Empresa Carvajal Departamento

Fecha del
accidente
Lesion Personal
Nombre
Lesionado

Cargo

Tarea que
realizaba

Parte del cuerpo

lesionado:
Persona
responsable sobre
el objeto/
equipo/sustancia
que causa el
accidente

LESIÓN :

Severidad del accidente

 FACTORES DE TRABAJO

CAUSAS BÁSICAS
(Que actos, fallos y/o condiciones que contribuyeron mas
directamente a este accidente)

FACTORES PERSONALES

CONDICIONES INSEGURAS

CAUSAS
INMEDIATAS
(Cuales con las razones basicas o fundamentales para la
existencia de los actos)

ACTOS
INSEGUROS
 ACTOS
INSEGUROS

MED

Accion a realizar

Elaboró: Ana Maria Barrera Siabato, Actualizado por Edwin Casanova Ortiz
 Universidad Nacional Abierta y a Distancia
Vicerrectoría Académica y de Investigación
Curso: Salud Ocupacional
Código: 102505_75
 ANEXO 6

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Edad Daño a la propiedad

Costo estimado del daño

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON

QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)

MECANISMO O FORMA DEL

ACCIDENTE
Observaciones

Describir claramente el tipo de les

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

REGISTRO FOTOGRÁFICO DEL ACCIDENTE

Incluya el registro grafico

 Incluya el registro grafico

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD

Causa

ES DE TRABAJO

Causa

ES PERSONALES

Causa

ONES INSEGURAS

Causa

ACTOS
SEGUROS
ACTOS
SEGUROS

MEDIDAS PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN Y PREVENCION (Acciones que se adaptara para evitar la r

Responsable
a
n

NTES

Hora del
accidente
Fecha de
Notificacion
Daño a la propiedad
e el tipo de lesiòn

LEVE GRAVE

NTE
Subcausa

Subcausa

Subcausa

Subcausa
daptara para evitar la repeticion del accidente)

sable Fecha de Implementacion

MORTAL
mplementacion
 METODOLOGÍA D

Presente una metodologia de

investigacion de accidente para
encontrar las causas raiz del
accidente
METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSAL

LESIÓN : describa el tipo de lesion.

Consulte la guia para el analisis de causas de accidentes en el link: http://www.previs.es:8080/fdecontrol/docum
 MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(1.1) 
CAIDAS
(1.1) CAIDAS DE
DE
ALTURA O EN
PERSON (2.1) DERRUMBE
PROFUNDIDADE
AS AL
S
MISMO
NIVEL

(2.4) OTRAS
(2.3) CAÍDAS DE
(2.2) DESPLOME CAÍDAS DE
OBJETOS
OBJETOS

(3.2) CHOQUES (3.3) CHOQUE

(3.1) PISADAS
CONTRA CONTRA
SOBRE
OBJETOS OBJETOS
OBJETOS
INMÓVILES MÓVILES

(4.2)
(3.4) GOLPES (4.1)
ATRAPAMIENTO
POR OBJETOS ATRAPAMIENTO
ENTRE UN
MÓVILES POR UN OBJETO
OBJETO

INMÓVIL Y UN
OBJETO MÓVIL

(4.3) (5.1) (5.2)

ATRAPAMIENTO ESFUERZOS ESFUERZOS
ENTRE DOS FÍSICOS FÍSICOS
OBJETOS EXCESIVOS AL EXCESIVOS AL
EMPUJAR
LEVANTAR OBJETOS O
MÓVILES
OBJETOS TIRAR DE
ELLOS

(5.3)
(6.1)
ESFUERZOS (5.4) FALSOS
EXPOSICÓN AL
FÍSICOS MOVIMIENTOS
CALOR
EXCESIVOS AL
MANEJAR O
LANZAR
OBJETOS

(6.2) (6.3) CONTACTO (6.4) CONTACTO

EXPOSICIÓN AL CON CON
FRIO SUSTANCIAS U SUSTANCIAS U

OBJETOS OBJETOS MUY

ARDIENTES FRÍOS

(8.1) CONTACTO (8.2)

(7) EXPOSICIÓN
POR EXPOSICIÓN
A, O CONTACTO
INHALACIÓN POR
CON LA
POR RADIACIONES
INGESTIÓN O
CORRIENTE
POR IONIZANTES
ELÉCTRICA
ABSORCIÓN DE
(8.3) (9.1) OTRAS
(9.2) NO
EXPOSICIÓN A FORMAS DE
CLASIFGICADO
OTRAS ACCIDENTES
POR FALTA DE
RADIACIONES NO
CLASIFICADAS DATOS
 AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)

(1) MÁQUINAS (2) MEDIOS DE

(3) APARATOS
Y/O EQUIPOS TRANSPORTE

(3.36)
HERRAMIENTAS (4) MATERIALES (4.4)
, IMPLEMENTOS O SUSTANCIAS RADIACIONES
O

UTENSILIOS

(5)
AMBIENTE
DE
TRABAJO
(Incluye
(6) OTROS
superficies (6.61) ANIMALES
de tránsito y AGENTES
(Vivos o
de trabajo, NO
productos
muebles, CLASIFICAD
animales)
tejados, en el OS
exterior,
interior o
subterráneos)

FUENTE: FORMATO INVESTIGACION DE ACCIDENTE ARL COLPATRIA