y exclusión).
REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
Se revisaron 80 historias clínicas de pa-
cientes sometidos a intervención en el área qui-
rúrgica del Hospital Obispo Polanco de Teruel
durante el mes de marzo de 2019. Para ello se
solicitó y obtuvo previamente el consentimien-
to de la gerencia del Hospital mediante los cau-
ces oficiales.
Los criterios de inclusión de historias clí-
nicas fueron:
• Cirugía electiva.
• Paciente de edad ≥ 18 años.
• Cirugías endoscópicas o con
gran exposición (Cirugía General,
Urológica, Ginecológica, Traumatológica).
• Anestesia general y/o locorregional.
• Procesos anestésicos de duración supe-
rior a 30 minutos o cirugía superior a una hora.
ENTREVISTAS A PROFESIONALES
Se entrevistó a 15 profesionales del área
quirúrgica del Hospital Obispo Polanco de
Teruel: 5 anestesiólogos y 10 enfermeros (11
Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020
mujeres y 4 hombres con edades entre 32 y 54
años), que llevan prestando su servicio en el
área desde períodos que van de 2 a 15 años.
Se les invitó a participar informándoles de
los objetivos del presente trabajo, garantizan-
do la confidencialidad de sus datos personales
y el anonimato de sus respuestas, y prestaron
a continuación su consentimiento informado
para la participación.
Dichas entrevistas se llevaron a cabo de
manera individual en la sala destinada a la in-
formación de familiares y tuvieron una duración
de 15 minutos por entrevistado.
Las preguntas realizadas fueron las si-
guientes:
1. ¿Es habitual monitorizar y registrar la
temperatura de los pacientes sometidos a in-
tervención quirúrgica?
2. ¿Por qué esta práctica no se lleva a
cabo? / ¿Por qué esta práctica no se lleva a
cabo de manera habitual?
3. ¿Se adoptan habitualmente medidas de
calentamiento con los pacientes? ¿Qué medidas
concretas se adoptan? ¿Cuándo y/o ante qué in-
dicios?
4. ¿Es consciente de la importancia de la
monitorización de la temperatura para evitar la
HPI?
5. ¿Conoce qué medidas de calentamien-
to son las más adecuadas o recomendables en
cada caso?
6. ¿Qué opina de la situación en su área
respecto de los temas que hemos abordado en
la entrevista?
DESARROLLO
RESULTADOS DE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁ-
FICA
Los resultados de la revisión bibliográfica
realizada se plasman en el protocolo diseñado
en el apartado "PROTOCOLO PARA LA PREVEN-
CIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INAD-
VERTIDA" de este artículo.
87
 Trabajo Fin de Carrera
RESULTADOS DE LA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍ-
NICAS
En cuanto al registro de la temperatu-
ra, de las 80 historias clínicas revisadas, en el
100% de los casos no encontramos registro de
la temperatura en la gráfica destinada a tal fin
incluida en la hoja de registro intraoperatorio
y postoperatorio para las diferentes constantes
vitales recogidas en los estándares de monito-
rización, lo que hace suponer que no fue mo-
nitorizada, mientras que el resto de constantes
vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, sa-
turación de O2) sí fueron registradas en el 100%
de los casos.
En cuanto al calentamiento de los pacien-
tes, encontramos que esta información sí pare-
ce registrarse. Según estos registros, el 40% de
los pacientes intervenidos fueron calentados,
en el 31,25% de los pacientes intervenidos el
calentamiento se hizo de manera activa. En un
30% de los pacientes intervenidos se utilizó
un sistema de aire forzado conectivo. En un 5%
de los pacientes intervenidos se utilizó calenta-
dor de fluidos intravenosos, y en un 3,75% de los
mismos se utilizaron ambos. En un 8,75% de los
pacientes intervenidos se usaron medidas de
calentamiento pasivo intraoperatorio (manta
de algodón, cobertor de celulosa etc…).
No se observa ninguna relación entre el
hecho de haber sido sometido o no a calenta-
miento y el tipo de anestesia utilizada, la dura-
ción de la intervención, el tipo de intervención,
la edad del paciente, o los registros de otras
constantes vitales. Tampoco se observa ningu-
na relación entre estas variables y la medida
de calentamiento especifica adoptada en cada
caso.
Los resultados de la revisión de historias
clínicas son consistentes con la literatura revi-
sada.
RESULTADOS DE LAS ENTREVISTAS A PRO-
FESIONALES
En cuanto a la primera pregunta, “¿Es ha-
bitual monitorizar y registrar la temperatura de
los pacientes sometidos a intervención quirúr-
gica?”, los 15 profesionales encuestados res-
pondieron que no. A la segunda pregunta, “¿Por
qué esta práctica no se lleva a cabo? / ¿Por qué
esta práctica no se lleva a cabo de manera ha-
PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA
88
EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
bitual?”, un tercio de ellos (cinco profesionales)
alegó que nunca se habían realizado tomas de
la temperatura regladas y por lo tanto no se
registraba a pesar de existir un apartado des-
tinado a ello en la hoja de registro de control
intraoperatorio y postoperatorio. Los dos ter-
cios restantes (diez profesionales) refirieron no
saberlo.
Ante la tercera pregunta sobre si se adop-
tan habitualmente medidas de calentamien-
to con los pacientes, qué medidas concretas y
ante qué indicios, las respuestas más repetidas
coincidían en que sí se adoptan medidas de ca-
lentamiento en algunas ocasiones, que las me-
didas en la mayoría de las ocasiones consisten
en colocar una manta sobre el paciente, utili-
zar aire forzado conectivo o calentamiento de
fluidos. Los entrevistados también coinciden en
que, al no existir actuaciones estandarizadas de
calentamiento, se llevan a cabo estas medidas
de una manera intuitiva (e.g. cuando el paciente
comunica que tiene frío o cuando se prevé que
el procedimiento quirúrgico será largo).
Ante la quinta pregunta, solo un tercio
de los profesionales (cinco) refirió ser cons-
ciente de la importancia de la monitorización
de la temperatura para evitar la HPI. No por ca-
sualidad, tres de ellos eran anestesiólogos que
conocían del tema a través de congresos de su
especialidad o por haber leído artículos de su
sociedad científica (SEDAR).
A la cuarta pregunta referida a las me-
didas más recomendadas u oportunas para el
calentamiento de los pacientes en cada caso,
los 15 profesionales entrevistados confesaron
no conocer qué medidas de calentamiento son
más adecuadas o recomendables en cada caso.
En cuanto a su opinión respecto al pro-
blema de la HPI y el abordaje del calentamien-
to del paciente perioperatorio en su área de
trabajo concreta, todos estaban de acuerdo en
que sería muy recomendable la formación del
personal, así como la elaboración de protocolos
específicos de actuación estandarizada para lo-
grar su prevención.
Los resultados de las entrevistas son con-
sistentes con la literatura revisada y con los re-
sultados de la revisión de historias clínicas.
 Trabajo Fin de Carrera
PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA
Se presenta a continuación el protocolo para la prevención de la HPI elaborado según la Guía
Metodológica de Elaboración de Protocolos Basados en la Evidencia editado por el Instituto Aragonés
de Ciencias de la Salud14 (Anexo 2).

Anexo 2: Niveles de evidencia y grados de recomendación. Las definiciones de los niveles de evidencia científica (EC) utili-
zadas en este protocolo son las propuestas por la US Agency for Health Care Policy and Research and Quality.

Tabla 1: Categorías de evidencia científica.

Ia La evidencia científica aleatorizados (ECA). (EC) procede de metanálisis de ensayos clínicos

Ib La EC procede al menos de un ensayo clínico aleatorizado.

IIa La EC procede de al menos un estudio prospectivo controlado bien diseñado sin aleatorizar.

IIb La EC procede de al menos de un estudio cuasi experimental bien diseñado.

III La EC procede de estudios observacionales bien diseñados, como estudios comparativos de correlación o estudios
de casos y controles.

IV La EC procede de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de pres-
tigio.

La clasificación de los grados de recomendación utilizada en este protocolo es la propuesta por Scottish Intercollegiate Gui-
delines Network (SING) a partir de las anteriores categorías de evidencia científica.

Tabla 2: Grados de las recomendaciones.

A Requiere al menos un ECA como parte de un conjunto de evidencia científica globalmente de buena calidad y consistencia con
relación a la recomendación específica (Niveles de EC Ia, Ib).
B Requiere disponer de estudios clínicos metodológicamente correctos que no sean ECA sobre el tema de la recomendación,
incluye estudios que no cumplen criterios ni de A ni de C (Niveles de EC IIa, IIb, III).
C Requiere disponer de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades reconocidas.
Indica la ausencia de estudios clínicos directamente aplicables y de alta calidad. (Nivel de EC IV).

Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020 89

 Trabajo Fin de Carrera

PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA FECHA DE EDICIÓN:

PERIOPERATORIA INADVERTIDA
Septiembre, 2019

PERIODO DE VIGENCIA: 3 AÑOS

ÍNDICE
5. PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA

5.1. Autora

5.2. Revisores externos

5.3. Declaración de intereses
5.4. Justificación
5.5. Objetivos
5.5.1. Objetivo general
5.5.2. Objetivos específicos
5.6. Profesionales a los que va dirigido

5.7. Población diana

5.8. Metodología
5.9. Actividades o procedimientos

5.10.
Algoritmo de Actuación

5.11.
Indicadores de evaluación

PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA

90
EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
 Trabajo Fin de Carrera
5.1. Autora
Mª José Licer López, alumna de 4º curso en el Grado de Enfermería en la Escuela de Enfermería de Teruel.
5.2. Revisores externos
Dra. María Pilar Muniesa Herrero, traumatóloga del Hospital Obispo Polanco de Teruel, tutora de Trabajo Fin de Grado
en la Escuela de Enfermería de Teruel.
5.3. Declaración de intereses
Los autores declaran la inexistencia de conflictos de intereses
5.4. Justificación
• La evidencia científica subraya la necesidad de mantener la normotermia (36ºC - 37,5ºC) de los pacientes en el área
quirúrgica1.
• La literatura afirma que entre el 50% y el 70% de los pacientes sometidos a procesos anestésico-quirúrgicos presen-
tan hipotermia perioperatoria (temperatura corporal central <36ºC)7.
• Dentro de los eventos adversos relacionados con la hipotermia descritos en la literatura científica se encuentran:
disconfort del paciente por temblores, episodios cardiacos mórbidos, alteraciones de la coagulación, pérdida sanguínea, alte-
raciones en el proceso de cicatrización, infección del sitio quirúrgico, y mortalidad2,5,10.
• La literatura revela la falta de monitorización de la temperatura corporal central en el periplo quirúrgico de los pa-
cientes6,8.
• Hay evidencia empírica suficiente para afirmar que la actuación sin monitorización de la temperatura resulta inútil y
que la variabilidad y/o aleatoriedad de las actuaciones proporcionadas para prevenir o tratar la hipotermia las hace ineficaces
e ineficientes6.
• En los últimos años, distintas sociedades científicas nacionales e internacionales han publicado guías de práctica
clínica para la prevención de la HPI, con las directrices y recomendaciones basadas en la evidencia para la elaboración de
protocolos adaptados al entorno de cada centro2,11,12,13.
• A pesar de la evidencia de su necesidad y de la existencia de guías clínicas, la no existencia de protocolos en los hos-
pitales parece ser también un hecho8.
• La literatura concluye que existe mucha variabilidad en las prácticas clínicas actuales en cuanto a la monitorización
de la temperatura de los pacientes quirúrgicos, probablemente debido a la ausencia de protocolos específicos en las unida-
des, pudiéndose subsanar este problema con la implementación de los mismos8.
Todo ello y los resultados de encuestas y de historias justifica la elaboración de un protocolo para la monitorización
de la temperatura corporal central y para la estandarización de las actuaciones concretas de calentamiento activo y/o pasivo
que se derivan de esta.
5.5. Objetivos
5.5.1. Objetivo general
Mejorar la calidad de los cuidados que proporcionan los profesionales de enfermería a pacientes sometidos a procedi-
mientos quirúrgicos; concretamente, promoviendo la actuación consensuada y estandarizada de los profesionales enferme-
ros de cara a prevención de la HPI, con el objetivo de disminuir la variabilidad de los cuidados proporcionados a los pacientes,
mediante la elaboración de un protocolo estandarizado.
5.5.2. Objetivos específicos
• Dotar a los profesionales de enfermería de los conocimientos actuales en cuanto a la prevención de la HPI y/o man-
tenimiento de la normotermia perioperatoria.
• Presentación de los pasos a seguir ante cada posible situación en cada uno de los periodos del área quirúrgica
(preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria) mediante una serie de algoritmos estandarizados.

Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020 91

 Trabajo Fin de Carrera
5.6. Profesionales a los que va dirigido
Profesionales del área quirúrgica del Hospital Obispo Polanco de Teruel.
5.7. Población diana
Personas adultas (edad ≥ 18) sometidas a un procedimiento anestésico- quirúrgico (anestesia general y/o locorregio-
nal) de duración superior a 30 minutos o cirugía de duración superior a una hora y también a todos los pacientes con factores
de riesgo de HPI en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
5.8. Metodología
Este protocolo ha sido desarrollado según la Guía Metodológica de Elaboración de Protocolos Basados en la Evidencia
editado por el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud14, (Anexo 2) y sobre la base de la evidencia científica más reciente.
Las fuentes utilizadas para la resolución de las preguntas clínicas y a través de las cuales han sido formuladas las actividades,
fueron recopiladas a través de la búsqueda bibliográfica.

1. ¿En que casos debe medirse la temperatura del paciente en el periodo perioperatorio?
Debe medirse la temperatura en todos los pacientes sometidos a anestesia general de duración superior a
30 minutos o a cirugía de duración superior a 1 hora, independientemente de la técnica anestésica utiliza-
da (general y/o locorregional)2. Si el paciente cuenta con factores de riesgo (ANEXO 3) (grado ASA II-V (ANEXO3.1),
riesgo cardiovascular etc…), debe medirse independientemente de la duración de la cirugía.11, 12 En pacientes sometidos a
procesos quirúrgicos en los que la técnica anestésica empleada sea la sedación o bloqueos nerviosos periféricos, habitual-
mente no es necesaria la monitorización de la temperatura puesto que durante estos procedimientos no se pierde el control
regulador15.
2. ¿Con que finalidad debe medirse la temperatura del paciente en el periodo perioperatorio?
La medición de la temperatura corporal central del paciente en el periodo perioperatorio tiene la finalidad de
asegurarnos de que éste se mantiene normotérmico y poder identificar y tratar de manera precoz estados de hipotermia
(trastorno de la temperatura más frecuente en el periodo perioperatorio)3,7, hipertermia secundaria a medidas de
calentamiento, fiebre a lo largo del procedimiento quirúrgico y en el postoperatorio o hipertermia maligna secundaria
(el presente protocolo no abarca casos de hipertermia)2.
3. ¿Cuándo debe comenzar la medición y el registro de
la temperatura del paciente quirúrgico?
Siempre que sea posible, la medición y registro de la temperatura del paciente debe comenzar una hora antes
de iniciarse el procedimiento anestésico-quirúrgico electivo y a la llegada del paciente a la acogida quirúrgica. En esta fase
preoperatoria, si el paciente está por debajo de 36ºC, y tras adoptar medidas de calentamiento activo, la temperatura deberá
medirse cada 15 minutos hasta asegurarnos de que alcanza una temperatura de 36ºC o superior11. No debe nunca
iniciarse una inducción anestésica en pacientes con una temperatura inferior a 36ºC.
La medición de la temperatura central del paciente debe mantenerse de una manera continuada durante todo
el proceso quirúrgico, siempre que esto no comprometa su seguridad, si no pudiese mantenerse de manera continua
se realizaran tomas cada 15 minutos5, 16.
A la llegada del paciente a la unidad de reanimación debe medirse su temperatura, y, durante la estancia del
paciente en la misma, se debe continuar con las tomas a intervalos. Estos intervalos deben ser de 15 minutos en los pacientes
hipotérmicos o con factores de riesgo para la HPI y de 30 minutos en pacientes normotérmicos. No debe darse el alta de la
unidad hasta que la temperatura del paciente no sea de 36ºC o superior5, 11, 12.
4. ¿Cuál es el mejor lugar para realizar estas mediciones?
El mejor lugar para monitorizar la temperatura corporal central es aquel que mejor refleje cualquier cambio producido
en la temperatura sanguínea. Sin embargo, en función de las circunstancias del paciente y de la situación, según la fase del
periodo perioperatorio en que nos encontremos, y debido a la invasividad de las técnicas directas de medición, se deberá es-
coger el procedimiento más adecuado en cada caso.

PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA

92
EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
 Trabajo Fin de Carrera
A pesar de que las medidas indirectas reflejan la temperatura periférica, podemos estimar la temperatura central a
partir de estas3. De manera indirecta, la temperatura central del paciente puede estimarse en diferentes localizaciones como
boca, axila, recto, vejiga urinaria (invasiva). También puede medirse en la superficie cutánea (e.g. sien), aunque se considera
una medida poco precisa ya que debido a la diferencia con respecto a la temperatura central (que oscila entre 2ºC y 4ºC)
presenta una gran variabilidad y cambios extremos podrían pasar inadvertidos2. De manera directa, se pueden tomar los
valores en la arteria pulmonar (mediante cateterismo de la arteria pulmonar, considerada el gold estándar), membrana tim-
pánica - refleja la temperatura de la arteria carótida- (mediante termistor), en la nasofaringe o en esófago distal (refleja la
temperatura de la aorta)9, 15.
Para la monitorización continua de la temperatura del paciente en el periodo intraoperatorio el lugar de referencia es
la arteria pulmonar a través de un catéter Swan-Ganz5, pero también se trata de la técnica más invasiva. En pacientes intuba-
dos o con mascarilla laríngea, la medición de la temperatura en el esófago distal3, 10, 15 (a través de una sonda de temperatura
esofágica) se considera la más adecuada por su gran precisión17, por suponer una técnica menos invasiva y con un riesgo
mínimo de complicaciones. En pacientes con anestesia locorregional (i.e. neuroaxial) en el periodo intraoperatorio y también
en los periodos pre y postoperatorio la toma en la cavidad oral (sublingual) es la mejor alternativa por considerarse precisa,
no invasiva y práctica (nivel de evidencia Ib, recomendación grado A)5, 11.
5. ¿Cuál es el método físico más fiable para la toma de temperatura?
En la práctica clínica, los dispositivos más usados y de mayor precisión son los termistores y termopares, ya que la
precisión de otros métodos (como los sensores de infrarrojos y los sistemas basados en sensores de cristal líquido) no se en-
cuentra avalada por la evidencia científica más actual5, 11.
6. ¿Cuáles son los diferentes métodos recomendados para prevenir y tratar la HPI?
El primer paso fundamental para la prevención de la HPI es la monitorización de la temperatura corporal central perio-
peratoria. Otras medidas a llevar a cabo tanto en prevención como tratamiento de la HPI consisten en: (a) reducir al máximo
las pérdidas de calor que pueden tener lugar por redistribución en la inducción anestésica, por radiación o convección desde la
superficie cutánea, o por evaporación desde las superficies quirúrgicas expuestas; (b) minimizar el enfriamiento por infusión
de fluidos endovenosos3, 7 y proporcionar calor al paciente.
El precalentamiento del paciente (calentamiento previo a la inducción anestésica) es la medida más eficaz para preve-
nir la hipotermia en el periodo perioperatorio. Este precalentamiento consiste en calentar los tejidos periféricos del paciente
de manera activa, durante 10-30 minutos (nivel de evidencia Ib, recomendación grado B)5, hasta conseguir que la temperatu-
ra de los compartimentos central y periférico sea lo más cercana posible reduciendo de esta manera el gradiente térmico entre
ellos, previniendo así la caída de la temperatura central por redistribución interna que es ocasionada por el efecto vasodila-
tador de los anestésicos2, 3, 5, 11, 15, 18, 19 (ANEXO 4). En pacientes en los que se emplea técnica anestésica combinada (anestesia
general y regional) se ha descrito que con dos sesiones de precalentamiento de 15 minutos cada una, una antes y otra después
de la inserción de catéter epidural, se consigue mantener al paciente normotérmico20.

Se describen a continuación las medidas de reducción de pérdida de calor (pasivas), y de calentamiento externo y/o
interno del paciente (activas).
6.1. Medidas pasivas para reducir las perdidas de calor corporal.
Para reducir la pérdida de calor que tiene lugar a través de la superficie cutánea (por radiación y convección)
los métodos más sencillos consisten en el aislamiento térmico por medio de mantas de algodón y el mantenimiento de la tem-
peratura de la sala quirúrgica siempre que sea posible o no ponga en riesgo el adecuado desarrollo de la intervención
entre 20-25º C (nivel de evidencia I, recomendación grado C)2, 11.
Estas medidas ayudan a la prevención pero se debe tener en cuenta que por si solas no evitan la hipotermia intraope-
ratoria5.
6.2. Medidas activas para aumentar la producción de calor corporal.
6.2.1. Calentamiento cutáneo.
El uso de sistemas de aire forzado (i.e. aire caliente conectivo) es la medida más recomendada por considerarse

Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020 93

 Trabajo Fin de Carrera
la más efectiva para el mantenimiento de la normotermia intraoperatoria (nivel de evidencia Ia, recomendación grado A)5,
11
. Además de su bajo coste y fácil manejo1, con ella se obtienen mejores resultados tanto en la consecución de una
mayor temperatura interna, una menor pérdida de sangre, una mayor reducción de las infecciones del sitio quirúrgico,
una menor incidencia de episodios cardiacos mórbidos, así como una reducción de los episodios de escalofríos, un aumento
del confort térmico y un menor tiempo de estancia hospitalaria21.
Los sistemas de aire forzado están formados por un dispositivo que calienta el aire y una manta —o cobertura de dis-
tintos modelos que se adaptan a cada intervención quirúrgica — (ANEXO 5), que se coloca sobre el paciente y se conecta
a la unidad mediante un insuflador3.
Dichas coberturas están fabricadas en papel y son desechables, por lo que no deben reutilizarse por el potencial
riesgo asociado de contaminación cruzada. No debe utilizarse el chorro de aire caliente directamente sobre la piel del
paciente (sin cobertura), puede provocar quemaduras debido a la concentración de gran flujo de aire a temperatura alta de
manera constante sobre la piel, además no debe utilizarse una temperatura de calentamiento cutáneo superior a
41º C, lo prohíben las normas europeas22.
6.2.2. Calentamiento de los fluidos administrados por vía intravenosa y de irrigación.
El empleo de medidas de calentamiento de fluidos intravenosos (nivel de evidencia IIA, recomendación grado B) o de
los líquidos de lavado quirúrgico o de irrigación de cavidades (nivel de evidencia Ib, recomendación grado A) (por ejemplo,
durante la resección transuretral o la histeroscopia) son también muy utilizadas, aunque su nivel de recomendación es algo
menor5, 11.
- Fluidos administrados por vía intravenosa
Puesto que la administración por vía intravenosa de una unidad de sangre refrigerada o de un litro de solución crista-
loide a temperatura ambiente provoca una disminución de la temperatura corporal por conducción de 0,25ºC1, 15 ( siendo más
significativa esta pérdida cuando se perfunden cantidades elevadas de cristaloides o hemoderivados rápidamente)3, se deben
utilizar sistemas de calentamiento de fluidos siempre que se vayan a administrar elevados volúmenes de fluidos (i.e. más de
1L/h) o hemoderivados a gran velocidad15, 23. Esta técnica no sustituye al aislamiento y/o calentamiento cutáneo y por sí sola
no mantiene al paciente normotérmico, pero minimiza la incidencia de HPI. Por ello, no debe ser utilizada como método único
sino en combinación con el calentamiento por aire caliente forzado en el periodo intraoperatorio1, 15, 21, 24, 25.
- Líquidos de irrigación de cavidades corporales
El calentamiento de los líquidos de irrigación intraoperatoria mediante calentadores específicos (con tecnología similar
a los calentadores de fluidos intravenosos) a una temperatura entre 38ºC y 40ºC16,25, debe considerarse una práctica estándar
en todas las cirugías endoscópicas12, 26. En concreto, los pacientes sometidos a una resección de próstata (RTUP) en la que se
utilizan elevados volúmenes de líquido de irrigación, tienen un riesgo elevado de complicaciones perioperatorias tales como
alteraciones hemodinámicas, hemorragia, sepsis e hipotermia. Por lo tanto, en estos casos se debe calentar el líquido de
irrigación mediante el uso de calentadores específicos, con el fin de evitar las complicaciones asociadas, mantener la normo-
termia intraoperatoria y disminuir el tiempo de recuperación postanestésica27.
En las intervenciones ortopédicas (artroscopias de hombro, rodilla, cadera…) también se utilizan grandes cantidades
de líquidos de irrigación; por tanto, dichos líquidos también deben ser calentados por medio de calentadores para reducir el
riesgo de hipotermia (ya que la caída de la temperatura intraoperatoria será menor) y reducir el temblor postoperatorio28.

PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA

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EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
 Trabajo Fin de Carrera
5.9. Actividades o procedimientos
Periodo Preoperatorio

ACTIVIDADES DE VALORACIÓN
Actividad Nivel Evidencia Grado de Recomendación
Evaluación de factores de riesgo del paciente para la hi- I C
potermia perioperatoria.
Toma y registro de la temperatura del paciente a su lle- I C
gada a la acogida.
Determinar el nivel de confort térmico del paciente. I C
Valorar los signos y síntomas de hipotermia (escalofríos, I C
piloerección y/o extremidades frías).
Registrar y comunicar todos los factores de riesgo eva- I A
luados a todos los miembros del equipo anestésico-qui-
rúrgico.

ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN
Actividad Nivel Evidencia Grado de Recomendación
Paciente normotérmico
Implantar medidas de calentamiento pasivo. I B
Mantener la temperatura ambiente alrededor de 24 C. I C

Considerar el calentamiento activo preoperatorio para IIb B

reducir el riesgo de hipotermia intra/postoperatoria.
Paciente hipotérmico o con riesgo de hipotermia
Implantar medidas de calentamiento activo. I B
Mantener la temperatura ambiente alrededor de 24 C. I C

Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020 95

 Trabajo Fin de Carrera
Periodo Intraoperatorio

ACTIVIDADES DE VALORACIÓN
Actividad Nivel Evidencia Grado de Recomendación
Identificar a los pacientes con factores de riesgo para hipoter- I C
mia perioperatoria inadvertida.
Monitorización frecuente o continua de temperatura intraope- I C
ratoria.
Determinar el nivel de confort térmico del paciente. IIb C
Evaluar los signos y síntomas de IIb C
hipotermia (escalofríos, piloerección y/o extremidades frías).
Registrar y comunicar todos los factores de riesgo al equipo I A
anestésico/quirúrgico.

ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN
Actividad Nivel Evidencia Grado de Recomendación
Todos los pacientes
Limitar la exposición de la piel a la baja temperatura del entor- I C
no.
Iniciar medidas de calentamiento pasivo. I C
Mantener la temperatura ambiente del quirófano entre 20-25 C. I C
Pacientes sometidos a procedimiento anestésico
> 30 minutos y/o hipotérmicos y/o con riesgo de hipotermia
Implantar calentamiento con aire forzado conectivo. I A
Medidas alternativas de calentamiento activo usadas solas o en
combinación con el aire caliente pueden mantener la normoter-
mia. Estas medidas incluyen:
Líquidos IV calientes IIa B
Líquidos de irrigación caliente. IIb B

PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA

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EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
 Trabajo Fin de Carrera
Periodo Postoperatorio.

ACTIVIDADES DE VALORACIÓN
Actividad Nivel Evidencia Grado de Recomendación
Identificar a los pacientes con factores de riesgo para hipoter- I C
mia perioperatoria inadvertida.
Monitorización frecuente o continua de temperatura intraope- I C
ratoria.
Determinar el nivel de confort térmico del paciente. IIb C
Evaluar los signos y síntomas de IIb C
hipotermia (escalofríos, piloerección y/o extremidades frías).
Registrar y comunicar todos los factores de riesgo al equipo I A
anestésico/quirúrgico.

ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN
Actividad Nivel Evidencia Grado de Recomendación
Paciente normotérmico
Iniciar medidas de calentamiento pasivo. I C
Evaluar el nivel de confort térmico del paciente al ingreso al alta I C
y tan frecuentemente como este indicado
Observar signos y síntomas de hipotermia. I C
Reevaluar la temperatura si el nivel de confort térmico del pa-
ciente cambia y/o aparecen signos o síntomas de hipotermia.
Iniciar medidas de calentamiento activo indicadas.
Medir la temperatura del paciente antes del alta.
Paciente hipotérmico
Además de las intervenciones referidas en Nor-
motermia, medidas de calentamiento activo:
Aplicar sistema de aire forzado conectivo. I A
Considerar medidas adicionales:
Calentamiento de fluidos intravenosos. IIb B
Oxigeno caliente humidificado. IIb C
Evaluación de la temperatura y nivel de confort térmico cada 15 I C
minutos hasta conseguir normotermia.
Información alta
Instruir al paciente y adulto responsable sobre los métodos para I C
mantener la normotermia después del alta (e.g. líquidos calien-
tes, mantas, calcetines, añadir ropa, aumentar la temperatura
de la habitación).

Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020 97

 Trabajo Fin de Carrera
5.10. Algoritmo de Actuación

PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA

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EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
 Trabajo Fin de Carrera

Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020 99

 Trabajo Fin de Carrera

PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA

100
EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
 Trabajo Fin de Carrera
5.11. Indicadores de evaluación

Nombre del indicador: Porcentaje de pacientes en los que se aplica el protocolo.

Área relevante Área Quirúrgica.
Dimensión Accesibilidad/ Seguridad.
Tipo de indicador Estructura.
Objetivo Los protocolos disminuyen la variabilidad de los cuidados que se apli-
can a los pacientes identificados como población diana.
Fórmula Nº de pacientes en los que se aplica protocolo
x100
Nº total de pacientes susceptibles de aplicarlo
Fuente de datos Registro/Historia clínica.
Población Pacientes sometidos a un procedimiento anestésico-quirúrgico candi-
datos a la aplicación del protocolo.
Responsable de la obtención Supervisora del área quirúrgica.
Prioridad de obtención Mensual.

Nombre del indicador: Porcentaje de pacientes a los que se les ha medido la temperatura a su llegada a la acogida.
Área relevante Área Quirúrgica.
Dimensión Seguridad.
Tipo de indicador Proceso.
Objetivo Determinar el número de pacientes en los que se ha medido y registra-
do la temperatura a su llegada a la acogida.
Fórmula Nº de pacientes a los que se les toma la Tª a su llegada a la acogida
x100
Nº total de pacientes en los que está indicado tomarla
Explicación de términos La toma y registro de la Tª del paciente a su llegada a la acogida nos
marcaran la actuaciones a seguir para la prevención de HPI ( no debe
iniciarse una inducción anestésica en pacientes con una temperatura
inferior a 36ºC).
Fuente de datos Registro/Historia clínica.
Población Pacientes sometidos a un procedimiento anestésico- quirúrgico candi-
datos a la aplicación del protocolo.
Responsable de la obtención Supervisora del área quirúrgica.
Prioridad de obtención Mensual.

Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020 101

 Trabajo Fin de Carrera
Nombre del indicador: Porcentaje de pacientes en estado de hipotermia a su llegada a la Unidad de Reanimación.
Área relevante Área Quirúrgica.
Dimensión Efectividad.
Tipo de indicador Resultado.
Objetivo Determinar el número de pacientes que tras un proceso anestésico-
quirúrgico y en los que a pesar de haberse aplicado el protocolo han
desarrollado hipotermia.
Fórmula Nº de pacientes a los que se les toma la Tª a su llegada a la acogida
x100
Nº total de pacientes en los que está indicado tomarla
Explicación de términos Paciente hipotérmico: Aquel cuya temperatura central es menor de
36ºC.
Fuente de datos Historia clínica.
Población Pacientes sometidos a un proceso anestésico-quirúrgico candidatos a la
aplicación del protocolo.
Responsable de la obtención Supervisora del área quirúrgica.
Prioridad de obtención Trimestral.

PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA

102
EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
 Trabajo Fin de Carrera
CONCLUSIONES
La HPI es el trastorno de la temperatu-
ra más frecuente en los pacientes quirúrgicos.
Sus consecuencias pueden poner en riesgo el
buen curso de la intervención, que se alcancen
los objetivos, e incluso comprometer la seguri-
dad del paciente, hasta el punto de causarle la
muerte.
La urgente necesidad de implantar proto-
colos en las unidades quirúrgicas para la pre-
vención y el diagnostico precoz de HPI ha sido
puesta de manifiesto por las instituciones sa-
nitarias profesionales de mayor peso, tanto de
enfermería como de anestesiología, y tanto in-
ternacionales (ASPAN, NICE, AORN) como nacio-
nales (SEDAR).
La monitorización de la temperatura del
paciente y la adopción de medidas de calenta-
miento adecuadas son acciones fundamentales
a llevar a cabo antes, durante y después de los
procesos anestésico-quirúrgicos para asegurar
la seguridad del paciente.
Los profesionales de enfermería que tra-
bajan en el área quirúrgica deben conocer la
importancia, las causas y las consecuencias fi-
Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020
siológicas de la HPI, así como las medidas espe-
cíficas a implantar para su prevención y trata-
miento en cada caso concreto.
Se requiere una planificación y estandari-
zación-sistematización de los pasos a seguir por
el profesional enfermero mediante el diseño de
un protocolo basado en la evidencia científica,
el cual facilite a los profesionales la toma de
decisiones y acciones concretas en materia de
prevención y tratamiento de HPI para garantizar
intervenciones más seguras y un aumento de la
calidad asistencial.
La carencia de un protocolo estandariza-
do a este respecto en el Hospital Obispo Polan-
co tiene como consecuencia que la temperatura
del paciente quirúrgico no se monitorice ni se
registre, y que las medidas de calentamiento se
adopten de manera intuitiva. Por ello, en el pre-
sente trabajo se ha desarrollado un protocolo
basado en la evidencia científica y en las indi-
caciones recogidas en las guías clínicas publi-
cadas por las instituciones de mayor peso, para
la prevención de la HPI en el área quirúrgica del
Hospital Obispo Polanco, esperando que sea
valorado e implantado próximamente.
103
 Trabajo Fin de Carrera

Anexo 3: Factores de riesgo HPI.

Alto riesgo:
Riesgo HPI si los pacientes presentan dos o más de las siguientes:
• ASA* grado II a V (a más alto grado mayor riesgo).
• Temperatura Preoperatoria menor de 36ºC.
• Anestesia combinada General/Regional.
• Cirugía mayor o cirugía intermedia (cirugía mayor en la que se exponen a temperatura ambiente
cavidades corporales o vasos mayores, como cirugía mayor abdominal, artroplastia de cadera; y la cirugía inter-
media aquella con exposición de menor grado de exposición de cavidades, como apendicetomía).
• Riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Factores soportados por evidencia débil (clase IIa o IIb, nivel B).
• Edad mayor de 60 años.
• Tensión arterial sistólica menor de 140 mmHg.
• Sexo femenino.
• Nivel alto de bloqueo espinal.

Factores soportados por evidencia insuficiente (clase IIa o IIb, nivel C).
• Índice de masa corporal por debajo de lo normal o normal.
• Duración de la cirugía (mayor riesgo a mayor duración).
• Superficie cutánea o herida no cubierta (mayor riesgo a mayor superficie).
• Duración de la anestesia (mayor riesgo mayor duración).
• Historia de Diabetes Mellitus con neuropatía autónoma.

PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA

104
EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
 Trabajo Fin de Carrera

*Anexo 3.1.: Escala valoración de riesgo preanestésico de la American Society of Anesthesiology (ASA).

• ASA I
Sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiatrita. El proceso patológico por el que se realiza
la intervención es localizado y no produce alteración sistémica.

• ASA II
Enfermedad sistémica leve a moderada, producida por el proceso que se interviene o por otra patología.
Hipertensión arterial bien controlada Asma Bronquial
Anemia
Diabetes Mellitus bien controlada Obesidad leve
Tabaquismo

• ASA III
Alteración sistemática grave o enfermedad de cualquier etiología, aunque no sea posible definir un
grado de discapacidad.
Hipertensión arterial mal controlada Obesidad severa
Patología respiratoria sintomática (asma, EPOC)
Angor
Estado post Infarto Agudo de Miocardio

• ASA IV
Alteraciones sistémicas graves que amenazan constantemente la vida del paciente, no siempre corregi-
ble con la intervención.
Angor inestable
Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Enfermedad respiratoria incapacitante Fallo hepatorrenal

• ASA V

Paciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la intervención como único recurso para
salvar su vida.

• ASA VI

Paciente donante de órganos para transplante, en estado de muerte cerebral.

Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020 105

 Trabajo Fin de Carrera

Anexo 4: Efecto de la vasodilatación inducida por la anestesia sobre las temperaturas central y periférica, con
y sin precalentamiento.

Fig. 2. Efecto de la vasodilatación inducida por la anestesia sobre las temperaturas central y periférica, con y sin
precalentamiento. Riley C, Andrzejowski J. Inadvertent perioperative hypothermia. BJA Education. 2018; 18(8):
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PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA

106
EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
 Trabajo Fin de Carrera

Anexo 5: Colocación de la manta del sistema de aire forzado según posición y abordaje quirúrgico.

Fig. 3. Guía de práctica clínica (GPC). Hipotermia No Intencionada SEDAR.

Calvo JM, Casans R, Ripollés J, Marín C, Gómez MA, Pérez A, et al. Guía de práctica clínica de hi-
potermia perioperatoria no intencionada. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018; 65(10):564-588. DOI: 10.1016/
j.redar.2012.05.034.

Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020 107

 Trabajo Fin de Carrera

Anexo 6: Anexo Algoritmos.

“Paquetes” de Actuaciones

Medidas GENERALES de Calentamiento Medidas PASIVAS de Calentamiento

(Para todos los Pacientes) (Mantenimiento de Temperatura)
"Caja G" "Caja P"

● Mantener Temperatura Sala ≥ 24ºC ● Mantener Temperatura Sala ≥ 24ºC

● Armarios Calientes para Lencería
● Armarios Calientes para Fluidos I.V. Y de Irrigación
● Limitar el Área de Piel Expuesta (Intra)
● Considerar Calentamiento Preoperatorio para reducir
riesgo de Hipotermia
● Armarios Calientes para Lencería
● Armarios Calientes para Fluidos I.V. Y de Irrigación
● Limitar el Área de Piel Expuesta (Intra)
● Considerar Calentamiento Preoperatorio para reducir
riesgo de Hipotermia

Medidas ACTIVAS de Calentamiento Medidas de Calentamiento

"Caja A" ACTIVAS ALTERNATIVAS
"Caja AA"

● Mantas de Aire Caliente Forzado ● Uso de Prendas de Agua Caliente

● Adiministrar Fluidos I:V. Calientes ● Colchones de Agua Caliente
● Utilizar líquidos de Irrigación Calientes ● Calefacción Radiante (Radiador)
● Almohadillas de Gel Calientes
● Calentamiento Resistivo

Valoraciones

Riesgo de HPI Signos y Sintomas de Hipotermia

(Hipotermia Perioperatoria Inadvertida)

Riesgo si 2 o más de: ● Escalofríos

● Grado ASA II-V ● Piloerección
● Temperatura Preoperatoria <36ºC ● Extremidades Frías
● Anestesia Combinada General/Regional
● Cirugía Mayor o Intermedia
● Riesgo de Complicación Cardiovascular

PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA

108
EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
 Trabajo Fin de Carrera

Anexo 7: Errores frecuentes que favorecen la producción de hipotermia perioperatoria.

Diez errores frecuentes en el mantenimiento de la normotermia perioperatoria:
• Realizar medidas activas y pasivas solo durante una parte del periodo perioperatorio.
• Aplicar calentamiento activo solamente si el paciente sufre temblor o refiere sentir frío.
• No considerar las pérdidas de calor del paciente si hay anestesia regional.
• Utilizar las sábanas en lugar de las mantas diseñadas para el calentamiento por convención con aire
caliente.
• No monitorizar la temperatura del paciente previa, durante y posteriormente a la intervención.
• Estimar la temperatura del paciente únicamente por contacto de la piel.
• Confundir temperatura periférica con central en el registro de la monitorización.
• No aplicar medidas de normotermia (pasivas o activas) para las posibles perdidas de temperatura en
pacientes sanos y en intervenciones cortas.
• No comprobar temperatura de mantas de calor programada al encender el dispositivo o no compro-
bar el correcto funcionamiento de los dispositivos.
• En pacientes de alto riesgo e intervenciones largas no combinar diferentes tipos de protección pasi-
va y activa.

Fuente: GPC Hipotermia No Intencionada SEDAR.

Calvo JM, Casans R, Ripollés J, Marín C, Gómez MA, Pérez A, et al. Guía de práctica clínica de hipo-
termia perioperatoria no intencionada. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018; 65(10):564-588. DOI: 10.1016/
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