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El ámbito de los trastornos disociativos: una perspectiva internacional

Article  in  Psychiatric Clinics of North America · January 2006

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Vedat Sar
Koc University
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227-244 Psiq1 28/11/06 15:13 Página 227

CLÍNICAS
PSIQUIÁTRICAS
DE NORTEAMÉRICA
SAUNDERS Psychiatr Clin N Am 29 (2006) 227 – 244

El ámbito de los trastornos disociativos:

una perspectiva internacional
Vedat Sar, MD
Clinical Psychotherapy Unit and Dissociative Disorders Program,
Medical Faculty of Istanbul, Istanbul University, 34390 Capa, Istanbul, Turkey

En contraste con el significado que impone el desafortunado término «trastorno por

estrés postraumático», trauma no es idéntico a un suceso nocivo [1]. Es un proceso
sociopsicológico complejo con componentes subjetivos y objetivos después de una
experiencia traumática que está incrustada en el pasado, el presente y el futuro. Una defi-
nición exhaustiva de trauma psíquico es la pérdida de la cohesión en el mundo interno,
en la realidad externa y entre ellas; lo que crea una pérdida de la armonía psíquica en un
punto del tiempo determinado y a través de toda la vida. En este sentido, el trauma y la
disociación son conceptos que se disuelven entre sí [2]. Un abordaje del trauma sin com-
prender la disociación carece de sentido desde un punto de vista tanto psiquiátrico como
sociopsicológico. Extraer las disociaciones de los conceptos y las adaptaciones de la
vida de cada día o de la psicopatología general vacía su contenido y lo marginaliza (es
decir, es un flaco servicio tanto a la persona traumatizada como al profesional que quie-
re ayudarla).
Este número incluye un artículo especial sobre aspectos de la disociación ligados a
la cultura (v. el artículo de Somer en este mismo número). Este artículo se encarga prin-
cipalmente de la documentación de la universalidad de los trastornos disociativos como
presentan los estudios empíricos realizados en varios países empleando instrumentos de
valoración estandarizados. Las similitudes entre los pacientes disociativos en varias cul-
turas son evidentes [3,4]. Las diferencias culturales entre las percepciones y las concep-
tualizaciones de los investigadores y los profesionales de la salud mental en psiquiatría
son mayores que en cualquier otra especialidad médica. Ésta parece ser la principal
razón por la que los trastornos disociativos han sido considerados por algunos autores
como síndromes ligados a la cultura; de forma algo paradójica, ya sea como un trastor-
no meramente norteamericano o como un fenómeno premoderno que se ve en culturas

Dirección electrónica: vsar@istanbul.edu.tr

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exóticas, sociedades primitivas o comunidades misticorreligiosas. Los pioneros moder-

nos en este campo iniciaron una onda creciente de estudios de la disociación en Norte-
américa en la década de 1980, que se enlenteció en los años noventa por el movimiento
llamado «de contragolpe», que ha sido compensado por una investigación internacional
emergente creciente de modo estable. Los estudios sistemáticos a gran escala sobre los
trastornos disociativos en este período inicial de investigación internacional surgieron
principalmente en Holanda [3], Turquía [4] y Alemania [5]. También se han publicado
series de casos en Suiza [6] y Australia [7]. Las presentaciones de casos y muchas otras
contribuciones siguen llegando desde muchos países por todo el mundo. Este artículo no
pretende ser exhaustivo. En cambio, sí quiere aclarar el camino de la investigación futu-
ra, e intenta evaluar los aspectos clave de este mosaico de esfuerzos clínicos y científicos.

Epidemiología de la disociación: un trastorno psiquiátrico frecuente

La mayoría de los estudios de cribado sobre trastornos disociativos se han llevado a
cabo en situaciones clínicas (tabla 1). Los estudios sobre trastornos disociativos en
Estambul (Turquía) produjeron una prevalencia ligeramente superior al 10% entre
pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios [8-10]. Aunque son todavía conside-
rables, estas tasas fueron inferiores en Holanda [11], Alemania [5] y Suiza [6] entre
pacientes hospitalizados (entre el 4,3 y el 8%). Un estudio finlandés [12] encontró tasas
más altas para pacientes psiquiátricos ambulatorios (14%) y pacientes hospitalizados
(21%). Un estudio realizado entre ingresos en urgencias en Estambul produjo la tasa
más alta (35,7%) [13].
Dos estudios a gran escala llevados a cabo en la población general de Sivas (Turquía)
proporcionaron información detallada sobre la prevalencia de todos los trastornos di-
sociativos en la comunidad. El primero fue realizado en una muestra representativa de
994 participantes de ambos sexos [14]. Aunque no hubo diferencias significativas en las
puntuaciones promedio de la Escala de Experiencias Disociativas (EED) entre ambos
sexos, hubo dos veces más mujeres que hombres entre las puntuaciones altas. El segun-
do estudio fue llevado a cabo en una muestra representativa de mujeres con 648 partici-
pantes en la misma ciudad y empleando una entrevista diagnóstica estructurada, la Dis-
sociative Disorders Interview Schedule [15]. La prevalencia global de trastornos
disociativos fue del 18,3%. El grupo más grande fue el trastorno disociativo no especifi-
cado en otro lugar (TDNE) (8,3%). El 7,3% de la población refirió haber tenido amne-
sia disociativa al menos una vez durante su vida. La prevalencia del trastorno de desper-
sonalización fue del 1,4%, mientras que el 1,1% de la población tuvo un trastorno de
identidad disociativo (TID). Las condiciones basadas principalmente en la presencia de
distintos estados de personalidad (es decir, TID y formas aliadas de TDNE) juntas tuvie-
ron una prevalencia del 5,2%. Un solo probando (0,2%) tenía una fuga disociativa como
fenómeno aislado; cuando existía, generalmente formaba parte de un trastorno disocia-
tivo más complejo (TID o TDNE).
En Holanda, 378 sujetos de una población no clínica fueron estudiados empleando
el Cuestionario de Disociación, una escala autocalificada de origen europeo [16,17]. Un
total del 2,1% de los participantes tuvieron una puntuación por encima del punto de
corte (puntuación de 2,5) y un 0,5% tuvieron una puntuación comparable con la de los
Tabla 1
Resumen de estudios de prevalencia de trastorno disociativo entre pacientes psiquiátricos en cuatro países: Turquía, Suiza, Alemania y Holanda

Puntuación de la escala
Escala de corte Tasa de trastorno Tasa de de experiencias disociativas
Tasa de Número Instrumento en experiencias de identidad trastorno
Estudio inclusión (%) de sujetos de diagnóstico disociativas disociativo (%) disociativo Media DE > % EEDb

Pacientes psiquiátricos
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hospitalizados
Tutkun et al [8] 63,6 166 DDIS 30 5,4ª 10,2ª 17,8 14,9 14,5
Modestin et al [6] – 207 DDIS 20 0,4 5 13,7 13,5 12
Gast et al [5] – 115 SCID-D 20 0,9 4,3 – – 21,7
Friedl y Draijer [11] 50,4 122 SCID-D 25 2 8 20 18,1 29,5
Pacientes psiquiátricos
ambulatorios
Sar et al [9] 81,5 150 DDIS 30 2ª 12ª 15,3 14 15,3
Sar et al [10] 79,5 240 SCID-D 25 2,5 13,8 20 18,9 27,9
Unidad de urgencias
psiquiátricas
Sar et al [13] 43,3 44 SCID-D 25 13,6 35,7 23,3 19,1 38,6

DDIS: Dissociative Disorders Interview Schedule; EED: Escala de Experiencias Disociativas; SCID-D: Structured Clinical Interview for Dissociative Disorders.
aDiagnóstico confirmado clínicamente.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS: PERSPECTIVA INTERNACIONAL

bPorcentaje de pacientes con una puntuación en la Escala de Experiencias Disociativas por encima del punto de corte.
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pacientes con trastornos disociativos (puntuaciones de 3 o superiores). De las ocho

máximas puntuaciones, siete eran mujeres. El 2,9% de las mujeres y el 0,7% de los hom-
bres tuvieron puntuaciones por encima del corte de 2,5, con una relación de 4 a 1. En una
población psiquiátrica general grande en Alemania [18], no hubo diferencias de género
significativas en la distribución de los disociadores altos.
En Alemania, se llevó a cabo un estudio de detección en 51 delincuentes crimina-
les hombres ingresados en una institución medicolegal por el tribunal por entender que
había una falta o una disminución de la responsabilidad del delito a causa de un tras-
torno psiquiátrico, incluyendo un gran grupo de personas con trastornos por consumo
de sustancias [19]. Empleando la Structured Clinical Interview for Diagnostic and Sta-
tistical Manual (DSM)-IV Dissociative Disorders [20], se demostró una prevalencia
elevada de síntomas y trastornos disociativos (23,5%), principalmente TDNE. Un total
del 22,6% del grupo tenía una puntuación en la EED de 20 o superior. En Turquía [21],
el 26,8% de 108 prisioneros hombres en un centro correccional regular tenían una
puntuación en la EED de 20 o superior. Esta tasa fue del 18,5% para las puntuaciones
de la DES de 30 y superiores. De acuerdo con la Structured Clinical Interview for
DSM-IV Dissociative Disorders, el 15,7% de los sujetos padecía un trastorno disocia-
tivo, ya fuera TDNE (n = 10) o amnesia disociativa (n = 7). De forma interesante, sólo
el 2,8% de los prisioneros cumplió los criterios del trastorno de personalidad límite del
DSM-III-R, mientras que esta tasa fue del 28% para el trastorno de personalidad anti-
social y del 66,4% para el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático durante la
vida [21].
Globalmente, estudios independientes de diversos países demuestran claramente
que los trastornos disociativos constituyen un problema de salud mental frecuente no
sólo en la práctica clínica, sino también en la comunidad. La falta de secciones sobre
el trastorno disociativo en los instrumentos de cribado psiquiátrico general empleados
habitualmente ha dado lugar a la omisión de los trastornos disociativos en los estudios
epidemiológicos a gran escala. Aunque los estudios que utilizan instrumentos especí-
ficos han empezado a corregir esta percepción, la inclusión de los trastornos disocia-
tivos en los estudios de cribado de la psiquiatría general ayudará a obtener informa-
ción detallada sobre los temas de comorbilidad (v. el artículo de Sar y Ross en este
mismo número). Las diferencias entre las tasas obtenidas en diversas situaciones pue-
den estar relacionadas con diferencias en la conducta de búsqueda de tratamiento y en
los sistemas de administración de la salud mental. En particular, la prevalencia relati-
vamente elevada del TDNE, tanto en situaciones clínicas como en la comunidad, indi-
ca la necesidad de una revisión exhaustiva de la sección de los trastornos disociativos
del DSM-IV.

Aspecto somatomorfo de los trastornos disociativos:

trastorno de conversión
Ha existido una creencia frecuente de que la somatización es un fenómeno que se obser-
va entre las personas con un nivel socioeconómico bajo y en países menos industrializa-
dos. Sin embargo, varios estudios sobre el trastorno de conversión en Holanda, Turquía
y Alemania han cuestionado esta noción. Además, existen grandes similitudes en los
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TRASTORNOS DISOCIATIVOS: PERSPECTIVA INTERNACIONAL 231

patrones de los síntomas entre las muestras turca y holandesa (es decir, sólo las seudo-
convulsiones fueron más frecuentes entre los pacientes disociativos turcos). Las seudo-
convulsiones se han conocido como el síntoma de conversión más prevalente en Turquía
[22,23].
El trastorno de conversión es extremadamente frecuente en Turquía. Todos los psi-
quiatras turcos se enfrentan virtualmente con centenares, si no millares, de pacientes con
trastorno de conversión a lo largo de sus carreras. En un estudio de cribado llevado a
cabo en un centro de atención sanitaria primario en una área semirrural cerca de Ankara
(Turquía), la prevalencia de los síntomas de conversión (es decir, disociación somato-
morfa) en el mes anterior fue del 27,2% y la tasa a lo largo de la vida aumentaba hasta el
48,2% [24]. Este fenómeno está exactamente de acuerdo con las tasas de alta prevalen-
cia obtenidas para los trastornos disociativos en Turquía. Un estudio de seguimiento de
2 años en Sivas (Turquía) demostró que el 47,4% de los pacientes diagnosticados de un
trastorno de conversión previamente tenían un trastorno disociativo según el DSM-IV en
el primer eje (es decir, un cuadro disociativo psicomorfo declarado) [25]. Este dato fue
del 30,5% en un estudio de cribado llevado a cabo entre pacientes hospitalizados con
trastornos de conversión en Elazig (Turquía) [26]. Las tasas obtenidas para el trastorno
de conversión sirven como un indicador directo de la prevalencia de trastornos disocia-
tivos como un trastorno psiquiátrico frecuente.
Además del gran solapamiento con los trastornos disociativos, los pacientes con tras-
torno de conversión tienen puntuaciones de síntomas psiquiátricos globales cerca de las
de los pacientes psiquiátricos generales, lo que sugiere una comorbilidad psiquiátrica
general elevada [27,28]. En un centro de atención sanitaria primario cerca de Ankara
(Turquía), los síntomas de conversión se observaron con mayor frecuencia entre los suje-
tos que tenían un diagnóstico según la Clasificación Internacional de Enfermeda-
des (CIE)-10 [24]. Depresión, trastorno generalizado de ansiedad y neurastenia fueron
los trastornos psiquiátricos más prevalentes entre ellos. Sin embargo, la comorbilidad
del trastorno disociativo es un predictor significativo de este patrón (es decir, comorbili-
dad psiquiátrica general superior incluyendo trastorno de somatización, trastorno distí-
mico, depresión mayor y trastorno de personalidad límite, con conducta autodestructiva
e intentos de suicidio) [25]. Había una elevada comorbilidad entre el trastorno disociati-
vo y el trastorno de personalidad límite en este espectro, mientras que el trastorno de
ansiedad generalizado fue la única categoría distribuida homogéneamente entre los gru-
pos disociativo y no disociativo.
Estudios en Holanda y Turquía documentaron que los pacientes con trastorno de
conversión refirieron valores elevados de trauma en la infancia [25,29]; además, dos
estudios turcos documentaron que los pacientes con trastorno de conversión con un tras-
torno disociativo refieren un trauma en la infancia con mayor frecuencia que los que no
lo tienen [22,26]. Por el contrario, un estudio holandés en pacientes con trastorno de
conversión o dolor pélvico crónico no demostró una relación entre el trauma en la infan-
cia y la disociación; sólo la disociación somatomorfa se relacionó con el abuso físico en
la infancia. Después de controlar por el grado global de psicopatología, los autores reco-
mendaron que los médicos estuvieran más alertas a experiencias potencialmente trau-
matizantes recientes o trastornos psiquiátricos comórbidos [30]. Otro estudio holandés
no encontró valores elevados de facilidad de hipnosis entre los pacientes con trastorno
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de conversión en comparación con controles normales [31]. Aunque los pacientes te-
nían frecuentes historias de trauma en la infancia y puntuaciones de disociación altas,
después de controlar el efecto de la psicopatología global, los autores concluyeron que
el papel del trauma en la infancia y la disociación en el trastorno de conversión no está
claro. Ellos destacan que las escalas de disociación psicomorfa podrían no ser capaces
de valorar la disociación en el trastorno de conversión, pero que una medida específica
para la disociación somatomorfa podría demostrar mejor esta relación [32]. Un estudio
en pacientes con dolor de cabeza y lumbalgia crónicos en Turquía apoyó esta observa-
ción (es decir, no había relación entre el trauma en la infancia y las puntuaciones en la
EED; sin embargo, los pacientes con una historia en la infancia de abandono tenían pun-
tuaciones de disociación somatomorfa superiores) [33]. Véase el artículo de Lyons-Ruth
en otro lugar en este número, respecto al trauma físico o sexual en la etiología de los tras-
tornos disociativos.
La gran superposición con los trastornos disociativos psicomorfos y la relación en-
tre el trauma en la infancia y los síntomas somatomorfos apoyan la noción de Janet de
que el trastorno de conversión es el aspecto somatomorfo de la disociación [34,35]. Un
grupo holandés [36] estableció la hipótesis de que existe una similitud entre las respues-
tas defensivas animales evolutivas a la inminencia predadora variable y el daño y ciertos
síntomas disociativos somatomorfos de pacientes que refieren un trauma y que tienen un
trastorno disociativo (p. ej., inmovilización y anestesia-analgesia). Deben ser exploradas
otras vías para facilitar el tipo somatomorfo de la disociación y la elección de un sínto-
ma determinado (p. ej., seudoconvulsiones). Existe un interés creciente en esta cuestión
entre los médicos y los investigadores en neurología (v. el artículo de Bowman en este
mismo número).

Límites de los trastornos disociativos: de la psicosis a las obsesiones

Los trastornos disociativos se pueden diferenciar fácilmente del trastorno esquizo-
frénico empleando instrumentos de valoración estandarizados [37]. Sin embargo un
trastorno psicótico agudo, la «psicosis histérica», tiene un lugar especial en este con-
texto. Se ha conocido bien en la psiquiatría turca dominante que la psicosis histérica
tiene una naturaleza disociativa y que es cualitativamente diferente del trastorno
esquizofrénico [38]. Este cuadro se ha considerado como una «disociación seudopsi-
cótica», la cual no constituye una indicación de tratamiento con fármacos neurolép-
ticos [38]. Debería mantenerse separada de otros trastornos psicóticos y, en cambio,
debería clasificarse entre los trastornos disociativos. La hospitalización a corto plazo,
la psicoterapia de apoyo y especialmente la separación de un entorno familiar angus-
tiante han sido las medidas más útiles para el tratamiento del trastorno. De acuerdo
con una investigación retrospectiva de una gran serie de pacientes consecutivos, hos-
pitalizados en una clínica psiquiátrica universitaria turca entre 1970 y 1980, y diag-
nosticados como alguna forma de «histeria», que constituyeron el 6% de toda la
población hospitalizada en un período de 10 años en esta institución, el 7,8% fue
diagnosticado como psicosis histérica [39]. Completamente de acuerdo con estas
observaciones, después de evaluar un caso israelí, Van der Hart et al [40] señalaron
que la psicosis disociativa puede durar incluso más de algunas semanas y que la
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TRASTORNOS DISOCIATIVOS: PERSPECTIVA INTERNACIONAL 233

característica principal de este cuadro no es el curso agudo de la enfermedad, sino su

naturaleza disociativa.
Las observaciones sobre la psicosis disociativa no se limitan a ciertas culturas [41].
Además del concepto de psicosis inducida por un trauma [40], la psicosis disociativa
puede estar relacionada, además, con los conceptos de psicosis psicogénica o reactiva de
la psiquiatría europea [42,43]. Además de ser un diagnóstico discernible, la psicosis
disociativa puede darse en pacientes con trastorno de identidad disociativo como un
resultado de una descompensación después de un suceso vital estresante agudo. Esto se
puede manifestar por sí mismo como una lucha por controlar e influir entre otras identi-
dades que comportan elementos de lucha, miedo, agresividad o ilusión, algunos de los
cuales pueden haber estado dormidos durante largo tiempo [44]. En consecuencia, la
psicosis histérica, para la cual yo propongo un nombre más parsimonioso (psicosis diso-
ciativa), ha sido el punto de partida diagnóstico que dio lugar al reconocimiento del tras-
torno de identidad disociativo en Turquía [44,45].
Existe un problema conceptual más difícil entre los trastornos disociativos y el
trastorno de personalidad límite. Obviamente, los criterios del trastorno de personali-
dad límite identifican a un grupo de pacientes con ciertos elementos. Aunque son muy
sensibles, no son muy específicos. Hudziak et al [46] no encontraron casos de trastor-
no de personalidad límite puros (es decir, trastorno de personalidad límite sin comor-
bilidad). No se conoce si estos otros trastornos definen a estos pacientes más apropia-
damente con respecto a la elección y la respuesta al tratamiento, la historia natural, la
evolución y los patrones de enfermedad familiar. En un estudio reciente en Turquía
[10], el 64% de los pacientes ambulatorios con un trastorno de personalidad lími-
te según el DSM-III-R tenía un trastorno disociativo según el DSM-IV en el primer
eje (v. el artículo de Classen et al en este mismo número). Este elemento es del 72,5%
en los estudiantes universitarios con un trastorno de personalidad límite según el
DSM-IV y del 69,2% en las mujeres con un trastorno de personalidad límite según
el DSM-III-R en la población general (Sar et al, datos no publicados) y ambos diagnós-
ticos tenían las puntuaciones más altas en trauma en la infancia [10]. Un total del 8,5%
de los estudiantes universitarios cumplía los criterios del trastorno de personalidad
límite según el DSM-IV (Sar et al, datos no publicados). Esta tasa es demasiado ele-
vada para quedar cubierta por una categoría de trastorno de la personalidad y señala
un problema conceptual. Podría ser que los elementos límite se desarrollen como res-
puesta a vivir con los síntomas centrales relacionados con adaptaciones disociativas a
la experiencia traumática.
De forma algo paradójica, muchos pacientes disociativos tienen un trastorno obsesi-
vo-compulsivo (TOC) comórbido. En un estudio alemán que investigaba la relación
entre la disociación y el TOC a nivel de sintomatología, la comprobación, la simetría y
el orden se relacionaron de forma significativa con la sintomatología disociativa entre
los pacientes con TOC. Se encontró una falta de asociación entre lavar y limpiar, contar
y tocar, e impulsos y fantasías agresivos [47]. En un estudio en Sudáfrica, el 15,8% de
los pacientes con un TOC y el 18,8% de los pacientes con tricotilomanía tenían puntua-
ciones de la EED de 30 o superiores [48]. En el grupo con TOC, los disociadores altos
fueron significativamente más jóvenes que los disociadores bajos, y significativamente
más disociadores altos que disociadores bajos refirieron una historia de tics, síndrome
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de Tourette, bulimia nerviosa y trastorno de personalidad límite durante la vida. En el

grupo con tricotilomanía, significativamente más disociadores altos que disociadores
bajos refirieron cleptomanía y trastorno de despersonalización durante la vida. Se
encontraron correlaciones positivas significativas entre las puntuaciones en la EED y las
puntuaciones de abuso emocional, sexual y físico y de abandono físico en ambos grupos
diagnósticos. Globalmente, el estudio dio un perfil de comorbilidad con una incidencia
aumentada de trastornos de descontrol del impulso en los grupos disociativos en ambos
trastornos. Los procesos disociativos son ubicuos en una serie de trastornos psiquiátri-
cos en diversas culturas.
El estudio sobre el TOC y la tricotilomanía [47] demostró una relación posterior
entre el trauma en la infancia y las experiencias disociativas. Además, en el grupo con
TOC, la investigación de polimorfismos genéticos implicados en la función de la
monoamina no reveló diferencias significativas entre los grupos de disociadores altos
y bajos [47]. Estos hallazgos están en contra de la validez de una hipótesis genética
en los orígenes de la sintomatología disociativa. De modo similar, un estudio alemán
de poblaciones clínicas y no clínicas, para ambos sexos, demostró que los rasgos de
carácter de autotrascendencia y autodirección fueron predictores significativos e
independientes de disociación [49]. Los autores proponen que estos resultados apo-
yan la hipótesis de que los síntomas disociativos están causados por factores ambien-
tales y van en contra de una predisposición genética en la aparición de los síntomas
disociativos.
Los estudios sobre estas áreas grises proporcionan pistas para muchas visiones en
la psiquiatría. Primero, la disociación no es una cuestión limitada a los trastornos
disociativos; como la ansiedad y la depresión, tiene un lugar importante en la psico-
patología general en muchas categorías diagnósticas. Además, aunque la ansiedad y
la depresión pueden ser fenómenos que representan vías comunes finales, la disocia-
ción puede contribuir a la psicopatología de muchos trastornos psiquiátricos, como
los fenómenos psicóticos no esquizofrénicos [50]. Esto parece ser cierto en muchas
culturas.

Imagen cerebral en los trastornos disociativos:

¿más preguntas que respuestas?
Aunque limitados en número, estudios de Holanda, Turquía y Alemania demostraron
datos preliminares sobre los trastornos disociativos que estimularon nuevas investiga-
ciones. Se han perseguido dos perspectivas: comparación de los trastornos disociativos,
como una categoría diagnóstica, con una población de control o intentos de demostrar
que los mecanismos disociativos, per se, se centran en diferencias entre distintos estados
mentales.
Sar et al [51] no encontraron ninguna diferencia entre la valoración de la perfusión
cerebral en los estados de personalidad huésped o de otros en 5 pacientes con TID, en
estudios repetidos con TC por emisión de fotón único. Sin embargo, en comparación
con un grupo de control no disociativo, no depresivo y no traumatizado, 15 pacien-
tes con un TID tenían una disminución de la perfusión bilateral en las regiones orbito-
frontales y un aumento de la perfusión en la región temporal izquierda (dominante).
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TRASTORNOS DISOCIATIVOS: PERSPECTIVA INTERNACIONAL 235

Además de apoyar una hipótesis orbitofrontal del trastorno disociativo [52], este estu-
dio fue al menos capaz de demostrar una anomalía significativa en la perfusión cerebral
de estos pacientes. No se proporcionaron datos obtenidos de grupos de control con
otros trastornos psiquiátricos, por lo que todavía no se ha probado la especificidad de
estos hallazgos para los trastornos disociativos (p. ej., no se conoce la contribución
de la depresión).
Reinders et al [53] investigaron a 11 mujeres con TID empleando un paradigma de
provocación de síntomas y tomografía por emisión de positrones. Concluyeron que exis-
ten diferentes patrones de flujo sanguíneo regional para diferentes sentidos del yo.
Demostraron cambios específicos en la actividad cerebral localizada, consistentes con la
capacidad de su sujeto para generar al menos dos estados mentales distintos de auto-
consciencia, cada uno con su propio acceso a la memoria autobiográfica relacionada con
el trauma. La corteza prefrontal medial y las cortezas asociativas posteriores parecían
tener un papel integral en la experiencia consciente.
En un estudio turco basado en la tecnología de la TC por emisión de fotón único,
4 de 5 pacientes con trastorno de conversión (astasia-abasia) tuvieron defectos de per-
fusión temporal, y un paciente tuvo un defecto parietal izquierdo [54]. Un estudio pos-
terior en dos pacientes con trastorno de conversión (con trastorno grave de la marcha)
mostró una ausencia casi total de respuestas de potenciales evocados somatosensoria-
les en el cuero cabelludo durante el período sintomático, que se normalizó después de
la recuperación [55]. Los autores establecieron la hipótesis de que esto probablemen-
te está causado por la inhibición de señales aferentes a nivel del tálamo más que en
áreas somatosensoriales primarias. El tálamo, como el principal relevo de los estímu-
los aferentes a la corteza, modula las señales sensoriales y motoras, y puede contro-
lar la implicación selectiva de áreas corticales implicadas en la función motora y cog-
nitiva [56].
Los hallazgos de estos estudios preliminares señalan la necesidad de estudios con-
trolados adicionales. La relación y las posibles diferencias entre los trastornos disociati-
vos, depresivos y de ansiedad debe aclararse empleando diseños apropiados de los estu-
dios (p. ej., grupos de control no disociativos). Además de las medidas del rasgo,
también es importante el empleo de escalas del estado. La elevada comorbilidad es una
norma más que una excepción en estos grupos diagnósticos y entre los pacientes con
trastorno disociativo en particular, por lo que debe tenerse en cuenta el efecto de la gra-
vedad global del cuadro psiquiátrico.

Amnesia, alexitimia y despersonalización: aspectos controvertidos

La amnesia fue añadida a los criterios diagnósticos del trastorno de identidad disocia-
tivo en el DSM-IV. Huntjens et al [57] encontraron, en contraste con los informes de
pacientes, evidencia de un funcionamiento intacto de la memoria en el trastorno
de identidad disociativo. En un estudio posterior [58], aunque los pacientes disociati-
vos mostraron un patrón de respuesta más lento, los simuladores fueron capaces de
imitar el patrón del paciente. Los autores proponen que es posible la simulación en las
tareas de la memoria implícita. Puede ser necesario tener esto en cuenta en el diseño
de futuros estudios. Un estudio experimental en Holanda sobre disociadores altos y
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236 VEDAT SAR

bajos, seleccionados entre la población normal, indicó una relación entre la disocia-
ción y trastornos de la memoria que parecían estar confinados a la experiencia subje-
tiva de la memoria [59]. Un estudio con RM funcional en disociadores altos y bajos
sanos dio lugar a resultados compatibles con la conceptualización de la disociación no
patológica como un estilo de procesamiento de la información caracterizado por dis-
tintas capacidades de atención y de memoria (es decir, aumento de la memoria de tra-
bajo verbal) [60].
Dorahy et al [61] estudiaron la relación entre el aumento de la vigilia, el funcio-
namiento inhibidor, la disociación y el procesamiento de la información. Los partici-
pantes con trastorno de identidad disociativo mostraron un mayor grado de ansiedad
autodeclarada y de inhibición reducida en el contexto negativo, pero no en el contex-
to neutral. El grado de preparación negativa para las muestras de depresión y de
población general permaneció estable en todos los contextos, como los grados de su
ansiedad. En un estudio posterior, los pacientes con trastorno de identidad disociati-
vo mostraron inhibición cognitiva efectiva en el contexto neutral, pero no en el ansio-
so [62]. La muestra con trastorno de ansiedad generalizado mostraba los hallazgos
opuestos, por lo que este funcionamiento reducido puede no estar directamente expli-
cado por la ansiedad. Los autores proponen que la inhibición reducida en el trastor-
no de identidad disociativo puede representar una reorganización funcional adaptati-
va de las operaciones cognitivas en contextos percibidos como amenazadores. Estas
observaciones también pueden tener implicaciones para la psicoterapia de los tras-
tornos disociativos.
Markowitsch [63] describió que existen similitudes entre las formas orgánica y psi-
cogénica (disociativa) de la amnesia retrógrada. Estableció la hipótesis de que la amne-
sia psicogénica y orgánica podía estar causada por la desincronización (o bloqueo) de los
mecanismos desencadenantes o las vías. La recuperación de la amnesia retrógrada se
considera, en consecuencia, como una rehabilitación de la sincronía o como un meca-
nismo de entrada desbloqueado. Esto le llevó a definir el «síndrome del bloqueo amné-
sico» [64,65], que se considera relacionado con un metabolismo cerebral alterado que
puede incluir cambios en varios sistemas de transmisores y hormonales (agonistas del
ácido γ-aminobutírico, glucocorticoides, acetilcolina). Es incierto si la depresión contri-
buye a este síndrome, pero puede ser una posibilidad.
Otro tema bien investigado, aunque todavía controvertido, ha sido la alexitimia. En
una población joven no clínica en Suiza [66], ambas características de la personalidad,
como la alexitimia y el neuroticismo, y hasta un grado modesto factores ambientales en
términos de la falta de atención de los padres, contribuyeron a la varianza de la disocia-
ción. Sin embargo, un estudio turco [67] describió, después de un análisis multivariado,
que la alexitimia no estaba relacionada con la disociación entre los pacientes psiquiátri-
cos ambulatorios. Este estudio sugería que la disociación es fundamentalmente una
construcción diferente de la alexitimia, que estaba estrechamente relacionada con el
estado y el rasgo de ansiedad.
La despersonalización es un concepto mayor de la psicopatología clínica tradicio-
nal [68]. Al igual que la ansiedad, la despersonalización puede formar parte de cual-
quier trastorno psiquiátrico, incluyendo la esquizofrenia. También puede contribuir a
un trastorno psiquiátrico por sí misma: trastorno de despersonalización. Esta presencia
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TRASTORNOS DISOCIATIVOS: PERSPECTIVA INTERNACIONAL 237

global ha retrasado el reconocimiento de la despersonalización como un mecanismo

central en la disociación y como una categoría diagnóstica que se sitúa entre otros tras-
tornos disociativos.
Existe un interés en la despersonalización entre los investigadores en Estados
Unidos. Un estudio en Londres demostró que mientras el trastorno de despersonali-
zación se puede diferenciar de otros trastornos psiquiátricos, los síntomas de desper-
sonalización primaria y secundaria se solapan en gran medida, y la ansiedad, y espe-
cialmente la depresión, se correlacionaron con los síntomas de despersonalización
[69]. Un estudio posterior llevado a cabo en una gran serie de trastornos de desper-
sonalización concluyó que los enlaces con la ansiedad y la depresión parecen ser más
fuertes que la disociación. Ellos proponen que el trastorno de despersonalización
debe clasificarse bajo los trastornos del estado de ánimo o de ansiedad [70]. El trau-
ma (incluyendo el abuso físico o sexual) se registró como un factor contribuyente
sólo en el 14% de los casos en este estudio. De forma interesante, los autores fueron
capaces de separar un grupo de inicio precoz (5-16 años) que parecía tener un tras-
torno más grave porque tenían más probabilidad de referir mayor sintomatología de
trastorno de despersonalización y mayores grados de ansiedad y depresión. Los auto-
res afirman que «ellos también defienden una pregunta respecto a las alucinaciones
de voces, aunque es tranquilizador que en la mayoría de los casos habían pasado
varios años sin ninguna sugestión de aparición de una enfermedad psicótica». Justo
menos de la mitad de todos los participantes presentaron tinnitus o migraña. Desgra-
ciadamente, los autores no consideraron estas cuestiones como clínicamente signifi-
cativas. Se trata de hecho de fenómenos altamente sospechosos de trastornos diso-
ciativos complejos cuando se producen en el contexto de la despersonalización. En
un subgrupo de pacientes diagnosticados de TDNE en Turquía, hubo muchos casos
que refirieron tanto síntomas de despersonalización como amnesia disociativa sin
indicadores de confusión o alteración de la identidad [25]. De forma interesante, la
mayoría de estos pacientes refirió amnesia de sucesos en la infancia, además de va-
cíos de memoria en la vida diaria. Esto puede indicar a un estadio intermedio en el
procesamiento del trauma del desarrollo. Estos estudios ilustran la atención que debe
prestarse a discriminar completamente hasta qué punto las experiencias disociativas
ocurren en diferentes poblaciones clínicas o el riesgo de que la investigación no
represente exactamente una población clínica. El mismo problema existe en todas las
culturas y en algunas situaciones puede ser aún más conflictivo debido al predomi-
nio de variaciones particulares en la presentación de los pacientes (p. ej., la impor-
tancia de los trastornos de conversión en Turquía).

Familias, adolescentes y niños

Al contrario que informes previos sobre la alta incidencia transgeneracional de los tras-
tornos disociativos en Norteamérica [71,72], un estudio de cribado realizado en familia-
res de primer grado de pacientes disociativos en Estambul obtuvo una prevalencia de
cero (0%) [73]. Esta observación dio lugar a la definición de un tipo de familia disfun-
cional específico: familia aparentemente normal (disociativa). Aunque estos padres fue-
ron traumatizados más frecuentemente que los controles, su psicopatología disociativa
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permaneció a un nivel subclínico. Estas observaciones dieron lugar, además, a que los
autores considerasen que, a pesar de su aspecto exterior ordinario, ciertos tipos de fami-
lias disfuncionales podrían tener importancia en la aparición de trastornos disociativos,
y los traumas en la infancia diferentes del abuso sexual o físico también pueden tener un
impacto grave.
Un estudio holandés demostró que, además, el abuso sexual y físico, la disfunción
materna está relacionada con el grado de disociación, mientras que la disociación
puede estar relacionada también con el abandono [74]. Se demostró una mayor preva-
lencia de abuso sexual o físico en los pacientes con trastorno de conversión, mientras
que la gravedad de la disociación se correlacionó con la disfunción de los padres por
parte de la madre, pero no del padre [29]. En Japón se ha descrito un tipo de persona-
lidad dual del trastorno disociativo [75]. Este cuadro endémico denominado hikiko-
mori (aislamiento social) se originó principalmente entre hijos jóvenes de familias de
clase media y alta con relaciones seudomutuas. Las relaciones familiares estrechas
también son apoyadas culturalmente en Oriente Medio (p. ej., en Israel [76] y en Tur-
quía). Muchos patrones familiares observados en la investigación en Norteamérica
sobre familias de pacientes esquizofrénicos hace unas décadas pueden tener alguna
importancia para preguntar sobre familias de sujetos disociativos en varias culturas
(como, seudomutualismo [77], separación de la pareja [78], madre esquizofrenogéni-
ca [79] y doble vínculo [80]).
Pasquini et al [81] concluyeron que no sólo los abusos en la infancia intrafamiliares
suponían para el paciente un factor de riesgo, sino que pérdidas mayores u otros sucesos
vitales graves sufridos por la madre durante los 2 primeros años de vida de un paciente
son factores de riesgo para la aparición de trastornos disociativos. Una posible explica-
ción de estos hallazgos fue que el vínculo desorganizado o inseguro puede aumentar la
susceptibilidad a las experiencias traumáticas y la propensión a la disociación en la vida
adulta (es decir, la conducta de vínculo desorganizado en el niño se relaciona con pérdi-
das y otros sucesos gravemente angustiosos en la vida del cuidador) [82]. Ozturk [83]
documentó que las niñas, hermanas en el orden inmediatamente siguiente, tienden a pre-
sentar trastorno de conversión quizás debido a que ocupan una posición especial en el
sistema familiar [84]. Este papel se caracteriza por asumir responsabilidades de adulto a
una edad precoz (p. ej., cuidar de los hermanos) sin mostrar ninguna oposición y conti-
núan haciéndolo en la vida posterior (sobreajuste complaciente) [38]. Estos hallazgos
fueron replicados en una gran serie de pacientes hospitalizados diagnosticados de histe-
ria en la década de 1970 [39].
Además de los estudios nosológicos, los estudios de la familia son importantes para
aclarar y tratar los trastornos disociativos entre los niños y los adolescentes. Han sido
publicados en Turquía estudios y series de casos de niños y adolescentes disociativos
[85-88]. Un cribado entre estudiantes de instituto reveló la relación entre el trauma en la
infancia, la disociación, el suicidio y la automutilación en este grupo de edad; no hubo
diferencias de género en las puntuaciones promedio en la DES [89]. En un estudio sobre
una muestra normativa en Suecia, el 8,8% de los adolescentes refirieron puntuaciones
por encima del punto de corte de 2,5 en el Cuestionario de Disociación, con una relación
entre mujeres y varones de 2,6:1 [90].
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TRASTORNOS DISOCIATIVOS: PERSPECTIVA INTERNACIONAL 239

De la disociación a la dependencia de sustancias:

¿oportunidad para una intervención precoz?
Un estudio finlandés obtuvo una historia de abuso de sustancias en el 50% de los pacien-
tes disociativos [12]. Estas tasas permanecieron más bajas en Turquía (es decir, el 29,4%
entre los pacientes disociativos hospitalizados y el 22,2% entre los pacientes disociati-
vos ambulatorios) [8,9]. Sin embargo, es posible que los pacientes disociativos que tie-
nen historias de abuso de sustancias sean habitualmente hospitalizados en unidades
de tratamiento de la dependencia debido a la gravedad y la prioridad de tratar su abuso de
sustancias. Sin embargo, en un grupo numeroso de pacientes hospitalizados con abuso
de drogas y de alcohol que buscaban tratamiento en Estambul, la prevalencia de trastor-
nos disociativos fue del 17,2% [91]. Un total del 67,6% del grupo disociativo refirió que
sus experiencias disociativas empezaron antes del inicio del consumo de sustancias (es
decir, el intervalo fue de 3,6 años de promedio con un rango de 1-11 años). Estos pacien-
tes eran más jóvenes, tenían remisiones de menor duración y tendían a consumir drogas
en lugar de alcohol, mientras que el número de sustancias empleadas se correlacionaba
con la gravedad del trastorno disociativo actual. El género femenino, el abuso emocio-
nal en la infancia y los intentos de suicidio predijeron un diagnóstico de trastorno diso-
ciativo entre ellos. La prevalencia de trastornos disociativos aumentó hasta el 26% entre
los pacientes hospitalizados con abuso de drogas (Tamar-Gurol et al, datos no publica-
dos). Cabe destacar que un número significativamente mayor de pacientes hospitaliza-
dos dependientes de sustancias, con trastorno disociativo, abandonaron el programa de
tratamiento de forma prematura [91]. Estos hallazgos son alarmantes, porque demues-
tran la importancia del reconocimiento de los trastornos disociativos para la prevención
y el tratamiento efectivo de la dependencia de sustancias entre los adolescentes y los
adultos jóvenes. Las diferencias de géneros fueron prominentes entre los pacientes hos-
pitalizados dependientes del alcohol en particular. El pequeño grupo de mujeres tuvo
tendencia a tener un trastorno disociativo claro, mientras que un gran parte de los pacien-
tes hombres parecían provocar la disociación consumiendo alcohol [92]. La experiencia
turca sugiere que el cribado de los trastornos disociativos en las situaciones de trata-
miento del abuso de sustancias debería ser rutinario.

Identidades disociadas en una época de globalización:

lo que debe decir la psiquiatría
Este intento de exponer el mosaico de la investigación internacional ha proporcionado
una visión única sobre el ámbito de la disociación como es percibida por los científicos
de diferentes culturas. Sobre la base de factores locales, como las oportunidades tecno-
lógicas o económicas, el reconocimiento de su trabajo por el estamento de la psiquiatría
clínica y las características del sistema de administración de la salud mental (y general),
el investigador interesado puede ser capaz de atender a diferentes aspectos de su amplia
área de la psicología y la psicopatología. Lo que está claro es que los procesos disocia-
tivos son ubicuos en todas las culturas, son parte del cuadro de muchos síndromes psi-
quiátricos y son una categoría diagnóstica discernible y útil que proporciona una venta-
na de esperanza para los pacientes cuando son reconocidos.
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De manera destacada, la respuesta final a esta pregunta todavía no está clara: ¿qué
es la disociación? Aunque la disociación puede afectar a varias facultades mentales,
como la consciencia, la memoria, la percepción del yo y de los demás, la percepción del
entorno, el humor, la conducta y tanto las capacidades motoras como sensoriales, una
definición global de la disociación es difícil (v. los artículos de Dell y Way en este
mismo número). ¿Cuál es el centro de esta condición humana, que se caracteriza por la
pérdida de la armonía externa e interna? ¿Cuál es el origen de los sentimientos insopor-
tables de vacío, aburrimiento y soledad? ¿Por qué existe tal preocupación por la muerte,
el suicidio y la autodestrucción que resiste a las herramientas de tratamiento biológico
conocidas? Además de diversos efectos de las culturas locales, ¿se puede hablar de efec-
tos disociogénicos de la sociedad sobre el individuo en este Zeitgeist de consumismo y
globalismo [93]?
Los trastornos disociativos son portadores categóricamente modernos de dos con-
ceptos básicos en psicopatología clínica: la despersonalización y la identidad [94].
Al hacerse popular, el concepto de identidad ha desaparecido de la psiquiatría; la cate-
goría de trastorno de identidad del DSM-III ya no existe. Para la confusión de la iden-
tidad, no existe otro hueco restante que los trastornos disociativos, excepto el trastorno
de personalidad límite, que extiende la cuestión a un trastorno de personalidad a largo
plazo. En una edad supuestamente ateórica de la nosología y la clasificación psiquiá-
tricas, el contacto alterado de la psiquiatría con la psicopatología clínica general [95]
ha enturbiado la importancia de estos conceptos en la práctica clínica. Sin embargo,
incluso en un período de creciente reconocimiento del trauma psíquico, la histeria no
tiende a desaparecer de las clínicas psiquiátricas y de la medicina en general; estos
pacientes están en todas partes si se mira simplemente. Ninguno consigue hacer un tra-
tamiento habitualmente apropiado; sigue siendo una población de la psiquiatría más
prometedora [96], pero aún escasamente tratada. Aunque el camino clínico aún está
lleno de baches, gracias a las oportunidades sin precedentes actuales para la comunica-
ción en todo el mundo, se espera que una perspectiva científica internacional sobre los
trastornos disociativos y la disociación contendrá y corregirá las aberraciones causadas
por controversias locales.

Bibliografía
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