3
Práctica de la enfermería basada en la comunidad
OBJETIVOS
• E x p lic a r la re la ció n e n tre e n fe rm e ría d e s a lu d p ú b lic a y e n fe rm e ría
d e s a lu d c o m u n ita ria .
• D ife re n c ia r la e n fe rm e ría d e sa lu d c o m u n ita ria d e la e n fe rm e ría basada
e n la c o m u n id a d .
• A n a liz a r el ro l d e la e n fe rm e ra d e sa lu d c o m u n ita ria .
• A n a liz a r el ro l d e la e n fe rm e ra e n la p rá c tic a b asa da e n la c o m u n id a d .
P AL AB R A S C L A V E _______________________________________________
E n fe rm e ría b a s a d a e n la c o m u n id a d E n fe rm e ría d e s a lu d p ú b lic a
E n fe rm e ría d e s a lu d c o m u n ita ria P o b la c ió n
l c u id a d o b asad o en la c o m u n id a d se ce n tra en la p r o ­
E m o c ió n de la salud, la prevención de la enferm edad y los
cuidados de restablecim iento. D ebido a que los pacientes
se tra sla d a n ráp id am en te desde los e n to rn o s de cu id ad o s ag u ­
dos, existe u n a creciente necesidad de organizar la prestación de
la aten ció n san itaria d o n d e la gente vive, tra b aja, se socializa y
aprende (Swiadek, 2009). U na m an era de conseguir este objetivo
es p o r m edio de u n m odelo de aten ció n san itaria basado en la
co m u n id a d . La a te n c ió n s a n ita ria b asad a en la c o m u n id a d es
u n m o d elo colaborativo, basado en la evidencia, diseñado p ara
satisfacer las necesidades de atención sanitaria de la com unidad
(Downie, Ogilve y W ichm ann, 2005). U na com unidad sana incluye
elem entos que m an tien en u n a calidad de vida alta y productiva.
P or ejem plo, la seguridad y el acceso a los servicios de atención
san itaria son elem entos que p e rm ite n a las personas fu n cio n ar
p ro d u ctiv am en te en su co m unidad (U.S. D ep artm en t o f H ealth
an d H u m an Services [U SD H H S], 2010). A m edida que las aso­
ciaciones de atención sanitaria se desarrollan, las enferm eras se
en cu en tran en un a posición estratégica para desem peñar u n papel
im p o rtan te en la prestación de la atención sanitaria y m ejo rar la
salud de la com unidad.
El enfoque en la p ro m o c ió n de la salud y la prevención de la
enferm edad continúa siendo esencial para la práctica holística de
la enferm ería profesional. La historia de la enferm ería docum enta
el papel de las enferm eras en identificar y cum plir los objetivos de
salud pública de sus pacientes. D entro de los entornos de la salud
co m u n ita ria las enferm eras son líderes en valorar, diagnosticar,
planificar, im plem entar y evaluar los diferentes tipos de servicios de
atención sanitaria pública y com unitaria necesarios. La enferm ería
de salud com unitaria y la enferm ería basada en la com unidad son
com ponentes del sistem a de prestación de atención sanitaria que
m ejoran la salud de la población general.
2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Id e n tific a r la s c a ra c te rís tic a s d e lo s p a c ie n te s d e p o b la c io n e s v u ln e ra b le s
q u e in flu y e n e n lo s m o d e lo s d e c u id a d o s d e e n fe rm e ría basada
e n la c o m u n id a d .
D e s c rib ir la s c o m p e te n c ia s n e c e s a ria s para la p rá c tic a d e la e n fe rm e ría
b asa da e n la c o m u n id a d .
D e s c rib ir lo s e le m e n to s d e la v a lo ra c ió n d e u na c o m u n id a d .
P o b la c io n e s v u ln e ra b le s
Tasas d e in c id e n c ia
ATENCIÓN SA N ITA RIA BASADA
EN LA C O M U N ID A D
Es im portante com prender el enfoque de la atención sanitaria basada
en la com unidad. La atención sanitaria basada en la com unidad es
un m odelo de cuidados que llega a cada persona en la com unidad
(incluidos los pobres y los que n o disponen de cobertura sanitaria),
se centra preferiblem ente en la atención p rim aria más que en los
cuidados institucionales o agudos y proporciona conocimiento sobre
la salud y la p rom oción de la salud y los m odelos de atención a la
com unidad. La atención sanitaria basada en la com unidad se realiza
fuera de las instituciones de atención sanitaria tradicionales com o
hospitales, p roporcionando servicios a personas y familias d entro
de la com unidad para enferm edades agudas y crónicas (Stanhope
y Lancaster, 2010).
H oy en día son n u m ero so s los reto s en la aten ció n san itaria
basada en la co m u n id ad . Los estilos de v ida sociales, las decisio­
nes políticas y la econom ía, to d o esto influye en los problem as de
salud pública y los consiguientes servicios de aten ció n sanitaria.
A lgunos de estos problem as incluyen el aum en to de poblaciones
sin hogar y de inm igrantes, el aum ento de infecciones transm itidas
sexualmente, la baja inm unización de bebés y niños, pacientes con
enferm edades crónicas y enferm edades que am enazan la vida (p. ej.,
p ac ien te s q ue viven co n el v iru s de in m u n o d e fic ie n c ia h u m a ­
n a [VIH] y otras infecciones emergentes). A hora más que nunca, la
reform a de la atención sanitaria es necesaria para atraer la atención
sobre las necesidades de cuidados de salud de todas las comunidades.
Conseguir poblaciones y comunidades saludables
El U.S. D ep artm en t o f H ealth and H um an Services Public H ealth
Service diseñó u n program a para m ejorar el estado global de salud
de las personas que viven en este país. La Healthy People Initiative
31
32 UNIDAD 1 Enfermería y entorno de cuidados de salud
fue creada p ara establecer objetivos en el desarrollo de atención
sanitaria (v. cap. 6). El docum ento 2020 supone u n esfuerzo para
que el H ealthy People 2020 sea sensible a las diversas necesidades
de salud pública y aproveche las oportunidades para conseguir sus
objetivos. Desde su com ienzo, el Healthy People se ha convertido en
u n a iniciativa am plia de com prom iso público con miles de ciuda­
danos que ayudan a darle form a en cada etapa de su cam ino. Los
objetivos globales de Healthy People 2020 son aum entar la esperanza
y la calidad de vida y elim inar las desigualdades de salud m ediante
u n a m ejora en la prestación de los servicios de atención sanitaria
(USDHHS, 2010).
La m ejora de la prestación de la atención sanitaria se consigue por
m edio de la valoración de las necesidades de atención sanitaria de las
personas, familias y com unidades; el desarrollo y la im plem entación
de las políticas de salud pública y la m ejora del acceso a la atención.
Por ejemplo, la valoración incluye una recogida sistemática de datos
sobre la población, la supervisión del estado de salud de la población
y el acceso a la inform ación disponible sobre la salud de la com u­
n id ad (S tanhope y Lancaster, 2010). U na valoración global de la
com unidad puede conducir a program as de salud de la com unidad
tales com o prevención del consum o de tabaco en los adolescentes,
educación sexual y nutrición adecuada. Algunos ejemplos de valora­
ción incluyen la recogida de inform ación sobre tasas de incidencia
para identificar e inform ar de nuevas infecciones o enferm edades,
determ inar los índices de em barazo en adolescentes e inform ar del
núm ero de accidentes de tráfico de conductores jóvenes.
Los profesionales sanitarios han de liderar el desarrollo de p o ­
líticas públicas para ayudar a la salud de la población (Stanhope
y Lancaster, 2010). El m o to r de estas políticas es la valoración de
la co m u n id ad . Por ejem plo, valorar el nivel de intoxicación p o r
p lo m o en n iñ o s jóvenes conduce, a m enudo, a u n p ro g ram a de
limpieza del plom o para reducir la incidencia de la intoxicación por
plom o. A simismo más personas están escogiendo quedarse en sus
casas para cuidados term inales. Valorar el núm ero de personas en
la co m unidad que necesita cuidados term inales puede conducir a
prácticas basadas en la evidencia para abordar a la vez las necesidades
de las enferm eras y las necesidades de cuidados domiciliarios de esos
pacientes (Smith y Porock, 2009) (cuadro 3-1).
La m ejora del acceso a la atención asegura que los servicios de
salud esenciales dentro de la com unidad estén disponibles y accesi­
bles para toda la com unidad (Stanhope y Lancaster, 2010). Algunos
ejem plos incluyen program as de cuidado pren atal p ara quienes
n o disponen de cobertura sanitaria y program as form ativos para
asegurar la com petencia de los profesionales de salud pública. Los
program as de salud pública basada en la población se centran en
la prevención de enferm edades, la protección y el fom ento de la
salud. Este enfoque proporciona la base de los servicios de cuidados
sanitarios en todos los niveles (v. cap. 2).
La p irám ide de cinco niveles de los servicios sanitarios es un
ejem plo de cóm o pro p o rcio n ar servicios basados en la co m u n i­
dad dentro de los servicios de atención sanitaria existentes en una
com u n id ad (v. fig. 2-1). En este m odelo de servicios de atención
san itaria centrados en la población, los objetivos de prevención
de enferm edades, protección de la salud y prom oción de la salud
ofrecen u na base para los servicios de atención sanitaria prim aria,
secundaria y terciaria.
U na com unidad rural tiene, a m enudo, un hospital para satisfacer
las necesidades de cuidados agudos de sus ciudadanos. Sin embargo,
u n a valoración de la com unidad puede revelar que hay m uy pocos
servicios que satisfagan las necesidades de las madres em barazadas,
reduzcan el consum o de tabaco en los adolescentes o proporcionen
apoyo n u tricio n a l a las personas mayores. P or otro lado, cuando
C U A D R O 3 -1 P R Á C T IC A B A S A D A E N LA E V ID E N C IA
M a n e jo de las úlceras crónicas en la pierna
en un entorno com un itario
P regunta PICO: ¿Cuál es el efecto sobre la calidad de vida (CV) en los pacientes
con úlceras crónicas en la pierna que viven en la comunidad y participan en el
grupo de apoyo de úlceras en la pierna comparado con los pacientes que no
participan en el grupo de apoyo?
R esu m en de la evidencia
Curar úlceras crónicas venosas en la pierna es caro y consume tiempo y afecta al
nivel de funcionamiento del paciente y su calidad de vida. Además, el dolor y en
algunos casos el olor se asocian con la herida de la pierna. Como consecuencia,
los pacientes y sus familias están aislados socialmente. Los pacientes también
experimentan depresión y ansiedad relacionadas con el efecto crónico y el largo
proceso de curación (Jones y cois., 2006). Todos y cada uno de estos factores
afectan la percepción de los pacientes de su calidad de vida. Cuando, en un
entorno comunitario, hay disponibilidad de recursos de enfermería y grupos de
apoyo, los costes del tratamiento se reducen y aumentan la calidad de vida,
el funcionamiento y la actividad (Edwards y cois., 2009; Gordon y cois., 2006).
A plicació n en la práctica enferm era
• La presencia de grupos de apoyo de heridas crónicas proporciona a los
pacientes y las familias una oportunidad para interactuar con personas que
experimentan situaciones similares (Edwards y cois., 2009).
• Las especialistas de enfermería en el cuidado de las heridas que hacen visitas
domiciliarias en sus entornos comunitarios pueden monitorizar el proceso de
curación a medida que el nivel de actividad y el funcionamiento del paciente
cambian y ofrecer sugerencias para mejorar el nivel de independencia del
paciente (Gordon y cois., 2006).
• Es necesario comprender que algunos pacientes y miembros de sus familias
tienen depresión y ansiedad relacionadas con la naturaleza crónica de la
herida y el lento proceso de curación (Jones y cois., 2006).
• Durante las fases tempranas de curación el paciente y la familia pueden in­
formar de que su calidad de vida es muy baja; sin embargo, se les debe hacer
saber que, conforme la herida se cura, su habilidad y deseo de socializarse
con otros pueden aumentar, puede reducirse el coste del cuidado y puede
reducirse o solucionarse el dolor. Todos estos factores pueden mejorar los
comentarios sobre la calidad de vida del paciente (Hareendran y cois., 2005).
u n a co m u n id ad tien e recursos p a ra p ro p o rcio n ar vacunas a los
niños y vacunas contra la gripe, los servicios de atención prim aria
de cuidados preventivos pueden centrarse en los problemas de desa­
rrollo y seguridad infantil.
Los servicios de salud pública pretenden conseguir u n entorno
saludable para todas las personas. Los profesionales sanitarios apli­
can estos principios para las personas, familias y com unidades. La
enferm ería desem peña u n im portante rol en todos los niveles de la
pirám ide de servicios sanitarios. Utilizando los principios de la salud
pública la enferm era puede com prender m ejor los tipos de entornos
en los que viven los pacientes y los tipos de intervenciones necesarias
para ayudar a conservarlos sanos.
ENFERMERÍA DE SALUD C O M U N ITA RIA
F recuentem ente, los térm in o s de enfermería de salud comunitaria
y enfermería de salud pública se usan indistintam ente, aunque son
diferentes. U n enfoque de en ferm ería de salu d p ú b lica requiere la
com prensión de las necesidades de una pob lació n o de un conjunto
de personas que tienen u na o más características personales o am ­
bientales en com ún (Stanhope y Lancaster, 2010). Algunos ejemplos
 CAPÍTULO 3 Práctica de la enfermería basada en la comunidad
de poblaciones son los lactantes de alto riesgo, los ancianos o un
grupo cultural com o los indígenas am ericanos. U na enferm era de
salud pública com prende los factores que influyen en la prom oción y
el m antenim iento de la salud, las tendencias y las pautas que influyen
en la incidencia de enferm edades dentro de las poblaciones, los fac­
tores am bientales que contribuyen a la salud y a la enferm edad y los
procesos políticos utilizados para influir en las políticas públicas. Por
ejemplo, la enferm era usa datos sobre el aum ento de la incidencia de
heridas en los patios escolares para presionar políticam ente p o r una
política que utilice preferentem ente material que absorba los golpes
en lugar de horm igón para los nuevos cam pos de juego públicos.
La enferm ería de salud pública requiere una preparación al nivel
básico de acceso y algunas veces requiere el títu lo de especialista
en enferm ería com unitaria, que incluye preparación educativa y
práctica clínica en enferm ería de salud pública. Una especialista en
salud pública tiene u n nivel educativo de graduado universitario
con u n enfoque en las ciencias de la salud pública (American Nurses
Association [ANA], 2007).
La en ferm ería de salu d co m u n ita ria es la práctica de la enfer­
m ería en la com unidad con u n enfoque p rincipal en la atención
sanitaria de las personas, las familias y los grupos en una com uni­
dad. El objetivo es conservar, proteger, prom ocionar o m antener la
salud (S tanhope y Lancaster, 2010). El énfasis de este cuidado de
en ferm ería es m e jo rar la calidad de la salud y de la vida dentro
de esa com unidad. Además, la enferm era com unitaria proporciona
servicios directos de atención a subpoblaciones dentro de la com u­
nidad. Estas subpoblaciones presentan a m enudo u n foco clínico
en el que la enferm era tiene experiencia. Por ejemplo, una gestora
de casos hace el seguim iento de la recuperación de accidentes cere-
brovasculares en personas mayores y ve la necesidad de servicios
de rehabilitación para la com unidad, o una enferm era vacuna a los
pacientes con el objetivo de controlar las enferm edades transm isi­
bles dentro de la com unidad. Centrándose en las subpoblaciones, la
enferm era com unitaria atiende a la com unidad com o un conjunto y
considera a la persona o a la familia únicam ente com o un m iem bro
de u n grupo de riesgo.
La com petencia, en cuanto a la enferm era com unitaria, requiere
la habilidad para utilizar intervenciones que incluyen el am plio con­
texto social y político de la com unidad (Stanhope y Lancaster, 2010).
Los requisitos educativos para que las enfermeras generalistas desem­
p eñen papeles de enferm ería de salud com unitaria no están tan bien
definidos com o para las enferm eras de salud pública. No todos los
organism os que contratan exigen u n grado superior. Sin embargo,
las enferm eras con un título universitario en enferm ería que ejercen
en entornos com unitarios son consideradas enferm eras especialis­
tas en salud com unitaria, independientem ente de su experiencia en
salud pública (Stanhope y Lancaster, 2010).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Práctica enfermera en salud comunitaria
La práctica enferm era centrada en la com unidad requiere un conjun­
to único de habilidades y de conocim ientos. En el sistema de pres­
tación de cuidados sanitarios, las enfermeras que llegan a ser expertas
en el ejercicio de la salud com unitaria tienen grados superiores de
enferm ería y a veces la especialidad en enferm ería com unitaria; sin
em bargo, la enferm era generalista tam bién es bastante com petente
en la form ulación y la aplicación de valoraciones e intervenciones
centradas en la población. La enferm era especialista en salud co­
m u n itaria com prende las necesidades de una población o de una
com unidad por m edio de su experiencia con familias individuales
y trabajando con sus problem as sociales y de cuidados sanitarios. El
pensam iento crítico es im portante cuando se aplican conocim ien­
tos de los principios de la salud pública, de la enferm ería de salud
33
com unitaria, de la teo ría de la fam ilia y de la com unicación para
encontrar las m ejores estrategias para relacionarse con las familias.
La práctica exitosa de la enferm ería de salud com unitaria implica
construir relaciones con la com unidad y ser receptivos a los cambios
dentro de la com unidad. Por ejemplo, cuando hay un aum ento en la
incidencia de abuelos que asum en las responsabilidades del cuidado
de niños, la enferm era de salud com unitaria se convierte en una parte
activa de la com unidad estableciendo un program a educativo en coo­
peración con las escuelas locales y ayudando a apoyar a los abuelos en
este papel de cuidadores. La enfermera conoce a los miembros, las n e­
cesidades y los recursos de la com unidad y trabaja, consecuentemente,
en colaboración con los líderes de la co m u n id ad p ara establecer
program as efectivos de p rom oción de la salud y de prevención de
enferm edades. Esto requiere trab ajar con sistemas m uy resistentes
(p. ej., el sistema de Seguridad Social) e intentar animarlos para ser
más receptivos a las necesidades de u na población. Las habilidades
para poder defender al paciente, com unicar las preocupaciones de las
personas y diseñar nuevos sistemas en cooperación con los sistemas
existentes ayudan a hacer efectiva la práctica enferm era com unitaria.
ENFERMERÍA BA SAD A EN LA C O M U N ID A D
La en ferm ería basad a en la co m u n id ad se da en en to rn o s com u­
nitarios tales com o la casa o u na clínica, donde el foco se encuentra
en las necesidades de la persona o familia. Incluye las necesidades de
seguridad y los cuidados agudos y crónicos de las personas y familias,
m ejora su capacidad de autocuidado y prom ueve la autonom ía en la
tom a de decisiones (Stanhope y Lancaster, 2010). La enferm era debe
usar el pensam iento crítico y la tom a de decisiones para el paciente
individual y la familia, valorando el estado de salud, diagnosticando
los problem as de salud, planificando el cuidado, im p lem entando
las intervenciones y evaluando los resultados del cuidado. Dado
que las enferm eras p ro p o rcio n an servicios de cuidados directos
donde los pacientes viven, tra b ajan y se divierten, es im p o rtan te
que el cuidado de enferm ería perm anezca centrado en la persona y
la familia y que los valores de la persona, la familia y la com unidad
sean respetados e incorporados (Reynolds, 2009).
Los centros en los que se desarrolla la enferm ería basada en la
com unidad funcionan com o el p rim er nivel de contacto entre los
m iem bros de la com unidad y el sistema de prestación de cuidados
sanitarios (fig. 3-1). Idealm ente los servicios de atención sanitaria
son ofrecidos cerca de donde los pacientes viven. Este sistema ayuda
a reducir el coste de la atención sanitaria para el paciente y el estrés
FIG. 3-1 El paciente y la familia recibiendo atención en un centro de
atención basado en la comunidad. (Cortesía de Mass Communication
Specialist 2nd Class Daniel Viramontes.)
34 UNIDAD 1 Enfermería y entorno de cuidados de salud
asociado con los problem as económ icos de la atención. Además,
estos centros ofrecen acceso directo a las enferm eras y a los servicios
centrados en el paciente e in c o rp o ran fácilm ente al paciente y la
familia o los amigos en el plan de cuidados, y a m enudo atienden a
los más vulnerables de la población (Kaiser y cois., 2009).
C on la p ersona y la fam ilia com o pacientes, el contexto de la
enferm ería basada en la com unidad es la atención centrada en la fa­
m ilia dentro de la com unidad. Este foco requiere una base sólida de
conocimiento en la teoría de la familia (v. cap. 10), principios de co­
m unicación (v. cap. 24), dinám ica de grupos y diversidad cultural
(v. cap. 9). La enfermera ha de aprender a relacionarse con los pacientes
y las familias de m anera que, al final, el paciente y la familia asum an
la responsabilidad por las decisiones de sus cuidados sanitarios.
Poblaciones vulnerables
En los entornos com unitarios las enferm eras atienden a pacientes de
diversas culturas y procedencias y con diversos problem as de salud.
Sin em bargo, los cam bios en el sistem a de prestación de cuidados
sanitarios han hecho de los grupos de alto riesgo sus principales pa­
cientes. Por ejemplo, no es probable que la enfermera visite a madres y
a lactantes con bajo riesgo; en cambio, es más probable que las madres
adolescentes o las m adres con problem as de drogadicción reciban
servicios de atención domiciliaria. Las poblaciones vulnerables son
grupos de pacientes que tienen más probabilidades de desarrollar
problem as de salud com o resultado de u n exceso de riesgos de salud,
que tienen acceso lim itado a los servicios de atención sanitaria o que
dependen de otros para su cuidado. Las personas que viven en la
pobreza, los ancianos, las personas sin hogar, las poblaciones inm i­
grantes, las personas con relaciones de abuso, los adictos a sustancias
y la gente con enferm edades m entales graves son ejem plos de p o ­
blaciones vulnerables. La enfermería de salud pública y com unitaria y
los profesionales de atención prim aria com parten la responsabilidad
de la atención sanitaria para la prom oción de la salud, el control y
la detección precoz y la prevención de enferm edades para las p o ­
blaciones vulnerables. Estos pacientes tienen profundas necesidades
de cuidados sanitarios que no están satisfechas o son ignoradas o que
requieren más cuidados que los que pueden ser proporcionados a un
paciente externo o en entornos hospitalarios (Kaiser y cois., 2009). Las
personas vulnerables y sus familias con frecuencia pertenecen a más
de u n o de estos grupos. Además, la vulnerabilidad sanitaria afecta a
grupos de todas las edades (Sebastian, 2010).
G eneralm ente los pacientes vulnerables proceden de diversas
culturas, tienen diferentes creencias y valores, se enfrentan a barreras
lingüísticas y de analfabetismo y tienen pocas fuentes de apoyo social.
Sus necesidades especiales serán u n reto para la enferm era a medida
que se preocupe p o r las condiciones agudas y crónicas de salud cada
vez más complejas.
Para proporcionar cuidados competentes a las poblaciones vulne­
rables, la enferm era necesita valorar con precisión a estos pacientes
(cuadro 3-2). Además, necesita evaluar y com prender las creencias
culturales, los valores y las prácticas del paciente y de la fam ilia,
p ara determ inar sus necesidades particulares y las intervenciones
que, probablem ente, tendrán más éxito para m ejorar su estado de
salud (v. cap. 9). Es im portante no juzgar o evaluar las creencias y los
valores de las personas sobre salud en térm inos de la propia cultura,
creencias y valores. La com unicación y experiencia en la práctica
de los cuidados son cruciales en el aprendizaje de las percepciones
del paciente sobre sus problem as y la posterior planificación de es­
trategias de cuidados sanitarios de m anera que sean significativas,
culturalm ente adecuadas y exitosas.
Las barreras al acceso y uso de los servicios conducen con frecuen­
cia a resultados adversos de salud para las poblaciones vulnerables
C U A D R O 3 -2 G U ÍA P A R A V A L O R A R
A LO S M IE M B R O S D E G R U P O S
DE P O B L A C IÓ N V U L N E R A B L E
P reparar el escenario
• Aprender tanto como sea posible sobre la cultura de los pacientes con los que
se trabaja de manera que se comprendan las prácticas culturales y los valores
que influyen en sus prácticas de cuidados sanitarios.
• Proporcionar una valoración cultural y lingüísticamente competente, com­
prendiendo el significado del lenguaje y la conducta no verbal en la cultura
del paciente.
• Ser sensible al hecho de que la persona o familia que se está valorando tiene
otras prioridades que son más importantes para ellos. Éstas pueden incluir
problemas económicos o legales. No se debe proporcionar consejo económico
o legal, pero hay que asegurarse de poner al paciente en contacto con alguien
que pueda ayudarlo.
H istoria de en ferm e ría d e una p ersona o fam ilia
• A menudo la enfermera tiene una sola oportunidad para trabajar con una
persona o familia vulnerable. Hay que llevar una historia organizada y com­
pleta que proporcione toda la información esencial que se necesita para
ayudar a la persona o la familia.
• Utilizar un formulario de valoración general, modificado, para centrar la
información en las necesidades especiales del grupo de población vulnerable.
• Incluir preguntas sobre apoyo social, estatus económico, recursos de atención
sanitaria, cuestiones de desarrollo, problemas de salud actuales, medicación
y cómo la persona o familia maneja su estado de salud.
• Determinar si la persona tiene alguna enfermedad aguda, crónica o trans­
misible.
E xploración física o valo ra c ió n d o m ic ilia ria
• Completar una exploración concienzuda (de una persona) o una valoración
domiciliaria. Se deben recoger sólo los datos útiles.
• Prestar especial atención a indicaciones de maltrato psíquico y físico, a las
diferencias de los resultados de una exploración física normal (v. cap. 30) o
al uso de sustancias (p. ej., bajo peso, ir vestido inadecuadamente).
• Observar el entorno de vida de la familia. ¿El entorno es seguro y limpio?
¿La fontanería es adecuada? ¿Hay instalaciones para cocinar o lavar? ¿La
ventilación es adecuada? ¿La familia está expuesta a aguas residuales o
desechos animales? ¿Qué aspecto tiene el barrio?
D e S ebastian JG : V u lne ra bility and vu lne ra b le pop ulatio ns: an o verview .
En S ta n ho p e M , Lan caste r J : Foundations o f nursing in the community:
community-oriented practice, 3.a e d., S t. Louis, 2010, M osby.
(Rew y cols., 2009). D ebido a estos resultados más pobres, las p o ­
blaciones vulnerables tienen una duración de vida más corta y mayor
índice de m orbilidad. Los m iem bros de los grupos vulnerables tie­
nen, frecuentem ente, riesgos m últiples, que los hacen más sensibles
a los efectos acum ulativos de los factores de riesgo individuales.
Es esencial para las enferm eras basadas en la com unidad valorar a
los m iem bros de las poblaciones vulnerables tom ando en cuenta los
múltiples factores estresantes que afectan las vidas de sus pacientes.
También es im p o rtan te aprender las fortalezas y los recursos de los
pacientes para enfrentarse con estos factores estresantes. La valora­
ción com pleta de las poblaciones vulnerables perm ite a la enferm era
de salud com unitaria diseñar intervenciones dentro del contexto de
una com unidad (Rew y cois., 2009).
P o b la c ió n in m ig r a n te . Los investigadores p red icen que la
población inm igrante alcanzará u na mayoría del 54% antes del 2050
en Estados U nidos (U.S. Census Bureau, 2009). Las poblaciones
inm igrantes se enfrentan a múltiples y diversas cuestiones de salud
que las ciudades, las regiones y los estados necesitan abordar. Estas
 CAPÍTULO 3 Práctica de la enfermería basada en la comunidad
necesidades de cuidados sanitarios presentan cuestiones legales y
políticas im portantes. Para algunos inm igrantes el acceso a la aten­
ción sanitaria es lim itado debido a las barreras lingüísticas y la falta
de beneficios, recursos y transporte. Las poblaciones inm igrantes
frecuentem ente tienen índices más altos de hipertensión, diabetes
m ellitus y enferm edades infecciosas; dism inución de resultados de
cuidados y esperanza de vida más corta (Stanhope y Lancaster, 2010).
Con frecuencia la población inm igrante utiliza prácticas curati­
vas n o tradicionales (v. cap. 9). A unque m uchas de estas prácticas
curativas son efectivas y com plem entan a las terapias tradicionales,
es im portante conocer y com prender todas las prácticas de cuidado
de salud de los pacientes.
Algunas poblaciones inm igrantes dejan sus hogares com o conse­
cuencia de la opresión, guerra o catástrofes naturales (p. ej., afganos,
bosnios y somalíes). Es necesario ser sensible a estos elementos es­
tresantes físicos y psicológicos y a sus consecuencias e identificar los
recursos apropiados que ayuden a com prender a las personas y sus
necesidades de cuidados sanitarios (Stanhope y Lancaster, 2010).
E fe c to s d e la p o b re z a y la fa lta d e ho g a r. Las personas que
viven en la pobreza tienen más probabilidad de vivir en entornos
peligrosos, trabajar en em pleos de alto riesgo, tom ar dietas m enos
nutritivas, tener múltiples factores estresantes en su vida y estar en
riesgo de quedarse sin hogar. Los pacientes con bajos ingresos no
sólo carecen de recursos económ icos sino que ta m b ié n viven en
entornos pobres y se enfrentan a problem as prácticos com o tran s­
p orte pobre o no disponible. Los pacientes sin hogar tienen incluso
m enos recursos que los pobres. A m enudo están sin trabajo y no
tienen la ventaja de refugio y deben enfrentarse continuam ente a
la búsqueda de un lugar para d orm ir po r la noche y a la búsqueda
de com ida. Los problem as crónicos de salud tienden a em peorar
debido a la nutrición pobre y a la incapacidad de alm acenar com ida
nutritiva. Además, la población sin hogar anda, generalmente, por las
calles y los barrios buscando refugio y carece del equilibrio entre el
descanso y la actividad (Schanzer y cois., 2007). Existe un sorpren­
dente aum ento de adolescentes sin hogar. El adolescente sin hogar
no tiene, generalm ente, una familia nuclear y tiene mayores riesgos
sanitarios debido a su inm adurez, lo que aum enta la prevalencia de
las conductas de riesgo (Rew y cois., 2008).
P ac ie n te s m a ltr a ta d o s . El abuso físico, emocional y sexual y la
desatención son problemas de salud pública im portantes que afectan
a ancianos, m ujeres y niños. Los factores de riesgo p ara relaciones
abusivas incluyen problem as de salud mental, abuso de sustancias,
factores estresantes socioeconóm icos y relaciones fam iliares dis­
funcionales (L andenburger y C am pbell, 2010). Para algunos los
factores de riesgo pueden no estar presentes. C uando se tra ta con
pacientes con riesgo de abuso o que lo han sufrido, es im portante que
se proporcione protección. Es preciso entrevistar a los pacientes de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
los que se sospecha pueden sufrir abuso, en u n m om ento en que el
paciente tenga privacidad y la persona sospechosa de ser el abusador
n o esté presente. Los pacientes maltratados pueden tem er represalias
si com entan sus problem as con u n profesional sanitario. La mayoría
de estados disponen de teléfonos de em ergencia para abusos a tr a ­
vés de los cuales las enfermeras y otros profesionales sanitarios deben
notificar cuando identifican a una persona de riesgo.
P erso n as q u e a b u s a n d e s u s ta n c ia s . El abuso de sustancias es
u n térm ino que describe algo más que el uso de drogas ilegales. Tam­
bién incluye el abuso de alcohol y de fárm acos prescritos com o los
ansiolíticos y analgésicos opiáceos. Un paciente que abusa de sustan­
cias tiene, generalmente, problemas de salud y socioeconómicos. Los
problemas socioeconómicos son el resultado de la presión económica
del coste de las drogas, de las condenas p o r actividades ilegales re­
alizadas para conseguir drogas, de las enfermedades transmisibles por
35
com partir accesorios de drogas y de la ru p tu ra familiar. Por ejemplo,
los problemas de salud de los consum idores de cocaína incluyen con
frecuencia trastornos nasales y de los senos y alteraciones cardíacas
que algunas veces pueden ser mortales (Decker y cois., 2006; Schanzer
y cois., 2007). Hay que valorar objetivamente el uso de sustancias por
parte de los pacientes en térm inos de cantidad, frecuencia y tipo de
uso p ara o btener inform ación útil para ayudarles. C on frecuencia
estas personas evitan la atención sanitaria p o r m iedo a actitudes
m oralizantes y p o r la preocupación de ser arrestados p o r la policía.
P ac ie n te s c on e n fe rm e d a d e s m e n ta le s . Cuando un paciente
tiene una enferm edad m ental grave, com o la esquizofrenia o el tras­
to rn o bipolar, deben exam inarse m últiples problem as de salud y
socioeconómicos. M uchos pacientes con enferm edades mentales no
tienen hogar o viven en la pobreza. O tros carecen de la capacidad de
m antener un em pleo o incluso de cuidar de sí m ism os diariam ente
(C unningham y cois., 2006). Los pacientes que sufren enfermedades
mentales requieren tratam iento farmacológico, consejo, alojamiento
y ayuda vocacional. Además, tienen más riesgo de ser m altratados y
atacados.
Los pacientes con enferm edades m entales ya n o son hospitali­
zados sistem áticam ente en instituciones psiquiátricas a largo plazo.
En lugar de eso, se les ofrecen recursos d en tro de la com unidad.
A unque existen redes de servicios com pletos en cada com unidad,
todavía quedan muchos pacientes sin tratam iento. Muchos pacientes
quedan con menos servicios cada vez más fragm entados, con pocas
capacidades de sobrevivir y funcionar dentro de la com unidad. Es
esencial la colaboración con los múltiples recursos de la com unidad
cuando se trata de ayudar a los pacientes con enfermedades mentales
graves a obtener u n cuidado sanitario adecuado.
A n c ia n o s . C on el au m en to de la p o b lació n de an cian o s, se
observa u n aum ento sim ultáneo del n úm ero de pacientes que su­
fren enferm edades crónicas y u n a d em an d a m ayor de servicios
sanitarios. H ay que considerar la p ro m o ció n de la salud p ara los
ancianos desde u n contexto am plio. Es necesario invertir tiem po
para com prender qué significa salud para los pacientes ancianos y
las conductas que siguen para m antener su propia salud y m ejorar
su nivel de fu n cio n am ien to (M einer y L euckenotte, 2006). U na
valoración concienzuda e intervenciones adecuadas basadas en la
com unidad proporcionan una oportu n id ad para m ejorar el estilo y
la calidad de vida de los ancianos (tabla 3-1).
Competencias de la enfermería basada en la comunidad
Las enferm eras que ejercen la práctica basada en la com unidad n e­
cesitan una variedad de habilidades y talentos para ayudar con éxito
a los pacientes a satisfacer sus necesidades de cuidados sanitarios.
Para te n er éxito en este en to rn o la enferm era ha de ejercer roles
de cuidad o ra, gestora de casos, agente del cam bio, defensora del
paciente, colaboradora, educadora, consejera y epidemióloga (Teeley
y cois., 2006). Estas habilidades se com binan para ayudar al paciente
a perm anecer en su casa cerca de su familia y su sistema de apoyo.
C u id a d o ra . A ntes que n ad a está el papel de cuidadora. En el
entorno com unitario la enferm era gestiona y atiende la salud de la
com unidad. Aplica el proceso de enferm ería (v. U nidad 3) con u n
acercam iento del pensam iento crítico para asegurar unos cuidados
de enferm ería adecuados e indiv id u alizad o s p ara determ in ad o s
pacientes y sus familias. Adem ás, individualiza los cuidados d en ­
tro del contexto de la co m u n id ad del p aciente p ara que sea más
probable u n éxito a largo plazo. Junto con el paciente y la familia
desarrolla u n a relación de ayuda para reconocer las necesidades de
cuidados sanitarios presentes y potenciales e identificar los recursos
com unitarios necesarios. C om o cuidadora, la enferm era tam bién
ayuda a co n stru ir u n a com u n id ad saludable: u n a que es segura e
36 UNIDAD 1 Enfermería y entorno de cuidados de salud

T A B L A 3 -1 P ro b le m a s c o m u n e s d e s a lu d e n a n c ia n o s q u e v iv e n e n la c o m u n id a d
PROBLEM A F U N C IO N E S E I N T E R V E N C IO N E S E N F E R M E R A S

Hipertensión Monitorizar la presión arterial y el peso; educar acerca de la nutrición y de los fármacos antihipertensivos; enseñar técnicas de control
del estrés; promover un equilibrio óptimo entre descanso y actividad; establecer programas de detección precoz de la presión arterial;
valorar el estilo de vida actual del paciente y promover cambios en el estilo de vida; promover modificaciones dietéticas mediante el
uso de técnicas como un diario dietético.
Cáncer Recoger los antecedentes personales; promover las autoexploraciones mensuales de mama y las citologías vaginales y mamografías
anuales en las mujeres mayores; promover las exploraciones físicas regulares; animar a los fumadores a que dejen de fumar; corregir
conceptos erróneos sobre el proceso de envejecimiento; proporcionar apoyo emocional y calidad de cuidados durante los procesos de
diagnóstico y tratamiento.
Artritis Educar al adulto sobre la gestión de actividades, los mecanismos corporales correctos, la disponibilidad de dispositivos mecánicos y el
descanso adecuado; promover el control del estrés; aconsejar y ayudar a la familia para mejorar la comunicación, la negociación de
roles y el uso de los recursos comunitarios; enseñar al adulto a ser precavido con los anuncios falsos que prometen una cura de la
artritis.
Estados de confusión Asegurar un ambiente protector; promover actividades que refuercen la realidad; ayudar con la higiene personal adecuada, nutrición
e hidratación; proporcionar apoyo emocional a la familia; recomendar recursos comunitarios aplicables como los centros de día para
adultos, ayuda en el domicilio y servicios de tareas domésticas.
Demencia Mantener el mejor funcionamiento, protección y seguridad posibles; fomentar la dignidad humana; demostrar al cuidador principal de
la familia las técnicas para vestir, alimentar y mantener la higiene del adulto; proporcionar ánimo frecuentemente y apoyo emocional
al cuidador; actuar como una defensora del paciente cuando se trata con cuidados de respiro familiar y grupos de apoyo; proteger
los derechos del paciente; proporcionar apoyo para mantener la salud física y mental de los miembros de la familia; mantener la es­
tabilidad de la familia; recomendar servicios financieros si es necesario.
Uso y abuso de fármacos Recoger la historia farmacológica; educar al adulto en el almacenamiento seguro de fármacos, el peligro de la polifarmacia, los riesgos
de las interacciones entre fármacos y entre fármacos y comida y proporcionar información general sobre los fármacos (p. ej., nombre
del fármaco, propósito, efectos secundarios, dosificación); enseñar al adulto técnicas de clasificación previa (utilizando pequeños
recipientes con una dosis del fármaco que estén etiquetados con las horas específicas de administración).
D a tos de S tanhope M , L ancaster J: Foundations of nursing in the community: community-oriented practice, 3 .a e d., St. Louis, 2010, M o sb y; y M e in e r S, Luecken o tte AG:
Gerontologic nursing, 3 .a ed., S t. Louis, 2006, M osby.

incluye elem entos que perm iten a la gente conseguir y m antener
u n a alta calidad de vida y funcionam iento.
G e s to ra d e casos. En la práctica basada en la com unidad, la ges­
tión de casos es una competencia im portante (v. cap. 2). Consiste en la
habilidad para establecer un plan de cuidados adecuado basado en
la valoración de pacientes y de familias y para coordinar los recursos y
servicios necesarios para el bienestar del cliente a lo largo del continuo
de la atención sanitaria. Generalmente, una gestora de casos basada en
la com unidad asume la responsabilidad de la gestión de casos de m u ­
chos pacientes. El mayor reto es coordinar las actividades de múltiples
proveedores y pagadores en diferentes entornos durante el continuo
del cuidado del paciente. U na gestora de casos eficaz identifica los
obstáculos, las lim itaciones e incluso las oportunidades existentes
dentro de la com unidad que influyen en la habilidad para encontrar
soluciones para las necesidades de atención sanitaria de los pacientes.
A g e n te d e l c a m b io . Una enferm era basada en la com unidad es
también una agente del cambio. Esto implica identificar e implementar
enfoques nuevos y más efectivos para los problemas. Actúa com o una
agente del cambio dentro de un sistema familiar o com o m ediadora
de problem as dentro de la com unidad del paciente. Identifica una
cantidad de problemas (p. ej., la calidad de los servicios de cuidados in­
fantiles de la com unidad, la disponibilidad de servicios de cuidados de
día para ancianos o el nivel de violencia del vecindario). Com o agente
del cambio, faculta a las personas y sus familias a resolver problemas
de form a creativa o llega a ser pieza clave en la creación de cambios
dentro de u n organismo sanitario. Por ejemplo, si un paciente tiene di­
ficultades para m antener las visitas sanitarias periódicas, la enfermera
ha de determ inar por qué. Puede que la consulta esté demasiado lejos
y sea difícil llegar o quizá las horas de servicio sean incompatibles con
los recursos de transporte del paciente. La enfermera debe trabajar con
el paciente para resolver el problem a y ayudar a encontrar u n lugar
alternativo, com o u n a consulta de enferm ería que esté más cerca y
tenga un horario más conveniente.
Para efectuar el cambio, la enferm era com unitaria reúne y analiza
hechos antes de im p lem en tar planes. Esto requiere que esté m uy
fam iliarizada con la propia com unidad. M uchas com unidades son
resistentes al cambio y prefieren que los servicios sean proporciona­
dos com o siempre. Antes de analizar los hechos, a veces es necesario
m anejar el conflicto entre los proveedores sanitarios, clarificar sus
funciones e identificar claram ente las necesidades de los pacientes.
Si la com unidad tiene u n a historia de m ala resolución de problemas,
la enferm era ten d rá que centrarse en el desarrollo de capacidades
para resolver problem as (Stanhope y Lancaster, 2010).
D e fe n s o ra d e l p a c ie n te . A ctualmente, la defensa del paciente
es más im portante en la práctica basada en la com unidad debido a la
confusión respecto al acceso a los servicios sanitarios. Los pacientes
necesitan con frecuencia a alguien que les ayude a m overse p o r el
sistem a, identificar dó n d e b u scar los servicios, cóm o llegar a las
personas con la au to rid ad apropiada, qué servicios p ed ir y cóm o
proceder con la inform ación que reciben. Es im portante proporcionar
la inform ación necesaria para que los pacientes tom en decisiones in ­
formadas en la correcta elección y utilización de los servicios. Además,
es im portante apoyar al paciente y a veces defender sus decisiones.
C o la b o r a d o ra . En la p ráctica de enferm ería basada en la co­
m u n id ad es preciso ser com petente a la h o ra de tra b ajar n o sólo
con las personas y sus familias, sino tam bién con otras disciplinas
relacionadas con los cuidados sanitarios. La colaboración o el trabajo
en un esfuerzo conjunto con todos aquellos que están im plicados
 CAPÍTULO 3 Práctica de la enfermería basada en la comunidad
en la p restación de cuidados son necesarios para desarrollar una
planificación m utuam ente aceptable que consiga objetivos com unes
(Stanhope y Lancaster, 2010). P or ejemplo, cuando u n paciente es
dado de alta y enviado al domicilio con cáncer terminal, la enfermera
com unitaria debe colaborar con el personal del equipo domiciliario
de cuidados paliativos, trabajadores sociales y de cuidados pastora­
les para iniciar un plan para respaldar los cuidados term inales del
paciente y apoyar a la familia. Para que la colaboración sea efectiva,
hay que tener confianza m u tu a y respeto p o r las capacidades y las
contribuciones de cada profesional.
C o n s e je ra . Conocer los recursos de la com unidad es u n factor
esencial p ara llegar a ser u n a consejera eficaz del paciente. Una
consejera ayuda a los pacientes a identificar y clarificar problemas de
salud y a elegir las acciones adecuadas para resolver estos problemas.
Por ejemplo, en program as de asistencia de em pleo o refugios para
mujeres, u na gran parte de la interacción entre enferm era y paciente
es p o r m edio del asesoram iento. C om o consejera la enferm era es
responsable de proporcionar inform ación, escuchar objetivamente
y ser com prensiva, afectiva y digna de confianza. En este sentido
la enferm era no tom a decisiones sino que ayuda a sus pacientes a
alcanzar las decisiones que más les convienen (Stanhope y Lancas­
ter, 2010). C on frecuencia los pacientes y las familias requieren ayuda
en la identificación y clarificación inicial de los problem as de salud.
Por ejemplo, u n paciente que explica repetidam ente que tiene un
problem a para seguir una dieta prescrita, puede que en realidad sea
incapaz de pagar el gasto de alim entos nutritivos o tiene m iem bros
de su fam ilia que no apoyan los buenos hábitos de alim entación.
Hay que analizar con el paciente los factores que bloquean o ayudan
a la resolución del problem a, identificar una gam a de soluciones y
luego hablar de qué soluciones tienen más probabilidades de tener
éxito. Es necesario anim ar al paciente a tom ar decisiones y expresar
confianza en la elección que el paciente haga.
E d u c a d o ra . En u n entorno basado en la com unidad existe la
op o rtu n id ad de trabajar con personas individuales o con grupos de
pacientes. Establecer relaciones con las organizaciones de servicio
com unitarias perm ite ofrecer apoyo educativo a una amplia gama de
grupos de pacientes. Clases prenatales, cuidado del bebé, seguridad
infantil y detección del cáncer son sólo algunos de los program as
de educación para la salud que se proporcionan en u n entorno de
práctica com unitaria.
C uando el objetivo es ayudar a las personas a asum ir la responsa­
bilidad para el cuidado de su propia salud, el papel de la enferm era
com o edu cadora se vuelve más im p o rtan te (S tanhope y Lancas­
ter, 2010). Las personas y las familias deben conseguir las habilidades
y el conocimiento necesarios para aprender a cuidarse por sí mismos.
Para ello, es necesario valorar las necesidades de aprendizaje de los
pacientes y su disposición para aprender dentro del contexto de la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
persona y de los sistemas con los que la persona interacciona (p. ej., fa­
milia, trabajo y escuela), y los recursos de apoyo disponibles. Hay
que adap tar las habilidades de enseñanza de m anera que se pueda
ed u car al paciente d en tro de un en to rn o dom éstico y hacer que
el proceso de aprendizaje sea significativo. En este en to rn o de la
práctica la enferm era tiene la oportunidad de hacer un seguim iento
de los pacientes a lo largo del tiem po. La planificación de la dem os­
tración m utua de habilidades, el uso de llam adas telefónicas de se­
guim iento y la recom endación de grupos de apoyo com unitario y de
autoayuda dan una oportunidad para proporcionar continuidad a la
instrucción y reforzar los tem as educativos im portantes (v. cap. 25).
E p id e m ió lo g a . La en ferm era c o m u n ita ria ta m b ié n aplica
principios de epidemiología. El contacto con familias, grupos de la
co m unidad com o escuelas e industrias y organism os sanitarios la
coloca en u n a posición única para iniciar actividades epidem ioló­
37
gicas. Com o epidemióloga, la enferm era se im plica en la búsqueda
de casos, la ed u cació n san itaria y el seg u im ien to de las tasas de
incidencia de una enferm edad. Por ejemplo, a u n trabajador en una
cafetería de u n in stitu to local se le ha diagnosticado tuberculosis
activa (TB). La enferm era com u n itaria ayuda a en co n trar nuevas
exposiciones de TB o de enferm edad activa d en tro del ho g ar del
trabajador, su entorno de trabajo y la com unidad.
Las enferm eras epidem iólogas son responsables de vigilar para
detectar factores de riesgo en la com unidad (p. ej., rastrear la inci­
dencia de niveles elevados de plom o entre los niños e identificar el
aum ento de índices de m ortalidad fetal e infantil; seguir el aum ento
del em barazo en adolescentes; detectar la presencia de enfermedades
infecciosas y transm isibles; y m onitorizar brotes de piojos). Las en ­
fermeras epidemiólogas protegen el nivel de salud de la com unidad,
desarrollan sensibilidad para los cambios en el estado de la salud de
la com unidad y ayudan a identificar la causa de esos cambios.
VALORACIÓN DE LA C O M U N ID A D
C uando se ejerce d entro de u n en torno com unitario, es necesario
aprender a valorar la co m u n id ad en general. La valoración de la
com unidad supone recoger sistem áticamente los datos sobre la p o ­
blación, m onitorizar el estado de salud de la población y hacer que la
inform ación sobre la salud de la com unidad esté disponible (Stanho­
pe y Lancaster, 2010). Éste es el entorno donde viven y trabajan los p a­
cientes. Sin u na com prensión adecuada del entorno, es poco probable
que cualquier esfuerzo para prom over la salud del paciente e instituir
los cambios necesarios tenga éxito. La com unidad está form ada por
tres com ponentes: la estructura o el lugar, las personas y los sistemas
sociales. Para desarrollar un a valoración com pleta de la com unidad,
hay que observar detenidam ente cada uno de los tres com ponentes
para identificar las necesidades sobre políticas sanitarias, program as
de salud y servicios sanitarios necesarios (cuadro 3-3).
C U A D R O 3 -3 V A L O R A C IÓ N D E LA C O M U N ID A D
Estructura
• Nombre de la comunidad o barrio.
• Límites geográficos.
• Servicios de urgencia.
• Agua y saneamiento.
• Alojamiento.
• Estatus económico (p. ej., ingresos medios en casa, número de residentes
con asistencia pública).
• Transporte.
Población
• Distribución por edad.
• Distribución por sexo.
• Tendencias de crecimiento.
• Densidad.
• Nivel educativo.
• Grupos étnicos predominantes.
• Grupos religiosos predominantes.
S is te m a social
• Sistema educativo.
• Gobierno.
• Sistema de comunicación.
• Sistema de bienestar.
• Programas de voluntariado.
• Sistema de salud.
38 UNIDAD 1 Enfermería y entorno de cuidados de salud

C uando se valora la estru ctu ra o el lugar, se puede recorrer el
b arrio o la com unidad y observar su diseño, la localización de los
servicios y los lugares donde se reúnen los residentes. Se pueden
ob ten er los datos dem ográficos de la población accediendo a las
estadísticas sobre la com unidad en u n departam ento local de salud
pública o en u n a biblioteca pública. También es necesario recabar
inform ación sobre los sistemas sociales existentes, com o escuelas o
instalaciones sanitarias, visitando varios lugares y conociendo sus
servicios.
U na vez se tiene u n a b uena com prensión de la com unidad, se
realizan todas las valoraciones individuales de u n paciente teniendo
en cuenta este fondo. Por ejem plo, cuando se valora la seguridad
del dom icilio de u n paciente, se ha de considerar lo siguiente: ¿El
paciente tiene cerraduras de seguridad en las puertas? ¿Las ventanas
son seguras y están en buenas condiciones? ¿La ilum inación de los
pasillos y de los cam inos de entrada es adecuada? A m edida que se
realiza la valoración del paciente, es im portante conocer el grado de
violencia de la com unidad y los recursos disponibles para cuando
la ayuda sea necesaria. Hay que valorar siem pre a un a persona en el
contexto de la com unidad.
C A M B IA R LA SALUD DE LOS PACIENTES
En la práctica basada en la com unidad, las enferm eras atienden a
pacientes de diversos orígenes y en diversos entornos. Con el tiempo,
es relativam ente fácil fam iliarizarse con los recursos disponibles
dentro de u n entorno concreto de práctica com unitaria. Asimismo,
la experiencia perm ite identificar las necesidades específicas de los
pacientes individuales. Sin em bargo, el reto consiste en prom over y
proteger la salud de u n paciente dentro del contexto de la com uni­
dad. Por ejemplo, ¿un paciente con una enfermedad pulm onar puede
tener la calidad de vida necesaria en una com unidad que tiene un
problem a grave de contam inación am biental? Asimismo, las enfer­
meras reú n en los recursos necesarios para m ejorar la continuidad
de los cuidados que los pacientes reciben. La enferm era es una figura
clave en la reducción de la duplicación de servicios sanitarios y en
la localización de los m ejores servicios p ara las necesidades de los
pacientes.
Quizás el tem a más im portante que hay que considerar es cóm o
de bien la enferm era es capaz de com prender las vidas de los p a­
cientes. Esto em pieza con el establecim iento de relaciones fuertes
y afectivas con los pacientes y sus familias (v. cap. 7). A m edida que
gane experiencia, y después de haber sido aceptada p o r la familia
de u n pacien te, la en ferm era será capaz de aconsejar, asesorar,
enseñar de m an era efectiva y com prender lo que verdaderam ente
hace único al paciente. Las actividades del día a día de la vida de la
fam ilia son las variables que influyen en cóm o se h an de adaptar
las intervenciones de enferm ería. La h o ra en que el paciente va a
trabajar, la disponibilidad del cónyuge y de los padres del cliente
p a ra cu id ar a los n iñ o s y los valores fam iliares q u e co n fo rm an
los p u n to s de vista sobre la salud son sólo unos pocos ejem plos
de los m uchos factores que tienen que considerarse en la práctica
basada en la com unidad. Una vez elaborado u n retrato de la vida de
u n paciente, entonces se diseñan las intervenciones para prom over
la salud y prevenir las enferm edades dentro del en to rn o de práctica
basada en la com unidad.
| PUNTOS CLAVE
• Los principios de la práctica de la enferm ería de salud pública se
centran en ayudar a las personas y las com unidades para conse­
guir un en torno de vida saludable.
• Las funciones esenciales de la salud pública incluyen la valoración
de la com unidad, el desarrollo de políticas sanitarias y el acceso
a los recursos.
• C uando los servicios sanitarios basados en la población son efec­
tivos, existe una probabilidad mayor de que los niveles superiores
de los servicios contribuyan de m anera eficiente a la m ejora de
la salud de la población.
• La enferm era c o m u n ita ria atien d e a la co m u n id ad com o u n
conjunto y valora a la persona o a la familia dentro del contexto
de la com unidad.
• La práctica exitosa de enferm ería de salud com unitaria implica
crear relaciones con la com unidad y ser receptivo a los cambios
dentro de la com unidad.
• La com petencia de la enferm era basada en la com unidad radica
en la tom a de decisiones al nivel del paciente individual.
• Las necesidades especiales de las poblaciones vulnerables son
u n reto al que las enferm eras se en fren tan p ara aten d er a los
problem as de salud agudos y crónicos cada vez m ás com plejos
de estos pacientes.
• Una enferm era basada en la com unidad es com petente com o cui­
dadora, colaboradora, educadora, consejera, agente del cambio,
defensora del paciente, gestora de casos y epidemióloga.
• Es m ás probable que los pacientes acepten u n cam bio si éste es
más ventajoso, com patible, realista y fácil de adoptar.

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 CAPÍTULO 3 Práctica de la enfermería basada en la comunidad
| PREGUNTAS DE REPASO
1. U na enferm era c o m u n ita ria en u n a co m u n id ad diversa es­
tá trabajando con profesionales sanitarios para proporcionar
atención prenatal a mujeres sudafricanas sin suficiente empleo y
que n o disponen de cobertura sanitaria. ¿Qué objetivo conjunto
de Healthy People 2020 representa esto?
1. Valorar las necesidades sanitarias de las personas, familias o
com unidades.
2. D esarrollar e im p lem entar las políticas de salud pública y
m ejorar el acceso a los cuidados.
3. Recoger inform ación sobre las tasas de incidencia de algunas
enferm edades y problem as sociales.
4. A um entar la esperanza y calidad de vida y elim inar desigual­
dades sanitarias.
2. Usando la Healthy People 2020 com o guía, ¿cuál de las siguientes
alternativas m ejoraría la prestación sanitaria a una com unidad?
(Selecciona todas las que correspondan.)
1. Valoración de la com unidad.
2. Im plem entación de las políticas de salud pública.
3. A um ento del acceso a los cuidados.
4. D eterm inar los índices de enferm edades específicas.
5. Reducir el n úm ero de restaurantes de com ida rápida en la
com unidad.
3. U na estudiante de enferm ería en el últim o sem estre del p ro ­
gram a de grado de enferm ería está em pezando las prácticas de
salud com unitaria y estará trabajando en una consulta basada
en la com unidad centrada en asma y alergias. ¿Cuál es el foco de
la enferm era com unitaria en este entorno clínico? (Selecciona
todas las que correspondan.)
1. D ism inuir la incidencia de los ataques de asma en la com u­
nidad.
2. A um entar la selección de com ida saludable en las com idas
escolares.
3. Valorar los factores que contribuyen a los ataques asmáticos
en la com unidad.
4. P roporcionar program as educativos sobre el asma para los
profesores de las escuelas locales.
4. U na enferm era que atiende a u n a co m u n id ad bo sn ia id e n ­
tific a q u e los n iñ o s n o e stá n v ac u n ad o s c o rre c ta m e n te y
que la co m unidad desconoce los recursos. La enferm era va­
lo ra la co m u n id ad y d eterm in a que hay u n centro sanitario
en u n radio de 8 kilóm etros. La enferm era se presenta a los
líderes de la co m u n id ad y explica la necesidad de las v acu­
naciones, la localización del centro y el proceso de acceso a
los recursos san itario s. ¿Cuál de las siguientes prácticas es
la que p ro p o rcio n a la enferm era? (Selecciona to d as las que
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
correspondan.)
1. Educar sobre los recursos de la com unidad.
2. E nseñar a la com unidad sobre la prevención de enferm e­
dades.
3. Prom over la autonom ía en la tom a de decisiones.
4. M ejo ra r la aten ció n san itaria de los n iñ o s de la co m u n i­
dad.
5. Las poblaciones vulnerables de pacientes son las que tienen
más probabilidades de desarrollar problem as de salud com o
resultado de:
1. Enferm edades crónicas y la falta de hogar.
2. Pobreza y enferm edad aguda.
3. Carecer de transporte, no tener hogar aunque sí tienen ha­
bilidad para realizar autocuidados.
39.e l
4. Riesgos excesivos de salud, lim itaciones en el acceso a los
servicios de atención sanitaria y dependencia de otros para
los cuidados.
6. ¿Cuáles de los siguientes son problem as de salud pública m uy
im portantes que afectan com únm ente a los ancianos? (Selec­
ciona todas las que correspondan.)
1. Abuso de substancias.
2. Demencia.
3. Limitaciones económicas.
4. Enferm edades transm isibles.
5. Enferm edades crónicas físicas.
7. El departam ento de salud local recibió inform ación de los Cen­
tros para el C o n tro l y la Prevención de Enferm edades de que
se esperaba que la gripe fuera m uy contagiosa esta tem porada.
Las enferm eras establecen centros de vacunación contra la gripe
en las iglesias locales y los centros de mayores. ¿De qué nivel de
prevención es ejemplo esta actividad?
8. En un barrio con casas viejas se está llevando a cabo una gran re­
habilitación. Se había usado pin tu ra con plom o en los edificios.
El centro de salud está iniciando u n program a de detección del
plom o. ¿De qué nivel de prevención es ejemplo esta actividad?
9. En u n en torno de salud ocupacional, la enferm era determ ina
que un am plio n úm ero de em pleados fum an y diseña u n p ro ­
gram a de asistencia de em pleados para que dejen de fumar. ¿De
qué función enferm era es éste u n ejemplo?
1. Educadora.
2. Consejera.
3. Colaboradora.
4. G estora de casos.
10. La enferm era en u n centro de salud com u n itaria observa un
aum ento en el núm ero de resultados positivos de tuberculosis en
las pruebas cutáneas de los estudiantes de una escuela secundaria
durante el año académico m ás reciente. Después de com parar
estos núm eros con los de los años anteriores, se encuentra con
un aum ento del 10% en los resultados positivos. La enferm era
contacta con la enferm era de la escuela y el director del depar­
tam ento de salud. Juntos com ienzan a extender su investigación
para incluir a todos los estudiantes y empleados del distrito de la
escuela. ¿En qué papel/es enfermero/s está actuando la enfermera
com unitaria? (Selecciona todas las que correspondan.)
1. Epidemióloga.
2. Consejera.
3. Colaboradora.
4. G estora de casos.
11. En el centro de salud com u n itario la enferm era p roporciona
cuidados a u n a m u jer de 40 años que se p o n e in su lin a para
controlar su diabetes. La paciente está sufriendo u n aum ento
de dificultad en controlar su enferm edad y la enferm era quiere
que ella considere u na nueva bom ba de insulina para ayudarle.
¿Cuáles de las siguientes afirmaciones aum entan la probabilidad
de que la paciente acepte la nueva bom ba de insulina? (Selec­
ciona todas las que correspondan.)
1. Apoyar a la paciente cuando prueba la bom ba de insulina de
form a lim itada.
2. Identificar p o r qué la paciente es reacia a usar la bom ba de
insulina.
3. Decir a la paciente que m uchos otros pacientes que tú cono­
ces usan la bom ba de insulina con éxito.
4. La percepción de la paciente de que la bom ba de insulina es
más consistente con sus objetivos sanitarios que la adm inis­
tración de insulina.
39.e2 UNIDAD 1 Enfermería y entorno de cuidados de salud
12. A la enferm era de un nuevo centro de salud basado en la com u­
nidad se le pide que com plete un a valoración de la com unidad.
O rdena los pasos para com pletar esta valoración.
1. Estructura o lugar.
2. Sistemas sociales.
3. Población.
13. Sobre la base de una valoración la enferm era identifica un au­
m en to del grupo de población inm igrante en la com unidad.
¿Cómo puede determ inar algunas de las necesidades sanitarias
de esta población? (Selecciona todas las que correspondan.)
1. Iden tificar qué dos necesidades de salud ve la población
inm igrante com o las más im portantes.
2. Aplicar la inform ación a partir de Healthy People 2020.
3. D eterm inar cóm o usa la población los recursos disponibles
de atención sanitaria.
4. Identificar barreras percibidas para el cuidado sanitario.
5. Im plem entar un program a de ejercicio para ayudar con la
pérdida de peso.
14. U n paciente está preo cu p a d o p o r su abuela de 76 años que
tiene b uena salud y quiere vivir en casa. Las preocupaciones
del paciente están relacionadas con la seguridad de su abuela.
El barrio no tiene m ucha delincuencia. Usando este escenario,
¿cuáles de las siguientes afirmaciones son las más relevantes para
valorar la seguridad?
1. índice de crim inalidad, cerraduras, ilum inación, tráfico del
barrio.
2. Ilum inación, cerraduras, desorden, medicam entos.
3. índice de crim inalidad, m edicam entos, sistem a de apoyo,
desorden.
4. Cerraduras, ilum inación, tráfico del barrio, índice de crim i­
nalidad.
15. La enferm era está trabajando con la concejalía de salud de su
ciu d ad en u n cu erp o especial p ara in te g ra r p le n am en te los
objetivos de Healthy People2020. ¿Cómo determ ina la enfermera
qué objetivos necesitan ser incluidos o actualizados? (Selecciona
todas las que correspondan.)
1. Valora los recursos de atención sanitaria dentro de la com u­
nidad.
2. Valora los program as de atención sanitaria existentes que
ofrece el departam ento de salud del condado.
3. C om para los recursos y program as existentes con los obje­
tivos de Healthy People 2020.
4. Inicia u n nuevo p ro g ram a p a ra cu m p lir los objetivos de
Healthy People 2020.
Respuestas: 1. 4; 2. 1, 2, 3 ,4 ; 3. 1, 2, 4; 4. 1,2, 4; 5. 4; 6. 1, 2, 3, 5; 7.
Intervención terciaria; 8. Intervención secundaria; 9. 2; 1 0 .1,3; 11.
1 ,2 ,4 ; 12. 1, 3 ,2 ; 13. 1 ,2 ,3 ,4 ; 14. 2; 1 5 .1,2, 3.