USO SENCICO

COO. TRÁMITE
DOC.

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE NO ADEUDO R.I.

C RUC DEL 2 0 6 0 5 5 8 8 8 2 5 FECHA DE SOLICITUD

CONTRIBUYENTE :
O

N
RUBRO I. DATOS GENERALES DEL CONTRIBUYENTE
T
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
R
CONSORCIO OMEGA
I
DOMICILIO FISCAL
AV.ALMIRANTE GRAU SN - MOYOBAMBA
B

CORREO ELECTRÓNICO EMPRESARIAL TELEFONO: FIJO / CELULAR

U
Consorcio20.omega@gmail.com 961 173 960
Y
Autorizo a que se me notifique, el Certificado de no Adeudo emitido, al correo consignado.
E
RUBRO II. DATOS DE LA SOLICITUD
N

T DESCRIPCIÓN DE LA OBRA

E LP 01-2019-CS/MDY ‘’ INSTALACIÓN Y MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN EL CENTRO

POBLADO DE NUEVO SAN IGNACIO
MONTO DEL CONTRATO (ADICIONAL Y/0 DEDUCTIVO) (*)
3’845,155.98
(*) Sin incluir el IGV

RUBRO III. DOCUMENTACION ANEXA

COPIA DE CONTRATO DE OBRA (adendas y/o resoluciones)

COPIA DE LOS PAGOS RECIENTEMENTE EFECTUADOS

(**)

OTROS: (Ej.Contrato.de Consorcio) ESPECIFICAR:

(**) Pagos realizados en los dos ultimos meses previos a la presentacion de la solicitud. Deben estar refrendados por el Representante Legal de la empresa.

DATOS DEL CONTRIBUYENTE Y/O REPRESENTANTE LEGAL

SELLO Y FIRMA
C APELLIDOS Y NOMBRES

O
MAURIOLA GONZALES JEANETI
N

E
N

E
RUBRO IV. ENTREGA DEL DOCUMENTO AL CONTRIBUYENTE

N° CERTIFICADO EMITIDO FECHA DE EMISION

E FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES
N

O
 SOLICITUD DE CERTIFICADO DE NO ADEUDO

ANEXO A - Detalle de Facturación de la Obra materia de la solicitud

FACTU
N MONTO (Sin IGV)
RA
°
Fec Núme
ha ro
01 19-12-20219 E001-2 384,515.60
C
02 16-01-2020 E001-3 769,031.20
O
03 03-02-2020 E001-4 143,597.80
N
04 02-03-2020 E001-5 597,733.32
T

R 05 26-06-2020 E001-7 135,124.21

I 06 11-08-2020 E001-8 123,901.16

B 07 07-09-2020 E001-10 167,010.98

U
08 05-10-2020 E001-11 129,860.22
Y
09 16-10-2020 E001-12 361,003.71
E
10 16-01-2020 E001-13 249.326.81
N
11 24-10-2020 E001-14 126,389.21
T

E 12 02-12-2020 E001-15 229,454.00

13 26-11-2020 E001-16 244,205.00

15 13-03-2021 E001-18 177,551.00

Total: S/ 3’838,704.22

Representante Legal
SELLO Y FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRES

MAURIOLA GONZALES JEANETI