PROGRAMA DE FISIOTERAPIA

Fecha: 04/02/2019
SIMULADOR DE HISTORIA CLÍNICA
FISIOTERAPÉUTICA
Versión: 02
PRF-FT-002-VAL

SERVICIO: Fisioterapia
No. Historia Clínica: Fecha: 4/10/2021 Hora:10:00 AM

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO (Datos obligatorios Res 1995 de 1999)

Primer Apellido:Bonilla Segundo Apellido: Pedrozo
Nombres: Santiago
Estado civil: Soltero X Unión Libre Casado Divorciado o Separado Viudo
Tipo de identificación: CC CE TI X RC NUIP PA
No. Documento de Identidad: 1066298873
Fecha de nacimiento:26/02/2018 Edad:3 años Sexo F M X
Ocupación: Estudiante
Dirección del domicilio: Torre B3 Apto 301 San francisco de asis
Teléfono del domicilio: xxxxxx
Lugar de residencia: Valledupar
Nombre del acompañante:xxxxxxx
Teléfono del acompañante:xxxxxxxx
Nombre de la persona responsable del usuario:xxxxxxx
Parentesco de la persona responsable del usuario:xxxxxxx
Teléfono de la persona responsable del usuario:xxxxxxx

Nombre de la Aseguradora: SANITAS S.A.

Tipo de Aseguradora: Particular EPS X Medicina Prepagada Régimen Especial
Tipo de vinculación: Cotizante Beneficiario

Nombre de la Institución Prestadora:

Práctica Formativa: secundaria y terciaria
Fisioterapeuta a Cargo del Paciente: Valeria
Docente: Marylen Gil
Nombre y Código del Estudiante: Daniel Bohorquez (16141112)

RÚBRICA DE EVALUACIÓN
COMPTENCIA CLÍNICA (Cada punto tiene un valor de 0,71) CAL
Concibe una hipótesis inicial de la condición clínica del usuario a partir de la información disponible: historia
1. clínica, observación e interrogatorio con base en los componentes morfofisiológicos, biomecánicos y
fisiopatológicos.
Selecciona con fundamento científico categorías de evaluación acordes con las prioridades del usuario y la
2.
mejor evidencia científica
Identifica las deficiencias, limitaciones, restricciones en la participación y factores de riesgo del usuario a
3.
partir de la interpretación de los datos obtenidos en la examinación.
Realiza el análisis de los resultados de test y medidas en la evaluación, de manera pulcra, ordenada, con
4.
letra legible, excelente ortografía, terminología clínica y respetando el principio de secuencialidad.
Asume sus responsabilidades con actitud proactiva frente a los compromisos asignados por sus
5.
compañeros y docente.
6. Formula objetivos de intervención acordes con el diagnóstico del usuario.
Estructura y argumenta el plan de intervención considerando los recursos determinantes en salud y
evidencia científica disponible, de manera pulcra y ordenada, utilizando terminología apropiada, categorías
7.
de intervención acordes al diagnóstico y pronóstico, gestión del riesgo de la intervención y redacción con
correcta ortografía y gramática.
TOTAL

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Documento avalado para aplicación en la Universidad de Santander según Acuerdo de Consejo Superior 004 de 2015
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MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente ingresa a servicio de fisioterapia presentando “alteración en su interacción social” “espectro autista”

EVALUACIÓN INICIAL
Usuario de género masculino de 3 años, con “espectro autista”, quien ingresa al servicio de fisioterapia acompañado
de su cuidadora. Antecedentes personales: Parto cesárea/electiva a término sin complicaciones Antecedentes
familiares, madre con asma. A la evaluación del sistema tegumentario, presento piel con buena coloración, hidratada,
A la evaluación del tono muscular presento tono leve. A la valoración de la movilidad articular, presenta patrones de
movimientos normales. A la valoración de la secuencia motora, presenta retraso motor en las actividades de lanzar,
atrapar y patear, adopta la posición de decúbito lateral a prono con rotación de tronco y discriminación de cintura,
asume la posición prona sobre codos para asumir la posición cuadrúpeda, realiza gateo, adopta la posición sedente,
mantiene la posición, presenta buena asimetría postural, asume la posición de arrodillado des de la posición sedente
leve apoyo de miembros. adopta la postura bípeda con ayuda de miembros superiores e inicia una marcha simbólica.
A la valoración de las habilidades motoras gruesas el patrón de atrapar, saltar, carrera, se encuentran en un estadio
inicial. A la valoración de la postura, no presenta hallazgos significativos. A la valoración de la marcha no la realiza
Groos motor en la dimensión A:100%, B:100%, C:100%, D:100%, E:66%, según GMSFCS level I, se encuentra en un
Nivel 1: Los niños caminan en casa, en la escuela, en espacios exteriores y en la comunidad. Los niños son capaces
de correr y saltar, pero su equilibrio es limitado

APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO

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Diagnostico CIF
Deficiencia
Descriptor Codificador Primer calificador
B3 Funciones de voz y discurso B330 Funciones de fluidez y ritmo del habla

1 deficiencia LEVE se encuentra presente

Limitación
D920 Recreación y ocio

D910 Vida comunitaria 1 deficiencia LEVE se encuentra presente

Restricción
D7 Interacciones y relaciones interpersonales D730 Relacionarse con extraños 1 deficiencia LIGERA se encuentra prese

DIAGNOSTICO APTA

DOMINIO PATRÓN

NEUROMUSCULAR Patrón A: Prevención primaria/reducción de riesgos para perdida de

balances y caídas.

Patrón B: Deficiencia en desarrollo neuromotor

PRONÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO
Paciente con deficiencia en funciones motoras leves “fina y gruesa”, funciones de fluidez y ritmo del habla, funciones
relacionadas con lanzar y atrapar y recreación y ocio evidencia una restricción leve en Interacciones y relaciones
interpersonales.

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Riesgos Recomendaci
Objetivos Específicos Estrategias de de Barreras de ones y plan
(SMART) Intervención Intervenc Seguridad de
ión autocuidado
 Aumentar
rango de
movilidad
articular por  C
medio de aí
ejercicios de
d
estiramiento
 Ejercicios de a
estiramiento  Correcta
 Promover s ejecución
equilibrio y
propiocepción  Ejercicios en
con el fin de  M  Acompañ Dejar que el
balón amiento usuario en
lograr adoptar a continuo casa realice
la posición
re con el actividades
cuadrúpeda
 Ejercicios de o paciente individuales,
con ayuda de
fortalecimient para poder
rollo y balón
terapéutico o  Precaució ganar
n de los independencia.
materiale
 Higiene  F s a utilizar
 Lograr la
mayor postural a
independencia ti
posible del g
usuario
a
 Educar el
lanzar y
atrapar en el
niño

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