Terapia de Exposición Prolongada

para TEPT
Procesamiento emocional d e experiencias traumáticas

Guía del Terapeuta

arbara Olasov Rothbaum Edna B Foa Elizabeth A H emb ree

SAPsi Editorial
 

PRóLO O

El trastorno por estrés postraumático es una de las patologías m enlCI

les más de
desg arradoras. Quien lo padece experimenta emociones nega
negattivas
intensas y agag udas, qu quee pueden involucrar no sólo angustia, sino tam bi biéén
ira y p rofund o desá
esánimo
nimo..
El t era
erapp euta
uta,, po r su parte, enfrenta una de las experiencias de
d e trata
rata
mieento que
mi qu e m ás lo involucrarán en lo afectivo y, si aspira a teneten er éxitv,
de berá d omin
minarar no sólo la técnica necesaria, sino su propia respu es estta
emo cio nal.
Estte lib ro ofr ece una clara y completa presentación de la terapia de
Es de
·xposiciónn p ro lo ng ada p r el trastorno de estrés postraumático. Es
·xposició E s un a
adición valiosa a la bibliografia sobre tratamientos cognitivo-conduc
cognitivo-condu c tua
ualles
n l engua españo la, aún demasiado escasa. La Sociedad Argentina Argentin a d
'sicotrauma, res responsable
ponsable de la edición en lengua castellana, hace una im i m
portantee co ntribu
portant ntribucción a la comunidad de los profesionales de la salud me m en
tal prese
presennta ndo un manual de acuerdo al estado del arte sobre exposición
prollongada, un
pro una de las formas de terapéutica del trauma con mayor apoy o
empí pírrico y trad
radiición clínica
La Dra . Ro R o thbaum ha contribuido decisivamente al desarrollo de d e es
estt
·l ll
lloque
oque ter apé
apéuti
uticco y cuenta por ello con reconocimiento internaciona
internacion a l.
trata
atamimiee nt
ntoo d e exposición prolongada está basado en el principi
prin cipi
básico que an imó a todos los tratamientos conductuales de primera gen
raciónn : l a ev
ració evit
itac
aciión d el estímulo ansió geno es un factor de mantenimiento
mantenimi ento
de la p tol og ía . La te te rapéutica, por e n ~ debía apuntar a suspe
susp end er la
vitaciónn, lo q ue daría lugar eventualmente a la habituación y con e llo, r1
vitació
la desap
desap ar ició
iciónn de la sintomatología.
Estta imp
Es impoortant
rtantee contribución teórico-clínica de Mowrer y su teorÍf/
teorÍf/
b ifac
actorial
torial fu e posteriormente incluida en una visión más amplia, qu e da /m
un lu ga garr más de d efinido al f ctor cognitivo. La exposición, en est staa nu t l  J
perspee ctiva denominada de segunda generación , y no es única
persp úni cam
m l'nft
 

nce
cebi
bidda co m o Ll J p roceso qu quee apunta a la desensibilización y ext in ción o NTENIDOS
d e una respu es ta i o co com mo una ex expp e ri
rieencia capaz de modificar la signifi-
cacc ió n dquirida p o r
ca l det erminado even ventto traumático) . A la concepción
puratneent
puratn ntee co
condu
ndu c tu
tucctl d e la exexpp os ició
ión n se s uma, así, la búsqueda de la
restru
strucc tur
turac
aciió n
Mi esespp e ran
ranzz a es ququee es
estte tipo de publicaciones ayude a que los tera-
peutas d es esarroll
arrolleen ve rs atilidad en diferentes modalidades de tratamiento y Capítulo 1 Información introductoria para terapeutas ············· ···· ·
··· 11

que se d espi e rt rteen vo

vocca c ion
iones
es in ves
vestigativas.
tigativas. Todavía hay por delante de
nosotros una monume monum e ntal tar taree a a completar en el camino de aplacar el Capítulo 2 Evaluación y consideraciones especiales
sufrimiee nto humano, y mucho talento joven que puede sumarse a la investi-
sufrimi para el tratamiento de sobrevivientes del trauma 33
gación quequ e demandará esa tarea. 47
Capítulo 3 Sesión 1

duardo Keegan Sesión 2 ························

························ ·55
Capítulo 4
Profesor Titular de la UBA
Director del Programa de Posgrado Capítulo 5 Sesión 3 ···· ··· ···· ······
············· ···· ····· 85

en Terapia Cognitiva de la UBA

uenos Aires, junio de 2008 103
Capítulo 6 Ses
esione
ioness int
intee rm
rmee dia
diass

Capítulo 7 Sess ión final

Se 109

Capítulo 8 probl e mas y adapt

Anticipar proble daptaa r el tratamie
tratami ento
al individuo: Promov
Promovee r un compromiso efe ctivo 115

Apéndice A Entrevista sobr e e l Tr aum

umaa 129

Apéndice B _  .. _  . H{  .. J \ f f n \fi \ 137

Referencias ·· ······ · ······ ·· ·· ·······

·········
··· 138

Sobre las Autoras

_
142
 8 9

C PÍTULO :

nformación introductoria para terapeutas

Es te manual del terapeuta está acompañado por el cuaderno de ej ercicios

Rec
ecuperar
uperar s u vida desp ués e una experiencia traumática El tratamiento
espués tratamiento y los
manuales estáestán
n diseñados para su uso por un terapeuta familiarizado con la
terapia cognitivo conductual
conductual TCC) o que han llevado a cabo talleres intensivos
intensivos
sobre ex posición pro
exposición prollongada
ongada,, a cargo de expertos en esta terapia. El manu
manuaa l
g ui ará a los terap
terapeeutas y consejeros para implementar este breve programa
programa de
TCC qu e enfoca el Trastorno de Estrés Postraumát
Postraumático
ico TEPT) origin
originado
ado por
distintos tipos de traumas.

ntecedentes propósito de la Terapia

de Procesamient o Emocional
El objetivo global del procesamiento emocional es ayudar a los sobrev
sobrevii-
vientes del trauma a procesar emocionalmente las experienci
experienci as traumática
traumáticass con
el fin de disminuir los síntomas de TEPT y otros relativos al trauma
trauma.. El nombre
nombre
de Exposición Prolo
Prolongad
ngadaa EP) refleja el hecho de que el prog
programa
rama de trat
trata-
a-
miento surgió de la extensa tradición de la terapia de exposición par a trastorno
trastornoss
de ansiedad, en la que los pacientes son auxiliados para enfrentar situaciones
seguras pero evocadoras de ansiedad, con el fin de superar su miedo y ansiedad
ansiedad
excesivos. Al mismo tiempo, la EP ha surgido de la Teoría del Procesamiento
Procesamiento
Emocional del TEPT, que enfatiza el rol central de u n procesamiento exito exitoso
so
del recuerdo traumático para mejorar los síntomas del TEPT. A través e l l i
enfatizaremos que el procesamiento emocional es el mecanismo que suby subyac
ac

en la reducción exitosa de todos los síntomas del TEPT.

La EP incluye los siguientes procedimientos:
• Educación sobre las reacciones comunes frente al trauma.
• Entrenamiento respiratorio enseñar al paciente a respirar para calmarsü
• Exposición en vivo repetida a situaciones u objetos que el paci
paciente
ente ov tn
a causa de su angustia y ansiedad relacionadas con el trauma.
trauma.
 

un t:quipo o grupo de supervisión que se reúna regularmente para discutir los CAPÍTULO 3: SESIÓN 1
asos de tratamiento del trauma. Una consulta regular provee oportunidades Corresponde al capítulo 3 del Cuaderno d e Ejercicios)
para el aporte de los colegas respecto a decisi
decisiones
ones difíciles sobre cómo pro
ceder con esto
estoss casos muchas veces complejos y exigentes.

Materiales Necesarios
• Fundamentos del tratamiento.

•• Técnica
Entrevista
desobre el Trauma.respiratorio.
entrenamiento
• Dos cint
cintas
as d e audio para grabar la sesión y el ejercicio de entrenamiento
entrenami ento
respiratorio.

Resumen de la Sesión
• Presentar una visión general del programa 25 a 30 minutos).
• Discut
Discutiir lo s procedimientos del tratamiento que se usarán en el programa
programa.
• Exp li car que el foco del programa se centra en los síntomas de TEPT.
• Recaudar información relevante del trauma usando la Entrevista sobre
sob re
el Trauma 45 minutos).
minutos) .
• Introduc
Introducir
ir Reentrenam
Reentrenamiento
iento Respiratorio 10-15 minutos)
• A s ignar tarea 5 minutos)

Presentar visión general del programa y procedimientos usados

para el tratamiento 25-30 minutos)
Al principio de la primera sesión de EP, presentará al paciente los funda
funda
mentos g lob
lobaa les de la terapia y describirá sus herramientas principales: exposi
exposi
ción imaginaria y en vivo. Aunque exponer los fundamentos es didáctico, trat tratee
de que el debate sea interactivo, interrogando al paciente o invitándolo a com
com
partir sus experiencias
experienc ias o ideas.
ideas. Asegúrese de que el paciente entiende los un un--
damentos, instándolo a hacer preguntas.
Algunos pacientes comentan que han tratado y fracasado al intentar
frentar sus miedos o que lo hicieron, pero su ansiedad no disminuyó. Algun os
simplemente no pued
puedenen figurarse sin la evitación o siendo suficientemente fuertes
fuer tes
 para visualizar y describir sus recuerdos traumáticos. Para los pacientes qu

46 47
 •• 
 

4.2- Ejemplo de Formulario de Registro completo de Tareas de Expo- Muestre al paciente cómo registrar el SUDS durante la tarea de exposición
ión en Vivo para una sobreviviente de violación: en el formulario para Registro de Tareas de Exposición en Vivo, adjunto en el
• mbred paciente
paciente:: Sra. S .................. ........................................... Fecha 15/2/06 ............. cuaderno de ejercicios. Hemos incluido dos muestras en 4.4 y 4.5. Explique que
• Situaci que practicó : pasear l perro por el parque
ón se debe medir el nivel de SUDS antes y después de la exposición, así como el
pico o nivel máximo de SUDS.
SUDS SUDS
echa y h ora ro ost Pico Fecha y hora Pre ost ico
T a r e a 10 minutos)

40 80 5- 26/2/06 2 30 30 40
• Indique al pacient
pacientee que continúe con la práctica respiratoria todos los
- 22/2/06 PM 60 PM

- 23/
23/2/06
2/06 2 PM 55 40 60 6 28/2/06 3 PM 30 20 35 días.
-24/2/06 6 PM 70 50 70 7 • Pídale que lea
lea las reacciones comunes frente al trauma en el cuaderno
- 25/2 /06 PM 40 30 50 8 de ejercicios,
ejercicios , varias veces por semana. El paciente deberá compartir esto
con sus allegados.
ión que practicó: ir al cine 
cine  • Pida al paciente que revise en cása la Jerarquía de Exposición En Vivo y
agregue situac ion es adicionales.
SUDS SUDS
• También debe revisar el Modelo de Exposición en Vivo Gradual del
echa y h ora Pre ost Pico Fecha y hora Pre ost ico cuaderno de ejercicios.

1- 25/2/06 4 PM 50 30 75 5 .- • [n struya al
a l paciente
paciente para comenzar sus tareas en vivo.
- 28/2/06 7 PM 40 30 55 6.c • P dalc que esc
escuuche una vez toda la cinta de la sesión.
7.-

8 .-

ión que practicó: hablar con un compañero de trabajo en e l comedor.

SUDS SUDS

echa y h ora Pre ost Pico Fecha y hora Pre ost Pico

1-22/2/06 12 PM 75 75 90 5.-

PM
-24/2/06 12 75 60 80 6.-
- 27/
27/2/0
2/06
6 1O M 60 45 60 7.-

8.-

41l ota: la ú ltim

ltimaa vez me quedé sentada hablando con el tipo durante una hora y sentí
 m in e viosismo mejoraba decididamente, pero todavía me preocupaba que fuera
• invitarm a sa lir o algo por e l esti
estilo
lo

 
• 82 83

CAPÍTULO 5: SESIÓN 3
Corresponde al capítulo 5 del Cuaderno de Ejercicios)

Materiales necesarios
• Dos cintas de audio para grabar la sesión.
sesión .
• Formulario de Registro de Exposición Imaginaria para uso del Terap euta.
• Formulario de Registro de Tareas de Exposición Imaginaria.
• Formulario de Registro de Tareas de Exposición en Vivo.

Resumen de l a sesión
• Revisar la tarea 10-15 minutos).
• Presentar la agenda de la sesión 3 minutos).
• Presentar los fundamentos de la exposición imaginaria 10-15 minutos).
• Llevar a cabo la exposición imaginaria 45-60 minutos)
minutos)..
• Procesar exposición imaginaria 15-20 minutos).
• Asignar la tarea 5 minutos).

Revisión de l a tarea 10-15 minutos)

Revise la tarea de la semana anterior con el paciente. Deberá emplear un
buen tiempo repasando la tarea de exposición en vivo, viendo el Formulario de
Registro de exposición en vivo chequeando los patrones de cambio en el SUDS
o la
lass evidencias de habituación. Pregunte al paciente qué sacó en limpio de
estas exposicio
exposiciones
nes en qué medida le fueron útiles. Pondere ampliamente los
esfuerL.Os del paciente. Pregúntele con qué :frecuencia usó el reentrenamiento
respiratorio
respirator io lea la información del cuadernillo sobre Reacciones ComunesComune s
frente al Trauma para saber cuán útile
útiless le fueron durante la semana previa. Con
Con
versen sobre sus reacciones al oír la cinta de la sesión.
Si el paciente no complet
completóó la tarea pregúnt
pregúntele
ele las razones agregue que
seguirán hablando sobre la forma de cumplir con la tarea en el momento de
asignarle una nueva.

85
 ••  
 
-

Terapéuticos durante l a Exposición

Comentarios Terapéuticos
Dcsp u6s d .l 5 n 60 minuto   de llX:posición imaginaria termine el ejerci
Aunque es importante no entablar conversación con el paciente durante

••
cio pidi6ndolu
naria: In, pncu:nlc
Muy bien
bien, n r [ m o
que Muylobu
aquí.nbrn s ojos y conc
e n trabajo ...luya la experiencia
Ahora hablemos deimagi
cómo exposición imaginaria, es útil hacerle saber que usted está presente, haciend<J
de vez en cuando comentarios breves y alentadores. Las siguientes citas SOI:¡
se sintió.

••
ejemplos
ejempl os de comentarios que pueden ser provechosos para el paciente durantte
la exposición:
F o r m u l a d o dt.· R t . • J : I s h de Exposición Im aginaria
l Va excelente, quédese con la imagen
p a r a uso del T crnpcuCu
2. Va muy bien, persista en eso
3. Muy
M uy buen
bu en trabajo, retenga esos sentimientos.
sentimientos.

•
• Nombr·c del pnl'ltmC Terapeuta 4. Tenga presente que los recuerdos no son peligrosos como el trauma
• Fecha .... ...... ..
5. Sé que es dificil. Lo está haciendo muy bien.

•• 6. Quédese con la imagen: aquí está sano y salvo

Cómo a y u d a r al paciente a Proéesar el Recuerdo Traumático

durante la Exposición Imaginaria

•
Inicio su os Notas Al avanzar la EP empezará a so sonde
ndear
ar al paciente con respecto a los pensa
mientos, sentimientos y reacciones físicas que experimentó durante el event<J
• Comienzo traumático, haciendo preguntas breves y específicas, mientras relata el trauma..
trauma. .
Más abajo hay una lista de estas preguntas de sondeo que puede hacerle al pa
• 5 minuto s
ciente para facilitar la confrontación
confrontación con los indicios evocadores de miedo, du
• 10 minutos rante la exposición imaginari a.
• ¿Qué está sintiendo?
• 15 minuCos

•
• ¿Qué está pensando?
20 minutos • ¿Qué huele?
• 25 minutos
• ¿Cómo es?
• ¿Qué siente su cuerpo?
• 30 minutos • ¿En qué parte del cuerpo siente eso?
• 35 minutos Nota:
Nota: en for ma espontánea
espontánea   el paci
paciente
ente incluye esta información en su relata

• 40 m in u tos del hecho traumático

traumático no necesita hacer estas preguntas

•
• 45 minuto s Mientras avanza el tratamiento, también empezará a identificar las partes
de la narración que producen más ansiedad y angustia al paciente. Llamarnos a
• uto s
50 m m
estas partes del recuerdo serán relatadas de
estos recuerdos puntos álgidos y estas
• 55 minuto s manera repetitiva (desde 6 a 12 veces) durante una misma sesión. Describire
mos cómo procesarlos
p rocesarlos en el capítulo siguiente
siguiente
• 60 minuto s

• 94
95
 

l lnnteo d e la Exposición en Vivo 10-15 minutos) CAPÍTULO = SESI ÓN FINAL

Proceda a planear las tareas de exposición en vivo. A medida que avanza
e l tratamiento, deberá guiar al paciente para que progrese en la Jerarquía de Corresponde al capítulo 8 del Cuaderno d e Ejercicios)
E xposición en Vivo. Los pacientes deben seguir practicando cada ítem hasta
que deje de producir más que una leve ansiedad o incomodidad. Cuando dismi
nuyan los síntomas y aumente la confianza, aliente a los pacientes para que
hagan lo máximo posible, con el fin de recup
recuperar
erar sus vidas y enco
encontra
ntrarr mane Materiales necesarios
ras de hacer exposición en vivo en su desempeño cotidiano. • Cinta para grabar la sesión completa.

Tarea (5 minutos) • Jerarquía de Exposición en Vivo de la sesión 2.

• Indique al paciente que
qu e siga con la práctica respiratori
respiratoria.
a. Resumen de l a sesión
• Pídale que escuche la grabación de la exposición imaginaria todos los • Revisar tarea ( 1O minutos).
días. • P resentar agenda para
p ara la sesión 3 minutos).
• Solicítele que siga practicando los ejercicios de exposición en vivo. • Llevar a cabo la Exposición Imaginaria (20-30 minutos).
• Exam inar los progresos y hacer sugerencias para la práctica permanente
Examinar perman ente
• Además, el paciente deberá escuchar la cinta de la sesión una sola vez.
(30 minutos).
• Poner fin a la terapia: despedida 5 minutos).

Revisión d e l a tarea (10 minutos)

Empiece
Em piece la última sesión repasando la tarea del paciente. Converse sobr•·
s us índices de SUDS durante las tareas de exposición imaginaria y en vivo. vivo .
fndag
fnda g ue las reacciones del paciente al escuchar las cintas de la sesión y expo si 
ción imaginaria. Pregunte qué aprendió esta semana durante esas experienci as
y bríndele mucho halago y reconocimiento por su intenso trabajo.

Preparar agenda (3 minutos)

Presentar al paciente la agenda para la sesión, diciendo que primero le va
a pedir que reviva y relate el recuerdo del trauma, luego le va a comentar sus
progresos y también va a diseñar un plan para un trabajo permanente despu és
de la terapia.

Exposición imaginaria (20-30 minutos)

 En esta sesión el paciente se dedica a relatar el recuerdo del traiuna duran
te 20 ó 30 minutos. Pídale que en esta ocasión enfoque todo el recuerdo,
recuerdo , lll(t .
que trabajar en los puntos álgidos. Es importante que la EP concluya con ll

108 109
   

En promedio, ¿cuánto alcohol bebe por día? Considere como medida: una lata de PÉNDICE
cerveza, un cóctel o un vaso de vino) ¿Han cambiado sus hábitos de consumo desde el
en ivo
trauma? Si es así, ¿cómo? Jerarquía de xposición
· ······ ···· ·· ···· ····· ········ ·········· ····· ······················ ······ ························ ············ ········ ······ ······ ···
·· ·· ·· ··

···· ··· ·············· ···· ······· ·· ······· ······ ············· ········ ······································ ······ ········ ·· ·········· ··· ··· ··
····
Nombre ......
.......... ..................
..................... .................
.................................. .. .. .. ..... .. ...
......
...........
........ .. .. ....
....... ....
..........
....... ......... ..

Fecha

Terapeuta
¿Alguna vez ha tenido problemas legales, sociales o laborales a causa de su consumo
de alcohol o drogas? Puntos de An c laje de SUDS

No O Sí O
50
¿Considera que tiene un problema con el alcohol o las drogas? lOO

No O Sí O
Ítem SUDS SUDS
¿Hay algo sobre su vida o sobre cómo lo afecta el TEPTq u e piense que yo deberla Ses. 2) Sesión Final
saber ahora? l-
2 
3-
4-

································ ··························· ····· ··· ·· ······························· ·············· ····· ····················· 5-

.....   ... ..
.... ....   ........................  .......  ... .... ........   ....   ..   ...................  ........ 6-
7 - .............
......................
............
..........
.........
.. .. ........ ... .....
..........
.......
..
8-
9-
10  
ll -

12
13-
14  
15-
 16 -
17--
17
18-

136 137