DATOS DE FILIACIÓN

Nombre completo:
Tipo de identificación y número:
Número de contacto:
fecha de nacimiento:
lugar de nacimiento : municipio: Institucional sí
lugar de residencia:
lugar de procedencia :
sexo : masculino : femenino:
Ocupación :
ARL:
SOAT :
estado civil:
Escolaridad :
religión :
eps:
regimen de seguridad social :
etnia:
Grupo sanguineo :
Acompañante : Parentesco: Telefono:
confiabilidad:
fecha y hora de ingreso
lugar y hora de atención
MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
¿Cuándo?
¿Cómo?
aumenta
disminuye
asocio
lugar
previos
nuevo o reagudizado
vida diaria

ANTECEDENTES
REVISIÓN POR SISTEMAS

EXAMEN FÍSICO
no

género:
 años
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

meses
enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre

días del mes

1 2 3 4 5 6 7 8 9
6 7 7 7 8 8 8 8 8

días de la semana
lunes martes miércoles jueves viernes sábado domingo
4 2 5 10 10 6 3

hora
hora 1 2 3 4 5 6 7 8
intensidad

intensidad int
1 10
2 9
3 8
4 7
5 6
íntensidad
6
5
7
4
8
3
9
2
10
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8

intensid
10
9
8
7
6
íntensidad

5
4
3
2
 8
7
6

íntensidad
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4
 2019 2020
10

octubre noviembre diciembre

5 10

10 11 12 13 14 15 16 17 18
10 10

9 10 11 12 13 14 15 16 17

intensidad en el día inten

10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
íntensidad

íntensidad
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 lunes martes miérco

intensidad en los últimos años intensid

10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
íntensidad

íntensidad

5 5
4 4
3 3
2 2
 8 8
7 7
6 6
íntensidad

íntensidad
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1
 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

18 19 20 21 22 23 0

intensidad en la semana inte

10 10
9
9
8
8
7
7
6
íntensidad

6
íntensidad

5
5 4
4 3
3 2
2 1

1 0

0
lunes martes miércoles jueves viernes sábado domingo

intensidad en los días del mes

10
9
8
7
6
íntensidad

5
4
3
2
 8
7
6
íntensidad

5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 29 30 31
1 5 5

intensidad por mes