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EJEMPLO DE SOLICITUD INTERCONSULTA/REMISION DE PACIENTES

Ciudad y Fecha:
HISTORIA Nº

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Programa Remitente:
Profesional Remitente:
Servicio al cual se remite:
Institución Hacia Donde se Remite:

2. MOTIVO DE LA REMISIÓN

3. SITUACIÓN ACTUAL

4. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Firma del Profesional: ________________________________________________

Registro Nº:________________________________________________________

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