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La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Póliza N°: 77030933

FRANCISCO MASIAS 370 San Isidro, LIMA-PERÚ. Código Registro SBS: VI2077310026
RUC.: 20454073143
* 5 8 6 6 1 0 1 0*
Telf.: (511)5130000 58661010

Endoso de Modificación N° 736393 de Fecha: 01/07/2021

Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por el asegurado con documento indicado en la sección
observaciones y comentarios, esta póliza queda modificada de acuerdo al siguiente detalle:

Póliza N° : 77030933 Certificado : 1 Ramo : VIDA LEY D.L. 688

Contratante : G & G GROUP SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
Vigencia Desde : 01/07/2021 Hasta : 01/08/2021

Observaciones y Comentarios:

RAMO: VIDA LEY D.L. 688

ACTIVIDAD: EXTRACCIÓN DE MINERALES

SE HACE CONSTAR POR MEDIO DEL PRESENTE ENDOSO QUE MEDIANTE COMUNICACIÓN VÍA TRÁMITE VIRTUAL
DE FECHA 02.07.2021, DEL CONTRATANTE DEL RUBRO, ESTAMOS PROCEDIENDO A EFECTUAR LO SIGUIENTE,
POR EL PERÍODO DE 01.07.2021 AL 01.08.2021:

INCLUSION DE ASEGURADOS:

EMPLEADOS:

1 DNI 42678184 DELFOR ALEXANDER VILCA CUTIPA

2 DNI 41229853 JOHN ALEXIS SALDARRIAGA VALLADARES
3 DNI 29410713 JOSE CANDIA VALER
4 DNI 43506638 JULIO ALBERTO MENDOZA BLAS
5 DNI 40687455 LUIS BENITO VELASQUEZ INCAQUIHUE
6 DNI 10581625 NILO FAUSTO TAPIA TAPIA
7 DNI 42467462 YEMY ELVIS RAMOS NAJERA

OBREROS:

1 DNI 72278046 CRISTIAN JAVIER LLALLACACHI MOROCHARA

2 DNI 46750178 ELARD RUBEN PACO LUQUE
3 DNI 44300750 ELMER VITALIANO CONDORI ROJAS
4 DNI 29644383 ENRIQUE CHOQUETICO YAPO
5 DNI 44209485 HELAR MARCELINO HUAMANI HUAMANI
6 DNI 72525141 RONALD MOISES MATA HUANCA
7 DNI 61355914 WILFREDO SILLOCA QUINUA
8 DNI 73881745 YONATAN CAMILO LILES LLACHO ROJAS

Código SBS VI2077310026 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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EN CONSECUENCIA, EL ASEGURADO ADEUDA A LA COMPAÑIA LA SUMA DE S/ 528.54

CORRESPONDIENTE A LA PRIMA TOTAL, SEGUN PROFORMA NRO. 271262172

T:58661010 / MCAM

Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.

Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.

El presente endoso queda adherido y forma parte integrante de la póliza arriba mencionada. Todos los términos y condiciones
de la póliza a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en los
Registros de La Positiva Vida.
La Entidad Empleadora deberá firmar y devolver una copia de este endoso en señal de conformidad, según lo dispuesto en el
Art. 341 de la Ley 26702.

AREQUIPA, 1 de Julio del 2021

___________________________________ __________________________________
La Positiva Vida Contratante

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La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Póliza N°: 77030933
FRANCISCO MASIAS 370 San Isidro, LIMA-PERÚ. Código Registro SBS: VI2077310026
RUC.: 20454073143
* 5 8 6 6 1 0 1 0*
Telf.: (511)5130000 58661010

PROFORMA DE COBERTURA (Cobro)

NÚMERO DE PROFORMA : 271262172 Emisión : 08/07/2021
R.U.C. : 20454073143 Trámite : 58661010

DATOS DEL RECIBO

Oficina : 1 - Arequipa Moneda : Soles
Póliza Nro. : 77030933 Certificado: 1 Ramo : VIDA LEY D.L. 688
Vigencia Desde : 01/07/2021 Hasta : 01/08/2021
Contratante : E0073101345 G & G GROUP SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
Asegurado : P0000080757 EMPLEADOS Y OBREROS
Dirección : CAL.JUAN CHAVEZ TUEROS NRO. 1205 URB.

Distrito : LIMA (LIMA 1) Localidad : LIMA

Teléfonos :
Endosatario :

Intermediario : 23552 - GF CONSULTOR CORREDORES DE SEG

CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Vida Ley S/ 447.92
Impuesto General a las Ventas S/ 80.62
Prima Total S/ 528.54
Referencia:

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS

CLIENTE
MUY IMPORTANTE

Estimado(s) Cliente(s)

La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.

Código SBS VI2077310026 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Póliza N°: 77030933
FRANCISCO MASIAS 370 San Isidro, LIMA-PERÚ. Código Registro SBS: VI2077310026
RUC.: 20454073143
* 5 8 6 6 1 0 1 0*
Telf.: (511)5130000 58661010

PROFORMA DE COBERTURA (Cobro)

NÚMERO DE PROFORMA : 271262172 Emisión : 08/07/2021
R.U.C. : 20454073143 Trámite : 58661010

DATOS DEL RECIBO

Oficina : 1 - Arequipa Moneda : Soles
Póliza Nro. : 77030933 Certificado: 1 Ramo : VIDA LEY D.L. 688
Vigencia Desde : 01/07/2021 Hasta : 01/08/2021
Contratante : E0073101345 G & G GROUP SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
Asegurado : P0000080757 EMPLEADOS Y OBREROS
Dirección : CAL.JUAN CHAVEZ TUEROS NRO. 1205 URB.

Distrito : LIMA (LIMA 1) Localidad : LIMA

Teléfonos :
Endosatario :

Intermediario : 23552 - GF CONSULTOR CORREDORES DE SEG

Comisión : 0%
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Vida Ley 0% S/ 447.92
Impuesto General a las Ventas S/ 80.62
Prima Total S/ 528.54
Referencia:

BROKER

Código SBS VI2077310026 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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