EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro.

Fecha 10/4/2021 9:15 IPS Atiende 2265- SALUD VERSALLES SURA EPS

Afiliado CC - 1193416315 JOSE MANUEL GALVIS TORRES IPS Afiliado SURA EPS 2265- CLINICA VERSALLES

Diagnóstico RESERVADO
Origen ESTADO DEL PACIENTE COLAPSABLE
LUNES 05 DE OCTUBRE
Fecha Inicio DE 2021 Duración 5 DIAS HABILES Fecha Inicial 05 DE OCTUBRE 2021
Tipo Generación TRASCRIPCIÓN Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC-9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
Responsable COPIA DE ANEXO A HISTORIA CLINICA
Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA ONCOLOGIA
Médico que Genera JAVIER ERNESTO CASTRO CC 669475325

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que esta recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral

Empleador o Trabajador Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de
que se cumplan las condiciones para liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores,
Independiente
transacciones y radicación de incapacidades o en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.