FINAL SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL – DE LELLIS

INTRODUCCION AL CONCEPTO DE SALUD Y SALUD PUBLICA

Definiciones de Salud

Sigerist (1941): “… La salud no es sólo la ausencia de enfermedad, sino que es algo positivo, una actitud
gozosa ante la vida y una aceptación alegre de las responsabilidades que la vida hace recaer sobre el
individuo”.

OMS (1945): “El estado de completo bienestar físico, psíquico y social; y no solamente la ausencia de
enfermedad”.

Cátedra de Salud Pública y Salud Mental: “… Salud es la situación de relativo bienestar físico, psíquico, social
y ambiental -el máximo posible en cada momento histórico y circunstancia sociocultural determinada-,
considerando que dicha situación es producto de la interacción permanente y recíprocamente
transformadora entre las personas (entidad bio-psico-socio-cultural) y sus ambientes humanos (entidad
psico sociocultural, bío-físico-química y económico-política), teniendo en cuenta que estos componentes
integran a su vez el complejo sistema de la trama de la vida”.

Requerimientos para el concepto de Salud:

1. Integral: En sus emergentes (manifestaciones) y determinantes (factores que se asocian a esos

emergentes) se distinguen variables de distinta naturaleza: biológico (edad, peso, talla), psicológicas,
sociales y cultural (trabajo, educación).
2. Procesual: Se expresa en distintas manifestaciones o emergentes, de carácter positivo (salud) o
negativo (enfermedad). Se entiende como un proceso.
3. Relativa: Condicionada por las pautas vigentes en cada momento histórico y por la diversidad
biológica, social y cultural.
4. Axiológicamente positiva: se trata de un bien personal y social, relacionada con el derecho a la salud
y a un medioambiente saludable.

Salud Pública

DIMENSIONES de la Salud Pública:

1) Salud pública como enfoque teórico – científico: Multidisciplinario e interdisciplinario.

Es decir, como un saber que se ha constituido fundamentalmente en la mitad del siglo XIX en su origen como
una vertiente de la medicina social y luego se va complejizando con la inclusión de otras perspectivas
científicas que completan la visión médica.
Hoy la salud pública es una especialidad de disciplinas diversas como la medicina, sociología, psicología, la
antropología, la economía, entre otras. Cualquiera de esas disciplinas puede contribuir con su conocimiento
y herramientas técnicas al entendimiento y acción sobre los problemas de salud pública.
La adición de disciplinas es la condición de posibilidad para el ejercicio del trabajo tanto en la investigación,
como en la acción de los servicios o programas de los organismos de salud. Debe ser un trabajo
interdisciplinario.

2) Salud pública como ámbito para la acción: El enfoque sobre los determinantes sociales y su
impacto sobre la salud poblacional. Origen moderno: la Medicina Social.

La salud mental es una ciencia que ha nacido para dar respuesta a problemas que aparecen ligados a la
acción, a la intervención que podemos realizar sobre los determinantes sociales y sobre los impactos que
estos determinantes tienen sobre la salud poblacional. Hablamos de salud poblacional, no hablamos de salud
individual. De la salud individual se ocupa la clínica. Tanto en su vertiente más biomédica como en los
desarrollos más recientes. La psicología clínica es un trabajo sobre casos y problemáticas individuales. En
salud pública se habla de un nivel de análisis colectivo. Es salud de las poblaciones. Donde lo individual debe
ser comprendido como una parte de un colectivo mayor.

Antecedentes de Salud Pública: Medicina social. ¿Dónde nace la medicina social?

Inglaterra-Mediados del siglo XVIII

-Revolución industrial y surgimiento del capitalismo;

-Desplazamientos de grandes masas de población del campo a la ciudad;
-Aparición de problemáticas de miseria urbana, miseria del trabajador;
-Institucionalización de algunas instancias de inspección, de vigilancia de la higiene publica: Policías médicos.
-Liverpool: primera ciudad con un jefe local de salud, el médico Duncan.

Duncan hizo los primeros grandes censos demográficos de la población que se asentó en Liverpool del año
1700 al año 1829. En el trascurso de 130 años hubo un crecimiento exponencial demográfico. También se
registró la evolución del cólera (1829).

-JOHN SNOW (1813-1854) - Precursor de la epidemiología.

Demostró que el cólera era causado por el consumo de aguas contaminadas con materias fecales. Publicó
“The mode of Communication of Cholera in 1849”. El plan de acción fue modificar el abastecimiento de agua,
primero en algunos barrios los cuales se conocía una propagación incontrolable de la enfermedad, para, de
ese modo, y a través de los efectos que tuvo su intervención, demostrar que, era el agua el vector de
transmisión por donde los agentes provocaban el contagio de las personas.

-JOHANN PETER FRANK “Un sistema completo de policía Médica” (1779-1817)

En un discurso Sobre la miseria de los pueblos como madre de las enfermedades, 1790, éste afirmó que el
rico y el pobre tienen padecimientos peculiares... debido a que cada clase social sufre las enfermedades
determinadas por su diferente modo de vivir y ofreció una descripción de las condiciones de vida que
originan las enfermedades propias de los pobres.
Los ricos sufren ciertas enfermedades y los pobres sufren otras.

-EDWIN CHADWICK: Informe sobre la condición sanitaria de la población trabajadora de Gran Bretaña
(1842).

En él muestra estadísticamente el impacto que sobre la salud tiene el deteriorado medio urbano británico y
aboga por una intervención de los poderes públicos en el saneamiento de las ciudades.

-RUDOLF VIRCHOW (1821-1902).

Su remedio para las epidemias de 1847 consistía en “prosperidad, educación y libertad que solo pueden
desarrollarse en una democracia “libre e ilimitada”.

-LEMUEL SHATTUCK (1850).

En Boston, recomendó el censo decenal, la estandarización de nomenclaturas para enfermedades y causas

de muerte y la colección de datos por sexo, edad, ocupación, nivel socioeconómico y localidad.

3) Salud Pública como una respuesta del Estado y de la sociedad

De la sociedad organizada. De la sociedad en la cual, a través de sus medios, encuentra modos de

organización para dar respuesta a los problemas de salud que ya no son los problemas de un individuo
aislado y entendido como una unidad abstracta, sino, como grupos o colectivos sociales.

Y en esos términos, la respuesta que ha dado el estado tiene que ver con el desarrollo de:

-Centros Asistenciales (Hospitales Públicos): Para atender los problemas de salud y de la enfermedad. Los
hospitales que inicialmente fueron originados por la iglesia, eran instituciones que se ocupaban
fundamentalmente de cuidar, de sostener, de dar amparo y alivio sobre todo en los últimos momentos de
la vida, pero no estaban pensados como una respuesta asistencial, como son hoy pensados los hospitales,
con la complejización y tecnificación de la ciencia médica, con la cada vez más creciente especialización. Esto
ha requerido el desarrollo de instituciones muy complejas que son los hospitales públicos. Los hospitales
han sido una invención y un desarrollo producto de la modernidad y fruto de la complejización cada vez más
intensa de la asistencia y la tecnología médica.

-Seguridad Social: ¿Qué es la seguridad social? Los grupos de trabajadores que inicialmente fueron hallando
sistemas de protección mutual para ir asegurándose en aquellas contingencias que afectaban su salud, su
vida, en función de los riesgos comunes que como trabajadores estaban expuestos, es decir, el riesgo de
accidentes, el riesgo vinculado a la enfermedad, a la vejez, a la muerte y al desempleo. Todas estas
contingencias o riesgos originaron o motivaron la creación de mutuales de protección social. Al principio
desarrolladas por grupos de trabajadores, y más tarde desarrolladas como políticas de estado. La seguridad
social como política de estado comienza en Alemania, luego en Europa, y luego llegan a Argentina. La
seguridad social, es decir, la protección de la salud a través de la sindicalización de los trabajadores y la
organización de obras sociales, más la protección de la salud a través de las mutuales que se organizaron por
origen étnico en nuestro país, permitieron la constitución de una seguridad social que le dio más protección
fundamentalmente a los trabajadores.

-Organismos rectores de política pública: La salud pública con el trascurso y la complejización técnica y la
formación de las sociedades modernas ha requerido la institucionalización de organismos rectores de
política públicas. Hoy se conocen como direcciones, secretarías o ministerios. Que dirigen, que rigen la
política sanitaria de una localidad, de una región o de un país.

Fases de desarrollo de la Salud Pública

-Primera (Hasta 1870): Respuesta al enorme número de muertes y enfermedades que ocurrían entre la clase
trabajadora como resultado de la Revolución Industrial y la urbanización acelerada. Produjo grandes
problemas de hacinamiento y déficit de higiene, agravado por la abstinencia de un abastecimiento adecuado
de servicios esenciales (Higiene pública – sanidad).

-Segunda (1870-1970): Como resultado del desarrollo de la microbiología (descubrimiento de agentes de las
principales enfermedades. Ej. Viruela, Colera, Rabia, etc.). Se crean los antibióticos y se interviene por medio
de las inmunizaciones masivas y la focalización en medidas terapéuticas basadas en la intervención sobre los
individuos (prevención y protección de la salud). Estas medidas que resultaron de un gran avance de la
ciencia aplicada, también se conjugó con medidas de saneamiento urbano y ambiental. Y otras medidas que
procedían del campo social como una legislación que protegía más a los trabajadores y a los niños. A su vez,
el control sobre los alimentos de consumo masivo. También, el proceso de introducción de la mujer en el
trabajo, trajo como consecuencia la reducción de las familias que han permitido una mejora en el nivel de
vida de las poblaciones.

-Tercera (1970 en adelante): Los grandes avances de la tecnología en la ciencia médica, implicaban el
aumento incesante de los costos médicos, que debían sufragar los estados. Al mismo tiempo, con el aumento
de la expectativa de vida promedio en la población, ésta se hace más envejecida. Se observa que se
comienzan a tener menos hijos y el crecimiento de la expectativa de vida llega al resultado de poblaciones
más envejecidas. Y como las poblaciones están más envejecidas, se produce la aparición de patologías
crónico-degenerativas. Es decir, a medida que se van controlando, por los avances, la salud pública en la
higiene y la inmunización masiva de la población, las llamadas patologías trasmisibles, comienzan a aparecer
otras patologías de carácter crónico-degenerativo, que surgen por el aumento promedio de vida de las
personas. Estamos refiriéndonos a patologías tales como el cáncer, diabetes, demencias, cardiopatías, etc.
Con la aparición de estas nuevas patologías se pone de manifiesto la importancia de trabajar en lo que se
llama el fomento y promoción de la salud: la Nueva Salud Pública.

Definiciones de Salud Publica

“La ciencia y el arte de mejorar la salud de la población mediante los esfuerzos organizados de la sociedad,
usando las técnicas de prevención de la enfermedad y la protección y promoción de la salud”. John
Winslow (1920)

“Salud pública es una denominación que define tanto el estado de salud o bienestar de la comunidad como
el estado de aquellas estructuras, instalaciones y formas de acción que la comunidad aplica para conservar
la salud colectiva”. Freeman y Holmes (1962)

“La salud pública se refiere a los esfuerzos sistemáticos para la identificación de las necesidades de salud y
la organización de servicios integrales con una base definida de población”. Frenk, J. (1992)

“Comprende no sólo la biología humana, sino que reconoce la importancia de los aspectos psicológicos y
sociales de los problemas de salud que están causados por el estilo de vida, el fortalecimiento de las redes y
la participación comunitaria (…) Así muchos problemas de salud actuales pueden entenderse como sociales
más que como únicamente individuales”. John Ashton y Howard Seymour (1988)

Funciones esenciales de salud pública (OPS)

“Las FESP son aquellos procesos y acciones a cargo del Estado y de la sociedad que constituyen condiciones
para el desarrollo integral de la salud y el logro del bienestar”

¿Cómo surge este interés de la OMS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) por definir las
funciones?

Durante los años 70 en adelante, cuando los teóricos de la salud pública comienzan a plantear la
importancia de una nueva mirada que va a incorporar la noción de promoción de la salud, en todo el
mundo se producían transformaciones económicas, políticas y sociales que implicaban un avance de las
organizaciones que nucleaban el interés privado y que se habían comenzado a incluir con mayor
protagonismo en el llamado mercado de la salud. Estas organizaciones privadas, de algún modo,
comenzaron a tener mayor protagonismo a través de organizaciones prestadoras de servicios de salud
como son las clínicas, los sanatorios, organizaciones proveedoras de la salud de bienes, vinculados a
tratamientos asistenciales como las industrias farmacéuticas o las compañías proveedoras de insumos
médicos; las compañías que se dedicaron a brindar aseguramiento a grandes colectivos poblacionales,
seguros privados de salud, y otras actividades desarrolladas por clínicas, sanatorios e institutos privados
que comenzaron a atender la salud con una perspectiva no centrada en la acción pública, sino que,
también regida por un interés vinculado al lucro de los grupos que invertían en estas empresas.

Al mismo tiempo, aparecen nuevas problemáticas de salud, como el HIV cuyo brote inicial aparece en el
año 1982 y luego se expande como pandemia en todo el mundo a partir de esa fecha y otras problemáticas
que aparecen como epidémicas como los problemas vinculados al consumo de drogas en el plano de las
adicciones, todos problemas relacionados con la incapacidad psicológica y la incapacidad física. Tenemos
entonces temáticas en las cuales ha intervenido de manera muy incipiente y antes que incluso interviniera
el estado las organizaciones del sector privado o del sector llamado social o tercer sector.

Es entonces conforme a esta provisión de servicios se va reconociendo que está a cargo muchas veces no
del estado sino de organizaciones no estatales, comienza a plantearse cuales son aquellas funciones que
indispensablemente debe cumplir el estado a través de sus autoridades sanitarias que no pueden ser
cumplidas por estos sectores de la sociedad sin producir ciertas amenazas a la equidad, accesibilidad o la
calidad.

Se comienzan a definir aquellas funciones que el estado indelegablemente debe asumir:

1. Rectoría. También, en algunos casos, se puede decir con el sinónimo de liderazgo. Alude a que es el
estado quien debe asumir la función de conducción y de alineamiento de los distintos organismos
públicos y las organizaciones sociales, para dar respuesta a problemáticas que afectan a toda la
sociedad. Para hacer esa rectoría hay que definir con claridad cuáles son los problemas, cuales son
las medidas que deben ser tomadas en consideración y cómo esas medidas deben ser de
cumplimiento, muchas veces obligatorio, para evitar problemas agravados y que afecten a las
personas que pueden tener mayores riesgos por su situación de vulnerabilidad. Ej. Declaración de
emergencia sanitaria en Argentina; Medidas de Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio. Es el
estado el que tiene el monopolio de la fuerza para poner en práctica estas medidas y sancionar o
penalizar a quienes no aseguren su cumplimiento.

2. Reducción y mitigación de emergencias y desastres. De acuerdo a la capacidad de respuesta que las

instituciones sanitarias sean capaces de dar la crisis puede producirse en un desastre o una catástrofe
sanitaria. Todas las acciones que pueden adoptarse tanto para proteger a comunidades y grupos más
expuestos o para mitigar el impacto negativo que las emergencias tienen sobre la vida social e
institucional. Se trata de reducir o mitigar el impacto.

3. Vigilancia de la salud pública y control de riesgos y daños. Es a partir de las sanciones que adopta el
estado en la cual se van vigilando.

4. Evaluación del acceso equitativo a servicios de salud pública.

5. Regulación y fiscalización en salud pública. Fijación de reglas. Por ejemplo, habilitación de

sanatorios. Deben cumplir con ciertas reglas que fija el estado para proteger a quienes deban ser
atendidos en estos centros. Ante situaciones anómalas o como actividad corriente el estado debe
fiscalizar el cumplimiento de esas reglas.

6. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública.

7. Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.

 8. Desarrollo de planes y capacidad de gestión en salud pública.

9. Promoción de la Salud.

10. Investigación en Salud Pública.

DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD

Los indicadores de salud correlacionan con el grado de desarrollo humano de la sociedad. Esto se verifica
con la esperanza de vida al nacer, sino con otros indicadores como por ejemplo la mortalidad infantil, la
mortalidad materna, etc. Con desarrollo humano de la sociedad no hago referencia al grado de riqueza de
la sociedad, que es una interpretación muy habitual de las variables sociales. El desarrollo humano quiere
decir el accedo de la población a distintos servicios básicos y no tan básicos como el acceso al
saneamiento, a la educación, a los servicios de salud, a los servicios culturales, etc.

VISIÓN SOCIAL DE LA SALUD:

Visión Social ≠ Visión biológica de la salud y la enfermedad.

No “naturalicemos” las enfermedades.

Visión social se opone a la visión biológica en el sentido que no piensa en lo que podríamos llamar una
visión biologicista de la salud y la enfermedad. No queremos decir que la dimensión biológica de los
procesos salud-enfermedad no exista. Lo que tratamos de enfatizar es que no se pueden explicar los
procesos de salud enfermedad solamente desde los aspectos biológicos. Es necesario introducir una visión
social y en este sentido, si se opone a una visión solamente biológica o biologicista, en el sentido que,
reduce los procesos de salud-enfermedad a su dimensión biológica.

Otra forma de decir esto es que no “naturalizamos” las enfermedades o que tratamos de desnaturalizar el
proceso de salud-enfermedad. Para tener una mirada más compleja que incluya los aspectos sociales.

Aquí tomo los determinantes bilógicos del proceso de salud-enfermedad pero trato de mostrar que, estos
procesos están mediados, no operan en forma directa, sino operan a partir de mediaciones sociales,
culturales, psicosociales, económicas y políticas que dan por resultado determinados emergentes de salud
o determinados emergentes de la enfermedad.

¿Por qué nos interesa estudiar los determinantes sociales de la salud?

Los determinantes sociales de la salud se relacionan con las inequidades. Es por eso que es muy
importante estudiarlos y comprenderlos.
Las inequidades se definen como diferencias evitables e injustas en las manifestaciones de salud-
enfermedad de una sociales. Entonces, cuando una enfermedad, por ejemplo, es evitable porque
conocemos el modo de evitarla, de prevenirla, de controlarla y cuando no lo hacemos por razones de
orden social o político, porque median procesos económicos, esto nos indica que hay una injusticia en esa
manifestación de la salud y por ser las injusticias éticamente reprobables y porque tienen que ver con
aspectos de derecho en la salud es que nos enfocamos en estudiar las inequidades.

1) Modelo de DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD: OMS (2008)-Dahlgren y

Whitehead (1991)

Definición DSS OMS (1998):

“Un conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de
salud de los individuos o poblaciones. Combinados crean condiciones sociales que impactan sobre la
calidad de vida de las personas”

Esta definición apunta a las condiciones de vida en que las personas desarrollan su vida.

Definición DSS OMS (2008):

“La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS concluyó en 2008 que las condiciones
sociales en las cuales una persona nace, crece, vive, trabaja y envejece son los determinantes más
importantes del estado de salud”

Aquí los DSS se habían elevado a la categoría de los mayores determinantes que explican las diferencias de
salud en distintos grupos sociales. Es decir, no hay otros factores, por ejemplo, los biológicos, que
expliquen mejor las diferencias de salud que vemos entre distintos grupos sociales que los DSS, o sea, las
condiciones sociales en las cuales las personas viven. Aquí se enfatiza “en las cuales una persona nace,
crece, vive, trabaja y envejece” y esto es una visión de ciclo de vida porque ocurre que, por ejemplo, un
niño que nace en estas malas condiciones de vida también crece y se desarrolla ahí, probablemente de
adulto viva en condiciones similares, trabaje en estas mismas condiciones y envejezca en estas
condiciones.
 Factores biológicos no modificables: En el núcleo del gráfico aparecen la edad, el sexo y los factores
constitucionales. Esta sería la base más biológica a partir de la cual el resto de los factores se
superponen y empiezan a partir de una interacción a generar distintos emergentes de salud y de
enfermedad.

 Estilos de vida del individuo.

 Redes sociales y comunitarias: Son distintas variables o aspectos que estudiaron empíricamente.
Del polo positivo son factores fuertemente protectores de la salud y en situaciones de enfermedad
son factores que contribuyen de un modo muy importante a la recuperación de la salud. Y en lo que
hace a la prevención de grupos de riesgo las redes sociales contribuye de un modo importante a
que las situaciones de riesgo se desencadenen como problemas de salud. Por ejemplo, una
adolescente embarazada en una situación de vulnerabilidad social, con redes de apoyo social tiene
un pronostico de poder tener un embarazo saludable mucho más fuerte que una adolescente que
está por fuera de redes sociales de contención.

 Condiciones de vida y de trabajo:

-Ambiente laboral: Es un campo dentro de la salud pública que es de la seguridad e higiene en el

trabajo. Es uno de los primeros que emergió.
-Educación: A menor nivel educativo, mayores problemas de salud. A menor nivel educativo de las
madres, mayores problemas de salud en los niños.
-Agricultura y producción de alimentos: La seguridad alimentaria es la capacidad que tiene el país
de asegurar la alimentación para todo el pueblo argentino, para todos los grupos sociales y también
qué calidad de alimentos pueden estar en la mesa de las familias. Aquí también está la noción de
seguridad alimentaria que la podemos estudiar desde la psicología que es la seguridad o
inseguridad que tienen las familias de poder tener un plato de alimento todos los días en su mesa.
El estudio de la percepción psicológica de inseguridad alimentaria. Es esa percepción, ese temor a
no poder tener un plato de comida en la mesa para dar a los niños y cómo esto impacta en la salud
mental y en la calidad de vida de la familia.
-Desempleo: Las situaciones de empleo o desempleo tienen un impacto importante en la salud
física. Pero también en la vida emocional y en la salud mental. Las situaciones de desempleo tienen
impacto negativo en la salud de la persona y del grupo familiar.
-Agua y saneamiento: Dificultades de acceso al agua y saneamiento. El sufrimiento psíquico que
implica no tener agua potable.
-Servicios de atención de salud: La relación entre la dificultad de acceso a los servicios y las
inequidades sociales. Pensar los servicios de salud como un determinante social de la salud. Cuando
pensamos en los servicios no pensamos solo en que el servicio esté o no esté, sino que sea
 accesible a esa comunidad o no lo sea. Y también tenemos que pensar en las diferencias de
calidades de servicios de salud que se ofrecen o que están disponibles para distintas comunidades.
A veces se habla de una ley inversa donde justamente las poblaciones de mayor vulnerabilidad, de
mayor riesgo, tienen acceso a la peor calidad de servicios de salud, cuando son las que más
necesitan de servicios de salud y de servicios de salud de calidad.
-Vivienda: La calidad de la vivienda y cómo puede impactar en la salud de las familias que allí viven.
El valor simbólico de la vivienda, lo que implica para una persona poder tener un lugar que es
refugio frente a las condiciones externas, refugio psicológico, un lugar a partir del cual se construye
una familia, se construye un proyecto de vida, un lugar donde se obtiene privacidad del mundo, un
lugar que uno puede personalizar, apropiarse. Es muy amplia la significación psicológica de la
vivienda y del barrio, de hábitat general para las personas.

 Condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales: Serían el marco macro social en el cual

tienen lugar variables de nivel meso como pueden ser las condiciones de vida y de trabajo de los
grupos.

Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las
diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria.
(OMS, 2008)

Un tercio de las enfermedades de los niños menores de cinco años se debe a riesgos ambientales evitables,
que amenazan principalmente a las poblaciones más pobres:
-enfermedades diarreicas,
-infecciones respiratorias,
-enfermedades transmitidas por vectores,
-enfermedades respiratorias crónicas. (OPS, 2000)

¿De qué dependen las condiciones de vida? ¿Cómo se generan?

Las condiciones de vida dependen (están determinadas) de fuerzas políticas, sociales y económicas.

“Las desigualdades en la forma en que está organizada la sociedad hacen que las posibilidades de
desarrollarse en la vida y gozar de una buena salud estén, también, desigualmente distribuidas dentro de
una sociedad y entre sociedades distintas”. (OMS, 2008)

“La estratificación social también crea disparidades en el acceso al sistema de salud y en su utilización, lo
que hace que distintas poblaciones estén expuestos a niveles de riesgo diferenciales y a posibilidades
diferenciales de restablecimiento y supervivencia tras una enfermedad” (OMS, 2008)

2) Modelo de DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD-PEDRO CASTELLANOS (1998):

Epidemiología Crítica/Epidemiología Social.

La Epidemiología Crítica o epidemiología social fue una corriente que nació en América Latina hacia la
década del 70´ y para los 90´ya tenía un cuerpo de producción teórica muy importante. Intentaban mostrar
la importancia de las determinaciones sociales en los procesos de salud-enfermedad, en sus emergentes y
básicamente las desigualdades en salud que se veían en América Latina. Fueron los primeros que
mostraron estos procesos y estos hechos.
La Epidemiología Crítica toma como bases de su pensamiento los conceptos de Marx e intenta
desnaturalizar algunas categorías de análisis que aparecen como datos de la realidad, como la existencia
de la pobreza como categorías naturales que es necesario revisar críticamente.
No era una simple propuesta de producir conocimiento para comprender los procesos de salud-
enfermedad. Si no, comprenderlos para transformarlos.
 Espacio y Procesos Mediadores en la Determinación de la Salud

¿Cuáles son estos espacios y procesos?

Espacios
Singular: Es el espacio de las variaciones singulares que presentan los fenómenos de salud-enfermedad.
También incluye Castellanos en este espacio a las familias tomadas como una unidad de análisis. Ya sea las
similitudes o diferencias de individuos o de pequeños grupos familiares.
Aquí ellos toman este nivel de definición en un sentido diferente a cómo lo toma la OMS. Para la OMS se
pensaba con el modelo de epidemiología clínica, es decir, el caso por caso. Donde no se veía cuál era la
relación entre los problemas de salud que afectaban a cada uno de estos casos. Se decía que estaban
expuestos a determinados riesgos y que determinados riesgos producían determinados problemas de
salud a nivel singular o por grupos familiares. No se proponía ninguna articulación para entender la
recurrencia de esas singularidades.
La propuesta de la Epidemiología Crítica siempre es un encuentro entre lo biológico individual y lo social. El
elemento singular aparece, se encarna, se hace manifiesto en la singularidad de una persona un problema
de salud que, sin embargo, no tiene su origen en el nivel singular, sino que responde a determinaciones
que ocurren otros espacios de determinación de mayor nivel jerárquico y que pueden explicar la
emergencia del problema en el caso singular. Dicho de otra manera, el lugar donde vemos se presentifica,
se encarna, emerge el problema de salud, no necesariamente es el espacio en donde este mismo se
produce. No obstante, hay algo en el nivel singular que le da una singularidad a dicha manifestación.
Las variaciones singulares van a estar acotadas por lo que permite el espacio particular, es decir, el lugar
que ese grupo ocupa dentro del contexto social. Aquí estamos aludiendo a los conceptos de determinación
y condicionamiento.
En el espacio singular podemos hablar de los estilos de vida.

Particular: El nivel de los distintos grupos sociales, qué perfiles de problemas de salud presentan, cuáles
son las variaciones que nos permiten observar diferencias de salud entre distintos grupos o similitudes
entre grupos. El nivel en el cual se define un problema de salud me limita la capacidad explicativa que
tengo sobre el mismo y por ende la capacidad de tomar acciones para subsanar ese problema.

“Muchas veces un problema definido en el espacio singular, deja de ser relevante cuando se lo define en el
espacio particular o general”

“En este espacio particular cada individuo o familia, tiene un estilo de vida singular, relacionado con sus
propias características biológicas, su medio residencial y laboral, sus hábitos, sus normas, valores,
 creencias, representaciones y su participación en la producción y distribución de bienes y servicios”
(Castellanos)

DENTRO DE LAS POSIBILIDADES QUE PERMITEN LAS DETERMINACIONES

En el espacio de lo particular hablamos de condiciones de vida que atraviesan a todo un grupo social.
Por ejemplo, la inaccesibilidad a agua segura, que va a hacer que toda la comunidad presente algunas
características de salud o de enfermedad diferenciadas: por ejemplo, las diarreas infantiles.

Perfiles Epidemiológicos
“El proceso salud-enfermedad es el emergente de un conjunto de determinantes que operan en una
sociedad concreta y que producen en los diferentes grupos la aparición de riesgos o potencialidades
características, las cuales a su vez se manifiestan en la forma de perfiles o patrones de enfermedad o
salud” (Jaime Breilh)

4 procesos/momentos de reproducción de condiciones de vida

 Reproducción biológica: Es un prerrequisito para la vida.

-Reproducción genética
-Procesos de gestación, crecimiento y desarrollo

Encuentro entre lo biológico y lo social. Ninguno de estos procesos es meramente biológico. Sino que, para
poder generar esta reproducción biológica se da en articulación con procesos sociales.

 Reproducción ecológica:

-Reproducción de la relación con el medio natural.

-Reproducción de las relaciones “ecológicas” con otros grupos.

Importancia de la noción de territorio, ambiente residencial y laboral.

 Reproducción de la consciencia y la conducta:

-Forma percibir el mundo (social y natural).

-Autodefinición y la definición de los demás grupos.
-Procesos de socialización, la familia, la escuela, los medios de comunicación.
-Espacio de participación comunitaria y ciudadana.
-Espacio de producción (reproducción o transformación) colectiva de pensamiento. Naturalización.

 Reproducción económica:

-Reproducción de las relaciones económicas de un grupo, sus formas de inserción en el proceso económico
de la sociedad.
-Relaciones que generan la producción, distribución, intercambio de bienes y servicios para satisfacer
necesidades.
-Principalmente a través del trabajo.
 RELACIONES DE DETERMINACIÓN Y CONDICIONAMIENTO

El espacio en que se define un problema me genera una posibilidad más acotada o más expandida de
comprenderlo y de explicarlo. Cuanto más amplio el espacio en el que yo puedo explicar un problema, más
capacidad de comprensión y también más posibilidad de intervención. Por eso, desde los niveles
superiores a los inferiores hay una relación de determinación. Y desde los inferiores a los superiores una
relación de condicionamiento.

General: Es el espacio donde se producen las reglas, las acumulaciones y los flujos de mayor nivel de
determinación.

Tejido donde se articulan los complejos procesos mediadores sociales y biológicos que reproducen la
existencia de las diferentes clases, estratos, grupos e individuos de una sociedad concreta en un momento
dado. Articula los diferentes grupos de población de una sociedad por su forma particular de inserción en
el funcionamiento general de la misma.
En este espacio particular hablamos de modos de vida de una sociedad.

AMBITO DE LAS POLÍTICAS Y PLANES A NIVEL GENERAL

-Políticas alimentarias, de salud sexual y reproductiva, de cuidados familiares, de salud.

-Políticas ambientales (recursos naturales), de saneamiento, de soberanía alimentaria, políticas
habitacionales.
-Políticas de transformación de mundos simbólicos: escolares, culturales, de participación ciudadana, de
género.
-Políticas de trabajo, económicas (formas de organizar los procesos de producción, distribución,
intercambio y consumo de bienes y servicios). Economía social.

SINTESIS
Podemos describir y explicar la situación de salud en tres espacios diferentes (singular, particular, general).
Necesitamos no sólo definir el problema, sino explicar cómo se dan los procesos que lo reproducen, en
cada espacio de análisis.
El espacio donde definimos y explicamos un problema define también nuestra capacidad de intervención
sobre el mismo.
Mientras más amplio es el espacio de definición y explicación de los problemas, mayor es la necesidad de
recursos de poder (técnicos, administrativos y políticos) para actuar.
 CRITICAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA AL MODELO DE DSS DE LA OMS

Si bien el modelo señala la pobreza y la desigualdad, no es capaz de interpretar el sistema social de

mercado en su estructura de propiedad, sus procesos de generación y reproducción de la pobreza y
explotación humana y de la naturaleza.
No explica el proceso de acumulación económica/exclusión social (no aborda el proceso completo de
generación de riqueza-pobreza).
No logra identificar las jerarquías de articulación entre el sistema social, los modos de vivir de los grupos
estructuralmente constituidos y los estilos de vida de las personas con sus familias.

“Para la Epidemiología Crítica el problema no es la pobreza, aislada, sino el sistema social de

acumulación/mercado. Las reglas de acumulación de riqueza y poder.”

Jaime Breilh (2019)

Lo que no dice el modelo de la OMS es que es necesario transformar las reglas de acumulación de riqueza,
de capital, de poder para poder intervenir en disminuir la pobreza.

PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD

(su utilidad en la Salud Publica)

EVOLUCIÓN DE LOS PARADIGMAS CIENTÍFICOS

Del Paradigma Reduccionista-Mecanicista al Paradigma de la Complejidad

PRIMERA REVOLUCIÓN CIENTÍFICA

Aristóteles (S. IV AC)

La tierra es el centro del Universo.

El universo está jerárquicamente ordenado, perfecto y finito.
Los planetas son esferas fijas suspendidas en el éter. No poseen movimiento propio. Son movidos por el
éter u otros elementos.
Las cosas caían a la velocidad proporcional a su peso.

Galileo Galilei (1565-1642)

Introduce la experimentación (valor de la evidencia sobre la experiencia)

Rolando García se pregunta por qué se preguntaban en la época de Aristóteles por el movimiento. Es
decir, se preguntaban qué causaba el movimiento. Se hacían esta pregunta porque concebían un universo
fijo, estático, perfecto, eterno. Y entonces el movimiento era algo que había que explicar. Y lo explicaban
por el éter. Él comparaba esta visión con la de los antiguos orientales (China, tibetanos) donde no había
necesidad de preguntarse por el movimiento de los astros o cualquier evento del mundo real o incluso
psíquico, porque el movimiento era inherente al universo mismo. Concebían las cosas en permanente
devenir, cambio, modificación. Veían un universo dinámico. Los antiguos griegos no veían un universo
dinámico y es por eso que se hacían la pregunta de cómo surgía el movimiento.

Con esto me estoy anticipando a la noción de que vemos el mundo no tal cual es sino de acuerdo a
nuestros propios esquemas mentales, que no son esquemas personales, sino que son esquemas propios
de una época.
A partir de que Galileo hace el experimento de tirar dos objetos con distinto peso y observando a qué
velocidad caen a la tierra, formula el valor de la experimentación para hacer aseveraciones. El valor de la
evidencia sobre la experiencia en ciencia.

Descartes (1596-1650)

La razón es el fundamento y la guía para buscar la verdad. Dudaba de todo menos de que estaba
pensando.
Formula un método para hacer ciencia, basado en unas reglas:
1.Búsqueda de evidencia para aceptar algo como una verdad.
2.Descomponer el problema que se examina en tantas partes como sea necesario, para poder resolverlo.
3.Organizar la resolución de lo más simple a lo más complejo.
4.Hacer enumeraciones exhaustivas y revisiones.

CONSECUENCIAS:

División tajante entre:

MENTE MATERIA
SUJETO PENSANTE ≠ COSA PENSADA
(EGO COGITANS) (RES EXTENSA)

Primado de la razón.
Origen de las posturas objetivistas en ciencia. El hecho de pensar que podemos observar la realidad desde
un punto de vista neutro, viendo la realidad tal cual es sin ninguna distorsión y sin introducir ningún sesgo
en esa realidad.
División de campos de conocimiento crecientemente especializados. Al descomponer y al ir analizando por
separado, se fueron generando áreas de conocimiento que empezaron a estar desvinculadas unas de las
otras.
Saber como poder de dominación de la naturaleza.

SEGUNDA REVOLUCIÓN CIENTÍFICA

Isaac Newton (1643-1727)

Estudió a Galileo y a Descartes.

Elaboró por primera vez una Ley Natural: “Ley de la gravitación universal”.
Explica de modo unificado todos los movimientos que ocurren en la Tierra y en los planetas.
El mundo natural se puede representar por un sistema de fórmulas matemáticas.
Logros acumulados en este campo consolidaron la idea de un universo determinista con un futuro
predecible.

EL PARADIGMA REDUCCIONISTA-MECANICISTA-DETERMINISTA

Mundo como un mecanismo de relojería/maquina: estable, previsible e inmutable.

Gobernado por leyes matemáticas exactas.
Los procesos con atemporales (a-históricos).
Los fenómenos son explicables relación simple causa-efecto (determinismo).

T. KUHN-PARADIGMA
El modo de pensar en ciencia y el modo de ver la realidad en un determinado momento histórico era
compartida por todos los científicos que trabajaban en ese momento y de algún modo le daban un marco a
lo que era posible pensar y a lo que no era posible pensar y a las categorías de pensamiento con que se
piensa en cada momento histórico.

MODELO DE CAUSALIDAD EN SALUD

Fines de S. XIX / principios del S. XX. Coexistían estos dos modelos:

Modelo Causa Simple-Efecto Simple

CAUSA -> EFECTO

Modelo: enfermedades trasmisibles.

Descubrimiento del microscopio: Les permitió a los bacteriólogos poder observar las partículas causantes
de enfermedades -> Revolución bacteriológica.
La causa es el agente patógeno.
Díada Agente-Huésped
Existe una causa (germen) para cada efecto.

MIRADA BIOLOGICISTA

Modelo Tríada Ecológica

AMBINTE
AGENTE ----------------- Huésped

Fines del S. XIX / principios del s. XX

El ambiente es mediador (modulador) entre el Agente y el Huésped
Modelo: Medicina Social, visión higienista.
La causa principal es el ambiente.

MIRADA AMBIENTALISTA

Fines del S. XX

Modelo Causa Múltiple- Efecto Simple o Múltiple (multicausalidad)

Modelo: enfermedades crónicas.

No se puede identificar una única causa. Se conceptualizan los “factores de riesgo”.

A medida que iba avanzando la industrialización y los efectos sobre la salud en lo que significó la aparición
de enfermedades crónicas. Se hizo evidente que no alcanzaba con la postulación de un agente único para
explicar este tipo de cuadros de la modernidad. Hubo que postular distintas causas que actuaban
sinérgicamente para dar cuenta de estos perfiles de problemas de salud. Como ya no se podía identificar
una única causa se hablo de factores de riesgo. Distintos factores de riesgo combinados provocaban un
efecto sobre la salud y también se consideró la intervención del ambiente. Aunque siempre la mirada
médica tuvo una tendencia a reducir a los factores biológicos las causas de los problemas de salud.

Recordemos que para la tradición de la epidemiología social latinoamericana este modelo no era
suficiente. Porque si bien hablaba de un abanico de causas e incluso un abanico de causas de diferente
nivel de análisis: causas sociales, causas ambientales, etc. Esto no dejaba de ser una colección de causas de
distinto nivel de análisis que no lograban ser puestas en común y explicadas por un modelo que dieran
cuenta de como esos determinantes más macro, más estructurales se generaban condiciones de vida que
finalmente en el espacio de lo singular se manifestaban como enfermedades.

TERCERA REVOLUCIÓN CIENTÍFICA

La tercera revolución científica es una visión nueva que se va generando a partir de que surgen tres teorías
diferentes:

-Teoría de la relatividad-Einstein (1917)

-Mecánica cuántica-Planck (1900)
-Teoría del caos-Lorenz (1963)

Implican una ruptura epistemológica con el modelo de la metáfora de relojería de Newton.

Están graficadas como un árbol evolutivo porque a partir de algunos puntos ancestrales surgen tres
grandes ramas y de ahí en más surgen otras teorías que se perfilan en cada una de estas ramas.

La Teoría de la relatividad de Einstein en 1917 trae la idea de que estos absolutos que nosotros creíamos
que eran el tiempo y el espacio: siempre iguales, siempre expresándose de la misma manera, resulta que
no era tan así. Y que el tiempo y el espacio son fenómenos relativos y que dependiendo a la velocidad en
que nos movemos el tiempo pasa más lento o más rápido. Lo que es totalmente contraintuitivo. La teoría
de Einstein no se aplicaba a la vida cotidiana, sino al macrocosmos.

La Mecánica cuántica de Planck, que es la mecánica o la física de las partículas muy pequeñas, del mundo
subatómico, que nos traían otra vez una serie de paradojas como que, un electrón puede estar en dos
lugares al mismo tiempo, que se puede comportar como onda o como partícula.

La Teoría del caos de Lorenz, que fue un meteorólogo que estaba estudiando una fórmula matemática y
como la computadora en aquella época tardaba mucho en hacer los cálculos Lorenz planteó que con todos
estos decimales la maquina tarda mucho, entonces vamos a aproximar, vamos a sacarle algunos decimales
para hacer los cálculos más rápido. Dejó la máquina trabajando y cuando volvió se encontró con algo
asombroso y es que los resultados eran absolutamente diferentes de los que él había obtenido la primera
vez. Pensó que había habido algún error cuando hizo la reducción de los decimales, pero no.
Entonces concluyó que muy pequeñas variaciones en los estados iniciales de algún fenómeno se pueden ir
amplificando hasta que finalmente generar efectos absolutamente distintos a los que podría proveerse con
un punto de partida muy similar pero no exactamente igual.

Esto se lo conoce a nivel popular como el EFECTO MARIPOSA.

El escrito de Mandelbrot (1975, 1982) se llamaba así: ¿Puede el aletear de alas de una mariposa en Brasil
generar un huracán en Japón? ¿Unas variaciones iniciales muy pequeñas pueden irse amplificando hasta
generar efectos descomunales?

TEORIA DE LOS FRACTALES- Mandelbrot. Es la idea de que una parte de un objeto puede reproducir o
contener la forma completa del objeto. A veces formulaciones muy sencillas si se multiplican por si mismas
pueden ir generando objetos más complejos pero que contienen en sí mismos el patrón del objeto
generador.

CONCLUSIÓN 3° REV CIENTÍFICA

En general, no es posible predecir el futuro distante de un sistema dinámico (no lineal).

Las ecuaciones de Newton conllevan efectos no lineales que no habían sido identificadas (pequeñas
diferencias en el estado inicial se amplifican significativamente con el tiempo).
No existen instrumentos de medida que hagan mediciones con precisión infinita.
No se puede garantizar la reproducibilidad ni la predictibilidad de muchos fenómenos porque pequeños
errores de medición generan grandes cambios en el futuro distante, en sistemas no lineales.
El caos interviene en todas estas ciencias (bajo un régimen caótico no existen puntos de equilibrio o ciclos
estables).

CUARTA REVOLUCIÓN CIENTÍFICA

CIENCIAS DE LA COMPLEJIDAD

Está en curso.

No se trata ya de una ciencia singular, sino de un conjunto de ciencias y teorías dedicadas a estudiar
sistemas y problemas complejos con metodologías innovadoras.
Conviene distinguir las ciencias de la complejidad de la epistemología, del pensar, del pensar incluso estas
ciencias complejas pero que es epistemología, no es ciencia. A esto es a lo que Edgar Morin formalizó
desde la conceptualización del paradigma de la complejidad.
Las ciencias de la complejidad y la epistemología (paradigma) de la complejidad estuvieron mucho tiempo
estos dos campos sin dialogar entre sí, conociéndose, pero sin dialogar entre sí.
En el Coloquio de Cerisy en 2005 se encontraron científicos de la ciencia de la complejidad y epistemólogos
entre los cuales estaban Edgar Morin. Él hablo por primera vez refiriéndose al campo de la ciencia de la
complejidad diciendo que existe una complejidad general y una complejidad restringida. La complejidad
restringida es la complejidad de las ciencias de la complejidad y la complejidad general es el paradigma.
Es dice que la complejidad general, es decir, la visión epistemológica va más allá de las ciencias de la
complejidad que tienen un carácter más restringido.

SISTEMAS COMPLEJOS

-Son sistemas abiertos, formados por un gran número de elementos que interactúan de manera no lineal,
es decir, con bucles causales, que no se puede reducir a dos o más constituyentes elementales y que
presenta propiedades emergentes. Cuando se organiza un sistema surgen de la propia organización
propiedades, formas, fenómenos que no están contenidos en sus partes.

-Presentan comportamientos aleatorios por su complejidad y por su interacción con su ambiente (que
siempre presenta fluctuaciones).

-Presentan la propiedad de auto-organización (emergencia espontánea de nuevas estructuras y nuevas

formas de comportamiento, caracterizadas por procesos de retroalimentación).

-El origen de la auto-organización está en la interacción de los agentes entre sí y entre ellos y el ambiente
del sistema.

-No se conocen leyes universales subyacentes a sistemas con dinámica no lineal compleja.

-No existe hoy una teoría general o universal de la complejidad

PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD

Antecedentes teóricos

 TEORÍA GENERAL DE LOS SISTEMAS- L. von Bertalanffy (1930-1950)

La teoría de los sistemas se aplico en la Psicología principalmente para estudiar los sistemas familiares bajo
una mirada de la familia como un sistema. También las comunidades como sistemas ecológicos.

¿Qué es un sistema? Un sistema es una totalidad que está compuesto por subsistemas que a su vez tienen
distintos componentes y que, cuando se presenta una perturbación del medio externo, la familia responde
como un todo. Es decir, mantiene vínculos con el entorno y responde como un todo, se ve en el desafío de
reorganizarse y responder.

 TEORÍA DE LA INFORMACIÓN – Shannon (1950)

Shannon era un ingeniero que trabajaba en telecomunicaciones, estaba preocupado por otro tema que no
tenía nada que ver con la biología. Lo que él quería ver era como podía acelerar las transmisiones de
telecomunicaciones y entonces generó este esquema. Lo que él quería era eliminar la mayor cantidad de
ruido posible de su sistema para que las comunicaciones fueran más rápidas y mejores.
Entonces esta parte de pensar que para que un organismo se organice para poder responder ante el medio
necesita evidentemente que haya procesos de información, sino a través de qué responde, cuál es el
mecanismo que lo hace responder. Le agrega a la teoría de sistemas básica la idea de que hay una
circulación de información que permite la organización y la respuesta del organismo.

 CIBERNÉTICA – N. Wiener (1948)

Shannon fue discípulo de Wiener.

Él lo que quería ver era cómo se podían ajustar los misiles respecto a un blanco, es decir, cómo si se movía
el blanco el misil podía tomar esa información y redireccionarse. Llamó a esto cibernética, definido como:

“el estudio del control y de la comunicación en el animal y la máquina”

Los mecanismos cibernéticos poseen retroalimentación (retorno de la información a su punto de origen).

Se establecen circuitos circulares que permiten la modificación de los sistemas. Nueva concepción de la
causalidad: causalidad circular.

 TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS Y CIBERNÉTICA

Está la organización, está la circulación de información y está la capacidad de que esa información que es
producida por el sistema vuelva a regresar al mismo y le permita modificarse a si mismo para adaptarse al
entorno.

PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS

-Totalidad: las propiedades no son atribuibles a la simple adición de las propiedades de sus partes o
componentes.
-Organización: los elementos guardan estrechas relaciones entre sí y mantienen al sistema unido y estable.
-Apertura: sistemas abiertos: es condición para la continuidad sistémica el establecimiento de un flujo de
relaciones con el ambiente. Intercambian materia, energía, información con el medio.
-Auto regulación-homeostasis (gracias a la retroalimentación).

Si se afecta a una parte, se afecta al todo.

Implicancias

Cambio de eje de comprensión de los fenómenos de “las partes” al “todo”. Relevante para los sistemas
vivos (biológicos, ecológicos) y sociales.

COMPONENTES DE LOS SISTEMAS

En todo sistema podemos señalar:

1.Elementos.
2.Interacción.
3.Organización.
4.Fronteras. Bordes del sistema.
5.Función (finalidad, objetivo).

CARACTERIZACIÓN

Edgar Morin tuvo el mérito de caracterizar un paradigma que no estaba pensado en esos términos.
Pensemos que él empezó a trabajar con esto hace más de 40 años. Fue un mérito suyo haber puesto esto
en evidencia.
UBICACIÓN CIENTÍFICO FILOSÓFICA DE LA “APUESTA” MORINIANA
Edgar (Nahum) Morin centró su actividad intelectual en la necesidad de dar a luz un pensamiento complejo
capaz de articular los conocimientos fragmentados en disciplinas o campos de saber.

Luego de dos siglos de implementación “empiezan a mostrar un nuevo oscurantismo que no es ya el

oscurantismo de la ignorancia sino el de una racionalidad restringida”.

CRITICA A LA SOCIEDAD (CIVILIZACIÓN) ACTUAL

“La sociedad actual, a pesar de sus grandes progresos, de sus grandes conocimientos, de su innegable
desarrollo tecno-científico, sigue siendo una sociedad bárbara que se encuentra en su edad de hierro
planetaria como en la prehistoria de la evolución de su espíritu -mind- “(Morin, 1992)

Hoy estamos viviendo una verdadera revolución paradigmática no sólo en el conocimiento humano, sino
también en la manera en que la humanidad como especie puede hacerse viable.

Nos estamos confrontando a modo de bucle recursivo con la sociedad que nosotros mismos hemos creado
y que nos puede llevar a la extinción.

LA “APUESTA” MORINIANA

La sociedad ha perdido su horizonte como humanidad y por tanto hay que hacer una apuesta que posibilite
la construcción de una sociedad más civilizada y que posibilite a un mismo tiempo la apropiación del
planeta como una “tierra patria”.

Apuesta a la emergencia de una humanidad como comunidad de destino planetario, a una humanidad que
por primera vez tiene entre sus manos la posibilidad de desaparecer o de continuar en la tierra en sentido
planetario (Morin, 2003)

Emergencia de la Consciencia Ecológica, Consciencia Antropológica, Consciencia Telúrica, Consciencia

Cósmica.

Es necesaria una nueva racionalidad científica para continuar haciéndonos viables en un mundo que se ha
convertido en planetario.

No se trata únicamente de un pensamiento para comprender la complejidad de lo real, que por lo demás
siempre nos desbordará, sino que además implica, la complejización del pensamiento de la complejidad
para dilucidar nuestra “Humana Conditio” y para ponerla a la altura de la comprensión compleja de la
humanidad en la era planetaria.

¿Dónde está el que pregunta en medio de las “ciencias de la complejidad”?

El pensamiento complejo intenta complejizar el pensar sobre la complejidad para que quien piensa pueda
convertirse en el centro de atención del mismo pensamiento.

LA CASA DE LOS TRES PISOS

 Su apuesta por un pensamiento complejo se empotra y diferencia a la vez de unos conocimientos a partir
de los cuales se ha construido y al mismo tiempo se ha “separado”.

Él dice que estos tres pisos son en los que él ha basado su pensamiento. Dice que su pensamiento viene
empotrado en estos tres pisos de teorías científicas y filosóficas históricas. Pero a la vez se ha distinguido.

PRINCIPIOS GENERATIVOS DEL MÉTODO

Estrategia de la complejidad

El Método en este sentido, no busca una teoría única de todos los conocimientos, sino un poner en
integración los conocimientos sobre la base de un pensamiento complejo.

La misión no es dar esquemas pragmáticos, ni fórmulas programáticas, ni esquemas rígidos, sino posibilitar
una reforma paradigmática en la organización del conocimiento. Es decir, abrir el pensamiento a una
nueva forma de conocer.

Estrategia necesariamente compleja de aproximación a lo real, por oposición a una sola metódica o receta
investigativa con pretensiones de objetividad absoluta.

Piensa el conocimiento como una estrategia para la transformación social de la realidad y para la
constitución humana. Para alcanzar esa sociedad humanista con la que él sueña.

TRES PRINCIPIOS GENERATIVOS DEL MÉTODO

Recursividad: Supera la noción de regulación. “El bucle recursivo: se trata de un bucle generador en el que
los productos y los efectos son en sí mismos productores y causantes de lo que se produce. Los individuos
humanos producen la sociedad en y por sus interacciones, pero la sociedad, en tanto todo emergente,
produce la humanidad de estos individuos al aportarles el lenguaje y la cultura” (Morin, 2001).
Reintroducción del cognoscente en todo conocimiento. Que el sujeto pueda estar siempre pensando como
piensa.

Principio dialógico: Une dos lógicas o principios contrapuestos que son, a la vez, inseparables e
irreductibles: cultura/naturaleza, orden/desorden, local/global, individuo/sociedad, vida/muerte,
salud/enfermedad. En la dialógica los antagonismos habitan y son constitutivos de las entidades o
fenómenos complejos. En el pensamiento simplificador se elige una alternativa. “Unidualidad compleja” o
“unitas multiplex”. Dualidad en el seno de la unidad. En la praxis del pensamiento implica pluralidad de
operaciones cognitivas (por ej. Analizar-sintetizar; distinguir-relacionar). La dialógica también se distingue
de la monológica que no puede concebir la complementariedad de ideas contrarias. “Diálogos mente y
vida”: lo dialógico implica ponerse en el punto de vista del otro, incluir lógicas que no son las propias.

Principio hologramático: Captura, de forma metafórica, un principio de organización: el todo está inscrito
en cada una de sus partes. El pensamiento complejo busca religiar el todo con las partes y las partes con el
todo. Morin recupera el imperativo cognitivo propuesto por Pascal: <Tengo por imposible conocer las
partes sin conocer el todo, de igual modo que conocer el todo sin conocer particularmente las partes>.
Principio que concierne a la complejidad de la organización viviente; a la complejidad de la organización
biológica, de la organización cerebral y de la organización socio antropológica.

INTERDISCIPLINA

La multidimensionalidad que tiene la realidad reclama, lejos de la disyunción de campos especializados de

saber como vimos en la primera parte, una integración disciplinaria.

Integración disciplinaria, desde el inicio de un proyecto, a partir de un diálogo abierto entre los
investigadores y de los aportes que cada investigador y su método puedan brindar para la construcción
común del objeto de análisis. Las distintas disciplinas de ponen en diálogo para construir un objeto de
conocimiento.

Tiene como limitación, que sería superada por la Transdisciplina, que su comprensión ontológica de la
investigación no tiene en cuenta que no existe una realidad, sino varias comprensiones de la realidad.

PERSPECTIVA META COGNITIVA

Implica una meta-punto de vista a través del cual los científicos pueden auto-observar, problematizar y
criticar sus estrategias de construcción de conocimiento. Es una estrategia meta-cognitiva que posibilita la
inclusión reflexiva del sujeto en el conocimiento que produce y, por esta vía, la construcción de un
conocimiento del conocimiento y de una ciencia con conciencia de la complejidad de su propia práctica y
su propio modo de pensar (Morin, 1984)
Es introducir al sujeto de conocimiento en el campo de la complejidad.

Todos miran el mismo objeto pero no todos observan lo mismo. (Hanson, 1958)

Distintos sistemas observadores tienen diferentes puntos de vista sobre un mismo recorte de la realidad
empírica. El pensamiento y la realidad no son dos entidades discretas y separadas. La complejidad reside
en el carácter recursivo del proceso a través del cual el pensamiento constituye la realidad al tiempo que
es constituido por ésta.

Lo que llamamos realidad es una estructuración histórica de ese proceso recursivo.

Desde allí podemos pensar LA ÉTICA como parte de todo problema complejo.
(Leonardo Rodríguez Zoya, 2018)
 PROBLEMA COMPLEJO

Requiere un proceso de reflexividad sobre:

La dimensión ético-política. Ver distintos puntos de vista. La ética de cómo se debería actuar frente a ese
problema.
La dimensión práctica (lo deseable, lo posible, lo probable)
La dimensión epistémica (distintos modelos posibles)
La dimensión metodológica. Cómo abordar un problema complejo.
(Leonardo Rodríguez Zoya, 2018)
PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD

Evidentemente, no existe un <paradigma de la complejidad> en el mercado. Pero lo que aparece aquí y allá
en las ciencias es una problemática de la complejidad, fundada en la consciencia de la no eliminabilidad de
lo que era eliminado en la concepción clásica de la inteligibilidad.
 De este modo me he esforzado en extraer un Paradigma de complejidad que comporte estos
<mandamientos> (Morin, 1984)

INVITACIÓN A PENSAR LA COMPLEJIDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD PÚBLICA

MULDIMENCIONALIDAD

Un sistema complejo está constituido por elementos heterogéneos en interacción…

“´un trozo de realidad´ que incluye aspectos físicos, políticos, sociales, económicos y políticos”
(R. García, 2006)
 NIVELES DE ORGANIZACIÓN/ANÁLISIS

VISIÓN PROCESUAL

Los sistemas complejos (físicos, biológicos y antroposociales) son sistemas históricos: la organización de un
sistema es el resultado de un proceso evolutivo.

Contextualización histórica (socio cultural, económica y política).

 Sujeto activo constructor.

PARADIGMAS Y PRÁCTICAS EN SALUD PÚBLICA

EL PARADIGMA INDIVIDUAL RESTRICTIVO Y SOCIAL EXPANSIVO

LAS PRACTICAS EN SALUD PÚBLICA

 Qué es un paradigma en Salud Pública

 Diferenciar el Paradigma Individual Restrictivo del Social Expansivo

 Las prácticas en Salud Pública:

 Promoción de la salud
 Prevención Primaria
 Prevención Secundaria Prevención de la enfermedad
 Prevención Terciaria
 ANÁLISIS DE LAS CONCEPCIONES Y PRÁCTICAS EN SALUD

En el hacer en salud se juegan intereses, objetivos contrapuestos.

Bien común-Leyes del mercado

Paradigma  Concepciones y prácticas diferentes

 “…realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, promocionan

modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica.” T. Kuhn, 1962.

 Es una constelación de conceptos, valores, percepciones y prácticas compartidas por una comunidad,
que conforman una particular visión de la realidad que, a su vez, es la base del modo en que dicha
comunidad se organiza. F. Capra, 1966.

Los modos de practicas en salud se configuran a lo largo de la historia de la humanidad. Existe relatividad
de saberes. Se le da mayor importancia a la medicina tradicional.

CLINICO RESTRICTIVO

SOCIAL EXPANSIVO

La concepción salubrista es la concepción de salud que maneja la cátedra. La salud de un momento

histórico determinado depende de la interacción y la multiplicidad de factores que no es solamente la
ausencia de enfermedad, como puede concebir la mirada clínica, sino que tiene que ver con la interacción
de una concepción de salud integral, de salud física, psicológica, psico-socio-cultural, contexto económico,
el contexto político. Todo eso hace a que en un momento histórico la salud se considere de una manera
determinada.

Estructura del saber:

-Clínico: Mono o bidisciplinaria. Eso quiere decir que ante una situación determinada siempre se va a
priorizar un tipo de disciplina que aborde esa situación. Y el saber va a depender de esa disciplina. En
general es una mirada biologicista. Como mucho puede ser dos disciplinas biología-psicología.

-Salubrista: Multidisciplinaria exhaustiva. Que depende de la interacción de múltiples disciplinas para

poder comprender problemas. Y para poder intervenir con un equipo de salud. Recordemos que la
concepción de interdisciplina permite la interacción, la mirada, las múltiples disciplinas.

Objeto del saber:

-Clínico: La enfermedad. La enfermedad como ausencia de la salud.

-Salubrista: El proceso de salud. El proceso de salud-enfermedad desde lo que ocurre en las

manifestaciones de salud y desde lo que ocurre en las manifestaciones de enfermedad. Es un proceso, no
es un estado. Es un proceso que va cambiando de acuerdo a el paso del tiempo, del momento histórico. La
concepción de salud actual no es la misma que hace siglos pasados. La persona se entiende en esas
interacciones sociales, culturales y económicas, es decir, es decir en contexto.

Eje teórico-técnico:

-Clínico: La clínica restrictiva. Lo que importa es abordar la enfermedad y no tener en cuenta el resto de
las variables. El malestar no tiene que ver siempre con una enfermedad determinada que se pueda
localizar, que se pueda registrar biológicamente. Se busca patologizar.

-Salubrista: La clínica expandida o epidemiológica. Implica no reducir a la persona a la enfermedad, ni a

esta persona aislada del contexto. Incorporar todo lo que tiene que ver con la visión de la epidemiología.
Uno incorpora marcos teóricos de distintas disciplinas. La epidemiología aporta la comprensión del proceso
salud-enfermedad, sus causas, sus orígenes, cómo se distribuye ese proceso de salud-enfermedad entre
los diferentes grupos sociales. Y por qué las personas se mantienen sanas o enferman en contexto.
También es importante pensar en lo técnico. Lo técnico tiene que ver con pensar en promoción de la salud.
¿Cómo promocionar salud? Acá aparecen orientaciones tecnológicas por ejemplo la metodología de taller
y técnicas participativas. El taller es una tecnología social.

Hipótesis etiológica utilizada:

-Clínico: Etiopatogénica. Se busca siempre la base biologicista. Se busca quien desarrolla la enfermedad,
virus o la bacteria. Se busca resolver y erradicar ese virus y esa bacteria. E intervenir sobre la enfermedad.
Se reduce la persona a los componentes etiológicos involucrados, al agente patógeno. Se reduce a una
persona enferma aislada del contexto.

-Salubrista: Etiológica integral. Causalidad compleja. Múltiples factores que interfieren entre sí. Es
necesario abordar esos múltiples factores para poder generar un cambio. La persona siempre en contexto
con estos múltiples factores.

Componentes etiológicos involucrados:

-Clínico: Huésped-Agente.

-Salubrista: Ecosistema de salud.

Significación del ser humano:

-Clínico: Nicho de la enfermedad. Lo que interesa no es el huésped, sino la enfermedad. Lo que se interesa
es abordar la enfermedad. No la persona en contexto con sus múltiples situaciones de vida.

-Salubrista: Instancia del proceso de salud. Lo que importa es la persona en contexto. Ya sea
desarrollando una enfermedad o sana.

Ubicación eje significación-valoración

-Clínico: En el profesional, sus teorías y sus técnicas. El vínculo del profesional es con sus teorías y con sus
técnicas. Se valora el saber que tiene ese profesional. Y no el saber en sí que trae la persona.

-Salubrista: En la comunidad y sus problemas. La valoración está puesta en la comunidad. En los

problemas que la comunidad visualiza. Esto ha dado el desarrollo de la salud comunitaria. Que tiene que
ver con los saberes de la comunidad y cómo esa comunidad identifica los problemas. Y cómo puede
resolver ella misma estos problemas. Siempre con la colaboración participante de un equipo de salud que
permite. Pero es como un recurso más que esa comunidad tiene para abordar sus problemas.

Actitud del efector ante los usuarios

-Clínico: Autocrática. La postura del profesional es autocrática. La verdad está en la teoría biológica, en la
teoría médica o en la teoría psicológica. El centro está en esa teoría.

-Salubrista: Relativista cultural. Cada cultura tiene sus propias costumbres, su propia organización y
entonces es importante que como profesionales de salud cuando trabajamos con nuestras comunidades
conozcamos los valores propios de esa comunidad, cual es su visión del mundo y desde ahí tener una
intervención o estas acciones colaborativas de los equipos de salud con la comunidad. Es necesario
comprender los valores culturales de cada contexto, sus creencias, sus costumbres y desde ahí poder
intervenir y poder generar un espacio participativo de resolución de problemas.
Es importante aclarar que los derechos humanos son universales y que trascienden las diferencias
culturales. Los derechos humanos tienen que ver con respetar la integridad de las personas y poder
respetar la integridad de los grupos más débiles o más vulnerables dentro de la comunidad que pueden ser
los niños, las niñas, las mujeres.
Por ejemplo, lo que ocurre en las poblaciones musulmanas con la mutilación de los genitales femenina o
ablación del clítoris. Es un rito sumamente cruento y aparte tiene que ver con la idea de que la ablación del
clítoris lo que va a hacer es reducir el deseo sexual de una mujer y evitar situaciones de relaciones por
fuera del matrimonio. O sea, que es sumamente violento.
Lo que plantea el enfoque de derechos tiene que ver con esto. Existe un relativismo cultural, existe el
respeto a las diferencias culturales, a las costumbres. Pero, el enfoque de derechos humanos es
sumamente necesario porque hay cuestiones que son universales y que va en contra de las violencias, en
contra del ataque de la integridad de ciertos grupos vulnerables.

Orientación fundamental del efector

-Clínico: Rehabilitadora. Tiene que ver con la remisión de la enfermedad y en todo caso, cuando la
enfermedad ha desaparecido, rehabilitar si han quedado secuelas o esa enfermedad ha dejado algo en lo
cual hay que todavía recuperarse y rehabilitar para reinsertarse en la sociedad como antes de la
enfermedad. Es una mirada reducida porque deja afuera todo lo que tiene que ver con lo que llamamos el
enfoque protectivo y promocional de la salud.

-Salubrista: Protectiva y promocional. Tiene que ver con resguardar lo positivo, lo potencialmente positivo
y genera actitudes de protección y promoción de la salud frente a lo que la enfermedad no ha dañado.
Pero lo protectivo y lo promocional se pone en acción frente a lo que no ha dañado. Entonces se incorpora
la mirada de la rehabilitación, pero también se incorpora esta línea de lo protectivo y promocional.
Intervenir frente a lo que no se ha dañado. Y seguir en esa situación de no daño y de salubridad.

Objeto de la acción

-Clínico: El individuo descontextualizado.

-Salubrista: Un ecosistema. El ecosistema con sus múltiples factores. Los determinantes sociales de la
salud que hacen a que una persona pueda tener una vida saludable.

Efecto buscado con la acción

-Clínico: Remisión de la enfermedad.

-Salubrista: Cambios en el ecosistema. Modificar las condiciones del entorno que generan el problema.
Actuar sobre los determinantes sociales de la salud. No alcanza con que una persona deje de tener la
enfermedad. Sino que apunta a generar cambios en el ecosistema, en su totalidad. Los determinantes
sociales de la salud son los que generan enfermar. Entonces la idea es intervenir en ese contexto social,
económico o político.

PRACTICAS EN SALUD PÚBLICA

El nivel de promoción de la salud del polo de la salud y la prevención primaria, secundaria y terciaria del
polo de la enfermedad.

 Promoción de salud

 Prevención primaria. Es apuntar a cuando la enfermedad todavía no se ha desencadenado, pero

están todos los factores de riesgo para que esa enfermedad se desarrolle. Por ejemplo, lo que
ocurre en las enfermedades cardiovasculares, una persona que es sedentaria, no hace ejercicio
físico, fuma, pasa mucho tiempo sentada trabajando, alimentación con alimentos saturados, nivel
de estrés alto. Están dados todos los factores de riesgo para que esa persona pueda desencadenar
una enfermedad cardiovascular. La idea es prevenir, con un diagnóstico temprano y un tratamiento
oportuno. Prevenir lo antes posible para evitar el desarrollo de la enfermedad. Y si la enfermedad
se desarrolla, un tratamiento oportuno temprano.

 Prevención secundaria. La enfermedad ya se ha desarrollado. La persona ya presenta un cuadro

cardiovascular determinado. Entonces la idea es asistir esa enfermedad para que no queden
secuelas. Por ejemplo, internarse, hacerse todos los estudios necesarios.

 Prevención terciaria. La enfermedad se ha remitido, pero ha dejado secuelas. Tiene que ver con
toda la línea de rehabilitación, con las secuelas discapacitantes que puede dejar un ataque
 cardíaco. Entonces, hay que intervenir para mejorar. Algunas secuelas pueden remitirse, pero la
idea es intervenir para que quede la menor discapacidad de la persona, tenga su mejor calidad de
vida y pueda seguir desarrollando sus proyectos en la realidad en la que se encuentra en ese
momento.

La promoción de la salud es una línea que surge en el año 1986, se genera una formalidad a través de lo
que se llama la Carta de Ottawa, que es una conferencia internacional de salud que se realiza en Canadá.
La promoción de la salud tiene una doble intervención: sobre el ambiente en lo social y en los individuos
para que ellos puedan mejorar su control sobre su propia salud. Se habla de un empoderamiento de las
personas para poder controlar mejor su salud y su vida.

PROMOCIÓN DE SALUD

“Es el proceso por el que se capacita a las personas para aumentar el control sobre su salud y mejorarla.
Afecta al conjunto de la población en su vida diaria. Esta dirigida a la intervención sobre los determinantes
de la salud”.

Carta de Ottawa (1986)

Primera conferencia internacional sobre la Promoción de Salud.

La carta declara que:

Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un
ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad. Cualquiera mejora de salud ha de
basarse necesariamente en esos requisitos.

Estas definiciones implican:

 Que las acciones se orientan a modificar los determinantes de la salud (por oposición a aquellas
orientadas a la organización y mantenimiento de los servicios asistenciales).

 Que el objeto de dichas acciones son “las personas” (quienes a partir de su percepción de los
procesos que afectan su salud, pueden comprometerse y participar más activamente en la toma de
decisiones para la transformación de los mismos).

La carta de Ottawa identifica 3 estrategias básicas:

1. Abogacía por la salud: Implica todas las acciones llevadas adelante para hacer visible algún
problema sanitario en particular. Y a conseguir apoyo y compromisos políticos para la formulación
de programas para dar respuesta al mismo.

2. Empoderamiento para la salud: Implica un fortalecimiento individual y colectivo que apunta a

facilitar que todas las personas puedan desarrollar su potencial de salud a través de información
sanitaria, desarrollo de habilidades y favoreciendo la participación en la formulación de políticas y
programas de salud.

3. Mediación a favor de la salud: Proceso mediante el cual, si hay afectación de intereses (personales,
sociales o económicos) de distintos grupos de la sociedad, se debe mediar (acuerdo).

PROMOCIÓN DE LA SALUD

 Un nivel de intervención: Toma de decisión

 Factores de riesgo
 Factores protectores
 Poblacional
 De alto riesgo

 Una estrategia política: 5 ejes

  Políticas públicas saludables
 Creación de ambientes saludables
 Refuerzo de acciones comunitarias
 Desarrollo de aptitudes personales
 Reorientación de los servicios sanitarios

 Un conjunto de acciones programadas: Escenarios

 Municipios saludables
 Escuelas promotoras de salud
 Universidades saludables
 Empresas saludables
 Hospitales saludables

PARADIGMA DE SALUD COMUNITARIA

 Un conjunto de concepciones y prácticas que no surge del ámbito académico sino de las comunidades.

 Se hacen presentes cuando los/as profesionales de salud adoptamos una actitud de apertura hacia la
construcción de conocimiento y escuchamos los saberes populares.

 La comunidad es el componente principal, el equipo interdisciplinario es colaborador.

 Gestionar salud: La comunidad toma las decisiones sobre su salud, el equipo de salud es colaborador
en esa gestión, pero es la comunidad la que se apropia de su salud, la que se empodera y ejerce el
control de su salud.

 Enforque de derechos: Construcción de ciudadanía a través del ejercicio de los derechos.

EPIDEMIOLOGÍA

DEFINICIONES

 STALYBRASS (1931) “Ciencia dedicada al estudio de las epidemias provocadas por las enfermedades
infecciosas”

 GRENWOOD (1934) “La ciencia de las enfermedades como fenómeno masivo”

 LILIENFIELD (1978) “…el estudio de la distribución de una enfermedad o condición en una población y
de los factores que influencian la distribución”

En todas estas definiciones vemos que la epidemiología aborda la población. Un sujeto es un elemento de
la muestra. Asimismo, vemos como ha evolucionado el pensamiento epidemiológico en función de los
cambios de los patrones de enfermedad de las enfermedades infecciosas a las enfermedades crónicas. Y
como hoy la epidemiología incluye además condiciones. Por ejemplo, los accidentes de transito o el
embarazo adolescente que no son enfermedades.
 LAST (1988) “Estudio de la distribución y los determinantes de los estados o acontecimientos
relacionados con la salud de determinadas poblaciones; aplicación de este estudio al control de los
problemas sanitarios”

La epidemiología además de servirse de la clínica utiliza la estadística porque le interesa la distribución en

la población. Y de los determinantes, o sea, las causas de la enfermedad. Para aplicar todo esto al control
de los problemas sanitarios.

USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA

1. Causalidad: Estudia la causa de las enfermedades. Cómo la población pasa de tener una buena
salud a presentarse la enfermedad. Para esto estudia factores genéticos y ambientales.
Considerando el ambiente tanto físico como social, por eso también incluye el modo de vida.
Factores psicológicos, culturales, antropológicos.
2. Historia natural de la enfermedad: Este concepto nos dice como evoluciona la enfermedad sin
que intervenga el hombre. Hoy en día es un concepto más teórico porque en cuanto surge una
enfermedad el hombre trata de ver cómo intervenirla para curarla. Por eso hace estudios para
ver como la enfermedad manifiesta cambios subclínicos, luego clínicos. Y como se va dando la
recuperación o la muerte.
3. Descripción del estado de salud de las poblaciones: Saber qué proporción de la población tiene
enfermedad o mala salud, cómo cambia esto en el tiempo y cómo cambia según la edad.
4. Valoración de la intervención: Evaluar la eficacia de las intervenciones. Estas intervenciones
pueden ser medidas preventivas como las vacunas o medidas terapéuticas.

CAUSALIDAD
CAUSA: Acontecimiento, circunstancia, característica o combinación de estos factores que desempeña un
papel importante en la producción de la enfermedad.
Existen criterios para establecer causa.
Se hace estudios epidemiológicos para reunir evidencia científica y cubrir distintos criterios para establecer
que algo es causa de una enfermedad. Existen números criterios para establecer una causa:
-Relación dosis respuesta
-Relación temporal
-Especificidad

Cuando toda esa evidencia no se reúne o no hay investigaciones suficientes para determinar que algo es
causa de una enfermedad se evalúa si es factor de riesgo.

FACTOR DE RIESGO

 Circunstancia o característica presente en una persona o grupo de personas que se sabe asociada a una
mayor probabilidad de ocurrencia de un daño o proceso mórbido.

 Riesgo: Probabilidad de ocurrencia del daño o proceso mórbido.

EPIDEMIA

Aparición en una comunidad o región de un grupo de enfermedades de una naturaleza similar, claramente
por encima de la expectativa normal. Si es procedente de una fuente común se la llama brote epidémico.

ENDEMIA

Presencia habitual de una enfermedad dentro de una zona dada.

PANDEMIA

Es una epidemia que atraviesa continentes.

TIPOS DE EPIDEMIOLOGÍA
(diferentes estrategias epidemiológicas)

 EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA. Se pregunta qué, a quién, cuándo y dónde se dan los casos en la
población. Las variables esenciales que estudia esta estrategia epidemiológica son: persona, lugar y
tiempo.

 EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA. Se pregunta por qué. Para responder al por qué se realizan estudios
analíticos de corte y de casos y controles.

 EPIDEMIOLOGÍA EXPERIMENTAL. Responde a la pregunta de cómo evitarlo. Dentro de los estudios

epidemiológicos están los ensayos de campo, que son aquellos que se utilizan para estudiar la eficacia
de las vacunas o los ensayos clínicos que son los que se utilizan para estudiar la eficacia de los
tratamientos.

INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS

En epidemiología podemos hablar de cifras absolutas o de cifras relativas.

CIFRAS RELATIVAS:

 RAZON: Señala el tamaño de un número respecto a otro que se toma como unidad (o como cien). Las
dos cantidades que se relacionan no están contenidas una dentro de la otra. Por ejemplo: Razón
Hombre/Mujer.

 PROPORCIÓN: Señala el tamaño de la parte de un total respecto a ese total; el numerador es siempre
parte del denominador. Se multiplica por el factor 100 -porcentaje-. Sirve para valorar la importancia
relativa de parte de un fenómeno respecto a la totalidad del mismo. Por ejemplo: Proporción de hombres
con una enfermedad; Mortalidad proporcional.

 TASA: Medida de la frecuencia con que ocurre un evento en una población determinada.
Los componentes de una tasa son:
 El numerador: El número de eventos.
 La índole del evento.
 Lugar.
 Tiempo.
 El denominador: La población expuesta al riesgo de ese evento.
 Un factor de multiplicación.
Todas las tasas son cocientes. Algunas son proporciones.

TIPOS de tasa:

Según la naturaleza del evento:

-Mortalidad
-Morbilidad
-Natalidad

Según el denominador:

-Brutas (crudas, general, global): el denominador es la población total.

-Específicas (por sexo, edad, ocupación)

EJEMPLOS:

TASA DE MORTALIDAD INFANTIL

N° de muertes en menores de un año de edad

_________________________________________________________ X 1000
Nacidos vivos

TASA LETALIDAD

N° de muertes por la enfermedad X en un período

___________________________________________________________ X 100
N° de casos diagnosticados de la enfermedad en el mismo período
 TASAS DE MORBILIDAD

 INCIDENCIA: Números de casos de enfermedad que comienzan o de personas que enferman

durante un período dado en una población determinada. “Casos nuevos”.

TASA DE INCIDENCIA

La tasa de incidencia indica la cantidad reciente de factores causales y por lo tanto la necesidad de
prevención primaria. Permite evaluar la efectividad de las medidas de prevención primaria.

N° de nuevos acontecimientos en un período determinado

______________________________________________________________________ X 1000; 10.000
N° de personas expuestas al riesgo durante ese período

 PREVALENCIA: Número de casos de una enfermedad o de otra situación en una población y en un

momento dado. “Casos existentes”.

TASA DE PREVALENCIA

Indica la magnitud del problema, la carga de enfermedad, por ello son útiles para evaluar la necesidad de
asistencia sanitaria y planificar servicios de salud.

N° de personas con la enfermedad o proceso en un momento determinado

___________________________________________________________________________X 1000; 10.000
N° de personas expuestas al riesgo en un momento determinado

En el caso de salud mental, la tasa que mejor satisface los requerimientos de evaluar la salud mental es la
tasa de prevalencia. Ya que no conocemos cuando ha comenzado un trastorno. Porque que llegue un caso
de depresión a un servicio no significa que ha comenzado la enfermedad en ese momento.

FACTORES QUE INFLUEYE SOBRE LA TASA DE PREVALENCIA

 EJEMPLOS DEL EMPLEO DE INDICADORES

Los resultados de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de 2018:

 Mas del 60 % de la población adulta presenta sobrepeso.

 Mas de 40% tiene presión elevada.
 Mas del 30% tiene niveles alterados de colesterol en la sangre.
 El único indicador que tuvo un descenso significativo fue el tabaquismo.

La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo es una estrategia de la vigilancia epidemiológica.

EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL

 El estudio de cómo la sociedad y las diferentes formas de organización social influencian la salud de las
poblaciones.

 La epidemiología social va más allá del análisis de factores de riesgo individuales e incluye el estudio del
contexto social en el cual se produce el fenómeno salud-enfermedad.

HERRAMIENTAS DE PLANIFICACIÓN EN SALUD PÚBLICA

¿PARA QUÉ PLANIFICAR?

 Introducir previsibilidad y control.
 Incidir en el curso de determinados procesos.
 Formular prioridades

Desde la mirada del ESTILO NORMATIVO:

Se actúa sobre la realidad a partir de lo que decide el planificador, los restantes actores sociales son
concebidos como destinatarios pasivos. O sea, planificador y población no están a la misma altura. Actúa
sobre una realidad creyendo que el planificador está por encima de los restantes actores sociales.

Desde la mirada del ESTILO ESTRATÉGICO:

Problematiza la cuestión del poder y evalúa la distribución de fuerzas entre distintos actores sociales.
Se apoya en el principio de que se trata de un sistema muy complejo con fragmentación, conflicto y
creciente incertidumbre respecto de los factores que determinan los efectos.

MOMENTOS DE LA PLANIFICACION EXTRATEGICA

1. MOMENTO EXPLICATIVO

¿Qué es lo que tenemos que lograr en este primer momento? Un diagnostico integral. ¿Cómo se realiza un
diagnóstico integral? Tenemos que tener claro que en este primero momento tenemos que identificar los
problemas de salud. ¿Cómo se identifican estos problemas? Analizándolos y caracterizándolos. Luego lo
que tenemos que hacer es priorizarlos porque no vamos a poder trabajar con todos los problemas al
mismo tiempo. Para eso vamos a utilizar una herramienta que se llama la Matriz Hanlon.

MATRIZ DE PRIORIDADES HANLON

Cuando trabajamos con esta matriz primero va a tener en cuenta la magnitud del problema.

MAGNITUD: Número de personas afectadas por el problema en relación con la población total.

CUANTOS-FRECUENCIA

Lo segundo que va a tener en cuenta es la severidad.

SEVERIDAD: Concebida en términos de impacto negativo que los problemas ocasionan a los individuos de
la comunidad.

Otro es el nivel de eficacia.

EFICACIA: La eficacia permite valorar si los problemas son difíciles o fáciles de solucionar.

Otro punto es la factibilidad.

FACTIBILIDAD (PERLA): Comprende la evaluación de los recursos disponibles (tecnológicos, financieros,

humanos o materiales) para abocarse al tratamiento problema en cuestión.

Los criterios en relación a la factibilidad:

- P = Pertinencia. ¿Es conveniente actuar sobre esto ahora mismo?

- E = Factibilidad económica. ¿Se tienen los fondos para ello? Y si no… ¿Pueden obtenerse?
- R = Disponibilidad de recursos. Aún teniendo recursos económicos ¿Existe capacidad institucional -
recursos humanos, administrativos y materiales- para llevarlo a cabo?
 - L = Legalidad. ¿Legalmente es factible la intervención?
- A = Aceptabilidad. ¿Es aceptable la intervención para la población y para los agentes?

EJEMPLO DEL CÁLCULO DEL MÉTODO HANLON DE PRIORIZACIÓN

Esto te va a dar un criterio cuantitativo, ya no cualitativo, que va a permitir jerarquizar.

2. MOMENTO NORMATIVO

Aquí lo esencial es poder contrastar la visión del futuro con la situación observada en el momento
presente. Se empieza de una situación inicial para llegar a una situación objetiva. Para esto hay que
formular.

Hay que fijar:

-OBJETIVOS: Generales y específicos.

-DESTINATARIOS: Directos (forman parte de nuestra estrategia) e indirectos (a los que puede llegar nuestra
estrategia, aunque nosotros no estemos directamente relacionados con ella)
-COBERTURA TERRITORIAL: Cuanto va a poder cubrir territorialmente el proyecto.
-CARACTERIZAR LAS ACTIVIDADES.
-CRONOGRAMA.
-RECURSOS (Evaluación de los mismos).

EJEMPLO DE CALENDARIO DE ACTIVIDADES

Los números pueden ser meses, semanas o días.

EJEMPLO RELACIÓN ENTRE ACTIVIDADES Y RECURSOS

Se evalúa para cada actividad cuantos recursos tipos se necesitan.

3. MOMENTO ESTRATÉGICO

El momento estratégico habla de la VIABILIDAD.

La VIABILIDAD tiene que ser social, técnica, económica y política. Tenemos que poder trabajar a nivel
social, técnicamente, económicamente y políticamente.
Aquí es importante el concepto de VIABILIDAD:

 SOCIAL: Alude a lograr que la propuesta contenida en el programa no vulnere el sistema de

creencias y actitudes dominante y lograr así el apoyo y adhesión indispensable de los grupos
poblacionales más representativos de la sociedad.

 TÉCNICA: Implica el análisis acerca de si es posible llevar a cabo satisfactoriamente el proyecto con
las tecnologías disponibles.

 ECONÓMICA: Designa la existencia y disponibilidad de los recursos económicos y/o financieros

necesarios.

 POLÍTICA: Comprende la identificación y promoción del consenso entre los actores sociales
(decisores, profesionales, miembros de la comunidad) que permitan fortalecer la red de vínculos
que den apoyo y neutralizar el peso que pueden alcanzar mediante su acción los oponentes al
mismo.

¿Cómo vamos a hacer para saber si nuestro proyecto es viable o no es viable?

Por medio de las siguientes HERRAMIENTAS

- Mapeo de actores

Tiene que ver con el interés y la influencia que tengan estos actores sociales. Van a ver que hay gente que
se ubica dentro de la mucha influencia y el poco interés. Hay que tratar de llevarlo hacia el gran interés, lo
más que se pueda y dentro de lo normal. Después la influencia, esta persona es muy influyente o es poco
influyente. Y ahí vamos a empezar a marcar cada actor social como lo ubicamos. Nos va servir para saber
con que personas contamos, que personas son neutrales y tenemos que tratar de sumarlas a nuestro
trabajo. Y que personas directamente se oponen. Cuando las personas se oponen, no solamente que
tienen mucha influencia y poco interés, lo que tenemos que tratar de hacer, al menos, es llevarlo a la zona
neutral para que nos ayuden a, por lo menos, no entorpecer el trabajo que estamos haciendo. Esto es a
través de cuestiones positivas, no de coerciones.

- Matriz FODA
Nos va a permitir medir las fortalezas y las debilidades de la población. También las oportunidades y las
amenazas.
¿Cuál sería la diferencia entre fortalezas y debilidades?
Cuando hablamos de fortalezas, hablamos de factores internos con que cuenta la comunidad para el logro
del objetivo, internos a la comunidad.
Cuando hablamos de oportunidades estamos hablando de situaciones externas a la comunidad.
Con las debilidades y las amenazas pasa lo mismo. Las debilidades son factores internos y las amenazas son
situaciones externas.

4. MOMENTO TACTICO OPERACIONAL

Los momentos anteriores representan una instancia de formulación y previsión (cálculo) que cobra sentido
y relevancia cuando llega el momento de su implementación o puesta en práctica.

El momento táctico operacional a su vez se divide en dos momentos:

 IMPLEMENTACIÓN

Uno de los aspectos fundamentales para poner en marcha las actividades es disponer de los recursos
necesarios y, en ocasiones, las limitaciones en el acceso y/o disponibilidad de los mismos pueden imponer
en cierta restricción y/o ajuste en los objetivos formulados.

 EVALUACIÓN

Tipos de evaluación según los momentos de implementación:

o E x Ante: Se aplica con anterioridad a la realización de un proyecto (en el momento

explicativo).
 o De proceso o monitoreo: Implica el análisis del desempeño que contribuye a los
siguientes fines:

-Ajustar la implementación del programa de acuerdo a los cambios que

presenta la realidad.
-Conocer el nivel de aceptación entre los destinatarios del mismo (población
beneficiaria).
-Medir el nivel de competencia y compromiso del personal de salud
involucrado en la ejecución del programa e incorporar la opinión del personal
del equipo de salud.

o De resultado: Decidir sobre los logros obtenidos en el corto y mediano plazo. Por
ejemplo: analizar cambios en los conocimientos, capacidades, creencias, actitudes,
hábitos y prácticas de la población.

o De impacto: Tras la finalización del programa para analizar logros obtenidos.

NIVELES OPERACIONALES

PLAN PROGRAMA PROYECTO

PLAN

 Refiere a las decisiones de carácter general que expresan los lineamientos políticos fundamentales:
- Las prioridades
- Las directrices ideológicas
- Las estrategias de acción
- El conjunto de medios e instrumentos que se van a utilizar para alcanzar las metas y objetivos
propuestos.

 Tiene por finalidad trazar el curso deseable y probable que deberá observarse.

 Es el parámetro técnico político dentro del cual se enmarcan los programas y los proyectos.

PROGRAMA

Refiere a un conjunto organizado, coherente e integrado de proyectos relacionados o coordinados entre sí.

PROYECTO

Refiere a un conjunto de actividades concretas, interrelacionadas y coordinadas entre sí.

Un programa está constituido por un conjunto de proyectos.

La diferencia principal radica en la temporalidad más acotada y el grado de operacionalización total de este
último.

EJEMPLO 1

-Plan social nacional

-Programa de infancia y familia
-Proyecto de realización de un campamento de verano

EJEMPLO 2

-Plan Nacional de Salud Mental

-Programa de externación asistida
-Proyecto de paseos terapéuticos

ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

Principales problemas sanitarios durante el surgimiento de la APS (1977)

Incremento de la mortalidad por causas evitables.

Reemergencia de patologías que aumentaban su virulencia (tuberculosis, infecciones de trasmisión sexual).

Atención de salud fragmentada, basada en el desarrollo tecnológico y especialización.

Amplios sectores excluidos de los servicios de salud.

Incremento exponencial de los costos en equipamiento y tecnología médica.

DECLARACIÓN DE ALMA ATA (1978)

APS es el eje vertebrador del sistema de salud.

Es parte integrante del sistema de salud.

Constituye la función central y el núcleo principal.

Representa el primer nivel de contacto con los individuos, la familia y la comunidad con el sistema de
salud.

Lleva lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan los individuos. Le da al APS
un enfoque territorial.

Es la puerta de entrada en el proceso de atención de salud. Pero no es solamente la puerta de entrada al

sistema de salud.
 ENFOQUES DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

ENFOQUE DE APS RENOVADA

Enfoque que promueve la atención universal, integral e integrada de toda la población.

La APS renovada exige prestar más atención a las necesidades estructurales y operativas de los sistemas de
salud tales como el acceso, la justicia económica, la adecuación y sostenibilidad de los recursos, el
compromiso político y el desarrollo de sistemas que garanticen la calidad de la atención.

Valores de la APS Renovada: LA EQUIDAD EN SALUD

Cuando se aborda el tema de los valores es necesario considerar la cuestión de la equidad pues la forma en
que una sociedad trata las diferentes necesidades de sus integrantes refleja el valor que le confiere a la
vida humana.

La EQUIDAD refiere aquí a la ausencia de diferencias injustas en el acceso a la atención de la salud y en el

comportamiento de aquellos indicadores que reflejan el estado de salud observable en las poblaciones
humanas (mortalidad y/o morbilidad y diferencias en la expectativa de vida por grupo social).
PRINCIPIOS DE LA APS RENOVADA

En los sistemas de salud basados en la APS los principios sirven de puentes entre los valores sociales y los
componentes elementales. Se caracterizan por:

Dar respuesta a las necesidades de la salud de la población: Las necesidades pueden ser clasificadas como
“objetivas” si son definidas de acuerdo al criterio de expertos y/o de acuerdo a normas técnicas
preestablecidas, o bien como necesidades subjetivas que comprenden aquellas situaciones a resolver que
son directamente percibidas por la población y que suelen expresarse en algún tipo de demanda a los
servicios especializados de salud.

Participación: La participación de los ciudadanos puede contribuir a que el sistema de salud exprese los
valores sociales y proporciona un modo de seguimiento y evaluación de las acciones públicas.

Intersectorialidad: La articulación entre diferentes sectores, salud, educación, justicia, infraestructura,

desarrollo social.

COMPONENTES DE LA APS RENOVADA

Cobertura y acceso universal: La cobertura universal implica que las pautas de financiación y organización
de la prestación de servicios son suficientes para cubrir a toda la población, eliminando la capacidad de
pago por parte de las personas como barrera de acceso al sistema de salud y orientando estrategias que
impliquen suprimir las restantes barreras que limitan la accesibilidad a la atención de salud, ya sean
geográficas, económicas, socioculturales, administrativas, de género o etnia.

Énfasis en la promoción y en la prevención: Estas intervenciones son de vital importancia para un sistema
basado en la APS porque permiten a las comunidades y a las personas recursos indispensables para ejercer
mayor control sobre sus propias condiciones de vida y, por otro lado, porque resultan esenciales para
abordar los determinantes sociales de la salud.

Atención integral: La integralidad supone considerar la multiplicidad de factores determinantes del

proceso salud-enfermedad y la necesidad de una respuesta acorde. Exige la coordinación entre los
distintos efectores que componen el sistema a través de los diferentes niveles y escenarios de atención
mediante la coordinación de una red de referencia y contrareferencia que conecte todos los niveles del
sistema de salud.

Cuidados apropiados: íntimamente vinculada con la atención integral, los cuidados apropiados suponen
que el sistema de servicios de salud concibe las necesidades de salud adecuando las respuestas a la
comunidad local y a las necesidades específicas de diversos grupos de población.

PSICOLOGÍA Y ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

De acuerdo a Morales Calatayud (1999) la participación de la psicología halla plena justificación en el nivel
primario de atención:

 Embarazos no deseados y abordaje de afecciones de transmisión sexual.

 Dificultades de la pareja para el seguimiento de los controles prenatales durante el embarazo.
 Violencias de género (incluye violencia obstétrica o maltrato de los servicios de salud).
 Inadecuada preparación de la pareja y los demás familiares para el acontecimiento del parto y para
brindar cuidados físicos y emocionales al recién nacido.
 Inclusión del enfoque de género en la paternidad/maternidad.
 IDEA DE EQUIDAD EN GÉNERO

INCLUIR LA PERSPECTIVA DE GÉNERO EN LA ATENCION DE LA SALUD

PLAN NACIONAL DE ACCION CONTRA LAS VIOLENCIAS POR MOTIVO DE GENERO (2020-2022)

Reconocimiento por primera vez de parte del Estado Argentino por vez del abordaje de las desigualdades e
inequidades de géneros a través de un Plan de Acción.

Ministerio Nacional de las Mujeres, Géneros y Diversidad.

LOS LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS QUE ORDENAN LAS ACCIONES DEL MINISTERIO NACIONAL DE LAS
MUJERES, GENEROS Y DIVERSIDAD SON:

 La necesidad de modificar el paradigma de abordaje individual de las situaciones de violencia por

motivos de género y avanzar hacia la construcción de un abordaje integral.
 Un abordaje que no se sitúe exclusivamente en la emergencia, sino en modificar las condiciones
estructurales que sostienen las situaciones de violencia por motivos de género.
 Necesidad de implementar territorialmente las políticas de prevención, asistencia y protección de
las violencias por motivos de género, junto con los distintos agentes institucionales y los múltiples
dispositivos provinciales y locales, como con las redes sociales y comunitarias que existen en todo
el país.

PROGRAMA PREVENCIÓN DE LAS VIOLENCIAS POR MOTIVOS DE GÉNERO

Incluye la realización de una Campaña Nacional Integral para generar un cambio cultural y social destinada
a la construcción de otras masculinidades y de vínculos afectivos responsables y diversos.

FORTALECIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y SALUD REPRODUCTIVA

Incluye atención integral de las personas con derecho a la interrupción legal del embarazo.

Implementación del Protocolo a través de los equipos de las direcciones provinciales sobre salud sexual y
reproductiva y de los equipos de ILEs de los servicios de salud.
 LA PSICOLOGÍA EN LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

ANTECEDENTE DEL MODELO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD: MODELO DE CAMPO DE SALUD-Lalonde, 73´-

Este gráfico muestra el efecto relativo en la salud, es decir, cuanto pesa en la salud. Esto hecho a partir de
estudios epidemiológicos en Canadá, es decir, un país desarrollado. En un país desarrollado las
enfermedades prevalentes correspondían se ven habitualmente en los países desarrollados, es decir, las
enfermedades crónicas.
En este modelo epidemiológico se trato de evaluar cuanto pesaban distintos factores en la producción de
estas enfermedades prevalentes en ese momento y en esa región del mundo.
Encontraron que los estilos de vida pesaban un 52%, es decir, más de la mitad de la producción de estas
enfermedades estaba originada en los estilos de vida. El ambiente pesaba un 21%, la biología humana
pesaba un 17% y el sistema de salud pesaba un 10%.
Cuando hablamos de estilos de vida en relación a las enfermedades crónicas, estamos hablando de todos
aquellos hábitos que se repiten cotidianamente y que son parte de nuestra vida cotidiana.
Cuando hablamos de ambiente, hablamos de los ambientes en donde las personas y las comunidades
desarrollan su vida cotidiana. E incluye tanto los aspectos naturales como por ejemplo la contaminación
del aire o el ambiente construido o el ambiente producido por el ser humano, por ejemplo, la existencia de
gran cantidad de productos químicos está relacionada con el aumento en la prevalencia del cáncer, de
productos químicos sintéticos, para limpieza, para higiene personal, como aditivos en los alimentos, las
emanaciones de los autos en la combustión, todo esto ha aumentado enormemente.
Cuando hablamos de estilos de vida no saludables podríamos pensar también en el tabaquismo, en el
sedentarismo, alimentación hipercalórica, con muchos hidratos de carbono simples, una vida estresado.
Todo esos son los estilos de vida modernos.
La biología se define como todos aquellos procesos biológicos naturales que no podemos modificar.
Nuestra carga genética y los procesos naturales de envejecimiento y deterioro producto del paso de los
años.
El sistema de salud, entendido como el sistema de servicios de salud, solo pesa un 10%. Este es un dato
muy relevante.
Ustedes ya vieron la APS, que el contexto en el que nace la APS, entre otras cuestiones está caracterizado
por la preocupación respecto al aumento de los costos en salud. Esto es un aumento de enfermedades
crónicas con las que las personas conviven implica un uso muy intensivo de servicios médicos y servicios de
salud que hacían que los costos de mantener estos servicios se estuvieran elevando cada vez más, es decir,
tratar de controlar la salud, es altamente costoso para un sistema de salud, cuando la prevalencia de estos
problemas es cada vez mayor. Todas estas enfermedades siguen aumentando su prevalencia, ejerciendo
una presión enorme sobre los sistemas de salud. Y son enfermedades que, si bien llamamos de la
modernidad, en ese momento más prevalente en los países desarrollados, han llegado ya a los países en
desarrollo y a todas las capas sociales, porque tienen que ver con modos de vida más generales de la
sociedad.
Esto es el grafico de la distribución del gasto en salud en aquel mismo momento en relación a trabajar con
estos mismos componentes que fueron identificados como factores de producción de las enfermedades
prevalentes. Fíjense la incoherencia.
En el sistema de salud, que es el que menos pesa en la producción de las enfermedades, se bastaba el 90%
del presupuesto. Esto hoy no ha variado mucho, sobre todo en nuestros países. Sostener los sistemas de
atención de la salud, se lleva la mayor parte del presupuesto, sobre todo hospitales, es decir, segundo nivel
de complejidad.
En mejorar el ambiente, solo se gastaba el 3%.
Y en propuestas para mejorar, cambiar, modificar los estilos de vida poco saludables, solo se gastaba el 1%.

Es decir, el gasto en salud y el lugar en donde se estaban generando las enfermedades era absolutamente
incoherentes. Y si bien hoy es mucho más visible no ha cambiado tanto como cabría esperar la corrección
de estas discrepancias.

Quiero señalar que, cuando decimos que el sistema de salud no puede hacer demasiado, es decir, que solo
pesa el 10% en la contribución a la mejora de las enfermedades prevalentes. Lo que estamos diciendo ahí
es que una vez que la persona ya se enfermó, es poco lo que el sistema puede hacer, salvo tratar de
controlar esas enfermedades que en general tienen un mal pronóstico, es decir, que van a deteriorar la
calidad de vida de las personas profundamente y pueden estar relacionadas con una muerte temprana,
con perdida de años de vida y de perdida de años de vida en salud.

NACE LA “Nueva Salud Pública” QUE DARÁ ORIGEN AL MOVIMIENTO DE “Promoción de la Salud”

El ministro Lalonde, tomando en cuenta estos análisis epidemiológicos, lo que trata es de proponer una
nueva salud pública. La nueva salud publica trataba de direccionar mucho más sus propuestas de atención
a modificar los estilos de vida, a generar ambientes saludables.
Y a partir de esta nueva salud publica se va a generar el movimiento de promoción de la salud, que es un
movimiento sumamente fructífero, que no ha perdido vigencia a lo largo de los años.

PROMOCIÓN DE LA SALUD

“El proceso que permite a las personas, las familias y las comunidades incrementar su control sobre los
determinantes de la salud y, en consecuencia, mejorarla”.
Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (1986)

“Cualquier combinación de educación para la salud con los correspondientes apoyos organizacionales,
económicos y ambientales que fomenten comportamientos que conduzcan a la salud”.
Green y Anderson (1986)
 HITOS HISTORICOS EN LA NUEVA SALUD PÚBLICA

 Fíjense que el modelo de campo de salud se elabora entre los año 1973 y 1974. Es la misma época
en que se produce el concepto de APS. Ambas propuestas comparten principios. Por ejemplo, la
intersectorialidad, la importancia de la participación comunitaria.
 Para el año 1985 en Europa se lanza un proyecto que se llamo de Ciudades Saludables. Una
propuesta OMS. Pensaba en cómo hacer de las ciudades entornos más saludables, más vivibles
para la gente.
 En 1987 se realiza la primera Conferencia Mundial sobre Promoción de la Salud en Ottawa, donde
se formula el concepto de promoción de la salud y de ahí en adelante periódicamente se siguieron
realizando las conferencias internacionales de promoción de la salud: Adelaida, Yakarta, Bangkok,
Shangai. En cada una de ellas se fue profundizando el concepto y tratando un aspecto particular del
mismo. Por ejemplo, la intersectorialidad, la promoción de la salud y la participación comunitaria, la
promoción de la salud y el desarrollo de habilidades personales, la promoción de salud y la
formulación de políticas públicas, etc. La ultima conferencia tuvo lugar en el 2016 en Shangai.

ENFOQUE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

 Se orienta a mejorar los

Determinantes de la Salud: el modo y las condiciones en los cuales las personas viven.

ESTILOS DE VIDA: ¿INDIVIDUALES O COLECTIVOS?

“Los riesgos autogenerados que incluyen el conjunto de decisiones individuales que afectan la salud y
sobre las cuales se tiene mayor o menor control… Las decisiones incorrectas dan como resultado modos de
vida destructivos que contribuyen a un mayor nivel de enfermedad o muerte prematura”
(Dever, 1991)

“Los comportamientos que conllevan los estilos de vida no pueden abordarse desde un plano individual,
puesto que estos comportamientos no ocurren al azar en la población, ni aparecen en el vacío. En realidad,
los comportamientos individuales son expresiones que ocurren dentro de un contexto político y
económico y son modelados por poderosas fuerzas e influencias sociales y culturales que se manifiestan en
unidades o agregados sociales más amplios como la familia, el grupo o la comunidad”
(Pedersen, 1988)

“En algunos ambientes, ciertos comportamientos no saludables son evitables”

(Morales Calatayud, 1999, pag.146)
 PROMOCIÓN DE LA SALUD
-DOS INTERPRETACIONES-

A partir de la formulación inicial “han surgido dos corrientes, cada una de las cuales privilegia una
dimensión de la PS; una de ellas, especialmente fuerte en Estados Unidos, prioriza los cambios de
comportamiento o estilos de vida mediante intervenciones más individuales; la otra defiende la acción
socio-política que involucra más actores y trasciende al sector de la salud; en esta corriente se han ubicado
más los canadienses y los europeos, con el desarrollo de experiencias más integradas y multisectoriales”
(Restrepo, pag.28)

¿QUÉ ES LA PROMOCIÓN DE LA SALUD?

-Tres acepciones-

1. Un nivel de intervención
2. Una estrategia política
3. Un conjunto de acciones programadas (programas)

1. Un nivel de intervención

¿En qué lugar del proceso salud-enfermedad tiene lugar el tipo de intervención de PS? Es en el polo más
cercano a la salud. El tipo de intervención más cercana al polo de la salud que se puede llevar adelante es
la promoción de la salud.
 PROCESO DE SALUD ENFERMEDAD

Hay mucha confusión entre promoción de la salud y prevención primaria. ¿Qué diferencia la prevención
primaria de la promoción de la salud? Si bien ambas se desarrollan en el semieje de la salud, cuando
nosotros pensamos en realidad prevención primaria de la enfermedad, ya está la palabra enfermedad en
mente y las acciones de prevención primaria tienen por objeto prevenir alguna enfermedad en particular
trabajando sobre el control de sus factores de riesgo específicos. Es decir, que, si bien se trabaja con
población que todavía está sana, ya se está pensando en una enfermedad, porque esa enfermedad ya está
instalada en esa población y sabemos que es probable que ocurra. Y entonces se trata de controlar esos
factores de riesgo. Por ejemplo, una campaña de prevención de caries en niños de edad prescolar.
La promoción de la salud trata de fortalecer todos aquellos aspectos que mejoran la salud en general, no
importa si se pertenece a un grupo de riesgo o no. Aquí la propuesta no se segmenta por grupo de riesgo,
ni se está pensando en una enfermedad en particular, se está pensando en fortalecer la salud, mejorar las
condiciones o la calidad de vida en general.

COMPARACIÓN ENTRE ENFOQUE DE PREVENCIÓN PRIMARIA Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

 2. Una estrategia política
EJES DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD (Carta Ottawa):
Debido a la complejidad de los Determinantes de la Salud (en cuanto a niveles de análisis y causalidad) es
necesario pensar ESTRATEGIAS COMPLEJAS que los abarquen de un modo integral y sistémico.

1. Elaboración de una política pública sana. Es decir, que tiene que haber una intención política y una
estrategia de puesta en practica de una política de promoción de la salud, es decir, que es parte de
las políticas sanitarias. Tiene la característica de ser un paraguas para los otros ejes de la
promoción.

Las políticas públicas saludables también son políticas que van a afectar a cada uno de los otros
componentes.
¿Por qué son tan importantes las políticas públicas saludables? Los principales determinantes de la
salud no están dentro del sector salud. Es decir, no son parte de aquello que puede manejar el
sector salud. Esto es un enorme problema, porque el sector salud se las ve con problemas de salud,
pero para mejorar esos problemas de salud tiene que ir a otros sectores que pueden a su vez
manejar esos determinantes que están operando en la salud.
A partir de esta problemática y esta complejidad, hay una máxima que dice, la salud en todas las
políticas públicas. Y más que hablar de políticas públicas saludables, se habla de la salud en todas
las políticas públicas. Esto significa que todos los ministerios cuando toman decisiones tienen que
considerar como estas decisiones van a afectar la salud de la población, porque todas las decisiones
que toman todos los ministerios suelen indirectamente afectar la salud de la población, aumentar
el riesgo de algunos determinantes. Es necesario que la consideración de la salud esté en todas las
políticas públicas.
ESTRATEGIAS DE POLÍTICAS PÚBLICAS SALUDABLES:
-Políticas generales de educación, trabajo y vivienda.
-Precios e impuestos.
-Regulación de las modalidades de comercialización.
-Políticas industriales.
-Regulación publicitaria.

2. Creación de ambientes favorables.

 Importa hacer más saludables los lugares donde las personas llevan adelante su vida
cotidiana.

“Por oposición a la salud pública tradicional, que tenía como principal escenario de trabajo a
los servicios de salud, el enfoque de PS asume que es necesario llevar la salud a los
ambientes donde las personas viven, trabajan y estudian, esto es, a los lugares donde
trascurre su vida cotidiana, anclaje de sus estilos de vida”
3. Reforzamiento de la acción comunitaria.

Involucrar Múltiples Sectores de la sociedad:

-Gubernamental.
-ONG.
-Instituciones públicas.
-Sector privado.

4. Desarrollo de aptitudes personales.

Nuevas perspectivas en Educación para la Salud

 Habilidades: capacidad de pensamiento y acción. La información sola no alcanza en

absoluto. La educación para la salud tiene que facilitar el cambio de representaciones y el
cambio de aptitudes. Y sobre todo el desarrollo de habilidades: saber hacer. El conocimiento
tiene que estar al servicio de mejores prácticas, de la puesta en acción de esos
conocimientos. Dar los espacios y las herramientas para que las personas y las comunidades
puedan desarrollar estas habilidades de modificación de sus estilos de vida.

5. Reorientación de los servicios sanitarios.

Si bien, desde una óptica de brindar servicios de atención médica, ya los servicios de salud no serían
el eje de la promoción de la salud, si es indispensable que los servicios de salud puedan acompañar
los programas de promoción de la salud.

 Oferta de servicios de apoyo (Consejerías).

 Capacitación profesional (cambios valorativo-actitudinales).
3. Un conjunto de acciones programadas (programas)
ESCENARIOS PARA DESARROLLO DE PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

 Escuelas
 Universidades
 Empresas
 Municipios
 Centros de Atención Primaria

EJEMPLO: EJES DE UN CONGRESO DE PS

 Alimentación y Actividad Física

 Tabaco, Alcohol y Otras Drogas
 Salud Sexual y Reproductiva
 Promoción de las Salud Ambiental
 Factores Psicosociales
 Escuelas Saludables
 Lugares de Trabajo Saludables
 Asociatividad
 Formación de Recursos Humanos
 Comunicación Social (Marketing Sanitario)

PROMOCIÓN DE SALUD MENTAL

¿Cómo la definimos?
¿Cuáles son los procesos que la desarrollan y acompañan?

o Salutogénesis. Pensar aquellos factores que estarían en los orígenes de la salud mental y de la salud
positiva en general.
 o Resiliencia. No es un estado sino un proceso. Un proceso que la persona o comunidad realiza para
mejorar su situación.
o Psicología positiva Comunidades Saludables
o Calidad de vida Enfoques de ciclo de vida
o Bienestar subjetivo
o Habilidades para la vida
o Redes de apoyo social
o Participación

EJEMPLOS DE POLÍTICAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

Argentina:

Programa Nacional de Control de Tabaco (2005).

Plan Nacional de Vida Saludable.

Programa Nacional de Municipios y Comunidades Saludables.

PARA RECORDAR

 La estrategia de Promoción de la Salud supera la visión de “prevención de la enfermedad”

enfocada principalmente en los RIESGOS individuales o grupales (y no en los
DETERMINANTES -condiciones de vida y modos de vivir)
 Como Estrategia debe considerar los cinco ejes básicos. Implica la adopción de políticas
específicas.
 Los Programas se han desarrollado, principalmente, desde el escenario escolar y municipal.

POLÍTICAS DE SALUD MENTAL

EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL

CONCEPTO

LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL N°26.657

CAPITULO II. DEFINICIÓN

ARTICULO 3°: Se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos,
socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una
dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda
persona.

Esta definición de salud mental nos permite posicionarnos desde una perspectiva de la complejidad en la
cual lo que se identifica con claridad son las múltiples dimensiones intervinientes para reconocer y para
actuar sobre esta salud mental.
Además, está enmarcada en el enfoque de derechos.
 ETAPAS EN LA ATENCIÓN A LA ENFERMEDAD Y DISCAPACIDAD MENTAL

 COACCIÓN Y EXCLUCIÓN
(Etapa pre-institucional)

SIGLO XVII-XVIII: marginación administrativa de la irracionalidad.

Se habla del gran encierro. De un profundo proceso de marginación desde el poder político que,
afectaba a todos aquellos grupos humanos a los cuales podía categorizarse como la expresión de la
irracionalidad. Las personas dementes, las personas con discapacidades cognitivas tempranas, las
personas afectadas por padecimiento en todas las formas de la insania y la locura y también
muchísimas otras expresiones, que eran expresiones de la marginalidad como personas sifilíticas,
madres solteras con muchos hijos, huérfanos, prostitutas. Todo este gran mundo de lo que
entonces se oponía al avance del progreso y de la razón que trataba de instalarse como la política
para orientar los procesos sociales.

 PROTECCIÓN Y EXCLUSIÓN
(Surgimiento de los Asilos)

SIGLO XIX: surgimiento de los asilos

Los asilos que comienzan siendo centros muy poco especializados, porque congregaban a personas
de muy diferente procedencia y con características muy heterogéneas, fue progresivamente
especializándose de acuerdo a el sujeto sobre el cual iban intervenir. Entonces, los orfanatos para
los niños, los centros para los ancianos, las instituciones para tratar a madres solteras o a las
personas con enfermedad mental.

LA RESPUESTA ASILAR-TUTELAR: CON LAS MEJORES INTENCIONES

Hablamos de respuesta asilar-tutelar porque lo que se definió como una respuesta médica de aislar
a las personas en estas instituciones para su mejor tratamiento y asistencia médica, se conjugó con
la sanción de aquella legislación codificada, sobre todo, en los códigos civiles, mediante los cuales
se incapacitaba a las personas de tomar decisiones sobre su propia vida. Todo lo que son las formas
de tutela que abarcaron muy especialmente a las personas enfermas que el código civil describe
como dementes y a las personas que expresaban todas las manifestaciones de la discapacidad
mental seria.

Los asilos tienen en su origen 4 ejes que fundamentaron esta respuesta:

-HEGEMONÍA MÉDICA (Psiquiatría)

Entonces, hay algunos elementos, en el sentido que ahí se conjuga la mirada de asistencia y
tratamiento fundada en la medicina a través de dos ramas de especialización que son
fundamentalmente la neurología y la psiquiatría. Las dos especializaciones médicas que empiezan a
configurar y a especializar y a profundizar las posibilidades de realizar investigaciones y estudios
sobre esa enorme cantidad de personas que allí eran alojadas, allí eran concentradas y se ofrecían
mucho más fácil para estudio y clasificación. La psiquiatría, de alguna manera, surge, se conforma y
da identidad a estas instituciones que van a llevar el nombre también de instituciones psiquiátricas
o instituciones neuropsiquiátricas. Esta hegemonía se plantea en una época en la cual tampoco hay
otras profesiones que puedan estar interviniendo en ese campo de un modo tan legítimo como
aparecía entonces la respuesta que daba la medicina a través de estas especialidades.

-EL IMPERATIVO PRAGMÁTICO

Los asilos se crean con un imperativo pragmático, es decir, debían ser instituciones, sobre todo bajo
la forma de asilos colonia, en muchas partes del mundo estas instituciones debían estar pensadas
desde una lógica de autoabastecimiento y auto sustentación. Entonces, en estas instituciones que
así se denominaban colonia, se trataba de que se pueda producir los elementos materiales y
necesarios para la reproducción de la vida cotidiana, se cosechaba, se realizaban labores rurales y
también se producían algunos de los elementos que le permitían a la institución no depender de la
ayuda oficial, de la ayuda del estado. Esto era un objetivo que recreaban permanentemente
quienes sostenían este modelo de institución regida por este principio del pragmatismo. Todos
estos principios van a entrar luego en crisis.

-TRATAMIENTO MORAL
Debía fundarse sobre bases humanistas, donde jugaba de una manera muy importante el rol y la
determinancia moral y el ejemplo que podían constituir y expresar quienes estaban abocados al
tratamiento de las personas con estos padecimientos. La integridad, la conducta de los médicos
que por esta razón tenían responsabilidades asistenciales y podían influir sobre la conducta y la
moralidad de las personas que estaban tratando. El tratamiento moral justamente basado en esta
respuesta que se fundaba en principios humanistas buscó también descentrar progresivamente
todas aquellas formas de diferencia, todas aquellas formas de deshumanización en el trato, que
habían sido representativas, en gran parte, de toda la respuesta que se dio anteriormente al
surgimiento de los asilos.

-EL HIGIENISMO SOCIAL

El higienismo fue una corriente sanitaria muy importante. Se propusieron medidas para el
saneamiento del medio ambiente, para el mejoramiento de la higiene pública, de las ciudades, la
higiene domestica a través de pautas y recomendaciones para el comportamiento de las familias en
su vida cotidiana. Y también tuvo una vertiente de carácter social, en la cual fueron muy importante
los principios de tipo moral. Y en nuestro país, sobre todo, estuvieron asociados a corrientes que se
hallaron muy prevenidas, muy suspicaces ante la afluencia, prácticamente incomprobada, de los
inmigrantes que llegaban a estas tierras con nuevas pautas de vida, con nuevas costumbres, con
conductas también que, en muchos casos, los dirigentes y los intelectuales que respondían a los
dirigentes criollos asociaban con la disrupción, con la inestabilidad, con la delincuencia, con la
alteración del orden social. Entonces, en mucha medida, la asociación de la ciudad como ámbito
donde los inmigrantes llegaban y se confundían con los nativos y producían toda suerte de
desorden y calamidad sociales, llevo a que, en el caso de salud mental, también recomendaran y
protegieran la habilitación de instituciones emplazadas en el medio rural, se suponía que el medio
rural iba a ser un ámbito mucho más acogedor y mas favorable para preservar las personas con
estos problemas de todas las complejidades y amenazas propias de la vida urbana. Y que iban a
facilitar también un mejor curso de los procesos de tratamiento. El tratamiento que descansaba en
un fundamento moral, también se basaba en dos vertientes principales que era la rehabilitación por
medio de la educación y por medio del trabajo, es decir, pensemos en una época donde no se
disponía de psicofármacos, no se disponía del conocimiento profundo de las patologías mentales,
no se conocían de alternativas terapéuticas para el tratamiento de estos problemas. Y la
rehabilitación, la ocupación del tiempo y las exigencias reguladas en torno a como mejorar el
comportamiento a través de la educación y del trabajo eran los principales ejes sobre los que se
trataba.
Acá hay algunas palabras de quien fue en nuestro país el principal líder que incorpora la visión asilar
en todo el territorio nacional que fue Domingo Cabred. Fue médico y psiquiatra con una importante
formación científica que, además rápidamente expresó una gran iniciativa y liderazgo para asumir
desafíos importantes en materia de salud. Se incorporó a la academia y rápidamente tomó
responsabilidad pública en algunas instituciones y luego fue nombrado como el presidente de la
comisión de asilos y hospitales regionales de todo el país, durante la presidencia de Julio Roca.
Durante esta época se construyeron en nuestro país una gran cantidad de instituciones para
atender lo que Cabred denominaba los males sociales de la época. Es decir, la tuberculosis, las
distintas formas de lepra, los problemas vinculado al alcoholismo y los problemas asociados a la
enfermedad mental y a la discapacidad cognitiva. Pensemos que entonces no había ninguna
respuesta institucional para estos problemas que, a propósito de los contingentes masivos de
inmigrantes que llegaban a nuestro país se habían multiplicado de manera importante en número.
Y también presentaba una gravedad de situaciones que debía ser atendida de forma institucional.

El concepto de asilo, que implicaba la rehabilitación por la educación y el trabajo. En las fotografías
se ve a los pacientes que asistían a clases, talleres donde se enseñaba la práctica de oficios que se
empleaba también en el asilo para resolver y para permitir que también pudiesen vender lo
producido y generar un excedente que aportaba al mantenimiento de la institución. Ahora bien, la
institución se concebía como una pequeña ciudadela, como un pequeño pueblecito, con chalets
muy bien diseñado, muy bien construido, con grandes parquizaciones, pensando que la personas
con estos padecimientos muy probablemente estuvieran destinados a vivir toda su vida allí. A nadie
le producía ningún desvelo, ninguna preocupación seria, reconocer que una persona con esas
condiciones no podía disfrutar de una vida en comunidad o participar de una vida como de una
persona que puede emplearse laboral y educacionalmente en su medio original de vida, sino que,
debía ser aislado en esas instituciones para su mejor contención, protección y tratamiento. ¿A
quien se protegía? Muchos críticos a esta propuesta han pensado, con gran razón, que, en gran
medida se protegía a la sociedad que veía con recelo la posibilidad que estas personas pudieran
integrarse fácilmente al proceso civilizatorio y al desarrollo que le aguardaba a un gran país como
argentina.

Acá también tienen otras frases donde figura en primer termino la aplicación del trabajo, como se
ha hecho en otras colonias fundadas y organizadas en el país. Es decir, la idea de que las personas
con estos padecimientos, al necesariamente tener que vivir por un largo período, tal vez toda su
 vida en estas instituciones, debían también aprender estas habilidades básicas que pudieran
aportar el sostenimiento de la institución. Aparece también la figura del peculio, se le pagaba al
trabajador y a su familia, en el caso que la familia acompañara al trabajador, un peculio, que era la
contribución de su esfuerzo. Y pensando que podría convertirse en algo así como pequeño
propietario de un pequeño terreno que se le asignaría.

Estas eran las ideas de Cabred que hacia fines del siglo XIX y principios del XX en los discursos en los
cuales sentaban la piedra inaugural de estas instituciones como la llamada opendoor, la institución
montes de oca, institución oliva, oliveros y muchas otras todavía subsisten en nuestro país. Si bien
con algunas reformas y cambios.

Este modelo que tuvo tanto respaldo político, tanto apoyo financiero, que dio a Cabred un gran
prestigio como médico, como psiquiatra, como sanitarista, y que era una obra al exhibírsela ante
los viajeros ilustres que llegaban a nuestro país producía un genuino asombro incluso por lo que en
estos lugares se podía expresar un avance de la respuesta médica y una respuesta social. El famoso
político francés ** visitó estas instituciones y expresó con admiración: “he visto en una casa de
locos, la más perfecta obra de la razón humana”. Es decir, una obra que hoy podemos ver como
caduca, como sometida a los vaivenes de las crisis históricas, pero que en su momento fue
realmente una respuesta bien importante del estado nacional.

 EXCLUSIÓN SIN PROTECCIÓN

(Crisis del modelo asilar)

CRISIS DEL MODELO ASILAR

Este modelo que tuvo su auge durante aproximadamente 3 décadas, comienza a entrar en crisis
con la muerte de Cabred en 1926. Y de esa crisis no ha podido recuperarse. La crisis del modelo
asilar tiene que ver con varios factores que fueron ocurriendo para producir como resultado una
encerrona, en la medida en que se convirtió en una institución con grandes costos de
sostenimiento, de mantenimiento y con una respuesta médica-sanitaria absolutamente ineficaz y
absolutamente pobre en términos, si uno lo compara, con la gran cantidad de recursos que
comenzaba a insumir en términos de presupuesto y de afectación de lo que es el escenario público.

FACTORES:

-Impugnación de la hegemonía médica:

Si nosotros habíamos visto que se crea, se funda la hegemonía medica fundamentalmente a través
de la especialidad médica y psiquiátrica. Esta hegemonía, visto que los resultados no eran
favorables. Empezó a observarse que las personas no hallaban una solución a sus problemas vitales,
los problemas de salud. Y al decaer el esfuerzo puesto en la rehabilitación, el cuidado y el sostén
institucional, se puso al descubierto que la medicina no podía dar una respuesta del todo segura y
eficaz. Entonces, lo que fue un sello prestigiante para estas instituciones, al referirse a estas como
instituciones psiquiátricas, comenzó a utilizarse como denominación peyorativa. Es decir, la
psiquiatría fue puesta en el centro de los cuestionamientos.

-Alto costo de mantenimiento:

Si la institución tendía al mayor ahorro posible, si tendía hacia el auto sostenimiento y al auto
abastecimiento porque se producía allí todo lo que la institución necesitaba para sostenerse, en la
medida que, aumenta el personal atendido y aumenta la cantidad de personas que comienzan a ser
 contratadas para la atención de estas personas y para la manutención de todo el establecimiento
con el gran esfuerzo que eso significa, porque resultaron ser establecimientos muy costosos, con
difíciles garantías de mantenimiento. Comenzaron a ser muy difíciles de sostener.

-Violación de los derechos humanos

La institución se basó en el humanismo, pensado en el tratamiento moral y en la rehabilitación

fundada en la educación y en el trabajo. En la medida en que eso comienza a debilitarse, comienza
a perder la fuerza original que tuvo en la época de Cabred, comienza a ponerse al descubierto lo
que se denominó por las corrientes defensoras de los derechos humanos, una violación de los
derechos humanos. Principalmente uno de los derechos que se denuncia es el derecho a la libertad.
Porque en la medida en que hay un encierro sin consentimiento y una institucionalización de por
vida, se priva de forma ilegitima el derecho a la libertad.

-Desplazamiento de fines y anomia institucional

La institución que tenía un sentido original, un proyecto, una propuesta fundada con claridad y
expresada en todas las cartas y discursos inaugurales de Cabred, desplaza sus fines, es decir, que lo
que importa es no dar respuesta al sentido mismo en el cual estas instituciones se habían creado en
un sentido original, que era atender, rehabilitar a las personas con estos padecimientos. Y el
objetivo principal pasa a ser de reproducir la institución y perpetuarla, aunque los resultados que se
observan están a la vista, resultan absolutamente defectuosos.

Por eso, las imágenes que nos devuelven estas instituciones son imágenes de despojo, imágenes de
humillación, de falta de ocupación del tiempo libre, de ausencia de proyecto, de ausencia de redes
vinculares, de aislamiento.

HITOS HISTÓRICOS

Varios hitos históricos se pueden mencionar hacia comienzos del siglo. El aporte del psicoanálisis
con las teorías freudianas y luego todos los avances que se han producido en el campo de la
medicina, de la psicofarmacología. Han hecho un gran avance para ir desmontando las bases sobre
las cuales se fundamentaba este enfoque asilar.

 1970: Ley 180-Basaglia. Una importante corriente de pensamiento que surge en Italia. Se
llama la corriente de la desmanicomialización. Liderado por Basaglia. Que a partir de su
gestión se logra sancionar una ley que prohíbe la creación de nuevos manicomios.
Movimiento importante de cuestionamiento de las bases ideológicas del modelo asilar.
 LA ANTIPSIQUIATRÍA (Szasz, Laing y Cooper). El EEUU Szasz describe todas las aberraciones
producidas en torno a la internación involuntaria. Laing y Cooper (ingleses) propusieron
alternativas de tratamiento fundamentalmente expresadas en las llamadas comunidades
terapéuticas.
 Críticas a la INSTITUCIÓN TOTAL (E. Goffman). El asilo como un ejemplo de institución total,
es decir, del mismo modo que los monasterios, los orfanatos, las prisiones, el psiquiátrico
comienza a ser descripto a partir de la obra de Goffman (Internados). Se describen todos los
efectos penosos sobre el sujeto que se sigue de la pervivencia como paciente o como
interno dentro de estas instituciones.
En definitiva…

EL ASILO PROMUEVE UNA RESPUESTA SIMPLE Y FRAGMENTADA A UN PROBLEMA COMPLEJO

La respuesta seria el encierro, el aislamiento, la separación, cortar de cuajo con los vínculos sociales y
comunitarios y la historia y la identidad que la persona aporta por ser persona.

La salud mental, si uno reconoce todas las dimensiones que están asociados a la salud mental,
evidentemente se trata de problemas complejos que no pueden ser resueltos por una respuesta tan simple
y fragmentada.

Masificación: Grandes pabellones, grandes concentraciones de personas. Pocas personas asignadas para el
cuidado y la atención de estos enormes contingentes de personas que se concentran y se emplean en
instituciones de gran escala.

Lesiones a la identidad: Se trata que la persona se de socialice y que deje de tener referencias a su
historia, a sus vínculos previos al ingreso a la institución. Todas sus pertenencias, todos los signos de su
identidad personal, incluso muchas veces el nombre propio. O la posibilidad de contar con un documento y
una historia personal que certifique quien es o quien era antes de llegar a esa institución.

Despersonalización: Hay un trato uniforme para todas las personas y no un trato en función de las
necesidades o requerimientos de cada uno.

Desposeimiento: De objetos, bienes y elementos que le dan a la persona no solo la posibilidad de poseer
algo propio, sino también una fuente.

Reclusión indeterminada: Se lo aísla por un tiempo no definido, por un tiempo que no tiene relación
alguna con lo que esa persona necesitaría como tratamiento indicado médicamente.

Violencia: Las instituciones se crean para proteger a las personas de la violencia que se ejercía sobre ellas.
Pero las instituciones también son recreadoras y reproductoras de una violencia psicológica, de una
violencia física, de una violencia simbólica que produce graves perjuicios sobre quienes están ahí.

Exclusión social: Significa privar a las personas de tener la posibilidad de vivir una vida normal, con trabajo
normal, en la medida de las posibilidades y en la medida en que esa persona tenga alguna capacidad y
goce de un sistema de apoyos necesarios para asegurar la posible integración social.

Fragmentación del proceso de atención: porque esas instituciones se aíslan de toda red de atención que
forma parte de los servicios de salud de un país. Una vez que se deriva a una persona a un centro
monovalente o a un manicomio o un asilo, muchos equipos de trabajo de los hospitales generales pierden
toda referencia a ese sujeto. Y ya pierden, lo mismo que la familia, toda posibilidad de ejercer algún tipo de
continuidad en el proceso de atención.

Excesiva medicalización: La medicalización que ha sido importante en términos de lo que ha producido

para la contención y la posibilidad de manejar ciertos tipos de tratamientos de un modo más ambulatorio,
en muchos casos, el empleo que se ha hecho de cierta medicalización ha estado subordinado a una
finalidad más de control y resguardo social y de seguridad de las personas en los establecimientos y no de
un apoyo y una contribución al mismo tratamiento.

Sistema custodial: Sistema en donde los profesionales terminan teniendo funciones de custodio y no de
agentes de salud. Y donde lo principal es mantener la seguridad, el orden, la vigilancia. Y esa vigilancia que
se expresa, además, en la arquitectura. Una arquitectura, en muchos casos, conforme a pan ópticos de
vigilancia y de control, también reflejan este desvío de los fines que van desde una institución creada para
la mejor rehabilitación de las personas, hacia instituciones que solo están preocupadas por la seguridad de
quienes allí están y la seguridad de quienes trabajan custodiando a las personas que se internan.

 EL DESAFIO DE LA INCLUSIÓN SOCIAL

(Proceso de reforma institucional)

Todo esto lleva a proponernos un proceso de reforma que se plantee 3 cosas fundamentales:

 Aporte de nuevos enfoques científicos (campo interdisciplinario de la Salud Mental)

 Dispositivos sustitutivos de base comunitaria
 Inclusión social (derecho a la educación, la vivienda, el trabajo)

Son la resultante a proponer cambios profundos en las vertientes que sustentaron el modelo asilar-tutelar.

DE LA PSIQUIATRÍA TRADICIONAL AL CAMPO DE LA SALUD MENTAL

Vamos a sintetizar una serie de puntos que han sido en la Argentina importantes como mojones históricos
e institucionales en la conformación del campo de la salud mental.
Antes de mencionarlos, cabe decir que, el campo de la salud mental halla una importante legitimación y
espaldarazo internacional luego de la definición y acuerdo de la OMS en el año 46 cuando define en la
carta orgánica de la creación de la OMS como parte de Naciones Unidas, luego de la finalización de la 2
guerra mundial, en la cual se define a la salud como el estado de máximo y completo bienestar físico
mental y social. Y no solamente la ausencia de enfermedad. Es decir, que en esa definición es cuando, por
primera vez, se universaliza una legitimación de lo mental como parte indisociable del concepto de salud.

En el año 1948, en un congreso que se convoca en la ciudad de Londres, se convoca como Congreso
Mundial de Higiene Mental, porque entonces la denominación higiene mental estaba incorporada como
una propuesta que sostenía la importancia de pensar los factores ambientales. Y en cierto modo, los
procesos sociales y psicológicos asociados al bienestar. Y una crítica fue incubando el movimiento de
higiene mental en torno a los efectos, muchas veces devastadores de los asilos. En ese congreso, el
documento final que ratifica una serie de puntos importantes para transitar nuevos cambios en esas
instituciones, se acompaña con la denominación de salud mental. Es decir, que un congreso que fue
convocado como de higiene mental termina proponiendo una declaración en favor de la salud mental.

HITOS INSTITUCIONALES EN LA ARGENTINA

 1956: Creación del Servicio de Psicopatología del Hospital Lanús bajo la dirección de M.
Goldenberg. Con la inclusión de un equipo interdisciplinario.
 1956/7: Creación de las primeras carreras de Psicología (Litoral, Rosario, UBA, UNLP). Son los
primeros profesionales que empiezan a trabajar en los servicios de los hospitales.

 1957: Creación de Instituto Nacional de Salud Mental y de la Comisión Nacional Asesora de Salud
Mental. Con el objetivo y finalidad rector para las políticas que debían trazarse en todo el territorio
nacional respecto de los problemas más prevalentes de salud mental.

 1967: Sanción de la ley 17.132 de <Ejercicio de la medicina, odontología y actividades de

colaboración. Ubica a las nacientes carreras de la salud, entre las cuales se incluye la psicología
como actividades de colaboración, actividades auxiliares de la medicina. Esta es una ley, que, si bien
registra por primera vez de manera normativa la existencia y los roles de carreras como la
enfermería, el trabajo social, la terapia física, son ubicadas en posición de subalternidad respecto
de la medicina, que conservaba el liderazgo y la centralidad en la toma de decisiones.

 1967: Primeras Comunidades Terapéuticas (Colonia Federal y Hospital Estevez). Las comunidades
terapéuticas florecen en EEUU, principalmente luego de la guerra de Vietnam como una propuesta
más abierta, democrática y horizontal para tratar los problemas de los combatientes que
regresaban a EEUU y que trataban de proponer un método mucho más autogestivo, democrático,
que no descansaba tanto en la labor del médico psiquiátrico, sino que, constituía la posibilidad de
favorecer procesos de autoayuda de carácter más horizontal.

 1984-1989: Gestión de la Dirección Nacional de Salud Mental al frente del Dr. Vicente Galli. Con el
advenimiento de la democracia en la Argentina. Seguía la corriente de Basaglia orientada a la
desmanicomialización. Tuvo como misión instalar el tema de la importante tarea de generar
políticas públicas alrededor de la salud mental y de crear instancias de formación como las
residencias interdisciplinarias en salud mental en casi todo el territorio del país. Además, se fueron
constituyendo las direcciones también provinciales de referentes de salud mental en otras
jurisdicciones del país.

 1985: Sanción de Ley de Ejercicio Profesional de la Psicología. Le da autonomía a muchas funciones,

sobre todo terapéuticas y de manejo de tratamientos en el ámbito psicológico. Le da la autonomía
que ya en la práctica la profesión tenía.

 2010: Sanción de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657.

Luego de un período desde el año 1989, hasta 2010, la Dirección Nacional de Salud Mental en
cuanto tal desaparece del organigrama del estado nacional. Las instituciones que eran
administradas y gestionadas por esta dirección, que eran muchas de ellas que habían sido fundadas
durante la época de Cabred o antes aún, son transferidas en un proceso de descentralización a casi
todas las juridicciones del país. Es decir, que Hospitales importantes como el Hospital Moyano,
Borda, Tobar Garcia, comienzan a ser transferidos para su administración y gestión a las distintas
jurisdicciones. Entonces, con ese proceso esta dirección ya no cobraba sentido sostenerlas, no
parecía que fuera importante para la política publica de los años 90 y durante el primer deseño del
siglo 21 desarrollar una política pública activa rectora en esta materia.
En el año 2010 se sanciona la Ley. Fue fruto de varios proyectos que se debatieron y que tuvieron
un intercambio muy intenso. Plantea algunos algunos puntos importantes de transformación en el
modelo de atención destinado a las personas con padecimiento.

 2013: Sanción del Decreto Reglamentario N° 603/13. Le da una forma operativa a muchos de los
artículos que están comprendidos en dicha normativa.
  2013: Sanción del Plan Nacional de Salud Mental. Rigió hasta el 2015 y luego tuvo una
discontinuidad importante. Se ha reactivado en el 2020 con la intención de reactivar las propuestas
programáticas que allí están.

MODELO TUTELAR INTEGRAL

ALGUNOS EJEMPLOS…

POLÍTICAS PÚBLICAS DE SALUD MENTAL

DEFINICIONES

 Política es el modo de conducir un asunto para lograr el fin deseado.

  Doctrinas y actividades vinculadas a los asuntos públicos, del Estado, etc.
 Directrices que rigen la actuación de una persona o entidad en un campo determinado.

 “Conjunto de tomas de posición (acciones u omisiones) de diferentes actores sociales en relación

con una cuestión que despierta la atención, interés o movilización de la sociedad”. O. Oszlack y G. O
Donnell.

INSTRUMENTOS

 Norma (ley-decreto):
-Propositiva: horizontes a alcanzar, definiciones de metas y proyectos que se deben lograr.
-Prescriptiva: obligan a ciertos comportamientos y medidas a las personas e instituciones
comprendidas en el imperio de aplicación de la ley.
-Regulatoria: Fijación de reglas que tienen que ver con el funcionamiento de los principales
actores que van a estar interviniendo en el campo específico de la salud mental
-De control: De posible sanción ante el no cumplimiento de las medidas.

 Plan-Programa-Proyecto

 Presupuesto. Aquello que se destina como recurso para la ejecución de estos planes. Es uno de los
aspectos más importantes sobre los cuales se puede evaluar la importancia que la política pública
tiene porque es al momento de observar la asignación de recursos cuando reconocemos que hay
una decisión tomada de manera definida, de manera activa para resolver una cantidad de
problemas a los cuales las leyes y los planes tratan de dar respuesta.

CAMPO DE LA SALUD MENTAL

Este cuadro sirve para entender la variedad y complejidad de actores que intervienen en este
campo de la salud mental.
Intervienen muchos actores con objetivos e intereses distintos, que movilizan sus recursos para el
logro de dichos objetivos y para la consecución de sus intereses.
En este cuadro vemos algunos actores que son propiamente actores públicos que pertenecen al
poder ejecutivo en sus distintas jurisdicciones. A las fuerzas armadas y las fuerzas de seguridad. A
los tres poderes públicos además del ejecutivo, el judicial y el administrativo. Y a la administración
pública que es la burocracia que sostiene el accionar de las instituciones públicas más allá de los
elencos de gobiernos que asumen responsabilidades políticas más transitorias en los períodos de
gestión que les caben ejercer.
El estado que esta definido, por ejemplo, a través de los actores, en el caso de la salud
específicamente expresado por los organismos responsables de la gestión de salud. También están
actuando en la toma de decisiones, en situaciones donde intervienen estos otros factores que aquí
están mencionados y que les voy a hacer una referencia.

Agencias internacionales: Como la OMS, la Asociación de Crédito Internacional, el Banco Mundial,

las Organizaciones protectivas de los derechos de la niñez como UNICEF. En fin, muchas agencias
internacionales que movilizan recursos y que son activas al momento de tratar de influir sobre el
estado, las políticas públicas, para orientar los cursos de acción. En Argentina, la sanción de la Ley
Nacional de Salud Mental tuvo, en ese proceso un importante papel la OMS, sobre todo a través de
la filial americana, la OPS, que impuso en la agenda pública y en la discusión de las cámaras, la
importancia del tratamiento de una ley que reconociera la necesidad de actuar ante los problemas
cada vez más prevalentes de salud. Es así como movimientos de desinstitucionalización y a partir de
las nuevas propuestas comunitarias, vino de la mano con la labor hecha por este organismo.

ONGs: Sobre todo aquellas organizaciones que se han nucleado para la protección y defensa de los
derechos de las personas con discapacidad y las personas con sufrimiento mental. Que en el país
han tenido una presión bastante elocuente en la labor que ha hecho Movimientos de Derechos
Humanos Internacional y el Centro de Estudios Legales y Sociales, que luego de un estudio realizado
en diversas instituciones monovalentes, asilares de nuestro país, produjo un informe cuyo nombre
es Informe de Vidas Arrasadas, que tuvo como efecto una importante sensibilización de la opinión
pública, al describir de manera muy pormenorizada y de manera bastante descarnada, la ominosa
situación de estas instituciones y como esta situación de tanto deterioro y abandono producía una
importante violación a los derechos de las personas.

Corporaciones profesionales: Son importantes porque influyen sobre la conducta de los

profesionales, las pautas que los profesionales tienen que asumir en las instituciones que trabajan
para el cumplimiento, por ejemplo, de las leyes y de los programas de acción. En este caso, las
corporaciones profesionales, en el caso de la salud mental, han tenido una adhesión importante,
excepto corporaciones como la psiquiatría o la medicina en su especialidad psiquiátrica, en razón
de aquellos artículos que la Ley de Salud Mental propone que imponen cambios en dos aspectos
fundamentales:
-La decisión de internación. Tanto médicos como psicólogos puedan en colaboración decidir la
internación de una persona en una institución asilar. Una internación que debe evaluarse
interdisciplinariamente. Pero que, de alguna manera, cuestiona la potestas que antes era
concentrada en la labor y decisión del médico.
-La ley utiliza para la asignación de cargos una razón fundada en el mérito y no en una incumbencia
profesional. No se requiere para la jefatura de un servicio o un establecimiento tener título de
médico psiquiatra. Es decir, puede ser un trabajador social, un terapista ocupacional, un psicólogo,
siempre y cuando demuestre con sus antecedentes y su labor que está calificado.

Usuarios y familiares: Se han organizado en defensa de los derechos de las personas afectadas. Y
que, de alguna manera, han convalidado con su lucha y su testimonio y su participación la
importancia de que este tema sea reconocido como un tema prioritario para darle respuesta
sanitaria, pero de un enfoque centrado en los derechos humanos.

Asociaciones intermedias: Organizaciones comunitarias, gremios. También tienen influencia, en el

caso de las organizaciones sindicales, sobre la fuerza de trabajo, que luego va a también va a estar
 incluida en las instituciones y que debe acompañar los procesos de reformas y de cambios que
están descriptos.

Empresas lucrativas: En las discusiones publicas suelen no intervenir. Esta claro que, sobre todo al
industria de los medicamentos, son en la Argentina una industria muy poderosa, con un gran
volumen de facturación y que, esa industria genera ligazones, alianzas, vínculos con instituciones,
universidades, corporaciones profesionales, para asegurarse que la formación de los profesionales
y las practicas de esos profesionales sirva también a un modelo de atención que descansa en la
despensa de psicofármacos y lo comparamos con la respuesta que puede ofrecerse desde la labor
terapéutica, de rehabilitación a través del trabajo o de otras modalidades.

Universidad: Donde se forman los profesionales. Pueden reforzar el modelo más tradicional o bien
pueden encarnar modelos más integrales.

MOMENTOS DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS

 Problematización: Un tema debe ser problematizado socialmente como una cuestión que
atañe a lo público.
 Formulación:
 Adopción
 Implementación
 Evaluación
 Re-formulación

AGENDA PÚBLICA: Aquellos temas que deben ser incorporados o deben ser definidos como temas
prioritarios de los cuales se deben ocupar los poderes públicos.

AGENDA DE LOS PODERES PÚBLICOS

AGENDA DE LAS POLÍTICAS PUBLICAS EN SALUD MENTAL

 Transformación institucional
 Reestructuración de servicios (con énfasis en Atención Primaria de la Salud)
 Programas e iniciativas para la inclusión social
 Marco legal y normativo que proteja los Derechos Humanos de las personas asistidas
 Protagonismo de las Organizaciones comunitarias
 Protección de los trabajadores de la Salud Mental
 Discriminación y estigmatización de las personas con trastornos mentales
 Cambios en la formación de los Recursos Humanos

SISTEMA TOTAL DE SALUD

El sistema total de salud refleja un conjunto integrado de instituciones que tienen por objeto la protección,
la preservación, la atención y la recuperación de todos los problemas que atañen a la salud de la población.

El sistema de salud en la Argentina se puede describir de múltiples maneras, nosotros vamos a aludir a dos
aspectos fundamentales: Por un lado, a la integración de 3 subsectores que están comprendidos en el
sistema total de salud, que son los que reciben la denominación de: Sector público, sector de la Seguridad
social o mutualismo y Medicina privada.

El sector público, que está representado por todas aquellas instituciones que prestas servicios directos a
las personas como hospitales, centros de salud, policlínicos. Y aquellas instituciones que aseguran y
financian a dichas instituciones prestadoras como pueden ser los ministerios, los municipios, que, en cada
caso brindan los servicios y asignan los recursos para que esas instituciones puedan proveer los servicios
para los cuales están obligados y que pueden ser: provinciales, municipales o nacionales.

El sector de la seguridad social, refiere a todas aquellas instituciones que están agrupadas según lo que se
describe en términos de la organización de la seguridad social en la argentina, que está basada
fundamentalmente por la pertenencia al trabajo formal y que está también organizada según rama de
ocupación laboral. Es así que tenemos las obras sociales que corresponden a los trabajadores bancarios,
metalúrgicos, trabajadores públicos, ferroviarios, etc. Son distintas formas de actividad laboral que tienen
su modo específico de agrupamiento y de organización de los recursos para asegurar a las personas
trabajadoras de las principales contingencias o riesgos asociados con su actividad laboral.

El sector de la medicina privada o prepaga. Esta compuesto por aquellas instituciones que brindan
servicios también en forma de aseguramiento y a través de lo que está obligado cada asegurado que es al
pago de la cuota voluntaria, fija, periódica y sujeta a los términos del contrato, que se realiza con la
empresa aseguradora. Estas formas de contratación pueden ser de tipo individual o bien corporativa,
cuando ese aseguramiento que brinda la medicina prepaga está hecha a una empresa o una industria que
a su vez extiende el tipo de seguro a su plantilla de personal. También la medicina privada incluye las
instituciones prestadoras de servicios, como sanatorios, clínicas, de multiples especialidades, muchas de
las cuales se han iniciado en nuestro país como modalidades de aseguramiento mutual por pertenencia
étnica, como son por ejemplo las organizaciones prestadoras de servicios que se denominan o que se
agrupan por origen étnico: el hospital alemán, el hospital británico, el hospital sirio libanes, el hospital
español. Muchos de ellos han devenido, en las ultimas décadas, en empresas o instituciones que brindan
seguros de medicina prepaga, como muchas otras instituciones que han ingresado en el mercado de la
salud en los últimos 30 años.
El subsector público que se financia por rentas generales o por los impuestos que abonan todos los
ciudadanos de este país como consumidores o como contribuyentes por las cargas impositivas a las que
están obligados en virtud de sus ganancias, lo cual le da una modalidad de tipo universal. Y también las
instituciones que están comprendidas en el subsector público son de alcance universal, no pueden tener
restricciones al acceso mientras sean ciudadanos que vivan en este país o que residan transitoriamente en
la republica argentina.

Los sistemas de seguridad social suelen describirse como obligatorios, porque los aportes, que en partes
son de los trabajadores y en parte devienen de los aportes patronales, son de carácter obligatorio, están
impuestos por la propia legislación, vinculado al mundo del trabajo. Y se denominan también como un
seguro estratificado porque el volumen de ingresos que llega a un asegurador organizado por rama
ocupacional va a depender del monto de los ingresos de esos trabajadores y de los aportes que
consecuentemente puedan realizar a su obra social. Por eso es que hay obras sociales con un volumen de
aportes elevado que está directamente relacionado con el promedio de ingresos de las personas que
componen ese colectivo de trabajadores.

Los seguros privados están estratificados por capacidad de pago. Es decir, se incluyen en los seguros
privados aquellas personas que pueden demostrar a través de un paco fijo, periódico y establecido
contractualmente con sus agentes aseguradores y que debe reanudar ese pago y tener capacidad para
hacerlo para mantener su régimen de aseguramiento.

ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD

El sector público tiene diferencias de acuerdo a si se trata de un prestador de carácter nacional, es decir,
depende del presupuesto que le asigna el ministerio nacional de salud para su funcionamiento. Mientras
que en otros casos, los prestadores de servicios están dependiendo de los presupuestos asignados por las
provincias o por el nivel municipal. La mayoría de los hospitales públicos, en virtud de las acciones de
descentralización que se fueron dando en las últimas décadas han ido transfiriéndose a nivel provincial o
municipal, incluidos los hospitales que brindan servicios en salud mental, que habiendo sido en su origen
nacionales, hoy son instituciones que gestionan, administran y financian las distintas provincias.
También en el sector publico tenemos las universidades, como es aquellas instituciones que brindan
servicios de salud y que dependen del presupuesto universitario.

Los financiadores son los ministerios o secretarias de salud que en cada provincia o en la orbita nacional
asignan los presupuestos para que estas instituciones puedan brindar los servicios para las cuales han sido
establecidas en el contexto de nuestra sociedad.

Nuestro sistema de gobierno es republicano. Es decir, está integrada por 3 poderes. Los poderes del estado
influyen de manera decisiva en las prestaciones que se brindan a las personas tanto para proteger su salud
como para atenderla, cuidarla o para su recuperación.

FUNCIONES ESENCIALES DEL PODER EJECUTIVO

En el caso de la salud, el poder ejecutivo, comprende una serie de funciones que trascienden la provisión
directa de servicios, puede ser que, en algunos casos, los hospitales, los centros de salud, la organización
de prestaciones diagnostica, los institutos vinculados a la investigación, a la producción de insumos para la
atención sanitaria, dependan del poder ejecutivo, es así tanto en nación como en provincia y en el nivel
municipal. No obstante, el poder ejecutivo tiene otras funciones que son esenciales porque no pueden ser
delegadas a la sociedad civil o a las organizaciones privadas que son:

 Rectoría. Fijar las propuestas generales hacia las cuales debe estar conducida la gestión en materia
de salud y que requiere actividades de conducción, de planificación, de liderazgo.
 Regulación. Fijación de reglas que tendrán que servir para la habilitación de las instituciones que
brinden servicios a las personas, a los profesionales que deben ser matriculados, autorizados por la
autoridad pública para su desempeño. Esta función tiene que ver con la necesidad de resguardar a
la población, protegerla por el riesgo que implica tanto la atención directa a las personas que
pueden sufrir padecimiento físicos o mentales, como también el manipuleo de sustancias y de
elementos que pueden ser perjudiciales para quien los manipulan en forma directa o en forma
general.
  Financiamiento. Implica la asignación de recursos mediante presupuestos que se otorgan a las
instituciones que también ofrecen sus servicios o rigen, como son los ministerios, la política publica
en materia de salud.
 Coordinación de servicios. Implica actividades de gestión, de capacitación, de puesta en común de
acciones. Requieren de medidas específicas para el mejor cumplimiento de las funciones esenciales
de la salud publica.
 Planificación sanitaria. Para dotar de sistematicidad las acciones de gobierno y para que la fijación
de metas a lograr en un tiempo definido pueda ser objeto de evaluación y de mejora
eventualmente, si las metas se desvían mucho en términos de su cumplimiento.
 Desarrollo y formación de recursos humanos. Si bien dependen, en su mayor parte de
universidades, en muchos casos también son las propias agencias ejecutivas del estado que tienen
sus propias instancias orientadas a la formación continua de los recursos humanos que el propio
gobierno entiende que son prioritarias para su mejor ejercicio.

PODER LEGISLATIVO

ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA Y SALUD MENTAL

 Anudamiento del discurso médico y jurídico en el modelo tutelar. Tanto el campo de la salud
mental como el de la discapacidad mental ha sido un ámbito muy judicializado. Es decir, un ámbito
en el cual ha intervenido de forma muy preponderante la administración de justicia para promover,
para tratar de garantizar lo que se denomina la tutela jurídica que se aplica a aquellas personas que
la le define como incapaces de tomar decisiones racionales que atañen a su propia vida y que, en
tal sentido, requieren de una tutela específica a través de figuras que la administración de justicia
designa como son habitualmente los llamados curadores. La historia de la salud mental en la
Argentina en el modelo asilar tutelar se sostuvo en un anudamiento funcional del discurso médico
 que definía los criterios mediante los cuales se legitimaba la internación de por vida en estas
instituciones, aun cuando después no se justificara esa internación por razones sanitarias, pero si la
internación y si el cuidado estaba abalado, estaba legitimado por la figura de una autoridad médica
y también el discurso jurídico, ya que en los códigos civiles se fundaba o se establecía que el juez a
cargo de una persona que pudiera acceder a un juzgado y que estaba en una situación de crisis con
graves problema de impulsividad y con riesgo a lesionarse a si mismo o lesionar a terceros, definir
como criterio excluyente para decidir una internación el criterio de peligrosidad. Entonces con los
criterios de peligrosidad y los criterios de que la internación y el aislamiento iban a ser la mejor
forma de tratamiento médico, se sostuvo durante mucho tiempo, lo que dio en llamarse modelo
asilar tutelar.

 Alto porcentaje de pacientes internados bajo tutela judicial, sin pautas procesales. En el caso de las
instituciones, un alto porcentaje de pacientes, se internaban bajo tutela judicial, a menudo se
designaba un curador, pero no se planteaban pautas procesales mediante las cuales se definía con
claridad cual era el criterio mediante el cual se decidía una internación que se prolongaba
indefinidamente en el tiempo. Y en una institución de seguridad, eso resulta un aspecto aberrante,
porque si una institución de seguridad, como puede ser una prisión, decide privar a una persona de
su libertad y aislarlo de la sociedad porque ha cometido un delito y debe juzgar una pena, se hace
según pautas procesales. Durante la mayor parte de las instituciones que atendieron a los
denominados locos y más tarde a los enfermos psiquiátricos y hoy a las personas que padecen
problemas mentales, no tuvieron ocasión de ser evaluados y establecido un criterio de internación
en un período con un plazo definido, de acuerdo a pautas claras establecidas por quienes tomaban
estas decisiones.

 Escaso seguimiento de las condiciones de internación y externación. Los juzgados en los cuales se
encontraban esas situaciones a resolver procuraban rápidamente tener una disponibilidad de la
cama, de un servicio en el cual pudiera alojarse y tratarse a estas personas. Pero una vez ingresado
a la institución, muy pocas eran las formas de seguimiento para velar por las condiciones que esa
persona que ingreso por una decisión judicial pudiera estar cumpliendo, ya sea que esas
condiciones sean satisfactorias o, como a menudo ha sucedido, profundamente insatisfactorias y
violatorias de sus derechos. Tampoco se ha hecho un seguimiento estricto por las condiciones en
las cuales se decidía la externación, aún cuando esa persona estuviera bajo tutela judicial.

 Presunción de discapacidad. Es decir, si la persona estaba aislada en la institución de seguridad que

no cumplía una finalidad sanitaria, pero si de protección fundamentalmente para la sociedad y no
para la persona que allí era alojada, se suponía que era incapaz para tomar decisiones relativas a su
vida comunitaria, a su vida cívica, laboral, educativa y aspectos como la capacidad de ejercitar el
derecho a voto, jamás fue concebida como una posibilidad a lo largo de la historia de estas
instituciones.

HOY-> LEY DE SALUD MENTAL

 Tensión entre el criterio médico y jurídico. Entre un discurso y una racionalidad basada en un
criterio médico o psicológico, establece que, en algunas ocasiones es importante pensar como
alternativa terapéutica una internación y en otros casos numerosos la alternativa terapéutica
basada en una internación no se considera la más apropiada. Y así es como se produce una tensión
cada vez más evidente entre un discurso que trata de preservar la autonomía técnica y el criterio
mediante el cual se decide una estrategia como puede ser internar o no internar y un criterio que
muchas veces prevalece o prevaleció hasta la sanción de la ley, que era un criterio jurídico, por
medio del cual se obligaba por un oficio formulado o provisto por una autoridad judicial para que la
persona sea internada en un plazo perentorio por considerárselo peligroso para si o para terceros.
Ahí hay dos criterios que muchas veces terminan siendo discrepantes y que generan importantes
 tensiones entre ellos. Los órganos de justicia que tratan de hallar una respuesta en las instituciones
de salud, pero las instituciones de salud que rechazan el tipo de respuesta que esta tratando de
impulsar o de establecer la propia administración de la justicia.

 Reglas para la internación y pautas para la fiscalización de pacientes institucionalizados. A partir de

la ley además de la tensión que se hace manifiesta porque ya no se puede establecer oficios
judiciales en los cuales se intente obligar a una internación por un criterio basado en la
peligrosidad, sino que hoy hallamos como sustitutivo al criterio de peligrosidad, el criterio de
riesgo. También la ley prevé que se planteen y se fiscalicen tanto las reglas para la internación,
cuando la internación no es voluntaria, mediante qué criterios se deben plantear, quienes están
autorizados para decidir la internación, en cuanto tiempo esa internación esta obligada, si es
involuntaria, a elevar informes al juez o al órgano de revisión que está creado por la propia ley y
también las pautas que se siguen para fiscalizar a los pacientes que están allí institucionalizados. El
órgano de revisión que crea la ley nacional de salud mental tiene por objetivo ejercer, por
denuncias u oficio, la actividad de velar por la condición en la cual esos pacientes se encuentran
luego de que se ha decidido su internación, sobre todo en aquellos casos en que se dan
internaciones no voluntarias.

 Órganos de revisión. Son órganos interdisciplinarios y actúan precisamente para la protección y la

defensa de los derechos de las personas que van a ser atendidas.

 Presunción de capacidad. Tiene relación con la Declaración Internacional de los derechos de las
personas con discapacidad y su protocolo facultativo. La ley presume la capacidad de las personas y
entonces estamos contradiciendo el viejo modelo de la presunción de la discapacidad. De hecho,
hay que comprobar en qué aspectos esa persona que se presume capacidad, tiene la capacidad
limitada para ejercer en forma plena su derecho como ciudadano.

LEY DE SALUD MENTAL N° 26.657

Una ley que no solo ha sido reflejo o expresión de un movimiento histórico que nace en los años 70´ y que
se constituye como movimiento de salud mental, sino expresión de un nuevo paradigma basado en el
enfoque de derechos y una herramienta para orientar las políticas públicas de salud mental.

Define desde su inicio que la ley tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de
todas las personas, aún cuando hace referencia en su articulado de forma abundante a la protección
específica que debe asignársele a las personas con padecimientos mentales que pueden ser sujetos de una
atención institucionalizada y requirente de específicos resguardos relativos al proceso de atención. Los
derechos que están destacados, sobre todo en el capítulo 3 de la ley, se encuentran referenciados por
diversos antecedentes nacionales y también internacionales, los cuales conforman el sistema internacional
de derechos humanos y que tiene entre otros antecedentes importantes la declaración de caracas, la
convención internacional de protección de los derechos de las personas con discapacidad y los principios
para la protección de los enfermos mentales de la organización de las naciones unidas.
Describe a la salud mental como un proceso multideterminado. Es un proceso complejo que la ley describe
al señalar los componentes que intervienen en su determinación: históricos, socio-económicos, culturales,
biológicos y psicológicos. La concepción de la salud mental y las acciones que se agotan en relación a ella
va a depender de una dinámica de construcción social que está condicionada temporal y socialmente
porque en cada contexto es como se definen y se tratan de manera diferenciada estas distintas
situaciones.
Por último, la ley señala que se debe partir de la presunción de capacidad y justificar con abundantes
referencias y solidas evidencias aquellas afectaciones a la capacidad que obligan a limitar la autonomía
para la toma de decisiones.

Señala que las adicciones también deben ser abordadas por la política de salud mental y por lo tanto, los
problemas vinculados a los consumo problemático de sustancias, tanto licitas como ilícitas deben recibir
las mismas recomendaciones, pautas, prescripciones y sobre todo, aquellas atinentes a la protección de
sus derechos como las personas con padecimientos mentales. Por eso señala, que tienen todos los
derechos y garantías que se establecen en la presente ley.
Cabe destacar la importancia de este articulo porque la respuesta a la problemática de las adicciones ha
sido históricamente una respuesta que ha estado signada por el eje de la seguridad y sobre todo, fundada
en la acción del aparato represivo del estado y del poder judicial en su fas punitiva.
Señala que ningún tipo de diagnostico autorisa a presumir riesgo ni de daño ni de incapacidad. Es decir,
alerta este articulo ante los posibles abusos del empleo de diagnósticos que justifiquen una eventual
caracterización de daño o incapacidad y que se deduzca a partir de ello acciones por ejemplo de privación
ilegítima de la libertad o de restricciones de los derechos sin consentimiento de las personas. Por eso dice
que todo diagnostico debe estar fundado en una evaluación interdisciplinaria. Una mención que debe
destacarse porque hasta la sanción de la ley la evaluación estaba fundamentalmente concentrada en la
responsabilidad decisional del profesional médico.

Señala que la atención en salud mental debe estar a cargo de un equipo interdisciplinario y señala que esa
conformación debe comprender a profesionales y técnicos que sean capacitados por la autoridad
competente, que fundamentalmente son las universidades y las instituciones terciarias que forman a los
técnicos o profesionales, cuyo titulo debe ser reconocido oficialmente y al mismo tiempo debe gozar de la
autorización u aprobación de las autoridades oficiales que extienden la matrícula profesional que los
habilita para el ejercicio. Y se mencionan distintas áreas de especialidad profesional que intervienen en el
campo de la salud mental, tales como la psicología, la psiquiatría y el trabajo social, la enfermería, la
terapia ocupacional y otras disciplinas o campos, por ejemplo, la musicoterapia o la kinesiología y otras
técnicas de la rehabilitación.

Señala que el proceso de atención debe realizarse, de manera preferente, fuera del ámbito de internación
hospitalaria. Es decir, a sabiendas de que los denominados hospitales psiquiátricos han desviado, en
muchos casos, sus fines y ya no cumplen una finalidad de tipo sanitario, sino que se trata de instituciones
que dan custodia o se ocupan de mantener a personas que no tienen otra posibilidad por la carencia de
redes o de recursos para vivir fuera de estas instituciones y entiende que el proceso debe tratar de
realizarse, en su mayor parte, fuera del ámbito hospitalario. Por eso destaca este articulo, no solo el
abordaje de equipo interdisciplinario, sino también intersectorial, es decir, incluyendo las áreas de trabajo,
medio ambiente, educación, de desarrollo social y otras más que puedan estar convocadas por las
autoridades tanto de nivel local como de nivel nacional. Y señala que se orientará al reforzamiento de los
lazos sociales, aspecto que es debilitado o afectado en los casos de institucionalización prolongada. Y
además semana la importancia de basar esta respuesta en la estrategia de atención primaria de la salud.
Destaca que las acciones sanitarias que tengan como destinatarios a las personas con problemas de salud
mental de distinto tipo deben basarse o debe realizarse cumpliendo con la obligación de establecer el
consentimiento informado que es un derecho que ya esta muy aceptado, que forma parte además de uno
de los derechos conservados por la ley de los derechos del paciente ante las instituciones y servicios de
salud y que es digno de destacar porque las personas con padecimientos mentales severos no se lo
ofrecían durante gran parte de la historia de los procesos de atención que se han seguido en nuestro país
en todo el mundo, no se le proponía ningún tipo de consentimiento para las practicas o para las
experimentaciones, incluso, científicas que muchas veces se realizaba sobre ellos. Hoy tenemos que el
consentimiento informado debe plantearse para permitir tanto la internación como las intervenciones que
se adopten para el tratamiento y la mejora de la condición de la persona. Y eso debe expresarse de forma
fehaciente por escrito asegurando que la persona ofrezca este consentimiento en un estado adecuado de
lucidez psicológica.

Las internaciones deben realizarse en hospitales generales. Así como, hasta el momento, las internaciones
se han realizado de forma masiva y en una proporción enorme en los centros especializados o
monovalentes que han desplazado sus fines y ya no cumplen con una atención guiada por principios y
valores sanitarios y por tanto se plantea la necesidad de que sea en los hospitales generales donde se
habiliten y se pongan a disposición camas para la atención de las personas con padecimiento mental, sobre
todo para tratar los caso agudos o críticos que requieren algún tipo de intervención de profesionales
especializados y algún recurso como puede ser la disponibilidad de una cama para un tiempo corto de
estadía de modo de poder subsanar esta situación transitoria. También que el rechazo de la atención de
paciente, ya sea ambulatoria o en internación, por tratarse de problemáticas de salud mental será
considerado un acto discriminatorio, es decir, lo que acontece o ha acontecido en muchas instituciones
que en razón de las características de las personas con este tipo de padecimientos, ya sean problemas
mentales severos, en una situación de alucinación, de delirio, de imposibilidad de control y con riesgo para
agredir a terceros o a sí mismo, tanto como aquellas personas que estén en una situación de crisis
agravada por los consumos problemáticos de sustancias, que sea por esta razón que se establece un
rechazo en la atención en hospitales públicos o privados del país es por tanto juzgado un acto
discriminatorio.
La modalidad de abordaje complementa el artículo anterior que señala que por ley se prohíbe la creación
de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes públicos o
privados. Es decir, aquellas instituciones que fueron creadas originalmente como asilos colonias, después
rebautizadas o definidas como neuropsiquiátricos y hoy como internaciones de internación monovalentes,
no pueden ser creados. En el caso de los que ya existen, la ley prevé que se adapten a los objetivos y
principios expuestos en el contenido de la ley hasta su sustitución definitiva por los llamados dispositivos
alternativos, es decir, las casas de medio camino, las casas convivenciales, los centros de residencia
comunitaria, las unidades de corta estadía, los hospitales de día, los hospitales de noche. Son modalidades
y dispositivos para el alojamiento residencial o para la ocupación del tiempo libre en actividades de
rehabilitación que no requieren necesariamente que se realicen al interior de estos establecimientos que
son los que se trata de destituir.

Es decir, el presupuesto fundamental que guio a la redacción del articulo 33 es que no puede existir una
correcta aplicación del contenido de la ley, si los profesionales y técnicos de la salud continúan formándose
en el viejo paradigma de atención. Si desconocen las normativas que marcan los derechos a los que deben
acceder las personas en esa condición, si desconocen los procesos necesarios de inclusión social, si
desconocen la importancia que tienen las políticas públicas de trabajo interdisciplinario e intersectorial y si
desconocen las herramientas básicas y específicas de la salud pública como la epidemiología y los procesos
de gestión y planificación sanitaria. Entonces, cuando se elaboraron estas recomendaciones, se
establecieron, justamente alrededor de 27 recomendaciones que sirvieron para que las universidades
luego convocaran a delegados de todo el país y desarrollar los lineamientos para la formación de aquellas
carreras que están involucradas en lo que atañe a la atención de las personas con problemas metales.

DESAFIOS

Construir un modelo de atención basado en la rehabilitación, la protección de los DDHH y la

inclusión social. Que son los aspectos que hoy están aún en falta porque los tratamientos no se
sostienen, no hay continuidad de cuidados adecuada para brindar a estas personas la atención que
deben requerir y los derechos humanos no están suficientemente protegidos y hay un
desconocimiento aún muy profundo en cuales son estos derechos y cuales son las obligaciones para
su cumplimiento y los procesos de inclusión social con los persistentes y generalizados procesos de
estigma y discriminación hacia las personas con consumo o padecimiento mental severos todavía
no es un hecho frecuente, sino más bien todavía subsiste una profunda exclusión y discriminación
social a las personas que puedan estar afectadas por estos graves problemas de salud.

Centros de día, Hogares, Residencias, Unidad de Evaluación descentralizada, Unidad de Cuidados

Especiales, o Programas de reinserción familiar son ejemplos institucionales de un nuevo modelo
de atención. Es decir, en la medida en que no se crea y se logre la apertura, la habilitación y el
funcionamiento continuo de estas instituciones sustitutivas de los viejos manicomios o instituciones
monovalentes, va a ser difícil que las personas que aún residen en estas grandes instituciones que
son una afrenta a la dignidad humana, puedan realmente cambiar de escenario en sus posibilidades
de tratamiento y los profesionales puedan ejercer y puedan desarrollar alternativas de atención
acordes con los lineamientos que esta ley basada en los antecedentes que hemos dicho ya puedan
señalarse en todo el mundo, formulan, proponen como lo más recomendable para las personas que
sufren este tipo de padecimiento.

Una política de reforma plantea la convergencia de disciplinas y saberes. Que, sin perder su
especificidad, sin perder su identidad como disciplina que concurre y aporta al campo de la salud y
la salud mental, debe proponerse un espacio de convergencia e integración para lograr que a partir
de los saberes que califican y describen a cada disciplina se pueda constituir un saber aún más
superador que podamos reconocer asociado a los más genuinos aportes en salud mental, aún más
superador.

Un modelo de atención basado en el enfoque de derechos excede las fronteras disciplinarias.

La implantación de un nuevo modelo de atención no debe excluir el aporte de ninguna disciplina e

integrar la visión de la comunidad. Reconocer la importancia que tiene la visión de aquellos
miembros de la población que integra o aquellos vecinos o residentes que forman una comunidad
en base territorial para entender propuestas posibles, viables y necesarias para atender los
problemas de salud metal.