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Rev Mex Ortop Traum 2001; 15(6): Nov.-Dic: 255-261
RESUMEN. Se presenta una primera serie de seis ca- SUMMARY. This is the series of the first adult cases
sos de adultos con rótula alta y lateral, que fueron ope- who had high-riding patella and were operated on be-
rados entre 1993 y 1994, y se describe la técnica de pate- tween 1993 and 1994 by lateral narrowing patelloplasty
loplastía y tenorrafia de descenso y medialización rotu- as well as by distal advancement of the patella by down-
liana. Consiste en reducción por angostamiento del wards and medialwards oblique tenotomy of the patel-
margen lateral de la rótula y tenotomía diagonal del lar ligament and tendon repair by absorbable material.
tendón rotuliano, dirigida medial y distalmente así Lateral release of vastus laterals muscle is performed
como su sutura con material absorbible. Se hizo además through its lateral border instead the Insall disinsertion
liberación del vasto externo sobre su borde lateral, sin of that muscle from the patella. Standard gold long-
desinsertarlo de la rótula al estilo Insall. Los resultados term follow-up results have been obtained. Patellar
han sido uniformemente satisfactorios. Con esta técnica pain and high-riding have been resolved as well as ex-
se han eliminado la lateralización de la rótula, su situa- cessive loss of quadriceps strength. Since patellar liga-
ción elevada y la pérdida de fuerza del músculo cuadrí- ment is less sensitive than other structures, tenoplasty is
ceps. También se ha eliminado el severo dolor que se a very low pain procedure. Absorbable tendinous su-
presenta en otras técnicas de descenso de la inserción ture has been proved to be satisfactory as well.
del tendón rotuliano, ya que el tendón es poco sensible y
muy noble en cuanto a su cicatrización. Key words: plasty, knee, patella, techniques, liga-
ment.
Palabras clave: plastía, rodilla, rótula, técnica, ten-
dón.
La llamada rótula alta y lateral es una entidad que se La longitud normal del tendón rotuliano es de unos 35
presenta por una excesiva longitud del tendón rotuliano, de mm en promedio, en cuyo caso, los alerones se encuentran
origen congénito.
Al mismo tiempo existe una laxitud excesiva de los reti-
náculos medial y lateral, en ambos lados del tendón rotulia-
no. Como resultado, la rótula se encuentra en una posición
muy proximal, frente a la metáfisis femoral, en lugar de es-
tar colocada donde debería que es en el centro de la polea o
tróclea femoral.
255
Antonio Redon Tavera y cols.
+40
34 37
+30 27
DICR (mm)
25 22 24
+20
+10
Número de pacientes
0
1 2 3 4 5 6
+40 34 37
+30 27
Figura 6. A. Esquema que muestra con líneas punteadas, el diseño del 25 22 24
corte del tendón rotuliano y de la reducción lateral de la rótula. B. Dise- +20
DICR (mm)
ño final de la técnica quirúrgica, una vez angostada y descendida la ró-
tula y suturado del tendón rotuliano. +10
9 7
5
0
3 0
-10
rodilla y también reducir la formación de queloides. Final- Número de pacientes
-15
mente, para la piel se recomienda sutura de polipropileno -20
intradérmica, que pueda retirarse en dos semanas. 1 2 3 4 5 6
Conviene aplicar vendaje de Robert Jones y crioterapia
Gráfica 2. Gráfica complementaria de la anterior, en la que se muestra
las primeras 72 horas con el objeto de reducir la reacción
la cantidad de descenso rotuliano logrado en cada cirugía.
inflamatoria del acto quirúrgico.
El cuidado postoperatorio requiere de una cuidadosa
comprensión del procedimiento por parte del paciente. En A las dos semanas de la cirugía, en que se retira el Pro-
el caso de adolescentes, sus padres deben participar activa- lene intradérmico, se permite incrementar la flexión de la
mente en la comprensión del método, ya que por una parte rodilla, siempre en forma mínima, pero progresiva, que
conviene evitar toda inmovilización formal y por la otra, el nunca debe ser forzada ni debe llegar a un punto que pro-
músculo cuadríceps debió ser suficientemente fortalecido voque dolor.
durante un periodo mínimo de tres semanas antes de la ci- El programa de ejercicio isotónico para flexionar la ro-
rugía, siendo de radical importancia la integración mental dilla contra la gravedad debe continuar y alrededor de los
del esquema corporal del cuadríceps, cuyo dominio debe seis meses del postoperatorio debe agregarse resistencia
ser absoluto, puesto que debe sometérsele a contracciones complementaria para fortalecimiento del cuadríceps, con
isométricas en el postoperatorio inmediato. peso progresivo que debe ser de 1 kg en un principio y au-
La extremidad puede recibir carga de peso desde un mentar 1 kg más cada mes o mes y medio hasta llegar a un
principio, lo cual está permitido en virtud de que no se inte- total de 3 kg en las mujeres y cinco en el hombre.
rrumpió el esqueleto axial de la extremidad y además el Con esta técnica se operaron seis pacientes, cinco del
apoyo permite conservar en uso, la sensibilidad propiocep- sexo femenino y uno del masculino, con edades de 15 a 65
tiva de la misma. años, por presentar rótula alta y lateral dolorosa, cuya DICR
Durante la marcha, la extremidad debe manejarse en era de + 22 a + 37 mm con promedio de 28.16 mm. La grá-
todo caso, con técnica de rodilla rígida. fica 1 muestra mediante una gráfica de dispersión de puntos,
Conviene también utilizar alguna ayuda de marcha la medición de la DICR de cada caso antes de la cirugía.
como andadera, las primeras seis semanas y cambiar a mu-
letas las siguientes seis semanas, asumiendo un período Resultados
aproximado de 12 semanas de recuperación, en el cual se
considera cicatrizado el tendón en su primera fase. edigraphic.com
Descenso rotuliano. La cantidad en milímetros que des-
La flexión de la rodilla se puede permitir desde un prin- cendieron las rótulas con la plastía fue de 15 a 39 mm, con
cipio. Sin embargo, los ejercicios deben ser mínimos. Por promedio de 27.6 mm.
ejemplo, la tensión del cuadríceps debe lograr la extensión La posición final de la rótula en cuanto al plano distal de
de 180 grados mientras que la relajación de este músculo, los cóndilos femorales, determinada mediante la DICR fue
por sí sola, permite unos 15 a 20 grados de flexión. de + 9 a -15 mm, con promedio de + 2 mm.
REV MEX ORTOP TRAUM 2001; 15(6): 255-261 MG 258
Pateloplastía por angostamiento rotuliano
:rop odarobale
La gráfica 2 es una gráfica complementaria FDP
de la previa, sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
cuando choca con el polo anterior del cóndilo femoral ex-
que muestra la cantidad de descenso logrado para cada ró- terno. Si en este caso además se produce crepitación y apa-
cihpargidemedodabor
tula, así como la DICRVC ed AS, cidemihparG
postoperatoria final. rece dolor, estos dos factores constituyen la positividad del
Dolor. El cuadro doloroso característico de la rótula con- signo del llamado cepillo.
arap
dromalácica, cuyo origen se ha atribuido a sobrecarga circu- La crepitación se puede producir por un doble mecanis-
latoria intraósea, desapareció en todos los casos. El dolor mo, en primer lugar el de la sinovitis reactiva al trauma
acidémoiB
postoperatorio en unaarutaretiL :cihpargideM
rótula operada, en términos generales crónico interior de la rodilla, que inflama las paredes del
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
es de mediana o baja intensidad, puesto que el procedimien- fondo de saco suprarrotuliano, engruesa la sinovial y duele
to de regularización con escofina parecería “sellar” la zona al comprimirla entre la rótula y el fémur, al mismo tiempo
cruenta del hueso y el sangrado es mínimo. La zona de ma- que crepita. La crepitación dependerá de la magnitud del
yor dolor postoperatorio es normalmente la cara externa del engrosamiento sinovial.
muslo, lo cual ocurre como consecuencia de la equimosis En segundo lugar, la rótula condromalácica en sus eta-
extensa que se produce por la fasciotomía iliotibial. pas avanzadas muestra una superficie posterior con aguje-
El tendón rotuliano suturado prácticamente es indoloro, ros, por lo cual contribuye a la crepitación cuando se le
tanto durante la palpación del mismo como durante la mo- hace recorrer distalmente durante la exploración, sobre la
vilización de la rodilla, siendo contrastante la proporción sinovial inflamatoria. La búsqueda del signo del cepillo se
mínima de dolor en estos casos, si se compara con el proce- vuelve negativa puesto que la rótula, una vez descendida
dimiento antiguo de transposición de la inserción tendinosa deja de transcurrir sobre la sinovial inflamatoria y una vez
con un cubo de hueso, que con más frecuencia es doloroso regularizada deja de raspar sobre la polea femoral.
y requiere la presencia de un tornillo de compresión.
Es sorprendente la baja intensidad de dolor que se gene- Discusión
ra con la cirugía del tendón que probablemente se pueda
atribuir a la presencia de una menor cantidad de termina- En el período postoperatorio inmediato se puede empe-
ciones nerviosas sensitivas, que en otras estructuras como zar el ejercicio isométrico del cuadríceps con buena tole-
el periostio, el músculo o la misma piel. rancia, puesto que, salvo las primeras 24 horas, el dolor
Movilidad. La movilidad se recuperó en su totalidad en puede ser de intensidad aceptable, hecho que con el tiempo
todos los casos. Sin embargo, ante la precaución que debe a su vez mejora.
tenerse para evitar la lesión del tendón suturado, conviene La explicación puntual al paciente le permite dosificar
no llevar a cabo la flexión rápida de la rodilla. la flexión mínima progresiva de la rodilla. Esta mínima
A las 12 semanas señaladas como plazo promedio en flexión que es necesaria para evitar la adherencia y la rigi-
que el tendón se considera cicatrizado con callo tendinoso dez articular, al mismo tiempo debe temperarse con el ob-
primario, la rodilla alcanza a flexionar alrededor de unos jeto de evitar la flexión brusca que pueda desgarrar la sutu-
50 a 70 grados. En promedio, a los seis meses se alcanza ra del tendón.
un arco de 90 grados de flexión. La parte complementaria La tensión temprana del músculo cuadríceps no parece
se logra mediante ejercicios contra resistencia manual de influir en la posición futura de la rótula. En cambio la
los llamados músculos isquiotibiales. flexión extrema llevada a cabo prematuramente, parecería
Estabilidad. En el examen clínico postoperatorio, todas sí constituir un riesgo mayor para la sutura tendinosa.
las rótulas quedaron suficientemente estables y descendi- La liberación del vasto externo en su porción más exter-
das. Independientemente de considerar o no un valor fun- na ha eliminado la severa pérdida de fuerza que se ocasio-
cional negativo para el único caso en que la rótula quedó naba antiguamente con la técnica tradicional de liberarlo
muy descendida, con 15 mm por abajo de la línea intercon- mediante su desinserción de la rótula.4 A pesar de aquella
dílea (DICR = -15 mm), de tal manera que pudiera com- forma de liberarlo, después de un período de aproximada-
portarse como patela infera o rótula baja. Esta rótula fue mente un año, el vasto externo parece regenerar su inser-
probablemente la que más tiempo tardó en eliminar el do- ción a través de la formación de tejido colágeno nuevo y la
lor después de la cirugía, alrededor de seis a siete meses, fuerza cuadricipital normalmente se recupera aunque sea
siendo importante considerar en todo caso que fue la pa- en forma tardía, conservando sin embargo, el inconvenien-
ciente de mayor edad, con 65 años. te del período tan prolongado que se requiere para la rege-
Las rótulas fueron más estables clínicamente mientras neración espontánea de su inserción y de una enorme lenti-
más descendidas quedaron después de la cirugía. En el mis- tud en la recuperación funcional de la rodilla.
mo concepto, desapareció la trayectoria en bayoneta que Una forma de economizar esfuerzos a la rodilla en todo
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desarrollaba la rótula alta y lateral en el preoperatorio. momento, tanto en la etapa de rótula dolorosa como en el
Durante la maniobra para explorar el signo del cepillo, postoperatorio es evitando actitudes de flexión extrema, de tal
la rótula alta y lateral reproduce la trayectoria en bayoneta manera que el paciente debe ser instruido a no realizar activi-
descrita en un principio. Cuando la rótula se lleva pasiva- dades tales como hincarse, como labores en el suelo, o sentar-
mente en sentido distal, puede observarse la manera en que se sobre las piernas flexionadas, o inclusive utilizar asientos
desciende y después se centra o medializa, lo cual ocurre de muy baja altura, ya que en todos estos casos, la rótula por
una parte se comprime de manera extrema sobre la polea fe- La rótula condromalácica es dolorosa por excelencia
moral y por la otra, al momento en que el individuo se in- siendo mayor el dolor después de la actividad física. La
corpora del piso se produce un esfuerzo cuadricipital ex- presión o palpación de su faceta lateral posterior llega a ser
traordinario, a su vez con mayor presión para la rótula. dolorosa en extremo. Se asume que el dolor es principal-
Conviene recordar que la rótula, ya sea condromalácica mente por sobrecarga circulatoria o aumento de la presión
o ya sea operada, no será una estructura sana en su totali- venosa intraósea, ya que la circulación de retorno está en-
dad y por lo tanto debe siempre economizarse. torpecida, como sucede en todo proceso artrósico y osteo-
Crepitación. La rótula malácica en sus primeras fases no necrótico.
crepita, es decir, cuando solamente existe edema y despuli- Después de la cirugía, la desaparición del dolor permite
miento de su cartílago hialino. En cambio en las etapas más suponer un doble mecanismo, ya que por una parte se pro-
avanzadas, como cuando hay deshilachamiento o pérdida duce la descompresión mecánica de la sobrecarga circula-
de cartílago, se produce una crepitación femororrotuliana toria de la rótula al resecársele su margen lateral y por otra,
muy característica, en forma de rechinido, que se percibe al hecho de que se elimina el traumatismo que la rótula re-
durante los movimientos de flexión y extensión, y que cada cibía al chocar con el cóndilo externo en cada paso, puesto
vez es mayor. que se encuentra ya centrada en la polea femoral.
Una vez que la rótula está operada, también en algunos ca- La función del paquete adiposo infrarrotuliano de Hoffa
sos crepita. Sin embargo, esta crepitación por lo general es debe preservarse. Dicha función se realiza durante la
una crepitación gruesa, diferente de la que se observaba antes flexión de la rodilla, momento en el que se tensa el retiná-
de la cirugía, y más bien es en forma de un salto o brinco de la culo a ambos lados del tendón rotuliano. Como resultado
rótula, como resultado de la nueva posición en que se encuen- de dicha tensión, el paquete se comprime y se proyecta ha-
tra, que rigurosamente, por no ser la posición anatómica, ge- cia atrás, llevando consigo al cuerno anterior de los menis-
nera una congruencia diferente. A pesar de ello, esta nueva cos, para ajustarlos a la menor curvatura del polo posterior
forma de crepitación, cuando existe, no produce dolor. de los cóndilos femorales.
Si no se lleva a cabo la reducción de la anchura de la ró- La importancia de reducir su volumen durante la cirugía
tula, es decir, cuando ésta permanece sin angostarse, apare- consiste en que al descender la rótula, el paquete se com-
ce una zona de mayor presión entre la faceta externa de la prime y hace una cierta prominencia visible en la región
propia rótula y el polo anterior del cóndilo femoral exter- ántero-inferior de la rodilla. Eventualmente podría desem-
no. La razón probable ya se ha señalado, y puede deberse peñar un efecto plica al pasar la rodilla de la flexión a la
al hecho de que cuando la rótula creció sin contacto perma- extensión y proyectar en forma excesiva al cuerno anterior
nente con la polea femoral, ambas estructuras perdieron la de los meniscos hacia el interior de la articulación. La re-
oportunidad de remodelarse recíprocamente, favoreciendo ducción del paquete debe ser muy moderada y sin rebasar
una cierta displasia de las mismas. Por lo tanto, la rótula 50% de su volumen total. Debe respetarse su superficie na-
descendida y no angostada, parece quedar formando una tural puesto que tiene revestimiento sinovial, con el objeto
especie de techo sobre los dos cóndilos femorales, de tal de no despulirla y evitar adherencia.
manera que la zona de presión entre ambos componentes Por otra parte, la resección excesiva del paquete no pa-
vuelve a producir dolor en la faceta rotuliana externa. rece producir un daño específico, pero produce un hundi-
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Figura 7. A. Radiografía de un paciente del sexo masculino de 20 años de edad, con rótulas altas en ambos lados, con una DICR real de + 34 mm.
La rótula dolorosa era la derecha, a pesar de observar más alta la izquierda. La razón es que la derecha al ser dolorosa, impedía una contracción efec-
tiva (isométrica) del cuadríceps, lo cual puede generar artificio en la radiografía. En este caso, y como regla universal, el cuadro clínico tiene prio-
ridad en los criterios diagnóstico y terapéutico. B. Postoperatorio de 7 años al momento del estudio, con la rótula colocada en una DICR de -3 mm.
miento monstruoso que deforma en extremo la apariencia En la técnica de diagnóstico radiológico se puede identifi-
exterior de la rodilla a ambos lados del tendón rotuliano. car algún artefacto como se muestra en la figura 7A. Este es
Recientemente se le han encontrado otras aplicaciones uno de los casos operados, cuyas rótulas eran igualmente al-
a este procedimiento de plastía y descenso rotuliano, tas, aunque sólo manifestaba dolor en la derecha. La radio-
como en algunos casos de parálisis cerebral infantil es- grafía preoperatoria muestra un insuficiente ascenso de la
pástica, o de síndrome de Down, o en todo aquel que cur- rótula derecha, que por ser dolorosa, no permitía una con-
se con el tendón rotuliano extremadamente largo. El acor- tracción efectiva del cuadríceps. Por lo tanto, esta radiogra-
tamiento del tendón (o la eliminación del exceso de longi- fía no descarta la verdadera posición alta de la rótula.
tud) parece propiciar mayor tensión al mecanismo Por otra parte, debe individualizarse la razón por la que
extensor de la rodilla, con incremento de su momento ex- pueda doler solamente una rótula, a pesar de ser altas las
tensor y una mayor eficiencia en el logro de la extensión dos en un mismo paciente.
activa de la rodilla. En conclusión, debe identificarse a la rótula alta, lateral
Al momento actual, la casuística en nuestros departa- y dolorosa, ya sea con condromalacia o con artrosis, como
mentos de ortopedia de adultos y pediátrica, es significa- causante del síndrome doloroso anterior de la rodilla para
tivamente mayor. Sin embargo, la primera serie mínima justificar la indicación de la cirugía. La figura 7B muestra
aquí reportada, con una evolución de seis a nueve años de el mismo caso del anterior, en cuya radiografía la rótula
postoperatorio permite considerar al procedimiento como derecha se encuentra bien descendida, mientras que la iz-
un método útil para el tratamiento de la rótula alta y late- quierda subsiste alta y sin haber producido sintomatología,
ral, que de acuerdo con Tachdjian, ha sido una entidad so- lo cual significa que la cirugía aquí propuesta está indicada
metida a un sinnúmero de técnicas quirúrgicas diversas, a solamente en casos sintomáticos de rótula alta y lateral, que
pesar de las cuales, el resultado final parece ser siempre la debe ser dolorosa o tener antecedentes de bloqueo por su-
artrosis.7 bluxación o luxación formal.
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