HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN
a) Nombre y Apellidos del paciente: Irineo Quispe Rivera
b) Edad: 74 años
c) Sexo: Masculino
d) Fecha de nacimiento: 22/08/1940
e) Lugar de nacimiento: Ollantaytambo - Urubamba – Cusco
f) Lugar de procedencia: Ollantaytambo - Urubamba – Cusco
g) Domicilio actual: Ollantaytambo S/N
h) Raza: Mestiza
i) Grado de instrucción: 4to de Primaria
j) Ocupación: Agricultor,
k) Religión: Católico
l) Estado Civil: Casado
m) Idioma: Castellano - Quechua
n) Persona Responsable: Luz Marina Quispe Espinoza
a. Grado de parentesco: Hija
b. Número de teléfono: No refiere
o) Forma de Ingreso: Emergencia
p) Fecha de Ingreso: 11/08/2014
q) Fecha de Historia Clínica: 23/08/2014
r) Elaborado por: Tumpe Quispe Hugo Andherson
s) Tipo de anamnesis: Directa - Indirecta

2. ENFERMEDAD ACTUAL
a) Datos iniciales acerca de la enfermedad actual:
 Tiempo de la enfermedad:
- 3 meses aproximadamente
- 3 semanas episodio actual
 Forma de inicio: Insidioso
 Evolución:Progresivo
 Síntomas y Signos:
 Lumbalgia
 Edema de Miembros Superiores e Inferiores

b) Relato cronológico de la enfermedad:

Paciente diagnosticado con Insuficiencia Renal Crónica y Anemia hace 3

meses, refiere que hace 3 semanas presenta dolor a nivel de la región lumbar
izquierda, circunscrito a su punto de origen de carácter trasfixiante, de
intensidad escasa y prolongada que disminuye en decúbito dorsal. También
refiere “hinchazón” (edema) a nivel de miembros superiores y miembro inferior
izquierdo. El día 11/08/14 es llevado al servicio de emergencia del Hospital
Antonio Lorena por su yerno desde el distrito de Ollantaytambo – Urubamba –
Cusco en taxi porque el dolor lumbar se intensifica y prioritariamente porque
paciente refiere “hinchazón” (edema) intenso.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

a) Apetito:Conservado
b) Sed:Conservado
c) Sueño: Conservado
d) Orina:
 Ritmo Urinario:1- 2 vez/día
 Cantidad: (400 – 500) ml (oliguria)
 Color:Amarillo claro sin presencia de sangre
 Olor:Suigéneris
 Espuma:Presente
e) Deposiciones: 1 vez/día, color amarillo, de consistencia semisólida
f) Variaciones de peso: Disminuido

3. HÁBITOS NOCIVOS
a) Alcohol: Hasta hace 2 años
b) Té:Esporádicamente 1 vez/mes
c) Café: Esporádicamente 1 vez/mes
d) Tabaco: Niega
e) Coca: No refiere
f) Tóxicos: Niega consumo de cocaína, mariguana, hachís, heroína,
pegamentos.

4. ANTECEDENTES PERSONALES
A. Antecedentes Fisiológicos
a) Parto: Eutócico, intradomiciliario
b) Peso y Talla al nacer: No refiere
c) Lactancia y Ablactancia:No refiere
d) Enfermedades Congénitas: Aparentemente no presenta
e) Desarrollo Psicomotriz:
 Edad de primeros pasos:No refiere
 Dentición y primeras palabras:No refiere
 Crecimiento y desarrollo psíquico:Aparentemente Normal
 Control de esfínteres:No refiere

f) Inmunizaciones: No refiere
B. Antecedentes Patológicos
a) Médicos:
 Cardiovasculares:No refiere Hipertensión Arterial
 Pulmonares: No refiere TBC, neumonías, insuficiencia respiratoria,
bronquitis, enfisema, asma, tromboembolia, sólo gripe.
 Renales: Insuficiencia Renal Crónicadiagnosticado los primeros días
de junio de 2014 en la Clínica MAC SALUD del Cusco por el edema
en los miembros inferiores y la ecografía renal realizada en dicho
establecimiento, no refiere tratamiento
 Hepática: No refiere Hepatitis de ningún tipo
 Gastrointestinales: No refiere
 Hematológicas: Anemia (a los 3 años aparentemente tratado con
hierbas medicinales),diagnosticado los primeros días de junio de
2014 en la Clínica MAC SALUD del Cusco por el examen de sangre
realizada en dicho establecimiento, refiere tratamiento
 Endocrinas:No refiere Diabetes Mellitus de ningún tipo
 Osteoarticulares:No refiere
 Neurológicas:No refiere
 Psiquiátricas: No refiere psicosis, neurosis, esquizofrenia.
 Infecciosas: Norefiere TBC, Hepatitis, VIH
 Metabólicas: No refiere, esfingolipidosis, mucopolisacaridosis,
deficiencias enzimáticas específicas.
 De los sentidos:Disminución de la agudeza auditiva derecha e
izquierda
 Oncológicas: No refiere
b) Traumatismos:
 Vasculopatía en el miembro inferior izquierdo con posterior
amputación en el año 2008, paciente refiere que antes de dicha
enfermedad realizaba trabajos en la chacra y mientras se
deshacía de las “charamoscas” sufre un corte en la pierna.
Presentado este evento paciente refiere que emanaba un líquido
color amarillo de la pierna por lo cual acude al Hospital Regional
del Cusco y a la ciudad de Lima sin recibir ningún tratamiento y la
única solución fue la amputación del miembro derecho.
 Equimosis en la cara anterior de la pierna izquierda,
aproximadamente 15 cm de altura y 9 cm de ancho hace 43 años
sin recibir tratamiento alguno hasta la fecha, paciente refiere que
antes de dicha evento trabajaba en la construcción de una
carretera y le cayó una piedra.
c) Quirúrgicos: Amputación de miembro inferior derecho hace 6 años
d) Hospitalizaciones Anteriores: 3 veces
e) Alergias:
  Alimentarias: Ninguna
 Medicamentosas: Ninguna
f) Transfusiones Sanguíneas: No refiere
g) Intoxicaciones: No refiere

5. Antecedentes Familiares
a) Abuelos: Fallecidos, desconoce la causa
b) Padre: Fallecido, desconoce la causa
c) Madre:Fallecida, desconoce la causa
d) Hermanos: 2 varones vivos aparentemente sanos y 5 mujeres vivas
aparentemente sanas
e) Cónyuge: Viva de 63 años, aparentemente sana, extracción quirúrgica
de vesícula biliar hace 6 años por cálculos biliares
f) Hijos: 2 varones vivos y 6 mujeres vivas, todos aparentemente sanos

6. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
a) Contacto con tosedores: Niega
b) Viaje a zonas endémicas: Quillabamba, cuando tenía 18 años
c) Crianza de animales: Gallina, Cuyes, Ganado Vacuno, Perro

7. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
a) Vivienda: Propia, material de construcción adobe, techo de teja, piso de
tierra con 4 habitaciones.
b) Servicios: Agua, luz, desague.
c) Alimentación: Dieta restrictiva
 Dieta bajo en carnes rojas
 Dieta bajo en sal
 Dieta bajo en azúcar
 Dieta bajo en harinas
d) Ingreso económico: No refiere
II. EXAMEN FÍSICO
A. EXAMEN FÍSICO GENERAL
1. CONTROLES VITALES Y SOMATOMETRIA
a) Temperatura: 35.6°C
b) Presión arterial: 118/78 mm Hg
c) Frecuencia Cardiaca: 86 latidos por minuto
d) Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
e) Saturación de Oxígeno: 92%

2. ASPECTO GENERAL
A. Esfera Somática
a) Edad aparente: 70 años.
b) Facies:Descompuesta
c) Posición (actitud): Decúbito dorsal activo y optativo
d) Estado general: Regular estado general
e) Estado nutricional: Regular estado nutricional.
f) Estado de hidratación: Regular estado de hidratación

B. Esfera Psíquica
a) Estado de Conciencia: Lúcido
b) Orientación: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
c) Atención: Normal
d) Grado de Cooperación: Cooperativo
B. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
1. PIEL Y FANERAS:
 Piel: Hidratada a nivel facial y corporal y reseca a nivel de pierna
derecha.
 Color: Pálida, manos y pies pigmentados.
 Temperatura: Tibia
 Tejido Celular Subcutáneo:Incrementado en región abdominal
 Uñas: Leuconiquia, simétricas, con buena implantación, no
dolorosas al examen, no se palpan masas.
 Llenado capilar: 1 – 2 seg
 Lúnula: presente
2. CABEZA
a) Cráneo
Inspección:
 Forma:Normocéfalo
 Posición: cefálica central simétrica en relación con el resto del
cuerpo, ausencia de Signo de Musset.
 Cabello: implantación normal, distribución irregular, color negro
con presencia de canas, lacio, cantidad disminuida, no se
 evidencia dermatitis de cuero cabelludo, no erosiones por el
rascado, no parásitos.
Palpación: No se palpa hundimiento, cuero cabelludo se mueve
libremente sobre el cráneo.
Percusión: Signo de Macewen negativo.

b) Cara
Inspección: Presencia se evidencia edema, no presenta eritema ni
lesiones, pliegues frontales asimétricos, eje nasal y párpados simétricos.
Palpación: ausencia de dolor a la digitopresión en articulación
temporomaxilar.
Percusión: Signo de Chovstek negativo.

OJOS
 Cejas: Regular cantidad, buena implantación, no sinofridia.
 Pestañas: Regular cantidad, implantadas en el borde palpebral
de crecimiento normal, no triquiasis.
 Párpados: No presenta ptosis palpebral, sin edemas, con cierre y
aperturas normales
 Aparato lacrimal: No epifora.
 Globo ocular: Conservación de posición, forma y volumen de
globo ocular; simetría conservada; movimientos oculares
conservados.
 Conjuntivas: Pálidas.
 Esclerótica: Blancas con tintes rojos, sin rasgos de inflamación.
 Córnea: No se evidencia inflamación de córnea, sin opacificación.
 Pupilas: Redondas simétricas isocóricas.
 Visión: Disminución de la agudeza visual

OIDO
 Pabellón auricular: Antihélix y lóbulos normales en pabellón
auricular derecho e izquierdo
 Implantación: simétrica, conservada
 Forma y Volumen: Normales, no existe hipertrofia
 Conducto auditivo externo: Permeable.
 Audición: disminución de audición en el lado derecho e
izquierdo

NARIZ
 Posición y Forma: Normorrinea, si presencia de lesiones
 Superficie: Normal, sin pigmentación
 Movimientos respiratorios: No se aprecia aleteo nasal
 Simetría: Pirámide nasal central simétrico
 Fosas Nasales: Permeables
  Olfación: Conservada

BOCA
 Apertura y Cierre Oral: Conservado
 Mucosa: Color rosado claro, hidratadas
 Labios: Simétricos, delgados, sin edema ni úlceras.
 Encías: Color rosado claro, húmedas, no inflamadas.
 Dientes: Incompletas
 Lengua: posición central con movilidad, saburral
 Paladar: Húmeda
 Úvula: Única, central
 Amígdalas: Pálida, no inflamadas.
3. CUELLO
A. INSPECCIÓN
 Forma y Volumen: Cilíndrico y de posición central
 Superficie: Ausencia de cicatrices ni hiperpigmentación
 Movimientos: Movimientos de flexo-extensión, rotación,
lateralización y circunducción conservados, no se evidencia
contracturas ni incapacidad de movimientos de músculo
esternocleidomastoideo, no odinofagia; Brudzinski negativo.
B. PALPACIÓN:
 Adenomegalias: No se palpa
 Tiroides: Palpable, no dolorosa
 Tráquea: central, no doloroso
 Regurgitación Yugular: No se aprecia
C. PERCUSIÓN: Percusión en apófisis cervicales, no doloroso.

4. TÓRAX Y PULMONES
A. INSPECCIÓN:
 Respiración:Toraco - Abdominal
 Piel: Pálida, sin presencia de estrías, no cicatrices
 Tórax: Simétrico, espacios intercostales conservados
 Músculos: No se observa alteración de ningún tipo
B. PALPACIÓN:
 Partes Blandas: Tejido celular subcutáneo conservado, no se
evidencia tumoraciones
 Elasticidad: Conservada
 Amplexación:Conservada
 Vibraciones vocales:Conservadas en ambos campos
pulmonares
C. PERCUSIÓN:
 Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares
 D. AUSCULTACIÓN:
 Murmullo Vesicular:Conservado en 1/3 superior e inferior de
hemitórax derecho y 1/3 superior y medio de hemitórax
izquierdo
 Ruidos Sobreagregados: Subcrepitos en 1/3 medio de
hemitórax derecho y subcrepitos en 1/3 inferior de hemitórax
izquierdo

5. CARDIOVASCULAR
A. INSPECCIÓN:
 No se ve choque de punta en 5° espacio intercostal izquierdo
por línea media clavicular
B. PALPACIÓN:
 No se palpa choque de punta
C. PERCUCIÓN:
 Área cardiaca conservada (matidez)
D. AUSCULTACIÓN:
 Ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos cardíacos.

6. ABDOMEN
A. INSPECCIÓN:
 Forma y Volumen: Globoso, no hay circulación colateral, ni
presencia de cicatrices, tejido celular subcutáneo abundante
 Piel: Pálida
B. PALPACIÓN:
 Superficial:No doloroso, blando, depresible
 Profundo:No doloroso, no se aprecia hepatomegalia
 Punto de Murphy: Negativo
 Punto de Mac Burney: Negativo
C. PERCUSIÓN:
 Matidez hepática conservada.
D. AUSCULTACION:
 Ruidos hidroaéreos conservados

7. URINARIO
A. INSPECCIÓN:
 Plano, simétrico, sin presencia de abultamientos
B. PALPACIÓN:
 Doloroso en región lumbar izquierda
C. PERCUSIÓN:
 No hay presencia de tumores
 Doloroso a la puño percusión en región lumbar izquierda
D. AUSCULTACIÓN:
 No se ausculta soplo renal
 
8. SISTEMA LOCOMOTOR
A. MIEMBROS SUPERIORES
1. Brazo y antebrazo: sin ninguna patología cutánea ni traumática
con movimientos de flexión extensión, rotación interna, rotación
externa, abducción y aducción conservados. No se evidencia
movilidad anormal en articulación del codo.
2. MANOS:
INSPECCION: Dorso de las manos derecha e izquierda
hiperpigmentados, palma de las manos pálidas.
PALPACION: No se evidencia puntos dolorosos en ambas
manos

B. MIEMBROS INFERIORES
1. Muslos y piernas:
 Derecha: No se aprecia miembro inferior derecho (sufre
amputación)
 Izquierda: Con presencia de edema Grado 1, sin movimientos
anormales, movimientos de flexión extensión, rotación interna,
rotación externa, abducción y aducción conservados, no
doloroso a la palpación, pierna izquierda reseca con presencia
de equimosis en cara anterior aproximadamente de 15 cm de
altura y 9 cm de ancho
2. PIES Y TOBILLOS:
INSPECCION:
 Pie y tobillo derecho: Sufre amputación
 Pie y tobillo izquierdo No se evidencia edemas,
hiperpigmentadas
PALPACION:
 Pie y tobillo derecho: Sufre amputación
 Pie y tobillo izquierdo: No se evidencia puntos dolorosos

C. COLUMNA VERTEBRAL
1. COLUMNA CERVICAL sin deformaciones, no doloroso ala
palpación
2. COLUMNA DORSOLUMBAR sin deformaciones, no doloroso a
la palpación
3. COLUMNA SACROCOXÍGEA sin deformaciones, no doloroso a
la palpación

9. SISTEMA NERVIOSO
Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, funciones
cerebrales conservadas, pupilas redondas, isocóricas, reactivas a la
luz y acomodación

A. PARES CRANEALES
 1. I Par Craneal: Discrimina olores, sin alteraciones del olfato
2. II Par Craneal:Agudeza visual disminuida, campo visual
conservado
3. III Par Craneal:Presencia de movimientos oculares
4. IV Par Craneal:Correcta actividad motora del músculo oblicuo
mayor
5. V Par Craneal:Reflejo maseterino conservado, reflejo glabelar
conservado
6. VI Par Craneal:Correcta actividad motora del músculo recto
externo
7. VII Par Craneal:Correcta actividad motora de los músculos
faciales
8. VIII Par Craneal:Agudeza auditiva disminuida, equilibrio
conservado
9. IX Par Craneal:Sentido del gusto conservado
10. X Par Craneal:Reflejo faríngeo presente
11. XI Par Craneal:Flexión y rotación de la cabeza conservados
12. XII Par Craneal:Lengua en reposo si atrofia, con movimientos
conservados ( proyección, lateralización, arriba y abajo)
B. SISTEMA MOTOR Fuerza muscular disminuida
C. EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN Disminuida
D. SENSIBILIDAD: Conservada
III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
1. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
2. ANEMIA
3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA
IV. PLAN DE TRABAJO
 Solicitar exámenes de laboratorio:
 Ecografía Reno-Vesico-Prostático para observar dimensiones de
los riñones, vejiga, próstata, presencia de litiasis y descartar
insuficiencia renal crónica
 Examen de urea, creatinina, proteinuria para observar si sus
niveles están elevados y descartar insuficiencia renal crónica
 Examen de glucosa para descartar Diabetes Mellitus Tipo 2
 Examen de AGA y electrolitos para observar cómo están sus
niveles y descartar insuficiencia renal crónica
 Hemograma completo para el nivel de hemoglobina, conteo de
glóbulos rojos y así descartar Anemia
 Examen completo de orina para descartar proteinuria, hematuria,
presencia de glucosa, hemoglobina, nitritos
 Examen Microscópico de Sedimento para observar la presencia
de leucocitos y hematíes por campo así como la presencia de
cristales, gérmenes

 INTERCONSULTA
 Nefrología: para evaluar la función y estructura renal
 Endocrinología: para descartar Diabetes Mellitus Tipo 2
 Cardiovascular: para evaluar la presencia de hipertensión arterial
 Hematología: para descartar presencia de anemia
 Dermatología: para evaluar la equimosis a nivel de la cara
anterior de la pierna izquierda

 OTROS:
 Cuantificar la diuresis por día.
 Control de presión arterial.
V. RESULTADO EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ECOGRAFÍA RENO-VESICAL-PROSTÁTICA (31/07/14)

- Riñon Derecho: De 81x41 mm parénquima 10 mm. Pequeño

con parénquima adelgazado. No litiasis, no hidronefrosis
- Riñon Izquierdo: De 45x20 mm parénquima 8 mm. Pequeño
con parénquima adelgazado. No litiasis, no hidronefrosis
- Vejiga: A moderada repleción con un volumen de 180 cc
- Próstata: Homogénea de contornos definidos de 30x36x34 mm.
Volumen: 19 cc
- CONCLUSIONES:
 NEFROFATÍA CRÓNICA BILATERAL
 VEJIGA Y PRÓSTATA ECOGRAFICAMENTE NORMAL

ECOGRAFÍA RENO-VESICAL-PROSTÁTICA (03/06/14)

- Riñon Derecho: De 73x44 mm parénquima 13mm. Pequeño con

parénquima adelgazado, con incremento de su ecogenicidad con
pérdida total de la difrenciacióncorticomedular. No litiasis, no
hidronefrosis
- Riñon Izquierdo: No se logra visualiza ecográficamente
- Vejiga: A moderada repleción, de pared delgada, sin lesiones
endoluminales, sin litiasis
- Próstata: Homogénea de contornos definidos de 26x33x32 mm.
Volumen: 15 cc
- CONCLUSIONES:
 NEFROFATÍA CRÓNICA SEVERA
 VEJIGA Y PRÓSTATA ECOGRAFICAMENTE NORMAL

EXAMEN DE GLUCOSA, UREA, CREATININA (19/08/14)

TEST NOMBRE CONCENTRACION RANGOS

COMPLETO
CREAT Creatinina 10.37 mg/dl 0.7 - 1.5 mg/dl
UREA Urea 397 mg/dl 17 - 49 mg/dl
BUN Nitrógeno ureico 197 mg/dl 8 – 23 mg/dl
GLU Glucosa 80 mg/dl 70 – 105 mg/dl
AU Ácido Úrico 9.4 mg/dl 2.4 – 5.7 mg/dl
 EXAMEN DE GLUCOSA, UREA, CREATININA (18/08/14)

TEST NOMBRE CONCENTRACION RANGOS

COMPLETO
CREAT Creatinina 8.7 mg/dl 0.7 - 1.5 mg/dl
UREA Urea 229 mg/dl 17 - 49 mg/dl
BUN Nitrógeno ureico 107 mg/dl 8 – 23 mg/dl
GLU Glucosa 102 mg/dl 70 – 105 mg/dl

EXAMEN DE GLUCOSA, UREA, CREATININA (16/08/14)

TEST NOMBRE CONCENTRACION RANGOS

COMPLETO
CREAT Creatinina 10.2 mg/dl 0.7 - 1.5 mg/dl
UREA Urea 170 mg/dl 17 - 49 mg/dl
BUN Nitrógeno ureico 79 mg/dl 8 – 23 mg/dl
GLU Glucosa 113 mg/dl 70 – 105 mg/dl
AU Ácido Úrico 8.7 mg/dl 2.4 – 5.7 mg/dl

EXAMEN DE GLUCOSA, UREA, CREATININA (11/08/14)

TEST NOMBRE CONCENTRACION RANGOS

COMPLETO
CREAT Creatinina 6.9 mg/dl 0.7 - 1.5 mg/dl
UREA Urea 143 mg/dl 17 - 49 mg/dl
BUN Nitrógeno ureico 67 mg/dl 8 – 23 mg/dl
GLU Glucosa 109 mg/dl 70 – 105 mg/dl

EXAMEN DE AGA Y ELECTROLITOS (14/08/14)

ANÁLISIS RESULTADOS VALORES DE

SOLICITADO REFERENCIA
PH 7.48 7.2 – 7.6
PCO2 23mmHg mmHg (H:30-45 M:31-50)
PO2 57mmHg mmHg (75 – 700)
HCO3A 16.8mmmol/L mmmol/L (21 - 28)
TCO2 17.5 mmmol/L mmmol/L
SODIO 140mmmol/L mmmol/L (136 - 145)
POTASIO 4.2 mmmol/L mmmol/L (3.8 - 5.4)
CLORO 109mmmol/L mmmol/L (95 - 105)

HEMOGRAMA COMPLETO (16/08/14)

PARÁMETRO RESULTADO RANGO REFERENCIA

WBC 5.94x10^3/uL (4.00 – 10.00)x10^3/Ul
Neu% 81.2 % 50.0 – 70.0
Lym% 13.7 % 20.0 – 40.0
Mon/ 3.8 % 3.0 – 12.0
Eos% 0.9 % 0.5 – 5.0
Bas% 0.4 % 0.0 – 1.0
Neu# 8.12x10^3/uL 2.00 – 7.00
Lym# 1.37 x10^3/uL 0.80 – 4.00
Mon# 0.38 x10^3/uL 0.12 – 1.20
Eos# 0.09 x10^3/uL 0.02 – 0.50
Bas# 0.04 x10^3/uL 0.00 – 0.10
RBC 3.12 x10^6/uL 3.50 – 5.00
HGB 9.7 g/dL 11.0 – 15.0
HCT 29.0 % 37.0 - 47.0
MCV 92.8Fl 80.0 – 100.0
MCH 31.1pg 27.0 – 34.0
MCHC 33.5 g/L 32.0 – 36.0
RDW-CV 11.3 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 42.2fL 35.0 - 56.0
PLT 267x10^3/uL 100 – 300
MPV 7.9Fl 6.5 – 12.0
PDW 15.8 9.0 – 17.0
PCT 0.211% 0.108 – 0.282

HEMOGRAMA COMPLETO (11/08/14)

PARÁMETRO RESULTADO RANGO REFERENCIA

WBC 7.01x10^3/uL (4.00 – 10.00)x10^3/Ul
Neu% 64.8 % 50.0 – 70.0
Lym% 28.8 % 20.0 – 40.0
Mon/ 4.8 % 3.0 – 12.0
Eos% 1.2 % 0.5 – 5.0
Bas% 0.4 % 0.0 – 1.0
Neu# 4.54x10^3/uL 2.00 – 7.00
Lym# 2.02 x10^3/uL 0.80 – 4.00
Mon# 0.34 x10^3/uL 0.12 – 1.20
Eos# 0.08 x10^3/uL 0.02 – 0.50
Bas# 0.03 x10^3/uL 0.00 – 0.10
RBC 3.05 x10^6/uL 3.50 – 5.00
HGB 9.3 g/dL 11.0 – 15.0
HCT 29.0 % 37.0 - 47.0
MCV 95.1Fl 80.0 – 100.0
MCH 30.5pg 27.0 – 34.0
MCHC 32.1 g/L 32.0 – 36.0
RDW-CV 12.1 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 46.5fL 35.0 - 56.0
PLT 294x10^3/uL 100 – 300
MPV 2.6fL 6.5 – 12.0
PDW 15.8 9.0 – 17.0
PCT 0.223% 0.108 – 0.282

EXAMEN COMPLETO DE ORINA (18/08/14)

VOLUMEN 120 ml
ASPECTO Transparente
COLOR Amarillo Claro
REACCIÓN pH 6.5
DENSIDAD 1020
PROTEINA NEGATIVO
GLUCOSA NEGATIVO
HEMOGLOBINA NEGATIVO

EXAMEN COMPLETO DE ORINA (11/08/14)

VOLUMEN 40 ml
ASPECTO Transparente
COLOR Amarillo Claro
REACCIÓN pH 6
 DENSIDAD 1020
PROTEINA ++
GLUCOSA +
HEMOGLOBINA +

EXAMEN MICROSCÓPICO SEDIMENTO (18/08/14)

LEUCOCITOS 2 – 4 / campo
HEMATIES 1 – 3 / campo
CILINDROS NEGATIVO
GERMENES ESCASOS
CÉLULAS ESCASOS
CRISTALES NEGATIVO
OTROS NEGATIVO
EXAMEN MICROSCÓPICO SEDIMENTO (11/08/14)

LEUCOCITOS 2 – 3 / campo
HEMATIES 1 – 3 / campo
CILINDROS NEGATIVO
GERMENES ESCASOS
CÉLULAS ESCASOS
CRISTALES ÁCIDO ÚRICO (+)
OTROS NEGATIVO

CONTROL DE DIURESIS:

FECHA INGRESOS EGRESOS BH

TOTALIZADO
22 – 08 – 14 2245 ml 1780 ml + 465
21 – 08 – 14 2235 ml 2130 ml + 105
20 – 08 – 14 2135 ml 2430 ml - 295
19 – 08 – 14 2245 ml 2030 ml + 215
18 – 08 – 14 1950 ml 2208 ml - 258
17 – 08 – 14 2210 ml 1858 ml + 352
16 – 08 – 14 2220 ml 1558 ml + 662
15 – 08 – 14 2230 ml 3508 ml - 1278
14 – 08 – 14 2240 ml 2308 ml - 68
13 – 08 – 14 990 ml 1208 ml - 218

CONTROL DE PRESION ARTERIAL:

FECHA PRESION ARTERIAL

 22 - 08 – 14 110/70 mmHg
21 - 08 – 14 100/70 mmHg
20 - 08 – 14 110/70 mmHg
19 - 08 – 14 110/70 mmHg
18 - 08 – 14 100/70 mmHg
16 - 08 – 14 120/80 mmHg
14 - 08 - 14 120/70 mmHg
13 - 08 - 14 90/60 mmHg

VI. COMENTARIO:
Desde el punto de vista renal, el paciente presenta un aumento elevado de la
creatinina sérica, así como de úreay nitrógeno úrico así como las dimensiones
de los riñones están disminuidos y asociado a que los niveles de hematocrito y
la hemoglobina está disminuida el paciente cursaría con un cuadro clínico de
Insuficiencia Renal Crónica y debido a este cuadro clínico los riñones no
producen suficiente eritropoyetina y es por eso la presencia de Anemia.
Respecto a la presión arterial está controlado.