ESCUELA SECUNDARIA TÉCNICA No. 36 ING.

GUILLERMO GONZÁLEZ CAMARENA

CLAVE: 29DST0036B
Ciclo escolar 2021-2022

ENTREVISTA A PADRES DE
FAMILIA
MEDICINA ESCOLAR
Nombre del alumno:

Grado: Grupo: Turno

Fecha y lugar de
nacimiento:
Domicilio:

Teléfono:

Nombre del padre Edad:

Ocupación:

Nombre de la madre: Edad:

Ocupación:

A quien corresponde
la tutela:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

¿Los padres son sanos? si ( ) no ( ) ¿algún familiar directo que padezca diabetes
mellitus, hipertensión arterial, cáncer, tuberculosis?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________
¿Dentro del ámbito familiar algún problema de alcoholismo, tabaquismo u otras
adicciones? si ( ) no ( )
Especifique cual
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Ciclo escolar 2021-2022

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

¿Presenta algún tipo de alergias medicamentosas o alimenticias? si es que si especificar y

tipo de tratamiento
¿Ha cursado con asma bronquial? si ( ) no ( ) ¿bronquitis o bronquiolitis? si ( ) no ( )
¿infecciones respiratorias? si ( ) no ( ) ¿frecuencia?
_____________________________________________________________
¿Conoce el grupo sanguíneo de si hija(o)?________________________________
¿su hija(o) usa o requiere algún tipo de tratamientos visuales? si ( ) no ( ) ortopédicos si
( ) no ( ) auditivos si ( ) no ( ) dentales si ( ) no ( )
especificar_________________________________________________________
ANTECEDENTES TRAUMATICOS
¿Ha estado su hija(o) hospitalizado alguna vez? si ( ) no ( )
motivo__________________________________________________________________
¿A qué edad? _______________________ ¿manejo y duración? ________________
________________________________________________________________________

¿Su hija(o) ha sufrido algún tipo de traumatismo craneoencefálico o de otro tipo?

si ( ) no ( ) manejo y duración_________________________________
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Ciclo escolar 2021-2022

SOLICITUD DE AUTORIZACION A LOS PADRES PARA LA ATENCION MÉDICA DE

URGENCIA AL ADOLESCENTE

POR MEDIO DE LA PRESENTE, DOY MI AUTORIZACIÓN PARA QUE A MI HIJO(A):

_____________________________________________________________________________

DURANTE SU PERMANENCIA EN EL PLANTEL SE LE PRACTIQUEN CURACIONES, SE LE

ADMINISTREN MEDICAMENTOS DE URGENCIA, O SEA TRASLADADO A LA UNIDAD MÉDICA
EN CASO DE SER NECESARIO, ASÍ MISMO LIBERO DE RESPONSABILIDAD A LA
INSTITUCIÓN DE LAS CONSECUENCIAS QUE MI HIJO(A), SE LE PRESENTEN POR ALGUNA
PATOLOGIA Y/O TRATAMIENTO MÉDICO, SOBRE LOS CUALES NO HAYA PROPORCIONADO
LA INFORMACIÓN OPORTUNA Y VERAZ DEL ESTADO DE SALUD QUE GUARDA MI HIJO (A).

ATENTAMENTE

_____________________________ ____________
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR FIRMA

_______________________________________________________________________
DOMICILIO PARTICULAR

TELEFONO(S) EN CASO DE EMERGENCIA:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

TLAXCALA, TLAXCALA; A__________ DE________________________ 2021

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DRA.MARIA LUISA XOLALTENCO GARCIA

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Ciclo escolar 2021-2022

RESPONSABLE DEL ÁREA MÉDICA