NOTA DE EGRESO

FECHA Y HORA DE INGRESO: 07/06/19.

FECHA Y HORA DE EGRESO: 08/06/19.
DÍAS DE ESTANCIA EN LA UNIDAD: 2.

MOTIVO DEL EGRESO: Mejoría.

REINGRESO POR LA MISMA AFECCIÓN EN EL AÑO: No.

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: Diabetes Mellitus descontrolada / Hipertensión Arterial Sistémica / Crisis Convulsivas Tónico-clónicas
generalizadas / EVC antiguo.
DIAGNÓSTICOS FINALES: Diabetes Mellitus 2 / Hipertensión Arterial Sistémica / Epilepsia.

RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN:
Hombre de 79 años. DM2. HAS. Epilepsia
Antecedentes:
Originario de Guerrero. Reside en Rosarito desde hace 24 años. Joyero. Nivel SE medio
Regulares hábitos HD. Tabaquismo: Positivo Etilismo: Positivo
Heredo-familiares:
Sin relevancia para el padecimiento actual
APP:
1. DM2. Diagnostico hace años. Tratamiento: Insulina NPH 25-0-20 UI, Metformina 850 mg cada 8 horas
2. HAS. diagnostico hace años. Tratamiento: Enalapril 10 mg cada 12 horas
3. EVC hemorrágico en agosto de 205. Secuelas de epilepsia
4. Pancreatitis en 2012.
Niega: Alérgicos, Quirúrgicos, Transfusionales, etc.
Padecimiento actual:
Hospitalizado 07.06.19 a las 11:24 horas posteriores a presentar CCTCG.
Exploración Física: TA: 131/64 mmHg FC:64/min FR:16/min T:37 grados C
Masculino. Edad aparente similar a la cronológica. Despierto. Consciente y bien orientado en las tres esferas
Obedece ordenes sencillas, se comunica. GCS 15. Monoparesia MTD. Mucosas regularmente hidratadas.
Precordio normal. Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire. No se integra síndrome pleuro-
pulmonar. Abdomen blando y depresible, sin visceromegalias o datos de irritación peritoneal. Peristalsis
presente. Extremidades simétricas, sin edema o cianosis.
Laboratorio:
07.06.19 Hb:15.6 leucocitos:8,610 plaquetas:271,000 Tp:13.1 TpT:29.7 Glucosa:382 Urea:34
Creatinina:0.88 Na:130 Cl:99 K: 3.92 TGO:11 DHL:371 CK:38 (MB:13)
GA: pH:7.38 pCO2:44 pO2:276 HCO3:26 Sat:100%
08.06.19 Hb:14.3 leucos:11.48 plaq:270 Gluc:78 Urea:44 creat:1.06 Na:128.4 Cl:104.2 K:4.12
PT:6.2 (Alb:3.3/Glob:2.93) TGO:12 TGP:8 FA:105 BT:0.8 (BD:0.2/BI:2.93)
EGO: Hematuria
ECG: Ritmo sinusal. Eje cardiaco a la izquierda. FC:66 lpm. Normal.
Rx de Tórax: Cardiomegalia no valorable. Aortoesclerosis
TCC: Atrofia cortico-subcortical
Análisis y plan:
Masculino de la octava década de la vida. Patologías crónicas y multiorgánicas. Conocido por ingresos previos.
Diabético con mal apego a tratamiento farmacológico. A su ingreso
con hiperglucemia. Hipertenso en adecuado control. Hospitalizado por CCTCG, no evidencia de nuevo EVC.
Se continuo tratamiento previamente establecido. Se inicia vía oral. Agrego Fenitoína sódica
Se informa a cónyuge de nombre Ma. Gpe. Hernández Flores.
Se reporta delicado

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES:

Seguimiento en CE de Medicina Interna.

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO:

Fenitoína Sódica tabletas de 100 mg, tomar una cada 8 horas por 30 días.
Resto del tratamiento como se encontraba indicado.

PRONÓSTICO:
Reservado a evolución.

Dr. Díaz MI.

NOTA DE EGRESO

FECHA Y HORA DE INGRESO: 29/05/2019

FECHA Y HORA DE EGRESO: 05/06/19.
DÍAS DE ESTANCIA EN LA UNIDAD: 8
MOTIVO DEL EGRESO: MAXIMO BENEFICIO. VALORACION POR HEMATOLOGIA.
REINGRESO POR LA MISMA AFECCIÓN EN EL AÑO: NO
DIAGNÓSTICO DE INGRESO: HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO, BICITOPENIA: ANEMIA,
TROMBOCITOPENIA SEVERA , LESIÓN RENAL AGUDA: AKI ll
DIAGNÓSTICOS FINALES: SINDROME MIELOPROLIFERATIVO, HEMORRAGIA DE TRACTO DIGESTIVO ALTO
REMITIDO

RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN:
PACIENTE MASCULINO DE 70 AÑOS DE EDAD, EL CUAL ES TRAÍDO POR CRUZ ROJA MEXICANA AL
PRESENTAR ATAQUE AL ESTADO GENERAL, DOLOR ABDOMINAL GENERALIZADO, EVACUACIONES
MELÉNICAS SIN ESPECIFICAR CUANTOS DÍAS DE EVOLUCIÓN, VALORADO POR EL SERVICIO DE MEDICINA
INTERNA SE DECIDE INGRESO PARA PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL Y HEMORRAGIA DE
TUBO DIGESTIVO. SE SOLICITO ENDOSCOPIA ALTA, PERO SE NEGO DICHO ESTUDIO POR TROMBOCITOPENIA
SEVERA. SE COMENTA CASO CON HEMATOLOGIA POR TROMBOCITOPENIA SEVERA Y FROTIS DE SANGRE
PERIFÉRICA CON CELULAS INMADURAS, CON SOSPECHA DE SINDROME MIELOPROLIFERATIVO, SE INTENTA
TRASLADO PARA VALORACION, PERO NO HUBO CAMAS DISPONIBLES. SE DECIDE EGRESO A UNIDAD
HOSPITAL GENERAL TIJUANA PARA VALORACIÓN POR SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y MEDICINA INTERNA.

MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA: SOLUCIONES INTRAVENOSAS, MEDICAMENTOS,

LABORATORIOS, TRANSFUCION DE HEMODERIVADOS.

ESTADO ACTUAL: ESTABLE

SIGNOS VITALES: TA 120/80 MMHG, FC 61 LPM, FR 28 RPM, TEMP 36.4 C

EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR: PACIENTE MASCULINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA,
SOMNOLIENTO, PROPORCIONA RESPUESTA VERBAL SIN COHERENCIA, SIN FACIES CARACTERÍSTICA,
POSICIÓN SEMIFOWLER, VESTIMENTA INTRAHOSPITALARIA, MUCOSA ORAL SECA, PALIDEZ
GENERALIZADA DE TEGUMENTOS, COMPLEXIÓN ECTOMÓRFICO, CONSTITUCIÓN NORMOLÍNEA, MARCHA
NO VALORADA, APARENTEMENTE ÍNTEGRO.
PIEL: SE OBSERVA PALIDEZ GENERALIZADA, SIN ULCERACIONES VISIBLES, NO SE OBSERVA O PALPAN
TUMORACIONES O CICATRICES.
CABEZA: CRÁNEO NORMOCÉFALO SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS, SIN LESIONES PALPABLES. PUPILAS
ISOCORICAS, NORMORREFLECTIVAS, TABIQUE NASAL CENTRAL, SIN DESVIACIÓN APARENTE, CONDUCTOS
AUDITIVOS EXTERNOS PERMEABLES. OROFARINGE SIN DATOS DE HIPEREMIA, MUCOSA ORAL
SUBHIDRATADA, HIGIENE REGULAR, PALADAR SIN ALTERACIONES.
CUELLO: CILÍNDRICO, PULSOS CAROTIDEOS PRESENTES, NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS CERVICALES NI
SUPRACLAVICULARES.
TÓRAX: NORMOLÍNEO, SIN ALTERACIONES, MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS SIMÉTRICOS, SIN CICATRICES O
LESIONES PRESENTES. MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN DISMINUIDOS EN AMBOS
HEMITÓRAX, SIN MASAS PALPABLES. MURMULLO VESICULAR PRESENTE, RUIDOS CARDIACOS DE
INTENSIDAD DISMINUIDA SIN PRESENCIA DE SOPLOS O RUIDOS AGREGADOS.
ABDOMEN: ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANÍCULO ADIPOSO, PERISTALSIS DISMINUIDA, DOLOR A
LA PALPACIÓN MEDIA GENERALIZADA.
GENITALES: DE ACORDE A LA EDAD Y SEXO.
EXTREMIDADES: EUTRÓFICOS, PALIDEZ EN AMBOS MIEMBROS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES:

TRASLADO A UNIDAD HOSPITAL GENERAL DE TIJUANA
VALORACIÓN POR HEMATOLOGÍA/MEDICINA INTERNA

DATOS DE ALARMA: CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE PERDIDA DEL ESTADO DE ALERTA,
SANGRADO, FIEBRE, DOLOR MODERADO-INTENSO.

ATENCIÓN A FACTORES DE RIESGO: NO CONSUMIR ALCOHOL, TABACO NI DROGAS.

PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN.DR. JASSON ALMAZAN ROMO 8877900 MIP FRANCISCO ANDRADE
VENEGAS