Proyecto: Metro México L1 CBTC SIE.EHS.PRT.for.

015 Rev: A

No. DEL PERMISO:

FORMATO DE AUTORIZACIÓN PARA ACTIVIDADES TEMPORALES DE RIESGO

1. SOLICITUD Y DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO (Llenado por el solicitante)

He repasado esta tarea y confirmo que la información contenida en esta Solicitud de Trabajo es suficiente y exacta. No de permiso asociado: No de Personas Sitio de trabajo:

Nombre:____________________________________________________________________________________________

Inicio Término Nombre del supervisor:

Puesto:_____________________________________________________________________________________________
Fecha: Hora: Fecha: Hora:
Telefono:___________________________________________________________________________________________

Compañía:__________________________________________________________________________________________
Descripción específica del trabajo

Firma:______________________________________________________________________________________________

Se requiere realizar pruebas ¿Intervención a Equipo? ¿Trabajo en caliente implicado?

Si / No Si / No Si / No

2a TIPOS DE RIESGO SI o NO 2b INSPECCIONES REQUERIDAS

Manejo de Sustancias Químicas Lista de Insp. Lista de Insp. Número de AST

Presencia de líneas de energía eléctricas adyacentes al
Movimiento de Cargas Peligrosas (Izaje)
sitio de trabajo

Equipos de presión adyacentes al sitio de trabajo Riesgo de Choque Eléctrico

Presencia de gases o sustancias inflamables Trabajos en calientes

Trabajos en alturas Trabajos en alturas
Otros: Otros:

3a CERTIFICADOS ANEXOS AL PERMISO 3b REQUISITOS DE PRUEBA DE GAS

SI o NO No. de Certificado SI o NO No. de Certificado

¿Se requiere prueba de Gas? SI NO
Aislamiento Eléctrico Gases que deben ser probados %
A intervalos de
Aislamiento Mecánico Explosividad (val ref. 0%)
Tóxico (De acuerdo a HDSS) ________________
Prueba de Gas Oxígeno (Val. Ref. 19.5% a 23.5%) hrs.
Equipos de precisión Otros (Describir):

4. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (Poner Si o No en los cuadros de equipo requerido, los equipos adicionales deben escribirse en los espacios y vendrá acompañado de la inspección de EPP)

Equipo adicional: Folio de la inspección de EPP

Casco, Botas, Guantes, Ropa de algodón Protección Auditiva

Protección Respiratoria (incluyendo Eq.

Protección Ocular
Bioseguridad)

5a REQUERIMIENTOS CONTRA INCENDIO

(SI) (NO) (N/A) Verificado por SIEMENS (Iniciales): (SI) (NO) (N/A) Verificado por SIEMENS (Iniciales):
Ayudante Contra incendio Eliminar todo el material combustible
Extintor Cubrir drenajes y equipo delicado
Manguera contraincendio Colocación de lonas húmedas
Barreras y letreros de Seguridad Proteger instrumentación e iluminación
Otros:

5b PRECAUCIONES Y CONTROLES ADICIONALES

6a SUPERVISOR ENCARGADO 6b COORDINADOR DE PERMISOS

(ÁREA TÉCNICA SIEMENS) (EHSiP SIEMENS)
He verificado las precauciones establecidas y con los aislamientos requeridos, no provocará un conflicto de seguridad con otros trabajos en la
Estoy de acuerdo en participar apoyando para bloquear y/o des energizar los equipos que puedan generar riesgos en los trabajos
instalación, estoy de acuerdo en continuar la gestión del permiso

NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA:

FECHA: FECHA:

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 Proyecto: Metro México L1 CBTC SIE.EHS.PRT.for.015 Rev: A

7a VALIDACIÓN / REVALIDACIÓN 7b ACEPTACIÓN 7c SUSPENSIÓN

RESPONSABLE SIEMENS SUPERVISOR RESPONSABLE (CONTRATISTA) RESPONSABLE SIEMENS / SUPERVISOR RESPONSABLE (CONTRATISTA)

Estoy convencido de que las condiciones en el sitio de trabajo son seguras para
realizar el trabajo especificado.
Valido el permiso para el plazo declarado, a condición de que el equipo de trabajo
cumpla con los requerimientos del permiso.
Debe suspenderse el trabajo en caso de no cumplirse los requerimientos
establecidos en el permiso.
(La revalidación del permiso será por un periodo máximo de 7 días desde su
emisión)
Estoy convencido que el sitio es seguro para el inicio del trabajo. He dado las Suspensión del trabajo por no cumplirse los requerimientos establecidos en el permiso.
instrucciones al equipo de trabajo y lo supervisaré. He verificado que las OST:
condiciones establecidas en las listas de verificación se cumplen. Especifique el motivo:
Suspenderé el trabajo en caso de no cumplirse los requerimientos establecidos en
el permiso.
(Debe firmarse al comienzo de cada turno, siempre que se revalide el permiso o
cuando se transmita la responsabilidad del trabajo de un supervisor a otro.)

VALIDADO / REVALIDADO VALIDADO / REVALIDADO VALIDADO / REVALIDADO

FECHA INICIALES FIRMA FECHA INICIALES FIRMA FECHA INICIALES FIRMA
DESDE: HORA HASTA: HORA DESDE: HORA HASTA: HORA DESDE: HORA HASTA: HORA

8 CIERRE DEL PERMISO (TRABAJO TERMINADO O COMPLETO) 9 CIERRE DE PERMISO (TRABAJO NO TERMINADO)

a) Supervisor del Trabajo (Contratista) a) Supervisor del Trabajo (Contratista)

El sitio de Trabajo y/o el equipo afectado se ha dejado en condición segura El sitio de Trabajo y/o el equipo afectado se ha dejado en condición segura

Nombre:_________________________________ Firma:______________________________ Nombre:_________________________________ Firma:______________________________

b) Supervisor encargado (Área Técnica SIEMENS) b) Supervisor encargado (Área Técnica SIEMENS)
El sitio de Trabajo y/o el equipo afectado se ha dejado en condición segura El sitio de Trabajo y/o el equipo afectado se ha dejado en condición segura

Nombre:_________________________________ Firma:______________________________ Nombre:_________________________________ Firma:______________________________

c) Coordinador de c)
Permisos (EHSiP Coordinador

6b COORDINADOR DE PERMISOS
(EHSiP SIEMENS)

El incumplimiento a lo establecido en el presente documento es causa de sanciones administrativas, tales como llamadas de atención, Nuevo permiso generado para la terminación de trabajos:
suspensión de actividades, entre otras. Este Permiso de Trabajo tiene vigencia máxima de 7 días. Su cobertura es por el área de trabajo
indicada en el mismo, así como la cuadrilla de trabajo mencionada, bajo las condiciones de trabajo descritas. Conserve este documento
durante la ejecución de sus actividades en el área de trabajo. Al concluir sus actividades, regrese este documento al área de EHS, EL
FORMATO DEBE SER LLENADO A MANO, IMPRESO EN AMBAS CARAS (NO POR SEPARADO).

Notas u Observaciones:

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