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Ciudad y Fecha:
HISTORIA Nº
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Programa Remitente:
Profesional Remitente:
Servicio al cual se remite:
Institución Hacia Donde se Remite:
2. MOTIVO DE LA REMISIÓN
3. SITUACIÓN ACTUAL
4. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Registro Nº:________________________________________________________