TIÍTULO.

Mucositis extensa, neumonía, exantema y onicomadesis como complicación

de Enfermedad Mano – Pie – Boca en un escolar.
Presentación de un caso y revisión del tema.

TITLE.

AUTORES:
(1,2) (1,2,3) (2)
Madrid Gómez-Tagle JA. Sánchez Reyes BA. . Gómez Goytortúa JL.
Vera Valencia G. (4)

Servicio de Infectologia Pediátrica.

Hospital del Niño DIF Hidalgo México.

(1) Grupo medico San Javier (GMSJ)

(2) Instituto de Ciencias de la Salud (ICSA) Universidad Autónoma del Estado
de Hidalgo (UAEH)
(3) Secretaria de Salud del Estado de Hidalgo (SSAH).
(4) Escuela de Medicina Universidad Anáhuac.
(5) Residente de infectologia instituto nacional de perinatología (INPER)

TITULO.
RESUMEN.
INTRODUCCIÓN.
ANTECEDENTES HISTORICOS.
OBJETIVOS.
DESCRIPCIÓN DEL CASO.
DISCUSIÓN.
CONCLUSIÓN.

Solicitud de sobretiros Dr. José Antonio Madrid Gómez Tagle, Correo electrónico:
taglison@hotmail.com.
TÍTULO:
Mucositis extensa, neumonía, exantema y onicomadesis como complicación
de Enfermedad Mano–Pie–Boca en un escolar.
Presentación de un caso y revisión del tema.

RESUMEN:
La Enfermedad Mano – Pie – Boca (EMPB) es un padecimiento infeccioso de tipo
exantemático de aparición en la infancia, causado principalmente por el
enterovirus Coxsackie A16 o bien por otros enterovirus. Afecta generalmente a
menores de 10 años, los signos y síntomas incluyen fiebre, dolor de boca y
garganta por la aparición de lesiones ulcerosas con vesículas en manos y pies. Se
trata de una enfermedad autolimitada, que mejora con tratamiento sintomático
entre 5 y 10 días posteriores. Sin embargo, se han descrito complicaciones que
forman parte del espectro de las infecciones causadas por enterovirus.
Se presenta el caso de un masculino de 11 años, el cual manifestó fiebre,
ulceraciones orales que evolucionaron hasta mucositis extensa, vesículas en
manos y pies, además de un proceso neumónico, recibió tratamiento sintomático,
siendo egresado sin complicaciones, a la tercer semana presento onicomadesis
también característica de la infección por enterovirus y EMPB.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad Mano Pie Boca, Coxsackie A16, Enterovirus,

Onicomadesis.

ABSTRACT:
Hand – foot – mouth disease is an exanthematic illness that is mainly caused by
the Coxsackie A16 enterovirus o by other enteroviruses as well. It generally affects
children of less than 10 years old. Signs and symptoms include fever, mouth and
throat pain produced by the appearance of ulcerative lesions with vesicles in
hands, and feet. In most instances, it is a self-limiting illness, and symptomatic
treatment is needed for full patient recovery within a time of 5 to 10 days later.
Nevertheless, complications have been described as part of the spectrum of
infections cause by enterovirus. Here we present a case of an 11 year-old male,
presenting with fever, ulcerative lesions in mouth that evolved into extensive
mucositis, vesicles in hands and feet, and pneumonic disease. His management
consisted of symptomatic treatment, and was discharged. After three weeks, he
presented with onycomadesis, which is characteristic of the enterovirus and hand –
foot – mouth disease.

KEY WORDS: Hand Foot Mouth Disease, Coxsackie A16, Enterovirus,

Onycomadesis.
INTRODUCCIÓN:
La Enfermedad Mano Pie Boca (EMPB) es un padecimiento infeccioso de tipo
exantemático y curso autolimitado.(1) Se caracteriza por presentar vesículas de
color blanco, de forma ovalada con un diámetro de 2 hasta 10 mm, (2) las cuales se
localizan en manos, pies, con ulceraciones en la mucosa oral. (3) No deja secuelas,
huellas o cicatrices cuando desaparecen y generalmente lo hace entre 7 y 10 días.
(4)
Afectan en su mayoría a menores de 10 años (5), aunque se ha descrito
raramente en adultos inmunocomprometidos.(6) Es producido por enterovirus
Coxsackie A16 (CVA16) que es el principal agente causal. (3)

ANTECEDENTES HISTÓRICOS.
Fue descrita por primera vez en 1958 en Toronto, Canadá por Robinson y
colaboradores quienes describieron una epidemia de estomatitis vesicular y
exantema en manos y pies, de los cuales se aisló el virus Coxsackie A16. Alsop
en el año de 1959, describió una segunda epidemia en Inglaterra y acuño el
término de Enfermedad Mano-Pie-Boca.(4)

OBJETIVO: Describir las características de la Enfermedad Mano–Pie–Boca

(EMPB) que curso con complicaciones como neumonía, afectación grave de
mucosas y onicomadesis, en un escolar de 11 años previamente sano.

ESPECTRO DE LA INFECCIÓN POR ENTEROVIRUS.

Los enterovirus como Coxsackie virus, Echo virus y Poliovirus, se distribuyen
ampliamente en todas las poblaciones humanas, encontrándose en cualquier
parte del mundo, el espectro de infecciones puede ser desde las formas
asintomáticas así como cuadros diarreicos, infecciones respiratorias agudas,
conjuntivitis hemorrágica, erupciones de tipo exantemático, herpangina,
Enfermedad Mano – Pie – Boca (EMPB), cuadros de meningitis aséptica,
encefalitis, parálisis flácida aguda, miocarditis, pericarditis. (1,3) o la combinación de
diferentes condiciones clínicas.(7)

ETIOLOGÍA:
La entidad es causada por enterovirus, los cuales pertenecen a la familia
Picornaviridae(8) son un grupo pequeño de virus RNA con un diámetro entre 24 y
30 nm, que comprende 4 especies: Los poliovirus (3 serotipos), los virus
Coxsackie grupo A (23 serotipos), grupo B (6 serotipos), Echovirus (31 serotipos) y
enterovirus (serotipos 68 a 71) . (1) La Enfermedad Mano – Pie – Boca (EMPB) es
causada por enterovirus Coxsackie A16 que es el responsable en la mayoría de
los casos, aunque se han descrito casos por A2, A4, A5, A7, A8, A9, A10, B2, B3 y
B5.(9, 10) El Enterovirus 71 (EV71) recientemente se ha puesto de manifiesto como
el agente etiológico en los casos complicados. (3) Desde que se reconoció por
primera vez el enterovirus 71 en california en 1969 han sido reportados brotes en
todo el mundo.(7) La enfermedad asociada con infección por EV71fue descrita por
primera vez por Schmidt en 1974, quien informó sobre 20 pacientes con
enfermedad del sistema nervioso central incluyendo una muerte en el estado de
California.(11) Desde finales de 1990, el EV71 causo brotes regionales en el este de
Asia, estas epidemias tuvieron mayor impacto en niños menores de cinco años.
Las manifestaciones clínicas que presentaron fueron enfermedad Mano-Pie-Boca,
herpangina, meningitis, encefalitis del tronco cerebral, encefalitis, parálisis flácida
aguda (que imito a la poliomielitis) y más raramente síndrome de Guillain Barre,
mielitis transversa, ataxia cerebelosa. En algunos niños se observaron
complicaciones respiratorias como; edema agudo pulmonar, hemorragia pulmonar,
neumonitis intersticial y colapso cardiopulmonar asociándose con una alta
mortalidad.(12)
EPIDEMIOLOGIA
En el continente asiático el primer informe fue en Shanghái en 1981, en el año
2008 el ministerio de salud en china la declara una enfermedad de notificación
obligatoria. En el 2010 Después de un gran brote de enfermedad Mano Pie Boca
en la provincia china de Guangdong se registraron 230.978 casos, con una tasa
de incidencia de 235 casos por cada 100,000 habitantes.(13) Estudios
epidemiológicos de brote en Europa, Suroeste de Asia y Note América muestran
que el virus Coxsackie usualmente es causado por una enfermedad autolimitada.
En la última década, se ha informado de una serie de epidemias asociadas con la
enfermedad mano – pie – boca al enterovirus 71 en varios países y regiones de
Asia, incluyendo China, Hong Kong, Singapur, Taiwán y Vietnam. Los casos
graves y las muertes de la enfermedad mano – pie – boca se han reportado en
estas epidemias. En Singapur se reportaron casos fatales asociados con
enterovirus 71 en el 2000, 2001 y 2008. La enfermedad mano – pie – boca es una
patología endémica en Singapur con >50% de los casos ocurridos en niños
menores de 5 años. (14) Los análisis de recientes epidemias muestran un espectro
de complicaciones a nivel del sistema nervioso central. La mortalidad está dada
por falla cardiorespiratoria en niños afectados severamente. (15) Kumar K., et al.
Reportaron 50 casos de niños con enfermedad mano – pie – boca de los cuales el
80% fueron niños menores de 5 años y el 84% reportan haber tenido contacto con
otros casos. De estos casos no se reporta ninguno con alguna complicación
importante de la enfermedad ya que este brote pudo ser causada por el virus
Coxsackie A16. Es una cepa benigna y lo más común, mientras que el enterovirus
71 es una cepa rara esta comúnmente asociado con complicaciones graves. (15)
Lim C., et al. Reportaron 8,869 casos de enfermedad mano – pie – boca entre los
años de 2007 – 2012. (14) Wei Yong et al. Registraron entre el 1 de Mayo 2008 al
30 Abril 2012 5’471,108 casos y 1,209 brotes de mano – pie – boca en China. El
número de casos de enfermedad mano – pie – boca por mes varió de 7,512 casos
en enero de 2009 a 353,104 casos en mayo de 2010, con un valor medio de
113,981. Entre el primer y el segundo período de estudio, las dimensiones medias
de un brote de enfermedad mano – pie - boca disminuyeron de 19,4 a 15,8 casos.
Durante este período, la incidencia de enfermedades mano – pie – boca mostraron
un marcado de carácter estacional, con un pico principal que comprende casi la
mitad de todos los casos en abril a junio y un segundo pico más pequeño que
comprendió el 18,0% de los casos de septiembre a noviembre. (16) Erin F. et al.
Mencionaron que durante el brote del 2011 al 2012 se identificó al virus Coxsackie
A6 como causa de enfermedad severa en Norte América.(17) En México es un
exantema aun poco reconocido, que se observa frecuentemente en niños
pequeños particularmente asociado a estancias infantiles.

TRANSMISIÓN:
La Enfermedad Mano–Pie–Boca (EMPB) tiene un carácter estacional
presentándose en verano y principios de otoño. (3) Es altamente contagioso.(18)
Tiene un periodo de incubación de 3 a 7 días y el periodo de contagio comienza
desde varios días antes de la aparición de los síntomas, se excreta a través de
heces durante varias semanas y puede sobrevivir en fómites a temperatura
ambiente.(1) Para el enterovirus 71 (EV71) se describe un periodo de incubación de
5 a 10 días en los casos moderados y hasta 25 días en los casos severos. (18) Se
cree que los seres humanos son el único huésped natural de Coxsackie virus. (6) Se
han descrito diferentes rutas de transmisión, aunque la principal de ellas es la
fecal oral, también puede ser por vía respiratoria por el contacto directo con
secreciones de nariz y garganta o por contacto directo con el contenido líquido de
las ampollas y también puede transmitirse de la madre al feto.(18, 19)

CUADRO CLÍNICO:
Se trata de una enfermedad autolimitada, .(1) tiene un periodo de incubación corto
(3)
Donde se presenta malestar general, fiebre, dolor en boca, odinofagia, vesículas
dolorosas que afectan la lengua, el paladar, dolor abdominal, anorexia, tos, rash
cutáneo en dedos de palmas de manos y plantas del pie. (1)

Fiebre
La fiebre puede presentarse y persistir entre 2 y 5 días .(1)

El rash cutáneo (Exantema).

Por lo general afecta a los dedos, palmas de las manos y de los pies, incluyendo
las plantas, también pueden aparecer en las nalgas y en los muslos .(1)

El enantema
En la cavidad oral, las vesículas aparecen principalmente en la lengua y en el
paladar blando.(1)

FISIOPATOLOGÍA:
La implantación del virus inicia en la boca al ponerse en contacto con las
mucosas, de donde continua hacia los ganglios linfáticos dentro de las primeras 24
horas. Tiene un periodo de incubación de 3 a 7 días y se disemina a través del
sistema linfático, provocándola aparición de pápulas en pies y manos. Alrededor
del séptimo día los niveles de los anticuerpos se elevan neutralizando al virus y
eliminándolo. (20)
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico es clínico y no es necesario realizar estudio de laboratorio. La
cuenta leucocitaria suele encontrarse entre 4,000 y 16,000 mm3, el virus se puede
aislar directamente de las vesículas del paciente para posteriormente inocularse
en ratones o reproducirse in vitro para hacer un diagnóstico más certero. También
se puede utilizar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para distinguir
entre CoxsackieA16 o Enterovirus 71(20)

Los estudios virales para confirmar el diagnóstico se indican en las siguientes

condiciones:
Enfermedad mano- pie – boca / herpangina e infección por enterovirus con un
rápido deterioro o complicaciones clínicas.
Niños con fiebre, erupción cutánea y un rápido deterioro clínico;
Meningitis aséptica.
Encefalitis.
Parálisis flácida aguda.
Miocarditis.(1)

CARACTERÍSTICAS DE LAS MUESTRAS CLÍNICAS.

Deben de tomarse en fase temprana de la enfermedad.
Aspirado nasofaríngeo.
Heces fecales.
Liquido de vesículas.
Líquido cefalorraquídeo (LCR)
Muestra de tejidos.(1)

AISLAMIENTO VIRAL.
Cultivo de células.(1)

PRUEBAS SEROLOGICAS.
Muestran un valor limitado (No se recomiendan para diagnóstico definitivo,
únicamente para estudios seroepidemiologicos) (1).

REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA.

El PCR RT en LCR o Frotis de garganta (por aspirado nasofaríngeo) (1)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Herpangina
Herpes simple
Faringitis Aguda Linfonodular. (21)

CARACTERÍSTICAS DE LOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.

Los diagnósticos diferenciales para Enfermedad Mano – Pie – Boca (EMPB)
incluyen gingivoestomatitis herpética, estomatitis aftosa, sarna, varicela,
sarampión y rubéola.(11)
GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA:
En la gingivoestomatitis herpética, los pacientes suelen ser febriles, pueden tener
eritema gingival, inflamación o sangrado y linfadenopatía cervical. Puede haber
úlceras o vesículas sin afectación de las extremidades .(11)

ESTOMATITIS AFTOSA:
La estomatitis aftosa se caracteriza por grandes lesiones ulcerosas de los labios,
lengua y mucosa bucal que son exquisitamente dolorosas. Con mayor frecuencia
afecta a los niños mayores y adultos, puede tener múltiples recurrencias, y
generalmente no está asociada con síntomas constitucionales. (11)

ESCABIOSIS (SARNA):
La Sarna puede a veces confundirse con la Enfermedad Mano Pie Boca, ya que
provoca pústulas, vesículas o lesiones nodulares en las manos y los pies. Un picor
intenso y compromiso del espacio interdigital son indicios clínicos útiles en la
infestación parasitaria.(11)

VARICELA:
En contraste con el Mano Pie Boca, en la varicela las lesiones implican una mayor
área de piel, incluyendo el cuero cabelludo, pero sin afectar a las palmas y
plantas. Las lesiones de la varicela curan mediante la formación de costras,
mientras que las vesículas de la Enfermedad Mano Pie Boca, desaparecen por
reabsorción del líquido vesicular. (11)

SARAMPIÓN:
Además de la erupción maculopapular generalizada, los niños con una infección
por sarampión típico a menudo se presentan con tos, coriza, conjuntivitis y
manchas de Koplik que se pueden encontrar en el examen oral. (11)

RUBEOLA:
La erupción de la piel en la rubéola tiene una distribución centripetal y presenta
linfadenopatias occipital.(11)

TRATAMIENTO:
La enfermedad tiene un curso autolimitado, la fiebre se presenta de 2 hasta 5 días,
las lesiones en manos y pies duran en promedio de 5 a 10 días y las lesiones
orales entre 5 y 7 días. (20)

No es necesario el uso de medicamentos, sin embargo, el uso de anestesia tópica

ha resultado benéfico. Para el control de la fiebre se recomienda el uso de
paracetamol. La educación del paciente debe incluir una adecuada higiene y
cuidado de las lesiones (20).
La mayoría de los casos son leves y autolimitados y no requieren de
hospitalización.

Los casos que muestran síntomas y signos graves deben ser considerados para
hospitalizarse y realizar diagnóstico de precisión.
 Niños menores de 3 años con fiebre mayor a 39 grados y persistente.
 Complicaciones neurológicas o cardiacas (irritabilidad, insomnio).
 Distención abdominal, vomitos reiterados, fotofobia, somnolencia,
mioclonias, alucinaciones.
 Dificultad respiratoria, diaforesis, hipoperfusión, taquicardia.
 Debilidad de extremidades, inestabilidad de la marcha, trastornos oculares.
 Parálisis de nervios craneales.(1)

TRATAMIENTO EN LOS CASOS HOSPITALIZADOS.

 Tratamiento de soporte.
 Los tratamientos antivirales específicos no se encuentra disponibles en
México.
 Vigilancia de los contactos domiciliarios.
 Monitoreo de sistema nervioso central (SNC)
 Monitoreo cardiopulmonar.
 Control de liquidos.
 Intubación temprana en los casos que lo requieran para evitar la progresión
a edema agudo pulmonar.
 Ecocardiograma en los pacientes que no responden a fluidos .(1)

MEDICAMENTOS EN DESARROLLO.
Existen medicamentos que están actualmente en desarrollo: El Pleconaril es
activo contra varios enterovirus como el V-073 (anti-poliovirus), el BTA-798 (activo
contra varios rinovirus y enterovirus) pero actualmente no existe una terapia
antiviral específica contra Enterovirus 71 o Coxsackie A16. (12) Recientemente se
han publicado una serie de fármacos que se encuentran en desarrollo para la
infección causada por enterovirus 71 (EV71) como son la lactoferrina bovina, el
Pleconaril, shRNA, siRNA, rupintrivir, ribavirina y el 17 AAG que se han probado in
vivo. (22)

MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES.

 Medidas de precaución estándar.
 Precauciones de contacto para bebes y niños pequeños.
 Lavado de manos después de tocar al paciente.
 Uso de guantes y bata. (1)

MEDIDAS DE DESINFECCION.
Enterovirus es resistente a los desinfectantes de alcohol y fenólicos.
Se recomienda el uso de solucion de hipoclorito .(1)
RECOMENDACIONES A PADRES.
No asistencia a guarderías o jardín de niños, hasta encontrarse afebril y haber
secado la totalidad de las lesiones. (1)

PRONÓSTICO:
El pronóstico de la Enfermedad Mano – Pie–Boca (EMPB) suele ser bueno en la
mayoría de los casos, excepto cuando es producida por el Enterovirus 71 el cual
es responsable de casos complicados de la enfermedad. (20)

COMPLICACIONES:
Las complicaciones son raras, pero se han descrito casos fatales en adultos
asociados a neumonía y pancarditis producidos por Enterovirus Coxsackie A7
(CVA7) (26) El enterovirus 71 (EV71) puede causar onicomadesis, meningitis,
encefalitis y parálisis flácida aguda .(19) Otra complicación descrita es el eczema
coxsackium, una variedad dermatológica diseminada y más agresiva del síndrome
mano – pie – boca causada por el momento solo por el coxsakievirus A6 . (23)
MUCOSITIS EXTENSA.
Emi Shikuma del departamento de dermatología en Kyoto Japón describió un caso
en un adulto masculino inmunocompetente que presento una de mucositis extensa
tras padecer una Enfermedad Mano–Pie-Boca, con severa erosión de los labios y
de las membranas mucosas. El examen físico reveló edema, erosión de la mucosa
oral, labios edematosos con sangrado y pus. Las lesiones fueron demasiado
dolorosas para permitir la apertura bucal o comer . (2)

ONICOMADESIS.
La onicomadesis o caída de las uñas es una complicación tardía de la
enfermedad, la cual ha sido estudiada en relación a brotes en guarderías donde
se registraron brotes de Enfermedad Mano-Pie-Boca, principalmente con
serotipos Coxsackie A10 (CVA10) y Coxsackie B1 (CVB1) (24).” Consiste en la
separación o el despegamiento indoloro, no inflamatorio de la lámina del lecho
ungueal en la zona proximal, apareciendo por debajo una uña nueva, que
representa una forma extrema de líneas de Beau en la que el agente nosológico
actúa durante más tiempo, afectando todo el espesor de la placa ungueal, con la
consecuente separación del lecho ungueal.(25)

MENINGITIS.
En raras ocasiones se ha comunicado la meningitis como complicación de
Enfermedad-Mano-Pie-Boca (EMPB).(1)
PARÁLISIS FLÁCIDA AGUDA.
La enfermedad pie mano boca ha sido reportada como causa de parálisis flácida
aguda.(1)

MIOCARDITIS.
Se han reportado en casos graves de Enfermedad Mano – Pie – Boca (EMPB)
producidos por el enterovirus 71 (EV71). (20)

EZCEMA COXSACKIUM
Los criterios clínicos del eczema coxsackium son: enantema o exantema
característico de la enfermedad mano – pie – boca y además morfología,
localización y/o extensión inusual de los hallazgos cutáneos, asociados al menos
uno de los 5 siguientes: 1. Afectación > 5% de superficie corporal; 2. Vesículas,
erosiones y/o bulas de predominio acrofacial; 3. Lesiones purpúricas, petequiales
o hemorrágicas; 4. Erupcion similar al síndrome de Gianotti-Crosti; 5. Presencia de
bullas de >2 cm. (23)

CASO CLINICO.
Masculino de 11 años originario de Pachuca Hidalgo México, ingresa al servicio de
infectologia manifestando un padecimiento de 7 días de evolución con la presencia
de fiebre, inyección conjuntival, enantema que inicio como ulceraciones orales,
que evolucionaron a mucositis extensa, (Figura y) lengua saburral, no en fresa,
con disfagia para sólidos y líquidos, sin adenopatías cervicales, a nivel torácico
presento polipnea, dificultad respiratoria moderada y estertores crepitantes
bilaterales, en manos y pies, destaco la presencia de lesiones maculo, papulo,
vesiculosas de base eritematosa, (Figuras y ) sin evolución a ulceras o costras,
además de exantema en tronco, abdomen y extremidades, (Figura )
radiológicamente se encontró infiltrado macro y micronodular de localización
parahilear de predominio derecha, desarrollando atelectasia ipsilateral. (Figura )
Se sospecharon como diagnósticos diferenciales la Enfermedad de Kawasaki,
Síndrome de Stevens Johnson, Varicela complicada con neumonitis, fue valorado
por Infectología integrándose el diagnostico de Enfermedad Mano– Pie– Boca, con
complicaciones propias del espectro clínico de infecciones por enterovirus,
presentando evolución satisfactoria durante 14 días en los que estuvo
hospitalizado y a un mes de su egreso se observó Onicomadesis (Figura ).

CONCLUSIÓN:
FOTOGRAFIAS.

MUCOSITIS EXTENSA 1.

MUCOSITIS EXTENSA 2.
VESICULAS EN MANOS

LESIONES PLANTARES
NEUMONIA Y ATELECTASIA

ONICOMADESIS
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