ANTIDEPRESIVOS EN LA

DEPRESIÓN MIXTA
Prof. Dr. Sergio A. Halsband
Médico Psiquiatra
Magíster en Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro
Profesor Titular de Psicofarmacología, Posgrado para Médicos Psiquiatras, Asociación de Psiquiatras
Argentinos (APSA)
Profesor Titular de Neuropsicofarmacología II, Maestría en Neuropsicofarmacología Clínica de la
Universidad Barceló
Presidente Honorario del Capítulo de Trastornos del Estado de Ánimo, Asociación de Psiquiatras Argentinos
(APSA)
Presidente Honorario del Capítulo de Psicofarmacología, Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA).
Subdirector del Curso Superior de Psicofarmacología Clínica de APSA
Director del PROAPSI (Programa de Actualización en Psiquiatría)

Introducción
Como desarrollaremos, las depresiones con síntomas mixtos suelen ser (mal)
tratadas con antidepresivos, por lo general, con resultados contraproducentes. Pero
antes de detenernos en el tema utilizaremos un recurso didáctico visual que nos ayudará
en la comprensión global del problema.
Imaginemos una víscera hueca, que representaría al estado de ánimo normal (fig. 1). Si
su luz se ensancha, esto correspondería a la manía o hipomanía. Si se estrecha, aludiría a
la depresión (fig. 2). Si a esta imagen se le insufla un fluido líquido o gaseoso, que
representa el “antidepresivo”, este ejercerá cierta presión supuestamente uniforme sobre
las paredes de esa víscera, expandiendo la luz y, por lo tanto, aproximándola a la
“normalidad”. Esto sugiere que el antidepresivo ejercería un efecto benéfico que mejoraría
la sintomatología (fig. 3).

Fig. 1

Fig. 2

1
 Fig. 3
Imaginemos ahora la misma víscera con la luz estrechada, pero con determinadas
zonas puntuales que se extienden con las paredes debilitadas, a la manera de
“divertículos”, y que, incluso, se expanden más allá de la “normalidad”. Estos serían los
síntomas “maníacos”.
Se trataría de una depresión con síntomas mixtos (fig. 4). Si aplicamos nuevamente la
insuflación de un fluido, el “antidepresivo”, ¿qué obtenemos? (fig. 5). ¿Las paredes se
extienden, expandiendo la luz (mejoría en la “depresión”) sin afectar a los “divertículos”
que, de hecho, adquieren una dimensión menor?
Seguramente, no (fig. 6). La intuición nos sugiere que aquello que se expandiría serían
los “divertículos” y no las paredes (fig. 7). Esto parece aludir a un agravamiento de los
“síntomas mixtos” sin una mejora de la “depresión”. Efectivamente, esta es la
representación de lo que suelen causar los antidepresivos en la depresión con formas
mixtas.

Fig. 4

Fig. 5

2
 Fig. 6

Fig. 7

Objetivo
➢ Analizar los estudios relacionados con el uso de los antidepresivos en la depresión
mixta.

Revisión de estudios
Hasta la aparición del DSM-5, la depresión con formas mixtas se consideraba
exclusivamente una forma del trastorno bipolar. Como veremos, esto no se mantiene en la
nueva clasificación.
Existe una larga controversia acerca del uso de los antidepresivos en la depresión
bipolar que, en un principio, se dirimía en torno a la seguridad (viraje maníaco, aceleración
del ciclado), pero actualmente se tiende a recomendar su no utilización, al menos, en
primera instancia más bien por su dudosa eficacia. Una publicación considerada histórica,
el reporte de la Sociedad Internacional de Trastorno Bipolar (ISBD), vasto documento de
consenso internacional, deja la puerta abierta para el uso de los antidepresivos en las
depresiones bipolares bajo determinadas condiciones, pero se pronuncia taxativamente en
contra de emplearlos en los estados mixtos (Pacchiarotti, 2013).
Concretamente, los antidepresivos deben:
• Evitarse durante episodios maníacos o depresivos con formas mixtas.
• Evitarse en pacientes bipolares con predominio de estados mixtos.
• Discontinuarse en pacientes que estén experimentando un estado mixto.
Vale decir que, en el momento de la aparición de la nueva versión del Sistema
Clasificatorio Americano, estaba suficientemente consensuada la postura de los autores
más importantes respecto del uso de los antidepresivos para esta patología. Si bien en las
depresiones bipolares, algunas circunstancias admitirían la inclusión de estas moléculas
para su tratamiento, están prácticamente contraindicadas si se presentan síntomas
mixtos.
No obstante, el DSM-5 no aportó claridad, sino mayor confusión en este aspecto al
eliminar los estados como categorías objetivas dentro del trastorno bipolar; se le otorgó un
enfoque dimensional que brindó mayor elasticidad (Barel, 2017) al incluir los síntomas
mixtos como especificadores del episodio maníaco o depresivo (DSM-5). La consecuencia

3
fue que, por primera vez en la historia de las nosografías psiquiátricas, un episodio mixto
puede ocurrir, en teoría, en una depresión unipolar (Halsband, 2019).
Con este detalle se vuelve a la ambigüedad y a la controversia porque parece obvio que
las depresiones unipolares, con especificaciones mixtas o sin ellas, se deben tratar con
antidepresivos, dado que estos fármacos están para combatir la depresión.
Sin embargo, sabemos que esta denominación del grupo farmacológico es engañosa
porque sugiere especificidad para el tratamiento de las depresiones, especialmente si son
“unipolares”. Sabemos, sin embargo, que los antidepresivos se utilizan también para otras
patologías, como los llamados trastornos de ansiedad y el espectro obsesivo compulsivo,
y, lo más importante aquí, que no todas las depresiones, ni siquiera todas las
“unipolares”, son respondedoras a los llamados “antidepresivos” (Halsband, 2019).
Esto tuvo sus consecuencias, pues un autor prominente, como Roger Mc Intyre, en su
informe de 2015 sobre el tratamiento del trastorno depresivo mayor, señala más o menos
textualmente: “No hay aprobaciones para la depresión mayor o las formas mixtas, y la
evidencia es insuficiente para priorizar fuertemente los antipsicóticos atípicos, los
estabilizadores del ánimo o para sugerir que los antidepresivos no pueden ser
considerados agentes de primera línea. Hasta que posterior evidencia esté disponible,
hemos tomado una posición pragmática de que un antidepresivo convencional debería ser
considerado un tratamiento de primera línea” (Mc Intyre, 2015). En un estudio de 2016, Mc
Intyre aún sostiene esta postura, aunque en forma menos categórica (Rosenblat, 2016).
Todavía en 2017, en el contexto de la Guía de Florida para el Diagnóstico y Tratamiento
de la Depresión, en el apartado de la farmacoterapia de la depresión con formas
mixtas, los antidepresivos como monodroga aparecen en el primer nivel, aunque aquí se
mencionan también los antipsicóticos de segunda generación y los estabilizadores del
ánimo, como el litio (Mc Intyre, 2017).
Semejante recomendación no podía permanecer inadvertida durante mucho tiempo. Al
consejo de usar antidepresivos en la depresión mixta se le agrega una dificultad previa:
el subregistro de los síntomas mixtos. Esto lo atestigua el estudio Bridge II: un
importante porcentaje de pacientes con formas mixtas son meramente diagnosticados
como episodio depresivo mayor y, en consecuencia, habitualmente son medicados con
antidepresivos (Perugi, 2015).
Posiblemente, el estudio con mayor impacto entre los que plantean el tema es de 2017.
Claramente, vuelve a poner en su lugar la poca conveniencia de medicar a estos pacientes
con antidepresivos. Se trata de una amplia guía de diagnóstico y tratamiento encabezada
por Stephen Stahl. En ella se estipula como primera línea de recomendación la
monoterapia de antipsicóticos atípicos (lurasidona, quetiapina, asenapina, etc.).
En la segunda línea se encuentran algunas asociaciones, como litio, lamotrigina o
valproato con antipsicótico atípico, litio + valproato, litio o valproato + lamotrigina y
finalmente la controvertida combinación fluoxetina + olanzapina, que aún mantiene cierto
predicamento por haber sido muy estudiada (es la primera vez que se menciona un
antidepresivo).
En la tercera línea, por fin, se encuentran la asociación de bupropión, ISRS o IMAO con
litio, lamotrigina, valproato o antipsicótico atípico, entre otros. La monoterapia con
antidepresivos aparece como no recomendada (Stahl, 2017).
Notablemente, uno de los autores es el mismo Roger Mc Intyre, en el último lugar de la
lista (convencionalmente, el último lugar está jerarquizado). Es de suponer que cambió de
opinión, más bien que haber firmado en disidencia.
Finalmente, las revisiones más actuales arrojan resultados prácticamente unánimes en
cuanto a desaconsejar el uso de antidepresivos, al menos como monodrogas, en
estas complicadas patologías.

4
 Así lo concluyen una revisión sistemática coreana, que remarca la preponderancia de la
indicación de antipsicóticos atípicos como primera línea (Shim, 2018) y una estricta
revisión de las guías de tratamiento ya existentes (Verdolini, 2018).

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