Secretaría del Trabajo y Previsión Social

Formato DC - 5
Solicitud de registro de agente capacitador externo

Homoclave del formato Fecha de publicación del formato en el DOF Número de Autorización y/o Registro

Datos del solicitante

Denominación o Razón Social: Registro federal de contribuyentes con homoclave (SHCP):

DAVID MARTINEZ TELLO MATD900329CL0

Registro Patronal del IMSS : 1
Clave Única de Registro de Población C.U.R.P. (En caso de persona física) *:

MATD900329HVZRLV03
Código postal Calle Número exterior Número interior

66647 ENCINO 160

Colonia Municipio o delegación Estado o Distrito Federal

ACANTO RESIDENCIAL APODACA NUEVO LEÓN

Teléfono(s) Correo electrónico(s)* Fax*

8122004911 / 8124256586 mtz.tello@gmail.com

Tipo de solicitud que presenta (marcar con una x):
x Registro inicial
Modificación de plantilla de instrucciones
Modificación de programas o cursos

Registro de nuevos programas o cursos

En caso de tratarse de persona física ¿Está de acuerdo en que se publiquen..sus datos proporcionados en el
Hoja 1 de 7 Directorio de Agentes Capacitadores externos? Sí No

Programas o cursos que registra

Nombre del programa o curso (En
Tipo de movimiento2 caso de modificación, favor de señalar el
registro a modificar y el modificado)
Curso básico de prevención, comba-
A te y extinción de
incendios
Temas principales del programa o curso Duración del curso
(Anotar la denominación completa de los temas) en horas
1.- Definición del fuego.
2.- El triángulo de fuego y su importancia en la prevención de incendios.
3.- El tetraedro del fuego y su importancia en los medios de extinción.
4.- Métodos de extinción del fuego.
5.- Formas de propagación (Transferencia de calor).
6.- Clasificación del fuego.
7.- Tipos de extintores portátiles.
2 horas
8.- Inspección, cuidado y mantenimiento de un extintor portátil.
9.- Selección del extintor de acuerdo a la clasificación del fuego.
10.- Operación de un extintor portátil.
11.- Medidas de prevención para evitar incendios.

De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo,los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF).

Contacto:
Av. Anillo Periférico Sur 4271,
Col. Fuentes del Pedregal, Deleg. Tlalpan
Distrito Federal CP. 14140
Tel- (55) 3000-2100

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Datos del solicitante

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DAVID MARTINEZ TELLO MATD900329CL0

Registro Patronal del IMSS : 1
Clave Única de Registro de Población C.U.R.P. (En caso de persona física) *:

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Código postal Calle Número exterior Número interior

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8122004911 / 8124256586 mtz.tello@gmail.com

Tipo de solicitud que presenta (marcar con una x):
x Registro inicial
Modificación de plantilla de instrucciones
Modificación de programas o cursos

Registro de nuevos programas o cursos

En caso de tratarse de persona física ¿Está de acuerdo en que se publiquen..sus datos proporcionados en el
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Programas o cursos que registra

Nombre del programa o curso (En Temas principales del programa o curso Duración del curso
Tipo de movimiento2 caso de modificación, favor de señalar el
registro a modificar y el modificado)
(Anotar la denominación completa de los temas) en horas

1.- Bienestar
Identificación del burnout o 2.- Estrés
A 3.- Ansiedad y Depresión 5 HORAS
agotamiento laboral
4.- Burnout: Causas
5.- Burnout: Identifico y actúo

De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo,los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF).

Contacto:
Av. Anillo Periférico Sur 4271,
Col. Fuentes del Pedregal, Deleg. Tlalpan
Distrito Federal CP. 14140
Tel- (55) 3000-2100

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x Registro inicial
Modificación de plantilla de instrucciones
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3 7 En caso de tratarse de persona física ¿Está de acuerdo en que se publiquen..sus datos proporcionados en el
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Programas o cursos que registra

Nombre del programa o curso (En Temas principales del programa o curso Duración del curso
Tipo de movimiento2 caso de modificación, favor de señalar el
registro a modificar y el modificado)
(Anotar la denominación completa de los temas) en horas

1.- Estadística y características generales.

2.- Anatomía y fisiología.
3.- Ergonomía aplicada.
4.- Las actividades en mi trabajo, labores en casa y el
A Consejos para el cuidado de ejercicio. 10 Horas
tu espalda 5.- Mi estado de salud, la cervicalgia y la lumbalgia.
6.- Prevención y control
7.- ¿Cómo puedo prevenir la lumbalgia y cervicalgia?
en mi trabajo y en casa.

De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo,los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF).

Contacto:
Av. Anillo Periférico Sur 4271,
Col. Fuentes del Pedregal, Deleg. Tlalpan
Distrito Federal CP. 14140
Tel- (55) 3000-2100

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Datos del solicitante

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Registro Patronal del IMSS : 1
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4 7 En caso de tratarse de persona física ¿Está de acuerdo en que se publiquen..sus datos proporcionados en el
Hoja de
Directorio de Agentes Capacitadores externos? Sí No

Programas o cursos que registra

Nombre del programa o curso (En Temas principales del programa o curso Duración del curso
Tipo de movimiento2 caso de modificación, favor de señalar el
registro a modificar y el modificado)
(Anotar la denominación completa de los temas) en horas

1.- ¿Por qué es necesaria la NOM-035-STPS-2018?.

A Introducción a la NOM-035-STPS-2018
2.- Obligaciones generales del patrón y de los trabaja-
dores.
3.- Identificación y análisis de los factores de riesgo psi-
cosocial y evaluación de los factores de riesgo psicoso-
16 Horas
cial.
4.- Medidas de prevención y medidas de control.
5.- ¿Cómo se evaluará el cumplimiento de la NOM-
035-STPS-2018?.

De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo,los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF).

Contacto:
Av. Anillo Periférico Sur 4271,
Col. Fuentes del Pedregal, Deleg. Tlalpan
Distrito Federal CP. 14140
Tel- (55) 3000-2100

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DAVID MARTINEZ TELLO MATD900329CL0

Registro Patronal del IMSS : 1
Clave Única de Registro de Población C.U.R.P. (En caso de persona física) *:

MATD900329HVZRLV03
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Nombre del programa o curso (En Temas principales del programa o curso Duración del curso
Tipo de movimiento2 caso de modificación, favor de señalar el
registro a modificar y el modificado)
(Anotar la denominación completa de los temas) en horas

NOM-017-STPS-2008 Equipo de 1.- El equipo de protección personal

A 2.- Selección del equipo de protección personal 16 Horas
Protección Personal
3.- Evaluación de la conformidad

De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo,los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF).

Contacto:
Av. Anillo Periférico Sur 4271,
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Distrito Federal CP. 14140
Tel- (55) 3000-2100

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Denominación o Razón Social: Registro federal de contribuyentes con homoclave (SHCP):

DAVID MARTINEZ TELLO MATD900329CL0

Registro Patronal del IMSS : 1
Clave Única de Registro de Población C.U.R.P. (En caso de persona física) *:

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Modificación de programas o cursos

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En caso de tratarse de persona física ¿Está de acuerdo en que se publiquen..sus datos proporcionados en el
Hoja 6 de 7 Directorio de Agentes Capacitadores externos? Sí No

Programas o cursos que registra

Nombre del programa o curso (En Temas principales del programa o curso Duración del curso
Tipo de movimiento2 caso de modificación, favor de señalar el
registro a modificar y el modificado)
(Anotar la denominación completa de los temas) en horas

1.- Medidas generales de seguridad para realizar

NOM-009-STPS-2011 (Parte I) Condiciones trabajos en altura.
A 2.- Sistemas personales para trabajos en alturas 16 Horas
de seguridad para realizar trabajos en altura
3.- Salud de los trabajadores
4.- Instalación y uso de andamios

De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo,los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF).

Contacto:
Av. Anillo Periférico Sur 4271,
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Distrito Federal CP. 14140
Tel- (55) 3000-2100

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Notas e instrucciones

- Llenar a máquina o con letra de molde.

- Escribir con letra de molde, arriba de la homoclave del Registro Federal de Contribuyentes, la palabra número. Ejemplos: número, número 1,
número 2, etc.
- Anexar el número de hojas que sea necesario. Solamente deberá asentarse la firma en la última hoja que se presente.
- Si el apartado de programas o cursos es insuficiente, podrá reproducirlo las veces que sea necesario, indicado el número de hoja y
manteniendo la estructura correspondiente. Para finalizar se debe presentar el DC-5 reverso.
- Entregar el formato a la autoridad laboral solamente en original. En su caso, puede presentar una copia si requiere que se le acuse de recibo.
- La falta de información en los datos opcionales, no será motivo para negar la presentación respectiva.

*Datos no obligatorios

1
Sólo sujetos obligados
2
En tipo de movimiento anotar según corresponda: A=alta, B=baja y M=modificación

Plantilla de instructores Llenar solamente en caso de institución capacitadora

Nombre del instructor (Anotar apellido Registro federal de contribuyentes Especialidad del instructor
Tipo de movimiento2 paterno, apellido materno y nombre(s))(En caso de
modificación y baja favor de indicarlo) con homoclave (SHCP) Área principal

Los datos y anexos se proporcionan bajo protesta de decir verdad. Apercibidos de la responsabilidad en que
incurre todo aquel que no se conduce con verdad.

DD MM AAAA
Nombre y firma del solicitante o representante legal Lugar y fecha de elaboración de esta solicitud

Notas e instrucciones
- Consultas sobre el trámite llamar a la Dirección General de Capacitación Adiestramiento y Productividad Laboral al teléfono 2000-5200 ext. 63265 ó realizar la consulta al correo
electrónico registro@stps.gob.mx

Contacto:
Av. Anillo Periférico Sur 4271,
Col. Fuentes del Pedregal, Deleg. Tlalpan
Distrito Federal CP. 14140
Tel- (55) 3000-2100

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