Endodoncia – Anahís Ibaceta

Cavidad de acceso endodóntico

Antes se le llamaba Trepanación endodóntica, pero este termino no tiene las características ni los requisitos
que debe tener una cavidad de acceso coronario para poder acceder a la cámara pulpar y al sistema de canales
radiculares. Hoy se le llama al proceso acceso endodóntico o cavidad de acceso endodóntico.

Acceso endodóntico
• Es un acto quirúrgico. Lo que haremos es abrir un diente y en ese momento nos pondremos en
contacto con tejido blando que esta conformado por vasos y nervios, células y que se comunican con
los tejidos periapicales.
• Consiste en la preparación de una cavidad terapéutica penetrante en la cámara pulpar.
• Cuya finalidad es realizar una terapia endodóntica adecuada llegando al sistema de canales
radiculares.

Objetivos
• Vaciamiento de la cámara pulpar y localización de todos los canales radiculares (fundamentalmente
los canales radiculares principales y colaterales. También considerando la localización de los canales
que se desprenden de estos).
• Eliminar interferencias a la inserción de instrumentos
• Acceder directamente al tercio coronario del canal
• Visualizar directa o indirectamente el lumen de los canales
• Preservar la estructura coronaria
• Permitir y facilitar limpieza, conformación y obturación del SCR.

En la imagen se ve un molar. Se puede ver la cámara, el piso de la cámara, paredes

laterales y la entrada de los canales radiculares conectados por el Surco Subpulpar.
Este surco se forma en el proceso de formación de los dientes, y su línea es de
fusión y separación de algunas estructuras.

Principios
UBICACIÓN
- Dientes anteriores: Cara palatina o lingual
- Dientes posteriores: Cara oclusal

Esquema: Indica el lugar donde podemos iniciar la

cavidad de acceso y donde se encuentran más o menos
los canales radiculares. Tanto primer molar como
segundo molar superior, muchas veces tienen el canal
mesiovestibular menor o dos (MV2). En los molares
inferiores normalmente tenemos dos canales
radiculares mesiales y uno distal, aunque también
podemos tener dos canales distales (sobretodo en
primer molar inferior).

FORMA
Proyección de la anatomía interna de la cavidad pulpar sobre la superficie externa

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- En los dientes anteriores superiores la cavidad será

más o menos triangular con una base dirigida hacia
vestibular y un vértice dirigido hacia palatino o
lingual.
- En los molares la cavidad tiene una forma de corazón
sobre todo por la localización del conducto MV2. Las
modificaciones que tengamos en la cavidad de
acceso van a ser en relación a la forma de la cámara,
pero también a la posición que tenga la entrada de
los canales.
- En los dientes anteroinferiores hay que tener
cuidado de meterse mucho en el cíngulo.

TAMAÑO
- Va a tener que ser en relación a la cámara, pero no puede ser tan pequeño que impida una ubicación,
una visibilidad, un acceso y un desbridamiento, etc.

Evolución de la Cavidad Pulpar en relación a tiempo,

patologías y restauraciones
La cavidad pulpar cambia en relación al tiempo, patologías y las restauraciones. Cada vez qué hay una
restauración, hay una dentinificación (formación de dentina).

Precaución
Desgastar sólo lo necesario sin debilitar la corona clínica
- Cavidades tradicionales
- Cavidades conservadoras
- Cavidades ninja

Cavidad de acceso Conservadora

En la imagen se ve un diente anterior que tenia desgaste por una oclusión
traumática del paciente. Sin embargo, se trata de conservar la mayor parte
de la estructura dentaria y por lo mismo se hace una cavidad de acceso
conservadora.

Molar con cavidad de acceso conservadora

Se observa la cavidad con paredes mas bien paralelas y se puede entrar
perfectamente a los tres canales radiculares.

Forma y tamaño —> Modificados por:

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- Edad, Abrasión, Atrición, Número de conductos y sus curvaturas, Restauraciones,

Caries, Traumas, Anfracciones, Ángulos corono radiculares, otros.

A veces los ángulos corono radiculares pueden ser

tan marcados que es necesario hacer cavidades de
acceso no tradicionales. En la foto se puede ver un
diente que ya nos dará problema para el aislamiento
y la entrada de acceso ya no será por lingual, sino
que se entrará directamente por vestibular. Después
se puede hacer una resina para que quede más
estético.

Requisito previos
• Conocimiento anatómico
• Estudio radiográfico
• Antecedentes clínicos
• Diagnóstico y Plan de tratamiento asertivo

Estudio Radiográfico —> Se puede ver:

• Forma y tamaño de cámara pulpar y canales
• Ángulo del eje axial dentario
• Número de canales y sus curvaturas
• Caries, restauraciones, etc.
• Se puede ver si el diente tuvo un tratamiento anterior
• Si presenta una lesión periapical
• Reabsorción ósea
• Y muchas cosas más

Instrumental
• Turbina
• Micromotor y contrángulo
• Fresas de alta y baja velocidad

Fresas de Penetración
• Son las que desgastan la superficie del diente en el esmalte
• Diamante de A/V (alta velocidad)
• Redondas
• 1 a 5 O del ISO 009 al 016

Fresas de Destechamiento
• Pueden ser usadas antes de llegar a la cámara pulpar
• Usas algunas muy pequeñas cuando la cámara esta muy estrechada para lograr
un desgaste menor
• Pueden ser usadas en dentina y levantar el techo de la cámara pulpar.
• Carbide B/V (baja velocidad)
• Redondas 3,4 y 5

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• ISO 012-014-016, también pude incluirse la 018

Fresa de tallo largo y corto

Tiene que se utilizada con mucho cuidado. La fresa de tallo corto da mayor seguridad porque la
longitud que tiene llega hasta la cámara de los dientes cuando uno toma como referencia un
diente que tiene su cara oclusal o borde incisal intacto como punto de referencia, este punto de
referencia se pierde con las fresas de tallo largo.
• Tallo largo de 28mm
• Redondas 3,4 y 5
• ISO 012-014-016, y también se puede incluir la 018

Fresas de Terminación y Flare

• Flare —> Alineamiento que tiene un desgaste de la entrada del canal y de la parte final de la cavidad
de acceso de tal modo de regularizar esas paredes y prepáralas para el acceso de los instrumentos en
línea recta sobre todo en el tercio cervical del canal.
• Llamas D o diamantadas
• ISO 0249
• 010 y 012
• Lo ideal es que sean de grano mediano o grueso

Gates Glidden
Tienen una parte activa que esta en el extremo
que parece una pelota de futbol americano, es
ovalada con un punta inactiva en el extremo y
después tiene 3 filos de corte. Al girar corta en el
sentido de los punteros del reloj. Se doblan con
mucha facilidad por lo qué hay que tener cuidado
ya que si se doblan no sirven! Tienen un tallo muy
delgado. Son de diferentes longitudes, largas y
cortas:
• Largas con una parte activa de 19mm
• Cortas con una parte activa de 15mm
• Usamos la 1,2 y 3 —> ISO 0.50 – 0.70 – 0.90
• Por ejemplo: ISO 0.50 significa que la parte más ancha de la parte activa es de medio milímetro para
la número 1. Esto es grueso!

Técnica Quirúrgica
• Diseño de contorno
• Apertura de esmalte y dentina
• Penetración —> a la cámara pulpar
• Destechado —> Ojalá hacerlo de adentro hacia afuera con fresas redondas de carbide y la terminación
con las puntas diamantadas
• Desgastes Compensatorios —> Son aquellos desgastes necesarios de hacer para compensar la
dirección de la cavidad de acceso primaria desde una cara palatina o lingual hacia la dirección del eje
radicular en donde tendremos al medio el canal principal. Estos desgastes se realizan siempre!
• Vaciado de cámara
• Eliminación de cuernos pulpares
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• Localización y exploración de canales —> para ver donde esta el canal y mejorar los desgastes
compensatorios
• (Desgastes por conveniencia y complementarios) —> Se realizan excepcionalmente

Contorno
Principios
• Ubicación
• Forma
• Tamaño
• Modificaciones
• Posición del diente

• Requisitos previos

Incisivos—> Contorno
• Forma triangular, base hacia incisal.
• En el incisivo central el triángulo puede ser más
amplio hacia el ángulo mesio incisal y mesio distal.
Sin embargo, en un lateral superior no tendremos
que extender tanto hacia mesial y distal en la base
del triángulo. Tampoco será necesario llegar tan
atrás en relación al cíngulo.

Apertura
• Desgaste inicial del esmalte:
- En tercio medio de la cara palatina
- Perpendicular a eje axial

• “Sobre el cíngulo” SIEMPRE

• Llegando a dentina, se cambia la dirección de la fresa paralelo a eje axial. Llegando a dentina se puede
cambiar por una fresa de carbide.

Apertura – Penetración
En la foto de la izquierda se tiene la apertura
inicial. Luego en la imagen de la derecha se
puede ver como se cambia, tanto para un
diente superior como inferior, el eje de la
fresa y como se va destechando el techo de la
cámara pulpar.

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En la imagen se puede ver el eje de la fresa en la apertura inicial, una vez que
penetró el eje cambia. Lo ideal es nunca tocar la pared axial vestibular de la cámara!

Destechamiento
En la imagen se puede ver como entra la fresa de forma recta y va sacando el techo
de la cámara pulpar. Va ir apareciendo un triangulo llamada Hombro Palatino que no
es anatómico, se forma cuando hacemos la cavidad de acceso y tiene que ser
desgastado.

Eliminación de
los cuernos pulpares
Se puede realizar con una piedra diamante pequeña
o hasta con una carbide.

Vaciamiento del contenido cameral

• Cuando hacemos la cavidad de acceso ya estamos eliminando contenido cameral y por lo menos hasta
el tercio cervical del canal radicular.
• Extirpación simultánea del contenido cameral y conducto
• Uso de cucharetas
• Irrigación

Desgastes Compensatorios
• Eliminan la Convexidad palatina en el tercio cervical: Hombro palatino (lingual) No es anatómico,
se crea cuando hacemos la cavidad de acceso en un diente anterior!
• Biselado del borde cavo superficial incisal
• Los desgastes compensatorios son con fresa llama de diamante o piedra llama de diamante
• Compensan la proyección de la cavidad pulpar hacia oclusal
• Facilita el acceso recto, visibilidad y vaciamiento
• Siempre se efectúan!

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Errores
- Apertura insuficiente provoca
• Pigmentación coronaria
• Canales no detectados

- Apertura demasiado amplia

- Falla en Desgastes Complementarios
• No desgastar la convexidad palatina u hombro palatino
• No desgastar borde cavo superficial
• Si no se hace lo anterior se producen:
- Escalones
- Alteraciones en la PQM (Preparación Químico Mecánico)
- Dificultad para OCR (Obturación de los Canales Radiculares)

Perforaciones
• Vestibular, especialmente en cámaras calcificadas. Nunca
tocar pared vestibular cameral de diente anterior! (Si no
encontramos la cámara podemos pasar de largo)
• Cambios mesio-cervicales por falta de reconocimiento de los
ángulos entre los ejes coronario y radicular
• Perforación de furca

Técnica Quirúrgica Incisivos

superiores
- Forma Triangular
- Cara palatina

Técnica Quirúrgica Incisivos inferiores

- Forma ovoide
- Cara lingual
- Considerar 2 canales (41,4%, es decir, 4 de 6 dientes presentan dos canales, casi
siempre son convergente en un canal. También, es raro pero puede pasar que termine
en dos forámenes separados).

Técnica Quirúrgica Caninos

- Forma ovalada
- Cara palatina/lingual
- 1 cuerno pulpar vestibular

Esmalte:
- Fresa redonda diamante alta velocidad
- Perpendicular al eje coronario
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Dentina:
- Fresa redonda carbide baja velocidad
- Paralelo al eje dentario

Técnica Quirúrgica Premolar superior

- Forma ovoide
- Cara oclusal
- CENTRO del surco mesiodistal
- Cuernos pulpares vestibular y palatino
- 2 canales 85%
- 3 canales 6% Cuernos MV y DV, P/ Forma trapezoidal
- Desgastes de conveniencia

Técnica Quirúrgica Premolar inferior

- Forma ovoide
- Cara oclusal
- Corona inclinada a lingual por lo que hay desgastar más hacia vestibular

Técnica Quirúrgica Molar superior

- Cara oclusal
- Se parte de la Fosa central
- Forma cuadrangular
- 1er molar: 4 canales 96%
- Fresa inclinada hacia palatino

Técnica Quirúrgica molar inferior

- Cara oclusal
- Forma trapezoidal
- Se parte de la Fosa central
- Fresa inclinada a distal
- 4 canales 35% Forma cuadrangular
- Desgastes compensatorios

Piso cámara pulpar

- A nivel de LAC (no esta a nivel del LAC, esta más profundo)
- Localizado al centro del diente (es la cámara que esta localizada al centro del
diente)
- Más oscuro que paredes que lo rodean
- Orificios de entrada en la unión del piso con las paredes laterales
- Líneas de fusión Más oscuras, indican los Orificios de entrada

Situaciones especiales
- Dientes anteriores con atrición Borde incisal, Acceso en línea recta
- Dientes en mal posición Mesio distoversión, Acceso sin goma dique aunque se puede hacer con
aislamiento en bloque, Apiñamiento

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Accidentes & Iatrogenia son más fácil que ocurran

por:
- Cavidad poco extensa
- Cavidad muy extensa
- Acceder por caries
- Perforación/ Falsa vía

Cavidades pequeñas
- Provocan remoción incompleta del contenido cameral
- Incorrecta remoción de contenido pulpar
- Dificultad o imposibilita la localización de todos los canales

Desgastes compensatorios/acceso por caries

- Sin acceso en línea recta
- Zonas del canal sin instrumentar
- Genera tensión en instrumentos
- Deformación del canal
- Separación de instrumentos
- Dificultad durante OCR

Cavidades extensas
- Mayor posibilidad de perforación
- Debilitamiento de corona
- Restauraciones extensas que no eran necesarias