ACTA DE INICIO DE OBRA

I. FACHADA DEL PREDIO

II. DATOS DEL PROPIETARIO

NOMBRE DEL PROPIETARIO
DNI FIRMA
Que, con fecha ____________________firmé el contrato de arrendamiento con la empresa INVERSIONES BALESIA S.A.C.
identificada con RUC Nº 20554085131 y domiciliada en Calle Mártir José Olaya 129, Oficina 1601, Distrito de Miraflores - Provincia y
Departamento de Lima, mediante el cual acepto dar en arrendamiento un área específica de mi predio, para la construcción de una
infraestructura pasiva de telecomunicaciones, la cual cuenta con la siguiente información:
NOMBRE DEL SITE
LONGITUD LATITUD
OPERADOR ANCLA
DIRECCIÓN
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
FECHA

III. DATOS DEL CONTRATISTA

RAZÓN SOCIAL DEL CONTRATISTA
RUC FIRMA

IV. ASISTENTES A LA VISITA

EMPRESA NOMBRE APELLIDOS DNI FIRMA

V. DESCRIPCIÓN
DÍA DE INICIO DE OBRA
DÍA PROYECTADO DE FINALIZACIÓN DE OBRA
HORARIO DE TRABAJO DEL CONTRATISTA
DÍAS DE LA SEMANA
FINES DE SEMANA
RESTRICCIONES DE HORARIO
LLAVES REQUERIDAS
MEDIDAS DE SEGURIDAD ESPECIAL

BOSQUEJO DE RUTA DE ACCESO

ENERGÍA PROVISIONAL DEL PROPIETARIO SI N° DE SUMINISTRO

TRANSFORMADOR CERCANO SI DISTANCIA EN KM
ESTADO DE PROPIEDAD

ANOTACIONES ADICIONALES

VI. PANEL FOTOGRÁFICO

N°01: N°02:

N°03: N°04:

N°05: N°06: