Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dirección de Prestaciones Médicas
Unidad de Atención Médica

1. Fecha de solicitud: ____________________ Folio: ___________________

2. ¿Ha realizado una solicitud previa Sí___ No___ Fecha: ___________________
3. Datos de la persona de quien se solicita la información.
_______________________________________________________________ __________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Fecha de nacimiento: ________________________________________________________________________

Número de Seguridad Social: __________________________________________________________________

Unidad Médica a la que solicita información: ______________________________________________________

Domicilio del Peticionario:

______________________ ________________ _________________ ____________ __________________
Calle No. Exterior/interior Colonia Código Postal Delegación
_________________ ________________ __________________
Entidad Federativa Teléfono Correo electrónico

4. Datos del representante legal.

__________________________________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Domicilio
______________________ ________________ __________________ _____________ _______________
Calle No. Exterior/interior Colonia Código Postal Delegación
______________________ _________________ ______________________
Entidad Federativa Teléfono Correo electrónico

5. Descripción de los documentos solicitados:

Copia simple _______________ Copia Certificada _______________

a) Notas Médicas _______________
b) Resultados de auxiliares de diagnóstico y tratamiento______________
c) Resumen clínico con Diagnóstico y “capacidad funcional”
d) Descripción de la solicitud ___________________________________________________________
Para facilitar la búsqueda escriba la fecha de atención médica o realización del estudio que solicita

6. Documentos Anexos.
Identificación oficial del solicitante y/orepresentante legal.
_______________________ ____________________ __________________ __________________
Credencial ADIMSS Credencial del IFE Cartilla militar Cédula profesional
________________________
Carta poder
4. 7. Firma del peticionario o represente legal____________________________________________________
2610-009-001
Clave: 2610-003-002
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 ANEXO 1
“Solicitud de Datos Personales contenidos en el Expediente Clínico”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

1 Fecha de Solicitud Fecha de solicitud (día/ mes / año)

2 Folio Número progresivo de solicitudes atendidas

3 ¿Ha realizado solicitud previa? Marque con una cruz Sí o No

4 Fecha de entrega Fecha de entrega de información previa (día/mes/año)

5 Datos del peticionario Apellido paterno, materno y nombre(s)

6 Fecha de nacimiento Escribir el año, mes y día

7 Número de seguridad social
8 Unidad médica
9 Domicilio peticionario
Anotar el número de seguridad social del beneficiario con agregado
Nombre y número de la Unidad Médica a la que se solicita
información
Nombre de la calle, número exterior/ interior colonia, Código postal,
Delegación, Entidad federativa Teléfono y correo electrónico

10 Datos del representante legal Apellido paterno, materno y nombre(s)

Nombre de la calle, número exterior/ interior colonia, Código postal,

11 Domicilio del representante legal
Delegación, Entidad federativa Teléfono y correo electrónico
Descripción de documentos solicitados
12 Copia simple

13 Copia certificada

14 Nota médica Marque con una X el documento que solicita

Resultados de estudios de
15 auxiliares de diagnóstico y
tratamiento
Resumen completo y detallado, que incluya el Diagnóstico de la
Enfermedad, así como mención de la “capacidad funcional”, por
ejemplo: EPOC con Capacidad pulmonar de 45%; o Hipoacusia
con pérdida auditiva de 50%; IRC Clasificación I, III, IV, V; Artritis
Reumatoide Clase II, III; Cardiopatía Isquémica, clase II,III o IV de
16 Resumen clínico
la NYHA etc.
Nota: no sólo se deberá anotar el diagnóstico, sino su traducción
en alteraciones de la capacidad funcional del asegurado,
expresado en clases o escalas de valoración funcional.
Descripción de la solicitud Para facilitar la búsqueda escriba la fecha de atención médica o
17
realización del estudio que solicita.

Documentos anexos
Escriba el número de registro del documento oficial con fotografía
18 Identificación oficial
que lo identifica
Firme con tinta azul en caso de ser el titular de la información o
19 Firma del representante legal
representante legal
2610-009-001
Clave: 2610-003-002

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