UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA

Acreditada como PLENA mediante R.M. 288/01

FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA

SEMESTRE : TERCERO
ASIGNATURA : SEMIOLOGIA GENERAL
SIGLA : FKT-316
TOTAL CARGA HORARIA : 80 HA
Semanal Teórico : 2 HA
Semanal Práctica : 2 HA
Semestral Teórico : 40 HA
Semanal Práctica : 40 HA
CRÉDITOS : 8
REQUISITOS : NINGUNO

FILOSOFIA
La UDABOL aplica la Filosofía Tomista que se traduce en valores y principios del pluralismo, la democracia, la
solidaridad, el bien común, la justicia y la libertad.
VISIÓN DE LA UNIVERSIDAD
Ser la Universidad líder en calidad educativa
MISIÓN DE LA UNIVERSIDAD
Formar profesionales competitivos en un contexto de exigencia y calidad, en un ambiente de respeto,
centrado en las necesidades y capacidades de cada persona, integrado al conocimiento, la formación cultural,
el desarrollo físico, intelectual, espiritual y emocional, los avances de la ciencia y tecnología y las virtudes
humanas, contribuyendo así formar personas proactivas, integras y creativas que sepan trabajar en equipo,
irradien su espíritu positivo, alegría de vivir y que inserte en la sociedad, contribuyan al desarrollo y logro de
objetivos trascendentes.

VISIÓN DE LA CARRERA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA

Ser la carrera líder en formación de profesionales de excelencia que contribuyan a la solución de problemas de
rehabilitación mediante métodos terapéuticos acordes al avance científico y tecnológico.
MISIÓN DE LA CARRERA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA
Formar profesionales altamente competitivos en el área de fisioterapia y kinesiología, en función a la realidad
nacional y regional promoviendo el progreso de la ciencia fisioterapéutica y kinesiológica como factores de la
rehabilitación.

PERFIL PROFESIONAL
El fisioterapeuta egresado estará en capacidad de realizar:
Diseño, ejecución, dirección y evaluación de programas de intervención fisioterapéutica para: la promoción de
la salud y el bienestar de los sujetos y las comunidades, de la prevención de las discapacidades en individuos y
comunidades en riesgo.

OBJETIVOS DE LA ASIGNATURA:
Al finalizar el curso el alumno podrá ser capaz de lograr:
 CONOCER: El estudio descriptivo de signos y síntomas de patologias.
 DESCRIBIR: Los signos y síntomas de las enfermedades.
 EXPLICAR: Los diferentes signos y síntomas de la presencia de patologías.

CONTENIDOS MÍNIMOS:
 1. GENERALIDDES – HISTORIA CLINICA – EXAMEN FISICO GENERAL
2. SEMIOLOGIA DEL DOLOR
3 SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO
4. SEMIOLOGIA Y SEMIOTECNIA DEL TORAX
5. SIGNOS VITALES
6. SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO
7 .SEMIOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR

EVAUACIÓN:
Cumpliendo con los objetivos de la evaluación, esta será constante y contínua, teniendo en cuenta el dominio
de los aspectos teóricos como su aplicación durante la práctica. Por consiguiente se tomará en cuenta los
siguientes aspectos:
1º. Evaluación Cognoscitiva:
Identificar conocimientos previos para dar inicio a la asignatura a través de preguntas orales, lluvia de ideas,
etc Antes de comenzar cada unidad didáctica, se repasará para desarrollar retroalimentacion.
2º. Evaluación Formativa:
Al finalizar un tema central, se realizará preguntas en forma oral y escrita en el portafolio de trabajo.
La participación en exposiciones y trabajos de investigación permitirá verificar el aprendizaje del educando.
3º .Evaluación Sumativa:
Se evalúa con calificación, todas las actividades y participación del educando .

TEMAS 1er P 2do P FINAL

1. GENERALIDADES –HIST CLIN – EXAMEN FISICO GRAL 1
2. SEMIOLOGIA DEL DOLOR 1
3. SEMIOLOGIA DEL APRATO RESPIRATORIO 1
4. SEMIOLOGIA Y SEMIOTECNIA DE TORAX 2
5. SIGNOS VITALES 2
6. SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO 2 3
7. SEMIOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR 3
 UNIDAD 1
GENERALIDADES - HISTORIA CLINICA – EXAMEN FISICO

I. INTRODUCCIÓN A LA SEMIOLOGÍA
La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades. Por síntomas se entienden las
molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo). Por signos se entienden las
manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad (ejemplo: observación de ictericia, palpación de un aneurisma
abdominal, auscultación en la región precordial de un soplo cardíaco que sugiere una estenosis mitral).
Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: síndrome febril,
síndrome hipertiroídeo, síndrome meníngeo.
Una enfermedad tiene características propias y, en general, tiene una causa específica. En un comienzo es posible que el
clínico pueda plantear sólo un determinado síndrome sin poder identificar a qué enfermedad corresponde.
Posteriormente, sobre la base de exámenes o a la evolución clínica, podrá pasar del diagnóstico de síndrome al de la
enfermedad propiamente tal. Una fiebre . tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con
un síndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnoídea pueden manifestarse con un síndrome
meníngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos específicos de cada enfermedad que permitan
diferenciarlas.
El objetivo de la semiología es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnóstico.
Este diagnóstico se puede conocer con distintos grados de precisión:
a) Como síndrome (p.ej.: síndrome de insuficiencia cardíaca
b) Como diagnóstico anatómico (p.ej.: insuficiencia mitral).
c) Como diagnóstico etiológico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).
El diagnóstico puede quedar planteado con seguridad, o el clínico lo postula sobre la base de la forma de presentación
de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse.
Es conveniente saber agrupar los síntomas y signos en torno a síndromes o enfermedades que pueden presentarse con
esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnóstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer
algunos exámenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hipótesis diagnósticas planteadas.
Un buen clínico es capaz de captar los síntomas y signos más importantes, y sobre la base de sus conocimientos y
experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnósticos que le parecen más probables.
En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la que se recoge la información mediante la historia
clínica y luego el examen físico. Después se ordena la información hasta quedar en condiciones de plantear las hipótesis
diagnósticas más probables.
Para recoger la información necesaria es muy importante el método que el clínico tenga, y su capacidad para
relacionarse con el paciente. Debe saber qué preguntar y cómo hacerlo. Es en esta interacción con el paciente (la
entrevista médica propiamente tal), donde se obtiene la información más valiosa. Con esta información se confecciona
la historia clínica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habrá que conversar con las personas
que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista médica,
se agrega la información que aporta el examen físico.
Para que no se escape información importante, existe una forma para desarrollar la historia clínica y el examen físico. Es
lo que comenzaremos a presentar a continuación, partiendo con la entrevista médica.
La entrevista médica y la relación con el paciente.
La forma cómo el médico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relación sea
buena, conviene tener presente los siguientes aspectos.
Lugar dónde se desarrolla la entrevista.
El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. Es necesario disponer de
algún grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminación.
El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente en el hospital. No es
conveniente hacer “consultas de pasillo”, donde el médico es sorprendido en cualquier lugar por algún conocido para
preguntarle sobre sus síntomas.
En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. Es necesario que el lugar tenga
suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas del caso, respetando el “secreto profesional”. Es normal que
durante esta conversación quieran estar presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene
que participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la comunicación con el enfermo se puede ver interferida.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes desde el
exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser adecuada.
El manejo del tiempo.
Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citación de los enfermos debe estar
debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes. El clínico debe tener el cuidado de llegar
sin atrasos a su consulta. También debe saber ajustarse a la programación. Para lograr el mejor uso del tiempo
disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qué preguntar y evitar que el paciente divague sobre aspectos
que nada aportan. Mientras se efectúa el examen físico, también se pueden precisar aspectos de la historia clínica.
Actitud y preparación profesional.
El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su
atención en las mejores condiciones. También, y aunque parece obvio decirlo, debe tener una preparación profesional
adecuada. Si por algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna
alternativa, ya sea enviándolo a un especialista, o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes
de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un médico aspectos muy importantes de su persona.

La entrevista médica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojalá saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir
acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algún familiar. Al momento de iniciar la
conversación, se pueden tener frases de acogida que centren la conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué
molestias ha tenido? ¿en qué le puedo ayudar?
Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente.
Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El
médico debe ser capaz de hacer sentir cómodo a su paciente, de
ganárselo, lograr que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las
circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor
confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el que la relación es
de “usted”. Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato
más informal. El resultado final depende mucho de la personalidad del
paciente, su edad, su situación, y también de la personalidad del
médico y las circunstancias en las que está viendo al enfermo. A veces
puede convenir adoptar una actitud más “paternalista”. En otras
oportunidades es mejor una relación más formal, que incluso puede
pasar a un trato más informal si surge espontáneamente. En todo
caso, nunca debe perderse el respeto por ambos lados.

Habitualmente no es aconsejable que la conversación caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de
perspectiva la relación médico-paciente. El médico no debe perder la legítima “autoridad” que debe mantener para
aconsejar y entregar sus indicaciones médicas. La actitud del médico debe ser siempre intachable. No hay que olvidar
que por algún motivo, especialmente si la evolución de la enfermedad no es buena, el paciente quiera distanciarse,
cambiar de médico y hasta adoptar una actitud de crítica.
Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.
Es fundamental, ¡saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitación ya que
desgraciadamente algunas personas “no paran de hablar” y sin embargo, aportan poca información útil para el
diagnóstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y dé a conocer el
motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el médico se orienta respecto a los problemas, toma más
control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efectúa el examen físico, todavía se pueden
precisar aspectos de la historia clínica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: “Este doctor, no
me escuchó”. La conducción de la entrevista médica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una
habilidad que conviene tener.
Saber qué preguntar.
Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fácil que el alumno de medicina se vea abrumado por la gran cantidad
de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es frecuente que no retenga algunas respuestas y se sorprenda
preguntando por segunda vez algo que ya se comentó. ¡No hay que desesperarse! Con el tiempo y más conocimientos,
las cosas se van haciendo más fáciles.
Los clínicos con experiencia tienden a integrar los síntomas y los signos clínicos sobre la base de síndromes. Además,
saben cómo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir síntomas o signos que consideran muy
importantes. En cambio, otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor. De esta forma van
hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qué preguntar.
Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarán en una hepatitis, una obstrucción biliar, una afección crónica del
hígado descompensada o una hemólisis, y frente a cada una de esas posibilidades harán algunas preguntas que vengan
al caso. Si se trata de una mujer con dolor al orinar, las preguntas estarán orientadas a precisar si existe una infección
urinaria. Si es un hombre joven que presentó una deposición de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la
posibilidad de una hemorragia digestiva. En la medida que se tienen más conocimientos y se conoce cómo se relacionan
las molestias, las cosas se van haciendo más fáciles.
Saber cómo preguntar: no influir las respuestas.
Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se analiza la evolución
de un dolor, más que preguntar: “¿No es cierto que está con menos dolor?”, debe hacerse una pregunta abierta:
“¿Desde la última vez que nos vimos, el dolor está igual, ha aumentado o ha disminuido?” El paciente no debe ser
influido en sus respuestas por la forma cómo se efectúa la pregunta.
Cómo tomar nota de la información que se recoge.
Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que el médico efectúa mientras
transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es conveniente mantener. Además, el paciente se
puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que podrían tener acceso otras
personas.
¿Cómo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener un papel borrador
para anotar aspectos muy específicos que luego serán transcritos a la ficha en otro momento (por ejemplo, mientras el
paciente se viste después del examen).
Qué dejar registrado en las fichas clínicas.
Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado,
especialmente si fichas clínicas pueden ser leídas por otras personas,.
El médico debe mantener reserva de la información que se le ha
confiado. Si la persona está consultando en una Institución, la
responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a
todas las personas que de una u otra forma participan en la atención
(médicos, enfermeras, auxiliares, secretarias).
Otro aspecto importante tiene relación con las implicancias médico-
legales. Frente a un juicio, la ficha clínica pasa a ser un documento que
puede ser solicitado por los tribunales de justicia. El médico debe
dejar constancia de la situación del paciente y evitar opiniones que
comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la Institución. El adjudicar responsabilidades penales le
corresponderá a los magistrados.
Cómo presentar la información.
En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de la
consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen
físico siguiendo un orden establecido.
Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos y gramaticales groseros.
No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una escritura indescifrable (la mala fama de la
“letra de médico”).
Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella en la que la información se presenta resumida, bien
hilvanada, ajustada a los hechos.
Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la información que se busca o se necesita conocer.
Cuidado con el lenguaje no hablado.
Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la capacidad de
mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relación. No es posible lograr una buena
comunicación si el paciente nota que el médico está distraído, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con
llamadas telefónicas, etcétera. Además, es una falta de respeto.
La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de lo
que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y así, distintos oficios y profesiones. También las
personas tienen una imagen del médico. Esto no significa que todos los médicos deben vestir iguales, pero hay rangos
deseables dependiendo de las personalidad del profesional y las circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de “cuello y
corbata” a realizar medicina rural no parece ser lo más cómodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no
parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada médico debe aspirar, por lo
menos, irradiar una imagen que de confianza a sus pacientes.
Los alumnos de medicina cuando están comenzando a ver pacientes.
Un aspecto que complica a los alumnos cuando recién están
comenzando a ver pacientes es la sensación que no tienen nada que
ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser motivo para
no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren
cuando se les trata con respeto, e incluso, agradezcan el interés que se
les muestra y la compañía que se les entrega. Además, los alumnos
pueden ayudar a los médicos tratantes en aspectos específicos. Por
ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clínica todavía
desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como
conseguir resultados de exámenes o alguna ayuda que se les solicita
con relación a las fichas clínicas.
El examen físico.
Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:
Respetar el pudor del paciente.
Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincón aislado por un biombo para sacarse y ponerse la
ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del paciente y
respetar su pudor. Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la ropa interior, o
ayudándose con alguna sabanilla. Esto varía según el tipo de examen que es necesario efectuar.
Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados por una enfermera o una auxiliar de
enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el examen ginecológico en una mujer.
Ser delicado al momento de examinar.
Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar, se debe
tener cuidado de no producir más dolor de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es
necesario palpar y esto producirá dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas más delicadas y otras más
toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental frío en los meses de invierno.
Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico.
Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminación y disponer de los instrumentos que
sean necesarios: estetoscopio, manómetro de presión, balanza, etcétera. Todo el material que toma contacto con el
paciente debe estar limpio.
Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico.
Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (ej.: tuberculosis
pulmonar, meningitis meningocócica, SIDA, etc.). Los médicos están expuestos a contagiarse y deben tomar
precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.
Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están propensos a contraer infecciones.
Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se les pueda transmitir alguna
infección. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y después de atender a cada enfermo y respetar las
medidas de aislamiento que estén indicadas (delantal, mascarilla, etc.).
El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones.
Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente más le interesa. Después
de haber efectuado la anamnesis, el examen físico y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clínica, es necesario
explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronóstico asociado, y lo que
debe hacer. Las recetas deben ser claras, fáciles de entender. También es necesario preocuparse de llenar formularios
de seguros y licencias médicas.
El médico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar
la información, especialmente en el caso de diagnósticos de mal
pronóstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el
mínimo de alarma o angustia. Un paciente a quien se le diagnostica un
SIDA tiene el derecho de ser el primero en saberlo. En cambio un
abuelito a quien se le diagnostica un cáncer avanzado y que se
angustia por cualquier cosa, podría ser más adecuado trabajar con los
familiares más cercanos cómo ir preparándolo para enfrentar su
enfermedad.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del
médico también se van a reflejar en la cantidad de exámenes que
solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que
efectúa, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atención.
 La despedida también es importante.
Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurrió en una consulta, se
acompaña al paciente y sus acompañantes a la salida y se despiden.
HISTORIA CLINICA
La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales
o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares
directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica.
El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las oportunidades
de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué
circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que
viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clínica.
1) Identificación del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisión por sistemas.
Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un día a otro la
situación del paciente puede haber cambiado)
Identificación del paciente.
En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser importante incluir
información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.
Problema principal o motivo de consulta.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que permite decir en forma
resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar
deposiciones de color negro (o melena)”, etc.
Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se
mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal como se da en
muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona está con tos, se investiga si además se presenta fiebre,
expectoración, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En ocasiones, es
conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La información se ordena en
forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche una deposición negra, de
consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposición de similares características. Al ponerse
de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es
primera vez que tiene este problema”.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y comenzó tres días atrás a presentar
dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos
días atrás siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38ºC.”
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:
 Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo una
deposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor”; disuria dolorosa,
en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).
 Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se presentan. Por ejemplo, se usan
términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”, “Dos días después que comenzó el dolor, se agregó...”, etc.
 Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, señalar “a la pasada”,
algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabético e hipertenso, o que es una enferma
con cirrosis hepática. Posteriormente, en la sección de “Antecedentes Mórbidos”, se entregan mas detalles
(desde hace cuánto tiempo presenta esas enfermedades, con qué medicamentos se está tratando, etc.). El hacer
 esta mención de antecedentes muy importantes y conocidos “a la pasada”, antes de relatar la enfermedad
actual, no debe llevar a la confusión de incorporar antes de la Anamnesis Próxima, toda la Anamnesis Remota.
 Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se
deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se
perpetúe.
Antecedentes (o Anamnesis Remota)
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente
forma:
 Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
 Antecedentes ginecoobstétricos.
 Hábitos.
 Antecedentes sobre uso de medicamentos.
 Alergias.
 Antecedentes sociales y personales.
 Antecedentes familiares.
 Inmunizaciones.
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas
patologías más importantes.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más detalles:
desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.
También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.
Antecedentes ginecoobstétricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
 Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
 Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años, pero más
frecuentemente, cerca de los 50 años.
 Características de las menstruaciones:
- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer según
lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También se puede precisar si son dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.
- Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser importante: determinar
posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras para exámenes hormonales.

Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son:

- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulareso continuos.
Información sobre los embarazos:
 Cuántos embarazos ocurrieron.
 Si fueron de término o prematuros.
 Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
 Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
 Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
 Número de hijos vivos.

A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta información:
  Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1
aborto.
 Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros, abortos espontáneos, abortos
provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos
partos de término, ninguno prematuro, un aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos.
La información sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o
mencionarlos).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:
 Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
 Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa menos de 2.500
gramos.
 Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500 gramos).
Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido cambiando.
Otras informaciones que pueden ser de interés:
 Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino),
condón o preservativo, etc.
 Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por
infección bacteriana, hongos o tricomonas.
 Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.
 Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual,
histerectomía).
Hábitos.
Entre los hábitos que se investigan destacan:
 El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada día y
cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuándo y la cantidad que fumaba. Algunas
veces se usa el término “paquetes-año” para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-
año significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas diarias por 10 años)
 Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la
cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentración de alcohol que contiene y las
cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados,
contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una
ingesta de más de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar el hígado.
 Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabéticos,
personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
 Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.
Medicamentos.
Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos, también se
deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los
pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de
medicamentos).
Se debe precisar:
 el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma).
 el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía).
 la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).
 la frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 ó 12 horas).
Ejemplos:
 atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.
 atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
 lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
 amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el paciente ya no está
tomando el antibiótico, pero puede ser importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril o
diarreico.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:
 Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido; el nombre
genérico es el ácido acetilsalicílico).
 Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que contiene
variasvitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede consultar algún libro de
medicamentos).
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos,
que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:

1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina, medios de
contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas cutáneos,
edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser
alérgicas a algún medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasión experimentaron se debió a otro problema (por
ejemplo, un dolor al estómago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún
medicamento, no se debe usar. Además, es necesario destacar en un lugar visible esta condición; por ejemplo, con letras
grandes en la carátula de la ficha clínica.

2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos
condimentos y aditivos.

3) Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de antígenos de
hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma
tienden a reaccionar a estos estímulos.

4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos
químicos, metales, látex y otros.

5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y
comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de
su previsión, de sus relaciones interpersonales.
Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede traspasar a esta sección. Es el caso del
estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar, tipo de casa habitación,
disponibilidad de agua potable, presencia de animales domésticos, nivel de educación, actividad laboral o profesión,
previsión o seguro de salud, etc.
Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona; saber con qué recursos cuenta para
enfrentar su enfermedad, cuál es el grado de apoyo familiar; su situación laboral, previsional y social.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a
los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre
o no ser sometido a ventilación mecánica).
La Historia Clínica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposición a enfermedades
infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.
Antecedentes familiares.
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que
sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos
en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (ej.: mama, colon),
enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos (ej.: depresión, enfermedad bipolar),
enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las
mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quién desciende de quién. Se identifica al
paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la enfermedad.
Inmunizaciones.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha
recibido.
Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir
dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión, coqueluche,
tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.
Revisión por sistemas.
A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método
para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más
seguridad que la información está completa.
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la
anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido
explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo
algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de
esta sección debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían
darse:
 Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración
nocturna, insomnio, angustia.
 Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.
 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades
inferiores, dolor precordial.
 Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena.
 Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro
urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor,
temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios,
compromiso de la visión o de la audición, lesiones en la piel, etcétera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un comienzo, se exija
a los alumnos un relato más detallado para que desarrollen el hábito de hacer una historia completa, pero en la medida
que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrán mencionar sólo lo más importante.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea, disnea, disnea paroxística
nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosomía, melena, menarquia,
menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria,
polimenorrea, poliuria.
Preguntas:
1. ¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica?
2. ¿Qué información contiene la anamnesis próxima?
3. ¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma cómo se agrupan?
4. ¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos?
5. ¿Cuáles son los hábitos que se investigan?
6. ¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar?
7. ¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?
8. ¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente está tomando?
9. ¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN.
Cómo se examina.
Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo.
Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos lograr a través de nuestros
sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato.
A la información que se logra mediante el examen físico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la presión
arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exámenes (de sangre, endoscopías, radiografías,
biopsias, etc.), el examen físico aporta un información valiosa, en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca
debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.
INSPECCIÓN.
Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio la atención
se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica. Todo esto ocurre
mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversación. Posteriormente, cuando se efectúa
el examen físico, la observación se dirigirá a aspecto más específicos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se está captando una gran cantidad de
información. Es necesario entrenar el ojo para realmente “ver”. Es muy posible que distintas personas miren una
situación determinada y capten diferentes aspectos. El médico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con
la vista no se hace solamente un “examen físico” orientado a la anatomía, sino que se trata de captar al enfermo como
persona: cómo se viste, cómo es su manera de ser, si tiene una expresión de estar preocupado, angustiado o deprimido,
etc. Indudablemente, así como la vista aporta información, la conversación la amplía y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que también captamos quién lo acompaña, y, si está en su casa,
cómo es el ambiente que lo rodea, qué medicamentos hay sobre su velador, etc. Al efectuar la inspección es importante
contar con una buena iluminación. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojalá proveniente de la luz solar.
Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fácil que se pueda escapar una ictericia, por el
tono amarillento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas condiciones, despejando la ropa en la medida que es
necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que esté ampliamente descubierto para efectuar una
buena observación.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen.
Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser
visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie.
En días helados, también hay que velar porque el paciente no sienta frío.
PALPACIÓN.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una
gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que
pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presión que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se
puede delimitar.
Hay una estrecha relación entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos,
y así, vamos extrayendo información. Casi se confunde lo que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son
actos que se efectúan frecuentemente en forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar según de qué se trate. Para la temperatura, se podría usar el dorso o la
palma de la mano; para delimitar una masa, se usarán los dedos; para captar vibraciones, podría convenir usar la palma
o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de técnica y de arte. No es necesario ser tosco;
tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes están bien delimitados, si se
desplaza sobre los planos profundos, si con la presión se produce dolor, si es una masa única o resulta de la confluencia
y fusionamiento de varias masas. Además, al combinar la palpación con la inspección, se puede apreciar si la piel está
enrojecida o con un aspecto de "cáscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura está aumentada,
etc.
El paciente, cuando está acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las
personas son diestras y, así, pueden usar su mano derecha. También tiene ventajas para examinar la punta del corazón y
el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.
A través de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse
las manos después de examinar a cada enfermo (y por lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales
existen gérmenes de alta virulencia y resistentes a múltiples antibióticos. En estos lugares se deben respetar
estrictamente las medidas que están dirigidas a prevenir la transmisión de infecciones (lavado de manos, uso de
guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida más importante, es el lavado de las manos.
PERCUSIÓN.
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La frecuencia o tono) se refiere al número
de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más agudo o es más grave. El timbre es lo que permite
diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja
de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violín.
Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos. La penetración que se
logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras más profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panículo adiposo es
grueso, se requerirán golpes más fuertes para distinguir diferencias en la constitución de los tejidos subyacentes. En
general, se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. También es importante
comparar sectores homólogos (por ejemplo, un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el
escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este método para
distinguir entre muros sólidos y tabiques. En las viñas, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de
más arriba que está vacía, suena hueca y donde está el vino, el ruido es opaco)
Tipos de sonidos.
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o
sobre el tórax. En el primer caso se escucha un ruido más opaco, más “mate”; en el segundo, el ruido es más “sonoro”.
La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el tórax −sobre el área pulmonar−, se refleja el contenido del
aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensación en un lóbulo del pulmón, o se desarrolla un extenso
derrame, se escuchará un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue,
mediante la percusión, un pulmón de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condición se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal.

Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por ejemplo, se escucha al percutir
pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.

Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotórax a
tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un
pulmón con una neumonía, o al percutir sobre el muslo de una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica,
que es un ruido más seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
Formas de percutir
Hay dos tipo de percusión: directa e indirecta.
Percusión directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectúan golpes
breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga
libremente. Es útil para evaluar la sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, cuando se sospecha
una pielonefritis, se efectúa una puñopercusión sobre las fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un
puño).
 Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso se apoya un dedo
−habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y
de la mano derecha en los zurdos − sobre la superficie a examinar. Conviene
ejercer algo de presión con el dedo de modo que quede bien apoyado,
especialmente a nivel de la articulación interfalángica distal. A este dedo se
le llama el plexímetro. Con la otra mano, y específicamente con la punta del
dedo medio (dedo percutor), se efectúan golpes cortos y en series de 2 a 3
golpes, sobre la articulación interfalángica distal del dedo plexímetro.
Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego
a nivel de la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se
produce a este nivel (este "movimiento de muñeca" es muy importante). El
dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en
forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo
plexímetro (ángulo de 90º) y con la punta del dedo (conviene tener la uña corta).
Con el entrenamiento se irá identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies. Poco a
poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexímetro al apoyarlo, y con el
dedo percutor, al golpear.
Con más experiencia es legítimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la
falange media o la distal, en vez de la articulación interfalágica; otros percuten más fuerte o más suave, etc. Lo
importante es dominar el método de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusión es factible delimitar zonas
de distinta sonoridad. Para distinguir entre un área sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar
golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexímetro una sensación táctil respecto a la
consistencia de las estructuras ubicadas más abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de
entrenar. Conviene percutir suavemente.
AUSCULTACIÓN.
Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos
pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del
intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar.
Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
Auscultación directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la
región que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar
ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas puede resultar más complicado).
Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este
instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y
eficiente.
Características del estetoscopio.
Los más usados tienen una cápsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisión del sonido y auriculares para
escuchar.
La cápsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (por
ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardíaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los
tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que se generan sobre la arteria braquial al medir la presión arterial). El tamaño de la
cápsula es más grande en los adultos que en los niños.
Al auscultar es muy importante que la membrana o la cápsula, según el lado que se esté usando, queden bien apoyadas
sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir sólo los del paciente
bajo el área auscultada.
El sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que deben ser de un grosor adecuado para aislar los ruidos del
medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces que
generen ruidos externos.
Los auriculares están formados por un par de olivas y deben sentirse cómodos una vez aplicados en los oídos. Su
orientación debe ser discretamente hacia delante de modo de encajar bien siguiendo la dirección de los pabellones
auriculares. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien en los conductos auditivos externos.
La presión que ejercen las olivas sobre los oídos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio
ambiente, pero no tan fuerte como para que después de un rato provoquen dolor.
Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardíacos del feto, que se apoya
directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el oído del examinador se aplica en el extremo opuesto.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen físico. Pero tan importante como el estetoscopio, es la
capacidad del examinador para captar e interpretar los ruidos (como se dice..., lo más importante está entre una oliva y
la otra).
Zonas de auscultación
Donde más rinde la auscultación, es en el tórax. En el corazón se identifican ruidos producidos por el accionar de las
válvulas cardíacas (por ejemplo, el cierre de las válvulas aurículo-ventriculares o las sigmoídeas), o flujos turbulentos
debido a lesiones de las válvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia aórtica). En los pulmones se
escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la tráquea y bronquios durante la inspiración (por ejemplo,
el murmullo pulmonar), pero también es posible auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades (por
ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).
En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos intestinales o ruidos hidro-
aéreos) .
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden auscultar soplos (por ejemplo, en
el cuello en relación a una estenosis de una arteria carótida).
Una fístula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fístulas de pacientes en hemodiálisis).
Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le señala. Es necesario
ordenarse en la auscultación y aprender a reconocer, paso a paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultación del
corazón en conveniente concentrarse primero en la sístole, y luego en la diástole; reconocer los ruidos normales, y luego
los agregados; identificar la presencia de soplos y sus características: ubicación en el ciclo cardíaco, forma, duración,
intensidad, etc. También la auscultación pulmonar tiene su disciplina y el alumno debe aprender a tener un método, a
concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y así sucesivamente.
En capítulos más avanzados se enseñará cómo reconocer estos distintos ruidos.
Precauciones Universales para prevenir infecciones.
 Lavarse bien las manos. Se debe efectuar después de examinar a cada enfermo, y por lo tanto, siempre antes de
examinar al paciente que sigue. Se usa agua y jabón o una solución desinfectante. También puede ser un gel de
alcohol diseñado para este fin. Si el examinador no se lava las manos después de examinar, puede ocurrir que él
mismo se contagie (por ejemplo, al haber examinado un enfermo con influenza) o que transmita infecciones a
otros enfermos (por ejemplo, traspasando un estafilococo aureus de un enfermo a otro).
 Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla, según esté indicado.
 Precaución para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas que ya
han sido usadas; no exponer la piel con heridas a secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o
mucosas, etc.
 Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incómodo para el paciente. Por ejemplo,
el examen físico de una persona que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que otros pacientes, sin
necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tenga heridas en las manos. Al terminar, y como con
todas las personas, se deben lavar las manos
 Preguntas y sugerencias:
1. Evalúe la información que se obtiene mediante la inspección y la conversación con el paciente.
2. Evalúe la información que se obtiene mediante la inspección y la palpación en forma integrada.
3. ¿Qué requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspección?
4. ¿Qué aspectos se logran captar con la palpación y qué cuidados se deben tener al efectuarla?
5. ¿Cómo se efectúa una percusión indirecta?
6. ¿Qué características tiene un buen estetoscopio?
7. ¿Qué tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?
8. ¿Cuál es la medida más importante para prevenir la transmisión de infecciones de un paciente a otro
OLFACIÓN
Tecnica donde se enplea el sentido del olfato para identificar olores uigeneris que presentan algunos procesos
patológicos
EXAMEN FISICO GENERAL
1. Posición y decúbito.
La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Decúbito dice relación con la
posición acostada.
Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En algunas
enfermedades la posición o postura puede tener características especiales.
Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
 Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda.
 Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.
 Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre
Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:
 Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.
 Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rígido, inclinado ligeramente hacia adelante,
algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.
 Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto
con el costado y el antebrazo y la mano, están en semiflexión y pronación (palma hacia abajo); la pierna, a su
vez, permanece en extensión.
 Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la cabecera de la
cama, de modo que la cabeza queda más alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.
 Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo que los pies quedan
más altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.
Posición ginecológica: la paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus piernas flectadas y separadas. Facilita
el examen ginecológico

Examen Motor:
El sistema motor depende de la corteza motora y premotora, y de sus vías en el tronco cerebral y médula espinal las
que convergen en el haz corticoespinal o piramidal para hacer sinapsis con la segunda motoneurona del asta anterior de
ada segmento en la médula espinal. Participan además los ganglios basales y el cerebelo. Estas motoneuronas del asta
anterior dan origen a las fibras motoras que emergen de cada segmento medular formando las raíces motoras
anteriores que, al unirse con las raíces motoras adyacentes, forman los plexos nerviosos, los troncos nerviosos y
finalmente los nervios periféricos que sinaptan en el músculo. Al efectuar el examen motor es importante realizar una
comparación permanentemente entre ambos hemicuerpos intentando detectar asimetrías.
Marcha y Postura:
En los pacientes que consultan en forma ambulatoria probablemente lo primero que observaremos es la marcha, sin
embargo en los pacientes hospitalizados, es aconsejable realizar el examen de la marcha una vez finalizado el examen
motor. Las lesiones que afectan la primera motoneurona de la vía piramidal, inicialmente producen flacidez por lo que,
tanto la estación de pies como la marcha están limitadas. Posteriormente se desarrolla espasticidad.

2. Marcha o deambulacion
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los movimientos, en
los que se nota coordinación y armonía. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que
decida. Es normal que presente algún grado de braceo, que no se desvíe en forma involuntaria del trayecto que desea
seguir, que el punto de gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base de sustentación o ligeramente adelante, que
los pasos sean de un tamaño parecido, etc. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:
 dolor.
 problemas articulares.
 debilidad muscular.
 falta de control del movimiento.
Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y
eventualmente lo repita si es necesario. También se le puede solicitar que de unos
pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se
le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha
en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos aspectos que van implícitos en el caminar:
coordinación, soltura o rigidez de los movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separación de los pies,
equilibrio, fuerzas, etc.
A continuación se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas:

Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por debilidad de
los músculos tibiales anteriores y extensores de los dedos, la persona debe levantar la pierna más de lo normal para
evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta del pié y luego el resto de la planta. Se encuentra
en pacientes con polineuritis o polineuropatías periféricas. Esta forma de caminar también se ha llamado marcha equina
o steppage, por remedar el trote elegante de algunos caballos.
 Marcha atáxica o tabética: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una forma de
compensar. La coordinación está alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con
más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una
manifestación de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes.
 Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante, como lo que se puede
apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con síndrome cerebeloso.
 Marcha espástica: las piernas permanecen juntas y rígidas debido a una hipertonía de tipo piramidal. Para
avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en
paciente con enfermedades de la médula espinal, asociadas a espasticidad.
 Marcha del hemipléjico: la extremidad inferior del lado pléjico se encuentra extendida y espástica; el pie está
algo caído y desviado hacia medial (deformación equino-varo). La pierna comprometida avanza efectuando un
semicírculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El brazo pléjico permanece en contacto
con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronación. Cuando la otra pierna avanza, sólo lo hace hasta
alcanzar la posición de la pierna pléjica, sin avanzar más allá.
 Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia delante,
movimientos rígidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura hacia
delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce como
festinacióno marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen dificultad para
iniciar los primeros pasos.

3. Facies y expresión fisonómica.

Se refiere al aspecto o expresión de la cara.
A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente está sereno, angustiado, depresivo, etc. La
expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos.
La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos
ejemplos son:
 Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión del hueso frontal, rasgos toscos
por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios
productores de hormona de crecimiento.
 Facie cushingoide: la cara se ve más redonda (“cara de luna llena”), la piel se aprecia más fina y eritematosa y es
frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.
 Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una ligera retracción del
párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia
fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del
examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde
del párpado superior. Este es el signo de Graefe.
 Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de
“hinchazón”), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con
alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de
hormona tiroidea.
 Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock
(colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.
 Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con pliegues
epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado,
implantación baja de las orejas y macroglosia.
 Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara presenta muy
poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de
saliva por las comisuras labiales.
 Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.
 Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez
cianótica.

Constitución y estado nutritivo.

 La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo esencial, se distinguen
tres grandes grupos:
 Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona de estatura media y
complexión vigorosa.
 Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: predomina un crecimiento en altura, contextura delgada y
extremidades largas.
 Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se evalúa el desarrollo del panículo adiposo y las
masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, cambios
pelagroídeos en los antebrazos, etc.).
También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla. De la relación entre ambas se
puede derivar la siguiente información:
 Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona respecto a su
talla. Esta información se derivó de estudios poblacionales, en gran medida desarrollados por compañías de seguros,
que mostraron cuál era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debería tener la persona para su talla y se compara con su peso “real”.
Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al
peso “ideal”. Cuando este valor es superior a 20%, la persona está obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es
inferior a 90% podría existir una desnutrición proteico-calórica (pero esto no se aplica necesariamente a personas
jóvenes que por contextura y hábitos deportivos, son delgadas). Los obesos mórbidos tienen más del doble del peso
“ideal”. El peso debe medirse sin zapatos y con el mínimo de ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de los
datos obtenidos es la calibración del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalímetro).
 Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al cuadrado:

Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2
Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden haber pequeñas diferencias
según la referencia empleada):
IMC Estado Nutricional
20 –- 25 Normal
25 –- 28 Sobrepeso
> 28 Obeso
> 40 Obeso Mórbido
< 20 Delgado
Una aplicación interesante de la fórmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea aproximada de cuánto debería
ser el peso máximo normal de una persona. Despejando la fórmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m]) 2 * IMC.
Por ejemplo, si la talla es 1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC máximo de normalidad), se
obtienen 72,2 kilos (peso máximo “normal”). Ahora si se usa la Tabla Peso – Talla se puede precisar mejor el peso
aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura.
Apéndice:
Tabla Peso - Talla. A) En Mujeres (peso en kg):
Talla Contextura
(cm) Pequeña Mediana Grande
148 46,4 - 50,5 49,6 - 55,1 53,7 - 59,8
149 46,6 - 51,0 50,0 - 55,5 54,1 - 60,3
150 46,7 - 51,3 50,3 - 55,9 54,4 - 60,9
151 46,9 - 51,7 50,7 - 56,4 54,6 - 61,4
152 47,1 - 52,1 51,1 - 57,0 55,2 - 61,9
153 47,4 - 52,5 51,5 - 57,5 55,6 - 62,4
154 47,8 - 53,0 51,9 - 58,0 56,2 - 63,0
155 48,1 - 53,6 52,2 - 58,6 56,8 - 63,6
156 48,5 - 54,1 52,7 - 59,1 57,3 - 64,1
157 48,8 - 54,6 53,2 - 59,6 57,8 - 64,6
158 49,3 - 55,2 53,8 - 60,2 58,4 - 65,3
159 49,8 - 55,7 54,3 - 60,7 58,9 - 66,0
160 50,3 - 56,2 54,9 - 61,2 59,4 - 66,7
161 50,8 - 56,7 55,4 - 61,7 59,9 - 67,4
162 51,4 - 57,3 55,9 - 62,3 60,5 - 68,1
163 51,9 - 57,8 56,4 - 62,8 61,0 - 68,8
164 52,5 - 58,4 57,0 - 63,4 61,5 - 69,5
165 53,0 - 58,9 57,5 - 63,9 62,0 - 70,2
166 53,6 - 59,5 58,1 - 64,5 62,6 - 70,9
167 54,1 - 60,0 58,7 - 65,0 63,2 - 71,7
168 54,6 - 60,5 59,2 - 65,5 63,7 - 72,4
169 55,2 - 61,1 59,7 - 66,1 64,3 - 73,1
170 55,7 - 61,6 60,2 - 66,6 64,8 - 73,8
171 56,2 - 62,1 60,7 - 67,1 65,3 - 74,5
172 56,8 - 62,6 61,3 - 67,6 65,8 - 75,2
173 57,3 - 63,2 61,8 - 68,2 66,4 - 75,9
174 57,8 - 63,7 62,3 - 68,7 66,9 - 76,4
175 58,3 - 64,2 62,8 - 69,2 67,4 - 76,9
176 58,9 - 64,8 63,4 - 69,8 68,0 - 77,5
177 59,5 - 65,4 64,0 - 70,4 68,5 - 78,1
178 60,0 - 65,9 64,5 - 70,9 69,0 - 78,6
179 60,5 - 66,4 65,1 - 71,4 69,6 - 79,1
180 61,0 - 66,9 65,6 - 71,9 70,1 - 79,6
181 61,6 - 67,5 66,1 - 72,5 70,7 - 80,2
182 62,1 - 68,0 66,6 - 73,0 71,2 - 80,7
183 62,6 - 68,5 67,1 - 73,5 71,7 - 81,2

B) En Hombres (peso en kg):

Talla Contextura
(cm) Pequeña Mediana Grande
158 58,3 - 61,0 59,6 - 64,2 62,8 - 68,3
 159 58,6 - 61,3 59,9 - 64,5 63,1 - 68,8
160 59,0 - 61,7 60,3 - 64,9 63,5 - 69,4
161 59,3 - 62,0 60,6 - 65,2 63,8 - 69,9
162 59,7 - 62,4 61,0 - 65,6 64,2 - 70,5
163 60,0 - 62,7 61,3 - 66,0 64,5 - 71,1
164 60,4 - 63,1 61,7 - 66,5 64,9 - 71,8
165 60,8 - 63,5 62,1 - 67,0 65,3 - 72,5
166 61,1 - 63,8 62,4 - 67,6 65,6 - 73,2
167 61,5 - 64,2 62,8 - 68,2 66,0 - 74,0
168 61,8 - 64,6 63,2 - 68,7 66,4 - 74,7
169 62,2 - 65,2 63,8 - 69,3 67,0 - 75,4
170 62,5 - 65,7 64,3 - 69,8 67,5 - 76,1
171 62,9 - 66,2 64,8 - 70,3 68,0 - 76,8
172 63,2 - 66,7 65,4 - 70,8 68,5 - 77,5
173 63,6 - 67,3 65,9 - 71,4 69,1 - 78,2
174 63,9 - 67,8 66,4 - 71,9 69,6 - 78,9
175 64,3 - 68,3 66,9 - 72,4 70,1 - 79,6
176 64,7 - 68,9 67,5 - 73,0 70,7 - 80,3
177 65,0 - 69,5 68,1 - 73,5 71,3 - 81,0
178 65,4 - 70,0 68,6 - 74,0 71,8 - 81,8
179 65,7 - 70,5 69,2 - 74,6 72,3 - 82,5
180 66,1 - 71,0 69,7 - 75,1 72,8 - 83,3
181 66,6 - 71,6 70,2 - 75,8 73,4 - 84,0
182 67,1 - 72,1 70,7 - 76,5 73,9 - 84,7
183 67,7 - 72,7 71,3 - 77,2 74,5 - 85,4
184 68,2 - 73,4 71,8 - 77,9 75,2 - 86,1
185 68,7 - 74,1 72,4 - 78,6 75,9 - 86,8
186 69,2 - 74,8 73,0 - 79,3 76,6 - 87,6
187 69,8 - 75,5 73,7 - 80,0 77,3 - 88,5
188 70,3 - 76,2 74,4 - 80,7 78,0 - 89,4
189 70,9 - 76,9 74,9 - 81,5 78,7 - 90,3
190 71,4 - 77,6 75,4 - 82,2 79,4 - 91,2
191 72,1 - 78,4 76,1 - 83,0 80,3 - 92,1
192 72,8 - 79,1 76,8 - 83,9 81,2 - 93,0
193 73,5 - 79,8 77,6 - 84,8 82,1 - 93,9
Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999, según contextura y edades entre 25 y 59 años. El peso se
expresa en kilos (estando las personas con ropa que en promedio pesaba 2,3 kg en hombres y 1,4 kg en mujeres). La
talla se obtuvo estando las personas con zapatos (lo que contribuía en 2,5 cm, a nivel del talón). Build Study, 1979.
Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of America, 1980.
Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso “ideal” sería necesario ubicar el punto medio
del rango que se expresa en cada categoría. Por ejemplo, en un hombre de contextura mediana, que mide 1,80 m, y
pesa 80 kg, según la tabla el rango aceptable de peso es entre 69,7 – 75,1 kg, siendo el punto medio 72,4 kg. Por lo
tanto, tendría 10,5% más de peso y estaría comenzando a tener sobrepeso. Si la contextura no se precisa, convendría
usar como referencia la mediana.
Como se ve, todo esto tiene “aproximaciones” que conviene tener en cuenta: el rango de edad de las personas que
fueron estudiadas, que se trata de una población norteamericana, que se midieron con ropa y zapatos, que
frecuentemente no se precisa la contextura, etc. En todo caso es una ayuda, y sirve para ratificar los que uno aprecia con
la vista: que los gordos se ven gordos y los flacos se van flacos. ¿En qué magnitud? Las tablas lo precisan mejor
Examen de Piel y anexos.
La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:
 Color.
 Humedad y untuosidad.
 Turgor y elasticidad.
 Temperatura.
 Lesiones (primarias y secundarias).
 Anexos de la piel: pelos y uñas.
Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:
Color.
La coloración de la piel depende de varias características.
 La cantidad de pigmento melánico (melanina): depende de la raza, la herencia y la exposición al sol. Es normal
que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones, genitales externos o
alrededor de orificios naturales.
 Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico. Si el trastorno es generalizado, da lugar al albinismo y si
es localizado, al vitiligo. Las cicatrices también pueden presentarse descoloridas.
 El grosor de la piel y su perfusión sanguínea. En esto participa la riqueza de capilares sanguíneos, lo bien o mal
perfundida que esté la piel, el nivel de vasoconstricción o vasodilatación, si el paciente tiene anemia o tiene
exceso de glóbulos rojos (poliglobulia), si la sangre está bien oxigenada o desaturada.
Según esto la piel podrá presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstricción), cianosis (porcentaje
aumentado de hemoglobina desaturada de oxígeno), rubicundez (vasodilatación o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos
cambios se aprecian mejor en personas caucásicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o específicamente mirando las mucosas (lengua, conjuntiva
palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida (no
oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a hipoxemia, el color violáceo se aprecia en la lengua, los
labios, los lechos ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis periférica, por ejemplo, por vasoconstricción debido a ambiente frío, la lengua está rosada,
pero se aprecia el color violáceo en los labios, las orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se
presenta cianosis por falta de perfusión. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstricción
cutánea, la piel se aprecia pálida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.
 Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar ictericia. En la esclera es
dónde más fácilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de las
lámparas dificultan su apreciación).
-carotenos: su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Esto se observa en bebés que reciben
mucho jugo de zanahoria.
 Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:
-hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro).
-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-cirrosis hepática.
-insuficiencia renal crónica.
 Cambios localizados de pigmentación:
-hiperpigmentación por fenómenos físicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o traumatismos repetidos (por
ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros
adquieren una pigmentación reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma popular como “caritillas”).

-hipopigmentación (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento melánico).

-cambios de coloración en las mejillas:
 - cloasma gravídico: hiperpigmentación de las mejillas y muchas veces también de la frente o el resto de la cara.
Se ve en relación a embarazos o la ingesta de estrógenos.
- Mariposa lúpica”: hiperpigmentación de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso sistémico.
- Chapas mitrálicas”: coloración cianótica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral cerrada.
- Rosácea: afección de la piel que se manifiesta con una coloración rosada de la nariz y las mejillas.
Humedad y untuosidad.
 Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor
ambiental y el estado neurovegetativo.
 Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas.
Turgor y elasticidad.
 Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo o bajo la
clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas
(pero también disminuye con los años).
 Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido
elástico. Es máxima en los bebés y está muy disminuida en los ancianos.
Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado:
- fiebre: aumento sistémico de la temperatura, sobre 37ß C.
- hipotermia: disminución sistémica de la temperatura, bajo los límites de normalidad (habitualmente bajo 36ß C o 35ß
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamación.
- disminución localizada de la temperatura: debido a fenómenos regionales (por ejemplo, mala circulación distal por
vasoconstricción o isquemia localizada).
Lesiones cutáneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes:
1. Características de las lesiones más elementales (ej.: máculas, pápulas, vesículas, etc.).
2. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicación de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:

- únicas o múltiples
- simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
- localizadas (sólo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan todo el
cuerpo, como la varicela o “peste cristal”).
- de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el sarampión) o centrífuga
(predominan en las extremidades)
- ubicación preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos, como ocurre en reacciones
de fotosensibilidad)
1. Confluencia de las lesiones (ej.: máculas que confluyen y dan un aspecto “cartográfico”, como ocurre en el
exantema morbiliforme del sarampión).
2. Síntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensación de quemazón, como en el herpes zoster).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reacción de fotosensibilidad que aparece mientras se está tomando
tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para el aseo personal, uso
de camarines (ej.: “pie de atleta”), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.: infección de la barba por
estafilococos), hábitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilíticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutánea
migrans), contacto con animales (ej.: tiña), trabajo (ej.: contacto con productos químicos), etc.
Clasificación de las lesiones.
Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestación de la enfermedad cutánea y se les
logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: máculas, pápulas, vesículas).
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesión (ej.: costras, cicatrices).
Exantema: se denomina así la condición en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en todo el cuerpo (ej.:
exantema morbiliforme del sarampión; exantema de la varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.
Descripción de las principales lesiones cutáneas que es posible encontrar:
 Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al aplicar
presión con un dedo, la lesión tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguíneos y luego, al soltar la presión, el
área se reperfunde.
 Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración. El color dependerá del
mecanismo involucrado: depósito de hemoglobina (café-amarillento), depósito de melanina (café-negruzco,
azulado), por vasodilatación (enrojecido), por déficit de pigmento melánico (blanquecino).
 Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero puede variar un poco.
Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).
 Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente a una pápula, pero
mayor de 1 cm.
 Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o maligna.
 Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que
generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas
habitualmente se rompen y quedan erosiones.
 Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1 cm, con una cubierta
tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.
 Pústula. Es una vesícula con material purulento.
 Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión en sí misma o el resultado
de la confluencia de otras lesiones.
 Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma laminillas
 Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz
 Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al
sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se llama afta.
 Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos).
 Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede ser atrófica o hipertrófica.
Se llama queloide a una cicatriz hipertrófica.
 Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy pruriginosa, debida a
edema del dermis e hipodermis. Es característica de las urticarias.
 Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse
durante un tiempo prolongado
 Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden verse tanto en piel como en
mucosas. Frecuentemente se ven como unas líneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenación circular
como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o
“arañas vasculares”. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presión se vuelven a llenar de sangre
desde el centro hacia la periferia.
 Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler.
 Equímosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre
 Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (por ejemplo, debido a un golpe lineal).
 Efélide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico.
 Anexos de la piel: pelos y uñas.
Pelos.
La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.
Algunas alteraciones de la distribución y características del pelo se presentan a continuación.
 Calvicie. Ausencia o caída del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las regiones fronto-parietales.
 Alopecía. Es una caída del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensión. Puede ser difusa o más
localizada, como ocurre en la alopecía areata (en la que se encuentran áreas redondas en las que se ha perdido
el pelo). Puede deberse a factores psicógenos, quimioterapia, infecciones (ej: tiñas), radioterapia, etc.
 Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la región del labio superior, barba,
pecho y espalda).
Uñas.
Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos signos son importantes en
clínica.
  Acropaquia, dedo hipocrático o en palillo de tambor. La falange distal está engrosada y la uña toma la forma de
un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre así) o ser una condición adquirida.
En este caso cabe pensar en patologías que se pueden asociar a dedo hipocrático:

- cáncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatías cianóticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis hepática.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

 Coiloniquia o uña en cuchara. Tiene una forma cóncava. Se ha descrito en anemias ferroprivas, pero es poco
frecuente de encontrar. Puede ser también una condición natural.
 Uñas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeñas depresiones, como si hubiera sido
picoteada.
 Uñas con líneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la uña y posteriormente se ve un surco
transversal en ella.
 Lechos ungueales pálidos. En anemia.
 Lechos ungueales cianóticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusión.
 Uñas en la insuficiencia renal crónica. Se observa palidez en la base de la uña (hacia proximal) y un
oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la uña es hiperpigmentada.
 Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeñas marcas en el sentido longitudinal (como una astilla
incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.
 Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

Sistema linfático
Está formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulación venosa. Al no contar
con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa es bastante más lento que la sangre. En el trayecto, se
interponen ganglios linfáticos que tienen una importante función inmunológica.
Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios: cuello, axilas,
mediastino, regiones paraaórticas y retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la
mayoría no son palpables. En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeños, sin mayor
significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistémica (ej.: enfermedad de Hodgkin, mononucleosis
infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una infección en la mano, un melanoma que da metástasis
al grupo ganglionar vecino).
Al examen físico se buscan en los siguientes lugares:
 cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).
 cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares).
 axilas
 regiones inguinales
En otras regiones también se logran palpar adenopatías en forma ocasional (ej.: epitrocleares en el codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales (adenopatías), el
clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).
A continuación se presentan algunos ejemplos de adenopatías:
 en región preauricular: buscar alguna infección ocular (ej.: conjuntivitis viral intensa)
 retroauriculares: infección del lóbulo de la oreja relacionada con aros.
 occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubéola tiene alguna preferencia por
presentar adenopatías cervicales y también occipitales.
 submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metástasis de tumores del piso de la boca.
  cadenas cervicales: metástasis de tumores faríngeos, compromiso de tipo tuberculoso (escrófula), enfermedad
de Hodgkin (linfoma), infecciones virales (mononucleosis infecciosa, infección por
VIH, sarampión, etc).
 supraclaviculares: metástasis de tumores dentro del tórax, linfoma, metástasis de
cáncer de mama (que también compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A
veces, el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopatía en
el espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cáncer gástrico: signo de
Troisier).
 axila: metástasis de cáncer de mama, metástasis de un melanoma en el brazo,
infecciones locales (ej.: de glándulas sudoríparas o sebáceas) o de la extremidad
superior.
 regiones inguinales: infecciones o metástasis provenientes de lesiones de la
extremidad inferior o genitales externos.
Entre las enfermedades que más frecuentemente se relacionan con adenopatías, destacan:
 infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, infección por citomegalovirus, VIH
y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatías en cadenas cervicales, pero también pueden afectar otros
territorios ganglionares.
 enfermedad de Hodgkin: tiene especial predilección por ganglios cervicales y supraclaviculares.
 escrófula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello.
 cáncer de mama con metástasis axilares.
 melanoma: da metástasis en región inguinal (si la lesión primaria está en el pie) o en la axila (si está en el brazo),
pero también puede darlas a distancia. Además de estos ejemplos, se pueden encontrar adenopatías en muchas
otras situaciones: enfermedades inmunológicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.
Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías:
1. Regiones del cuerpo comprometidas
2. Tamaño y número
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica; los tumores metastásicos pueden
conferir una estructura más dura; los procesos infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian
a una consistencia más blanda.
4. Sensibilidad a la palpación
5. Límites: interesa precisar si los ganglios están libres o si tienden a confluir (ej., en el linfoma de Hodgkin se
pueden encontrar masas multilobuladas por fusión de varios ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamación (procesos infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dónde surgió el problema: un tumor, una infección.
Glosario: adenopatía, signo de Troisier, escrófula
Preguntas:
1. ¿Qué aspectos identifica cuando encuentra adenopatías al examen físico?
2. ¿Qué compromiso ganglionar se encuentra en un cáncer de mamas?
3. ¿Qué adenopatía se podría encontrar al examen físico en un cáncer gástrico?
4. ¿Que grupos ganglionares se comprometen con más frecuencia en la rubéola?

UNIDAD 2
SEMIOLOGIA DEL DOLOR

  Ya se ha visto que los síntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas,
vértigo).
El conocer los síntomas, sus características, y con qué otras manifestaciones se relacionan permite ir conociendo lo que
al paciente le ocurre.
Es frecuente que algunos síntomas y signos se relacionen y constituyan síndromes o sean parte de enfermedades
específicas.
Conviene saber caracterizar cada síntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones pueden ser totalmente distintas. Una
tos seca puede significar algo totalmente diferente que una tos acompañada de expectoración mucopurulenta o
sanguinolenta.
Al conversar con el paciente se usarán términos que le sean entendibles. Posteriormente al transcribir la información a
la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el lenguaje médico. Por ejemplo, si el paciente orina muy
seguido, tiene una poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la respiración, presenta disnea.
Identificación de los síntomas.
Durante la conversación con el paciente, cada síntoma se trata de caracterizar. En general, se debe precisar:
 qué es lo que siente.
 en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto es muy válido cuando se trata de un
dolor).
 cuándo comenzó el síntoma.
 cómo ha evolucionado el síntoma.
 con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carácter).
 con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.
Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos síntomas, ya que algunos tienen más importancia
que otros (ej. dolores, disnea, pérdida de conciencia).
Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:
 dónde duele.
 cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
 qué intensidad alcanza y cómo varía.
 hacia dónde se irradia.
 con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).
 cómo evoluciona en el tiempo.
 con qué otras manifestaciones se asocia.
A continuación se presenta mayor información sobre algunos de estos aspectos.
Carácter del dolor:
 cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego disminuye; es característico de
vísceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos
de glándulas salivales e incluso el útero).
 urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zóster).
 dolor de carácter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante
incómodo.
 constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de pecho).
 pulsátil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo).
 neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del nervio trigémino).
 de tipo punzante (ejemplo: “puntada de costado” en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la
inspiración).
 fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (ejemplo: en los miembros inferiores en la tabes dorsal).
 terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas odontalgias).
Intensidad del dolor.
Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el
estado anímico, no dejar dormir, etcétera. Es una sensación que sólo la siente quien la sufre.
El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa
el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, cómo lo limita, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar.
Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el
dolor más intenso que pueda existir.
Evolución del dolor y cómo se modifica.
Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (ejemplo: cólico renal).
La forma como termina el dolor también puede ser importante.
Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo. En
cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente, aplicación de hielo, posiciones
determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etcétera.
La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente
o que dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (ejemplo: en la úlcera
duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta
varios días, luego se pasa y reaparecer un tiempo después (ejemplo: una úlcera duodenal activa, que luego sana y
tiempo después, reaparece).
Algunos ejemplo:
 un dolor coronario: “Paciente de sexo masculino, de 68 años, con antecedentes de tener una diabetes mellitus y
ser fumador, que dos horas antes de consultar presentó un dolor precordial, opresivo, en relación a un esfuerzo
físico, que llegó a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que duró veinte minutos. El dolor se irradiaba a
la mandíbula y al brazo izquierdo”.
 un cólico intestinal: “El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal, de tipo cólico, más localizado
hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaña de diarrea muy seguida y abundante, y sensación febril”.
 un dolor que sugiere una jaqueca: “Paciente de sexo femenino, de 26 años, que viene presentando en los
últimos 5 años crisis de dolor de cabeza, más localizado en la mitad del cráneo, de carácter opresivo o pulsátil, y
 que se asocia a náuseas y vómitos. El dolor tiende a presentarse antes de las menstruaciones, al beber alcohol o
comer chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor se alivia o desaparece”.

CUADROS DE ORIENTACION SOBRE EL DOLOR

SEMIOLOGÍA DEL DESCRIPCIÓN

DOLOR
Antigüedad del Fecha de inicio y causa aparente.
dolor Agudo: dolores intensos y no dura más de 2 semanas.
-Crónico:dolores de moderada a fuerte intensidad y duran más de 2 semanas.
Localización Sitio del dolor:
 -Somático: dolor localizado,agudo.
-Visceral: dolor ubicado en los diferentes órganos
Intensidad Grado o aspecto cuantitativo del dolor. Magnitud de intensidad, varias formas de
evaluarla.
Escala visual El paciente marca la intensidad de 0-10
analógica (EVA)
LA ESCALA Se utiliza si el paciente no es capaz de cuantificar los
CATEGÓRICA (EC) síntomas con las otras escalas; expresa la intensidad de
                                     
síntomas en categorías, lo que resulta más sencillo. Se
LA ESCALA DE
establece una asociación entre categorías y un equivalente
ESQUEMA DE
ROSTROS       numérico.              
El paciente identifica en una gráfica de dibujos sobre
rostros. 
Carácter Qué tipo de dolor es :
Pungitivo (punzante) Dolor pleural
Constrictivo (opresivo) Angina de pecho
Urente (quemante) Herpes Zoster
Gravático (pesadez) Cefaleas hipertensos arteriales
Lancinantes (pinchazos) Tabes dorsal
Terebrante (taladrante) Periodontitis
Fulgurante (descarga eléctrica) Neuralgia esencial del trigémino
Sordo Cáncer
Cólico (retorcijón) Colico intestinal o biliar
Pulsatil (latido) Pulpitis
Irradiación Hacia donde se dirige el dolor
Atenuante Algún medicamento o postura para calmar o disminuir el dolor
 UNIDAD 3
SEMIOLOGIA DE SISTEMAS CARDIACO Y RESPIRATORIO

Sintomas como manifestaciones del sistema respiratorio y cardiaco

Tos:
 presentación en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de predominio nocturno).
 intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado).
 seca o húmeda (según se asocie o no a expectoración)
 factores favorecedores (ejemplo: en relación a ejercicios, cuando cortan el pasto en su casa).
 asociada a sensación de disnea, dolor costal, fiebre, etcétera.
 Producción de esputo

Esputo
El esputo es una sustancia expulsada con la tos. Los bronquios excretan diariamente alrededor de 75 a 100 ml
de esputo. Mediante la acción de los cilios, asciende hacia la garganta y luego es deglutido inconscientemente
con la saliva. La manifestación inicial de la bronquitis es un aumento de la cantidad de la producción de
esputo, que puede contener restos celulares, moco, sangre, pus o microorganismos. Se debe describir el
esputo de acuerdo con su color, consistencia, cantidad, número de veces que es expectorado durante el día y
la noche, y si contiene o no contiene sangre. Una descripción adecuada puede señalar la causa del proceso
patológico. El esputo no infectado es inodoro, transparente y de color gris blanquecino, parecido al moco. Se
denomina mucoso. El esputo infectado contiene pus y se denomina purulento.
El esputo puede ser amarillo, verdoso o rojo.
Expectoración:
 mucosa: tiene aspecto claro
 mucopurulenta: de color amarillento.
 expectoración hemoptoica: es una expectoración que contiene sangre.
 hemoptisis: es la eliminación de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y que proviene del árbol
bronquial.
 broncorrea: eliminación de gran cantidad de expectoración en las 24 horas (sobre media taza). Se observa en
pacientes con bronquiectasias infectadas.
 vómica: es la eliminación de una sola vez de gran cantidad de líquido debido al vaciamiento de una colección
pulmonar o subdiafragmática (ejemplo: al vaciarse un quiste hidatídico).
Descargas por la nariz:
 rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: en el resfrío), mucopurulenta
(ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta.
 epistaxis: es un sangramiento por la nariz.
 descarga posterior: es un término usado en pacientes que sienten que están constantemente tragando
secreciones (ejemplo: en una sinusitis).
 Hemoptisis
 La hemoptisis es la expectoración de sangre. Pocos síntomas producen tanta alarma en los pacientes como la
hemoptisis. La descripción cuidadosa de la hemoptisis es crucial, ya que puede consistir en coágulos sanguíneos
o en esputo sanguinolento. Las implicaciones de unos u otro son muy diferentes. La expectoración de coágulos
de sangre es un síntoma de extrema importancia porque a menudo es indicativo de una enfermedad grave. Los
coágulos de sangre suelen señalar la presencia de una lesión pulmonar cavernosa, un tumor pulmonar, diversas
enfermedades cardíacas o una embolia pulmonar. El esputo sanguinolento suele asociarse al tabaquismo o a
infecciones leves, pero también puede presentarse en el caso de tumores y de enfermedades más graves.
Cuando un paciente se queja de expectoración de sangre se le deben hacer las siguientes preguntas:
 «¿Fuma usted?» En caso afirmativo: «¿Qué fuma?, ¿cuánto fuma y desde hace cuánto tiempo?» «¿Se presentó
de forma repentina la expectoración de sangre?» «¿Se han repetido los episodios de expectoración de sangre?»
 Cualquier proceso purulento (que se acompaña de la formación de pus) de las vías res- piratorias o los
pulmones puede producir hemoptisis. La bronquitis es probablemente la causa más frecuente de
hemoptisis. Las bronquiectasias y el carcinoma broncopulmonar también son causas importantes. La
hemoptisis se debe a invasión de la mucosa, necrosis tumoral y neumonía distal a la obstrucción
bronquial por un tumor. La neumonía neumocócica produce un esputo herrumbroso. El esputo de
color rosado y espumoso puede deberse a edema pulmonar. A veces, los pacientes tienen una
sensación de calor en el tórax, en la zona en la que se originó la hemoptisis. Por tanto, es útil preguntar
a los enfermos con hemoptisis reciente si han tenido ese tipo de sensación. Esta información puede
llevar a un análisis más minucioso de la exploración física y de las radiografías de esta región. Las
personas que se han sometido a una intervención quirúrgica reciente o que han viajado durante largos
períodos en avión corren el riesgo de sufrir trombosis de venas profundas con embolia pulmonar. Las
mujeres que toman anticonceptivos orales corren, asimismo, el riesgo de sufrir una embolia pulmonar.
La hemoptisis ocurre cuando los émbolos pulmonares producen infarto y necrosis del parénquima
pulmonar. Los episodios recidivantes de hemoptisis pueden deberse a bronquiectasias, tuberculosis o
estenosis mitral. La fibrilación auricular es una causa frecuente de «latidos cardíacos irregulares» y de
fenómenos embólicos. A veces es difícil confirmar si el paciente expectoró o vomitó sangre. La mayoría
puede pro- porcionar antecedentes suficientemente claros. En la tabla 10-3 se enumeran las
características que ayudan a distinguir la hemoptisis de la hematemesis (vómito de sangre).

 Sibilancias
 Las sibilancias son ruidos anormalmente agudos que se deben a obstrucción parcial de las vías respiratorias.
Suelen presentarse durante la espiración, cuando ocurre una cierta broncocons- tricción. Las causas habituales
son broncoespasmo, edema de la mucosa, pérdida de la estructura elástica de soporte y vías respiratorias
tortuosas. El asma produce broncoespasmo, que a su vez desencadena las sibilancias asociadas a este trastorno.
Otra causa importante de sibilancias es la obstrucción por material intraluminal, como cuerpos extraños
broncoaspirados o secreciones. Una sibilancia bien localizada, que no se modifica con la tos, puede indicar que
un cuerpo extraño o un tumor están produciendo la obstrucción parcial de un bronquio. Cuando un paciente
refiere sibilancias se debe dar respuesta a lo siguiente:
 «¿A qué edad comenzó la respiración sibilante?» «¿Con qué frecuencia ocurre?» «¿Hay algún factor
desencadenante, como alimentos, olores, emociones, animales, etc
 Un axioma importante que hay que recordar es que el asma se acompaña de sibilancias, pero no todas las
sibilancias se deben a asma. No hay que equiparar las sibilancias al asma. Aunque la insuficiencia cardíaca
congestiva suele acompañarse de ruidos respiratorios anómalos llamados crepitantes (que se describen más
adelante en este capítulo), a veces el broncoespasmo es tan intenso en la insuficiencia cardíaca que el principal
signo físico es una sibilancia auscultatoria más que crepitante. Una disminución de las sibilancias puede ser
consecuencia de la apertura de las vías res- piratorias o bien del cierre progresivo de los conductos respiratorios.
Un tórax «silencioso» en un paciente con una crisis aguda de asma suele ser un signo inquietante: indica un
agravamiento de la obstrucción.

 Cianosis
 La cianosis suele ser detectada por un familiar o un amigo. El sutil color amoratado puede pasar completamente
desapercibido para el paciente. La cianosis central se presenta debido al inter- cambio inadecuado de gases en
los pulmones, que produce una disminución importante de la oxigenación arterial. Los factores etiológicos
suelen ser problemas o enfermedades pulmonares primarios que provocan la desviación de la sangre venosa
mixta de los pulmones (p. ej., un cortocircuito intracardíaco). El color amoratado se observa mejor en las
mucosas de la cavidad bucal (p. ej., el frenillo lingual) y los labios. La cianosis periférica se debe a una extracción
excesiva de oxígeno en la periferia. Se limita a las extremidades (p. ej., los dedos de las manos, los dedos de los
pies o la nariz). Hay que hacer las siguientes preguntas:
 «¿Dónde se localiza la cianosis?» «¿Desde hace cuánto tiempo?» «¿Sabe si ha tenido algún problema pulmonar
  La cianosis desde el nacimiento se asocia a cardiopatías congénitas. Se puede presentar de forma aguda en
enfermedades respiratorias graves, sobre todo en la obstrucción aguda de las vías respira- torias. La cianosis
periférica es consecuencia de un aumento de la extracción de oxígeno en estados que cursan con bajo gasto
cardíaco, y se observa en zonas del cuerpo más frías, como los lechos ungueales y las superficies externas de los
labios. La cianosis periférica desaparece al calentarse la zona. La cianosis de las uñas y el color de las manos
indica que la cianosis es central. Ésta se presenta sólo si la saturación de oxígeno ha descendido por debajo de
un 80%. Afecta de manera difusa a la piel y a las mucosas, y no desaparece con el calentamiento de la zona.
Debe haber por lo menos de 2 a 3 g de hemoglobina insaturada por 100 ml de sangre para que el paciente
manifieste cianosis central. El ejercicio puede agravarla porque los músculos que se ejercitan necesitan una
mayor extracción de oxígeno de la sangre. Pacientes con anemia grave en los que las concentraciones de
hemoglobina están muy reducidas pueden no presentar cianosis. La acropaquia se presenta asociada a cianosis
central y trastornos cardiopulmonares importantes. Véase la figura 5-12. Algunos trabajadores industriales,
como los soldadores de arco, inhalan concentraciones tóxicas de gases nitrosos que producen cianosis al causar
metahemoglobinemia. Se trata de una anomalía primaria de la hemoglobina que produce cianosis congénita.

 Dolor torácico
 El dolor torácico relacionado con las enfermedades pulmonares suele deberse a la afectación de la pared
torácica o la pleura parietal. Las fibras nerviosas son abundantes en esta zona. El dolor pleurítico es un síntoma
frecuente de inflamación de la pleura parietal. Se describe como un dolor punzante agudo que suele sentirse
durante la inspiración. Se localiza principalmente en un hemitórax y el paciente puede tratar de inmovilizar el
lado afectado para evitar el dolor1. En el capítulo 11, Corazón, se resumen las preguntas importantes que hay
que formular a un paciente aquejado de dolor torácico. La dilatación aguda de la arteria pulmonar principal
también puede producir una sensación de opresión sorda, que a menudo es indistinguible de la angina de
pecho. Esto se debe a las terminaciones nerviosas que responden a la distensión de la arteria pulmonar
principal. Aunque el dolor torácico se presenta en las enfermedades pulmonares, también es el síntoma
fundamental de las cardiopatías, y se describe de manera más completa en el capítulo 11, Corazón.

Ronquido
 El ronquido es un síntoma frecuente y cuando es intenso a menudo se asocia al síndrome de apnea
obstructiva del sueño. Muchas personas con sobrepeso tienen una historia de somnolencia excesiva
durante el día. Al dormirse, el paciente empieza con un patrón de sueño tranquilo para pasar luego por
una fase de transición con un ronquido más sonoro, seguido de un período en el que cesa, durante el
cual el paciente se intranquiliza, jadea y parece luchar por respirar. Este período finaliza con un
ronquido sonoro y la secuencia vuelve a empezar. Es habitual que los pacientes con apnea del sueño
tengan varios de estos episodios a lo largo de la noche.

Sensación de falta de aire al respirar:

 disnea: es una sensación de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades pulmonares, del corazón y en
anemias intensas. En los enfermos del corazón es bastante característico que la disnea se presenta en relación a
la magnitud del esfuerzo físico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las escaleras o con mínimos
esfuerzos físicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja la Capacidad Funcional del paciente, y se
puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente está limitado a la cama), de pequeños esfuerzos (cuando
a lo más se logra caminar hasta el baño), de medianos esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o
tres cuadras o subir un piso de escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones).
 •ortopnea: es la condición en la cual el paciente respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar
acostado plano (porque se ahoga). Al estar semisentado disminuye el retorno venoso y los pulmones logran
descongestionarse en alguna medida.
 disnea paroxística nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca durante las noches, una vez
que están acostados. De repente, necesitan sentarse en la cama, porque así respiran mejor. Se atribuye a que
mientras están acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular.
Dolor precordial:
  dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relación a esfuerzos físicos, se puede irradiar
a la mandíbula, al hombro y al brazo izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta en relación a un esfuerzo
físico y luego cede con el reposo, se habla de angina (o ángor) de esfuerzo. Si se presenta estando el paciente en
reposo o en relación a un mínimo esfuerzo, se habla de angina de reposo o angina inestable, y es una condición
que puede seguirse en cualquier momento de un infarto al miocardio. En la angina existe isquemia; en el infarto
se ha producido necrosis (muerte celular). Dolores que ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte
minutos) se relacionan a dolores anginosos, en cambio, cuando el dolor se prolonga más de veinte minutos,
puede ya reflejar un infarto al miocardio. (Nota: conviene tener presente que “angina” es un término que se usa
también para referirse a inflamaciones de las amígdalas y tejidos vecinos, por lo que no debe llevar a confusión).
 dolor por una costocondritis o inflamación de la unión de una costilla con el esternón: es un dolor localizado que
aumenta al tocar la zona inflamada.
 dolor por un espasmo esofágico: puede ser muy parecido al dolor coronario y muchas veces se piensa en él una
vez que se ha descartado un problema coronario.
 dolor de una pericarditis: es más mantenido, prolongado, de carácter sordo, y puede aumentar con la
inspiración.
Dolor costal:
 dolor pleural o “puntada de costado”: es un dolor de tipo punzante, que aumenta con la inspiración. Se localiza
de preferencia en un costado del tórax. Es frecuente de encontrar en neumonías y afecciones que
comprometen la pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en el neumotórax (aire que entra al espacio
pleural, habitualmente por una rotura del pulmón)
 dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con movimientos y al presionar en el sitio de
la fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una costilla.
 dolores referidos a un costado debido a un herpes zóster. En estos casos el dolor sigue el recorrido de un
dermátomo y es de carácter urente. Además, se ven las lesiones vesiculares en la piel.
Algunas asociaciones de síntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares:
 en neumonías: tos, expectoración mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor torácico y disnea.
 en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos físicos, sibilancias al respirar.
 en insuficiencia cardíaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades
inferiores y nicturia.
 en problemas coronarios: dolor anginoso en relación a esfuerzos físicos, angustia, sensación de “muerte
inminente”, disnea.

1) Examen vascular periférico

Conceptos de anatomía y fisiología
En los capítulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores conviene
revisar algunos conceptos de la anatomía. Se distinguen las venas profundas y las venassuperficiales. El 90% del retorno
venoso se efectúa por las venas profundas.
Entre las venas superficiales se distinguen:
Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del maléolo medial y sigue subiendo hasta unirse
con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del
ligamento inguinal, en el lado medial del muslo. Vena safena menor:se forma por el lado del pie y sube por la parte
posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplíteo. Entre la safena mayor y la menor
existen anastomosis venosas.
Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a través de venas perforantes o comunicantes.
Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas válvulas unidireccionales
que dirigen la sangre:
(1) en el sentido de retorno hacia el corazón
(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.
El retorno de la sangre también se ve favorecido por la contracción de los músculos, como ocurre al caminar o correr.
Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de su estructura, como ocurre cuando ha habido
flebitis, la presión hidrostática de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona está de pie
debido a que la columna ya no es interrumpida por las válvulas (que están incompetentes). Este aumento de la presión
hidrostática favorece la salida de líquido y la formación de edema.
La presión hidrostática se puede transmitir a la red venosa superficial a través de:
(1) venas comunicantes o perforantes con válvulas incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema profundo. Esto
favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan alteraciones tróficas de la piel que se manifiestan por
cambios de pigmentación, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formación de úlceras
varicosas de difícil cicatrización.
Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red vascular que contribuye a drenar líquido
(linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulación venosa. Esta red comienza con pequeños capilares
linfáticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en
el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfáticos que cumplen una
importante función inmunológica. En la sección del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que
pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos más en ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian líquidos,
electrolitos y distintas moléculas. Conviene tener presente que:
(1) La presión hidrostática intravascular tiene una importante participación en la salida de agua desde el
intravascular al extravascular.
(2) La presión oncótica, determinada fundamentalmente por los niveles de albúmina en la sangre, contribuye a
la entrada del líquido.
También puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa anafiláctica). Si la presión
hidrostática está aumentada o la presión oncótica está disminuida, se favorece la formación de un edema blando. Éste
se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presión con un dedo se produce una depresión
en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fóvea). Si el problema es un menor drenaje linfático, se
forma un edemaduro (ej: después de una mastectomía radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede
aumentar de volumen por un infiltrado duro).

Examen Físico
Sistema arterial
Ya se vio en un capítulo anterior las características de los pulsos arteriales y los lugares en donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los pulsos se sienten débiles en los sectores
comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede presentar claudicación intermitente, que es un dolor por isquemia
que se presenta en el sector afectado cuando se efectúa una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las
extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad
determinada de cuadras y se alivia con el reposo.
En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve pálido y frío, y se genera dolor. Según
el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos débiles o ausentes, frialdad distal y alteraciones tróficas (piel
delgada, pérdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uñas gruesas). Puede haber úlceras en las zonas más
isquémicas o desarrollarse una gangrena seca de algún ortejo (muerte de tejidos isquémicos que evolucionan a una
momificación). También se presenta claudicación intermitente. Cuando el paciente está acostado y se le levantan las
piernas (unos 60º), los pies se ponen pálidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentándose o poniéndose de pie),
se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; después de un rato, puede aparecer un aspecto
eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la circulación colateral o insuficiencia
venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeños vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.);
(2) fenómenos embólicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos auriculares, etc.
(3) tromboangeítisobliterante o enfermedad de Buerger.
Sistema Venoso
Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices, especialmente procedentes de la safena larga
(mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son más proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas traumáticas, infecciosas o
químicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cánulas intravenosas. Las flebitis superficiales se
caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordón correspondiente a la vena
inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo, pero el riesgo de una embolía es bajo, salvo
cuando el coágulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej: cuando está cerca del cayado de la safena
larga).
En las venasprofundas también se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una embolía pulmonar es mayor y
desgraciadamente, no siempre los signos clínicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se
puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual será más extenso mientras más arriba llegue el
compromiso trombótico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual además se nota como si
estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, éste está
reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas ( signo de
Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulación colateral, ya que la sangre se desvía de las venas
profundas que están con coágulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan várices. Con el transcurso
del tiempo y en la medida que la hipertensión venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios
tróficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentación, la piel se
nota frágil y puede aparecer una úlcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con frecuencia
dermatitis hipostásicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como síndrome posflebítico.
Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se presentan
en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior
(2) En pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía, que tienen menor sensibilidad en los pies. Las úlceras son
de difícil cicatrización y frecuentemente se infectan.
(3) Úlceras de decúbito en enfermos que no se pueden mover por sí solos.
Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el paciente tenga una neuropatía
sensitiva y fenómenos isquémicos que pueden facilitar el desarrollo de úlceras o la complicación más temida, la
gangrena húmeda (combinación de isquemia e infección polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar
zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente.
Definiciones incorporadas al glosario de términos:celulitis, edema, flebitis, gangrena, várices, vasculitis
Preguntas:
1. ¿Cómo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?
2. ¿Qué manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crónica?
3. ¿Qué manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda (tromboflebitis o flebotrombosis)?
4. ¿Qué manifestaciones son propias del síndrome posflebítico?
5. ¿Qué características tienen los pies de los diabéticos de larga evolución?
6. ¿Qué tipos de úlceras se pueden encontrar en los pies?

Sindromes Relacionados con el Sistema cardiovascular:

 Síndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carácter opresivo, que se irradia hacia la
mandíbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de duración, que
se desencadena o aumenta con esfuerzos físicos, emociones, frío, y que se alivia con el reposo.
 Insuficiencia cardíaca: se caracteriza por disnea en relación a esfuerzos físicos, disnea paroxística nocturna,
ortopnea, nicturia. También tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen físico se encuentra
taquipnea, taquicardia, pulso débil, sudoración, ingurgitación yugular, cardiomegalia, soplos cardíacos, 3 er o 4º
ruido, cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de
extremidades inferiores.
Sindromes Relacionados con el Sistema respiratorio:
 Insuficiencia respiratoria: Entre los síntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al examen físico se puede
encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia, sudoración, taquicardia, respiración dificultosa, un
examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exámenes de laboratorio se puede encontrar
hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.
Sindromes Relacionados con el sistema hematológico:
 Síndrome anémico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fácil. En
casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardíaca. Estas manifestaciones dependen
mucho de la velocidad de instalación de la anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del
paciente. En el examen físico destaca la palidez de la piel y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo
sistólico de ejección de tipo funcional y, eventualmente, edema periférico. En los exámenes de laboratorio
destacan niveles de hematócrito y hemoglobina disminuidos.
 Síndrome hemorragíparo: se presentan equímosis y petequias en la piel y mucosas (púrpura). También existe
tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y formación de
hematomas. En los exámenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulación (tiempo
de protrombina, de tromboplastina, de sangría, el recuento de las plaquetas y otras más específicas).

UNIDAD 4
 SEMIOTECNIA DE TORAX

El oxígeno permite respirar a los seres vivos; los individuos no pueden mantenerse vivos si no tienen una función
pulmonar adecuada. Los pacientes con enfermedades pulmonares deben esforzarse más para obtener una oxigenación
adecuada. Se quejan de «falta de aire» o «sed de aire». Cualquier persona que haya viajado a zonas de gran altura, en
las que la concentración de oxígeno está reducida, ha experimentado disnea

2) Examen del tórax

Caja torácica.
Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el
esternón, además de las escápulas. Las costillas se articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante, las
primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las
costillas 11 y 12 son “flotantes” ya que no se unen al esternón. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ángulo
llamado ángulo costal. El esternón está formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre
ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de
Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este
nivel. Esta es una referencia anatómica que conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos
hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente. Entre
cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible
palpar fácilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van juntando
por delante.

En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino: corazón, esófago, tráquea,
ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.
Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)
 por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por la
punta de las escápulas
 por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea axilar media pasa por la mitad de la axila.
-línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila.
 por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea medioclavicular (derecha e izquierda):
pasa por la mitad de las
clavículas.
 Línea estemal y medio-claviculares Líneas Axilares

Línea vertebral y escapulares  

La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente (se nota especialmente al
flectar el cuello). La apófisis inmediatamente más abajo corresponde a la primera vértebra dorsal (T1) y así
sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apófisis espinosas se ubica, por su anatomía, un poco
más abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que está en la espalda sirve de ayuda contar desde la
apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la línea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10
con la línea escapular de un determinado lado).
La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega como al
séptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de Louis que ya se describió.
Examen de los Pulmones.
Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal cubre la pared
torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una
fina capa de líquido seroso que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. El sitio en
el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la
altura del ángulo de Louis, por delante, y de la cuarta vértebra dorsal (T4), por atrás.
El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos
extraños. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y después de sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos
y los alvéolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del
aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).
Proyección de lospulmones por delante
El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e
inferior. Una fisura oblícua, divide el lóbulo inferior de los otros. Además, en el pulmón derecho, una fisura horizontal
separa el lóbulo superior del medio.
Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el lóbulo superior se proyecta, por atrás, en
la región más alta de los pulmones (vértices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En el lado
derecho, el lóbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los
lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la espalda (desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).
Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón Izquierdo Proyección Pulmónes por Atrás

Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

 inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y
entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). Los
 músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios
como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el
diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye.
 espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja
torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y
musculatura abdominal).
Examen de tórax.
Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta
la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
 tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente
igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
 cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda
encorvado.
 escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
 cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
 pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco
 pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

Examen de la respiración y los pulmones.

Inspección.
Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:
 si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)
 la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
 la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial)
 la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones con se
ve en la respiración de Cheyne-Stokes)
 la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración
prolongada)
 si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)
 tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas
vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se
genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios
supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
 aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de insuficiencia
respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.
Percusión.
La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una
mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el
capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el
tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea
delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al
abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo
contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).
El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y
luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de
4 a 6 cm.
Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede
ocurrir:
 si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado
la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez
hídrica (es una característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un
derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia
el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido
siempre que el derrame no esté tabicado).
 si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se encuentra
una matidez que no describe la curva de Damoiseau.
  • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está
paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del
diafragma con la respiración.
 si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural
esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
 "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una
crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar
descendidas.
Palpación.
Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a
vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al
paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las
zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se
“ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar
las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:
 el tono de la voz
 la fuerza con que la persona habla
 la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
 el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea)
 la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está diminuido, existe
más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)
 elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones,
como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido,
como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotórax, las
vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.
Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural), filtra aire al
tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga presente
que no tiene relación con el llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a las
“crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se
describen más adelante).
Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la percusión y la palpación:
 en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión (eventualmente con curva de
Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a la palpación.
 en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión con aumento de la transmisión
de las vibraciones vocales en la palpación.
 en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de
Damoiseau)
 en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la respiración,
ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona.
•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la
percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales.
Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la palpación ya se tiene información valiosa
respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no
son tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y
los hallazgos al examen físico no son tan nítidos).
Auscultación.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:
 con la respiración
 al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos
turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios
se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los
alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los
bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia,
ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe
ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los
del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y más
profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas
condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran,
el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiración:
 ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la
tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.
 ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los
grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en
la espalda.
 murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y
corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se
ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la
espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).
Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no se escuche.
Algunas de estas condiciones son:
 por obstrucción de grandes bronquios
 por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
 por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumonía)
 por aire en el espacio pleural (pneumotórax)
 por un extenso derrame pleural
 por un panículo adiposo muy grueso
Transmisión de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la
traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se
efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando
se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente
pronuncia.
Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:
 •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón
de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la
inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o
crepitaciones. Entre ellas se distinguen:
-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las crepitaciones
ocurren hacia el final de la inspiración, en el momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a
pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas veces
desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos
crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos).
-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones también ocurren de
preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está recién comenzando, se escucha como un estallido al
final de la inspiración.
-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a
escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y son de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se
 les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto
tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y pequeñas: también es posible escuchar
en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiración como en espiración. Es posible en en algunos casos
den la impresión de ser ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban “estertores
de pequeña burbuja”, pero este término ha caido en descrédito.
Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas
afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una
afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una
mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:
 sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de
las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración
como en la espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades bronquiales crónicas
de tipo obstructivas, que presentan una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes
sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen
escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
 roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como
“ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones
palpables en la pared torácica (frémitos).
En pacientes con neumonías:
 •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La
condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar
seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación
va a destacar la respiración soplante o soplo tubario.

En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al
aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el
paciente emite.

-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre
la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.
En inflamación de las pleuras:
 frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando están
inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras
estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose.
En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino): a veces,
especialmente en la zona más superior del derrame, podría ocurrir:
 soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave (seguramente el líquido
comprime parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo).

 egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar palabras,

pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se
termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de
escuchar)
En estrecheces a la vía aérea alta:
 •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de la laringe
(especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la
tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar
un cuerno.
En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:
  •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes
bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son
capaces de toser y despejar esas secreciones.
Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros clínicos:
 lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar
presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó
mediante la inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo).

 neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la respiración, habrá matidez en la
zona de la neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar,
auscultación de crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo tubario y
broncofonía.

 derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar alguna alteración, habrá
matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hídrica y un ascenso
hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminución o abolición de las vibraciones vocales, disminución o
abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o escuchar unos pocos
crépitos, y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo
pleurítico y, quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sería
cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).

 crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente
respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal
y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiración “ruidosa” (término que
se usa cuando la respiración se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos con
mucha obstrucción bronquial, la espiración está muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire.
El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es sonora o hipersonora; la transmisión de las vibraciones vocales
está disminuida; el murmullo pulmonar también se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados
lo que más destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber
algunas crepitaciones.
 pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho, pero en la percusión podría haber
más sonoridad en el lado comprometido y lo que más va a llamar la atención es que en ese lado las transmisión
de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.

 enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los
pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente está disneico, respira con dificultad, podría estar cianótico;
tienen un tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido,
casi ausente. La espiración tiende a estar prolongada. Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás,
algunas crepitaciones.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: broncofonía, cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de Damoiseau,
estridor traqueal, frotes pleurales, egofonía, frémito, pectoriloquia, pneumotórax, roncus, sibilancias, soplo tubario o
respiración soplante, tiraje.
Preguntas:
1. ¿Cuál es el punto de referencia para comenzar a contar las vértebras dorsales?
2. ¿Cuáles son los ruidos normales del pulmón?
3. ¿Qué son las crepitaciones y en qué casos se auscultan?
4. ¿Qué es la respiración soplante?
5. ¿Qué son las sibilancias y los roncus?
6. ¿Cómo es el examen pulmonar en una neumonía?
7. ¿Cómo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?
8. ¿Cómo es el examen pulmonar en una crisis asmática?
 Examen del corazón
Conceptos de anatomía y fisiología.
El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se ubica en la parte central del tórax (mediastino), entre los dos
pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrás hacia delante) y un poco rotado (el ventrículo
derecho queda adelante y la aurícula izquierda, atrás). Visto así, impresiona como una pirámide invertida, con una
"base" (donde se ubican las válvulas aórtica y pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una punta o "ápex"
(donde se ubica la punta del ventrículo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la línea medio clavicular
izquierda).
El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en otros textos. Para esta revisión, conviene tener presente:
 las estructuras que forman las cavidades derechas: aurícula, válvula tricúspide, ventrículo y válvula pulmonar.
 las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurícula, válvula mitral, ventrículo, válvula aórtica.
 las hojas que cubren el corazón (pericardio)
 el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al circuito pulmonar (arteria
pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulación sistémica.

En relación a aspectos fisiopatológicos, conviene tener presente:

 débito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazón por minuto; depende de:
- el débito sistólico: volumen de sangre que eyecta el ventrículo en cada contracción
- la frecuencia cardiaca
 precarga: presión con la que se llenan los ventrículos (por ejemplo, la presión venosa central)
 poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrículos (por ejemplo, hipertensión arterial)
 conceptos de estimulación eléctrica del corazón: el estímulo normalmente se genera en el nódulo sinusal (en la
parte más alta de la aurícula derecha), se propaga por las aurículas y llega al nódulo aurículo-ventricular (ubicado
en la parte baja del tabique interauricular), luego pasa al has de His, ramas derechas e izquierdas, fibras de
Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de His tiene una división anterior
y otra posterior. Este sistema de conducción (desde el has de His a las fibras de Purkinje), transmite el impulso
eléctrico más rápido que las mismas fibras del miocardio.
 conceptos sobre irrigación del corazón: se efectúa a través de las arterias coronarias derecha e izquierda, que
nacen de la aorta, en la proximidad de la válvula aórtica. La arteria coronaria izquierda se divide en una arteria
descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras
divisiones durante su recorrido.
Ciclo cardíaco:
 sístole: etapa en la que se contraen los ventrículos y expulsan la sangre a la arteria correspondiente (aorta y
pulmonar). Visto este proceso en más detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrículo y aumenta la presión en su interior
- se cierran las válvulas aurículo
- ventriculares: mitral y tricúspide
- se abren las válvulas aórtica y pulmonar cuando la presión dentro del ventrículo supera la presión de la aorta y
la arteria pulmonar, respectivamente
- sale la sangre (débito sistólico)
- durante todo el sístole, a nivel de las aurículas ha seguido llegando sangre gracias al retorno venoso (en
preparación del diástole)
 el diástole: etapa de relajación de los ventrículos para llenarse nuevamente de sangre proveniente de las
aurículas.
Visto este proceso en más detalle:
- terminado el sístole, se relajan los ventrículos y cae la presión en su interior
- se cierran las válvulas aórtica y pulmonar (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo de la
presión de la aorta y la arteria pulmonar)
- se abren las válvulas mitral y tricúspide (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo de la
presión en las aurículas, que en ese momento están llenas de sangre)
- entra sangre a los ventrículos (al principio es sólo por el gradiente de presión, pero al final del diástole se
contraen las aurículas con lo que se efectúa un "relleno").
Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que además de efectuar el examen del
corazón, también es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el
resultado de la función principal del corazón, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusión de los tejidos.
De este examen será posible sacar conclusiones tales como:
 si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es adecuada
 si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca
 si existe una arritmia
 si se puede postular que el paciente tiene una falla de una válvula, ya sea porque está estrecha (estenosis) o
insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones una válvula puede tener
una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la válvula; por
ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la válvula aórtica).
Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una rutina, y de esa forma, no se escaparán aspectos
importantes.
Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:
 observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la persona está disneica), cómo tiene
sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si está rosado, cianótico o pálido), el
estado nutritivo (cardiopatías avanzadas pueden comprometerlo)
 mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de la punta del corazón
(que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente
en personas obesas.
 Palpación:

Mediante la palpación se trata de identificar:

 palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo
normal es que se ubique en el quinto espacio intercostal
izquierdo por fuera de la línea medio clavicular. Cuando existe
una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El
palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear
que existe una cardiomegalia.
 palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un latido
discreto. Cuando existe una hipertrofia, el latido es más
prominente. Se pone la mano sobre el esternón. A veces, este
latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio.
ocasionalmente se palpan frémitos (es la palpación de un soplo
intenso).

Percusión:
 la percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que, en alguna medida, se interpone
pulmón.
Auscultación:
 finalmente se efectúa la auscultación, y en esta parte nos detendremos con más detalle.
Cómo auscultar:
Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un decúbito
lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la pared torácica.
Otra posición que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se siente y se incline
hacia adelante; mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato.
La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para buscar
algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la
campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:
 tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco:
- reconocer el ritmo
 - reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se escuchan mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos, soplos de regurgitación, dónde se
escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el diástole (soplos,
otros ruidos, qué forma tiene el soplo que se ausculta, de qué intensidad es, etc).
 al recorrer el área precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a
continuación.
Focos de auscultación:
Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes:
 foco mitral: en el ápex del corazón, en el 5ß espacio
intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la línea medio
clavicular. Permite formarse una idea global del
funcionamiento del corazón. Permite reconocer bien el primer
y segundo ruido. También es de elección para reconocer el
funcionamiento de la válvula mitral. Esta auscultación puede
mejorar si se gira al paciente a un decúbito lateral izquierdo.
 foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral, pero más
en contacto con el esternón, ya sea por el lado izquierdo o el
derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos que se
generan en relación a la válvula tricúspide.
 foco aórtico: en el 2ß espacio intercostal, inmediatamente a la
derecha del esternón. Permite identificar las características de
los ruidos que se generan en relación a la válvula aórtica.
 foco pulmonar: en el 2ß espacio intercostal, inmediatamente
a la izquierda del esternón. Permite identificar las
características de los ruidos que se generan en relación a la válvula pulmonar.
Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qué etapa del ciclo cardiaco
se ausculta, qué características presentan estos ruidos y en qué foco se escuchan más nítidamente. En forma más
detallada, efectúe lo siguiente:
 parta el foco mitral
 identifique el primer y segundo ruido
 reconozca y diferencie el sístole del diástole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria)
 concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sístole
 concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el diástole
 repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación, y en general, cubra toda el área precordial
 integre al información (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia aórtica)
Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido:
 primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. El cierre
de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por
ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque,
por su intensidad, normalmente se escucha en toda el área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer
el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido
(sístole).
 segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar.
Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse
al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula
pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con más
claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión
arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia
valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son
necesariamente normales, son:
  tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole, después del segundo ruido, en la fase de llenado rápido
determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el aparato
valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas
en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del
primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope
ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.
 cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contracción de las
aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del
ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o
insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas
mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede producir una
cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).
Otros ruidos:
 chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la válvula al
comienzo del diástole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las válvulas aórtica
y pulmonar) y luego vendría el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una válvula mitral estenosada y
engrosada).
 existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura aórtico
(momento en el cual se abren los velos de una válvula aórtica habitualmente estenosada y con velos gruesos);
clic mesosistólico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algún momento del sístole los velos de la
válvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitación)
 en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido que se
conoce como frote pericárdico. Puede escucharse en el sístole, o el diástole, o en ambas fases. Para escucharlo
podría convenir cambiar al paciente de posición, o sentarlo inclinado hacia adelante.
Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque una válvula
está estrecha (estenótica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no
cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sístole o en el
diástole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:
 soplo mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad del sístole o la diástole
 soplo protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo del sístole o la diástole
 soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final del sístole o la diástole
 soplos holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo el sístole
 soplos en crecendo: si aumentan de cero a máximo
 soplos en decrecendo: si disminuyen de máximo a cero
 soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y luego disminuyen)
La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:
 grado I: cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo
escuchen).
 grado II: es un soplo débil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.
 grado III: es claramente audible.
 grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo una
"vibración" que se conoce como frémito.
 grado V: es muy fuerte y se palpa frémito.
 grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio en la
superficie del tórax; se acompaña de frémit
 
Soplos sistólicos:
soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de la
válvula aórtica o pulmonar, o una estrechez del tracto de salida, o un flujo
aumentado (como ocurre en estados hiperdinámicos). Estos soplos
aumentan y disminuyen, presentando la máxima intensidad como en la
mitad del sístole. Se habla de soplos "mesosistólicos". No siempre implican un daño valvular y entonces se habla de
soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en niños están presentes y con los años desaparecen; lo mismo
puede ocurrir en relación a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos aórticos se irradian a
la base del cuello.
soplos de regurgitación (mitral o tricúspide): en estos casos los velos
de la válvula no cierran bien y permiten que refluya sangre. Se habla
de una insuficiencia mitral o tricúspide. Estos soplos tienden a
mantener su intensidad durante todo el sístole, extendiéndose,
incluso, hasta el segundo ruido. Se habla de soplos holosistólicos o
pansistólicos.

Soplos diastólicos:
soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la válvula aórtica o pulmonar:

son de baja intensidad y, por lo tanto, es fácil que al examinador se les

escapen. Muchas veces se habla de soplos "aspirativos", ya que en algo
se parece al ruido que se produce cuando uno aspira aire por la boca.
Estos soplos comienzan intensos en relación al mayor gradiente de
presión que existe al comenzar el diástole entre al arteria y la cavidad
ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez
que las presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se
va a escuchar más claramente en la base del corazón sobre el foco aórtico o pulmonar, según corresponda, y se puede
seguir su irradiación hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternón.
soplos por estenosis, especialmente de la mitral: en este caso el paso
de la sangre de la aurícula al ventrículo está dificultado por la estrechez
valvular. Como ya se mencionó, es frecuente que después del segundo
ruido, al abrirse la válvula, se escuche un ruido, que se llama chasquido
de apertura. Inmediatamente a continuación, y debido al gradiente de
presiones entre la aurícula y el ventrículo se escucha un soplo "en
decrescendo". Un poco antes de terminar el diástole, en pacientes que
están en ritmo sinusal, ocurre la contracción de la aurícula que impulsa
una cantidad adicional del sangre al ventrículo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento
(en crecendo) hasta terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona está en fibrilación
auricular.

Otros soplos y anomalías:

Existen otros soplos, pero que puede ser más difícil reconocerlos:
 ductus arterial persistente: es una comunicación entre la aorta y la arteria pulmonar. Se escucha un soplo
continuo, que abarca todo el sístole y gran parte del diástole (soplo en maquinaria). Es más intenso hacia el
segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el 2° espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavícula
y puede acompañarse de frémito.
 comunicación interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha (salvo en
etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensión pulmonar podría revertirse). En el sístole se puede
auscultar un soplo sistólico de eyección pulmonar (2ß espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el
diástole, una rodada por el aumento de flujo a través de la válvula tricúspide (3ß ó 4ß espacio intercostal
izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se podría escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no
varía con la respiración). El paso de sangre por la comunicación interauricular en general no produce ruidos.
 comunicación interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamaño de la comunicación. Con un
cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistólico, de alta intensidad, asociado a
frémito. Se ausculta mejor en el 3ß, 4ß y 5ß espacio intercostal en el borde esternal, pero tiene una amplia
irradiación. En el diástole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo.
  prolapso de un velo de la válvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algún momento del sístole y por lo tanto
se podría llegar a escuchar:
- un clic mesosistólico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistólico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sístole). Todo esto es difícil de auscultar.
 manifestaciones de una hipertensión pulmonar: una de las cosas más características es la acentuación del
segundo ruido, especialmente del cierre de la pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal izquierdo,
en el borde esternal). También podría haber un desdoblamiento del segundo ruido. Si se escucha un soplo
sistólico originado en la válvula pulmonar, en general, no se irradia al cuello. También podría haber un soplo
diastólico aspirativo por dilatación de la válvula
pulmonar. El ventrículo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del esternón). A nivel de las venas
yugulares podría haber una onda "v" gigante si por dilatación del ventrículo derecho se ha dilatado la válvula
tricúspide.
Recopilación de los hallazgos al examen físico de algunas valvulopatías:
 estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el diástole:
- después del 2ß ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la válvula mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado rápido
- a continuación, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistólico, que es un soplo en
crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contracción de las aurículas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicación sería que cuando se comienzan a contraer los
ventrículos al comienzo del sístole, los velos de la válvula mitral se encuentran en su máxima separación ya que
la aurícula estaba recién contrayéndose, y esto, unido a las características de los velos, haría que el primer ruido
sea más intenso; sería equivalente a un "portazo").
Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el ápex. La auscultación puede resultar más nítida si se pone a la persona en
decúbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar. Convendría auscultar
tanto con la membrana como con la campana del estetoscopio.
Si la estenosis mitral ha generado hipertensión pulmonar secundaria, el cierre de la válvula pulmonar (P2) es más
intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre de la válvula pulmonar. También puede
ocurrir que el ventrículo derecho se hipertrofie y sea palpable.
Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamación de los velos por una enfermedad reumática activa recibe
la denominación de soplo de Carey-Coombs.
 insuficiencia aórtica: Las manifestaciones al examen físico son en el corazón, pero también a nivel periférico. En
la auscultación cardiaca, destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se habla de un soplos de
carácter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco aórtico y luego ir bajando por
el lado izquierdo del esternón.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinámico que se asocia a esta condición, se ausculta un soplo
mesosistólico de tipo eyectivo.

Otras manifestaciones son:

- el pulso arterial es amplio (pulso céler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta de intensidad (pulso en
martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presión sobre la uña, se nota un latido en la base
- en el cuello, el latido de las arterias carótidas es amplio (danza arterial).
- la cabeza podría presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso.
- la presión arterial diferencial está aumentada (es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica): por
aumento de la presión sistólica y disminución de la diastólica
- en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral (sistodiastólico)
Si el reflujo de sangre de la insuficiencia aórtica es masivo, puede producir un ascenso de uno de los velos de la válvula
mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de
Austin Flint). Se ausculta mejor en el ápex y hacia la axila, estando la persona en decúbito semilateral izquierdo. En estos
casos, no habrá chasquido de apertura y el primer ruido podría estar disminuido ya que el reflujo tiende a mantener los
velos más cerrados.
 estenosis aórtica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia mesosistólico) en el foco
aórtico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro que también se ausculte irradiado hacia la punta del
corazón. En algunos casos (audible sólo para personas con oído muy agudo) se puede escuchar la apertura de la
válvula aórtica (clic aórtico).
 insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sístole:
-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sístole se ausculta un soplo de regurgitación mitral de tipo holosistólico o pansistólico, que se
extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el ápex y se irradia hacia la axila. En
decúbito lateral izquierdo se podría escuchar mejor. No aumenta con la inspiración (a diferencia del soplo de
insuficiencia tricúspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el diástole.
 insuficiencia tricúspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral, pero conviene tener presente
aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente cuando ambas están presentes. En la insuficiencia
tricúspide:
- se ausculta un soplo holosistólico, especialmente en el borde esternal derecho o izquierdo, que aumenta con la
inspiración profunda (por el mayor retorno venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre desde el ventrículo
derecho)
En resumen, en qué fijarse:
 el ritmo cardiaco
 los tonos cardíacos (primer y segundo ruido)
 la intensidad de los ruidos cardíacos (por ejemplo, en una hipertensión arterial o pulmonar el cierre del segundo
ruido puede estar acentuado)
 si existen soplos, fijándose:
- si se auscultan en el sístole o en el diástole
- en qué foco son más claros de escuchar -hacia dónde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistólico, aspirativo o en decrecendo, etc)
- la ubicación en el sístole o el diástole (proto..., meso..., tele...)
- el carácter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia aórtica es suave)
- la relación con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastólico de la estenosis mitral comienza inmediatamente
después del chasquido de apertura)
 la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chasquido de apertura mitral, etc.
De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:
 el caso de un corazón normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin soplos.
 en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el diástole se ausculta un
chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con un refuerzo presistólico.
 en una insuficiencia aórtica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido de intensidad; soplo
diastólico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco aórtico y borde paraesternal izquierdo. Soplo
mesosistólico grado II/VI en el foco aórtico que se irradia a la base del cuello. (Esto último no siempre está
presente. Recuerde también de mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso céler, etc.).
Glosario de términos: débito cardíaco, débito sistólico, dextrocardia, hipertrofia, precarga y poscarga de los
ventrículos, presión arterial diferencial, situs inverso.
Preguntas:
1. ¿Dónde se palpa el choque del ápex cardíaco?
2. ¿Dónde se auscultan mejor los ruidos de la válvula mitral, tricúspide, aórtica y pulmonar?
3. ¿Cómo se gradúa la intensidad de los soplos?
4. ¿Qué variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiración?
5. ¿Qué soplos son predominantemente sistólicos?
6. ¿Qué soplos son diastólicos?
7. ¿Qué se encuentra en una estenosis mitral?
8. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia mitral?
 9. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia aórtica?
10. ¿Que se encuentra en una estenosis aórtica?
11. ¿Cómo diferencia una insuficiencia tricuspídea de una insuficiencia mitral?
Examen de las mamas
El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de
un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de
la paciente.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lóbulos
y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. Con la edad el
componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide
virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual
se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila, pero también a
regiones claviculares y estructuras profundas del tórax.
Inspección
En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías, abultamientos, deformaciones,
retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o de pié (hay que recordar que es una
parte más del examen físico). Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona
que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después,
se examina solicitándole que levante los brazos hacia arriba.
En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas que
corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos
pilosos.
Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo la dirección de una
supuesta línea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que
corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que
esta condición es normal en animales mamíferos).
Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido en el
último tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que
haya retraído el pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique una
condición de cuidado como la anterior.
Palpación
La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado
que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro
cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las axilas.
El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser en forma radial (desde
el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.
Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:
 la ubicación
 el tamaño
 la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
 la consistencia
 si es sensible
 si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.
 si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)
Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las dos manos, para precisar
mejor las características de la lesión.
Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos.
En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un poco
de volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz. que no tienen
mayor cuidado.
Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones que
se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.
Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo información.
Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:
 tener familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama
 haber tenido cáncer de mama
 la edad (entre 40 años y por lo menos hasta los 65 a 70 años, dependiendo también de los antecedentes
familiares)
 una menarquia precoz (antes de los 12 años)
 el primer parto después de los 30 años
 no haber tenido hijos
 una menopausia después de los 55 años
Es conveniente que las mujeres tengan el hábito de autoexaminarse (ojalá una vez al mes). Para esto levantan el brazo y
se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si
están acostumbradas a examinarse, notarán precozmente una lesión que esté apareciendo.
Algunas alteraciones:
Entre las lesiones palpables destacan:
 nódulos que corresponden a una enfermedad fibroquística de las mamas
 lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas (son más frecuentes en mujeres jóvenes)
 lesiones que corresponden a un cáncer de mamas.
Si se palpa algo anormal, como un nódulo, va a ser necesario efectuar un estudio de imágenes (una mamografía,
que eventualmente se complementa con una ecografía para distinguir entre nódulos sólidos y quistes).

Salida de líquido por un pezón:

Puede salir en forma espontánea o al exprimir la glándula o el pezón mismo. Este líquido puede ser:
 galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no está lactando después de un embarazo.
Entre las principales causas destacan trastornos endocrinológicos y ciertos medicamentos.
 ser una secreción serosa, hemática o serohemática: en estos casos cabe plantear la posibilidad de una lesión
intraductal (habrá que identificar por cuál conducto galactóforo sale el líquido).
 secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:

La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando
un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la pared torácica. Con su mano derecha, palpa la axila
izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.
Las mamas en el hombre:
 ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal. Es frecuente de observar en
algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos
hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis hepática.
 los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, pero es poco frecuente.
Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroquística de las mamas, fibroadenoma, cáncer mamario, papiloma
intraductal, secreción serohemática.
Preguntas:
1. ¿En qué se fija en la inspección de las mamas?
2. ¿Cómo se efectúa la palpación de las mamas?
3. ¿Qué mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cáncer de las mamas?
4. ¿En qué se fija al palpar un nódulo mamario?

UNIDAD 5
SIGNOS VITALES
EXAMEN DE SIGNOS VITALES
El examen de los signos vitales es de capital importancia al inicio de todo examen fisico integral, pues aporta una serie de datos en
relación al estado de la temperatura, lo que permite calificar a un paciente como febril 0 al de la presión arterial al favorecer el
 diagnóstico de hiper o hipotensión arterial; a las características del pulso, que indirectamente reflejan el estado de la función
miocárdica y la estabilidad hemodinámica y finalmente la respiración cuya alteración responde a diversas afecciones de orden
cerebral, pulmonar, cardíaca y metabólica entre otras. por otro lado con frecuencia Se emplea el término "sin signos vitales" para
identificar al paciente clínicamente muerto de illí la importancia fundamental de Su evaluación correcta.
LOS signos vitales están representados por el pulso, la presión arterial, la respiración y la temperatura corporal. Durante el desarrollo
de este capitulo se explicarán las técnicas adecuadas
para realizar el registro clínico de los signos vitales como primer paso para iniciar el examen fisico integral.
Pulsos arteriales.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada
sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que
depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente. Normalmente tiene una amplitud
que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los siguientes:
 pulso carotídeo. Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde anterior del músculo
esternocleidomastoídeo. En las personas mayores no conviene presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla,
por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma.
 pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde posterior del músculo pectoral mayor.
 pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce también como pulso
humeral.
 pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del
carpo y la apófisis estiloide del radio.
 pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
 pulso poplíteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decúbito dorsal o
prono. Puede convenir efectuar una palpación bimanual.
 pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del ortejo mayor. Una palpación
transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso
 pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo.

  Pulso Poplíteo
 Pulso Pedio Pulso Tibial Posterior
En la práctica clínica, el pulso radial es el que más se palpa para identificar las características del pulso. En algunos casos,
especialmente si la presión arterial está baja, se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotídeo o el
femoral.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:
 la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna
escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en
la fase descendente).

 la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica)

También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:
- rápida (p.ej., en el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
- lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso
lento).
 la frecuencia de los latidos. Puede ser:
- normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
- taquicardia: > 90 lpm
- bradicardia: < 60 lpm

 la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es irregular, constituye una
arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al
anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.
TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:
 pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el segundo
de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasístole).
 pulso céler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rápido. Se encuentra principalmente en insuficiencias de
la válvula aórtica, de magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer esta condición es levantar el
antebrazo del paciente sobre el nivel del corazón, palpando el antebrazo, cerca de la muñeca, con todos los
dedos de la mano: el pulso se hace aún más notorio (pulso en “martillo de agua”; pulso de Corrigan).
 pulso dícroto. Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre
tifoidea, pero, en la práctica clínica, es casi imposible de palpar.
 pulso filiforme. Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensión arterial,
deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
 arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud. La causa
más frecuente es fibrilación auricular.
  arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiración. Es más
frecuente de encontrar en personas jóvenes y se considera un fenómeno normal. Arritmia Completa
 pulso paradójico. Corresponde a una disminución del pulso arterial durante la inspiración junto con una
ingurgitación de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efectúa una
inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento más débil) o usando un esfigmomanómetro (es
significativo si ocurre una disminución de la presión sistólica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor
habitual). Esta situación se encuentra en taponamientos cardíacos por derrames pleurales de gran cantidad o
pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazón), un enfisema
importante o embolías pulmonares masivas.
 pulso parvus et tardus. Lo de “parvus” se refiere a que es de poca amplitud, y “tardus”, que el ascenso es lento.
Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas (es una condición bastante difícil de captar)
 pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido por
otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardíacas muy avanzadas

Arritmia Completa

Representación gráfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se
recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. La escala usada es la siguiente:
No se palpan (-)
Se palpan disminuidos (+)
Se palpan normales (++)
Se palpan aumentados (+++)
Se palpan muy aumentados (++++)

Representación de los pulsos en un paciente que tiene mala circulación en la pierna izquierda:
Mediante un esquema:
Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso Tibial Pulso Pedio
carotídeo Braquial Radial Femoral Poplíteo Posterior

Derecha ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Izquierda ++ ++ ++ ++ + (-) (-)
Con un dibujo:

Auscultación de los pulsos:

Algunos pulsos conviene auscultar por la
turbulencias que se generan en relación a
En la región del cuello, sobre el recorrido de las
tipos de soplos. En la base del cuello, se
desde la válvula aórtica del corazón. Por debajo
posibilidad de encontrar soplos debidos a
estenosis de la arteria.
arterias carótidas, se pueden auscultar dos
auscultan aquellos soplos que se irradian
del ángulo de la mandíbula, donde la carótida
se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. Si los soplos son
intensos, a veces esta distinción no es tan clara.
Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio, al lado de la línea media. A
veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del corazón. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas
iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal.
Preguntas.
1. ¿Qué aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?
2. ¿Cuáles son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. ¿Qué características tiene el pulso céler?
4. ¿A qué se le llama arritmia completa y a qué se debe más frecuentemente?
Otras imágenes: PARA

Pulso Paradójico Arritmia Respiratoria

Pulso Bigeminado  

El pulso venoso yugular

Las venas yugulares (interna y externa) proporcionan información sobre las formas de la onda y la presión auricular
derecha. La vena yugular externa es más fácil de visualizar que la interna. Las pulsaciones de la vena yugular interna se
hallan por debajo del músculo esternocleidomastoideo y son visibles debido a que se transmiten a través del tejido
circundante, pero la vena no es visible. Puesto que la vena yugular interna derecha es más recta que la izquierda, sólo se
evalúa la vena yugular interna derecha.

Determinar las formas de la onda yugular

Para que se puedan visualizar las formas de la onda yugular, el paciente debe estar en posición horizontal sin almohada,
de manera que su cuello no quede flexionado ni interfiera en las pul- saciones. El tronco del enfermo debe estar en un
ángulo de aproximadamente 25° con respecto al plano horizontal. Cuanto más elevada sea la presión venosa, tanto
mayor será la elevación necesaria; cuanto más baja sea la presión, tanto menor será la elevación necesaria. Se debe girar
la cabeza del paciente un poco a la derecha y hacia abajo para relajar el músculo esternocleidomas- toideo. Después de
colocarse en el lado derecho del individuo, se apoya la mano derecha, que sostiene una pequeña linterna, sobre el
esternón del paciente, y se dirige la luz tangencialmente a través del lado derecho del cuello del paciente. Las sombras
de las pulsaciones se proyectarán hacia la sábana por detrás del paciente. La luz y las sombras amplifican las formas de
la onda. En la figura 11-25 se puede ver esta técnica. Si no se ven formas de la onda, se debe reducir el ángulo de
elevación de la cabecera de la cama. Para facilitar la identificación de las formas de la onda, se puede cronometrar el
ciclo cardíaco palpando el impulso cardíaco debajo de la mano o sintiendo el impulso de la carótida izquierda con la
mano izquierda. Los descensos, más que las propias ondas, tienden a ser más evidentes. Si las venas del cuello son
visibles en el borde de la mandíbula mientras el paciente está sentado, el médico debe ver las formas de la onda en el
ángulo de la mandíbula con el paciente erguido en sedestación. Hay que diferenciar el pulso yugular de la pulsación de la
arteria carótida. En la tabla 11-6 se enumeran las diferencias características más importantes entre estos pulsos.

Estimación de la presión venosa yugular

Para evaluar la presión del lado derecho del corazón es necesario establecer un nivel de referencia. La referencia
estándar es el ángulo manubrioesternal. En cualquier grado de elevación, esta posi- ción se utiliza para medir la presión
en el sistema venoso yugular y en las cavidades cardíacas. El paciente debe colocarse en cualquier ángulo entre la
posición supina y erguida en la que se observen las venas del cuello. A continuación, se traza una línea horizontal
imaginaria desde esta altura hasta el ángulo esternal. Luego, se debe medir la distancia desde el ángulo esternal hasta la
línea imaginaria. El corazón se sitúa aproximadamente 5 cm por debajo del ángulo es- ternal; así pues, si la altura de la
columna es de 3 cm por encima del ángulo esternal, la presión venosa estimada será de 3 + 5 cm, u 8 cm de agua. Si la
parte más alta de la columna está 3 cm por encima del ángulo esternal, es probable que la presión venosa esté elevada.
La especificidad de este resultado se cifra en un 93-96% (Sankoff y Zidulka, 2008). Si hay distensión de la vena del cuello
hasta el margen de la mandíbula con el paciente sentado a 90 grados, la presión en la aurícula derecha normalmente
superará los 15 mmHg11. En la figura 11-26 se aprecia que las venas del cuello están distendidas hasta el ángulo de la
mandíbula con el paciente erguido en sedestación. La presión de la aurícula derecha de este paciente era de 21 mmHg.
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Auscultación de las zonas cardíacas El médico debe colocarse en el lado derecho del paciente mientras éste se recuesta
sobre la espalda. Si todavía no está a una altura apropiada, debe ajustarse la cama de manera que el facultativo se sienta
cómodo. Se han de auscultar las zonas aórtica, pulmonar, tricúspide y mitral. Sin embargo, no se debe limitar la
auscultación sólo a estas zonas. Se ha de comenzar en cualquiera de las regiones y desplazar gradualmente el
fonendoscopio sobre el precordio de una a otra zona. Se han establecido las zonas para proporcionar cierto grado de
estandarización. Mientras se escucha en la punta y la parte inferior del borde esternal izquierdo con la campana, se debe
determinar si hay presencia de un S3 o un S4. Los soplos cardíacos pueden tener una irradiación amplia. Hay que
determinar dónde son más intensos los ruidos o dónde se escuchan mejor. En el tórax no hay paredes acústicas. Un
soplo que suele auscultarse en la punta con irradiación hacia la axila, puede escucharse en el cuello si es lo
suficientemente intenso. En este ejemplo, el soplo es probablemente más intenso en la punta y en la axila.

Posiciones estándar para la auscultación

• Decúbito supino.
• Decúbito lateral izquierdo.
• Erguido.
• Erguido e inclinado hacia delante.
Se exploran todas las zonas precordiales mientras el paciente está en posición de decúbito supino. Utilizando un
enfoque sistemático, la auscultación comienza en la zona aórtica o en la punta, y el médico debe escuchar
cuidadosamente los ruidos cardíacos. Una vez que se han examinado todas las zonas, se indica al paciente que se gire
hacia el lado izquierdo. Después se debe escuchar en la punta para buscar el soplo diastólico grave que se presenta en la
estenosis mitral, el cual se escucha mejor con la campana del fonendoscopio. Luego el paciente se sienta erguido y se
exploran todas las zonas con el diafragma del fonendoscopio. Por último, el enfermo se incorpora y se inclina hacia
delante. Se le pide que se estire y que contenga su respiración mientras, con el diafragma, se escucha el soplo diastólico
agudo que se presenta en la insuficiencia aórtica en el segundo y el tercer espacios intercostales derecho e izquierdo.

Influencia de la respiración Se debe prestar especial atención a la influencia que tiene la respiración sobre la intensidad
de los ruidos cardíacos. La mayor parte de los soplos o ruidos que se originan en las cavidades cardíacas derechas se
acentúan con la inspiración. Esto está relacionado con el aumento del retorno sanguíneo que ocurre con la inspiración y
con el incremento resultante del gasto ven- tricular derecho. Además, durante la inspiración se acentúa un S3 o un S4
que se origina en el lado derecho del corazón.

Métodos para una auscultación minuciosa Hasta que no se tenga la experiencia suficiente para hacer una exploración
cardíaca, los ruidos cardíacos se deben evaluar siguiendo las recomendaciones de la tabla 11-7. Hay que tomarse el
tiempo necesario en cada zona antes de pasar a la siguiente. Se deben escuchar varios ciclos cardíacos en cada posición
para comprobar las observaciones realizadas, que incluyen los efectos respiratorios
Determinación del ritmo cardíaco
Al palpar el pulso se evalúa minuciosamente la regularidad del ritmo. Cuanto más lenta sea la frecuencia, tanto más
largo debe ser el período de palpación. Si el ritmo es irregular, hay que preguntarse si dicha irregularidad sigue un
patrón. El ritmo cardíaco se puede describir como regular, regularmente irregular o irregularmente irregular. Un ritmo
regularmente irregular es un pulso con una irregularidad que ocurre con un patrón definido. Un pulso irregularmente
irregular no tiene ningún patrón

9. Respiración.
En esta parte del examen físico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula estar tomando
el pulso, pero en realidad se está observando la respiración.
Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración : espiración = 5 : 6).

Frecuencia respiratoria:
 frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recién nacidos y los niños
presentan frecuencias respiratorias más elevadas.
 taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
 bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).
Características de la respiración normal. En la inspiración, entra aire a los pulmones (al expandirse el tórax y bajar el
diafragma), y en la espiración, sale el aire (al volver el tórax a su posición inicial y subir el diafragma). Al bajar el
diafragma durante la espiración, comprime las vísceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que
al mirar cómo una persona respira, se note que su tórax se expande y que su abdomen protruye un poco (respiración
costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser
más notoria la expansión del tórax (respiración de predominio costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el
tórax, podría presentar una respiración de predominio abdominal.
Alteraciones de la respiración:
 •respiración paradójica. Es manifestación de una insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular e incapacidad
del diafragma para contraerse. En estos casos, el paciente respira ayudándose con la musculatura intercostal y
los músculos respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decúbito
dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma está funcionando, el abdomen protruye; si el
diafragma no se está contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arriba por la
presión negativa que se genera en el interior del tórax).
 obstrucción bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiración prolongada debido a una obstrucción
difusa de las vías aéreas (bronquios pequeños y medianos). También se tiende a atrapar aire en el tórax, el cual
se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmáticas o limitación crónica del flujo aéreo presentan esta
condición.
 obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea). La inspiración se efectúa con dificultad por la
resistencia al paso del aire. Se produce una presión intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una
retracción de los espacios supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenómeno se conoce como tiraje.
También se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se conoce como cornaje o
estridor.
Otros aspectos que conviene observar en relación a la respiración:
 cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)
 hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se presentó en la sección de anexos de la piel)
 aleteo nasal: es más notorio en niños con insuficiencia respiratoria
 si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y
evitar el colapso de la vía respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).
Tipos de respiración:
 hiperpnea o hiperventilación. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia están aumentadas.
  respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con acidosis
metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica descompensada).
 respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la
amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta
llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca
y algunas lesiones del sistema nervioso central.
 respiración de Biot. Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por períodos de apnea.
Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica.
Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

  Glosario: taquipnea, bradipnea, respiración paradójica, tiraje, cornaje o estridor, acropaquia o hipocratismo digital,
hiperpnea, respiración de Kussmaul, respiración de Cheyne-Stokes.
Preguntas:
1. ¿Cuál es la frecuencia respiratoria normal en adultos?
2. ¿Qué características tiene la respiración de Cheyne-Stokes?
3. ¿Qué signo puede ayudar para determinar que un paciente está en fatiga respiratoria?
4. ¿Qué tipo de respiración se asocia a una acidosis metabólica severa?
5. ¿A qué se llama cornaje o estridor?
6. ¿En qué casos se observa una espiración prolongada?
SEMIOTECNIA
Mientras se mantiene el termómetro en la boca o en el recto, explore la respiración.
Para contar el número de respiraciones por minuto puede procederse de tres maneras:
Colóquese a la derecha del paciente y agáchese hasta que sus ojos queden tangencialmente a la altura de la superficie del tórax.
La otra forma es más sencilla, pero no del agrado de algunos pa cientes y consiste en:
A poyar la mano izquierda sobre la parte superior y anterior del tórax de forma tal que la esfera del reloj quede frente a sus ojos: en
esa posición podrá conjuntamente percibir en la mano los movimientos respiratorios mientras realiza el recuento del tiempo en el
reloj.
Finalmente, algunos clinicos prefieren simplificar aún más el procedimiento y operan así:
Se despojan del reloj de pulsera y lo apoyan con la esfera hacia sus ojos sobre el tórax del paciente; de esa forma pueden observar al
mismo tiempo no sólo el segundero sino los movimientos del tórax que le son transmitidos al reloj durante Cada inspiración (fig. 36).
En condiciones normales se observan dos tipos de respiración: la costal superior característica de las mujeres e identificada por el
desplazamiento de la parte superior del tórax hacia arriba y adelante durante cada inspiración; se le conoce con el nombre de
respiración costo-costal. El otro tipo es la tóraco abdominal propia del hombre y que se caracteriza por el movimiento inspiratorio
de la parte inferior del tórax y superior del abdomen.
Lá alteración de este patrón respiratorio debe orientarnos hacia una posible condición patológica tanto torácica como abdominal
Todas estas alteraciones de la frecuencia, amplitud y ritmo respiratorios pueden generar en el paciente un estado de conciencia
sobre la necesidad de aumentar el trabajo respiratorio; otras veces reconoce la existencia de un esfuerzo respiratorio inusual
10. Temperatura.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho,
independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la
tarde, cerca de las 20 horas, y más baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo circadiano. La temperatura que se
registra en la axila, oscila en el paciente sano entre 36,2ºC y 37ºC.
Los sitios más frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las axilas, los pliegues inguinales
y el recto. Entre ellos existen diferencias. Así, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto
son un poco más altos (del orden de 0,3ºC a 0,5ºC).
Lugar del registro Límite de lo normal
Boca hasta 37,3 ºC
Axila hasta 37,0 ºC
Ingle hasta 37 ºC
Recto hasta 37,6 ºC
Cualquier aumento por sobre los límites normales, se considera fiebre.
Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso
inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).
El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. La respiración también se acelera.
Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por
salmonellas, como la fiebre tifoidea).
Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia
renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termómetros que usan las propiedades expansivas del mercurio con el calor, o de tipo
electrónicos. Los de mercurio son los más usados. Es importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con
la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura.
Se considera que una persona presenta:
 un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 ºC.
 hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0ºC.
 hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC.
Síndrome febril: es un conjunto de síntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener la temperatura elevada),
destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen físico se detecta una
temperatura elevada, piel más caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea,
postración. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura, más concentrada.
No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril. Esto hace que algunas temperaturas sean mejor
toleradas que otras. Esto puede tener relación con la causa por la cual la temperatura está elevada.
Condiciones clínicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser bastante diferente. En lo
fundamental, destacan:
 infecciones: son las más frecuentes y, en general, se presentan con los malestares propios del síndrome febril.
 enfermedades neoplásicas: linfomas, leucemias, carcinoma de células renales, etc.
 enfermedades inmunológicas y del colágeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre por drogas, etc.
Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente la temperatura durante el día o a lo
largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estén interferidas por acción de antipiréticos y tratamientos.

Curvas febriles: se refiere a la evolución de la
temperatura en el tiempo. Según esto, se distingue:
 Curva héctica o séptica: se caracteriza por “pick”
febriles que pueden sobrepasar los 39ºC y
generalmente, son antecedidos por calofríos. Es
frecuente que cuando la temperatura baja se
produzca una gran sudoración (diaforesis),
especialmente si se han usado antipiréticos.

 F
 Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el día, pero luego desciende a niveles normales.
 Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el día, pero no alcanza niveles normales. Si las
variaciones son menores de 1 ºC se llamaría fiebre continua.
 Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos días y luego la temperatura se normaliza para
volver a elevarse unos días después.
  Fiebre de origen desconocido: se usa este término cuando una persona evoluciona con fiebre importante
durante más de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar de un estudio bastante extenso. Estas
situaciones obligan a considerar diagnósticos que puede evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o
considerar infecciones por gérmenes difíciles de aislar.
 Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su familia.
Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención secundaria (ej., conseguir una licencia médica) o
un trastorno de personalidad. El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar él
mismo la temperatura o delegar en personal de confianza.
SEMIOTECNIA
Inicie el examen por medio del registro de la temperatura corporal; para ello proceda así:
• Tome el termómetro a utilizar y sacúdalo hacia arriba y abajo con el objeto de hacer descender la columna de mercurio por
debajo de los 350C.
• Pida al paciente que abra la boca y levante la lengua.
• Coloque el extremo más delgado del termómetro debajo de la lengua, es decir, en contacto con el piso de la boca.
Pida al paciente que baje la lengua y cierre la boca apretando suavemente el termómetro entre los labios y no con los diente
El termómetro deberá permanecer en la boca durante 5 minutos después de los cuales se retirará y leerá en la escala el valor
correspondiente al punto de máximo ascenso de la columna de mercurio.
En ocasiones, es imposible registrar la temperatura Oral en la boca o puede ser necesario registrarla en otro sitio para apreciar si
existe disociación o diferencia entre uno y otro lugar, habitualmente este sitio es el recto y para registrarla se recomienda seguir
estos pasos:
Utilice el termómetro rectal, caracterizado por presentar el extremo a introducir en el Cuerpo algo más grueso y romo que el oral.
Pida al paciente que adopte el decúbito lateral izquierdo con las rodillas ligeramente flexionadas
Descienda a menos de 350C la columna del instrumento al agitarlo con movirnentos rápidos y continuos hacia arriba y abajo.
Lubrique la punta con aceite para niños o en Su defecto aceite mineral 0 simplemente agua.
Separe ambos glúteos con el pulgar e índice de la mano izquierda para localizar el orificio anal.
Introduzca suavemente la punta del instrumento y continúe insertándolo hasta alcanzar por lo menos 1/3 de la longitud del
termometro
Retire su mano izquierda y mantenga el extremo distal del instrumento agarrado con el pulgar e indice derechos.
Después de 5 minutos retire el termómetro, límpielo con una gasa sin frotarlo y realice la lectura.
La industria ha desarrollado últimamente una serie de aparatos que permiten la medición de la temperatura de manera electrónica;
uno de ellos emplea capuchones de plástico descartables que están conectados al dispositivo electrónico digital y se colocan debajo
de la lengua; después de unos minutos el resultado aparece reflejado en una pantalla de cuarzo. El otro tiene forma de pistola cuyo
"pico ocañón" se introduce en el conducto auditivo externo y permite registrar la temperatura corporal con un grado elevado de
confianza
Recuerde que la temperatura corporal tiene variaciones diurnas y nocturnas; así por ejemplo, las personas que laboran durante el
dia y duermen por la noche registran la mínima temperatura entre las 3 y 4 am, retomando lentamente a un valor máximo entre las
8 y IO pm. Esta curva de variación es completamente opuesta a la observada en los trabajadores nocturnos; la transición entre un
patrón y otro requiere de varios dias para lograr ajustarse. por otro lado, la temperatura rectal es siempre 0.5 a 0.70C más alta que
la oral y se habla de disociación cuando esta diferencia aumenta a 10C. La temperatura axilar es siempre hasta I 'C menor que la
oral.
Clasificación de la temperatura:
GRADOS CATEGORIA
Hasta 313 oc Normal
37.4-38 oc Febrícula
38.1 - oc Fiebre leve
38.6- 39.s oc Fiebre moderada
39.6 oc Fiebre intensa
40.6 poco más Fiebre elevada

11. Presión arterial

La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias. Depende de los siguientes
factores:
1. Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el sistema nervioso
autonómico.
 4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presión sistólica y otra diastólica.
La presión sistólica es la presión máxima que se alcanza en el sístole. Esta depende fundamentalmente del débito
sistólico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias.
La presión diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias y ocurre durante el diástole. Depende
fundamentalmente de la resistencia vascular periférica.
La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.
La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las emociones, la
actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como el café, tabaco, algunas drogas, etc.
Medición de la presión arterial. Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Los más usados con los de
mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presión alrededor del brazo y una escala que
permite conocer la presión.
Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides, que registran la presión
mediante un reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.
La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cómodo y relajado. Debe
haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en los 30 minutos anteriores.
Habitualmente la medición se efectúa al final del examen físico, momento en que el paciente debiera estar más relajado.
Si se sospecha que puede existir una diferencia en la medición de uno y otro lado, conviene efectuar la medición en
ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la posibilidad de ortostatismo (cuando la
presión baja al ponerse la persona de pie), la medición se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o
sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es útil medir la presión tanto en las extremidades superiores como en
las inferiores. Normalmente la presión en las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartación
de la aorta o en ateromatosis muy avanzadas, la presión es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del
brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que
esto último favorecería lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la
colocación del manguito. Conviene que el brazo esté apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo.
La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella esté sobre la arteria braquial. Además, el
manguito debe quedar a la altura del corazón. Si se ubica más abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos
errores ocurren con más frecuencia cuando se usan manómetros digitales que comprimen la muñeca y no se tiene el
cuidado que el manguito esté a la altura del corazón durante la medición).

Presión sistólica (mediante el método palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el pulso radial. Al desaparecer
el pulso, se infla un poco más y luego de desinfla el manguito lentamente. La presión en que nuevamente se vuelve a
palpar el pulso, corresponde a la presión sistólica (por método palpatorio).
Este es un buen método para ubicar a qué nivel está la presión sistólica, sin tener que inflar el manguito más de los
necesario.
Registro de la Presión Arterial:
Esquema: Manometro de Presión
Colación del manguito
Presión sistólica (mediante el método auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito, pero en esta ocasión se ubica la
cápsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito
hasta un poco más arriba de la presión sistólica obtenida por el método palpatorio y luego se desinfla lentamente. La
presión en que se comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazón corresponde a la presión
sistólica obtenida por el método auscultatorio.
Tanto el registro obtenido por el método palpatorio como por el auscultatorio deben ser parecidos. De no ser así, se
registra como presión sistólica, el valor más elevado.
Presión diastólica: Después de identificar la presión sistólica auscultatoria, se sigue desinflando el manguito hasta que
desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presión diastólica. En ocasiones, primero los ruidos se atenúan
y luego desaparecen. En general se considera como la presión diastólica el momento en que los ruidos desaparecen. Si
ocurre que los ruidos se atenúan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el manguito desinflado, la presión
diastólica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos:
cuando se atenúan los ruidos y cuando desaparecen.
La presión arterial se expresa con la presión sistólica y la diastólica. Por ejemplo, una presión de 120/80 mm de Hg,
significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica de 80 mm Hg. Además del registro numérico, se debe especificar
en qué parte del cuerpo se tomó la presión y en qué posición estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg
significaría que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este último
valor la presión diastólica.
Agujero auscultatorio de Korotkoff.
Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de haber escuchado el primer ruido
pulsátil (presión sistólica), se presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y
desaparecer definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff.
La existencia de este fenómeno hace aconsejable haber determinado primero la presión sistólica con el método
palpatorio, ya que podría ocurrir que si sólo se usa el método auscultatorio y no se sube suficientemente la presión del
manguito, se puede tomar como la presión sistólica el momento que viene a continuación del agujero auscultatorio de
Korotkoff y haber errado la verdadera presión sistólica.
Si se mide la presión directamente con el método auscultatorio, sin efectuar primero el procedimiento palpatorio,
podría ocurrir:
 que el manguito se infle más que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente
 que se registre mal la presión sistólica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el
manguito y se hubiera caído en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las consideraciones anteriores,
especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presión arterial normal, puede bastar efectuar solamente el
método auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificación de los ruidos es clara.
Relación entre el tamaño del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relación entre el tamaño del manguito y el
brazo (o el segmento de la extremidad en dónde se está efectuando el registro). Por lo tanto, en las personas obesas se
debe usar un manguito de mayor tamaño (de no ser así, se van a registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo
modo, en niños se debe disponer de manguitos más pequeños.
Valores normales de la presión arterial:
Presión sistólica:
Entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión sistólica que no superara los 120 mm Hg, o, a los más, los 130
mm Hg).
Presión diastólica:
Entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión diastólica por debajo de los 90 mm Hg).
Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor de 140/90 mm de
Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jóvenes, tienen presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o
incluso menos). En otras situaciones, la presión baja es una manifestación de shock o colapso circulatorio, pero en estos
casos, se presentan signos de mala perfusión tisular (compromiso de conciencia, extremidades frías, diuresis escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilación auricular, la determinación de la presión arterial es un poco
más difícil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente y, si es necesario, repetir la medición para ver
cuán consistentes son los valores obtenidos. En una fibrilación auricular, los manómetros digitales automáticos pueden
registrar valores errados.
FASES FASES DESCRITAS POR KOROTKOFF
Fase I: Se inicia con la aparición de ruidos mal definidos que de manera gradual aumentan de
intensidad. Marca la presión sistólica
Fase II: En este periodo se escucha un murmullo sibilante
Fase III: Los ruidos son vivos y aumentan de intesidad.
Fase IV: Los ruidos disminuyen su intensidad abruptamente
y adquieren una calidad soplante.
Fase V: Es el momento en que desaperecen los ruidos.
Corresponde a la presión arterial diastólica.
SEMIOTECNIA
La PA debe tomarse en cualquiera de los dos brazos a menos que se sepa que en uno de ellos la presión es mayor, y en
ese caso tomarla en aquel. La primera
maniobra es colocar adecuadamente el manguito en el brazo sin ropa alguna ajustada que presione por encima de
este. Una vez identificado con los dedos el pulso braquial, se coloca la membrana del fonendoscopio en este punto y se
infla el manguito hasta que deje de auscultarse el golpeteo del pulso. A continuación se desinfla lenta mente hasta que
se ausculte el primer ruido; la lectura en este momento corresponderá a la PAS. Seguidamente, se sigue desinflando el
manguito hasta la desaparición de los ruidos, cuyo registro en este punto se interpretará como la PAD. Hoy en día
existen multitud de instrumentos homologados y validados para que el personal sanitario y los propios pacientes
puedan determinar la PA cómodamente en la consu ta o en el domicilio, de forma prácticamente automática.
Los problemas comunes que se pueden producir son: 1) registros diferentes en uno y otro brazo. Hasta IO mmHg son
considerados «normales»; una diferencia mayor debe sugerir una arteriopatía; 2) tamaño incorrecto del manguito en
una persona con obesidad mórbida, y 3) situación incorrecta del brazo del paciente; el codo debe estar a la altura del
corazón, puesto que desniveles de 7-8 cm entre uno y otro pueden conllevar diferencias de hasta 5 mmHg en el registro
de PA
Existen dos métodos para determinar la presión arte rial:
El método directo consiste en la Colocación de una cánula intraarterial conectada a un dispositivo de registro y el indirecto que
emplea la medición de una presión externa capaz de vencer la presión intraartcrial y producir la oclusión total del vaso escogido
para realizar el registro.
El método indirecto es el de mayor uso en la práctica clinica y a el nos referiremos a continuación siguiendo las recomendaciones
del Comité Nacional para la Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial de los EUA.
- Comience por escoger el brazalete más adecuado según el diámetro del brazo de su paciente; en los obesos deberá
emplear el más ancho, en los sujetos delgados o en los niños el más angosto y en las personas de contextura promedio el de 12-13
cm. de ancho por 35 cm. de largo.
El paciente debe estar sentado con el brazo donde se efectuará el registro sobre un escritorio. mesa u hombro del explorador o
acostado con el brazo extendido sobre la camilla de examen y la mano en supinación; no debe haber fumado ni consumido café en
los 30 minutos previos al registro y la medición se iniciará cinco minutos después de un reposo tranquilo.
Se determina con un esfigmomanómetro (de muy diversas características y grados de modernidad), y se registra
como presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) en mmHg, Aunque por supuesto existen valores
de normalidad, la PA varía constantemente, aumentando con el estrés, la excitación y algunas circunstancias
ambientales, entre ellas ante la presencia de la «bata blanca»; por ello se aconseja que el paciente se mantenga 5
minutos en reposo antes de proceder a su determinación. Es uno de los datos llamados o hemodinámicos con un valor
trascendental en toda exploración física.
El manguito debe englobar por IO menos 2/3 del brazo y ajustarse con el cuidado de que su borde inferior permanezca 3 cms. por
arriba del pliegue del codo y los tubos de goma queden localizados sobre la arteria humeral.
A continuación con ayuda de los dedos indice y medio izquierdos, palpe la arteria humeral que por lo general Se localiza en el surco
bicipital interno
Con Su mano derecha tome la pera de inflación, gire el tornillo de la misma en sentido horario paraevitar fugas deaire, e insufle el
brazale te hasta una presión de 30 mm de Hg ´por encima del punto donde desaparezca el pulso percibido por la mano izquierda .
Coloque a continuación la pieza auscultatoria de su estetoscopio sobre la arteria y sosténgala con la mano izquierda. La pieza
ausculta. toria no deberá introducirse por debajo del brazalete).
Con su mano derecha gire el tornillo de la pera de inflación en sentido anti horario para permitir la salida del aire lentamente y el
brazalete comience a desinflarse.
Mantenga la vista fija en la escala del esfigmomanómetro, para precisar el punto en el cual aparecen los ruidos de Korotkoff; el sitio
donde se perciba el primer latido corresponde al valor de la presión sistólica.
A medida que prosigue la desinflación del brazalete los ruidos incrementan su intensidad hasta un momento en el cual se atenúan
para luego desaparecer punto considerado como valor de la preSión diastólica.
En caso que el paciente sea hipertenso, se encuentre bajo medicación antihipertensiva o tenga manifestaciones clinicas de
hipotenSión postural, se sugiere realizar el registro de la presión arterial en posición sentada
Para ello pídale al paciente que coloque la mano del brazo donde se realizará el registro sobre su hombro.
Coloque la pieza auscultatoria sobre la arteria humeral y repita los pasos descritos anteriormente.
La coartación de la aorta y la disección aórtica son condiciones que pueden producir hipertensión arterial en los miembros
superiores con cifras normales o bajas en las extremidades inferiores; de esta consideración se deduce la importancia de realizar el
registro de la presión arterial en los miembros inferiores cuando exista sospecha clínica de la presencia de este tipo de patología.
Para ello pida al paciente que adopte el decúbito prono y flexione la pierna donde se efectuará la medición unos 900 en relación al
Coloque el brazalete más ancho justo por encima del hueco poplítco y localice por medio de la palpación la arteria poplitea.
Apoye la pieza auscultatoria del estetoscopio sobre el sitio donde percibió el latido e insufle el brazalete hasta 30 mm de Hg por
encima del valor sistólico obtenido en los miembros superiores; desínflelo lentamente hasta obtener los ruidos de Korotkoff.
En caso que no disponga del brazalete adecuado una alternativa no recomendada oficialmente es colocar el brazalete por encima de
los maléolos y localizar el latido de la arteria tibial posterior por medio de la palpación .
Luego de colocar la pieza auscultatoria sobre la arteria tibial posterior se continúa eon los mismos pasos descritos previamente
Clasifique a su paciente según las recomendaciones del Comité de HTA de los EUA:
Recuerde que existen numerosas razones por las cuales las lecturas de la presión arterial pueden resúltar elevadas sin que cl
paciente sea un verdadero hipertenso como sucede con la tensión emocional, consumo reciente de cigarrillos o café y la
repleción vesical.
CATEGORIA SISTÓLICA DIASTÓLICA
(mm de Hg) (mm de Hg)
< 120 < 80
Óptima Normal
< 130 < 85
Normal alta
130-139 85-89
HIPERTENSIÓN
Grado I (discreta) 140-159 90-99
Subgrupo: limítrofe 140-149 90-94
Grado ll (moderada) 160-179 100-109
Grado III (severa) > 180 > 110
HIPERTENSIÓN
SISTÓLICA
AISLADA > 140 < 90
Subgrupo limítrofe 140-149 < 90

Grupo I de presión normal y normal alta pueden recibir el tratamiento odontológico definitivo.
Grupo II de Hipertensión leve, puede efectuarse tratamiento odontológico definitivo. Luego derivar el caso al médico.
Grupo III de Hipertensión moderada, donde se debe diferir la consulta hasta conocer la opinión del médico sobre el
estado general del enfermo. Si se trata de una urgencia, se calma el dolor y controla la infección antes de la derivación
al médico de cabecera.
Grupo IV de Hipertensión severa, constituyen pacientes de mayor riesgo, deben ser derivados de inmediato a la
consulta médica. Si el síntoma principal es el dolor, pueden prescribirse analgésicos y antibióticos en caso de
infección. El tratamiento bucal definitivo será diferido hasta que el paciente se encuentre bajo control y
tratamiento, y esto sea verificado por medio de la interconsulta con el médico

EL INSTRUMENTAL BÁSICO DE EXPLORACION

El Estetoscopio
El estetoscopio debe su creación a la inmensa inteligencia del sabio Renato Jacinto Teófilo Laennee.
Cuenta la historia que un dia mientras caminaba por las calles de parís, Laennec se distrajo al observar cómo un grupo de niños
escuchaba en un extremo de un pedazo largo de madera los sonidos producidos al golpear levemente clavos introducidos en el
extremo opuesto. Laennec concibió en ese instante la idea de aplicar esa experiencia al estudio de las enfermedades del
corazón y al llegar al Hospital Necker donde trabajaba, tomó una hoja de papel, la enrolló y la ató con una cuerda para construir
un cilindro hueco que colocó sobre el tórax de un paciente con cardiopatía mientras auscultaba por el otro lado. De esta
manera el gran sabio de origen francés construyó el esbozo de lo que posteriormente se transformaria en uno de los
instrumentos más utilizados por los médicos en el mundo
Tipos de Estetoscopio
Por lo general se reconocen tres tipos de estetoscopios; el monoauricular rígido, el biauricular y el electrónico. Sin embargo desde
un punto de vista eminentemente práctico en el ejercicio clinico se emplean los rígidos y los biauriculares flexibles.
Los primeros, modificación del primitivo Laennec ( un simple cilindro hueco de madera ) han sido construidos de ebonita, madera o
metal; tienen unos 15 cm. de longitud y están provistos en un extremo de un ensanchamiento o pabellón eónieo (porción colectora)
y en el otro de una placa circular cóncava sobre la cual se aplica en el pabellón auricular. Son económicos y transmiten muy bien las
ondas sonoras; su mayor inconveniente es que obliga al médico a adoptar actitudes forzadas según la región donde se
aplica. Su empleo a pesar de los adelantos tecnológicos todavía hoy sigue siendo de gran utilidad para los obstetras .
Los estetoscopios biauriculares flexibles son de modelos variables. En uno de ellos, la pieza auscultatoria se localiza en el extremo
inferior de un tubo de goma que se divide en la parte superior en dos ramas de consistencia metálica que terminan en olivas
huecas las cuales se adaptan correctamente en el orificio externo del conducto auditivo. La pieza auscultatoria está abierta por uno
de sus lados a semejanza de una campana plana y cerrada; por el otro está ocluida con una membrana rigida semitran§parente a la
que se ha denominado diafragma. Este modelo es uno de los más prácticos ya que la campana y el diafragma están incorporados en
una sola pieza y basta girarla hacia uno u otro lado según las necesidades: la campana aplicada levemente sobre la piel es ideal para
escuchar mejor los tonos bajos mientras que el diafragma permite apreciar mejor los tonos altos.

El avance tecnológico indetenible ha estimulado el desarrollo de instrumentos diseñados para lograr mayor comodidad y resultados
aún más satisfactorios durante la auscultación; se dispone actualmente de un tipo de estetoscopio biauricular que según la presión
ejercida sobre la pieza auscultatoria alterna la percepción de los ruidos de baja y elevada frecuencia sin necesidad de girar la pieza
auscultatoria).
La auscultación como método de exploración clínica, consiste en el empleo del sentido de la audición para recoger todos aquellos
sonidos o ruidos que se producen en los órganos.
Puede ser directa al aplicar la oreja sobre el cuerpo del examinado o indirecta al interponer el estetoscopio entre el oido del
examinador y el órgano explorado. Ambos métodos gozan de ventajas y adolecen de inconvenientes. La auscultación directa es de
técnica fácil ya que no requiere de ningún instrumental y obtiene los ruidos intensos y puros lo que evita interferencias debidas al
roce del estetoscopio con la piel pero sus inconvenientes son: la dificultad para localizar y precisar el lugar donde se encuentra la
lesión ( el tamaño reducido del estetoscopio permite señalar el sitio exacto ) y la imposibilidad de realizarla en ciertas regiones
anatómicas circunscritas como supraclaviculares o axilares o en la cara anterior del tórax de la mujer por razones obvia
El método indirecto o instrumental es el más empleado ya que evita los inconvenientes señalados en la auscultación directa; no
obstante, el estudiante debe familiarizarse con ésta para los casos en los cuales por motivos imprevistos no porte su
estetoscopio para una adecuada auscultación indirecta deben conjugarse una serie de factores: la utilización frecuente del
instrumento, el acostumbrarniento a los sonidos percibidos y su diferenciación y las condiciones ambientales libres de ruido. Se
debe tener en cuenta que un sonido cardiaco apenas perceptible en completo silencio debe tener una intensidad 12 veces
superior para ser oido con la misma claridad en una sala no insonorizada.
Procedimiento para una correcta auscultación:
Ajuste las olivas del estetoscopio en sus oidos cuidadosamente hasta que los ruidos exteriores se atenúen totalmente.
Revise la pieza auscultatoria y seleccione el diafragma o la Campana como elementos de auscultación según las necesidades:
recuerde que en algunos estetoscopios la membrana puede ser empleada indistintamente como diafragma o campana al
modificar la presión que se ejerza sobre la piel.
Aplique la pieza auscultatoria sobre el tórax o cualquier otro sitio que desee auscultar y recuerde que al emplear la campana
deberá apoyarla muy suavemente para resaltar los sonidos de baja frecuencia. Si emplea el modelo más rllbderno de
estetoscopio, la presión suave de la pieza auscultatoria sobre la zona a auscultar permitirá apreciar con mayor nitidez los sonidos
de baja frecuencia mientras que con una mayor presión se percibirán más claramente los de elevada frecuencia.
El Oftalmoscopio
Es un instrumento especialmente diseñado para examinar el fondo del ojo.
Está compuesto en la mayoría de los aparatos por tres piezas fundamentales: la inferior o mango, la intermedia o adaptador y
lasuperior donde se disponen las lentes. Algunos oftalmoscopios diseñados para ser llevados en el bolsillo de la bata tienen estas
piezas unidas, pero una gran parte de ellos permiten separar las piezas inferiores intermedia de la superior

El Martillo De Reflejos
Este instrumento está diseñado para la exploración de los reflejos miotáticos o de estiramiento, pero algunos modelos llevan
Para lograr una correcta exploración de los reflejos de estiramiento muscular el médico debe conocer y manejar con destreza
precisa el martillo.
para ello debe tomar el instrumento por el mango Con ayuda de los dedos pulgar, indice y medio de su mano derecha; Sin mover el
codo ni desplazar el antebrazo, la muñeca deberá flexionarse en Ejercicio recomendado para adquirir un ángulo de 906
aproximadamente, con la idea de que el martillo destreza en el uso del martillo de reflejos caiga libre y suavemente sobre la
superficie donde se realizará la percusión
El Esfigmomanómetro
La manera más sencilla para determinar la presión arterial en el hombre sano o enfermo es mediante los registros indirectos, estos
métodos no son invasivos. es decir no requieren de la introducción de catéteres en el interior de las arterias.
Curiosamente, la primera persona que logró medir la presión arterial, Stephen Hales (1773). lo hizo por medio de un método
directo: en otras palabras, invasivo. Este religioso logró insertar un tubo de vidrio dentro de una de las arterias del cuello de un
caballo, asombrándose al observar el ascenso de la columna de sangre dentro del tubo de cristal.
Todas estas experiencias se sumaron al desarrollo industrial del siglo XX para crear los aparatos de que disponemos hoy dia para
medir la presión arterial a la cabecera del enfermo; se describen tres tipos de esfigmomanómetros: el aneroide, el de mercurio y el
electrónico.
El esfigmomanómetro aneroide no contiene mercurio en su interior; consta de un brazalete que varia según el diseño delfabricante.
Algunos traen ganchos y otros un tejido poroso adhesivo a manera de cierre mágico que permite ajustarlos estrechamente una vez
colocados alrededor del brazo. Estos brazaletes o manguitos, varian también en su anchura. Como veremos en el capitulo siguiente
según el diámetro del brazo donde se realizará el registro deberá emplearse el brazalete adecuado Posee además una pera de goma
que presenta en su cuello un tornillo el cual, al funcionar como una válvula, permite inflar y desinflar el brazalete a una velocidad
graduable La escalá en forma de esfera y graduada en mm de Hg, puede acoplarse al brazalete por medio de un tubo de goma 0
incorporarsea la pera de inflación como se ve en algunos modelos
El esfigmomanómetro de mercurio se diferencia del anterior por poseer un depósito de mercurioyunacolumnade vidrio graduada en
mm de Hg a través de la cual asciende el metal al insuflarse el brazalete; tanto la pera de inflación comoel brazalete son similares a
los del equipo aneroide. La precisión del esfimomanómetro de mercurio es más exacta cuando se compara con la del aneroide o del
electrónico.
El equipo electrónico de gran popularidad entre los pacientes, ha ocasionado problemas debido a su inexactitud
Sin embargo, es importante señalar que hoy dia las normas para la detección y control de la hipertensión arterial justifican el
registro ambulatorio pues ello evita la llamada hipertensión de bata blanca que se produce en el consultorio médico; por lo tanto los
equipos electrónicos por su sencillez cubren las necesidades de realizar registros ambulatorios en estos pacientes.
Desde hace un tiempo han surgido instrumentos capaces de lograr el registro ambulatorio continuo de la presión arterial durante
24 a 48 horas; algunos colegas lo mal denominan Holter de presión arterial en alusión a la técnica de registro electrocardiográfico
continuo
El equipo consta de una unidad que se encarga de insuflar el brazalete segünel intervalo programado y registrarlos
resultadosdu. rante 24 a 48 horas continuas; desde esta unidad un tubo de goma que se conecta con el brazalete y todo el
equipo es portado por el paciente de manera ambulatoria Luego de cumplido el tiempo de registro, la información en el
dispositivo portátil se transfiere a una computadora personal y con ayuda de un programa especial se obtienen los valores
máximos, mínimos y medios de las presiones sistólicas y diastólicas. el porcentaje de valores que superaron los niveles
normales y hasta gráfico de abscisas y coordenadas que permite identificar rápidamente si el paciente sufre hiper o
hipotensión arterial (fig. 3 1 ) y las horas a las cuales se presentó la anormalidad.
Este registro no debe ser empleado de manera rutinaria sino en condiciones muy especiales, como por ejemplo. para evaluar las
drogas antihipertensivas o para detectar la hipertensión de bata blanca y las formas paroxisticas de hipertensión arterial.
 UNIDAD 6
SISTEMA NERVIOSO

Síntomas relacionados con el sistema nervioso.

 •cefalea: es dolor de cabeza. Según su presentación se pueden distinguir algunas posibilidades diagnósticas:

- jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicránea, o sea, duele la mitad de la cabeza, muchas
veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de náuseas y vómitos. Es más frecuente en mujeres y
evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el tiempo.
- cefalea tensional: el dolor es más frecuente en la región occipital o en las regiones frontoparietales (como un
cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el final del día.
- cefalea en el contexto de una hipertensión endocraneana: el dolor compromete toda la cabeza, y con
frecuencia se acompaña de vómitos explosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la mañana y va
cediendo en el día una vez que el paciente se ha levantado.
- cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnoídea: el dolor se instala en forma brusca e intensa. Según
la intensidad del sangramiento puede asociarse a vómitos y compromiso de conciencia.
 vértigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo “gira” a su alrededor. El término “mareo” es más
inespecífico ya que puede tener distintos significados: sentirse inestable, estar “como flotando en el aire”, sentir
que el piso se mueve, etc.
 tinnitus o acúfenos: es la sensación de sentir un ruido constante en los oídos.
 fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.
 diplopia: es la sensación de ver doble; este fenómeno se acentúa al mirar hacia un lado. Habitualmente se
asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estrabismo).
 amaurosis: es la falta de visión de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesión aparente. Habitualmente se debe a
un compromiso de la retina, el nervio óptico o la corteza visual.
 parestesias: es la sensación de “hormigueo” o “adormecimiento” en una zona del cuerpo.
Síntomas generales:
 síndrome febril: es el conjunto de síntomas y signos relacionados con las temperaturas elevadas: cefalea,
dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rápido), polipnea (frecuencia respiratoria aumentada), piel algo
sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina más oscura y escasa. No siempre una temperatura elevada
se acompaña de un síndrome febril (por ejemplo, en algunos cánceres que dan temperatura elevada). Al
caracterizar la fiebre, se debe precisar: cuándo comenzó, cómo varía entre el día y la noche, hasta qué
intensidad alcanza, con qué síntomas se asocia.
 pérdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en cuánto tiempo ha ocurrido la
pérdida de peso y de qué magnitud ha sido. También es necesario precisar el contexto:
- un paciente diabético descompensado presentará polidipsia (sed aumentada), poliuria
(diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado).
- un paciente con síndrome de malabsorción presentará diarrea, posiblemente esteatorrea (deposiciones con más grasa)
y lientería (deposiciones con alimentos no digeridos).
- un paciente con hipertiroidismo presentará polidefecación (obrar más seguido que lo habitual), intolerancia al calor y
nerviosismo.
- otras causas: cánceres, infecciones prolongadas, depresión, etc.
 astenia: falta de energía, decaimiento. Parecida a la astenia, es la adinamia.
Sindromes Relacionados con el Sistema Neurológico:
 Síndrome meníngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, náuseas, vómitos (que pueden
ser explosivos), dolor en la espalda, la región lumbar o el cuello. En general, el paciente está decaído y puede
estar comprometido de conciencia. En el examen físico los signos más específicos son la rigidez de nuca y los
signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnóstico se confirma con el estudio del líquido cefaloraquídeo que está
alterado.
  Síndrome de hipertensión endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vómitos explosivos y compromiso de
conciencia. En el examen físico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. También es frecuente
encontrar bradicardia.
. Examen mental - Conciencia y estado psíquico.
En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de
alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del
estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cómo se
viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo
permite también formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, su educación, etc.
Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy básica, no se podrán
solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental, destacan:
1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u
orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar en dónde está,
reconocimiento de personas).
La evaluación de la conciencia y el examen mental se inicia desde el primer contacto con el paciente en que
observaremos si está despierto, atento, su arreglo personal, su disposición ante el examinador. Se define
conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente que lo rodea. Depende da la
indemnidad de la corteza cerebral y de la sustancia reticular ascendente. El compromiso de la vigilancia puede
afectar otras funciones mentales como la orientación, la memoria, las funciones cognitivas superiores
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
 Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién vive?...
 Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?...
 Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
 Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es
esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se pierden. En todo caso, este
conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.
Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad
para despertar y dar respuestas ante estímulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es necesario aplicar y la calidad
de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o más fuerte), producir
un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin dañarlo. Estos
últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternón, presionar un
lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los procesos mastoídeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:
 Lucidez – vigil Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una
conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.
 Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz más fuerte
abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
 Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos,
mira al examinador, pero responde lentamente y está algo desorientado (confuso). No muestra interés en el
medio ambiente.
 Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es
necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene
conciencia de sí mismo ni del ambiente.
 Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener
respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en
realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos vitales se mantienen.
Atención:
Se refiere a la capacidad para mantener la concentración sobre un tema. Los pacientes con alteración de la atención
tienden a distraerse fácilmente. La manera de evaluar la atención, es pedir al paciente que repita una secuencia de
dígitos o que invierta series automáticas como los días de la semana o los meses del año

2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de:
 entender preguntas.
 responder preguntas en forma atingente.
 entender textos escritos
 escribir un idea.
 nombrar objetos que se le muestran.
Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.
Evaluación del lenguaje.
Se deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulación de las palabras y las alteraciones del
lenguaje propiamente tal, que se refieren al simbolismo del lenguaje. Las alteraciones del habla se denominan disartrias
y son provocadas por trastornos motores que producen, como se estableció previamente, alteración de la articulación
de las palabras. Si el trastorno motor es de vía piramidal, el habla es espástica. Cuando se afecta la 2° motoneurona es
hipotónica. En caso de patologías cerebelosas, el habla es escandida y si la afección es de la vía extrapiramidal, el habla
es hipokinética. Se denominan disfonías las alteraciones en el tono de la voz, como sucede en las enfermedades
laríngeas o de las cuerdas vocales. La alteración o pérdida del lenguaje causado por daño cerebral se denomina afasia.
Se debe diferenciar de los trastornos congénitos o del desarrollo del lenguaje que son las disfasias. Afasias
Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si se aprecia un trastorno, podría ser
necesario ir a un nivel más básico, con preguntas u órdenes simples, como: “Saque la lengua”, “Levante las manos”,
“Cierre los ojos”, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y
entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.
Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del daño cerebral.
Puede ser:
 afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje
 afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las
palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesión esté en la porción posterior de la tercera circunvolución
frontal izquierda, áreas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene además una
hemiplejía derecha.
 afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de
emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitución de una
palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algún parecido en la fonética), y termina siendo una
jerigonza. La lesión puede estar en la región temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no
presenta hemiplejía.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación de las palabras, ni con una disfonía, que
se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir.
3) MEMORIA.
La memoria es definida como la capacidad para almacenar y recordar la información. Existen distintos tipos de
memoria, sin embargo aquí sólo revisaremos algunas: Memoria inmediata: En estricto rigor no constituye una función
de memoria ya que no requiere de aprendizaje (almacenaje) sino solamente del registro y evocación de un estímulo, que
en este caso serán una serie de dígitos, palabras o letras. Depende a su vez, en gran medida, de la atención y, como
vimos anteriormente, se altera en los síndromes confusionales. Memoria de corto plazo: En este caso se le permite al
paciente el aprendizaje; se le da una serie de palabras las que él debe repetir y que después de cinco minutos debe
recordar. Memoria de largo plazo: Retiene la información por días hasta por toda la vida. Se explora preguntando por
hechos conocidos por todos, como nombre de los últimos presidentes, eventos deportivos etc
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información.
  Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales memorables,
respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una demencia,
como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
 Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que puedan ser
ratificados de modo de evitar una confabulación, que sería inventar hechos para compensar defectos de la
memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué vehículo fue a la consulta, personas con
las que haya estado ese día.
 Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por
ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas,
se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.
PRAXIAS:

 Es la capacidad para realizar movimientos voluntarios; su alteración es la Apraxia o sea la incapacidad para
realizarlos a la orden verbal o por imitación. Requiere indemnidad de las funciones motoras, sensitivas, del
lenguaje y ausencia de confusión. A la orden y luego por imitación, el paciente debe protruir la lengua, soplar,
levantar un brazo. Posteriormente, debe hacer actos imaginarios como peinarse, cepillarse los dientes, etc.
Estas pruebas se alteran en lesiones frontales. Formas especiales de apraxia, son la Apraxia del Vestir en que el
paciente es incapaz de ponerse en forma adecuada la ropa y la Apraxia de Construcción en que el paciente es
incapaz de dibujar o copiar figuras geométricas.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

Las funciones exploradas son: resolución de problemas, juicio y planificación. Para realizar estas tareas se requiere del
adecuado funcionamiento de distintas funciones mentales de percepción, memoria y lenguaje. Interpretación de
proverbios, semejanzas y diferencias: Miden la capacidad de abstracción. Por ejemplo: “a quien madruga, Dios le
ayuda”; “en qué se parece una silla a una mesa”. Se recomienda dar un ejemplo previamente, explicar que la silla y mesa
son muebles y luego hacer otra prueba de semejanza
 Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas.
Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
- semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?).
- diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).
 Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
- operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...).
- inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100, saltándose 7 números cada vez,...
100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.).
 Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y se le pide que haga
un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente
dibujó, como dos rombos o círculos entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de encefalopatías
metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos
también son de más calidad.
5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.
La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en su
contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas
alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.
 Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta
desorientación en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser
familiares, no se concentra y su memoria falla.

 Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y
fluctuantes en su estado mental en comparación a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una
 conversación. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilógico, y algún grado de
compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por ejemplo, un
ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sería la percepción de estímulos externos sensoriales
que no existen (por ejemplo, siente que le están hablando o ve objetos que en la realidad no existen).

Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o una persona mayor que se
desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitación.
 Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación con la realidad.
Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y
alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD.
A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje “no
hablado” (a través de sus gestos, su presentación, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado anímico, sus
emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A través de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el
paciente está angustiado o depresivo.
Ejemplos de trastornos del examen mental.
 Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente
deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas
avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener información
nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o
enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le
lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una
afasia. El ánimo es bastante plano y puede desarrollar una depresión. Los procesos mentales se van
empobreciendo.

 Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser
mayor. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el día). El nivel de
atención y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y
puede alternar a lo largo de las horas. El ánimo también es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona
impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.

 Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban, no disfruta de actividades que
le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueño,
siente poca energía, le cuesta levantarse en las mañanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, está pesimista, le
cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, está muy sensible, pudiendo presentar un
llanto fácil, siente que su vida tiene poco sentido, está autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas
suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla más constipación.

 Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilación, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico, las fobias sociales, los trastornos
obsesivos – compulsivo, etc.).
-episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que existe
alternancia entre estados maníacos y depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).
EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.
Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein, que da
un puntaje máximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la función cognitiva y para hacer seguimiento en
etapas posteriores.
Se evalúan cinco aspecto (Orientación, Registro de información o Memoria inmediata, Concentración y Cálculo,
Recuerdo diferido, Comprensión del lenguaje), a través de once pruebas.
Mini Mental Test
A. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos) Puntuación
Orientación en el tiempo:
¿Qué fecha es hoy? 0 1
¿En qué mes estamos? 0 1
¿En qué año estamos? 0 1
¿En qué estación del año estamos? 0 1
¿En qué estación del año estamos? 0 1
 
Orientación de lugar:
¿En qué país estamos? 0 1
¿En qué ciudad estamos? 0 1
¿En qué provincia o región estamos? 0 1
¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.) 0 1
¿En qué piso estamos? 0 1
B. Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita:
Lápiz 0 1
Auto 0 1
Reloj 0 1
C. Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
100 –- 7 = 93 0 1
93 –-7 = 86 0 1
86 –- 7 = 79 0 1
79 –- 7 = 72 0 1
72 –- 7 = 65 0 1
Deletrear la palabra MUNDO al revés:
O 0 1
D 0 1
N 0 1
U 0 1
M 0 1

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuación:

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijación (B):
Lápiz 0 1
Auto 0 1
Reloj 0 1

Comprensión del lenguaje: Puntuación:

Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)
Lápiz 0 1
Reloj 0 1
Solicitar al paciente que diga: (1 punto):
“Ni sí, ni no, ni pero”
Entregar al paciente un papel en el que está escrito: “Cierre los ojos” y pídale que lea y obedezca la instrucción: (1
punto)
El paciente cierra los ojos 0 1
Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos)
Tome el papel con la mano derecha 0 1
Doble el papel por la mitad 0 1
Coloque el papel sobre el escritorio 0 1

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase 0 1
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se entrecruzan (el examinador
hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable 0 1

Puntaje máximo: Orientación 10 puntos

  Fijación 3
  Concentración y cálculo 5
  Memoria 3
  Comprensión de lenguaje 9
  Total 30 putos
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra
interpretación ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores
entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un
poco del nivel cultural (en personas con menos educación se bajan los límites para considerar demencia).

Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:

Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia,
basado en tres aspectos:
Compromiso motor: Puntaje
obedece comando verbal 6
respuesta a dolor y localiza dolor 5
Flexión-retirada; movimiento sin control 4
Rigidez de decorticación 3
Rigidez de descerebración 2
Sin respuesta 1
 
Respuesta Verbal:
Orientado y conversa 5
Desorientado y conversa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
   
Apertura de ojos:  
Apertura espontánea 4
Al comando verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Puntaje Máximo: 15

Examen de la Cabeza – organos de los sentidos

Examen de ojos
Aspectos anatómicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Párpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la cantidad de luz que entra al
globo ocular. El párpado superior se eleva por acción del músculo elevador del párpado, que es inervado por el nervio
oculomotor (III par craneano)
Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados. Ayudan a proteger el ojo, especialmente de la entrada de cuerpos
extraños
Conjuntiva:
- bulbar: membrana que cubre la esclera.
- palpebral: membrana que cubre la cara interna del párpado.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos sanguíneos.
Córnea: es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y no tiene vasos
sanguíneos. La sensibilidad la provee el nervio trigémino (V par craneano).
El reflejo corneal es el pestañeo que se produce al tocar la córnea (la vía aferente va por el nervio trigémino y la
respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: límite entre la esclera y la córnea.
Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Se ubica detrás del párpado superior (en la parte más alta y hacia lateral).
Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestañeo. Drenan hacia el ángulo interno del ojo donde
pasan por dos pequeños canalículos hacia el saco lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: músculo circular, contráctil y pigmentado, que viene a continuación del cuerpo ciliar y que deja un orificio al medio
(pupila). Recibe inervación autonómica simpática que dilata las pupilas (midriasis) y parasimpática que las achica
(miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando su diámetro modifica la
cantidad de luz que penetra en el ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrás del iris y está anclado
circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una formación biconvexa, es
transparente y puede modificar su curvatura por acción del músculo ciliar.
Esta función es muy importante para enfocar las imágenes en la retina.
Cámara anterior: es el espacio entre la córnea y el iris.
Cámara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.
Humor acuoso: es un líquido transparente que circula desde la cámara
posterior hacia la anterior. La presión que ejerce el humor acuoso
determina la presión intraocular.
Humor vítreo: líquido transparente, de mayor consistencia que el humor
acuoso, que ocupa la cavidad del globo ocular por detrás del cristalino y
baña toda la retina.
Retina: membrana que cubre la
cara interna del globo ocular, en la que se ubican células especializadas (conos,
bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos eléctricos que
viajan por el nervio óptico. Lateral a la entrada del nervio óptico, existe un
área de máxima agudeza visual (fóvea) ubicada en una zona llamada
mácula lútea.
Nervio óptico, quiasma óptico, radiaciones ópticas y corteza occipital: los
nervios ópticos están formados por fibras nerviosas que se generan desde las
células especializadas de la retina (conos y bastoncitos). Las fibras de la mitad
nasal de la retina se decusan en el quiasma óptico y los impulsos llegan a la
corteza occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de
la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del
mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio, está
representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral.
Conviene tener esto presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que se verán
más adelante.

Visión: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el estímulo que se produce a nivel de
las retinas y la generación de impulsos nerviosos que llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imágenes.
Si en alguna etapa de todo este proceso existe una alteración, la visión se ve afectada. Por ejemplo, la presencia de
cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un daño neurológico que bloquee el impulso nervios a las retinas, un
daño de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen nítida, es
necesario, además, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no
por delante o detrás de ella (en esto el cristalino es muy importante).
Algunas alteraciones que comprometen estructuras externas y del
polo anterior de los ojos:
En las cejas:
 pérdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con
hipotiroidismo (es necesario asegurarse que no sea por
depilación)
En los párpados:
 blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los
párpados. Se puede deber a infecciones, alergias o
enfermedades dermatológicas.
  chalazion: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (glándulas que se ubican en el interior de los
párpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un nódulo en el párpado.
 ectropion: eversión del borde del párpado (especialmente el inferior). En estas circunstancias es frecuente que
la persona presente lagrimeo
 entropion: es cuando el borde del párpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestañas topan e irritan
la córnea y la conjuntiva.
 edema de párpados (ej.: por una alergia)
 lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parálisis del nervio facial), y se alcanza a ver la
esclera. Esta situación dificulta la lubricación del ojo por acción de las lágrimas y se puede producir desde una
irritación hasta una úlcera.
 orzuelo: se forma por inflamación del folículo piloso de una pestaña. Se produce un aumento localizado,
bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infección por un estafilococo.
 ptosis palpebral: cuando el párpado superior está más caído. Puede deberse al compromiso del III par craneal
(nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.
 xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los párpados (se ven en algunas
personas con colesterol elevado)
En el polo anterior del ojo:
 anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunos pacientes que tienen
un trastorno del metabolismo del cobre.
 arco senil: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunas personas mayores o que tienen un
trastorno de los lípidos
 cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.
 conjuntivitis: es una inflamación o infección de las conjuntivas. El ojo se ve irritado, hiperémico (con más vasos
sanguíneos) y con secreciones (serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar.
 dacrocistitis: es una inflamación del saco lagrimal. En el paciente se nota un aumento de volumen en el ángulo
interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epífora).
 epicanto: es un pliegue de piel en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiáticas (ej.: mongoles) y en
personas con síndrome de Down (mongolismo).
 epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva
bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa autoinmune.
 epífora: es el lagrimeo de los ojos.
 hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeño vaso sanguíneo y la sangre se esparce entre
la esclera y la conjuntiva. La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto no se extiende
a la córnea ya que no está cubierta por conjuntiva.
 ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina en la sangre (en la práctica se
comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al paciente con luz natural, ya que las
ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede pasar desapercibido.
 pinguécula: es una especie de “carnosidad” amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o
temporal. Es diferente a un pterigion.
 pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde el ángulo interno del ojo
en dirección a la córnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un factor predisponente (podría
ser más frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar).
 xeroftalmia: existe menor producción de lágrimas y los ojos se irritan. El paciente siente sus ojos más secos. Es
frecuente que esta condición se presente en la enfermedad
de Sjögren (de naturaleza autoinmune).
Pupilas.
Se debe examinar:
 el tamaño
 la forma
 los reflejos (fotomotor y de acomodación).
Según el tamaño y la forma de las pupilas, se define:
 isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia
máxima de 0,5 mm)
  anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño
 miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas)
 midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas)
 discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular (por ej.: después de algunas cirugías oculares)

Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contracción que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es conveniente que el haz
de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una vía aferente que viaja por el nervio
óptico y se desvía hacia el mesencéfalo, y una vía eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los músculos
constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estímulo
luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultáneamente en el otro ojo.
reflejo de acomodación: se refiere a la constricción pupilar que ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto
cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algún objeto
(ej.: que mire el techo y luego un dedo del médico). Al enfocar, las
pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su
curvatura. La vía eferente de este reflejo también está mediado por
los nervios oculomotores (III par craneal).
Alteraciones de las pupilas:
 pupilas mióticas: por exceso de luz, colirios (ej: pilocarpina),
intoxicaciones (ej.: morfina), algunos trastornos neurológicos
(ej.: lesiones neurológicas centrales).
 pupilas midriáticas: luz escasa, con las emociones (descarga
simpática), colirios (ej: atropina), medicamentos con efecto
atropínico.
 anisocorias: lesiones neurológicas que comprometen la
inervación autonómica de la pupila: síndrome de Horner, por compromiso del sistema simpático cervical (miosis
del lado comprometido); lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido).
 síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado de la cara comprometido:
- miosis de la pupila
- ptosis del párpado superior
- enoftalmo (globo ocular más hundido)
- anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la frente Se
produce por una lesión del simpático cervical (ej.: un cáncer
bronquial que invade el plexo braquial y la inervación
simpática del cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es
posible encontrar el reflejo de acomodación, pero se ha
perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosífilis).
 
Cámara anterior del ojo.
Se de debe examinar:
 que los medios (cornea y humor acuoso) estén limpios y transparentes
 medir presión intraocular
La tensión ocular depende de la producción de humor acuoso y de su reabsorción. Se puede apreciar la presión
intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la
presión que se ejerce usando los dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un método muy
confiable, pero puede dar una idea si la presión está elevada. Lo ideal es efectuar una medición con un tonómetro (lo
normal son 12 a 22 mm de Hg).
Algunas alteraciones:
 glaucoma: cuando la presión intraocular está aumentada. En el glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el
ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma crónico puede pasar
desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado.
 hifema: es cuando existe sangre en la cámara anterior del ojo (ej.: por un golpe o hemorragia).
  hipopion: es cuando existe pus en la cámara anterior del ojo (ej.: por una infección). Tanto en el hifema como en
el hipopion las células pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus
aconchado, según corresponda.
Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la córnea, puede presentar opacidades (cataratas). Cumple una
función muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imágenes en la retina.
Otros signos oculares:
 exoftalmo: es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita (ej.: en un hipertiroidismo por
enfermedad de Basedow-Graves).
 enoftalmo: el globo ocular se aprecia más hundido en la órbita (ej: en deshidrataciones intensas; en el lado
comprometido del síndrome de Horner).
 signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al paciente que siga con la vista
el dedo del examinador que se desplaza de arriba abajo, el párpado superior se va quedando atrás y se alcanza a
ver la esclera entre el límite superior del iris y el borde del párpado. En todo caso, es frecuente que en cuadros
de hipertiroidismo ocurra una mirada más expresiva, que no es un signo de Graefe propiamente tal ni un
exoftalmo, pero que refleja una tendencia del párpado superior a estar discretamente retraído.
Visión y campo visual
Agudeza visual
Se evalúa:
 visión cercana (ej: lectura)
 visión lejana (mirar a la distancia).
Evaluación de la visión de cerca
Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamaño, a una distancia de unos 35 cm (existen tablas
estandarizadas). Se evalúa cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se puede hacer con y sin
ellos, para ver el grado de corrección que se logra.
Evaluación de la visión de lejos
Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el paciente se ubique a unos 6
metros de distancia de la tabla y se examina cuáles son las letras más chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina
por separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se efectúa con y sin ellos. Los resultados están estandarizados.
Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6
metros), la persona lee lo mismo que haría una persona de visión normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visión
está disminuida, ya que la persona sería capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visión normal leería a 40 pies.
Alteraciones de la visión
 astigmatismo: es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada asimétricamente, ocasionando una
visión desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la
retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura.
 hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la retina. El paciente tiende a
compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos).
 miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a
acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes
(negativos).
 presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de
convergencia. Se parece a la hipermetropía en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se
corrige con lentes convergentes.
 amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente (ej.:
por daño de la retina, del nervio óptico o en la corteza
visual del cerebro).
Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente
amplitud, a partir de la línea media de los ojos:
 hacia arriba: 50ß
 hacia abajo: 70ß
 en sentido nasal: 60ß
  en sentido temporal: 90ß
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Hacia las regiones más laterales, la
visión es monocular.
La zona de la mácula en la retina es la que permite la visión más nítida. Se ubica un poco lateral a la entrada del nervio
óptico. Si la mácula se enferma, la visión se compromete.
Conocer la extensión del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurológicos que determinan
compromisos como las hemianopsias.
Evaluación del campo visual por confrontación
Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este se coloca frente al paciente, a
un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve
los dedos y a qué lado lo hace. Si existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a
distinguir los movimientos en el lado comprometido.

Otra forma más minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En este caso el paciente se tapa un
ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del
examinador). El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia.
Para mediciones más finas, se solicita una campimetría.
Alteraciones del campo visual.
Las alteraciones del campo visual se definen según el lado comprometido (y no por el lado de la retina comprometida):
acordarse que las imágenes se invierten, de modo que si el lado nasal de la retina de un ojo está comprometido, el
déficit de visión es en el hemicampo lateral.
Entre las alteraciones, destacan:
 hemianopsia homónima de un lado: en cada ojo se compromete la visión del
hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homónima izquierda o derecha).
Este hallazgo apunta a una lesión en el hemisferio opuesto al hemicampo
comprometido (ej.: lesión en la radiación óptica o en la corteza occipital,
contralateral al hemicampo comprometido).
 hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos
temporales. Esto sugiere una lesión en la decusación de fibras a nivel del quiasma
óptico (ej.: un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba).
 cuadrantopsia homónima: en cada ojo se compromete la visión en el mismo lado
en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porción del hemicampo o un
“cuadrante”). La explicación es parecida al caso de la hemianopsia homónima,
pero con una lesión de menor extensión.
 si la lesión afecta al nervio óptico, se producirá una amaurosis de ese ojo.

Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.

Movimientos.
Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo índice del
examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis músculos extraoculares, que son:
 recto interno
 recto externo
 recto superior
 recto inferior
 oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una tracción
de hace girar el globo ocular hacia abajo en dirección nasal). Este
músculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia
abajo.
 •oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una tracción
de hace girar el globo ocular hacia arriba en dirección nasal)
Estos músculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:
 III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva los músculos:

- recto interno
- recto superior
- recto inferior
- oblicuo inferior
 IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo oblicuo superior.
 VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el músculo recto externo
Resumen sobre los movimientos de los ojos:
 El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto externo; nervio abducente o motor ocular externo (6º par)
 El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músculo oblicuo superior; nervio troclear (4º par).
 El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músculo oblicuo inferior; nervio oculomotor (3er. par)
¿Qué músculos actúan principalmente cuando un alumno copia al compañero sentado a su derecha? Respuesta: en el
ojo derecho participa el músculo recto inferior y en el ojo izquierdo, el músculo oblicuo superior.
¿Qué músculos actúan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo participa el músculo recto
externo y en el ojo derecho, el músculo recto interno.
Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se produce en la
retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a una visión doble que se conoce como
diplopia.
Estrabismos paralíticos.
Se deben a una parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares. Al examinar al paciente, se ve que cuando trata
de mirar en una determinada dirección, aparece un estrabismo, debido a que la acción de un músculo no es normal,
seguramente por defecto del nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el estrabismo. Ejemplos:
 por parálisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado comprometido no logra incursionar más allá
de la línea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata sólo de una paresia, la diferencia
será menos acentuada.
 por parálisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se desplaza bien cuando el paciente
requiere moverlo hacia abajo y medial.
 por parálisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis palpebral (debido a que
también se compromete el nervio elevador del párpado), algo de midriasis (por el compromiso del simpático-
parasimpático que viaja junto al III par) y el globo ocular tiende a estar, en condiciones de reposo, desplazado
hacia lateral (por el predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente). Cuando se le pide al
paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra hacerlo (por la parálisis de III par, propiamente
tal).
Estrabismos no paralíticos.
Se deben a un desbalance o defecto de inserción de los músculos
extraoculares de los ojos. En condiciones basales los ejes de cada ojo no
coinciden: un ojo mira, en mayor o menor medida, en otra dirección. El
paciente puede enfocar indistintamente con uno u otro ojo, pero no con
ambos en forma simultánea. A veces, a lo largo del tiempo ha usado
predominantemente uno de los ojos, y cuando quiere enfocar con el otro, no
distingue tan claramente.
Este estrabismo no paralítico puede ser:
- convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal
- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal
Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde
una cierta distancia y mirando el punto dónde se refleja la luz (en condiciones
normales deberían ser puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante, fijándose
si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.
Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en la dirección opuesta. La
dirección del nistagmo se define según la fase rápida. Puede ser hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra
en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se acompaña de vértigo, náuseas y vómitos. En el
examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia
muscular.
EXAMEN DEL FONDO DEL OJO
Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de distinguir:
 los vasos sanguíneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre ellos
 la entrada del nervio óptico (que se conoce como papila óptica)
 las características de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias)
 la mácula lútea
Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con
distintas dioptrías que sirven para enfocar la retina.

El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Si es posible,

conviene dilatar las pupilas con un colirio midriático.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente
deben estar a la misma altura. La persona que es examinada
debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero
ver el “rojo del ojo” que es el reflejo de la luz en la retina e indica
que los medios refráctiles están transparentes. Luego se enfoca
la retina y se van identificando las distintas estructuras:
 disco óptico o papila óptica: corresponde a la entrada
del nervio óptico y se ve como una formación redonda,
amarilla o rosado-crema, de bordes nítidos
(especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algún grado de pigmentación en el
borde. En cuadros de hipertensión endocraneana los bordes tienden a perderse (“disco de bordes
difuminados”).
 arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguíneos se dirigen desde la papila óptica, hacia la
periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo más intenso y algo más delgadas que las venas
(que son más gruesas y más oscuras por la sangre desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra distinguir
cada vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de hipertensión arterial importante las arterias se ven
más delgadas (y cambia la relación de grosor entre arterias y venas) y los cruces arterio-venosos se estrechan.
 retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. En enfermedades como la
diabetes mellitus, con frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados, hemorragias, vasos
de neoformación.
 mácula lútea: se busca hacia el lado temporal del disco óptico (cuesta ver ya que el paciente se encandila con la
luz).
Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion, entropion, lagoftalmo, orzuelo, ptosis palpebral, xantelasmas,
arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto, epiescleritis, epífora, pinguécula, pterigion, xeroftalmia,
anisocoria, miosis, midriásis, discoria, enoftalmo, exoftalmo, glaucoma, hifema, hipopion, astigmatismo, hipermetropía,
miopía, presbicia, amaurosis, hemianopsia homónima, hemianopsia bitemporal, estrabismo, diplopia, nistagmo.
Preguntas:
1. ¿Cómo examina el segmento anterior del ojo?
2. ¿Cómo se examinan las pupilas?
3. ¿Cómo examina el campo visual?
4. ¿Cómo examina la visión de cerca y de lejos?
5. ¿Qué músculos y qué nervios participan en el movimiento de los ojos?
¿Cómo efectúa el fondo de ojo?
Del Examen Físico Segmentario:
Examen de la Cabeza
Examen de nariz
Conceptos de anatomía y fisiología:
La nariz cumple varias funciones:
 permite el paso del aire al respirar
 oler
 condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)
 como órgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe
Aspectos anatómicos:
En la parte anterior están los orificios nasales, luego hacia atrás se encuentran los vestíbulos y en la parte más posterior
están las coanas. Detrás de ellas se ubica la nasofaringe. En el medio de la nariz está el tabique o septo nasal. En el
techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared
lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones óseas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada
cornete se ubica su respectivo meato. En el meato inferior drenan las lágrimas de los ojos, desde el saco lagrimal. En el
meato medio drenan los senos paranasales. En la región más alta y anterior del septo existe una zona rica en vasos
sanguíneos, conocida como el plexo de Kiesselbach, que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada lado. Se
distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso
frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (más profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar:
 si existen deformaciones, zonas con eritema, equímosis, etc.
 cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal
 cómo es el aspecto de la mucosa
 si existen secreciones, costras, pólipos, cuerpos extraños, etc.
Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor visión si se dispone
de un espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las características de las secreciones, si existen pólipos, la
alineación del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocaína
pueden llegar a desarrollar úlceras que perforan el tabique.

Examen con linterna Examen con espéculo

Algunos cuadros clínicos:
 rinitis alérgicas: los pacientes presentan picazón en la nariz y en los ojos, estornudos, obstrucción de las fosas
nasales por congestión y secreciones. En el examen físico la mucosa se aprecia pálida o enrojecida y puede
haber descarga acuosa (rinorrea).
 fractura anterior de la base del cráneo: puede comprometer la lámina cribiforme y dar un signo clínico que
consiste en un goteo de líquido claro que corresponde a líquido cefalorraquídeo (licuorrea). Frecuentemente se
encuentran equímosis en las órbitas oculares dando una facie característica (ojos de mapache).
  epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.
 sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente refiere muchas veces
dolor facial, sensación de nariz cerrada, presencia de secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y,
también, una sensación de estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como “descarga
posterior”).
 “aleteo” nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se observa con mayor frecuencia
en niños con insuficiencia respiratoria.
Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.

Preguntas:
1) ¿Qué se debe examinar en la nariz?
2) ¿Qué manifestaciones presentan las rinitis alérgicas?
3) ¿Qué manifestaciones presentan las sinusitis agudas?

BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatomía y fisiología
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:
 la modulación de las palabras
 la ingesta, masticación y deglución de alimentos
 detección de sabores
 a este nivel comienza la digestión de algunos alimentos (mediante procesos enzimáticos mediados por amilasas)
 es posible respirar por esta vía cuando la nariz no lo permite.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. A continuación de ella, viene la faringe. Entre los dientes y la
mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. El techo de la boca está formada por el paladar duro y más atrás,
el blando. Del borde del paladar blando cuelga la úvula. La lengua está recubierta por una gruesa membrana mucosa en
la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y detección de temperatura).
Las glándulas salivales son:
 parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la mandíbula y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto
de Stenon, a la altura del 2º molar superior.
 submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo
de la lengua.
 sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.
La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en un
adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2
caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).
La boca está separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos pilares se ubican las
amígdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la faringe

Labios
Se examina su aspecto y simetría. Entre las posibles alteraciones, destacan:
 aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alérgicas)
 cambios de coloración (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fríos, por poliglobulia o hipoxemia)
 lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
 si están inflamados, secos y agrietados (queilitis)
 si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
 fisuras (ej.: labio leporino)
 lesiones pigmentadas (ej.: síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)
Mucosa bucal
Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:
 xerostomía: sequedad bucal por poca producción de saliva
 candidiasis bucal o muguet: infección por el hongo
Candidaalbicans(se presentan múltiples lesiones
blanquecinas)
 aftas: son úlceras superficiales, habitualmente ovaladas,
muy dolorosas, que están rodeadas por eritema y
evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas
orales recurrentes)
 inflamación de la desembocadura del conducto de Stenon
en parotiditis infecciosa (paperas). En estos casos, además,
la glándula duele y está aumentada de tamaño
 melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que
se encuentran en insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
 leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que pueden ser
precancerosas.
Dientes
Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). Un
paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.
La mordida se refiere a la oclusión de los dientes. La forma cómo la persona mastica tiene directa relación con las
fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones témporo-mandibulares. Normalmente, los molares
superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los
inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden
llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares.
Encías
Se observa el aspecto, la coloración, si existe acumulación de sarro en el cuello de los dientes. La gingivitis es una
inflamación de las encías. Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros
hemorragíparos se ven hemorragias o petequias. Una línea azulnegruzca en el borde de la encía puede deberse a una
intoxicación crónica por plomo o bismuto. En las gingivitis crónicas o periodontitis se encuentra inflamación y retracción
de las encías, quedando a la vista parte de la raíz de los dientes.
Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cómo protruye fuera de la boca.
Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por falta
de aseo, es más abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:
 lengua geográfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie, pero en forma irregular,
de modo que al mirarla impresiona como un “mapa” (alternan zonas lisas con otras papiladas)
 lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no molestan ni duelen.
Otras alteraciones son:
 glositis: es la inflamación de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a deficiencia de vitaminas
(especialmente del complejo B)
 en relación a uso de antibióticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una coloración negruzca en el
dorso de la lengua
 se pueden encontrar úlceras, aftas, leucoplaquias
 como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus movimientos. En las parálisis del
nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la forma
como se insertan los músculos de la lengua (al contraerse el lado sano, se desvía la lengua hacia el lado del
nervio comprometido).
 En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras) se pueden ver contracciones
de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una “bolsa de gusanos”.
Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:
 hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.
 torus palatino: es una prominencia ósea en la línea media, que no
tiene mayor significado patológico.
 otras lesiones: petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (ej.:
tumor de Kaposi en pacientes con SIDA).
En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se
eleve cuando la persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir
“AAAHH...”). Cuando existe un compromiso de los nervios glosofaríngeo y
vago de un lado, sólo se eleva la mitad del paladar que está sana. Al elevarse
una mitad y la otra no, se desvía la úvula hacia el lado sano.
 

Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con
una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas
(conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se
le pide al paciente que relaje la lengua y no la saque fuera de la boca).
Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y reaccionan
con arcadas.
Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Entre las
alteraciones que se encuentran, destacan:

amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a infección y se aprecia

aumento de volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta
dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento, adenopatías
submandibulares y cefalea. La causa más frecuente es una infección por estreptococos, pero otros agentes también la
pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria).
 tonsilolito: es una formación blanquecina, a veces con concreciones calcáreas (cálculo o concreción en la
amígdala). Se debe a la acumulación de desechos celulares y restos de comida en criptas de las amígdalas.
Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.
Glándulas salivales
Se distinguen las parótidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:
 litiasis salivales: se presentan en las glándulas parótidas y submandibulares. Pueden obstruir el conducto
principal y generar dolor y aumento de volumen.
 infecciones: se produce aumento de volumen de la glándula que se asocia a dolor. Puede ser parte de una
infección sistémica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida “paperas”), o infecciones
bacterianas por invasión local (ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente,
inmunodeprimidos).
 hipertrofia parotídea: es un aumento de volumen de las glándulas parótidas que se observa en pacientes con
cirrosis hepática. Se observa un abultamiento detrás de las ramas de la mandíbula y se puede levantar un poco
el lóbulo de las orejas.
Glosario de términos: queilitis, xerostomía, muguet, aftas, melanoplaquias, leucoplaquias, gingivitis, periodontitis,
lengua geográfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus palatino, amigdalitis pultácea, odinofagia, tonsilolito,
litiasis salivales, hipertrofia parotídea, parotiditis.
Preguntas:
1) ¿Qué nombre reciben las “boqueras”?
2) ¿Qué es la xerostomía?
3) ¿A qué corresponden las aftas orales recurrentes?
4) ¿Qué son las melanoplaquias?
5) ¿Qué es una gingivitis?
6) ¿Qué es una glositis?
7) ¿Qué pasa con la lengua cuando existe una parálisis del XII nervio craneal del lado derecho?
8) ¿Qué pasa al examinar la faringe cuando existe una parálisis del IX y X nervio craneal del lado derecho y se le pide al
paciente que diga “AAAHH...”?
9) ¿Qué es un tonsilolito?
10) ¿Cómo reconoce que la “mordida” del paciente es adecuada?

Examen de los Oídos.

Algunos aspectos de anatomía.
El oído está formado por el oído externo, el medio y el interno.
Oído externo
Está formado por el pabellón auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su tercio externo, tiene pelos y
glándulas sebáceas que secretan cerumen. El segmento más interior no tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que
conviene tener en cuenta al momento de examinar.
Oído medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesecillos: martillo, yunque y estribo, que
transmiten el sonido desde la membrana timpánica hasta la ventana oval del oído interno. El oído medio se comunica
con la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva),
se abre este conducto y se iguala la presión del oído medio con la del ambiente. El tímpano es una membrana tensa, que
tiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica por la tracción que ejerce el mango del martillo. Ese punto de
contacto entre el tímpano y el mango del martillo se llama umbo. El oído medio también se comunica con celdas llenas
de aire ubicadas en el hueso mastoides.
Oído interno
Está esculpido en el interior del peñasco del hueso temporal. Está
formado por:
 la cóclea, que participa en la audición. Contiene el órgano de
Corti que transmite los impulsos sonoros a través de la rama
auditiva del VIII par craneal.

 el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Está formado

por los canales semicirculares, el utrículo y el sáculo, y está
invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.

Audición.
Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta vibración se
transmite a través de la cadena de huesecillos al oído interno, en donde se encuentra la cóclea y el órgano de Corti. En
esta estructura se generan impulsos eléctricos que viajan finalmente a la corteza del lóbulo temporal. Las vibraciones
sonoras también pueden llegar al oído interno por transmisión directa a través de los huesos del cráneo (esto se verá
más adelante al examinar la audición con un diapasón).
Equilibrio.
El sistema vestibular participa en detectar cambios de posición o movimientos de la cabeza. Cuando su función se altera
se produce vértigo (con las náuseas y arcadas correspondientes) e inestabilidad.

Examen del oído.

Oído externo
Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal de las orejas se
verifica trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la
prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón auricular debe pasar
más arriba de esta línea (en algunos trastornos cromosómicos, la implantación de
los pabellones auriculares es más baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

 están frías y pálidas, en ambientes fríos
 rojas o hiperémicas, en caso de existir una inflamación
  cianóticas, cuando existe una mala oxigenación (hipoxemia, mala perfusión)

Otras alteraciones, son:

 presencia de tofos: son unos nódulos en la región del hélix (borde externo), formados por cristales de ácido
úrico en pacientes con gota
 condritis: es la inflamación del cartílago del pabellón auricular. La oreja se ve roja e inflamada
 por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reacción inflamatoria en el sitio de la perforación (posible
alergia a metales); también se pueden presentar infecciones.
 inflamaciones o infecciones por múltiples causas: reacción al litre, picaduras de insectos, etc.
Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría existir una otitis externa; en cambio, si el dolor se desencadena al
presionar sobre el proceso mastoides, podría tratarse de una otitis media.
Otoscopía.
Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tímpano. De acuerdo al aspecto que pueda tener la
membrana timpánica, se puede obtener información respecto al oído medio (ej.: en una otitis media, el tímpano se ve
eritematoso y abombado).
Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es un instrumento
con una fuente de luz y un juego de conos (o espéculos) de distinto
diámetro. Antes del cono, se ubica una lente magnificadora (lupa),
que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor diámetro que calce
bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve
inclinación hacia adelante y abajo.
Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor visión del
tímpano, se “endereza” el conducto auditivo externo traccionando la
oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del paciente se inclina un
poco hacia el lado contrario.
En la parte más externa del conducto se observan pelos y
frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el
cerumen tapa totalmente la visión (tapón de cerumen).
La membrana timpánica, en condiciones normales, se ve de color gris
perlado, algo translúcida. Con la iluminación del otoscopio se proyecta sobre
el tímpano un reflejo de la luz, en forma de triángulo, desde el punto medio
(donde está el umbo), hacia delante. También se logra visualizar en forma
tenue el mango del martillo (en el dibujo se muestra la proyección del
mango del martillo, el umbo y la proyección del cono de luz, hacia delante,
tratándose del oído derecho)
Al mirar la membrana timpánica, se puede encontrar:
 un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tímpano, por
una inflamación del oído medio
 un abombamiento hacia el canal externo por acumulación de líquido
en el oído medio
 una succión de la membrana al colapsar el oído medio si está tapado
el conducto de Eustaquio
 perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos
inflamatorios, muchas veces ocurridos en la niñez, o como parte de una otitis aguda del oído medio
 cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
 si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejaría de dolor (otalgia), podría escuchar menos y tener
algo de fiebre. Al mirar el tímpano, se vería enrojecido, abombado, deslustrado, y no se distinguirían las
referencias anatómicas habituales (el cono de luz, el mango del martillo)

Evaluación de la audición.
Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la conversación, habría que pensar que la audición está
comprometida. Para detectar compromisos más leves se le hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si
se requiere una información más completa, habría que recurrir a una audiometría.
La audición podría estar afectada por:
 compromiso de la transmisión aérea: trastorno de conducción, en el que el problema está en el conducto
auditivo externo (ej.: tapón de cerumen) o en el oído medio (ej.: daño en la cadena de huesecillos).
 daño del órgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.
Usando un diapasón se podría tratar de diferenciar si el defecto es de la conducción o es sensorial. Se recomiendan usar
un diapasón que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). El oído normal puede reconocer vibraciones
entre 300 y 3000 Hz.
Test de Weber:
Si se apoya el diapasón vibrando el la mitad de la frente (o en la línea media del cráneo)
en una persona con audición normal, ésta va a sentir la vibración de igual intensidad en
ambos oídos. Si en ese momento, se tapa un oído con un dedo (o sea, altera la
transmisión aérea), va a notar que la vibración se hace más intensa en el oído que se
tapó. De esto podemos concluir, que la vibración se lateraliza hacia el lado en el que
existe un trastorno de la transmisión aérea (trastorno de conducción). En personas con
compromiso simétrico de la audición, debidos a una misma causa, la vibración no se
lateralizará.
Si la persona escucha menos por un oído debido a una enfermedad del órgano de Corti o
del nervio auditivo, al efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al oído
sano (trastorno sensorial).

Test de Rinne:
Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el diapasón y se apoya
sobre el proceso mastoides del oído que se esté evaluando: el sonido
se va a escuchar durante un tiempo (transmisión ósea). A
continuación, mientras el diapasón todavía sigue vibrando (aunque ya
vibra más suave), se evalúa cuánto tiempo la persona es capaz de
seguir escuchando el sonido al poner el diapasón frente al oído. Lo
normal es que por transmisión aérea se escuche un tiempo adicional,
más allá de lo que duró la transmisión ósea.
Si existe un defecto de la transmisión aérea (conducto auditivo
externo tapado, daño del oído medio), ese tiempo adicional se pierde.
En cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial (daño del órgano de
Corti o del nervio auditivo), la relación se mantiene (aunque la
persona escucha menos y los tiempos son más cortos).
Sobre la base de estos dos test, puede ocurrir:
hipoacusia de un lado que lateraliza con el test de Weber al mismo
lado: probable defecto de transmisión aérea (en el test de Rinne del
oído enfermo no habría el tiempo adicional de transmisión aérea).
hipoacusia de un lado que lateraliza con test de Weber al lado sano:
probable defecto sensorial (en el test de Rinne del oído enfermo, la
persona escucharía menos, pero se mantendría un tiempo adicional
de transmisión aérea).
 
 
Glosario: umbo, cóclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media
Preguntas:
1) ¿Cómo es la anatomía del oído?
2) ¿Cómo se efectúa una otoscopía?
3) ¿Cómo se evalúa la audición?
4) ¿En qué consiste la prueba de Weber y para qué sirve?

Pares Craneanos:
Nervio Olfatorio. (I Nervio Craneano):

El primer punto es descartar causas locales de alteración del olfato, como rinitis crónica, rinorrea, epistaxis, etc. Para su
examen, el enfermo debe estar con los ojos cerrados y se evalúa primero una fosa nasal, tapando la otra y
posteriormente a la inversa. Se dan a oler sustancias de olor característico, no irritantes (café, té, pasta dental). La
pérdida del olfato se denomina anosmia.

Nervio Óptico. (II Nervio Craneano):

Agudeza visual: Se examina cada ojo por separado, tapando el contralateral. En el examen neurológico habitual se hace
una evaluación más somera de la agudeza visual, solicitando al paciente que lea un texto a treinta cms. (preguntar si usa
lentes ópticos, recordar también que algunos enfermos no saben leer). Si no lo logra, sucesivamente probar con agujero
estenopeico que mejora la visión en vicios de refracción (hacer un agujero pequeño en una hoja y que el paciente mire a
través de él), luego evaluar visión cuenta dedos a un metro de distancia, percepción de movimientos de la mano y
finalmente percepción de estímulos luminosos (visión de luz y sombra). Si no logra esto último hablamos de ceguera o
amaurosis.

Campo Visual: El campo visual es la extensión de espacio que percibimos, estando el ojo en posición media. Existen
instrumentos especiales para examinar el campo visual, llamados campímetros, sin embargo en la clínica realizamos la
campimetría por confrontación, es decir comparamos nuestro campo visual con el del enfermo. Nos ponemos frente al
enfermo, se le tapa un ojo y se le pide que mire fijamente nuestra nariz, luego extendemos los brazos y movemos
levemente los dedos, el enfermo debe avisar cada vez que perciba el movimiento. En caso de compromiso de
conciencia, se examina la respuesta palpebral a la amenaza (aferencia visual por el II nervio craneano, y eferencia
motora por el VII nervio craneano). En clínica las alteraciones del campo visual más frecuentes, son las hemianopsias. Si
la lesión ocurre por detrás del quiasma hasta la corteza visual (retroquiasmáticas), se produce una hemianopsia
homónima, del lado contrario de la lesión; es decir si el daño es izquierdo, la hemianopsia es del campo visual derecho.
Las lesiones quiasmáticas provocan hemianopsias heterónimas y las lesiones de un nervio óptico producen ceguera
mono-ocular. Fondo de ojo: a través del oftalmoscopio podemos visualizar la cabeza del nervio óptico. Lo más relevante
en los enfermos neurológicos es examinar la coloración y bordes de la papila buscando atrofia papilar o edema de
papila.

Examen de la Oculomotilidad (III, IV, y VI Nervios Craneanos):

El III nervio craneano inerva la musculatura ocular intrínseca (esfínter pupilar y músculos ciliares) y los músculos
oculares extrínsecos, con la excepción del músculo oblicuo superior, inervado por el IV nervio craneano (Troclear) y del
músculo recto externo, inervado por el VI nervio craneano (Abducente). El III nervio inerva además el elevador del
párpado. Para examinar la motilidad ocular, primero se observa la posición de los ejes visuales en la mirada al frente y
luego le pedimos al paciente que movilice los globos oculares en distintas direcciones, de esta forma observaremos el
paralelismo que debe existir entre ambos ojos. Si no sucede así, hablamos de estrabismo. Además el paciente puede
referir visión doble o diplopia. Si observamos estrabismo y el paciente no refiere diplopia, se trata probablemente, de un
estrabismo congénito (habitualmente por defecto muscular extrínseco). La diplopia debe desaparecer al tapar un ojo
con la excepción de la subluxación del cristalino.
La parálisis del III nervio produce una desviación del globo ocular hacia lateral (estrabismo divergente o exotropia),
paresia de mirada hacia arriba, abajo y medial,
junto a midriasis (dilatación pupilar) y ptosis (caída del párpado que incluso puede ocluir completamente el globo
ocular).

El IV nervio craneano inerva el músculo oblicuo superior, cuya función es la mirada hacia medial y abajo (se mira la
nariz). En el caso de compromiso de este nervio, es típica la queja del paciente para bajar escaleras, además, para evitar
la diplopia, inclinará la cabeza hacia el hombro contralateral. Si deseamos evaluar el IV nervio en presencia de lesión
concomitante del III nervio, se le solicita al paciente mirarse la nariz con lo que se produce una intorción del globo ocular
(giro en sentido contrario a las manecillas del reloj).

El VI nervio craneano inerva el músculo recto lateral y su parálisis provoca desviación del globo ocular hacia medial
(estrabismo convergente o endotropia). Por último, en los casos en que el estrabismo no es evidente pero el paciente
refiera diplopia podemos recurrir a la diploscopía colocando un filtro rojo convencionalmente frente al ojo derecho,
hacemos excursionar los globos oculares y la dirección de mayor separación de las imágenes indica el músculo parético.

Hemos revisado las parálisis nucleares e infranucleares (desde los núcleos de troncoencéfalo hacia distal). Veremos
ahora las parálisis supranucleares o parálisis de mirada conjugada. Existen centros corticales de la mirada conjugada
frontales que envían fibras descendentes al troncoencéfalo (se decusan a nivel de puente) y que permiten la alineación
permanente de ambos globos oculares. La conexión entre el centro de la mirada pontina y los núcleos oculomotores del
tronco la realiza el fascículo longitudinal medio. Lesiones frontales o de cápsula interna producen desviación de la
mirada conjugada hacia el lado de la lesión (contraria a la hemiplegia) y las lesiones de tronco producen desviación de la
mirada hacia el lado contrario (mira la hemiplegia).

Reflejo fotomotor o pupilar: La aferencia de este reflejo viaja por el nervio óptico y la eferencia por el III nervio craneano
u oculomotor, a través de las fibras parasimpáticas que producen contracción pupilar. Normalmente ambas pupilas son
del mismo tamaño lo que se denomina isocoria; cuando difieren de tamaño se denomina anisocoria. Un tamaño menor
a 3 mm se considera miosis y el tamaño mayor a 6 mm se considera midriasis. Al iluminar una pupila se produce una
contracción (reflejo pupilar directo) pero también se contrae la pupila contralateral (reflejo pupilar consensual). Al
examinar el reflejo pupilar de ambos ojos en forma sucesiva podremos discernir si el defecto se encuentra en la
aferencia o eferencia de un ojo o del otro (por ej. si al iluminar el ojo derecho se produce contracción sólo de la pupila
izquierda, podemos concluir que la aferencia del ojo derecho está preservada, la eferencia del ojo izquierdo también lo
está y la vía eferente del ojo derecho es la alterada). Una pupila midriática y que no se contrae ante el estímulo
luminoso, indica lesión del III nervio craneano, probablemente compresiva ya que las fibras parasimpáticas se localizan
en la porción más periférica de este nervio.

Reflejo de Acomodación-convergencia: Se le pide al paciente mirar el techo y luego mirarse la nariz (convergencia) y se
observa el grado de contracción pupilar.

Síndrome de Claude- Bernard- Horner: Se produce por lesión de la vía simpática, en cualquier sitio de su trayecto, desde
hipotálamo hasta el ganglio ciliar. Al examen observamos miosis (falta de dilatación pupilar que depende la inervación
simpática),
discreta ptosis (pérdida de la inervación simpática del músculo de Müller) y anhidrosis de la hemicara. El enoftalmo
habitualmente no es detectable en clínica.

Nervio Trigémino. (V Nervio Craneano):

El nervio trigémino es mixto, sensitivo (tacto, dolor y temperatura, de la cara, mucosa oral y meninges) y motor. Las
fibras sensitivas se originan en el ganglio de Gasser desde donde envía sus tres ramas periféricas: oftálmica, maxilar y
mandibular. La rama motora se une a la tercera rama sensitiva. El examen tiene por objeto determinar si existe
alteración de la sensibilidad y si es así, si guarda relación con alguna de las ramas del trigémino o si corresponde a una
lesión del núcleo espinal del trigémino en el tronco cerebral. En este último caso se observa una distribución en tela de
cebolla, con anestesia en zonas concéntricas desde la boca hacia la periferia. Es útil recordar que la rama oftálmica
inerva el tercio superior de la cara, la córnea y el cuero cabelludo hasta una línea coronal por detrás del pabellón
auricular. Además el pabellón auricular y el ángulo mandibular son inervados por las ramas sensitivas de C 2 y C 3. Estos
dos elementos nos permiten diferenciar trastornos conversivos de los trastornos orgánicos. Habitualmente para el
examen de la sensibilidad se usa una mota de algodón.

Reflejo Corneal: Se estimula suavemente la córnea con un algodón, pidiendo al paciente que mire hacia el lado opuesto.
La aferencia va por la rama oftálmica y la eferencia por el nervio facial. De esta manera, al estimular, se produce un
reflejo directo con cierre palpebral y uno consensual en que se cierra el ojo contralateral. Las lesiones del trigémino
provocan una disminución o ausencia del reflejo directo y consensual, en cambio, en lesiones del nervio facial,
desaparece el reflejo directo pero no el consensual. En lesiones frontoparietales también se puede observar
compromiso de este reflejo.

Examen Motor: La rama motora del nervio trigémino inerva los músculos masticatorios (maseteros, temporales y
pterigoideos). Se examina el trofismo de los músculos maseteros a la palpación y luego se le pide al enfermo que apriete
los dientes y luego que abra la boca; de existir paresia, la mandíbula se desplaza hacia el lado paralizado. El reflejo
maseterino o mentoniano se obtiene percutiendo sobre el dedo del examinador, que se afirma en el mentón del
paciente, estando éste con la boca entreabierta, se produce entonces una contracción de los maseteros.

Nervio Facial. VII Nervio Craneano:

El Nervio Facial es también un nervio mixto; tiene fibras motoras que inervan la musculatura de la cara, autonómicas
parasimpáticas (glándulas lacrimales, nasales y salivales) sensitivas especiales (gusto de los dos tercios anteriores de la
lengua) y motoras viscerales (músculo del estribo). El examen comienza con la inspección, buscando asimetrías de la
cara, observando el grado de apertura ocular, los surcos nasogenianos y desviación de la comisura bucal. Luego se
solicita realizar movimientos de contracción de la musculatura facial: arrugar la frente, cerrar activamente los ojos (las
pestañas deben desaparecer), arrugar la nariz,
mostrar los dientes y protruir los labios. En las lesiones centrales, por encima del núcleo del VII nervio craneano en el
puente en el troncoencéfalo, no se afecta la musculatura facial superior, de manera que el paciente puede arrugar la
frente y cerrar los ojos. En cambio, en las lesiones periféricas, desde el núcleo en troncoencéfalo hacia distal
(generalmente de nervio, parálisis facial periférica), se afecta el tercio superior de la cara, quedando el ojo abierto
(lagoftalmo). Además hay imposibilidad de arrugar la frente en el lado afectado. Puede evidenciarse el Signo de Bell en
que, al pedir que cierre los ojos, se observa el globo ocular desplazarse hacia arriba y afuera. Tanto en las parálisis
centrales como periféricas hay disminución del surco naso-geniano del lado afectado y desviación de la comisura labial
hacia el lado sano. Cuando la lesión se produce antes de la emergencia de la rama motora al músculo del estribo, el
paciente se quejará de hiperacusia o disacusia (molestia por los ruidos).

Examen del Gusto: Se debe pedir una respuesta rápida para que no influya el olfato. Se aplica una gota de agua
azucarada en la hemilengua del lado afectado.

Reflejo Palpebral: Se produce contracción de los párpados ante un estímulo acústico o visual imprevisto.

Nervio Vestíbulo-Coclear. VIII Nervio Craneano:

Examen de la Audición: En general, ya hemos tenido una idea de la capacidad auditiva de nuestro paciente al realizar la
anamnesis y el examen mental. Es frecuente que los enfermos con disminución de la audición (hipoacusia), tiendan a
hablar a un volumen más alto, o mirar detenidamente los labios del examinador. En todo caso, verificaremos primero si
escucha el susurro de la voz, el ruido del reloj o el roce de los dedos y luego estímulos de mayor intensidad. Idealmente
deberíamos realizar una otoscopía para descartar obstrucciones en la transmisión del sonido, como por ej. un tapón de
cerumen. Se debe destacar que, debido a las múltiples decusaciones de las vías auditivas a nivel central, lesiones por
sobre el bulbo donde se encuentran los núcleos cocleares, no producen sordera. Las hipoacusias se dividen en
hipoacusia de conducción e hipoacusia sensorio-neural. La hipoacusia de conducción (compromiso del oído externo y
medio) se caracteriza por disminución de la audición para todas las frecuencias y conservación de la discriminación del
habla y de la audición ósea. En la hipoacusia sensorio-neural, en cambio, se dificulta la discriminación de las palabras, se
escuchan mejor los tonos de baja frecuencia y ocurre el fenómeno del reclutamiento (un pequeño aumento de la
intensidad del sonido, provoca molestia); la audición ósea también está afectada pero en igual proporción que la
audición aérea. Las siguientes pruebas realizadas con diapasón, nos ayudarán a distinguir los dos tipos de hipoacusia.

Test de Weber: Se coloca el diapasón en el centro de la frente. Las personas con audición normal perciben la vibración
por igual en ambos oídos. En el caso de hipoacusia de conducción se perciben las vibraciones más intensamente en el
oído hipoacúsico (con audición ósea preservada). En la hipoacusia sensorio-neural las vibraciones se perciben de mayor
intensidad en el oído sano (también con audición ósea preservada).

Test de Rinne: Se coloca el diapasón en la apófisis mastoides y cuando el paciente deje de percibir la vibración, se coloca
en el meato auditivo externo. Normalmente el sonido se sigue percibiendo por vía aérea. En la hipoacusia de conducción
la audición ósea es mejor que la aérea. En la hipoacusia sensorio-neural la audición aérea es mejor que la ósea. Rinne (+)
significa percepción aérea mejor que ósea.

Test de Schwabach: compara la transmisión ósea del paciente con la del examinador. Para realizar esta comparación, se
coloca el diapasón en el área mastoidea del paciente y al dejar de percibir la vibración, se coloca el instrumento en el
mastoides del examinador.

Examen Vestibular: El sistema vestibular participa en la mantención del equilibrio junto al cerebelo, propiocepción y
aferencias visuales. Nos da información respecto a la posición de nuestro cuerpo en el espacio. Los pacientes con
patología vestibular pueden presentar vértigo (sensación ilusoria de movimiento, generalmente rotatorio), desequilibrio
y nistagmo. El nistagmo se caracteriza por movimientos oculares oscilantes, rítmicos con una fase lenta en un sentido y
fase rápida de corrección en el sentido opuesto. La dirección de la fase rápida del nistagmo le da el nombre a éste; es
decir, si la fase rápida es hacia la derecha, se denomina nistagmo a derecha. En general el nistagmo es horizontal pero
puede ser también vertical o rotatorio. En lesiones vestibulares habitualmente se acompaña de sensación vertiginosa.
Para lograr una mejor definición del nistagmo, es conveniente realizar una Prueba Calórica que consiste en irrigar en
cada oído con agua a 30° C y a 44° C y registrar el nistagmo generado (“el nistagmo se aleja del agua fría y se acerca al
agua caliente”). Al examinar al enfermo veremos que, en la estación de pies con los ojos cerrados, tiende a caer hacia el
lado enfermo. Al caminar por una línea imaginaria, también tenderá a desviarse hacia el lado enfermo. Por último, si lo
sentamos y solicitamos que extienda los brazos, éstos lentamente se desviarán hacia el lado comprometido.

Nervio Glosofaríngeo y Vago. ( IX y X Nervios Craneanos):

El Nervio glosofaríngeo da la inervación sensitiva y sensación de gusto al tercio posterior de la lengua (la sensibilidad
gustatoria de los dos tercios anteriores depende del nervio facial y los otros tipos de sensibilidad dependen del nervio
trigémino). Así mismo da la sensibilidad al paladar, las amígdalas, faringe y el tragus. En cuanto a su inervación motora
se examina junto al nervio vago. El compromiso de estos nervios se manifiesta por voz bitonal o nasal, disfagia y
regurgitación de líquidos por la nariz. El examen de la cavidad bucal con un bajalengua nos permitirá observar la úvula
en línea media; en caso de lesión unilateral estará desviada hacia el lado sano y el velo del paladar caído en el lado
afectado. Se le solicita al paciente decir eehh, con lo que ambos velos del paladar deben ascender en forma simétrica, si
el paciente está sano.

Reflejo Faríngeo: Se estimula a cada lado el velo del paladar lo que produce sensación nauseosa, contracción faríngea y
retracción lingual. Cabe recordar que la lesión del nervio recurrente laríngeo puede ocurrir en procesos expansivos
intratoráxicos (ej: neoplasias bronquiales), produciendo parálisis de las cuerdas vocales (voz bitonal).

Nervio Espinal o Accesorio. XI Nervio Craneano:

El nervio espinal inerva el músculo esternocleidomastoideo y la parte superior del músculo trapecio. El trapecio se
examina pidiendo al enfermo que levante los hombros contra resistencia. Para examinar el esternocleidomastoideo se
hace girar la cabeza contra resistencia hacia el lado opuesto, por lo que al lesionarse se produce incapacidad de girar la
cabeza hacia el lado sano.

Nervio Hipogloso. XII nervio Craneano:

El nervio hipogloso inerva la musculatura intrínseca y extrínseca de la lengua (genio y estilogloso). Primero vemos la
lengua en reposo dentro de la cavidad bucal, luego se observa su protrusión y movimientos laterales. La lesión de un
nervio hipogloso provoca desviación de la lengua hacia el lado afectado. Se puede evidenciar además atrofia y
fasciculaciones de la hemilengua comprometida.

PARES CRANEANOS Y SU FUNCIÓN.

Número Nombre y tipo de nervio Función general

I Olfatorio Olfato. I
I Optico Agudeza visual Campo visual por confrontación Fondo de ojo Reflejo fotomotor (aferencia) directo y
consensual.
III Oculomotor Posición ocular en reposo Motilidad ocular hacia arriba, abajo y medial (músculos recto superior ,oblicuo
inferior, recto inferior y recto medio) Elevador del párpado superior Tamaño pupilar, iso o anisocoria, reflejo fotomotor
(eferencia) directo y consensual, reflejo de acomodación - convergencia.
IV Troclear Motilidad ocular hacia abajo y medial (músculo oblicuo superior).
V Trigémino Motilidad mandibular y músculos masticatorios Sensibilidad facial, de mucosa oral y meninges Reflejo
corneal (aferencia) Reflejo mentoniano.
VI Abducente Motilidad ocular hacia lateral (músculo recto lateral).
VII Facial Motilidad facial Glándulas lacrimales, nasales y salivales Gusto 2/3 anteriores de la lengua Reflejo corneal
(eferencia) Motilidad del músculo del estribo.
VIII Acústico Audición aérea y ósea Equilibrio (lateropulsiones) Nistagmo IX Glosofaríngeo Sensibilidad de lengua,
amígdalas, paladar y tragus y faringe Gusto 1/3 posterior de lengua Reflejo faríngeo (aferencia) Baroreceptores
carotídeos. X Vago Motilidad faríngea, laríngea y de paladar Reflejo faríngeo (eferencia) Inervación parasimpática de las
vísceras torácicas y abdominales. XI Espinal accesorio Motilidad de hombros y cuello (músculos trapecio y
esternocleidomastoideo). XII Hipogloso Motilidad lingual.

DEL EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO:

1) Examen de Cuello
Anatomía. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, músculos (ej.: trapecio,
esternocleidomastoídeo), hueso hioides, cartílagos (ej.: tiroides, cricoides), tráquea, ganglios linfáticos, glándula tiroides,
arterias (ej.: carótidas), venas (ej.: yugulares).
Se debe examinar:
 forma y movimientos.
 ganglios linfáticos.
 glándula tiroides.
 pulsos carotídeos.
 pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y gruesos. Normalmente, las
personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de
rotación. En presencia de una discopatía cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se
limite el rango de movimientos.
Ganglios linfáticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamaño, número, consistencia, ubicación, si son
sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos profundos, etc. La descripción misma de ellos puede
quedar en la sección del examen físico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si
sólo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes.
Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartílago cricoides. Conviene acordarse
de que a nivel de la línea media anterior, desde arriba hacia abajo, se palpa primero el cartílago tiroides (donde se ubica
la llamada “manzana de Adán”), más abajo se palpa el cartílago cricoides y un poco más abajo se palpa el istmo de la
glándula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lóbulos laterales de la glándula, que en condiciones
normales, pueden ser del tamaño de una almendra grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos lóbulos
laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia
entre blanda y relativamente firme.
Al examinar la glándula tiroides se debe identificar el tamaño de los lóbulos laterales, su superficie, su consistencia. En
forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan nódulos. La presencia de nódulos preocupa por la posibilidad que alguno
de ellos pueda corresponder a un cáncer.
La glándula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas:
 con el paciente en decúbito dorsal: se buscan, mediante la inspección y la palpación, aumentos localizados de
volumen en la región supraesternal y hacia ambos lados de la tráquea.
 con el paciente sentado o de pié:

-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspección y la palpación. Con una mano se
desplaza ligeramente la glándula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lóbulo del lado que queda
más prominente.
- el examinados se ubica detrás del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos índice y medio, palpa la
glándula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamaño y la consistencia, busca si existen nódulos, etc.

Se llama bocio al aumento difuso de la glándula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a veces, en la enfermedad
de Basedow, es posible auscultar sobre la glándula un soplo suave (debido a una mayor vascularización y flujo
sanguíneo).
Arterias carótidas. Su recorrido se logra identificar desde la región del extremo interno de las clavículas (por abajo),
subiendo en dirección oblicua en dirección del ángulo de la mandíbula, quedando inmediatamente por delante o por
debajo del borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo, a ambos lados.
A la inspección, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra forma de examinarlas es
mediante la palpación. En personas mayores se debe efectuar con más delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma
y generar pequeñas embolías de colesterol y plaquetas. También es conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos
se ubican inmediatamente por arriba de las clavículas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazón (ej.: en
una estenosis aórtica o en estados hiperdinámicos). Si se ubican en la parte más alta del cuello, donde la arteria carótida
común se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el largo del cuello, el grosor del
panículo adiposo y la presión venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo
ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan (influido por la presión negativa
intratorácica que se genera), y en la espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados están
colapsadas y en una insuficiencia cardíaca que compromete al ventrículo derecho, están ingurgitadas, e incluso se
palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con más facilidad; las internas, que se ubican por debajo
del músculo esternocleidomastoídeo, en la práctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté semisentado, en un ángulo de 45º respecto al plano
horizontal (totalmente acostado, se ven más ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen
unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardíaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor visión
conviene que el cuello esté despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir
mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difíciles de notar o sencillamente, no se
vean.
Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa central, o sea, la presión de la
sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es alta, la vena se ve más ingurgitada; si existe hipovolemia, está colapsada.
Descripción pulso venoso yugular
Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre justo antes del sístole, y se
debe a la contracción de la aurícula derecha (al final del diástole, cuando se termina de vaciar al ventrículo derecho). El
colapso de la vena después de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajación de la aurícula.
La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurícula derecha debido al retorno venoso normal, mientras la válvula
tricúspide permanece cerrada durante el sístole. Por lo tanto, es una onda que ocurre al mismo tiempo del sístole y que
se vería sobre el vena yugular. El colapso que se observa después de la onda "v", se denomina el descenso "y", que
corresponde al paso de la sangre de la aurícula al ventrículo durante el diástole, después que se abre la válvula
tricúspide.
Con registros muy finos, se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la onda "a", que se ha llamado la
onda "c", atribuida al cierre de la válvula tricúspide, después que se ha terminado de contraer la aurícula derecha y está
comenzando el sístole, pero no es posible de ver a simple vista.
En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
 la onda "a", que ocurre antes del sístole (dato mnemotécnico: contracción auricular).
 y la onda "v", que ocurre durante el sístole (dato mnemotécnico: llene venoso pasivo o contracción ventricular).
Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante el sístole, conviene estar
palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con él.
El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".
En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:
•onda "a" grande: cuadros de hipertensión pulmonar, estenosis de la válvula pulmonar, estenosis de la válvula
tricúspide (debido a la resistencia que encuentra la aurícula derecha para vaciarse al ventrículo).
•onda "v" muy grande: en insuficiencia tricúspide (debido al reflujo de sangre durante el sístole).
•ausencia de onda "a": en fibrilación auricular (la aurícula no se contrae al unísono).
Glosario: bocio.
Preguntas:
1. ¿Cómo se palpa la glándula tiroides?
2. ¿Cómo deben describirse las adenopatías?
3. ¿Qué puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcación de la arteria carótida común?
4. ¿A qué se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?

UNIDAD 7
SEMIOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR

Examen Motor:
 El sistema motor depende de la corteza motora y premotora, y de sus vías en el tronco cerebral y médula espinal las que
convergen en el haz corticoespinal o piramidal para hacer sinapsis con la segunda motoneurona del asta anterior de
cada segmento en la médula espinal. Participan además los ganglios basales y el cerebelo. Estas motoneuronas del asta
anterior dan origen a las fibras motoras que emergen de cada segmento medular formando las raíces motoras
anteriores que, al unirse con las raíces motoras adyacentes, forman los plexos nerviosos, los troncos nerviosos y
finalmente los nervios periféricos que sinaptan en el músculo. Al efectuar el examen motor es importante realizar una
comparación permanentemente entre ambos hemicuerpos intentando detectar asimetrías.

3.-1 Marcha y Postura:

En los pacientes que consultan en forma ambulatoria probablemente lo primero que observaremos es la marcha, sin
embargo en los pacientes hospitalizados, es aconsejable realizar el examen de la marcha una vez finalizado el examen
motor. Las lesiones que afectan la primera motoneurona de la vía piramidal, inicialmente producen flacidez por lo que,
tanto la estación de pies como la marcha están limitadas. Posteriormente se desarrolla espasticidad.

Marcha normal
Caracterizada por oscilaciones rítmicas del tronco que acompañan al movimiento del miembro inferior cada vez que se
desplaza hacia delante; al mismo tiempo tal desplazamiento va asociado al movimiento pendular anterior del miembro
superior del lado opuesto
Marcha neuropática
Es la marcha equina o taloneante por imposibilidad de la dorsiflexión de los pies. También llamada marcha en
«steppage». Los pacientes elevan inusualmente las rodillas para permitir que el pie caído se levante del suelo. Lo
primero que golpea el suelo es el talón. Este tipo de marcha se da en todas las neuropatías en mayor o menor gravedad.
De forma complementaria deberán existir datos de neuropatía como hiporreflexia o arreflexia de forma simétrica.
Marcha miopática
Esta alteración de la marcha se produce por afectación muscular de la cintura pelviana (músculos aductores de la
cadera). Como las afecciones musculares no son exclusivas de la cintura pelviana, solo con pedir al paciente que se
levante de una silla para empezar a andar se comprobará cómo balancea (incluso «lanza») los brazos hacia delante
apoyándose en algún mueble para conseguir la bipedestación. Se trata de una maniobra equivalente al signo de Gowers,
en la que el paciente, desde el suelo, se levanta trepando sobre sí mismo (se ayuda con las manos sobre las rodillas y
muslos). Una vez de pie estos pacientes presentan lordosis exagerada, protrusión anterior del abdomen, pasos muy
cortos y balanceo característico Es la marcha anserina o marcha de ganso, en la que gracias al movimiento de elevación
alternante de las caderas es capaz de levantar los pies

Marcha hemiparética: En el caso de existir una hemiparesia habrá una posición caracterizada por rotación interna y
aducción del brazo, flexión del antebrazo, muñeca y dedos. La extremidad inferior se mantiene en extensión. Al caminar
la porción externa del pie se arrastra por el suelo, el paciente hace un movimiento de circunducción externa de la
extremidad.

Marcha paraparética: Si la lesión es de primera motoneurona reciente o de segunda motoneurona en cualquier etapa de
evolución, la marcha puede estar imposibilitada por la flacidez. En lesiones de primera motoneurona, una vez
establecida la espasticidad, ambas extremidades inferiores estarán extendidas y en aducción (marcha en tijera). Se
producen también los movimientos de circunducción en ambas extremidades inferiores.

Marcha parkinsoniana: La marcha es lenta, a pasos cortos, con reducción del braceo, con el tronco inclinado hacia
delante y flexión de cuello, tronco y extremidades. Es característica la aceleración del paso, que se denomina
festinación. Al intentar iniciar la marcha el paciente puede realizar movimientos reiterados en el lugar y posteriormente
deambular con las características descritas. Además hay dificultad para realizar giros.

Marcha atáxica o cerebelosa: Hay aumento de la base de sustentación (separan las piernas), desequilibrio, con
tendencia a caer hacia los lados (como la marcha del ebrio), lo mismo al intentar caminar sobre una línea imaginaria o
con un pie delante del otro (tandem). Cuando la lesión es de un hemisferio cerebeloso el paciente se desvía hacia el lado
comprometido. En lesiones del vermis cerebeloso, en cambio, se desvía hacia un lado y el otro. Se puede sensibilizar
esta prueba solicitando que camine con los ojos cerrados. En la estación de pies, con los ojos cerrados, se producen
pulsiones hacia delante, atrás y ambos lados por igual.

Marcha tabética: Se produce por lesiones de los cordones posteriores de la médula. Hay un marcado desequilibrio. Al
caminar, la pierna es “lanzada” hacia delante y golpea al tocar el suelo. Al solicitarle al paciente que cierre los ojos,
estando de pies, se producen intensas pulsiones e incluso puede caer al suelo: Prueba de Romberg positiva.

Fuerza:

Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la corteza frontal, cápsula interna, tronco cerebral, médula
espinal, asta anterior, raíz anterior, plexo y troncos nerviosos, nervio periférico, unión neuromuscular, hasta el músculo.
El examen neurológico está destinado a determinar si existe compromiso de la fuerza, la magnitud de éste y la
distribución de la debilidad, de modo de establecer una posible localización de la afección. La disminución de la fuerza
se llama paresia y la falta absoluta de ésta se denomina plegia. Según el grado de compromiso de la fuerza, por
convención se usa la siguiente escala: 0 = no hay indicio de movimiento, 1 = esboza movimiento 2 = mueve la
extremidad lateralmente, no vence gravedad 3 = levanta la extremidad contra gravedad
4 = levanta la extremidad y vence resistencia moderada 5 = fuerza normal.

Si la pérdida de fuerza afecta a una extremidad hablamos de monoparesia o monoplegia; si afecta a un hemicuerpo
(extremidad superior e inferior de un lado), hemiparesia o hemiplegia; si compromete a ambas extremidades inferiores,
paraparesia o paraplegia y si afecta a todas las extremidades, tetraparesia o tetraplegia. Para examinar la fuerza
podemos detectar la capacidad de ejecutar movimientos voluntarios, contra resistencia y movimientos reflejos (por ej.
un paciente que se queja de monoparesia derecha pero que reacciona normalmente tratando de sujetar un vaso que se
cae), la capacidad de mantener una postura y la presencia de fatigabilidad. El examen de la fuerza se orienta a la queja
del paciente y de acuerdo a los hallazgos del examen. Sin embargo es útil seguir un orden que permita tener una visión
general de esta función.

El primer punto a descartar es la presencia de dolor que limite la ejecución de los movimientos.

Se comienza por el examen de las extremidades superiores en que se solicita levantar los brazos extendidos con las
palmas hacia arriba, con los ojos cerrados, se observa si hay pronación de la mano que es un signo de paresia mínima (es
un signo muy importante ya que da carácter de organicidad a la paresia), ver si un brazo cae, o si al levantar ambos uno
de ellos es más lento o tiene un movimiento oscilante o impreciso. Se pueden realizar movimientos de rotación sobre un
eje imaginario y movimientos rápidos de los dedos para detectar asimetrías o torpeza de una mano (en este último
punto considerar dominancia, es decir preguntar con cuál mano come, escribe etc). Luego se examina en forma
secuencial la elevación de los hombros, extensión y flexión del antebrazo, extensión y flexión de muñeca y dedos,
oposición del pulgar y dedo meñique, y apertura de los dedos.

Para examinar las extremidades inferiores, con el paciente en decúbito, solicitamos que levante ambas extremidades
con las caderas y rodillas flectadas y observamos si una de ellas cae primero. Se debe observar el esfuerzo realizado: en
paresias orgánicas el lado sano se debe extender y pegarse a la cama al intentar levantar la otra extremidad parética.
Posteriormente se examina la flexión, extensión, abducción y aducción de cadera, la flexión y extensión de rodillas, la
flexión, extensión, inversión y eversión del talón y flexión y extensión de pies y primer ortejo. En el caso que
sospechemos una lesión de segunda motoneurona, raíz o nervio periférico, debemos realizar un examen más detallado
explorando por separado cada músculo. Es importante destacar que las lesiones de raíces y nervios tienen
distribuciones determinadas y que habitualmente se acompañan de trastornos sensitivos precisos con la excepción de
algunos nervios que son exclusivamente motores. La potencia de la musculatura cervical se examina explorando los
movimientos de flexión y extensión del cuello contra resistencia. La musculatura abdominal se examina pidiéndole al
enfermo que pase del decúbito a la posición sentada con los brazos cruzados. Por último hay ciertos elementos que nos
orientan para la localización o determinación de distintos síndromes:
Si el compromiso de la fuerza es de las cuatro extremidades y de predominio proximal, afectando las grandes masas
musculares, probablemente se trate de una miopatía, si se acompaña de dolor de los músculos la primera posibilidad es
miopatía de tipo inflamatoria. En cambio, si el compromiso es de predominio distal, se tratará de una polineuropatía en
que se afectan las fibras más largas (recordar que la mayoría, no todas, las polineuropatías se acompañan de
compromiso sensitivo también de predominio distal). En ambos casos el grado de atrofia (pérdida de masa muscular) y
compromiso de los reflejos osteotendíneos es variable. La presencia de fatigabilidad orienta a patología de placa
neuromuscular (ej: miastenia gravis).

3.-3 Tono muscular:

Se refiere a la resistencia de los músculos al movimiento pasivo de las articulaciones (codo, muñeca, rodilla, talón). Se
examina realizando suaves movimientos de flexión- extensión de las articulaciones descritas. La hipertonía o aumento
del tono puede manifestarse de las siguientes formas:

Hipertonía en navaja o espástica: Se caracteriza por un aumento de la resistencia al movimiento seguido de una
disminución de dicha resistencia. En casos extremos la espasticidad puede producir una postura alterada con flexión y
aducción del hombro, flexión del codo, muñeca y dedos de la mano y postura en extensión de todas las articulaciones de
la extremidad inferior. Es propia de las lesiones de vía piramidal.

Hipertonía en tubo de plomo o rigidez plástica: Se produce un aumento de la resistencia en forma pareja. Se presenta en
la Enfermedad de Parkinson. Si a esta hipertonía se suma el temblor (como sucede en la mayoría de los pacientes con
Enfermedad de Parkinson), aparece la hipertonía en rueda dentada.

Distonía: Las extremidades se encuentran en forma permanente en postura anormal y al movilizar las articulaciones
ofrece una mayor resistencia. Sucede en enfermedades extrapiramidales.

Paratonía: Al examinar al paciente hay cambios en el grado de resistencia a la movilización articular como si el paciente
no cooperara al examen. Aparece en enfermedades corticales difusas.

Hipotonía o disminución del tono: Se manifiesta como una disminución de la resistencia a los movimientos pasivos de
las articulaciones y por aumento de la extensibilidad de éstas, con mayor rango de excursión del habitual. Esto se puede
comprobar al tomar el brazo del paciente a nivel del antebrazo y “sacudirlo”. Es manifestación de lesiones agudas de la
vía piramidal (después se desarrolla hipertonía), lesiones de segunda motoneurona, nervio y cerebelo. En patologías
cerebelosas, además, se puede observar el fenómeno de rebote como manifestación de hipotonía, que consiste en la
dificultad para frenar un movimiento (se examina en flexión del antebrazo contra resistencia y al soltarlo el enfermo se
golpea el pecho).

Asterixis: Pérdida brusca, transitoria e iterativa del tono muscular. Se examina poniendo las muñecas y dedos del
paciente en hiperextensión a lo que se sucede un
“aleteo o flapping”. Es característico de algunas encefalopatías metabólicas como la hepática y con menor frecuencia, la
urémica.

3.-4 Reflejos:

Reflejos osteotendíneos (ROT): Son reflejos monosinápticos que se integran a nivel de la médula espinal. Al percutir un
tendón se produce una elongación brusca del músculo seguido de una contracción muscular. La percusión se realiza con
un martillo de goma. No se debe confundir con el reflejo ideomuscular que es la contracción producida al golpear
directamente el músculo y que corresponde a un fenómeno local. En cuanto a la magnitud, los reflejos pueden estar
ausentes (arreflexia), disminuidos (hiporreflexia), normales, vivos, o aumentados (hiperreflexia). Otros elementos que
constituyen hiperreflexia son: aumento del área reflexógena, reflejo policinético (con un golpe se producen varias
sacudidas), clonus (la sola elongación del músculo produce sacudidas, a veces inagotables), y difusión anormal del reflejo
(contracción de otro grupo muscular). Los reflejos osteotendíneos nos dan información del nervio y raíz que inervan al
músculo. Los explorados habitualmente son: reflejo bicipital (C5-C6), tricipital (C7), estiloradial (C5-C6), rotuliano (L3-L4),
aquiliano (S1) (fotos). La raíz L 5 no tiene reflejo. En las lesiones de la primera motoneurona o piramidales, inicialmente
se produce hiporreflexia y luego hiperreflexia. En las lesiones de segunda motoneurona y de nervio se produce
hiporreflexia. En las patologías extrapiramidales los reflejos son normales y en las lesiones cerebelosas se producen los
reflejos pendulares ya que no se frena el movimiento y la extremidad sigue oscilando; ésto se aprecia al evocar los
reflejos rotulianos, estando el paciente sentado y con los pies colgando, en que frente a una percusión con el martillo de
reflejos, se produce un una oscilación o balanceo de la extremidad inferior. En las enfermedades musculares los reflejos
sólo disminuyen en forma proporcional a la atrofia.

Reflejos cutáneos o superficiales: Son reflejos polisinápticos que se integran a nivel encefálico y que dependen de la
indemnidad de la vía piramidal. Una lesión piramidal se asocia a una disminución o pérdida de estos reflejos. Se
desencadenan por un estímulo nociceptivo y la respuesta es muscular.

Reflejos cutáneo-abdominales: Con un objeto romo se estimula la piel abdominal desde la región lateral del abdomen
hacia la línea media con lo que se desencadena contracción de la musculatura abdominal. Existen tres niveles: superior
(T 7), medio (T 10), e inferior (T 12). Estos tres reflejos pueden determinar así mismo, el nivel de una lesión medular.
Pueden desaparecer en personas obesas y post-cirugía abdominal.

Reflejo cremasteriano: Se obtiene rozando la cara interna del muslo lo que produce un ascenso del testículo ipsilateral.
Este reflejo se integra a nivel L1.

Reflejo plantar: Se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde el talón hasta los ortejos . La respuesta
normal es flexión de los ortejos lo que se denomina reflejo plantar flexor. En caso de lesión de vía piramidal la respuesta
obtenida es extensión del primer ortejo (signo de Babinski); se puede acompañar de apertura de los demás ortejos en
abanico y flexión de ellos, ocasionalmente se produce además flexión refleja de toda la extremidad. Si al examinarlo no
hay respuesta motora, se habla de reflejo plantar mudo. El signo de Babinski es altamente sensible (aparición precoz) y
específico de lesiones piramidales o de primera motoneurona. Hay otras formas de evocar una respuesta plantar
extensora pero en general son de menor sensibilidad.

3.-5 Trofismo:

Es el grado de desarrollo muscular y depende de la constitución y del grado de entrenamiento. Se determina por la
inspección y palpación de las masas musculares. En las lesiones de segunda motoneurona, nervio y algunas
enfermedades musculares se produce una importante atrofia o disminución del trofismo muscular. En las lesiones de vía
piramidal la atrofia no es tan intensa y corresponde más bien al desuso. Finalmente, existen algunas enfermedades
musculares que producen hipertrofia muscular y otras que producen pseudohipertrofia muscular (el músculo es
reemplazado por tejido fibroso y grasa).

3.-6 Movimientos musculares espontáneos:

Las fibrilaciones: son contracciones de fibras musculares aisladas y se detectan sólo por examen de electromiografía.

Las fasciculaciones: corresponden a contracción de las fibras musculares que dependen de una unidad motora. Se
producen por procesos de denervación en patologías de segunda motoneurona. Constituyen patología sólo si se
acompañan de paresia y atrofia muscular, de lo contrario, son consideradas benignas. Se aprecian como movimientos
reptantes bajo la piel y especialmente pueden ser observadas en la lengua.

3.-7 Movimientos anormales:

Los movimientos involuntarios pueden ser normales como el braceo al caminar, la reacción de sobresalto, el temblor
fisiológico, las mioclonías al iniciar el sueño. Revisaremos aquí los movimientos involuntarios anormales. Se consideran,
en general, secundarios a alteraciones de los ganglios basales.

Temblor: consiste en movimientos rítmicos producidos por la contracción alternante de músculos agonistas y
antagonistas. Se clasifican según su frecuencia (Hertz) y por sus características de presentación.

Temblor postural: se presenta al asumir una postura (levantar un jarro por ej.), es de frecuencia alta y aumenta al
sostener peso. Se examina pidiéndole al paciente que extienda las extremidades superiores con las palmas hacia arriba y
se puede observar su
incremento al ponerle un peso encima. Puede ser cefálico, con movimientos como de negación y laríngeo en que la voz
es temblorosa.

Temblor de reposo: es un temblor lento, que aparece al relajar las extremidades y generalmente predomina en un
hemicuerpo. Se observa en las extremidades superiores un movimiento de pronosupinación del antebrazo y de pildoreo
entre los dedos pulgar e índice. En las extremidades inferiores se produce un movimiento de flexo-extensión del tobillo.
Es típico de la Enfermedad de Parkinson. Si estos signos son simétricos en ambos hemicuerpos, se debe descartar efecto
de medicamentos, como los neurolépticos.

Temblor de acción: no es propiamente un temblor, sino una expresión de dismetría por lo que se expondrá más
adelante.

Corea: son movimientos bruscos, breves, reiterados, generalmente distales que se suceden unos a otros y a los cuales el
paciente les puede dar propositividad. Este tipo de movimiento anormal, como se señaló previamente, se presenta en
lesiones de los ganglios basales.

Atetosis: son movimientos reptantes o de contorsión, relativamente lentos y que afectan las porciones más proximales
de las extremidades y el tronco. Se pueden acompañar de movimientos coreicos situación en que se emplea el término
coreoatetosis.

Balismo: son movimientos bruscos y amplios de las porciones proximales de las extremidades, habitualmente las
superiores, y pueden llegar a entorpecer los movimientos voluntarios. Por lo general es unilateral y se denomina
hemibalismo.

Tic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la voluntad. Aumentan en forma significativa con el stress.
Son movimientos estereotipados, repetidos que se presentan en cara o extremidades por ej. muecas, parpadeo muy
frecuente etc.

3.-8 Metría:

La metría es la coordinación de los movimientos. La alteración de ésta se llama dismetría. Se altera en patología del
hemisferio cerebeloso ipsilateral o de sus vías y se debe diferenciar de la falta de precisión de los movimientos
producidas en paresias mínimas. El examen de esta función se debe realizar en forma rutinaria ya que las patologías
cerebelosas pueden pasar desapercibidas.

Prueba índice-nariz: se le pide al enfermo que con su dedo índice toque alternativamente su nariz y luego el dedo del
examinador que va cambiando de posición en el espacio. En caso de enfermedad, al llegar al blanco, el movimiento se
descompone o se fragmenta. A esta alteración del movimiento se la denomina equivocadamente temblor de acción.
Otra forma de examinar la metría es solicitar al paciente que, con los ojos cerrados, extienda ambas extremidades
superiores y luego haga coincidir sus índices al centro.
Prueba talón rodilla: en decúbito el enfermo debe tocar en forma sucesiva con el talón de una extremidad inferior, la
rodilla y el tobillo de la otra extremidad. Se le puede solicitar además que deslice suavemente el talón desde la rodilla
por el borde de la tibia
hasta el tobillo o que realice un círculo imaginario en el espacio con la extremidad inferior extendida.

3.-9 Diadococinesia:

Es la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma rítmica. También es indicador de enfermedad cerebelosa
ipsilateral o de sus vías y su alteración se denomina disdiadococinesia o adiadococinesia en su grado mayor. Se examina
con la ejecución de movimientos de pronosupinación de la extremidad superior (como poniendo una ampolleta en el
techo) o golpeando la mano sobre la cama con la cara dorsal y luego con la cara palmar a velocidad creciente. En la
extremidad inferior se solicitan movimientos de flexión y luego extensión del pie (como siguiendo el ritmo de una
melodía). Estos dos últimos elementos, dismetría y disdiadococinesia, son indicadores de enfermedad cerebelosa. Como
vimos previamente, en caso de lesión hemisférica cerebelosa se encontrará además hipotonía y reflejos pendulares
ipsilaterales a la lesión y la marcha mostrará tendencia a desviarse hacia el lado comprometido (atáxica). En lesiones de
vermis cerebeloso la mayor dificultad es para la marcha con lateropulsiones bilaterales (ataxia). Además se produce
nistagmo y disartria de tipo escandido.

La siguiente tabla muestra en forma esquemática los puntos del examen motor en la evaluación neurológica y sus
alteraciones en lesiones de primera motoneurona, segunda motoneurona y lesiones del sistema extrapiramidal y de
cerebelo.

TABLA 3 RESUMEN DE EXAMEN MOTOR Tipo de Lesión Primera Motoneurona Segunda Motoneurona Sistema
Extra - Piramidal
Cerebelo
Función
Marcha Inicial flácida

Espástica
Monoparesia Paraparesia Flácida
Alt. Postura y
reflejos posturales, marcha a pequeño paso Atáxica Aumento base Sustentación Lateropulsiones
Fuerza Monoparesia Hemiparesia Tetraparesia Paraparesia Monoparesia Paraparesia Tetraparesia Radicular
Normal Normal
Tono Disminución Inicial Aumentado = Hipertonía en navaja o Espasticidad Disminuido =
Hipotonía
Aumentado = Hipertonía en Tubo de plomo o Rueda dentada Distonía Hipotonía
ROT Disminución inicial Aumentados = Hiperreflexia Disminuidos =
Hiporreflexia
Normal Pendulares
Signo de Babinski

Babinski NO NO NO
Atrofia Discreta (desuso) SI NO NO
Fasciculaciones NO SI NO NO
Movimientos Anormales
NO NO Temblor Corea, Atetosis Diskinesias, Tics
NO
Metría

Normal Normal Normal Alterada

Diadococinesia
Normal Normal Normal Alterada

4.- Examen de la Sensibilidad:

Distintos autores dividen la sensibilidad de distintas formas, de modo que podrían encontrarse algunas diferencias al
consultar diferentes textos. Todos los autores concuerdan, sin embargo, en que su interpretación es difícil ya que influye
en forma importante la subjetividad.

Sensibilidad Primaria:

Comprende la percepción de tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria. La sensibilidad de tacto, dolor y
temperatura se denomina también exteroceptiva o superficial y la sensibilidad postural y vibratoria se la denomina
propioceptiva o profunda. Para el examen del tacto se usa una mota de algodón que se pasa suavemente por la piel para
no estimular otro tipo de receptores, comparando las distintas áreas exploradas. Se le pide al paciente que mantenga los
ojos cerrados y que avise cada vez que sienta el roce del algodón . El dolor se explora con una aguja desechable (no
reenvainar) siguiendo la misma técnica anterior. Para el examen de la temperatura usamos tubos de ensayo, uno lleno
con agua fría y otro con agua caliente.

La sensibilidad postural comprende la sensación de posición y de desplazamiento de las articulaciones; se explora

pidiendo al paciente que determine la posición en que uno le ha puesto los brazos, muñeca y los dedos de manos y pies
evitando producir compresión, siempre manteniendo los ojos cerrados (foto). Por último, la sensibilidad vibratoria se
examina poniendo un diapasón en las prominencias óseas (tobillos, rodillas, caderas, muñecas y codos). Ante estos
estímulos el paciente puede referir disminución de la sensibilidad, hipoestesia o en su grado máximo anestesia;
aumento de la sensibilidad, hiperestesia; sensación de disconfort, disestesia; dolor ante estímulos no nociceptivos,
alodinia. Por último se puede quejar de dolor espontáneo o sensación de hormigueo, parestesia.
En el examen de la sensibilidad siempre se debe intentar determinar la localización anatómica del trastorno sensitivo de
acuerdo a la distribución de los nervios, raíces o dermatomas sensitivos.

En lesiones de corteza parietal, cápsula interna, tálamo o tronco cerebral se produce hipoestesia del hemicuerpo
contralateral (hemihipoestesia) Hipoestesia en guante y calcetín son propias de las polineuropatías que, por lo general,
comprometen en forma predominante las fibras nerviosas de mayor longitud.

Existen además síndromes sensitivos específicos:

Disociación siringomiélica: pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa con preservación de las sensibilidades táctil,
postural y vibratoria. Se produce por lesiones centrales de la médula espinal, como por ejemplo, lesiones quísticas
originadas en el canal central. Además en el segmento afectado hay pérdida de todos los tipos de sensibilidad y
eventualmente trastornos motores. A esto último se lo denomina nivel suspendido.

Síndrome cordonal posterior: pérdida de la sensibilidad profunda (postural y vibratoria) y del tacto en menor grado. Si
se agrega degeneración de los tractos piramidales (con presencia de signos piramidales, de primera motoneurona), se
configura el cuadro de esclerosis combinada subaguda.

Síndrome tabético: pérdida de la sensibilidad vibratoria y postural con acentuado desequilibrio, acompañado de dolores
lancinantes.

Síndrome de Brown- Séquard o de hemisección medular: pérdida de la sensibilidad dolorosa y termoalgésica del
hemicuerpo contralateral y pérdida de la sensibilidad postural y vibratoria ipsilateral. Junto a esto signos piramidales de
la extremidad ipsilateral.

Sección medular completa: pérdida de todo tipo de sensibilidad desde el nivel de la lesión a distal (nivel sensitivo),
pérdida del control esfinteriano y parálisis desde el nivel de lesión hacia distal.
Síndrome de arteria espinal anterior: paraplegia, con pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa con preservación de
la sensibilidad profunda.

Síndrome talámico: las lesiones talámicas que afectan la sensibilidad generalmente provocan hipoestesia del
hemicuerpo contralateral. Esta hipoestesia en algunos casos, sin embargo, se acompaña de disestesias, hiperestesia aun
ante estímulos mínimos o alodinia.

Sensibilidad Secundaria o Cortical (llamada también discriminativa):

Son evaluables sólo en ausencia de compromiso de la sensibilidad primaria. La estereognosia se refiere al

reconocimiento de objetos sólo por el tacto. La grafoestesia es el reconocimiento de figuras geométricas, números o
letras dibujadas en la piel y la discriminación de dos puntos es la distancia mínima que debe existir entre dos puntos
para que su estimulación simultánea sea percibida como separada. Lesiones parietales producen este tipo de
alteraciones en el hemicuerpo contralateral (alteración de la somestesia).

5.- Signos Meníngeos:

Los signos meníngeos son producidos por irritación de las meninges y de las raíces espinales por procesos inflamatorios
(gérmenes o sangre) en general de curso agudo (por ej. meningitis bacterianas, virales, hemorragia subaracnoidea etc.) o
subagudo (meningitis por hongos, tuberculosis, etc). Por lo general se acompaña de cefalea, fiebre, fotofobia,
hiperestesia cutánea, vómitos y compromiso variable de conciencia, constituyéndose entonces el Síndrome Meníngeo.

Se describen los siguientes signos meníngeos:

Rigidez de nuca: La flexión del cuello, con el paciente en decúbito dorsal intentando que el mentón toque el tórax,
produce dolor y ofrece marcada resistencia, provocada por la contractura refleja de la musculatura cervical. En su grado
máximo el paciente puede estar en opistótono, que es una posición en hiperextensión total del cuerpo. Los otros
movimientos de rotación y de extensión del cuello presentan menor dificultad.

Signo de Kernig: Con el paciente en decúbito dorsal, se flectan caderas y rodillas; al intentar extender las extremidades
inferiores, se produce una flexión refleja de ellas. Este signo también se puede evocar levantando ambas extremidades
extendidas, tomándolas de los talones. Al igual que en el caso anterior, se produce flexión refleja a nivel de caderas y /o
rodillas.

Signo de Brudzinski: Se coloca una mano debajo de la cabeza del paciente y otra sobre el tórax. Luego se flexiona el
cuello en forma decidida observando la reacción refleja de flexión de caderas y rodillas.

6.- Control de Esfínteres:

Es de especial importancia investigar el control de esfínteres cuando se sospecha lesión de médula espinal, de cono
medular o de cola de caballo. En la anamnesis investigaremos si hay micción espontánea o no, control voluntario de
ésta, la frecuencia miccional, y sensación de llene vesical. En pacientes con lesión medular aguda se produce
inicialmente retención urinaria con globo vesical producto del shock espinal inicial. Posteriormente se puede desarrollar
una fase de incontinencia. En los pacientes con lesión de cono medular o de cola de caballo, generalmente no hay paso a
la fase de incontinencia. En las lesiones medulares de instalación lenta no se produce la retención urinaria inicial. Para
evaluar el funcionamiento vesical, es útil la medición del residuo postmiccional (el máximo normal son 200 ml), sin
embargo, la urodinamia es finalmente el examen de elección. La evacuación intestinal sigue aproximadamente las
mismas fases que el control vesical.
 2) Examen Músculo-Esquelético: Columna y Articulaciones.
Se agradece la colaboración de la Dra. Marcela Cisternas en la revisión de este capítulo, al aportar nuevos
conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo que se logró un material docente de mejor calidad.
Conceptos de anatomía y fisiología.
Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de
movimientos que presentan.
Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de referencia anatómica y sus
movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articulaciones sinoviales en general
presentan un cartílago que cubre las superficies óseas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y
tapiza el interior de la articulación, y un líquido lubricante el líquido sinovial que baña la cavidad articular. Toda esta
estructura está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un
hueso a otro.
Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten un movimiento muy limitado. En
este caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un núcleo pulposo que
sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas
superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse
Examen de Articulaciones periféricas
Consta de tres etapas:
1. Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada articulación
2. Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia
Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un patrón de compromiso basado en
los siguientes elementos:
1. Número de articulaciones comprometidas
 Monoarticular: una articulación
 Oligoarticular: 2-3 articulaciones
 Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas

2. Tipo de compromiso
 Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)
 Asimétrico
3. Tipo de articulaciones afectadas
 Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas)
 Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas)
4. Distribución del compromiso
 Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)
 Periférico
 Extremidades superiores o inferiores

5. Síntomas extraarticulares asociados

 Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal
 Fiebre
 Alopecía (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)
Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones.
Ejemplos:
 Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimétrica de grandes
articulaciones
 Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, principalmente de manos
asociado a rigidez matinal que puede durar horas.
  Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección, habitualmente del sistema
genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de
extremidades inferiores
 Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes
articulaciones de extremidades inferiores
 Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin evidencia de inflamación (sin calor
o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos típicos
llamados nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las
articulaciones interfalángicas proximales.
 Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros
hallazgos como corea(movimientos involuntarios, incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un
hemicuerpo) y eritema marginado.
A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones:
Hombro
Puntos anatómicos de referencia:
 Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al
acromio en la parte más alta del hombro
 Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio.
 Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la
cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:
 Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la
escápula
 Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula
 Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular.
Envuelven la articulación glenohumeral
 Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax.
Exámen del hombro:
Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.
Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.
Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral
Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:
 Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º
 Aducción : 50º
 Flexión: 180º
 Extensión: 50º
 Rotación interna : 90º
 Rotación externa: 90º
Codo
Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir
una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º.
Puntos anatómicos de referencia:
 punta del olécranon, que forma parte del cúbito
 epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero.
 nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.
 bursa olecraneana: sobre la punta del olécranon
Examen del codo
Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame articular
desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es fluctuante y sensible.
Palpación de puntos dolorosos:
  epicondilitis externao codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la extensión de la
muñeca contra resistencia
 epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la
muñeca contra resistencia..
 bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon
Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del
cuerpo:
 flexión: 145°
 extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina hiperextensión
 pronación y supinación
Muñeca
Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es el nervio mediano,
que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpianocuyos síntomas son parestesias o dolores que
afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en
la noche.
Examen de la muñeca
Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca, que
es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:
 Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente
a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca.
 Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias.
 Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
 Flexión: 60-90°
 Extensión: 60-90°
 ***Movimientos laterales: 20-30º
Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (IFP) y distales
(IFD)
Examen de las manos
Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. También el aspecto de la musculatura (músculos
interóseos).
Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:
 Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP
 Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las articulaciones IFP con una flexión fija de las IFD.
 Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una hiperextensión de las IFD
 Sinovitis:aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP
Deformaciones clásicas de Artrosis:
 Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFD
 Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFP
Otras alteraciones que se pueden observar son:
 Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos,
especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con antecedente
de ingesta elevada de alcohol
 Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como
tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)
Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido
transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se
produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.
Movimientos:
 flexión: realizar puño completo
 extensión: 0°
Cadera
Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis.
Punto anatómico de referencia:
Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la cadera
En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas:
 Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor
 Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales,
en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocánter menor
 Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial
Examen de cadera
Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito supino. Evaluar simetría
Palpación: especialmente de la región lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las bursas (presencia
de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
o flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada. Rango disminuye con la edad
o abducción: hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis
o aducción: hasta 40º
o rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 30º (pie hacia lateral)
o rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 60 (pie hacia medial)
Paciente acostado en la camilla, decúbito prono:
 extensión: 5-20° con la rodilla extendida
Rodilla
Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula.
Puntos anatómicos de referencia:
 Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendón rotuliano
 Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla
 Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia
 Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur, a ambos lados
La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad
anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscosmedial y lateral se ubican en los platos tibiales y
amortiguan la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa
prerotuliana e infrarotuliana superficial).
Examen de rodilla
Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Evaluar estado del cuadríceps (la atrofia hace
sospechar patología crónica de la rodilla). Observar alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que
forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea,
las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.
Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)
Signos para sospechar presencia de derrame articular:
 Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación femorotibial y sentir si hay
rebote, como si la rótula estuviera "flotando"
 Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa
abombamiento contralateral.
Movimientos
Paciente en decúbito supino:
1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o Flexión: 135°
o Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta —10°
2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse), y
serían manifestación de una artrosis.
3. Evaluar estabilidad de la rodilla:
o signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano
apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder
 ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las
fuerzas en la dirección opuesta.
o signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90º y el pie
apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas
hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.
Pie y Tobillo
Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso
Examen de pie y tobillo
Inspección: evaluar presencia de:
 pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie.
 pie cavo: exageración del arco longitudinal.
 hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en
dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo
 dedos en martillo:hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica
proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.
 callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.
Palpación de puntos dolorosos.
Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:
 Flexión: 15°
 Extensión: 55°
 Inversión subtalar: 35°
 Eversión subtalar: 20°
Columna Vertebral
La columna vertebral está formada por vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso sacro y 1 hueso coxígeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos convexidades o xifosis
(a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrás, se deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras (más
notorias con la flexión de la columna), la musculatura paravertebral, las escápulas, las crestas ilíacas y las espinas ilíacas
posterosuperiores. Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y eventualmente D1. Una línea que cruce por ambas
crestas ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa de L4.
La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y extensión ocurre principalmente entre la
cabeza y la 1ª vértebra cervical; la rotación ocurre predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los
movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son más
difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rígida, y a nivel lumbar, lo que más contribuye al movimiento es la
flexión de la cadera.
La columna tiene la función de proteger la médula espinal y sus raíces. Cualquier patología que la afecte puede generar
un daño neurológico. La sintomatología dependerá del nivel de la lesión. Por esta razón, al examinar la columna se debe
realizar un examen neurológico que incluya evaluación de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid
Examen de Columna
Paciente de pie, con el mínimo de ropa
Inspección: evaluar curvaturas normales de la columna y alineación:
 Escoliosis:desviación lateral de la columna. Puede ser:
o Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad inferior es más
corta). Se reconoce porque cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetría
entre ambos hemitórax.
o Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las vértebras sobre su eje. Se reconoce
porque uno de los hemitórax se ve abombado respecto al otro, con deformación de la caja torácica.
 Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal
 Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal
 Cifoescoliosis:escoliosis asociado a cifosis dorsal
Percusión de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor
Movilidad
 Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie.
 Rotación: 60-90°
  Flexión: 60-90°
 Extensión:60-90°
 Flexión lateral: 30-60°
 Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con los pies colgando
para fijar la pelvis
 ***Rotación: 45-75
 Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis
 Expansión torácica: se mide con huincha a la altura del apéndice xifoides. Debe ser mayor a 5 cms.
 Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
 Flexión: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar más debajo de la línea de las
rodilla
 Flexión lateral: 30°
 Extensión: 30°
 *** ¿y rotación?
Examen neurológico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay sólo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso neurológico. Las
raíces frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son:
 C5: motor: abducción brazo (deltoides) y flexión (bíceps)
Sensibilidad en cara lateral del brazo
Reflejo: bicipital
 C6: motor: flexión brazo (bíceps) y extensión muñecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
Reflejo radial***.
 C7: Motor: extensión brazo (tríceps), flexión muñeca (flexores muñeca) y extensión dedos (extensores de dedos)
Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital
 C8 motor: separación de dedos (interóseos) y flexión (flexores dedos)
Sensibilidad en lado cubital mano
Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical. Es positiva para
cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiación del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurológico asociado.
El lumbago puede ser de dos tipos:
 Lumbago mecánico:dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma (posturas, movimientos o
fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una
altura sobre las rodillas
 Lumbago inflamatorio:dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a enfermedades inflamatorias
con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta
con reposo. Se asocia a rígidez de columna.
Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:
 L4: motor: inversión del pie (tibial anterior)
Sensibilidad en cara medial del pie
Reflejo rotuliano
 L5: motor: extensión primer ortejo (extensor hallucis longus)
***Sensibilidad en cara anterior pie
Reflejos: no
 S1: motor: eversión del pie (peroneo largo y brevis)
Sensibilidad en cara lateral del pie
Reflejo aquiliano
Lumbociática: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribución de una raíz
nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa más frecuente es una hernia del disco intervertebral entre
L4-L5 o L5-S1 que comprime la raíz.
Signos de lumbociática:
 1. Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en extensión y
se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad
flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue, pero se dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que
aumenta el dolor lumbociático
3. Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara
anterior del muslo hay compresión de L2-L3 o L3-L4
Definiciones incorporadas al glosario de términos: abducción, aducción, valgo, varo, bursitis, tendinitis
Preguntas:
1. ¿Cómo aprecia que en la rodilla existe un aumento del líquido articular?
2. ¿Cuáles son las referencias anatómicas del hombro para guiarse en el examen?
3. ¿En qué consiste el "codo del tenista"?
4. ¿Cómo estudia un posible síndrome del túnel carpiano?
5. ¿Cuáles son las manifestaciones de artrosis más frecuentes de encontrar en las manos?
6. ¿Qué deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatoídea?
7. ¿Cuáles son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulación de la cadera?
8. ¿Cómo se evalúa la estabilidad de la rodilla?
9. ¿Qué alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie está caído?
10. ¿Cuál es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecánico?
11. ¿Cuál es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
12. ¿Cómo se diagnóstica una lumbociática