DEGENERACION MACULAR ASOCIADO A LA EDAD (DMAE)

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9. METODOS PARA LA EVALUACION/DIAGNOSTICO DE LA DM
Angiografía retiniana con colorante de fluoresceína
● Técnica: Aplicación de fluoresceína administrada por vía IV, tomando luego
una secuencia rápida de fotografías de la retina de 5 segundos a 10 minutos.
● Utilidad: Identifica formación de neovasos coroideos anormales
● Característica: La fluoresceína atraviesa los vasos coroideos y retinianos (sale
de los vasos), lo que hace que, unos minutos luego de haber aplicado este
examen, la coloración de los vasos disminuyan, indicando así la presencia de
neovascularización.

Angiografía retiniana con verde de Indocianina

● Técnica: Aplicación de verde de indocianina, colorante con diferentes
características de absorción.
● Utilidad: Detecta de mejor manera ciertas variantes neovasculares de la
DMAE como la vasculopatía coroidea polipoidea.

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Comentario Dr.Fuentes:
Angiografía retiniana con colorante de fluoresceína
● Denominado también Angiofluoresceinografía
● Es un procedimiento sistémico, en el cual se coloca un contraste (fluoresceína)
a través de la vena radial o cubital, y que luego de 5 a 10 min que el colorante
se haya propagado hasta la arteria central de la retina (pintan la arcada
temporal y nasal retinal), se toman fotos consecutivamente para ver cómo va
entrando el colorante, cómo llega primero a las arterias y cómo hacen su
regreso a través de la venas, pero hay un momento en el que este colorante
empieza a filtrar hacia el espacio subretinal, y es ahí que se logra ver como se
está formando esta DM húmeda o exudativa
● La filtración de colorante se debe a la ausencia de pericitos en los vasos de la
coriocapilares signo patognomónico de DM húmeda y si ésta se asocia a
VEGF van a proliferar vasos anormales que pueden sangrar y complicar el
cuadro de la DM relacionado a la edad de tipo húmeda o exudativa.
● Este examen requiere de una sala de operaciones, un equipo de recuperación
o asistencia rápida porque el paciente puede tener un efecto colateral por el
uso de la fluoresceína
● Es un procedimiento invasivo y puede tener cierto riesgo en el paciente por lo
que muchas veces se evita su eso y reemplazarlos por nuevos métodos no
invasivos como tomógrafos de coherencia óptica ocular que puedan evaluar de
mejor manera el polo posterior del ojo
Angiografía retiniana con verde de Indocianina
● Examen en desuso, probablemente de acá unos 10 años ya dejen de usarse al
igual que la Angiografía retiniana con colorante de fluoresceína
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Tomografía de coherencia óptico

● Técnica: Procedimiento no invasivo que produce imágenes transversales de
alta resolución de la retina, coroides anterior y vítreo posterior, basado en la
reflectividad óptica de los tejidos.
● Utilidad: Diagnóstico de DM húmeda. Se puede utilizar para identificar edema
retiniano y / o líquido subretiniano.

Autofluorescencia del fondo de ojo

● Utilidad: Identificar acúmulos de sustancias de metabolismo celular
(lipofuscina, un signo del metabolismo celular y el envejecimiento), y se puede
utilizar para caracterizar y seguir la progresión de la atrofia geográfica
(identificación de drusas)

10. TRATAMIENTO
10.1.DMAE SECA
● No existe un tratamiento específico que pueda curar la enfermedad (disminuir o
eliminar drusas blandas y atrofia del Epitelio Pigmentario de la Retina), pero si
existen medidas para poder disminuir el ritmo de progresión

MODIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGO

Abandono del tabaco
● Incentivar al paciente a dejar de fumar
● El tabaco, es considerado, uno de los principales factores de riesgo para la
aparición y progresión de la enfermedad
● No vapear con productos que contengan nicotina exacerban la
neovascularizacion

Control de la presión arterial

● Un adecuado control y monitoreo de la presión arterial, disminuye el riesgo de
progresión de la enfermedad de la DM húmeda y seca

SUPLEMENTOS DE ANTIOXIDANTES
AREDS
● Son estudios de enfermedades oculares relacionados con la edad
● Se analizó prospectivamente, el beneficio que tienen las vitaminas
antioxidantes (Vitamina A, C y E) y el Zinc como suplemento nutricional que
ayuda a enkentecer el progreso de la enfermedad

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Comentario Dr.Fuentes:
El Estudio AREDS 2:
● Es el que actualmente se está manejando y el que tiene vigencia para el
manejo de la DMAE
● Se reactualiza, aproximadamente cada 10 años, según la evidencia médica
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AREDS 1
● Se buscó encontrar el beneficio de los antioxidantes (vitaminas A, C, E y el
Zinc)
● Resultados obtenidos:
 _Pacientes con DMAE leve: No se beneficiaron del uso de antioxidantes en
etapas precoces de la enfermedad no es necesario el uso del tratamiento
_Pacientes con DMAE moderada y avanzada: Sí se encontró beneficio en el
uso de antioxidantes reduce, la progresión de la enfermedad y el riesgo de
pérdida de la visión
_Pacientes con drusas de tamaño intermedio o grandes sin atrofia central: El
uso de terapia basada únicamente en Zinc se asocia a un menor riesgo de
progresión de la enfermedad
● En el Estudio AREDS 1, el uso de vitamina A (betacaroteno) se asocia a un
mayor riesgo de desarrollar CA pulmón especialmente en pacientes fumadores
y exfumadores por lo que su uso fue retirado en el Estudio AREDS 2

AREDS 2
● Se agregó 2 antioxidantes, los carotenoides Luteína y Zeaxantina, y el uso de
ácidos grasos omega 3 (DHA y EPA)
● Resultados obtenidos:
_Similares que los obtenidos en AREDS 1 para pacientes con DMAE leve,
moderada y avanzada.
_Otros estudios: Luteina y Zeaxantina tienen un beneficio mínimo o incluso
nulo sobre la progresión de la enfermedad

TERAPIAS NO PROBADAS E INEFICACES

Terapia con Láser
● No recomendado en pacientes con DMAE
● Resultados (+):
_Mejoría leve en la agudeza visual
_Reducción de las drusas
● Resultados (-):
_ Aumento (o ningún beneficio) de las tasas de neovascularización coroidea y
pérdida de la visión
_No reduce el desarrollo de la atrofia geográfica

Terapia con Estatinas a altas dosis

● El uso de Atorvastatina en altas dosis (80mg/dia) se asoció con la regresión de
drusas grandes y blandas y una mejoría de la visión
● Se requiere más estudios para comprobar la eficacia de este tratamiento

Reoforesis
● Busca eliminar las proteínas de alto peso molecular del plasma
● Reduce la viscosidad de la sangre y del plasma
● Resultados (+):
_ Mejora significativa en la visión
_Se requieren más estudios para comprobar su eficacia

Terapia con células madre

● Técnica que aún se encuentra en desarrollo
● Se colocaron células madre en el epitelio pigmentario de la retina
OTROS MEDICAMENTOS EN DESARROLLO
Lampalizumab
● Es un anticuerpo monoclonal inhibidor de la vía alterna del complemento
● Los estudios demuestran que en fase II reduce en 20% la atrofia geográfica
(mejoría en la agudeza visual) pero en estudios posteriores su uso fracasó en
fase III

Eculizumab
 ● Actúa sobre la vía alterna del complemento
● Los estudios no encontraron beneficio alguno en su uso

Tandosporine
● No se encontró ningún beneficio

PREVENCION DE LA DMAE
Dieta
● Dieta rica en ácidos grasos omega 3 y 6
_Se asocian a un menor riesgo de aparición de la enfermedad
● El uso de vitamina B (acido fólico, piridoxina, cianocobalamina)
_Reducen el riesgo de aparición de la enfermedad
● Se recomienda una dieta saludable, baja en colesterol y grasas saturadas

Ejercicio físico regular

● Una mayor actividad física se asoció a menor probabilidad de desarrollar
DMAE

Protección de luz solar

● Se puede hacer uso de lentes intraoculares en pacientes sometidos a cirugía
de cataratas

10.2.DMAE HUMEDA
CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL
● Existe evidencia de asociación entre la hipertensión y la degeneración macular

INHIBIDORES DEL FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL VASCULAR

(FÁRMACOS ANTIANGIOGÉNICOS)
● La inyección intravítrea de estos fármacos que inhiben el VEGF Limitan la
progresión de la DM húmeda y estabilizar o revertir la pérdida visual

Ranibizumab
● Anticuerpo monoclonal humanizado recombinante con especificidad para
VEGF
● Utilidad: Disminuye la pérdida de la agudeza visual

Bevacizumab
● Anticuerpo (fragmento Fab) de bevacizumab con algunas modificaciones en la
secuencia de aminoácidos que aumentan su unión al VEGF
● Utilidad: Similar al Ranibizumab
● Para DMAE, el tratamiento con bevacizumab intravítreo es mucho menos
costoso frente al ranibizumab intravítreo
● Efectos adversos: Más graves y severos que con el ranibizumab

Pegaptanib
● Primer inhibidor de VEGF aprobado por la FDA para el tratamiento de la DMAE
● Usado raras veces para DMAE

Aflibercept

● Proteína de fusión recombinante que compite por la unión de VEGF con efecto
similar al de un inhibidor
 ● Fármaco más reciente aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes
con DMAE húmeda
● Utilidad: Eficaz en mejorar la agudeza visual
● Es menos costoso que ranibizumab y permitir una dosificación menos
frecuente

Brolucizumab
● Anticuerpo monocatenario que inhibe el VEGF-A
● Posibles efectos: Oclusiones vasculares retinianas

EFECTOS ADVERSOS DE LOS INHIBIDORES VEGF

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Comentario Dr.Fuentes:
● No hay un tratamiento curativo, los tratamientos que se tienen a la mano solo
evitan que la enfermedad no progresen rápidamente
● Los Estudios multicéntricos AREDS 1 y 2 demostraron que no hay un beneficio
en pacientes p.ej. > 50 años, que tomen antioxidantes y vitaminas, en prevenir
DMAE
_No hay evidencia médica suficiente no es recomendable que los pacientes
lo tomen de forma preventiva
_El beneficio de antioxidantes y vitaminas, sólo está demostrado en los casos
de DM leve donde evitan que éste progrese a estadios más graves o severos
● Para el tratamiento de DM húmeda, se aplican las inyecciones intravítreas de
antiangiogénicos, los más conocidos, Bevacizumab (NC: Avastin) y el
Ranibizumab (NC: Macugen)
_Entre Bevacizumab y Ranibizumab, el Ranibizumab es el único
antiangiogénico aprobado por la FDA para el tratamiento de la DMAE
_El precio del Ranibizumab es casi 3 veces que el del Bevacizumab
_En la parte práctica, en Latinoamérica, se usa más el Bevacizumab que el
Ranibizumab, y no se han reportado tantos efectos adversos en comparación
con el Ranibizumab
● Respecto a la Tomografía de coherencia óptica en la DM húmeda, consiste en
tomar una foto a la mácula previamente a la inyecciones en la zona donde se
visualiza el edema o el proceso de neovascularización, y luego un mínimo de 3
inyecciones con una separación de 1 mes entre c/u se hace una tomografía de
control para ver cuánto es que mejoró el paciente, y según ello evaluar si
requiere o no más dosis de inyecciones
● Prevención de DMAE:
 _En cuanto a la Alimentación: Se recomienda dieta mediterránea en base a
semillitas, vegetales. pescado de carne oscura (↑ omega 3 y 6, entre) los que
destaca el DHA y EPA por su papel importante en la prevención de la DMAE)
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