Proyecto de Instalación

de Banda Ancha de las

HOJA DE TRIAJE COVID-19 Regiones Junin, Puno,
Moquegua y Tacna
APELLIDOS Y
GOMEZ MIRANDA JESUS IVAN EDAD: 32
NOMBRES:
SEXO: M DNI: 44838830 CARGO: JEFE DE PROYECTO

EMPRESA CONSORCIO FRANSAMO PERÚ AREA: CIVIL

1. FUNCIONES VITALES:
120 95 19 36.5 Sat
PA mmHg
FC xmit
FR xmit
T° °C 98%
O2
2. PRESENTA ALGUN SINTOMA: SI NO

a. Fiebre X

b. Tos X

c. Estornudos X

d. Dolor de garganta X

e. Malestar General X

f. Dificultad para respirar X

g. Anosmia (pérdida del sentido del olfato) X

h. Ageusia (pérdida del sentido del gusto ) X

CONCLUSIÓN:

Trabajador en buen estado de salud.

FIRMA DEL
FECHA: 3O/10/20 PROFESIONAL
DE SALUD:
 Proyecto de Instalación
de Banda Ancha de las
HOJA DE TRIAJE COVID-19 Regiones Junin, Puno,
Moquegua y Tacna
APELLIDOS Y
GOMEZ PASTRANA JOHANN YERSSIÑO EDAD: 27
NOMBRES:
PREVENCIONISTA DE
SEXO: M DNI: 70225336 CARGO:
RIESGO
EMPRESA CONSORCIO FRANSAMO PERÚ AREA: CIVIL

1. FUNCIONES VITALES:
120 95 19 36.5 Sat
PA mmHg
FC xmit
FR xmit
T° °C 98%
O2
2. PRESENTA ALGUN SINTOMA: SI NO

a. Fiebre X

b. Tos X

c. Estornudos X

d. Dolor de garganta X

e. Malestar General X

f. Dificultad para respirar X

g. Anosmia (pérdida del sentido del olfato) X

h. Ageusia (pérdida del sentido del gusto ) X

CONCLUSIÓN:

Trabajador en buen estado de salud.

FIRMA DEL
FECHA: 30/10/20 PROFESIONAL
DE SALUD:

Proyecto de Instalación
de Banda Ancha de las
HOJA DE TRIAJE COVID-19 Regiones Junin, Puno,
Moquegua y Tacna
APELLIDOS Y
VILCA TUMI GUALBERTO EDAD: 36
NOMBRES:
ASISTENTE DE
SEXO: M DNI: 44296953 CARGO:
INGENIERÍA
EMPRESA CONSORCIO FRANSAMO PERÚ AREA: CIVIL

1. FUNCIONES VITALES:
120 95 19 36.5 Sat
PA mmHg
FC xmit
FR xmit
T° °C 98%
O2
2. PRESENTA ALGUN SINTOMA: SI NO

a. Fiebre X

b. Tos X

c. Estornudos X

d. Dolor de garganta X

e. Malestar General X

f. Dificultad para respirar X

g. Anosmia (pérdida del sentido del olfato) X

h. Ageusia (pérdida del sentido del gusto ) X

CONCLUSIÓN:

Trabajador en buen estado de salud.

FIRMA DEL
FECHA: PROFESIONAL
30/10/20
DE SALUD:

Proyecto de Instalación
de Banda Ancha de las
HOJA DE TRIAJE COVID-19 Regiones Junin, Puno,
Moquegua y Tacna
APELLIDOS Y
CRUZ ACERO PEDRO EDAD: 32
NOMBRES:
SEXO: M DNI: 45446631 CARGO: MAESTRO

EMPRESA CONSORCIO FRANSAMO PERÚ AREA: CIVIL

1. FUNCIONES VITALES:
120 95 19 36.5 Sat
PA mmHg
FC xmit
FR xmit
T° °C 98%
O2
2. PRESENTA ALGUN SINTOMA: SI NO

a. Fiebre X

b. Tos X

c. Estornudos X

d. Dolor de garganta X

e. Malestar General X

f. Dificultad para respirar X

g. Anosmia (pérdida del sentido del olfato) X

h. Ageusia (pérdida del sentido del gusto ) X

CONCLUSIÓN:

Trabajador en buen estado de salud.

FIRMA DEL
FECHA: PROFESIONAL
30/10/20
DE SALUD:

Proyecto de Instalación de Banda Ancha de las

HOJA DE TRIAJE COVID-19

Regiones Junin, Puno,
Moquegua y Tacna
APELLIDOS Y
GUTIERREZ POCO MUCHA JHON RICHARD EDAD: 32
NOMBRES:
SEXO: M DNI: 45364493 CARGO: OFICIAL
EMPRESA CONSORCIO FRANSAMO PERÚ AREA: CIVIL

1. FUNCIONES VITALES:
120 95 19 36.5 Sat
PA mmHg
FC xmit
FR xmit
T° °C 98%
O2
2. PRESENTA ALGUN SINTOMA: SI NO

a. Fiebre X

b. Tos X

c. Estornudos X

d. Dolor de garganta X

e. Malestar General X

f. Dificultad para respirar X

g. Anosmia (pérdida del sentido del olfato) X

h. Ageusia (pérdida del sentido del gusto ) X

CONCLUSIÓN:

Trabajador en buen estado de salud.

FIRMA DEL
30/10/20
FECHA: PROFESIONAL
DE SALUD:

Proyecto de Instalación
de Banda Ancha de las
HOJA DE TRIAJE COVID-19 Regiones Junin, Puno,
Moquegua y Tacna
APELLIDOS Y
POCOMUCHA NINAHUANCA JIM FRAK EDAD: 36
NOMBRES:
SEXO: M DNI: 42381293 CARGO: OPERARIO

EMPRESA CONSORCIO FRANSAMO PERÚ AREA: CIVIL

1. FUNCIONES VITALES:
 120 95 19 36.5 Sat
PA mmHg
FC xmit
FR xmit
T° °C 98%
O2
2. PRESENTA ALGUN SINTOMA: SI NO

a. Fiebre X

b. Tos X

c. Estornudos X

d. Dolor de garganta X

e. Malestar General X

f. Dificultad para respirar X

g. Anosmia (pérdida del sentido del olfato) X

h. Ageusia (pérdida del sentido del gusto ) X

CONCLUSIÓN:

Trabajador en buen estado de salud.

FIRMA DEL
FECHA: 30/10/20 PROFESIONAL
DE SALUD:

Proyecto de Instalación de Banda Ancha de las

HOJA DE TRIAJE COVID-19

Regiones Junin, Puno,
Moquegua y Tacna
APELLIDOS Y
PARCCO BARRIOS EDWIN EDAD: 28
NOMBRES:
SEXO: M DNI: 47586411 CARGO: OPERARIO

EMPRESA CONSORCIO FRANSAMO PERÚ AREA: CIVIL

1. FUNCIONES VITALES:
120 95 19 36.5 Sat
PA mmHg
FC xmit
FR xmit
T° °C 98%
O2
2. PRESENTA ALGUN SINTOMA: SI NO

a. Fiebre X

b. Tos X

c. Estornudos X

d. Dolor de garganta X

e. Malestar General X

f. Dificultad para respirar X

g. Anosmia (pérdida del sentido del olfato) X

h. Ageusia (pérdida del sentido del gusto ) X

CONCLUSIÓN:

Trabajador en buen estado de salud.

FIRMA DEL
FECHA: 30/10/20 PROFESIONAL
DE SALUD:

Proyecto de Instalación
de Banda Ancha de las
HOJA DE TRIAJE COVID-19 Regiones Junin, Puno,
Moquegua y Tacna
APELLIDOS Y
ROGER ROLANDO MAMANI TINTAYA EDAD: 44
NOMBRES:
SEXO: M DNI: 42437474 CARGO: AYUDANTE

EMPRESA CONSORCIO FRANSAMO PERÚ AREA: CIVIL

1. FUNCIONES VITALES:
120 95 19 36.5 Sat
PA mmHg
FC xmit
FR xmit
T° °C 98%
O2
2. PRESENTA ALGUN SINTOMA: SI NO

a. Fiebre X

b. Tos X

c. Estornudos X

d. Dolor de garganta X

e. Malestar General X

f. Dificultad para respirar X

g. Anosmia (pérdida del sentido del olfato) X

h. Ageusia (pérdida del sentido del gusto ) X

CONCLUSIÓN:

Trabajador en buen estado de salud.

FIRMA DEL
FECHA: 30/10/20 PROFESIONAL
DE SALUD: