Analisis de Las Muestras de Orina. Pineda

El Laboratorio Clínico 3
ANÁLISIS
DE LAS
MUESTRAS
DE ORINA
Coordinadores:
D a n i e l
P i n e d a T e n o r
Á n g e l e s
C a b e z a s M a r t í n e z

G u a d a l u p e
R u i z M a r t í n
Editado por LABCAM

(Asociación Castellano-Manchega de Análisis Clínicos)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ISBN: 978-84-615-5915-2
Título: El Laboratorio Clínico 3: Análisis de las Muestras de orina.
Editor: LABCAM (Asociación Castellano-Manchega de Análisis Clínicos)
Distribuye: LABCAM, AEBM, AEFA y SEQC.
Copyright 2011
Los editores se reservan todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias,
grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin autorización por
escrito de los editores.

Coordinadores
Daniel Pineda Tenor

Ángeles Cabezas Martínez
Guadalupe Ruiz Martín
Autores
Virginia Adamoli Vidal Soledad Martínez Huedo

Carolina Andrés Fernández Vanesa Martínez Madrid
Andrea Agarrado Roldan María Jesús Maza Castillo
Miriam Alonso Diñeiro Laura Moreno Parrado
David Antón Martínez Mª Consuelo Olmeda Herreros
Alicia Beteta López Rocio Palma Fernández
Sonia Bocharan Ocaña Daniel Pineda Tenor
Elena Buces González José Antonio Piqueras Argüello
Ángeles Cabezas Martínez Aurelio Pons Castillo
Julián Carretero Gómez Raquel Ramos Corral
Eva Casado Valentinetti Juan Antonio Recio Montealegre
Belén Colino Galián Laura Rincón de Pablo
Beatriz Del Río Merchán Laura Rodelgo Jiménez
María del Sagrario Díaz Merino Guadalupe Ruiz Martín
Maria Esteso Perona Miriam Sagredo Del Río
Ainoha García Claver Alberto Sánchez Solla
Carmen García del Castillo Alfonso Santa María Sánchez
Silvia García Segovia Irene Sanz Lobo
María Teresa Gil Ruiz Sandra Serrano Martínez
Simón Gómez-Biedma Gutiérrez Esther Simarro Rueda
Montserrat Guerri Cebollada Francisco Javier Simón Lucas
Gracia Hernández Poveda Jesús Timón Zapata
Oscar Herráez Carrera Laura Trapero Mendoza
Herminio López-Escribano Noelia Trapiella Pereiro
Pilar Megía Galiano Lorena Vega Prado
María del Monte Jarabo Bueno Fidel Velasco Peña
Juan Ángel Jiménez García Ana María Velasco Romero
Emilio José Laserna Mendieta Joaquín Vera Hernández
Gabriel López de la Osa

El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina
Prologo y Agradecimientos

Como presidenta de LABCAM, una vez más me siento enormemente orgullosa de prologar un
extraordinario nuevo trabajo del Grupo de Trabajo Aclaramiento de LABCAM.
Se trata de una magna obra realizada por más de 50 profesionales del Laboratorio Clínico de
Castilla La Mancha, todos ellos compañeros de los laboratorios públicos de los hospitales del
SESCAM.
La idea del trabajo surgió hace varios años y el objetivo era hacer un compendio con todos los
abordajes posibles del análisis de la orina, en distintos especímenes (de una micción o de 24
horas), diferentes técnicas analíticas (tira de orina, HPLC, Gases-Masas), variado interés
clínico (diagnóstico, pronóstico...etc), … etc. Y en todas sus fases: preanalítica, analítica y
postanalítica.
Lo que parecía inabordable por su gran magnitud y dificultad para coordinar tantos autores,
afortunadamente ha visto la luz gracias al inmenso y magnífico trabajo de edición de los
doctores Daniel Pineda y Ángeles Cabezas, cuya brillantez es justo reconocer en este prólogo.
Y lo más importante, ha sido una auténtica sinfonía multidisciplinar a la que han contribuido
especialistas de los Laboratorios Clínicos de los hospitales de Albacete, Almansa, Villarrobledo,
Hellín, Ciudad Real, Mancha Centro, Tomelloso, Manzanares, Valdepeñas, Cuenca,
Guadalajara, Toledo, Hospital Nacional de Parapléjicos y el de Talavera. Todo un recital de
conocimiento y rigor científico.
Considero un privilegio haber contribuido en la coordinación de este trabajo y un inmenso

honor que me hayan pedido prologar un nuevo trabajo realizado en el seno de LABCAM, pero
sin duda, lo que más valoro, es contar con su amistad, la de todos los autores.
Una vez más, de todo corazón, enhorabuena… y gracias.
Guadalupe Ruiz Martín

Presidenta de LABCAM
Toledo, octubre de 2011

Índice
1.- Histología del tracto urinario. Formación de la orina. Regulación de la fisiología renal …………………………… 5
David Antón Martínez, Virginia Adamoli Vidal, Carolina Andrés Fernández, Laura Moreno Parrado.
2.- Preanalítica de las muestras de orina …………………………………………………………………………………. 39

Raquel Ramos Corral, Guadalupe Ruiz Martín, Sandra Serrano Martínez.
3.- Análisis físico-químico de la orina de una micción …………………………………………………………………… 55

Joaquín Vera Hernández, Simón Gómez-Biedma Gutiérrez, Mª Consuelo Olmeda Herreros.
4.- Estudio de los elementos formes de la orina …………………………………………………………………………. 90

Juan Ángel Jiménez García, Francisco Javier Simón Lucas, Guadalupe Ruiz Martín.
5.- Estudio diferencial de la proteinuria. Microalbuminuria. Proteinogramas. Inmunofijaciones…………………… 119

José Antonio Piqueras Argüello, Belén Colino Galián, María Jesús Maza Castillo.
6.- Litiasis Renal. Estudio metabólico. Técnicas de análisis de cálculos urinarios………………………………….. 129
Sandra Serrano Martínez, Vanesa Martínez Madrid.
7.- Determinaciones urgentes en orina. Tóxicos en orina. Implicaciones legales…………………………………… 159

Beatriz Del Río Merchán, Silvia García Segovia, Oscar Herráez Carrera, María del Monte Jarabo Bueno,
Miriam Sagredo Del Río.
8.- Función renal. Aclaramiento de creatinina y fórmulas de estimación del filtrado glomerular…………………... 189
Andrea Agarrado Roldan, Sonia Bocharan Ocaña, Elena Buces González, Laura Rincón de Pablo.
9.- Detección urinaria de enfermedades metabólicas hereditarias……………………………………………………. 203

Ángeles Cabezas Martínez, Julián Carretero Gómez, Raquel Ramos Corral, Daniel Pineda Tenor.
10.- Porfirias……………………………………………………………………………………………………………….… 226

Daniel Pineda Tenor, Ángeles Cabezas Martínez, Julián Carretero Gómez, Emilio José Laserna Mendieta,
Jesús Timón Zapata.
11.- Marcadores tumorales en orina: ácido 5-hidroxiindolacético, catecolaminas y sus metabolitos……………... 239
Aurelio Pons Castillo, Gracia Hernández Poveda, Maria Esteso Perona, Esther Simarro.
12.- Equilibrio hidroeléctrico y trastornos osmóticos……………………………………………………………………. 259

Alberto Sánchez Solla, María del Sagrario Díaz Merino.
13.- Metabolismo de los hidratos de carbono…………………………………………………………………………… 273

Eva Casado Valentinetti, Montserrat Guerri Cebollada, Fidel Velasco Peña, Carmen García del Castillo,
Pilar Megía Galiano.
14.- Elementos traza en orina……………………………………………………………………………………………... 286

Laura Rodelgo Jiménez, Ainoha García Claver, Juan Antonio Recio Montealegre.
15.- Determinaciones hormonales en orina: cortisol, hidroxi y cetoesteroides y β-HCG …………………………... 313
Emilio José Laserna Mendieta, Rocío Palma Fernández, Jesús Timón Zapata, Daniel Pineda Tenor.
16.- Marcadores de remodelado óseo……………………………………………………………………………………. 330

Ana María Velasco Romero, Herminio López-Escribano, Noelia Trapiella Pereiro, Miriam Alonso Diñeiro,
Irene Sanz Lobo.
17.- Determinaciones microbiológicas en orina…………………………………………………………………………. 341

Lorena Vega Prado, Alicia Beteta López, Soledad Martínez Huedo, María Teresa Gil Ruiz.
18.- Determinaciones en orina de uso limitado y pruebas obsoletas…………………………………………………. 349

Laura Trapero Mendoza, Alfonso Santa María Sánchez, Gabriel López de la Osa.

Tema 1
Histología del Tracto Urinario. Formación de la Orina.
Regulación de la Fisiología Renal.
David Antón Martínez, Virginia Adamoli Vidal, Carolina
Andrés Fernández, Laura Moreno Parrado.
1.- Histología del tracto urinario
1.1.- Introducción
La mayor parte de las sustancias de desecho que producen las células se vierten en la sangre y se eliminan en la
orina. La orina se produce en los riñones, a través de 1 a 2 millones de pequeñas estructuras llamadas túbulos
uriníferos. A medida que se produce sigue su trayecto por las vías excretoras del riñón, que son los cálices
menores, cálices mayores y pelvis renal. Ambos riñones, derecho e izquierdo, a través de sus respectivos
uréteres, drenan la orina en la vejiga (Figura 1). Aquí la orina se acumula, hasta que por el reflejo de micción sale
al exterior por la uretra. La uretra femenina es más corta que la uretra masculina, razón por la cual una infección
del tracto urinario inferior, en el hombre produce uretritis o cistitis y en la mujer produce directamente cistitis.
Figura 1.- Sistema Urinario.
1.2.- Riñón
El riñón es un órgano con forma de habichuela (Figura 2). Tiene unas dimensiones de 10 x 5 x 3 cm y está
rodeado exteriormente por una cápsula. Se localiza en el retroperitoneo con su concavidad orientada hacia la
columna lumbar.
En un corte sagital se observa que el parénquima renal se divide en corteza y médula. En la corteza, que mide
aproximadamente 1 cm de grosor, se encuentran los corpúsculos renales, unas estructuras milimétricas
5

Tema 1. Histología del Tracto Urinario. Formación de la Orina. Regulación de la Fisiología Renal
vasculares que se observan macroscópicamente como puntos rosados. Estos vasos forman parte de la nefrona,
unidad funcional del riñón, que a su vez corresponde a parte del túbulo urinífero, unidad histológica.
En la médula se observan las pirámides renales o pirámides de Malpighi, cuyas bases se orientan hacia la corteza
y los vértices hacia el hilio renal. Las pirámides se hallan separadas por las columnas de Bertin y desde las bases
de las pirámides se proyectan hacia la corteza una serie de delgadas estriaciones, los rayos medulares. Cada
pirámide con las columnas que la rodean conforma un lóbulo renal, que a su vez esta constituido por lobulillos: un
rayo con la corteza que lo rodea y la porción de médula que subyace al rayo.
Figura 2.- Estructura del riñón.
1.3.- Histología de las vías urinarias
Las vías urinarias están constituidas por los túbulos uriníferos que a su vez se componen de la nefrona y el tubo
colector. Desde el tubo colector la orina drena a través de una papila a los cálices menores, siguiendo su recorrido
por los cálices mayores, pelvis renal, uréter, vejiga y uretra.
1.3.1.- Nefrona
Es un tubo de 32 a 50 mm de longitud plegado en gran parte, que en un extremo está asociado a un glomérulo
vascular de capilares sanguíneos y en el otro extremo está unido al tubo colector.
Los vasos capilares del glomérulo se encuentran rodeados íntimamente por la cápsula de Bowman que se
compone de dos hojas; hoja visceral, en contacto con los capilares y hoja parietal. Entre ellas se encuentra el
espacio urinario de Bowman, donde drena el primer producto de la formación de la orina, el ultrafiltrado (Figura 3).
6

Figura 3.- Estructura del Corpúsculo de Malpighi, constituido por el glomérulo y la cápsula de Bowman.
Los vasos poseen un endotelio fenestrado. Entre el endotelio y la hoja visceral de la cápsula de Bowman se halla
la lámina basal glomerular, compuesta por la lámina basal del endotelio, una zona densa rica en colágeno IV y
glicosaminoglicanos, y la lámina basal de la hoja visceral. Ambas láminas basales son muy ricas en fibronectina y
laminina, mediante las cuales se unen a la zona densa.
La hoja visceral es una capa simple de células epiteliales planas llamadas podocitos que tienen un cuerpo en
donde alojan el núcleo y múltiples prolongaciones de varios órdenes, los pedicelos. Estos pedicelos se hallan
separados entre sí por hendiduras de filtración muy estrechas (Figura 4). En la cara interna de la membrana de
los pedicelos, la proteína nefrina, en relación con una proteína CD2AP de transmembrana, hacen de diafragma
entre los pedicelos disminuyendo el espacio de las hendiduras de filtración. En conjunto, este diafragma está
controlado por el citoesqueleto de los pedicelos de los podocitos (Figura 5).
Hendidura
de filtración
Podocito
Pedicelo
Endotelio fenestrado
Lámina basal
glomerular
Figura 4.- Estructura de los vasos sanguíneos glomerulares.
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CD2AP
Nefrina
Lámina basal glomerular
Figura 5.- Barrera de filtración del glomérulo renal.
Los podocitos producen y renuevan su lámina basal, de la misma forma que las células endoteliales lo hacen con
la suya. Ambas láminas basales forman una unidad repleta de moléculas polianiónicas que determinan la
permeabilidad en el ultrafiltrado del plasma.
La hoja parietal de la cápsula de Bowman también está constituida por una capa de epitelio plano simple.
La cápsula de Bowman se continúa con el túbulo contorneado proximal, de manera que el espacio urinario se
comunica hacia la luz de dicho tubo. El túbulo contorneado proximal esta formado por epitelio cúbico simple de
células cuyos bordes apicales presentan numerosas microvellosidades (ribete en cepillo). Además, las caras
laterales de las células presentan pliegues interdigitados de sus membranas citoplasmáticas. El túbulo
contorneado proximal se localiza en la zona cortical del riñón desde donde establece un trayecto recto hacia la
zona de las pirámides medulares. Este segmento se denomina parte recta. A continuación el tubo realiza una
vuelta en asa que está localizada a nivel de los vértices de las pirámides y que se denomina asa de Henle.
El asa de Henle tiene una porción delgada descendente, en la vuelta y en la porción ascendente que varía de
longitud entre las nefronas cortas y largas (también llamadas nefronas corticales y yuxtamedulares
respectivamente). Además el asa de Henle tiene una porción gruesa en su parte final ascendente. El tramo
delgado del asa de Henle tiene un epitelio plano simple mientras que la parte gruesa tiene un epitelio cúbico
simple.
Su trayecto se dirige a través de la pirámide renal a la zona cortical donde comienza un nuevo segmento, el túbulo
contorneado distal, que posee un epitelio cúbico simple. Este segmento del túbulo urinífero se localiza en los
alrededores de los glomérulos.
Como se ha descrito, la histología difiere en cada segmento del túbulo urinífero (Figura 6).
8

Figura 6.- Tipos celulares de los distintos segmentos del túbulo urinífero.
El túbulo contorneado distal tiene un pequeño segmento que se relaciona con el polo vascular del glomérulo
donde entran y salen las arteriolas aferente y eferente del glomérulo. Este segmento constituye la mácula densa,
en íntimo contacto con las células yuxtaglomerulares de la pared media de los vasos arteriolares. Este complejo,
denominado complejo o aparato yuxtaglomerular (Figura 7), relaciona la mácula densa con las células
yuxtaglomerulares y el mesangio extraglomerular en un mecanismo de regulación de la presión arterial conocido
como sistema renina-angiotensina-aldosterona.
El epitelio del túbulo contorneado distal que se corresponde con la mácula densa es cilíndrico simple.
En el túbulo contorneado distal, finaliza la nefrona, así como también los derivados del blastema metanéfrico,
esbozo embrionario del mesodermo intermedio que da origen al riñón.
9

Figura 7.- Complejo yuxtaglomerular.
1.3.2.- Tubo colector
El túbulo contorneado distal se ensambla con la otra parte del túbulo urinífero, el tubo colector.
El tubo colector tiene un epitelio cúbico simple, con células claras (principales) y células oscuras (intercalares). Los
límites laterales de las células se ven nítidos. Las células principales poseen un cilio central en su borde apical y
las intercalares poseen vesículas en su cara apical. El diámetro del tubo va aumentando conforme se acerca en su
trayecto a los vértices de las pirámides, para drenar la orina en los cálices menores como conductos de Bellini.
1.3.3.- Sistema de excreción y tracto urinario inferior
Los conductos colectores de Bellini que llegan a cada vértice de las pirámides desembocan a través de una papila
en los cálices menores. La cara calicial de estas desembocaduras se denomina por su aspecto, área cribosa
(Figura 8).
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Figura 8.- Área cribosa vista al microscopio electrónico y óptico.
Los cálices menores, así como los cálices mayores, pelvis renal, uréteres, vejiga y la uretra (con excepción de su
porción terminal, el meato), están revestidos por urotelio.
El urotelio es una forma especial de epitelio que en la pelvis tiene de dos a tres capas de células, en los uréteres
tiene de tres a cinco capas y en la vejiga tiene de tres a siete capas de grosor. El urotelio se une a la lámina propia
por medio de una membrana basal bien desarrollada. Las células de la capa más profunda o basal son pequeñas
y su forma es cilíndrica cuando el órgano está contraído y aplanada cuando éste se estira. El urotelio está cubierto
en la superficie por las células en sombrilla que contienen placas en la membrana apical de proteínas específicas,
las uroplaquinas (Figura 9).
Figura 9.- Estructura del urotelio.
En condiciones normales, se descaman espontáneamente en la orina grupos de células uroteliales que mantienen
sus características y polaridad nuclear, y entre las que se pueden distinguir por su mayor tamaño y su forma
irregular, las células en sombrilla.
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El área posterior y basal de la vejiga, delimitada por la desembocadura de ambos uréteres y el inicio de la uretra
se denomina trígono vesical. En las mujeres, el trígono está tapizado por epitelio plano estratificado (escamoso)
rico en glucógeno. Este epitelio tiene gran parecido con el de la vagina y el cérvix. En la orina se descaman gran
cantidad de células escamosas cuya procedencia es indistinguible. Su número varía con el estímulo estrogénico, y
la presencia de glucógeno citoplasmático depende del estímulo progestacional.
Finalmente, el meato urinario está tapizado por epitelio plano estratificado no queratinizado.
1.4.- Circulación sanguínea renal
La arteria renal se divide en las arterias interlobulares, las que a su vez dan origen a las arterias arciformes. Éstas
recorren la unión cortico-medular dando nacimiento a varias arterias interlobulillares a lo largo de su recorrido por
las bases de las pirámides.
Las arterias interlobulillares atraviesan el grosor de la corteza, algunas terminan en la cápsula del riñón, donde
originan un plexo. Pero las ramas más importantes de las arterias interlobulillares son las arteriolas aferentes que
ingresan al corpúsculo renal y emiten los capilares fenestrados del glomérulo renal. Estos capilares se asocian con
la hoja visceral de la cápsula de Bowman y confluyen en la arteriola eferente, que sale del corpúsculo renal y
genera una segunda red de capilares sanguíneos que irrigan el sistema tubular de las nefronas y los tubos
colectores.
La pared, la distribución y el diámetro de los capilares que nacen de las arteriolas eferentes varían con la
ubicación de los corpúsculos renales. Así, los capilares que nacen de las arteriolas eferentes de los corpúsculos
renales corticales (nefronas cortas) son fenestrados, de diámetro pequeño, e irrigan a los componentes de las
nefronas cortas y largas que residen en la corteza renal. En cambio los capilares que nacen de la arteriola
eferente de los corpúsculos renales yuxtamedulares (nefronas largas) son continuos, de diámetro algo mayor que
los capilares normales, y atraviesan la médula en línea recta hacia el hilio, por lo cual se llaman vasos rectos
descendentes. A diferentes alturas de la médula, estos vasos se doblan en U, su endotelio se hace fenestrado,
aumentan de diámetro y corren en línea recta hacia la corteza renal, por lo cual adquieren el nombre de vasos
rectos ascendentes.
Estos vasos forman horquillas que transcurren al lado de las asas de Henle y de los tubos colectores. Este
trayecto permite que participen en la reabsorción tubular que es su función principal en el mecanismo de
formación de orina (Figura 10).
Los vasos rectos ascendentes desembocan en las venas interlobulillares, las cuales son tributarias de las venas
arciformes. A éstas les suceden venas cada vez más grandes, hasta que se forma a nivel del hilio la vena renal
que desemboca en la vena cava inferior (Figura 11).
12

Figura 10.- Disposición de los vasos sanguíneos alrededor del túbulo urinífero.
Figura 11.- Circulación sanguínea renal.
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2.- Fisiología renal
2.1.- Introducción
Las funciones fundamentales de los riñones son el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico,
además de la eliminación de productos de desecho del cuerpo. Todo esto se consigue en la nefrona mediante dos
procesos consecutivos, la filtración glomerular y el transporte tubular (reabsorción y secreción) con la formación
de la orina. El riñón también tiene funciones endocrinas, como son la síntesis de renina, eritropoyetina, quininas,
prostaglandinas y del metabolito activo de la vitamina D.
2.2.- Flujo sanguíneo renal
Los riñones son órganos muy vascularizados. En condiciones normales, reciben alrededor del 20% del gasto
cardíaco, lo que representa para un adulto 1000-1200 mL/min. La distribución intrarrenal del flujo sanguíneo no es
uniforme; el flujo cortical representa el 75-90% del flujo sanguíneo, el flujo medular sólo el 25-10% y la papila renal
es una zona escasamente irrigada recibiendo únicamente el 1%.
El riñón posee la capacidad de mantener el flujo sanguíneo renal (FSR) frente a variaciones de la presión arterial
media (PAM) mediante fenómenos de autorregulación, propiedad intrínseca de los vasos renales independiente de
mecanismos neurógenos o humorales. Esta capacidad de mantenimiento del FSR es indispensable para que se
produzca una filtración glomerular adecuada.
El FSR viene definido por la siguiente ecuación:
FSR=Δp/R
Donde Δp es la diferencia de presión entre arterias y venas renales, y R es la resistencia de los vasos renales. Por
lo tanto el ajuste del FSR se consigue modificando la resistencia de las arteriolas aferentes, eferentes o ambas.
2.3. Filtración glomerular

Es el proceso que se produce en el glomérulo renal por el que se obtiene un filtrado libre de macromoléculas
denominado ultrafiltrado.
El plasma pasa de los capilares glomerulares al espacio de Bowman a través de tres capas que actúan como
filtros selectivos. La primera barrera de filtración son los capilares fenestrados, sus poros permiten el paso de
cualquier molécula plasmática, pero impiden pasar a los elementos celulares (hematíes, leucocitos o plaquetas).
La segunda barrera la constituye la lámina basal glomerular, capa de glucoproteinas situada inmediatamente por
el exterior del endotelio capilar que posee abundantes cargas negativas. El filtrado pasa posteriormente a través
de la hoja visceral de la cápsula glomerular, encontrándose la tercera barrera de filtración, el diafragma de rendija,
situado entre los pedicelos de la capa de podocitos que envuelven a los capilares glomerulares.
Todos los solutos plasmáticos disueltos pasan fácilmente las tres barreras, sin embargo la mayoría de las
proteínas plasmáticas son excluidas del filtrado debido a su gran tamaño y sus cargas netas negativas. Hasta
hace poco se creía que la membrana basal glomerular era el filtro primario que excluía a las proteínas del filtrado,
sin embargo actualmente se considera que el diafragma de rendija es la barrera principal para el paso de las
proteínas plasmáticas al filtrado, pues mutaciones en las proteínas del diafragma producen proteinuria.
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La concentración total de solutos del filtrado es prácticamente la misma que la del plasma, por lo que el
ultrafiltrado es isosmótico con el plasma. Normalmente en el filtrado entra una pequeña cantidad de albúmina,
aunque la mayoría se reabsorbe en el túbulo proximal, eliminándose menos del 1% de la cantidad filtrada.
La filtración glomerular (FG) se produce por la interacción de fuerzas físicas, denominadas Fuerzas de Starling. El
volumen de filtrado glomerular viene determinado por la diferencia entre la presión hidrostática y coloidosmótica
transcapilares y por el coeficiente de ultrafiltración.
La presión hidrostática transcapilar (ΔP) es la diferencia entre la presión hidrostática en el interior del capilar
glomerular (PCG) y la del espacio de Bowman (PEB), que favorece la FG.
La presión coloidosmótica transcapilar (Δπ) es la diferencia entre la presión coloidosmótica dentro del capilar
glomerular (πCG) y la del espacio de Bowman (πEB), que se opone a la FG. Como el líquido tubular no contiene
apenas proteínas se considera que no existe presión coloidosmótica en el espacio de Bowman y por lo tanto πEB =
0.
La diferencia de presiones transcapilares o presión neta de ultrafiltración (PUF) es la fuerza física neta que produce
el transporte de agua y de solutos a través de la membrana glomerular. Viene definida por la ecuación:
PUF = (PCG – PEB) – πCG
Se obtiene una presión neta de ultrafiltración de sólo 10-15 mmHg en el extremo aferente. A lo largo del capilar
glomerular, PCG se mantiene constante, y πCG va aumentando por la falta de filtración de proteínas y el aumento
del líquido filtrado. PUF disminuye y cesa cuando PCG = PEB + πCG (PUF = 0 mmHg en el extremo eferente).
La FG también depende del coeficiente de ultrafiltración glomerular (Kf), cuyo valor depende del área capilar total
disponible para la filtración y de la permeabilidad hídrica de dicho área, siendo esta última muy elevada. Es un
valor constante y se expresa en mL/min.mmHg, siendo en condiciones normales 12,5 mL/min.mmHg. Estas
características de los capilares (superficie y permeabilidad) le permiten un elevado volumen de filtrado a pesar de
la poca presión neta de filtración.
Así, la FG es el resultado de la PUF ejercida sobre una superficie que posee unas características intrínsecas
definidas por el coeficiente Kf:
FG = PUF x Kf
La FG es el volumen de filtrado que producen ambos riñones por minuto. En el hombre, en condiciones normales,
el filtrado glomerular es de 120 mL/min/1,73m2 de superficie corporal y representa el 20% del flujo plasmático
renal (FPR).
2.4.- Mecanismos de transporte en los túbulos renales

La reabsorción y secreción de agua y solutos por los diferentes segmentos del túbulo renal, se produce por
mecanismos de transporte entre la luz tubular y los capilares peritubulares.
Los túbulos renales están constituidos por epitelios muy diferenciados cuya morfología y funciones varían a lo
largo de la nefrona. Están formados por monocapas celulares conectadas entre sus membranas laterales por una
15

región especializada, unión hermética u ocluyente, que forma una barrera oclusiva que separa el interior del túbulo
de los espacios intersticiales y divide la membrana celular en 2 dominios:
• Membrana apical o luminal: orientada hacia la luz del túbulo
• Membrana basolateral: situada en la parte posterior celular en contacto con el intersticio.
La distribución asimétrica de proteínas de membrana que intervienen en el transporte entre ambas membranas
permite el desplazamiento direccional de líquido y solutos por parte de la nefrona.
2.4.1.- Transporte de solutos por epitelios

Se conocen dos tipos de transporte epitelial:
Transporte celular: desplazamiento de líquido y solutos de forma seriada a través de la membranas apical y
basolateral mediado por transportadores, conductos o bombas.
Transporte paracelular: desplazamiento de líquido y solutos entre uniones ocluyentes (no siempre herméticas).
Se denomina epitelio permeable a las capas de células epiteliales que permiten este transporte y epitelios
ocluyentes o impermeables a los epitelios que poseen uniones herméticas eficaces. Los epitelios permeables
están diseñados para la reabsorción de gran cantidad de líquido, mientras que los ocluyentes permiten un control
y regulación del transporte más estrecho.
2.4.2.- Transporte por membrana

Para el desplazamiento de agua y de solutos hidrosolubles se necesitan proteínas integrales de membrana que
incluyen conductos (canales, bombas y transportadores), pues las membranas celulares contienen lípidos que los
repelen. Según el tipo celular poseen distintas combinaciones de proteínas para sus funciones de transporte.
Transporte activo: se efectúa contra gradiente de concentraciones o de potenciales eléctricos (gradiente

electroquímico), y necesita energía metabólica generada por la hidrólisis de ATP. Las proteínas que intervienen
son bombas ATPasas. Este transporte es electrógeno, crea una distribución asimétrica de cargas electrostáticas a
ambos lados de la membrana, generando un potencial de membrana.
En el transporte activo primario, la energía se utiliza directamente para el transporte acumulativo de un ión (Na+,
Ca2+ o H+) fuera de la célula (bombas ATPasa Na+-K+, ATPasa Ca2+ y ATPasa H+). No se han descrito bombas
transportadoras de aniones.
En el transporte activo secundario, la energía potencial almacenada en el gradiente de concentración de un ión es

usado para facilitar el transporte de otros solutos (por ejemplo, cotransporte Na+/glucosa) o el intercambio de un
soluto por otro (contratransporte, como el intercambiador renal Na+-H+). Excepto para el Na+, el Ca2+ y el H+, los
demás transportes son siempre activos secundarios.
Transporte pasivo: es cuando se produce a favor de un gradiente electroquímico y sin consumo energético,
como el transporte de solutos a través de conductos formados por proteínas de membrana (canales) por difusión
simple. De este tipo son los conductos de agua (acuaporinas), los de potasio, sodio epiteliales y cloro. Otro tipo de
transporte pasivo es la difusión facilitada (transportadores), como los transportadores de hexosas GLUT (Figura
12).
16

Liquido Luz
Intersticial Tubular
Na+
ATP
K+ Glucosa
SGLT 2 Na+
Glucosa GLUT 2
Célula tubular
proximal inicial
Liquido Luz
Intersticial Tubular
Na+
ATP
K+ Glucosa
SGLT 1 2 Na+
Glucosa GLUT 1
Célula tubular
proximal terminal
Figura 12.- Transporte de glucosa por difusión facilitada en el túbulo proximal.
2.5.- Fisiología tubular
Cada región tubular posee características diferentes y funciones especializadas que permiten el transporte
selectivo de solutos y agua. El ultrafiltrado glomerular, mediante procesos de reabsorción y secreción a lo largo de
la nefrona, se modifica hasta formar la orina. Es importante conocer los principales mecanismos tubulares de
transporte de agua y solutos para entender la regulación hormonal de los riñones.
El transporte de agua se realiza siempre de forma pasiva por ósmosis, por lo que se debe generar un gradiente de
concentración entre el líquido tubular y la sangre.
La reabsorción es el regreso de las moléculas filtradas desde los túbulos a la sangre. Para algunas sustancias
cuyo transporte se realiza a través de proteínas transportadoras o para aquellas cuyo transporte depende de un
gradiente, la capacidad de reabsorción es limitada. Cada proteína transportadora tiene una capacidad máxima de
reabsorción tubular o Tm (se expresa en mg/min), mientras que las sustancias que se transportan debido a un
gradiente presentan un límite tiempo-gradiente y dependen del gradiente máximo que puede establecerse a través
de la pared tubular. La glucosa, los aminoácidos y el bicarbonato, en condiciones fisiológicas son reabsorbidos
casi en su totalidad. El agua y la mayor parte de los iones presentes en el ultrafiltrado glomerular (sodio, cloro,
potasio, calcio, fósforo y magnesio), también se reabsorben en su mayor parte, para mantener constante el
volumen y la composición del medio extracelular. Otras sustancias como la urea se reabsorben parcialmente y
aparecen en la orina en cantidades variables.
La secreción tubular es la eliminación de sustancias desde los capilares hacia el interior de la luz tubular, como
sucede con diversos ácidos y bases orgánicos. Además, es una vía de eliminación eficaz para las sustancias
extrañas al organismo.
17

La excreción es la eliminación de sustancias por la orina, siendo solamente un pequeño porcentaje de la cantidad
filtrada lo que se elimina por la orina. Indica el resultado neto de las tasas respectivas de reabsorción y secreción
tubulares de una sustancia.
En el riñón se producen alrededor de 180 litros de ultrafiltrado glomerular al día, pero los riñones excretan
normalmente 1 o 2 litros de orina cada 24 horas, es decir, el 99% del filtrado regresa al sistema vascular para
mantener el volumen y la presión sanguíneos y el 1% restante se excreta por la orina. La pérdida de agua
obligatoria es de 400 mL, que es el volumen de orina mínimo necesario al día para eliminar los desechos
metabólicos producidos por el cuerpo.
2.5.1.- Túbulo contorneado proximal
La membrana apical de las células del epitelio cúbico que lo revisten tiene numerosas microvellosidades que
aumentan el área de superficie de reabsorción. Es un epitelio permeable que utiliza transportes celulares y
paracelulares.
El túbulo proximal reabsorbe alrededor del 60% del ultrafiltrado glomerular, aunque de modo no uniforme. Se
encarga de la reabsorción del 65 % del cloruro de sodio y agua filtrados; y del 90% del bicarbonato y otros
nutrientes críticos filtrados como la glucosa y los aminoácidos (Figuras 13 y 14).
Na+
Na+ ATP
K+
Glucosa
Glucosa
Na+
Aminoácido
Aminoácidos
Na+ Fosfato, lactato o citrato
Fosfato, lactato o citrato
HCO3
Na+
H+
Figura 13.- Célula de la porción inicial del túbulo proximal.
18

Na+
K+
ATP
K+
Na+
K+
+
H
Cl- Cl-
Cl-
Formato-
Na+ Cl-
Figura 14.- Células de la porción terminal del túbulo proximal.
Los cambios más importantes en la composición del líquido tubular se producen en el primer segmento del túbulo
proximal. En el interior de la célula epitelial del túbulo la concentración de sodio es más baja que en el plasma y el
líquido tubular (que son iguales), esto es debido a la baja permeabilidad de la membrana al sodio y a su transporte
activo hacia el exterior de la célula por las bombas ATPasa Na+-K+ situadas en la membrana basolateral. Su
funcionamiento crea un gradiente de concentración que favorece la entrada de sodio al interior de la célula a
través de la membrana apical por difusión simple (acoplada generalmente al transporte de otros solutos) desde el
líquido tubular. La salida continua de sodio hacia el líquido intersticial produce una diferencia de potencial a través
de la pared del túbulo, siendo la luz el polo negativo. Este gradiente eléctrico favorece la difusión de cloruro hacia
el líquido intersticial. La acumulación de NaCl aumenta la osmolalidad y la presión osmótica del líquido intersticial
que rodea a las células epiteliales, creándose un gradiente osmótico entre el líquido tubular y el líquido intersticial.
Debido a que el epitelio del túbulo proximal es permeable, el agua se mueve por ósmosis desde el líquido tubular
hasta el espacio intercelular lateral. Además, como en los capilares peritubulares la presión hidrostática es baja y
la coloidosmótica elevada tras la filtración glomerular, el agua y el cloruro de sodio reabsorbido en el espacio
intercelular se desplazan pasivamente al interior de los capilares peritubulares, regresando así a la sangre.
También se reabsorbe agua por la vía celular, a través de acuaporinas que se encuentran en las membranas
apical y basolateral.
El transporte celular de muchos solutos en esta región está acoplado al gradiente de concentración de sodio
generado por la bomba basolateral ATPasa Na+-K+, manteniendo bajas las concentraciones intracelulares de
sodio. Es un transporte activo secundario.
En el túbulo proximal se recupera el bicarbonato por un mecanismo que depende de las anhidrasas carbónicas
(Figura 15). El bicarbonato filtrado es primero ajustado por protones del líquido tubular, generando ácido
carbónico, que es metabolizado por la anhidrasa carbónica de la membrana apical, hasta agua y CO2. El dióxido
de carbono disuelto es hidratado por una anhidrasa carbónica citoplasmática generando acido carbónico que se
disocia en protones libres y aniones bicarbonato. El bicarbonato sale de la célula por el cotransportador
19

basolateral Na/HCO3-. Este proceso es saturable, por lo que cuando se exceden los límites fisiológicos de
bicarbonato, éste se puede excretar.
Na+ HCO3- Sangre
Na+ HCO3-
AC
H2CO3 H2O + CO2
Na+
H+
AC
H2O + CO2
+
Na
Lumen
HCO3- + H+ H2CO3
Figura 15.- Mecanismo de recuperación de bicarbonato en el túbulo proximal.
El cloruro casi no se reabsorbe en el primer segmento del túbulo proximal, su incremento se opone y equilibra la
eliminación del anión bicarbonato desde el líquido tubular. Más adelante, cuando se eleva su concentración
intratubular se inicia la reabsorción de cloruro. La salida del Cl– al espacio peritubular se efectúa por simple
difusión pasiva o acoplada a la del potasio (cotransporte Cl-K+ en la membrana basolateral). En el túbulo
contorneado proximal se reabsorbe también el 60- 70% del K+ filtrado.
La reabsorción de glucosa es casi completa en el extremo del túbulo proximal. El transporte celular está mediado
por el cotransporte de Na+/glucosa apical acoplado a difusión basolateral facilitada por parte del transportador de
glucosa (GLUT). Dicho proceso es saturable.
Los aminoácidos son también reabsorbidos de forma activa secundaria en el túbulo proximal por mecanismos de
transporte tubular con diferente especificidad (cotransporte Na+-aminoácido).
En esta porción de túbulo urinífero también existen transportadores específicos que secretan diversos ácidos
orgánicos y bases. Los aniones orgánicos incluyen urato, aniones cetoácidos y algunos fármacos. Los cationes
orgánicos secretados comprenden diversos neurotransmisores amínicos biógenos y creatinina.
El volumen del líquido tubular se reduce a lo largo de este segmento, pero sigue siendo isosmótico con la sangre,
ya que se absorben cantidades proporcionales de NaCl y agua.
2.5.2.- Asa de Henle
El asa de Henle es una estructura en forma de horquilla que penetra profundamente en la médula. Está
compuesta por tres segmentos importantes; una rama delgada descendente, una rama delgada ascendente y una
rama gruesa ascendente de longitudes variables según el tipo de nefrona.
En condiciones fisiológicas, en el asa de Henle se reabsorbe alrededor del 25% del NaCl filtrado (principalmente
en la rama ascendente gruesa) y un 15% del agua (en la rama delgada descendente). Participa en el mecanismo
20

de concentración de la orina al establecer un intersticio medular hipertónico, que estimula la reabsorción de agua
por un segmento distal del tubo colector de la nefrona y permite mantener el balance acuoso del organismo.
2.5.2.1.- Sistema multiplicador a contracorriente
El desarrollo de la hipertonicidad intersticial es posible gracias al sistema multiplicador a contracorriente, un

complejo mecanismo que aprovecha la disposición en paralelo y la proximidad de las ramas del asa de Henle de
las nefronas yuxtamedulares (cuya asa es larga y profundiza en la médula casi hasta alcanzar la papila renal), el
tubo colector y los vasos rectos medulares, además de las diferencias funcionales entre las ramas descendente y
ascendente del asa de Henle. Este mecanismo incluye dos procesos básicos:
• Multiplicación a contracorriente (asa de Henle)
Se basa en las diferencias funcionales existentes entre las ramas del asa de Henle. La rama descendente es muy
permeable al agua, por la presencia de canales de acuaporina, poco permeable a la urea e impermeable al Na+.
Por el contrario, la rama ascendente es impermeable al agua, moderadamente permeable a la urea y muy
permeable al Na+ en su parte gruesa. En ésta hay transporte salino de tipo secundario, que es función del
cotransportador Na+/K+/2Cl- en la membrana apical, conductos cloruro basolaterales y la ATPasa Na+-K+. Además,
la rama gruesa reabsorbe Ca++, Mg++ y NH4+ (Figura 16).
Luz Sangre
Na+
Diuréticos ATP
del Asa
K+
2 Cl-
Na+
K+
K+ K+
Cl-
Cl-
Ca2+, Mg2+
Figura 16.- Células del segmento grueso del asa de Henle.
El líquido tubular que llega al asa es isosmótico con el plasma y progresivamente, a lo largo de la rama
descendente, se hace hipertónico debido a la continua salida de agua hacia el intersticio renal. Sin embargo, el
líquido tubular pierde su hipertonicidad a medida que fluye por la rama ascendente del asa debido a la salida de
Na+ intraluminal hacia el intersticio.
El Na+ bombeado activamente fuera de la rama ascendente provoca que la osmolaridad del intersticio medular
aumente de manera progresiva. Esto hace que el agua fluya pasivamente por ósmosis desde la rama
descendente del asa hacia el intersticio y desde éste hacia los vasos rectos ascendentes. La proximidad
anatómica entre ambas ramas permite la interacción de las mismas, ya que cuanto más NaCl expulse la rama
ascendente más concentrado estará el líquido intersticial y mayor salida de agua se producirá en la rama
descendente concentrando a su vez el líquido tubular, por lo que se crea un mecanismo de retroalimentación. Esta
21

progresión continúa hasta que se alcanza la máxima osmolalidad medular, la cual viene determinada por la
capacidad máxima de transporte activo de las bombas que actúan a lo largo de la rama gruesa ascendente.
El resultado es la creación de un fuerte gradiente osmótico entre la región cortical y la medular (de 300 mOsm en
la corteza hasta 1400 mOsm en la médula) tanto en el interior del túbulo renal como en el intersticio. La gran
hipertonicidad de la médula renal permite la reabsorción de agua en los conductos colectores por acción de la
vasopresina.
Otras moléculas diferentes al NaCl, principalmente la urea, también contribuyen a la hipertonicidad del líquido
intersticial. La rama ascendente del asa de Henle y la porción terminal del tubo colector poseen transportadores
específicos de urea en la parte interna medular. La urea difunde desde el tubo colector al intersticio medular y de
éste al interior de la rama ascendente, quedando una parte atrapada en el intersticio que contribuye a la
hiperosmolaridad medular (Figura 17).
300
Corteza mOsm 325
NaCl NaCl
H2O H2O
NaCl NaCl
Porción externa
de la médula
H2O NaCl NaCl
H2O
425 450 475
725 750 775

H2O H2O
Porción interna
de la médula
H2O Urea
H2O
Urea
1400
1400
Vaso recto
ascendente Asa de Henle Tubo colector
Figura 17.- Esquema de la multiplicación a contracorriente que se produce en el asa de Henle.
• Intercambio a contracorriente (vasos rectos medulares)
Es el proceso que permite que el sistema multiplicador a contracorriente sea eficaz. Se basa en la disposición
anatómica de los vasos rectos medulares, vasos largos de pared fina que se distribuyen de forma paralela al asa
de Henle de las nefronas yuxtamedulares.
22

Los vasos rectos descendentes están constituidos por un endotelio continuo rodeado de músculo liso y poseen
transportadores de urea y acuaporinas, sin embargo los vasos rectos ascendentes son capilares con un endotelio
perforado que permite rápidas velocidades de difusión.
El NaCl y otros solutos disueltos (principalmente urea) que se encuentran en elevadas concentraciones en el
líquido intersticial difunden hacia los vasos rectos descendentes, volviendo posteriormente al líquido intersticial
mediante difusion pasiva desde los vasos rectos ascendentes, completando el intercambio a contracorriente. Este
intercambio se realiza porque en la médula la concentración de solutos es más elevada en el intersticio que en los
vasos descendentes, y más elevada en los vasos ascendentes que en el líquido intersticial, así los solutos
recirculan y se acumulan en el interior de la médula.
Las paredes de los vasos rectos son permeables al agua, NaCl y urea disueltos, pero no a las proteínas
plasmáticas, por lo que la presión coloidosmótica en el interior de los vasos rectos ascendentes es más elevada
que en líquido intersticial. Esto provoca el movimiento del agua desde el líquido intersticial al interior de los vasos
rectos ascendentes, eliminándose de la médula renal.
La sangre que circula por el interior de los vasos rectos medulares se equilibra en todo momento con la
osmolaridad intersticial. La disposición en paralelo de los vasos rectos medulares y el intercambio de solutos evita
que la circulación renal disipe el esfuerzo del asa de Henle en crear una fuerte hipertonicidad medular (Figura 18).
Corteza
300
H2O
NaCl
350 475
Porción externa H2O

de la médula NaCl
425 625
H2O
NaCl
575 775
H2O
NaCl
Porción interna 725 925
de la médula H2O
NaCl
875 1075
H2O
1400
Vaso recto
Figura 18.- Mecanismo de mantenimiento de la hiperosmolalidad medular por los vasos rectos.
23

2.5.3.- Túbulo contorneado distal
El túbulo contorneado distal reabsorbe alrededor del 9% del NaCl filtrado. La vía principal de transporte de NaCl
es un cotransportador Na+-Cl- electroneutro situado en la membrana apical en serie con bombas ATPasas Na+-K+
y conductos de cloruro basolaterales (Figura 19).
Luz Sangre
Na+
ATP
K+
Na+
Cl-
Cl-
Diuréticos
tiacídicos
Figura 19.- Célula del túbulo distal.
En este tramo del túbulo urinífero también se reabsorbe calcio por conductos apicales selectivos e intercambio
basolateral Na+-Ca2+.
Además el túbulo distal secreta iones H+ de forma activa debido a la existencia de una bomba de protones en la
membrana celular luminal. Existen varios factores que favorecen dicha secreción, como son el aporte elevado de
Na+ al túbulo distal y la acidemia.
La secreción de K+ es pasiva y se debe al elevado contenido intracelular de K+ que genera la bomba ATPasa
Na+-K+. En este segmento, al igual que en el tubo colector cortical, la secreción de K+ esta relacionada con la
reabsorción de Na+ debido a la acción de la aldosterona.
El túbulo contorneado distal esta constituido por un epitelio ocluyente con poca permeabilidad al agua y sólo en su
porción más terminal es sensible a la acción de la hormona antidiurética (ADH). El líquido tubular es hipotónico y
la urea es el principal soluto osmóticamente activo.
2.5.4.- Tubo colector
El tubo colector comienza en la corteza y transcurre hacia la médula por los rayos medulares. Se compone de dos
segmentos, el tubo colector cortical y el tubo colector medular. Reabsorbe el 5% del sodio filtrado y regula la
composición final de la orina siendo de gran importancia en la regulación del equilibrio hidrosalino.
El tubo colector contiene un epitelio impermeable donde la mayor parte del transporte es mediado por vía celular.
Las células principales se encargan de reabsorber el sodio, mediante transporte pasivo apical y salida basolateral
por la bomba ATPasa Na+-K+ (Figura 20). Esta bomba genera un gradiente favorable para que se secrete potasio
al líquido tubular por medio de un conducto apical. Además, al reabsorberse el sodio sin ningún anión, el interior
24

del tubo adquiere carga negativa respecto el interior celular, estableciéndose un gradiente eléctrico favorable para
la secreción de cationes al lumen tubular.
Las células principales del conducto colector medular son las encargadas de la reabsorción de agua modulada por
la vasopresina. El tubo colector separa la reabsorción de cloruro de sodio de la del agua, permitiendo así adaptar
la osmolaridad de la orina, y por tanto, la excreción de agua a las necesidades del organismo, manteniendo
constante el balance acuoso.
Luz Sangre
Na+
Na+ ATP
K+
Diuréticos
conservadores de K+
K+
Figura 20.- Célula principal del tubo colector.
Las otras células presentes en el tubo colector, las células intercaladas, median la secreción ácido base. Son de 2
tipos, α y β. Las células intercaladas α median la secreción de ácido y reabsorción de bicarbonato (Figura 21a), y
las β regulan la secreción de bicarbonato y la reabsorción de ácido (Figura 21b). Estas células utilizan 2 tipos de
transporte: el activo de hidrogeniones mediado por ATPasa de H+ y el intercambiador Cl-/HCO3-. Disponen de los
dos mecanismos de transporte en membranas contrarias para permitir la secreción de ácidos o bases. La
adaptación mencionada es regulada por una proteína extracelular llamada hensina.
Además, como se comentó en un apartado anterior, el tubo colector medular también contribuye a la
hipertonicidad medular al ser permeable a la urea.
25

Cl- HCO3- Sangre

Cl-
Cl-
Cl- HCO3-
AC
H2CO3 H2O + CO2
K+ H+ H+
ATP ATP
AC
H2O + CO2
Lumen
HCO3- + H+ H2CO3
Figura 21a.- Célula intercalada α del tubo colector.
Sangre
Cl-
ATP
Cl-
+
H
AC
H2CO3 H2O + CO2
Cl- HCO3-
Cl- HCO3-
Lumen
Figura 21b.- Célula intercalada β del tubo colector.
26

3.- Regulación de la fisiología renal

3.1.- Regulación de la filtración glomerular
En el glomérulo se produce una filtración selectiva según tamaño molecular, carga eléctrica, unión a proteínas,
configuración y rigidez.
Las moléculas de peso molecular inferior a 5KDa se filtran a través del glomerulo sin restricción mientras que las
moléculas de peso molecular mayor se filtran en menor grado, no filtrándose las de tamaño superior a 70 KDa.
La presencia de abundantes polianiones, como heparansulfato en la membrana basal glomerular (MBG) y ácido
siálico en los podocitos hace que las moléculas grandes con carga negativa sean filtradas en menor grado que las
cargadas positivamente o con carga neutra. Debido a que las proteínas séricas tienen carga negativa a pH
fisiológico, éstas tienden a ser rechazadas por las fuerzas electrostáticas cuando intentan atravesar la barrera de
filtración glomerular, incluso con independencia de su peso molecular.
Tampoco son filtradas las moléculas unidas a proteínas, debido al tamaño molecular y a la carga.
Para moléculas relativamente esféricas, la filtración es muy limitada cuando el radio molecular es superior a 2 nm,
y casi nula si es mayor de 4,2 nm. Esto es debido a la ordenada disposición de las fibrillas de colágeno tipo IV de
la matriz glicoproteica de la MBG. Además, cuanto más rígida es la molécula más difícil es su filtración.
Por lo tanto el filtrado glomerular está libre de proteínas y contiene cristaloides (sodio, cloro, creatinina, urea, ácido
úrico y fosfato) en la misma concentración que el plasma.
3.1.1.- Hemodinámica renal
Para que se produzca una filtración adecuada es esencial un flujo sanguíneo renal (FSR) rápido y a una presión
constante. Hay muchos factores que pueden modificar el FSR y por tanto el filtrado glomerular, por ello múltiples
factores están actuando y contractuando para mantener una tasa de filtración glomerular (TFG) normal a pesar de
los cambios en el FSR.
Además de por el flujo plasmático renal (FPR), la TFG puede aumentar o disminuir por cambios en presiones
hidrostáticas y osmóticas, la superficie de filtración disponible y la permeabilidad de la membrana glomerular. Por
ello, existen factores, tanto intrínsecos como extrínsecos a los riñones, que actúan simultáneamente para
minimizar los efectos de esos cambios y mantener constante el FSR y la TFG.
Factores intrínsecos
a) Autorregulación
Mantiene un FSR constante a pesar de las fluctuaciones de la presión arterial media (MAP) de 80 – 180 mmHg,
pero no es funcional si la MAP está fuera de este rango.
Hay 2 teorías que explican este sistema de autorregulación: la miogénica y la de feedback túbuloglomerular.
• Teoria miogénica
Esta basada en la función de barorreceptores (receptores de estiramiento) en las arteriolas aferentes.
Cuando la MAP aumenta, estos receptores responden al aumento de la tensión de la pared vascular y producen la
constricción de la arteriola aferente. Esta constricción previene la transmisión de la elevada presión arterial al
glomérulo, manteniendo así una presión hidrostática capilar glomerular y TFG normal. Por el contrario si la MAP
27

cae, la arteriola aferente se dilata para aumentar el flujo sanguíneo y mantener una presión hidrostática capilar
glomerular y TFG normal.
• Teoría feedback túbuloglomerular
Esta teoría está relacionada con la función de la mácula densa y las células yuxtaglomerulares.
Cuando aumenta el FSR y por tanto el TFG hay un aumento de la captación de NaCl en las células de la mácula
densa en la nefrona distal. Cuando estas células detectan el aumento de la carga de NaCl provocan la
constricción de la arteriola aferente, disminuyendo el flujo sanguíneo glomerular, la presión hidrostática capilar
glomerular y volviendo de nuevo a la TFG normal. Por el contrario, si las células de la mácula densa detectan una
disminución de NaCl se produce una vasodilatación de la arteriola aferente, aumentando el flujo sanguíneo
glomerular, la presión hidrostática capilar glomerular y volviendo de nuevo a la TFG normal.
Ninguna de estas 2 teorías explica completamente por si sola el mecanismo de autorregulación, y con toda
probabilidad muchos factores contribuyen a este fenómeno.
b) Sistema renina-angiotensina
Cuando disminuye el FSR debido a una hipovolemia, disminución de la contractilidad cardiaca, estenosis arterial u
otras causas, el riñón produce la enzima proteolítica renina. Las células encargadas de la síntesis y liberación de
renina son las células granulares del aparato yuxtaglomerular.
La liberación de renina está regulada por 2 mecanismos intrarrenales: los barorreceptores de la arteriola aferente y
las células de la mácula densa; y por un mecanismo extrarrenal: el sistema nervioso simpático (SNS)
La liberación de renina se produce en respuesta a una hipovolemia detectada por los barorreceptores de la
arteriola aferente o por las células de la mácula densa (detectan una disminucion de NaCl).
La renina convierte el angiotensinógeno en angiotensina I (AI), la cual es transformada en angiotensina II (AII) en

los pulmones y riñones por la enzima convertidora de angiotensina (ECA). La angiotensina II produce
vasoconstricción tanto en la arteriola aferente como eferente, aunque lo hace sobre ésta última en mayor grado.
También produce la contracción de las células mesangiales diminuyendo así la superficie de filtración efectiva. La
angiotensina II produce una disminución del FSR, sin embargo, la constricción de la arteriola eferente crea una
resistencia que mantiene la presión hidrostática glomerular, y por tanto, un TFG normal a pesar de la disminución
del FSR.
Un objetivo de este sistema es mantener la perfusión de los órganos vitales (corazón y cerebro) ante una
hipovolemia, un efecto mediado por una constricción periférica y renal.
c) Eicosanoides
Son sustancias vasoactivas producidas localmente en el riñón por el endotelio glomerular y vascular. Incluyen
prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos y productos de la monooxigenasa. Algunas prostaglandinas como
PGE, PGE2 y PGI2 (prostaciclinas) son vasodilatadores mientras que tromboxanos, leucotrienos y productos de la
monooxigenasa son vasoconstrictores.
Las prostaglandinas vasodilatadoras se producen en respuesta a unos niveles aumentados de angiotensina II y

norepinefrina atenuando sus efectos vasoconstrictores. Las prostaglandinas vasodilatadores actúan
principalmente sobre la arteriola aferente, contrarrestando los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II y de
28

la estimulación del SNS, manteniendo el FSR. También compensan la constricción mesangial producida por la
angiotensina II preservando una adecuada superficie de filtración.
Así, las prostaglandinas vasodilatadoras realizan una función protectora de los riñones previniendo la excesiva
vasocontricción en respuesta a la angiotensina II o norepinefrina. Sin embargo, estas sustancias tienen poco
efecto sistémico debido a su rápido metabolismo en la circulación pulmonar.
Las prostaglandinas vasodilatadoras juegan un papel importante en el mantenimiento del FSR en individuos con
una función renal alterada, por ello los inhibidores de la ciclooxigenasa, como son la aspirina, indometacina,
ibuprofeno y otros AINEs no deben ser administrados a individuos con insuficiencia renal.
d) Kalicreína – kinina
Las kininas son mediadores de inflamación producidos localmente en el riñón. Las células de la nefrona distal
secretan la enzima kalicreína que inicia el proceso para la formación de bradiquinina, que posee acción
vasodilatadora. Aunque la bradiquinina contrarresta los efectos de la angiotensina II sobre el FSR, es inefectiva
para aumentar el TFG debido a la disminución del área de superficie de filtración producida por la AII.
Factores extrínsecos
a) Sistema nervioso simpático
El SNS detecta cambios del volumen sistémico por medio de los barorreceptores cardíacos y arteriales y puede
aumentar o disminuir la secreción de renina y los niveles de catecolaminas circulantes en la misma medida.
En estados hipovolémicos la disminución del volumen detectada por los receptores de estiramiento de la arteriola
aferente conduce a la estimulación simpática directa del aparato yuxtaglomerular y la liberación de renina a la
circulación sistémica, provocando la producción extrarrenal de AII.
Las catecolaminas secretadas por estimulación simpática actúan sobre los receptores α-adrenérgicos de las
arteriolas produciendo vasoconstricción, y sobre los receptores β-adrenérgicos produciendo directamente la
liberación de renina.
Las terminaciones nerviosas simpáticas inervan las células musculares lisas de las arteriolas aferentes y
eferentes. La estimulación directa de los receptores adrenérgicos localizados en las mismas produce una
vasoconstricción arteriolar aferente y eferente. Esto conduce a la disminución del FSR, pero la concurrente
vasoconstricción arteriolar eferente ayuda a mantener la presión hidrostática glomerular y por tanto a mantener la
TFG.
b) Angiotensina II
Además de lo descrito anteriormente la AII media la vasoconstricción periférica y también estimula la liberación de
aldosterona que permite la reabsorción renal de sodio y agua, aumentando el volumen circulante. Estos 2 efectos
permiten el mantenimiento de la presión sistémica y perfusión de los órganos críticos.
c) ADH
Produce vasoconstricción renal al igual que contracción de las células mesangiales. Por lo tanto en presencia de
ADH el FSR y TFG disminuye. Además, la ADH también estimula la producción de prostaglandinas, las cuales
atenúan su propio efecto vasoconstrictor.
29

La ADH se produce en estados hipovolémicos y su producción disminuye cuando la osmolalidad sérica y/o el
volumen extracelular vuelve a la normalidad.
d) Dopamina
Los receptores dopaminérgicos de la vasculatura renal responden a bajas dosis de dopamina aumentando el FPR
y el TFG.
e) Histamina
Es un vasodilatador que produce un aumento del FSR y el TFG por dilatación tanto de a arteriola aferente como
eferente.
La histamina provoca la producción local de AII, por lo que su efecto sobre el TFG es mínimo, ya que a pesar de
disminuir la resistencia arteriolar, la acción de la AII disminuye la superficie de filtración.
f) Endotelina
Es sintetizada por las células endoteliales renales, los pulmones, el cerebelo y las principales arterias. Es un
potente vasoconstrictor producido en respuesta a un aumento de la tensión de las paredes vasculares. Actúa
localmente dentro de los órganos y vasos en los cuales se produce.
En el riñón produce un aumento de la resistencia vascular tanto de la arteriola aferente como eferente,
disminuyendo el FSR y el GRF.
g) Factor relajante derivado del endotelio (EDRF)
Es liberado por el endotelio vascular, produce la relajación del músculo liso vascular y posiblemente inhibe la
producción de renina. Se cree que actúa en conjunto con otra serie de sustancias vasoactivas para mantener el
tono basal en los vasos glomerulares.
El EDRF es liberado en respuesta a muchos vasodilatadores, incluyendo histamina, bradiquinina y acetilcolina.
h) Péptido natriurético atrial (ANP)
Es secretado por cardiocitos especializados granulares principalmente en la aurícula derecha en respuesta a la

distensión atrial derecha y aumento de la presión atrial derecha.
El ANP produce vasodilatación de la arteriola aferente y vasoconstricción de la eferente provocando un aumento

de TFG. La natriuresis y diuresis están aumentadas por el aumento del TFG.
El ANP también bloquea la liberación de ADH e interfiere en la liberación de aldosterona por las glándulas
suprarrenales. También interfiere indirectamente en la liberación de aldosterona por bloqueo del sistema renina-
angiotensina. Aumentando la natriuresis y diuresis también por estos mecanismos.
Sus efectos globales son entonces el reducir la vasoconstricción renal y periférica y disminuir la volemia.
3.2.- Regulación de la acidificación renal
El sistema renal regula la excreción de protones, y por consiguiente la reposición de los sistemas tampón
encargados de mantener el pH sanguíneo dentro del rango normal (7.30-7.45), en una escala de tiempo de horas
a días. Durante el metabolismo diario normal se producen ácidos que deben ser tamponados para mantener el pH
normal. Los principales sistemas tampón son: bicarbonato, fosfato, sulfato, amonio y proteínas.
30

La homeostasis ácido-base no solo esta definida por el pH, sino también por el equilibrio entre el ácido y la base
de cada sistema tampón, por lo que además de mantenerse el pH deben regenerarse los sistemas tampón.
El riñón tiene 2 responsabilidades principales en el mantenimiento del balance ácido-base. Primero, debe
reabsorber el bicarbonato que es filtrado en el glomérulo y devolverlo al plasma y segundo, regenerar bicarbonato
consumido en tamponar protones en el plasma. La reabsorción de bicarbonato se produce principalmente en el
túbulo proximal mientras la regeneración de bicarbonato ocurre predominantemente en el tubo colector. Este
segundo proceso une la síntesis de bicarbonato en las células tubulares con la eliminación de protones, que se
excretan al lumen tubular donde se unen a una base, principalmente de los sistemas tampón amonio o fosfato, y
de esta manera se eliminan en la orina (Figura 22). El fosfato pasa a la orina por filtración mientras que el amonio
se produce en las células tubulares por desaminación de la glutamina.
HCO3- Na+
ATP
HCO3- K+
AC
H2CO3 H2O + CO2
Na+ Células tubulares
H+
Na+ H+
AC
H2O + CO2
Na+
Na+ Lumen
H+
NH3 NH4+
HCO3- + H+ H2CO3 pKa 9.2
H+
HPO42- H2PO4-
pKa 6.8
Figura 22.- Sistemas tampón.
Debido a los efectos del pH del fluido tubular sobre la capacidad de los segmentos de la nefrona para secretar
protones, no se puede producir secreción neta de protones cuando el pH del fluido tubular es aproximadamente
4.5, puesto que a este valor la tasa de secreción de protones dentro del lumen esta equilibrada con la tasa de
absorción de los mismos, de manera que el movimiento neto de protones es nulo. Por ello, el utilizar los sistemas
tampón en el lumen tubular permite eliminar una mayor cantidad de protones.
Debido a que la pKa del amonio es 9.2, y que el pH del filtrado glomerular es aproximadamente 7.3, el equilibrio
tiende a desplazarse hacia la derecha, por lo que este sistema está especialmente indicado para captar los
protones secretados al lumen tubular.
31

La capacidad renal de responder a la necesidad de excretar diferentes cantidades de ácido, reside principalmente
en la capacidad que tengan los riñones de producir distintas cantidades de amonio según sea la necesidad.
El amonio se produce en las células del túbulo proximal y su síntesis está regulada por enzimas cuya actividad
depende del pH del medio. Así, cuando hay una sobrecarga de ácido, se produce más amonio que se libera al
lumen tubular y por lo tanto más protones son captados. Además mayor cantidad de bicarbonato es regenerado
para reponer el que se ha consumido en el mantenimiento del pH plasmático. Si hay una sobrecarga alcalina
ocurre lo contrario.
La acidosis también afecta a la concentración sanguínea de potasio, puesto que se favorece la secreción de
protones en vez de potasio en el túbulo distal y colector, provocando una hiperkaliemia secundaria a la misma. O
por el contrario, una hiperkaliemia puede conducir a una acidosis pues se favorece la eliminación de potasio
disminuyendo la eliminación de protones. En alcalosis ocurre lo contrario.
3.3.- Regulación de la concentración y dilución urinaria
La capacidad de los riñones para concentrar y diluir la orina depende de 2 factores: presencia de un intersticio
medular hipertónico y presencia de ADH.
3.3.1.- Generación y mantenimiento del intersticio medular hipertónico
En la generación y mantenimiento de la hipertonicidad del intersticio medular únicamente intervienen las nefronas
yuxtamedulares. Esta hipertonicidad se debe a la adición de NaCl y urea al intersticio aunque la contribución de
cada soluto difiere entre la zona más cortical y la parte medular más interna. En la médula cortical se debe
principalmente al NaCl mientras que en la médula interna se debe tanto al NaCl como a la urea.
El mecanismo por el cual se produce es el denominado “mecanismo de multiplicación contracorriente”, en el cual

el asa de Henle es el multiplicador contracorriente.
El mantenimiento se lleva a cabo por la vasa recta, pues son vasos rectos que no forman una red, con alta
permeabilidad tanto a solutos como al agua y en los que la velocidad de flujo sanguíneo es baja, permitiendo que
rápidamente se alcance el equilibrio osmótico y por lo cual el exceso de solutos no es recuperado a la circulación
sistémica.
3.3.2.- Hormona antidiurética (ADH)
Controla la permeabilidad al agua en la parte final del túbulo distal y en el túbulo colector. Se produce en el
hipotálamo y se libera en la neurohipófisis en respuesta a los barorreceptores sistémicos, osmorreceptores
hipotalámicos y angiotensina II.
En presencia de ADH el tubo colector se vuelve permeable al agua por la inserción de canales de agua
(acuaporinas) en la membrana apical de sus células, produciéndose la reabsorción de la misma debido al
gradiente osmótico entre el lumen tubular y el intersticio circundante (300mOsm en el intersticio cortical y 1400
mOsm en el intersticio medular). Por lo tanto, la regulación de la absorción de agua se realiza regulando la
permeabilidad al agua de la membrana apical de la célula. El agua difunde por la membrana basolateral al
intersticio y es captada por la vasa recta para retornar a la circulación sistémica.
Cuando la liberación de ADH es máxima se alcanza el equilibrio osmótico entre el filtrado tubular y el intersticio,
produciéndose una orina concentrada al máximo (≈1400mOsm). Cuando los niveles de ADH son bajos se absorbe
32

poca cantidad de agua por lo que la osmolalidad del filtrado aumenta poco a lo largo del túbulo colector y se
excreta una orina muy diluida (≈50mOsm).
La ADH además regula la reabsorción de NaCl en la rama gruesa ascendente del asa de Henle y la reabsorción
de urea en el tubo colector medular. En presencia de ADH se aumenta la reabsorción de ambos solutos, que
contribuyen al mantenimiento de la hipertonicidad del intersticio medular.
3.4.- Regulación de la absorción de glucosa y aminoácidos
Al realizarse su reabsorción en cotransporte con Na+ por un transportador específico, la capacidad de reabsorción
depende de la capacidad máxima de absorción del transportador y del gradiente electroquímico generado por la
bomba de Na-K.
3.5.- Regulación renal de agua y sal

La regulación renal de agua y electrolitos se produce principalmente en la nefrona distal (túbulo distal y tubo
colector). Los factores que intervienen se describen a continuación.
3.5.1.- Balance Glomerulotubular

El túbulo proximal responde a un aumento de la filtración glomerular con un aumento proporcional de la tasa
absoluta de absorción de manera que la absorción relativa permanece constante.
El primer factor que lo modula es el volumen circulante efectivo, que según aumente o disminuya afecta a la tasa
absoluta de absorción.
La presión oncótica de los capilares peritubulares es otro de los factores que regulan la tasa de absorción de agua
y sal en el túbulo proximal.
3.5.2.- ADH
Como se dijo anteriormente, se libera por la neurohipófisis en respuesta a un aumento de la osmolalidad o

disminución de la volemia detectada por los osmorreceptores hipotalámicos y los barorreceptores sistémicos
(receptores de estiramiento) respectivamente. En el tubo colector aumenta la permeabilidad al agua por inserción
de canales acuaporina en las membranas apicales favoreciendo su reabsorción debido al gradiente osmótico.
También estimula la absorción de Na+ por aumento de la conductancia del canal de sodio (ENaC).
3.5.3.- Aldosterona
Se sintetiza en la corteza suprarrenal, y se libera de forma directa en respuesta a una concentración sérica
aumentada de potasio y de forma indirecta a una concentración baja de sodio, la cual conlleva la síntesis de
aldosterona por el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Estimula la absorción de Na+ por activación de canales de sodio en la membrana apical de las células del tubo
colector cortical y la eliminación de K+.
3.5.4.- Péptido natriurético atrial (ANP)
Se sintetiza por las células de la aurícula derecha en respuesta a un aumento del volumen sanguíneo detectado
por los receptores de estiramiento de la aurícula. Favorece la natriuresis y diuresis disminuyendo de esta manera
la volemia.
33

3.5.5.- Catecolaminas y agonistas β adrenérgicos
Estimulan la absorción de agua y sal en el túbulo proximal.
3.5.6.- Angiotensina II
Estimula la absorción de sal en el túbulo proximal a bajas concentraciones y la inhibe a altas concentraciones.
3.6.- Regulación renal de calcio
Lo riñones controlan la calcemia mediante filtración y reabsorción. El calcio no se secreta en los túbulos. El calcio
que se excreta en la orina corresponde al calcio que se ha filtrado y no se ha reabsorbido. Solo el 60% del calcio
total es filtrado (calcio iónico, Ca2+, y el calcio que forma complejos con aniones como cloro, citrato y fosfato). El
calcio unido a proteínas no puede ser filtrado y permanece en el plasma.
La cantidad de calcio filtrado depende de su concentración sérica y de la TFG. Normalmente se reabsorbe el 97-
99% del calcio filtrado, principalmente en el túbulo proximal aunque también en la rama gruesa ascendente de asa
de Henle y en el túbulo distal.
3.6.1.- Regulación de la excreción renal de calcio
En general, aquellas acciones que alteran el transporte de sodio en el túbulo proximal o el transporte de cloro en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle provocan alteraciones paralelas en el transporte de calcio por
interferencia en las fuerzas que intervienen en su transporte pasivo (gradiente de concentración en túbulo proximal
y voltaje positivo del lumen en la rama gruesa ascendente de asa de Henle).
3.6.1.1.- Volemia
El aumento de la volemia inhibe la reabsorción de sal y agua, produciendo una disminución de la reabsorción
proximal de calcio.
3.6.1.2.- PTH y 1,25 dihidroxi-vitamina D3
La reabsorción de calcio en el túbulo distal y colector es selectiva y depende de la PTH, que disminuye la
excreción de calcio mientras que aumenta la natriuresis.
La síntesis de PTH se produce la glándula paratiroides, y se secreta en respuesta a los niveles disminuidos de
calcio. La PTH actúa a nivel renal aumentando la absorción de calcio principalmente en el túbulo distal, aunque
también lo hace en la rama gruesa ascendente del Asa de Henle y en el túbulo colector. Esta hormona estimula
además la activación de la vitamina D por hidroxilación del carbono 1, sintetizandose 1, 25 dihidroxivitamina D3 en
el riñón, la cual también aumenta la reabsorción renal de calcio a nivel del túbulo distal.
3.6.1.3.- Calcitonina
Se sintetiza y se libera por las células parafoliculares del tiroides en respuesta a la hipercalcemia, favoreciendo la
eliminación renal de calcio.
34

3.6.1.4.- Fosfatemia
La concentración de fosfato en sangre también afecta a la excreción de calcio. Cuando sus niveles son altos se
disminuye la excreción de calcio, mientras que cuando sus niveles son bajos se aumenta la eliminación urinaria de
calcio.
3.7.- Regulación renal de fósforo
El 90-95% del fósforo plasmático no está unido a proteínas y por tanto se filtra por el riñón, siendo la mayor parte
reabsorbido en el túbulo proximal en forma divalente (NaHPO42). El fosfato no se secreta al lumen tubular. Por
tanto, la excreción de fosfato puede ser alterada modificando la filtración o la reabsorción.
3.7.1.- Regulación de la absorción de fosfato

Los riñones tienen una capacidad máxima de absorción de fosfato (fosfato bivalente NaHPO42), ya que esta se
produce principalmente en el túbulo proximal por transporte activo en cotransporte con sodio. La reabsorción del
fosfato monovalente (NaH2PO4-) se realiza a favor de gradiente eléctrico. Por lo tanto, cuando hay un exceso de
fosfato, éste es eliminado por la orina.
La absorción depende pues, del número de transportadores de fosfato y de la intensidad del gradiente de sodio.
La excreción puede estar modulada por la ingesta de fosfato, ya que no hay un control de la absorción de fosfato
intestinal y por lo cual al aumentar la ingesta de fosfato el riñón respondería disminuyendo el número de
transportadores y facilitando así su eliminación urinaria y viceversa.
La PTH también interviene en la regulación del fosfato, ya que inhibe su reabsorción renal y por tanto facilita su
excreción. Este hecho es un mecanismo adaptativo ya que la PTH en estados de hipocalcemia estimula la
resorción ósea de calcio y fósforo y además estimula la activación de la vitamina D, la cual favorece la absorción
intestinal de calcio y fósforo al igual que su resorción ósea, todo lo cual conduciría a un aumento de la fosfatemia.
Otras hormonas como la vitamina D y la TSH aumentan la reabsorción renal de fosfato, probablemente por
inserción de nuevos transportadres en la membrana luminal. También aumenta la reabsorción de fosfato la GH,
insulina y norepinefrina.
La acidosis metabólica, hipercapnia y aumento del volumen extracelular disminuyen la reabsorción y por tanto
aumentan la excreción de fosfato.
3.8.- Regulación renal de magnesio
El 80 % del magnesio se filtra a través del glomérulo y es reabsorbido principalmente en la rama gruesa
ascendente del Asa de Henle por el voltaje positivo del lumen.
La excreción de magnesio varia dependiendo de varios factores como volumen extracelular y concentraciones de
calcio y magnesio. También la PTH y la Calcitonina intervienen en la regulación aumentando la reabsorción renal.
Todos estos factores afectan a la absorción en la rama gruesa ascendente del Asa de Henle.
El transporte de magnesio depende del transporte de NaCl y del potencial eléctrico por lo que todos los factores
que afecten a esto también afectarán a la reabsorción de magnesio (por ejemplo, las tiazidas).
35

La reabsorción renal también depende de la ingestión de magnesio en la dieta, ya que una mayor ingestión
provoca una disminución de la absorción renal.
La hipercalcemia aumenta la excreción de magnesio por reducción tanto de la absorción de calcio como de
magnesio en la rama gruesa ascendente del Asa de Henle.
3.9.- Fármacos diuréticos
Son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrólitos, como consecuencia de su acción
perturbadora sobre el transporte iónico a lo largo de la nefrona. Los fármacos diuréticos están indicados en anuria,
hipertensión o edema. Se pueden clasificar según la potencia diurética (elevada: eliminan más del 15% de Na+
fitrado; moderada: eliminan entre 5-10% de Na+; baja: eliminan menos del 5% de Na+), el lugar de acción o según
su mecanismo de acción. A continuación se describen los principales fármacos diuréticos clasificados según su
mecanismo de acción.
3.9.1. Inhibidores de la reabsorción de sodio
3.9.1.1.- Diuréticos tiazídicos
Son la hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida y la bendroflumetiazida. Poseen una potencia diurética

moderada. Inhiben el cotransporte Na+Cl- en la porción cortical de la rama ascendente gruesa de Henle y en el
túbulo contorneado distal. Esto provoca mayor cantidad de Na+ llegue al tubo colector, produciendo una mayor
excreción de K+ y H+. Las tiazidas también aumentan la reabsorción de Ca2+. Su uso esta indicado en la
hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), edema hepático y renal, y en la hipercalciuria. Los
principales efectos adversos son alcalosis metabólica, hipopotasemia, hipercalcemia, hiperuricemia e
hiperglucemia
3.9.1.2.- Diuréticos de alta eficacia o del Asa
Son la furosemida, bumetanida, torasemida, ácido etacrínico y piretanida. Poseen gran potencia diurética. Inhiben
al cotransportador Na+K+2Cl- en la rama ascendente gruesa de Henle (medular y cortical) por lo que llega mayor
cantidad de Na+ al tubo colector, lo cual provoca que se excrete más K+ y H+, pudiendo provocar alcalosis
metabólica. Estos diuréticos también inhiben la reabsorción de calcio y de magnesio. Su uso esta indicado en
hipertensión arterial, edema pulmonar agudo en la ICC, insuficiencia renal y edema hepático y renal. Los
principales efectos adversos son la hipopotasemia, hipotensión, hipovolemia e hiperuricemia.
3.9.1.3.- Diuréticos ahorradores de potasio
Son la espironolactona, amilorida y triamtereno. Poseen una potencia diurética baja. Actúan a nivel terminal del
túbulo distal y en la primera porción del tubo colector. Tienen 2 mecanismos de acción diferentes; la
espironolactona es un antagonista competitivo de la aldosterona en el túbulo distal y tubo colector, mientras que el
amilorida y el triamtereno bloquean los canales de Na+ en la membrana luminal del túbulo distal y tubo colector.
Estos diuréticos se utilizan en asociación con otros (tiazídicos o de asa) para impedir la pérdida de K+. Están
indicados en hipertensión e ICC; la espironolactona también en el tratamiento del hiperaldosteronismo secundario.
Los principales efectos secundarios son la hiperpotasemia, hiponatremia y la acidosis metabólica.
36

3.9.2.- Diuréticos osmóticos
Se utilizan como tales el manitol, isosorbida y la urea administrados por via intravenosa. Son sustancias que se
filtran a traves del glomérulo pero no se reabsorben. Tienen una potencia diurética elevada y actúan a nivel del
túbulo proximal, rama descendente del asa de Henle y tubo colector. Aumentan la presión osmótica del túbulo
disminuyendo por tanto la reabsorción de agua.
Su uso terapéutico esta indicado en el edema cerebral y la insuficiencia renal aguda. Su uso está contraindicado
en ICC y edema pulmonar.
3.9.3.- Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica
Son la Acetazolamida y la Metazolamida. Tienen una potencia diurética débil. Inhiben la anhidrasa carbónica de
las células del túbulo contorneado proximal. Esto provoca una menor reabsorción de HCO3- y Na+. Sin embargo, el
Na+ se absorbe posteriormente en el asa de Henle, túbulo distal y tubo colector, por eso tiene una eficacia
diurética débil. El HCO3- filtrado a través del glomérulo no se reabsorbe y se genera acidosis metabólica. Otro
efecto adverso de estos diuréticos es la producción de una hipopotasemia intensa
4.- Bibliografía
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37

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20. Farmacología humana. Jesús Flórez. Editorial Masson. 3Ed.1997.
38

Tema 2
Preanalítica de las Muestras de Orina.

Raquel Ramos Corral, Guadalupe Ruiz Martín, Sandra Serrano Martínez.
1.- Introducción
El análisis de orina fue el primer test de laboratorio realizado en Medicina y ha sido utilizado durante más de 6000
años por las distintas civilizaciones. En la actualidad sigue constituyendo una herramienta muy útil para el
diagnóstico y el seguimiento de gran cantidad de enfermedades (renales, del tracto urinario, metabólicas,
sistémicas, etc)1. Sin embargo, los errores más frecuentes en el análisis de orina se originan en la fase
preanalítica, en gran medida debido a que en la recogida de la orina es necesaria la participación del paciente,
tales como especímenes no recogidos y por tanto no entregados, mal recogidos, deteriorados o demasiado
“viejos”; contaminados o no homogenizados adecuadamente antes de alicuotar las muestras, entre otros2. Por
ello, es responsabilidad del Laboratorio Clínico ofrecer instrucciones claras y precisas sobre las condiciones
óptimas de recogida así como formar, informar y concenciar tanto al paciente como al personal sanitario o no
sanitario involucrado en la entrega de recipientes, de la repercusión que puede tener el procesamiento de
muestras de mala calidad3,4. En ocasiones, el Laboratorio puede delegar el proceso de entrega de recipientes
junto con las instrucciones de recogida y la gestión de citas en el personal de enfermería, auxiliar de clínica o
incluso administrativos, previamente formado para tal fin, de las Consultas de Atención Primaria o Especializada,
los puntos de citación o de los Puntos de Obtención y Recepción de Especímenes4.
Existen documentos sobre preanalítica de orinas de referencia internacionales y nacionales que abordan estos
aspectos fundamentales de las orinas como el GP16-a2 de la NCCLS5 (actualmente denominada Clinical and
Laboratory Standards Institute), el European Urinalysis Guidelines del European Urinalysis Group6, o el del Grupo
de Trabajo Aclaramiento de la Asociación Castellano-manchega de Análisis Clínicos (LABCAM)4.
2.- Fase preanalítica en el análisis de orina
La fase preanalítica en el análisis de la orina comprende todos aquellos procesos que tienen lugar desde que el
médico solicita una petición al laboratorio hasta que la muestra está preparada para ser analizada. Aunque hasta
hace unos pocos años era una fase totalmente manual, la tendencia actual es la de su automatización y
robotización. Se puede dividir en seis etapas7:
1. Solicitud de la prueba a realizar.
2. Recogida de la muestra.
3. Transporte del espécimen al laboratorio.
4. Recepción del espécimen en el laboratorio.
5. Preparación de la muestra.
6. Transporte de la muestra a la sección del laboratorio donde se va a realizar la determinación.
39

Tema 2. Preanalítica de la muestras de orina
Cada una de estas etapas contiene entre cuatro y seis pasos. Por tanto, el flujo de trabajo de la preanalítica de las
muestras de orina conlleva al menos 22 pasos. Algunos de éstos, como la recogida de la muestra pueden
subdividirse en distintas actividades que pueden complicar el proceso preanalítico previo al análisis. (Figura 1)
Figura 1.- Flujo de trabajo de la fase preanalítica7.
2.1.- Solicitud de la prueba a realizar
La petición es el comienzo de la fase preanalítica y ofrece al laboratorio la información necesaria para llevar a
cabo el proceso analítico. Es imprescindible que se cumplimenten adecuadamente varios datos como filiación del
paciente (nombre, apellidos, número de historia clínica, etc), datos clínicos y demográficos (fecha de nacimiento,
sexo, diagnóstico, etc), datos administrativos (médico, procedencia.) y las pruebas o estudios solicitados.
La solicitud por parte del médico en volantes de petición de papel o grafitados resulta aparentemente más sencilla
para el clínico pero necesita de su transcripción al Sistema Informático de Laboratorio (SIL) produciéndose, en
numerosas ocasiones, errores de transcripción. Además en la mayoría de las ocasiones, el médico peticionario o
la enfermera extractora desconoce los requerimientos preanalíticos necesarios para ciertas determinaciones en
orina. En la actualidad, los programas de petición electrónica representan una herramienta muy útil que permiten
al médico realizar la petición desde su puesto de trabajo y concienciarle de la importancia de recoger el espécimen
correctamente, en el recipiente idóneo y con el conservante adecuado4,8.
2.2.- Recogida de la muestra
2.2.1 ¿Orina de una micción u orina de tiempo controlado?
A pesar de que existen una gran cantidad de parámetros susceptibles de analizarse en orina, las técnicas en orina
que representan en la actualidad el mayor volumen de trabajo en los Laboratorios Clínicos son el sistemático de
orina mediante tira multi-reactiva junto con el análisis del sedimento urinario y los urocultivos.
40

Algunos parámetros se realizan específicamente en orina de una micción, preferiblemente la primera de la

mañana, como son el sistemático de orina, la determinación de albúmina en orina, el cultivo microbiológico o la
detección de antígenos bacterianos, mientras que otros pueden, o incluso es la muestra de elección, determinarse
en las segunda orina de la mañana como son los analitos implicados en el metabolismo óseo.
Por otro lado, la mayoría de las determinaciones cuantitativas bioquímicas en orina suelen recomendarse sobre
especímenes de tiempo controlado, en concreto 24 horas. Debido a que la recogida correcta de este tipo de
espécimen presenta multitud de problemas preanalíticos y molestias para el paciente, en la actualidad, se está
evaluando la posibilidad de sustituir ciertas determinaciones realizadas clásicamente en orina de 24 horas por
orina de una micción o incluso por fórmulas matemáticas complejas obtenidas a partir de determinaciones en
suero junto con variables demográficas y/o antropométricas4.
2.2.2 Orina de una micción
Generalmente, se recomienda recoger la primera orina de la mañana, salvo en circunstancias especiales como
análisis urgentes o determinadas patologías en las que sea recomendable el estudio microscópico detenido de
elementos formes como morfología de eritrocitos, cilindros, etc. Esto es debido a que la primera orina de la
mañana tiene una serie de ventajas. En primer lugar, presenta una mayor osmolalidad lo cual refleja la capacidad
del riñón para concentrar la orina. Al ser la más concentrada en elementos químicos como nitritos y/o formes como
leucocitos, cilindros, bacterias, etc., se optimiza el rendimiento diagnóstico de las pruebas de Laboratorio, tanto
bioquímicas como microbiológicas. Por otro lado, está sometida en menor medida a desviaciones debidas a la
dieta, posturales y actividad física2,4.
Con respecto a la recogida del espécimen, tanto para sistemático como urocultivo, siempre se recogerá la porción
media de la micción tras lavado de genitales externos con jabón y aclarado posterior con abundante agua para
evitar que la orina se contamine con restos de jabón, que afectaría a determinados parámetros bioquímicos como
pH, o microbiológicos inhibiendo el crecimiento de ciertas bacterias. (Figura 2)
En el caso de pacientes pediátricos o recién nacidos, se deben utilizar bolsas colectoras con adhesivos
hipoalergénicos. Éstas se colocan en la zona genital, previo lavado de la zona púbica y perineal con agua y jabón,
y se cambiarán cada 20 minutos para evitar contaminaciones.
En la tabla 1 se recoge de forma resumida el volumen mínimo de orina recomendado para algunas
determinaciones:
Determinación Volumen
Sistemático de Orina y Sedimento 8-12 ml

Cultivo bacteriano (aerobio y/o anaerobio) 0,5-1 ml
Micobacterias 20-50 ml
Hongos 20-50 ml
Virus 20-50 ml
Tabla 1.- Recomendaciones sobre el volumen mínimo de orina para algunas determinaciones8.
41

Figura 2.- Instrucciones de recogida de orina de una micción.
42

Excepcionalmente, para realizar el análisis bioquímico más el microscópico pueden procesarse volúmenes
inferiores en el caso de especímenes de niños o pacientes con oligo-anuria. En estas situaciones, si fuera
necesario realizar el sedimento habría que tener en cuenta el volumen del que se parte y al que se llega tras
decantación para valorar el factor de concentración4.
Para mantener la estabilidad de la mayoría de los parámetros urinarios la refrigeración de la muestra entre 2-8ºC
será suficiente y solo en determinadas situaciones se requerirá el empleo de conservantes químicos o su
congelación.
Las Guías Clínicas europeas y americanas recomiendan que para el sistemático y el estudio de los elementos
formes de la orina las muestras deben de ser analizadas dentro de las dos horas siguientes a su recogida si se
encuentran a temperatura ambiente. Esto es debido a que es aceptado que transcurrido este tiempo la
composición de la orina cambia y los elementos formes comienzan a deteriorarse. La bilirrubina y el urobilinógeno
son inestables y las bacterias pueden metabolizar la glucosa y transformar el pH lo que puede favorecer la
precipitación de cristales. La estabilidad de los hematíes y leucocitos en la orina depende del pH y de la
osmolalidad de la misma. De tal forma que en una orina con un pH por encima de 7,5 y una osmolalidad inferior
de 300 mOsm/Kg se va a producir la degradación de estas células rápidamente. En aquellas situaciones en que
se solicite cultivo microbiológico o cuando se va a retrasar el análisis bioquímico, por ejemplo las muestras que
proceden de puntos de extracción periféricos que en ocasiones se encuentran alejados del laboratorio central, se
pueden procesar dentro de las cuatro horas siguientes a su recogida si se mantienen refrigeradas. Sin embargo, la
refrigeración presenta como desventaja que puede ocurrir la precipitación de uratos amorfos o fosfatos que
oscurecen el campo del microscopio dificultando su visualización4.
El uso de conservantes químicos como el ácido bórico son útiles para los cultivos microbiológicos porque
previenen el sobrecrecimiento bacteriano en la orina y pueden ser utilizados en aquellos casos en que se va a
retrasar el procesamiento de la orina y no es posible su refrigeración. Pero invalida la muesta para la
determinación del sistemático porque provoca falsos negativos en leucocitos, proteínas y cuerpos cetónicos
medidos mediante tira multi-reactiva. Becton Dickinson ha desarrollado un tubo con una combinación de
conservantes (Clorhexidina, Etilparaben y Propionato de Sodio) en el que los resultados del sistemático
permanecen estables durante 6-24h, excepto para los nitritos y la glucosa9, probablemente debido a que hayan
podido ser metabolizados por las bacterias presentes en la orina.
2.2.3 Orina de tiempo controlado
Debido a la elevada variabilidad, tanto preanalítica como la relacionada con la estabilidad de los analitos, que
presentan las determinaciones de orina de 24 horas solo se recomienda su recogida en las siguiente situaciones:
para aquellos metabolitos cuya excreción en orina no sea constante a lo largo del día, cuando no exista otra
prueba alternativa más fiable que la sustituya y si se está seguro de que el paciente va a colaborar.
Algunos componentes de la orina son inestables y para evitar su deterioro en la recolección de la orina requieren
de la presencia antes de iniciar la recogida de la orina de un conservante químico que debe añadirse al
contenedor. En la tabla 2 se resumen las condiciones óptimas de recogida y conservación de las orinas de 24
horas en función de los analitos y algunas particularidades como el pH óptimo, necesidad de hacer dieta y/o
suspender ciertos tratamientos farmacológicos4,1
43

A pesar de que la recogida de orina de 24 horas es un procedimiento de fácil realización y nada cruento presenta
el inconveniente de ser engorroso ya que supone estar durante un día entero pendiente de un envase. En el
procedimiento tradicional la recogida del espécimen se inicia al levantarse por la mañana el día anterior a la cita
en el Laboratorio. Esa primera orina se descartará en el WC y a partir de ese momento, durante las 24 horas
siguientes, el paciente deberá ir recogiendo toda la orina emitida en el contenedor, incluyendo toda la orina de la
primera hora de la mañana del día de la cita en el centro sanitario para su entrega. Para la recogida, puede
ayudarse de un orinal de plástico que facilite el trasvase al contenedor. Este orinal se aclarará únicamente con
abundante agua, no se empleará jabón ni lejía, tras cada micción. El contenedor con la orina se mantendrá en un
lugar fresco, preferiblemente la nevera, durante todo el periodo que dure la recogida del espécimen.
Este procedimiento, es incompatible en aquellas situaciones en las que el médico peticionario solicita
determinaciones en orina de 24 horas junto con análisis en orina de una micción como sistemático y/o urocultivo o
en el caso de la cuantificación de componentes que requieren condiciones de recogida incompatibles debido a la
necesidad de utilizar distintos conservantes. En estas circunstancias se deberá establecer un sistema de
desdoblamiento de citas (Figura 3)
Figura 3.- Esquema simplificado de desdoblamiento de citas4.
El procedimiento alternativo permite compatibilizar, en la misma cita, la entrega de ambos especímenes (24 horas
y primera orina de la mañana) y consiste en iniciar la recogida de la orina de 24 horas en cualquier momento dos
días antes de la fecha de la cita. Por ejemplo, antes de irse a la cama, el paciente orinará directamente en el WC y
anotará la hora exacta en el recipiente o en la hoja de instrucciones. A partir de ese momento iniciará la recogida
completa de la orina durante 24 horas. Al día siguiente al acostarse, exactamente a la misma hora en que se inició
la recogida el día anterior, el paciente orinará por última vez incluyendo toda esta porción sobre el contenedor de
24 horas. Es muy importante que la orina se mantenga refrigerada durante todo el periodo de tiempo. A la mañana
siguiente, es decir, el día de la cita para la entrega de los especímenes, al levantarse de la cama, el paciente
deberá recoger la orina de una micción siguiendo el procedimiento habitual de chorro medio previo lavado de
genitales externos4.
44

ANALITO CONSERVANTES PARTICULARIDADES ESTABILIDAD1
Ac. δ-Aminolevulínico Recogida en recipiente opaco.

15 mL Ác. Acético Glacial (P) Una vez congelada la muestra es estable
(ALA) pH óptimo conservación: < 5,5.
5g Carbonato sódico (A) durante 10 días.
Congelar la muestra hasta su análisis.
10 mL Ác. Clorhídrico 6N (P) pH óptimo conservación: 2-3.

2 semanas a 4ºC y si es por más tiempo
Ác. 5-Hidroxiindolacético 10g de Ác. Bórico (A) Requiere dieta y suspender ciertos fármacos los 3 o 4
se debe congelar hasta su análisis.
Refrigerado sin conservante (A) días previos al inicio de la recogida del espécimen2.
10 mL Ác. Clorhídrico 6N (P) pH óptimo conservación: <3. A 4ºC hasta 24 horas y si es por más
Ác. Homovanílico
15 mL Ác. Acético Glacial (A) tiempo se debe congelar hasta su análisis.
5g Carbonato sódico (P) pH óptimo conservación: >8. A temperatura ambiente hasta 4 días.
Ác. Úrico
Refrigerado sin conservante (A) Precipita a pH<7. No es recomendable congelar la muestra.
pH óptimo conservación: <3.

10 mL Ác. Clorhídrico 6N (P) Por su elevada inestabilidad debe refrigerarse durante A 4ºC hasta 24 horas y si es por más
Ác. Vanilmandélico 10g de Ác. Bórico (A) la recolección. tiempo se debe congelar hasta su análisis.
15 mL Ác. Acético Glacial (A) Si el método de análisis es HPLC no requiere dieta
pero pueden aparecer interferencias farmacológicas3.
Se deben evitar ciertas situaciones en las que se

Refrigerado sin conservante (P) 7 días a temperatura ambiente, a 4ºC
Albúmina modifica la concentración de albúmina4 y es
10g de Ác. Bórico (A) durante 2 semanas y a -20ºC durante al
(Microalbuminuria) conveniente la refrigeración de la muestra durante la
15 mL Ác. Acético Glacial (A) menos 5 meses.
recogida.
2 días a temperatura ambiente, 4 días

10 mL Ác. Clorhídrico 6N (P)
Calcio pH óptimo conservación: 1-2. refrigerada entre 4-8ºC y más de 3
Refrigerado sin conservante (A)
semanas congelada.
45

pH óptimo conservación: <3. A 4ºC hasta 24 horas y si es por más

Catecolaminas Refrigeración de la orina durante la recolección y tiempo se debe congelar hasta su análisis.
15 mL Ác. Acético Glacial (A) 5
suspensión de tratamiento con antihipertensivos .
10 mL Ác. Clorhídrico 6N (P) 1 día a temperatura ambiente y 4 semanas

Citrato Refrigerado sin conservante (A) pH óptimo conservación: 1-2. congelada.
10g de Ác. Bórico (A)
Recogida en condiciones que impidan contaminación
Cobre y metales pesados
con metales. 3 días a temperatura ambiente, a 4ºC
(Arsénico, Plomo, Refrigerado sin conservante (P)
Recipiente de plástico debe ser lavado previamente durante 7 días y a -20ºC 1 año.
Mercurio)
con Ácido Nítrico o Sulfúrico diluidos.
Refrigerado sin conservante (P) 2 días a temperatura ambiente, y una
10 mL Ác. Clorhídrico 6N (A) semana refrigerada a 4ºC o congelada a
Cortisol pH óptimo conservación: <7,5.
10g de Ác. Bórico (A) -20º.
15 mL Ác. Acético Glacial (A)
Refrigerado sin conservante (P) Su concentración varía con la edad, sexo y masa 2 días a temperatura ambiente, a 4ºC
Creatinina 10 mL Ác. Clorhídrico 6N (A) muscular. Aumenta tras realizar ejercicio físico y tras durante 6 días y a -20ºC durante 6 meses.
10g de Ác. Bórico (A) ingerir una dieta rica en carne.
10 mL Ác. Clorhídrico 6N (P) pH óptimo conservación: 1-2. 2 días a temperatura ambiente y durante 6
Fósforo
Refrigerado sin conservante (A) Precipita a pH alcalino. meses refrigerada entre 4-8ºC.
Muestras sin conservante a temperatura

10g de Ác Bórico (P)
ambiente deben ser analizadas antes de
Glucosa Refrigerado sin conservante (A)
que transcurran dos horas mientras que
congeladas son estables durante 2 días.
Refrigerado sin conservante (P) 45 días a temperatura ambiente, 2 meses
Iones
10g de Ác. Bórico (A) refrigerada y durante 1 año congelada a
(Sodio, Potasio, Cloro)
-20ºC.
46

24 horas a temperatura ambiente, a 4ºC

Magnesio pH óptimo conservación: 1-2. durante 3 días y a -20ºC durante al menos
Refrigerado sin conservante (A)
1 año.

Metanefrinas pH óptimo conservación: <3. Semanas a 4-8ºC y varios meses a -20ºC.
15 mL Ác. Acético Glacial (A)
10 mL Ác. Clorhídrico 6N (P) pH óptimo conservación: 1-2.

Oxalato
Refrigerado sin conservante (A) Requiere dieta6.
Refrigeración y recogida en recipiente opaco. 4 días a temperatura ambiente, a 4ºC 7

Porfirinas 5g Carbonato sódico (P) días y a -20ºC al menos 1 mes.
pH óptimo conservación: 8-9.
5g Carbonato sódico (P) Refrigeración y recogida en recipiente opaco. 4 días a temperatura ambiente, a 4ºC 7
Porfobilinógeno días y a -20ºC al menos 1 mes.
15 mL Ác. Acético Glacial (A) pH óptimo conservación: 8-9.
Proteínas e Refrigerado sin conservante (P) 1 día a temperatura ambiente, a 4ºC 7 días
Inmunofijación 10g de Ác. Bórico (A) y a -20ºC al menos 1 mes.
Refrigerado sin conservante (P) 2 días a temperatura ambiente, a 4ºC 7

Urea pH óptimo conservación: <4.
10 mL Ác. Clorhídrico 6N (P) días y a -20ºC al menos 1 mes.
Tabla 2.- Condiciones óptimas de recogida y conservación de orinas de 24h.
(P: Preferido; A: Aceptado. 1 La estabilidad viene referida a las condiciones del pH óptimo de conservación. 2 Deben evitarse alimentos como plátanos, berenjenas,
piñas, ciruelas y nueces que son ricos en Serotonina y fármacos como Reserpina, que favorecen su liberación, provocando resultados falsamente elevados. 3 Entre
las interferencias farmacológicas in vivo se incluyen fármacos como Iproniazida o Pergilina que inhiben la monoaminooxidasa y reducen la excreción de AVM o bien
la L-Dopa empleada en el Parkinson que aumenta la excreción de AVM dando resultados falsamente elevados. 4 Tras ejercicio físico intenso; si existe una Infección
del Tracto Urinario (ITU) o infección aguda; inmediatamente después de una cirugía y tras ingestión de grandes cantidades de líquido. 5 Dos días antes y durante la
recolección se debe suspender el tratamiento con fármacos antihipertensivos porque disminuyen la concentración de Catecolaminas. 6 Los alimentos ricos en
oxalato como el cacao, fresas o espárragos aumentan las concentraciones en orina).
47

2.2.4 Contenedores e Instrucciones para la recogida de orina
En el sistema público de salud, los recipientes y sustancias conservantes adecuados y necesarios para recoger
los especímenes de orina normalmente son suministrados a los pacientes de manera gratuita. Los recipientes
deben reunir las condiciones de esterilidad, capacidad y opacidad que requieran las determinaciones solicitadas
por el médico. Se recomienda que los contenedores incorporen dispositivos de transferencia de la orina a tubos de
recogida por sistema de vacío porque presentan numerosas ventajas relacionadas con la seguridad del paciente y
por la facilidad de manejo ya que facilitan la identificación positiva de la muestra reduciendo los errores de
etiquetado y permiten el llenado de tantas alícuotas como sean necesarios de forma fácil, rápida e higiénica;
evitando riesgos de derramamiento, contaminación, olores, exposiciones accidentales a la orina con el peligro de
contagios, etc.
En el caso de los envases de 24 horas, además deben presentar los siguientes requisitos: boca ancha para
facilitar el trasvase de la orina desde el orinal; tapa de rosca con cierre de seguridad que evite su derramamiento
durante el transporte y en el caso de presentar como conservante algún reactivo tóxico o corrosivo se debe reflejar
en una etiqueta con los símbolos pertinentes. (Figura 4)
Figura 4.- Símbolos de peligrosidad internacionalmente reconocidos4.
Los contenedores deberán ir acompañados de una hoja de instrucciones muy gráfica, con ilustraciones y
fácilmente comprensible (incluso para personas con bajo nivel cultural o intelectual) para concienciar al paciente
de la importancia que tiene para el resultado final la correcta recogida de la orina. (Ver Figura 2)
El personal encargado de entregar los envases deberá estar perfectamente instruido acerca del manejo de las
tablas de compatibilidad de conservantes y las dietas especiales que requieran determinados parámetros y deberá
asumir la responsabilidad de dedicar el tiempo necesario para que el paciente comprenda perfectamente las
instrucciones de recogida4.
2.3.- Transporte del espécimen al laboratorio
El transporte de las muestras de orina al laboratorio se deberá realizar en el menor tiempo posible y en sistemas
refrigerados o neveras con control de temperatura cumpliendo los requerimientos específicos europeos en cuanto
al embalaje y transporte de muestras clínicas.
Los reglamentos a los cuales está sometido el transporte de muestras de diagnóstico están basados en la
Normativa de las Naciones Unidas, de la que la Organización Mundial de la Salud (OMS) es consultora. Los
procedimientos son aplicables a todas las modalidades de transporte, y se publican en las “Recomendaciones
Relativas al Transporte de Mercancías Peligrosas (Libro Naranja)”.
48

Estas recomendaciones están incluidas en las regulaciones desarrolladas por la Unión Postal Universal (UPU), la
Organización Internacional de Aviación (OIAC), la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA), el Comité
de Transportes Interiores (CTI) de la CEE y la Oficina Central para el Transporte Internacional por Ferrocarril
(OCTI), entre otras. Por ejemplo, el CTI adopta las recomendaciones de la ONU en el Acuerdo Europeo sobre el
transporte internacional de mercancías peligrosas por carretera (ADR). Ésta se renueva cada dos años y la que
está en vigencia actualmente es la ADR 20114,11.
2.3.1 ADR 201112.
Según esta normativa se define “muestras tomadas de pacientes” a los materiales recogidos directamente de
pacientes humanos o animales, incluyendo, aunque sin limitarse a ellos, excrementos, secreciones, sangre y sus
componentes, tejidos, y líquidos titulares y los órganos transportados con fines de investigación, diagnóstico,
estudio, tratamiento o prevención.
Divide a las materias infecciosa en dos categorías: A y B.
• Categoría A: materia infecciosa que se transporta en una forma que, al exponerse a ella, es capaz de causar
una incapacidad permanente o una enfermedad mortal o potencialmente mortal para otros seres humanos o
animales sanos. Las sustancias infecciosas que cumpliendo estos criterios causan enfermedades en seres
humanos o tanto en ellos como en animales se asignarán al Nº ONU 2814 «SUSTANCIA INFECCIOSA QUE
AFECTA A LOS SERES HUMANOS» mientras que las que sólo causan enfermedades a animales se
asignarán al Nº ONU 2900 «SUSTANCIA INFECCIOSA QUE AFECTA A LOS ANIMALES únicamente». La
adscripción a dichos números se basará en los antecedentes médicos y síntomas conocidos del paciente o del
animal del cual procede la sustancia, las condiciones endémicas locales, los síntomas del paciente o del
asesoramiento de un especialista sobre el estado individual del paciente o del animal. Además, una sustancia
sobre la que haya dudas acerca de si cumple o no los criterios, se incluirá por defecto en la categoría A.
• Categoría B: materia infecciosa que no cumple los criterios para su inclusión en la categoría A. En este caso
se le asignará el Nº ONU 3373 «MATERIA BIOLÓGICA, CATEGORÍA B». Las muestras de orina pertenecen a
este grupo.
La ADR, siguiendo las recomendaciones de la OMS, clasifica las sustancias infecciosas de categoría A en los
grupos 2814, 2900 y las de categoría B en el grupo 3373.
Las muestras de orina pertenecen al grupo 3373 y para su transporte por todos los medios por superficie, deberán
cumplir con la instrucción de embalaje P650. Según ésta las características básicas que deben cumplir los
sistemas de transportes son:
1. El embalaje deberá ser de buena calidad y suficientemente robusto como para resistir las incidencias propias
del transporte. Deberán estar fabricados con un sistema de cierre adecuado de forma que se evite cualquier
fuga de su contenido en las condiciones normales de transporte por vibración o debido a cambios de
temperatura, de humedad o de presión.
2. El embalaje deberá comprender al menos tres componentes: un recipiente primario, un embalaje secundario y
un embalaje exterior o terciario. De los que, o bien el compartimento secundario o el exterior deberá ser rígido.
3. Los recipientes primarios se embalarán en los secundarios de forma tal que, en las condiciones normales de
transporte, se evite que puedan romperse, perforarse o permitir la fuga de contenido al secundario. Los
49

embalajes secundarios se asegurarán en embalajes exteriores con un material amortiguador adecuado.

Cualquier fuga de contenido no comprometerá la integridad de las propiedades protectoras del material de
relleno o del embalaje exterior.
4. El embalaje exterior deberá llevar una marca que consistirá en un cuadrado rotado un ángulo de 45º (forma de
diamante) con unas dimensiones mínimas de 50 mm x 50 mm. El grosor de las líneas deberá ser al menos de
2 mm. En su interior contendrá la inscripción “UN3373” que será fácil de ver y de leer. Además llevará una
leyenda junto al cuadrado que diga: “MATERIA BIOLÓGICA, CATEGORÍA B”. La altura de las letras y las
cifras deberá ser de al menos 6 mm. (Figura 5)
MATERIA BIOLÓGICA, CATEGORÍA B
Figura 5.- Marca que debe aparecer en la parte exterior del embalaje P650.
5. Al menos una de las superficies del contenedor exterior deberá tener unas dimensiones de 100 mm x 100
mm.
6. El bulto completo deberá estar homologado y superará ensayos frente a caídas desde 1,2 m.
7. Cuando varios embalajes se reúnan en un sobreembalaje, las marcas y leyendas se deberán reproducir
en el exterior del sobreembalaje de forma que sean claramente visibles.
8. En el caso de las orinas al ser materias líquidas,
a. Los recipientes primarios y los secundarios deberán ser estancos.
b. Si se colocan varios recipientes primarios frágiles en el mismo embalaje secundario, los recipientes
primarios irán envueltos individualmente o separados de manera que se evite todo contacto entre ellos.
c. Se colocará material absorbente entre los recipientes primarios y el embalaje secundario. Dicho
material absorbente irá en cantidad suficiente para que pueda absorber la totalidad del contenido de los
recipientes primarios.
d. El recipiente primario o el secundario deberán resistir sin derrames una presión interna de 95 kPa (0.95
bar).
2.4.- Recepción del espécimen en el laboratorio
Una vez que el espécimen recogido por el paciente llega al Laboratorio, se acepta para su procesamiento siempre
y cuando cumpla con una serie de requisitos básicos: que esté correctamente identificado, que el tipo de muestra
sea el apropiado para el análisis solicitado y que las condiciones de recogida, transporte, preparación y
conservación de la muestra sean las adecuadas. En el caso de no cumplirse estos requerimientos mínimos deberá
quedar registrada la incidencia, en papel y/o en el sistema informático de laboratorio y/o programa gestor de
incidencias específico, indicándose el número de identificación de la muestra, la persona que lo recepciona, el tipo
50

de incidencia, la persona con la que se contacta del servicio solicitante o del centro extractor y la resolución de la
incidencia: si la muestra no se analiza o si finalmente se decide su procesamiento y en qué condiciones, etc.
Además el personal encargado de recepcionarlo deberá obtener e identificar correctamente las alícuotas
necesarias de cada orina en función de las determinaciones solicitadas y de la organización del servicio. El
personal responsable debe estar concienciado en la importancia y la obligatoriedad de homogenizar la muestra de
orina original antes de proceder a su alicuotado. Actualmente, en los laboratorios con un elevado número de
muestras se tiende a automatizar el alicuotado a través de sistemas preanalíticos robotizados que permiten
aumentar la capacidad de trabajo y disminuir los errores4.
2.5.- Preparación de la muestra
Cuando las determinaciones solicitadas exigen que el espécimen se recoja en unas determinadas condiciones de
pH previas al inicio de la recogida para evitar el deterioro de los analitos, por ejemplo Catecolaminas, y no se han
cumplido, se solicitará una nueva muestra explicando el motivo de rechazo.
Para ciertos analitos, los especímenes de orina podrán ser acondicionadas después de su recogida; a posteriori,
ajustando el pH una vez han llegado al laboratorio y homogenizando suficientemente antes de obtener las
alícuotas que serán analizadas. Un ejemplo se da cuando el objetivo es redisolver cristales ya precipitados, pero
en estos casos, en ocasiones, no basta con ajustar el pH sino que se puede requerir el calentamiento de todo el
espécimen antes de alicuotar4.
2.6.- Transporte de la muestra a la sección del laboratorio donde se va a realizar la

determinación
Una vez que la alícuota de orina, adecuadamente preparada, llega al área del laboratorio donde se va a llevar a
cabo el análisis es recomendable que los analizadores dispongan de conexión bidireccional al SIL o “host-query”
de tal forma que solo se realizarán las pruebas que se hayan solicitado en la petición. En el caso de no disponer
de esta conexión o para las pruebas manuales, por ejemplo test de embarazo, se puede emitir listas de trabajo
donde se indiquen las pruebas a realizar8.
3.- Oportunidades de mejora en la fase preanalítica
Para reducir errores y mejorar la calidad en la fase preanalítica es imprescindible la dirección por parte de un
Facultativo Especialista de Área responsable de la misma que se encargue de solucionar las dudas y problemas
que se planteen y que estará en contacto permanente con los responsables de las extracciones de los puntos de
extracción, tanto hospitalarios como periféricos para evitar que se repitan las mismas incidencias en el futuro4.
Además, recientemente se ha propuesto el uso de metodologías de mejora de procesos como Lean y Seis Sigma.
Los fundamentos del método Lean se basan en la reducción de actividades innecesarias y sin valor añadido con el
objetivo de disminuir el tiempo total de producción mientras que la metodología Seis Sigma está orientado a la
disminución de la variabilidad (por ejemplo reduciendo el número de errores en un proceso). De tal forma que el
uso combinado de ambas permite monitorizar y mejorar la calidad basándose en la eliminación de errores cuando
sea posible y la reducción o gestión de los mismos en las partes del proceso que no puedan ser eliminados.
Una herramienta muy efectiva del método Lean para llevar a cabo lo expuesto anteriormente en la fase
preanalítica es la realización del mapa de proceso, que se construye ordenando todos los pasos en un solo
51

proceso. Esto permite ilustrar de una forma gráfica el estado actual (“as is”) y hacer un inventario crítico de las
actividades que se están llevando a cabo en un laboratorio.
Con el conocimiento de lo que está pasando, representado mediante el mapa de procesos, el laboratorio está
mejor preparado para identificar como debería ser el proceso (“To be”) para obtener mejores resultados y más
productivos.
En la Figura 6 se representa de una forma simplificada un ejemplo del flujo de trabajo del estado actual de la fase
preanalítica de un laboratorio antes de su implementación con el método Lean y Seis Sigma propuesto por
Stankovic et al7.
Figura 6.- Ejemplo de un mapa de procesos de la fase preanalítica. Modificado de Stankovic AK, DiLauri E.
Quality Improvements in the Preanalytical Phase: Focus on Urine Specimen Workflow. Clin Lab Med.
2008;28:339–50.
52

En la Figura 7 se ilustra un ejemplo del impacto de la aplicación de los principios de Lean y Seis Sigma en la fase
preanalítica, lo que se denomina el estado “To be”. Como se puede observar, los pasos que los autores
consideraban que carecen de valor añadido y/o los que son susceptibles de errores, si no han podido ser
eliminados, se ha tratado de controlar resultando un proceso más eficiente y estandarizado7.
Figura 7.- Ejemplo de un mapa de procesos de la fase preanalítica implementado con el Método Lean. Modificado
de Stankovic AK, DiLauri E. Quality Improvements in the Preanalytical Phase: Focus on Urine Specimen Workflow.
Clin Lab Med. 2008;28:339–50
53

4.- Bibliografía
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Methods Mol Biol.2010;641:1-12.
2. Guder WG, Narayanan S, Wisser H, Zawta B. Diagnostic Samples: from the patient to the Laboratory.
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3. Tormo C, Lumbreras B, Santos A, Romero L, Minerva C. Strategies for Improving the Collection of 24-hour
urine for Analysis in the Clinical Laboratory. Arch Pathol Lab Med. 2009;133:1954-60.
4. Ruiz G et al. Preanalítica de las muestras de orina. 2007. (accedido 26 de junio de 2011). Disponible en:
http://www.aebm.org/grupos%20de%20trabajo/AnalíticaOrinaRevisada2007.pdf
5. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Urinalysis and Collection, Transportation, and
Preservation of Urine Specimens; Approved Guideline GP16-a2. 2Ed. Villanova, PA, National Committee
for Clinical Laboratory Standards, 2002.
6. European Confederation of Laboratory Medicine (ECLM). European Urinalysis Group. European Urinalysis
Guidelines. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60:1-96.
7. Stankovic AK, DiLauri E. Quality Improvements in the Preanalytical Phase: Focus on Urine Specimen
Workflow. Clin Lab Med. 2008;28:339–50.
8. Martínez MS, López J, Hijano S, Orgaz T, Díaz J. Actualización de la Fase Preanalítica de los Laboratorios
Clínicos del Hospital “Cruz Roja” del INGESA de Ceuta. 2007. Disponible en:
http://www.ingesa.msc.es/estadEstudios/documPublica/pdf/actualzFasePreanalitica.pdf
9. Coppens A, Speeckaert M, Delanghe J. The pre-analytical challenges of routine urinalysis. Acta Clin Belg.
2010;65:182-9.
10. The Quality of Diagnostic samples [homepage on the Internet]. Disponible

en:http://www.diagnosticsample.com
11. Bauzá FR et al. Requisitos del transporte de muestras de diagnóstico para garantizar la estabilidad de sus
propiedades biológicas. 2003. Disponible en: http://www.ifcc.org/ria/div/muestras.pdf
12. Acuerdo Europeo sobre el transporte internacional de mercancías peligrosas por carretera. Disponible en:
http://www.fomento.es/MFOM/LANG_CASTELLANO/DIRECCIONES_GENERALES/TRANSPORTE_POR
_CARRETERA/MMPP/_DOCUMENTOS/ADR2011-zip.ht
54

Tema 3
Análisis Físico-Químico de la Orina de una Micción.

Joaquín Vera Hernández , Simón Gómez-Biedma Gutiérrez,
Mª Consuelo Olmeda Herreros.
1.- Antecedentes históricos

La orina ha sido históricamente el primer fluido biológico que utilizaron las antiguas civilizaciones, motivadas por la
necesidad y el arte de sanar, para fines diagnósticos. La orina, como muestra humana, es una importante fuente
de información clínica, potenciada por el hecho de que, al ser medio de excreción, su composición refleja de forma
fidedigna numerosas alteraciones fisiológicas. Presenta una ventaja muy importante frente a otras muestras: se
emite de forma espontánea por lo que, en su obtención, salvo excepciones, no se emplea un método invasivo para
el paciente3,8.
A lo largo de la historia de la Medicina se han descrito características macroscópicas y organolépticas de la orina

relacionadas, con mayor o menor acierto, con determinadas entidades patológicas. Así, en el ámbito sanitario van
surgiendo los que podrían denominarse, primeros “especialistas” de la orina. A falta todavía del actual desarrollo
tecnológico y científico, utilizaban sus sentidos (vista, olfato y sabor) para diferenciar ciertos signos diagnósticos
en la orina que les permitieran, junto con síntomas y anamnesis del paciente, emitir un juicio clínico.
El método conocido más antiguo de estudio de fluidos corporales, se remonta al antiguo Egipto, donde poliuria y
hematuria ya se citaban en papiros médicos como estados patológicos. Así, del año 1550 anterior a nuestra era,
un papiro de 108 hojas describe alteraciones en la emisión de la orina y sus remedios11.
Ya en la Grecia clásica destacó Hipócrates (460-377 a. C.), descendiente de Esculapio, siendo el primer médico
que escribió sobre la importancia del examen de orina o “uroscopia”. En la recopilación “Las sentencias cnidianas”
Hipócrates definía 12 enfermedades de vejiga, 4 de riñón y 4 estrangurias, y se pronunciaba acerca del aspecto y
características de la orina para emitir diagnósticos. Así escribió: “cuando un enfermo orina sangre y grumos, tiene
estranguria y dolor que invade el hipogastrio y el periné, tiene alguna afección de la vejiga; la orina que contiene
sangre, pus y coágulos y un olor fétido indica ulceración de la vejiga”. Hipócrates diferenció también el estado de
normalidad de la orina frente a otros aspectos anormales, señalando incluso diferencias entre sexos y edades: “La
mejor orina es la que tiene el sedimento blanco, uniforme y consistente durante toda la enfermedad. Cuando la
orina es rojiza y el sedimento consistente y uniforme, la afección es más dilatada, aunque no fatal. Las peores
orinas son las fétidas, acuosas, negras y espesas; en los hombres y las mujeres adultos, las peores son las negra
y en los niños las acuosas”14.
También, se tiene constancia de escritos del médico hindú Caraka (aprox. 100 d. C.) donde describió diez tipos de
orina patológica, nombrando incluso el contenido en azúcar y bacterias.
En Roma, Celso (año 1 de nuestra era) fue un gran recopilador y difusor de Hipócrates. Sin embargo, ninguna
enseñanza médica del pasado fue tan importante ni tuvo una influencia tan duradera como la de Claudio Galenus
de Pérgamo (Galeno, 128 d.C.) quien, en el siglo II, unificó la medicina de su tiempo, tomando como base la
55

Tema 3. Análisis Físico-Químico de la Orina de una Micción
doctrina Hipocrática pero combatiendo teorías y procedimientos obsoletos y arcaicos que se utilizaban por
distintas corrientes médicas de la época. Galeno creó un sistema principal de diagnóstico con su doctrina de la
patología humoral: “No son los órganos sólidos el foco de las enfermedades, sino los cuatro fluidos o humores
corporales: sangre, cólera, flema y melancolía. La enfermedad se produce por el desequilibrio de estos fluidos y la
naturaleza y localización de la misma puede establecerse de la composición y apariencia de los humores”. Por lo
tanto, una enfermedad también se manifestaba en la orina. Esta doctrina dominó el pensamiento médico hasta el
siglo XVI.
Idealizaciones de la teoría del humorismo de Galeno, como el esquema de humores desarrollado en el siglo X por
el médico árabe Isaac Judaeus, al que dotó de infalibilidad diagnóstica, condujeron al desarrollo de la denominada
uromancia. Esta carecía de toda base científica y se acercaba más a las ciencias ocultas que se practicaban
durante la Edad Media.
Destaca también la escuela de Salerno, fundada en el siglo XI por Ponto (griego), Abadía (árabe), Elino (judío) y
Salerno (latino). Esta escuela multicultural, referente de la práctica medica medieval y muy influenciada por la
medicina árabe, desde donde llegaron escritos y doctrinas de Galeno, difundió en Europa el uso de la uroscopia.
Bernard de Gordon (1285-1318) indicó que “la ciencia de juzgar la orina es tan fácil que todo aquel que lo desee
puede aprenderla”. La originalidad de Gordon fue escribir en verso las “canciones del juicio urinario” Carmina de
Urinarum Indiciis, con el fin de difundir estás prácticas y hacerlas fácilmente memorizables5.
En el siglo XIII, con Juan Actuario, médico de la corte bizantina, se alcanzó la culminación del análisis visual de la
orina como método diagnóstico en la práctica medica. J. Actuario escribió “Liber de urinis”, tratado-compendio de
veinte volúmenes de los escritos greco-arábigos hasta la fecha editados, lo que permitió a la nueva ciencia
“Uroscopia” perdurar durante siglos induciendo el nacimiento de los primeros especialistas en la observación de la
orina, los uroscopistas.
A J. Actuario se atribuye el diseño de un frasco de vidrio graduado de forma especial denominado “mátula”, donde
se añadía la orina para examinar su aspecto macroscópico y poder deducir la patología asociada. Destacan en
estos escritos, observaciones hoy en día consideradas preanalítica, como las referencias a interferencias en el
análisis de la orina que pueden provocar la composición de los materiales empleados y las condiciones de
conservación5.
La mátula alcanzó gran difusión y entró a formar parte principal del equipo médico durante siglos. El examen
organoléptico de la orina comprendía la inspección del color, la consistencia, “contenta”, materia en suspensión, el
olor y el depósito. Más tarde, surgiría la figura del “cataorinas” al considerar también el sabor.
Se debe indicar también que, a pesar de los avances en las doctrinas médicas relacionadas con el estudio de la
orina, las teorías resultaban a menudo insuficientes para aumentar la eficacia de la práctica médica, apareciendo
falsos médicos y curanderos que hacían de la práctica de la medicina poco más que un ejercicio de adivinación sin
base científica.
Un punto de inflexión en el análisis urinario supuso el nacimiento del microscopio. En el siglo XVII el comerciante
holandés Anthony van Leeuwenhoek construyó el precursor del microscopio. Posteriormente, hacía 1880, Ernst
Abbe, con el apoyo económico de Carl Zeiss, construyó un microscopio, que desarrollado sobre bases de leyes
ópticas, sirvió de base para su construcción en serie14.
56

La aplicación al urino-análisis fue inmediata, aunque por motivos económicos y de posturas de minusvaloración
sin fundamento, la extensión en su aplicación fue lenta. Surgen escritos en los que se defiende el examen de la
orina sin necesidad del uso de este instrumento. Así, por ejemplo, en la trilogía de H. Salí, editado a principios de
siglo XX, se podía leer: “los sedimentos y enturbiamientos de la orina pueden reconocerse y caracterizarse a
menudo, y sin necesidad de examen microscópico alguno, por su aspecto físico y por sus reacciones químicas”.
Desarrollo de las determinaciones químicas en orina:
Otro punto de inflexión del avance en el urianálisis fue la introducción continua, a partir de finales del siglo XVIII,
de análisis químicos de proteínas, glucosa y acetona en la orina.
Durante la primera mitad del siglo XX se desarrollan un amplio repertorio de test de laboratorio para mediciones
cuantitativas. Por su fácil disponibilidad, numerosos métodos analíticos se desarrollaron en orina modificándose a
posteriori para adaptarse a su medida en sangre y otros líquidos biológicos.
Destaca Otto Folin, profesor de química biológica en Harvard que entre 1904 y 1922 desarrolla métodos analíticos
que cuantifican diversos analitos en orina: urea, amonio, creatinina, acido úrico, fósforo, cloro, acidez, publicando
además valores normales de concentración de estas sustancias. Folin desarrolló el método del picrato alcalino
para la determinación de la creatinina que sigue empleándose hoy en día. Somogyi (1938) desarrolló métodos
para la medición de actividad amilasa en orina y sangre14.
El cambio de la química líquida a la química seca, simplificó la metodología para la determinación de los
parámetros anormales en la orina, generalizándose y universalizándose su uso en la práctica rutinaria de los
Laboratorios Clínicos.
Aunque ya en 1850 el químico francés Jules Maumené desarrolló las primeras “tiras reactivas” impregnando una
tira de lana con “protocloruro de estaño”, la técnica no fue ampliamente aceptada hasta unos 70 años más tarde,
cuando el químico Fritz Feigl (1891-1971) publicó su técnica de “análisis inmediato”. La facilidad del uso dispara la
tecnología, fabricándose tiras reactivas de orina a escala industrial a partir de la pasada década de los 5014.
En 1956 el Clinistix de Ames representa un reactivo de Glucosa que se sumerge en la orina, se deja actuar un
minuto y se lee. El desarrollo es imparable: Proteínas y cuerpos cetónicos 1957; pH 1959; Sangre oculta 1961;
Bilirrubina y urobilinógeno 1969; Nitritos 1972; Densidad 1981; Leucocitos 1984. En 1984 aparece el Multistix 10
SG un panel múltiple con 10 zonas de reacción en una única tira reactiva.
2.- Condiciones de aceptabilidad del espécimen
En el análisis físico-químico de la orina hay que tener en cuenta las condiciones preanalíticas que se deben
cumplir y que se desarrollan en otro capítulo. Damos unas pinceladas en cuanto a aspectos fundamentales del
correcto proceder, en cada una de las etapas del análisis (obtención de la orina, recepción por el Laboratorio,
transporte, conservación y análisis)1,2, 3.
2.1.- Obtención de las muestras
Para la obtención de la orina y su envío se usarán recipientes desechables limpios, de boca ancha, con
tapón de rosca de doble cierre de seguridad y estériles, fabricados normalmente en plástico 21
La muestra debe estar unívocamente identificada y relacionada con la misma identificación al volante de
petición analítica1, 2.
57

Se distinguen varios tipos de muestras de orina en función de la hora y forma de obtención: Orina
espontánea, Orina de primera hora de la mañana (después del descanso nocturno), Segunda orina de la
mañana (obtenida antes del medio día), Orina minutada o de tiempo controlado (generalmente orina de 24
h), Orina de chorro medio y Orina obtenida por punción suprapúbica de la vejiga. Es la orina de primera
hora de la mañana la más empleada para la mayoría de las pruebas.
Se debe facilitar la obtención correcta de las muestras mediante folletos con una descripción detallada del
procedimiento para los pacientes y el personal médico. Adicionalmente el personal sanitario que entrega
esta documentación debe dar oralmente las instrucciones precisas, confirmando que el paciente las ha
entendido1.
El sistema público de salud, debe garantizar el suministro a los pacientes de los recipientes con las
sustancias conservantes adecuadas para recoger los especimenes de orina. Los recipientes deben reunir
las condiciones de esterilidad, capacidad y opacidad que requieran las determinaciones solicitadas por el
médico. Se recomienda que los contenedores incorporen dispositivos de transferencia de la orina a tubos
de recogida por sistema de vacío1.
2.2.- Recepción por el Laboratorio o Centro de Salud
El responsable de recepcionar la orina, deberá obtener e identificar correctamente todas las alícuotas de
orina necesarias, atendiendo a las indicaciones del Laboratorio Matriz 1.
Se debe trasvasar el espécimen de orina, previa homogeneización, a los recipientes definitivos para su
procesamiento a fin de obtener las muestras de análisis. Estas dependerán de las determinaciones
solicitadas en el formulario de petición.
Deberán identificar todas las muestras que se generen del espécimen original con la misma identificación.
El laboratorio debe determinar, una vez recibida la muestra en el laboratorio, si ésta cumple con los
requisitos mínimos imprescindibles para ser procesada1,2.
2.3.- Transporte
El transporte de las muestras se realizará en el menor tiempo posible y, aplicando la normativa vigente en
España (ADR 20116). Se recomienda el transporte en sistemas herméticos y refrigerados con dispositivos
de control de tiempo y temperatura24,
Idealmente, tanto para el Sistemático como para el Sedimento y el Urocultivo, la muestra debe procesarse
en las dos horas posteriores a la recogida para evitar el deterioro de elementos químicos o formes así
como la aparición de artefactos tales como cristales o la multiplicación de bacterias. Cuando no sea
posible cumplir los tiempos, se recomienda refrigerar la muestra y atemperarla antes de proceder a su
análisis1.
2.4.- Conservación
En general, para la determinación de parámetros químicos en orina de una micción, no se recomienda el

empleo de conservantes químicos. En las orinas destinadas a cultivo bacteriano puede valorarse el uso de
conservantes, en cuyo caso no haría falta refrigerar las muestras durante el transporte y manipulación
previa a la siembra5,1, 3.
58

Los tiempos superiores a dos horas para el procesamiento de la orina pueden dar lugar a falsos resultados
debido a las siguientes influencias: Destrucción (lisis) de los leucocitos y eritrocitos, Proliferación de
bacterias, Degradación bacteriana de la glucosa, Aumento del pH debido a la formación de amoníaco por
la degradación bacteriana de la urea, degradación oxidativa de la bilirrubina y del urobilinógeno, acelerada
por la exposición a la luz solar1, 2, 3.
Estas alteraciones de la muestra pueden retrasarse si se conserva en un recipiente herméticamente

cerrado y refrigerado entre 2 – 8 º C.
Esta conservación en nevera de la orina para realizar el sistemático de orina no debe prolongarse más allá
de las 8 horas. Pasado este tiempo esta justificado el rechazo de la muestra para su análisis1.
2.5.- Análisis de la muestra de orina
El Laboratorio Matriz deberá establecer sus propios criterios de rechazo de especimenes de orina con un
registro de incidencias de las muestras. Regularmente deberá analizar dichas incidencias para implantar
medidas que las corrijan y prevengan1.
Los criterios para realizar análisis adicionales o test reflejos se establecerán en cada Laboratorio de forma
consensuada con los servicios peticionarios adaptándose a las características de la población en estudio. Ejemplo,
control de microalbuminuria en pacientes diabéticos. Con el objeto de minimizar el informe de resultados falsos,
tanto positivos como negativos1.
3.- Análisis macroscópico-físico de la orina
3.1.- Volumen
El volumen de la orina excretada compensa el desequilibrio entre la ingesta de líquidos y las pérdidas
extrarrenales de agua a partir de los pulmones (respiración), el sudor (transpiración) y el intestino. Así, aumenta
con la mayor ingesta de líquidos y con la temperatura fría y disminuye con la mayor sudoración. Se adapta pues
para mantener la homeostasis del agua. Los valores normales diarios según la edad y peso se citan en la Tabla 1.
Edad Volumen diario Por Kg de peso y día
Primera semana 30 a 50 ml 5 a 10 ml
Un mes 200 a 400 ml 70 a 80 ml
Un año 600 a 700 ml 65 a 70 ml
10 años 900 a 1100 ml 40 a 50 ml
Adultos 1200 a 1500 ml 20 a 25 ml
Tabla 1.- Volumen de orina diario (Tabla tomada del Manual Normon. Pruebas de Laboratorio y
Funcionales 8ª edición7.
Hablamos de aumento de orina verdadero (poliuria) cuando el mismo no dependa de condiciones climáticas o
alimenticias. La poliuria se produce en las siguientes patologías7:
59

Diabetes Mellitus no controlada.
Disminución del número de nefronas en la insuficiencia renal crónica.
Fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda.
Diabetes insípida e hipofisaria. En esta patología de forma muy marcada llegando a excretar hasta 20 litros. A
diferencia de la Diabetes Mellitus, con una poliuria de densidad elevada por presencia de glucosa, en la
Diabetes Insípida, la densidad es muy baja, incluso cercana a la del agua.
Diabetes nefrogénica.
Tubulopatías renales.
Hipercalcemias.
Pérdida de potasio.
Polidipsia primaria.
Grandes derrames y enfermedades nerviosas.
La disminución de orina u oliguria se presenta con nefropatías agudas, insuficiencia cardíaca, diarreas graves y
otras causas de deshidratación.
Se alcanza la ausencia de formación de orina o anuria, en la uremia verdadera y en insuficiencia renal terminal.
3.2.- Aspecto
La orina normal recién emitida es límpida o muy ligeramente turbia de color amarillento. Por reposo puede
depositarse una pequeña nube de mucus, leucocitos, células y cristales3.
Orinas originariamente límpidas, durante su enfriamiento o refrigeración, pueden enturbiarse por disminución de la
solubilidad y precipitación de cristales amorfos como fosfatos (solubles en medio ácido), oxalatos (solubles en
ácidos minerales como el HCl diluido) o uratos (solubles por calentamiento ó en medio alcalino).
La aparición de turbidez en la orina puede ser debida a numerosas causas y este hallazgo debe investigarse. Son
causa de turbidez: los medios de contraste radiológicos, las lociones, cremas y talcos de uso externo, la presencia
de células epiteliales, moco, espermatozoides, líquido prostático, materia fecal o la menstruación. También se
puede enturbiar durante la refrigeración, por disminución de solubilidad de sales con la menor temperatura
(Ejemplo. Precipitación rosada de uratos amorfos o blanquecina de fosfatos). Causas patológicas de turbidez son
la piuria, la bacteriuria, la presencia de hongos y la presencia de lípidos en la orina (lipiduria). La poco frecuente
lipiduria puede presentarse en el síndrome nefrótico o en casos de proteinuria masiva2, 7.
Cuando al emitir la orina o sacudir la muestra en un recipiente, se forma una espuma abundante y persistente se
debe sospechar de la presencia de proteínas, sales biliares, u otras sustancias que modifiquen la tensión
superficial. El color de la espuma es significativo en el caso de la presencia de bilirrubina, que tiñe la espuma a
amarillo verdosa o parda, siendo de color ligeramente amarillo en ausencia de bilirrubina2.
La neumaturia o presencia de finas burbujas de gas en determinados casos, puede ser síntoma de la presencia de
la poco frecuente fístula entre el tracto urinario y el intestino. En este caso, suele ir acompañada de materia fecal
en la orina (fecaluria)5.
60

3.3.- Olor
La orina fresca normal es prácticamente inodora ó con su característica aromaticidad débil por la presencia de
ácidos orgánicos volátiles. Enumeramos distintos casos de alteraciones en su olor 2,7, 3, 8:
Olor amoniacal ó fétido: ciertas cistitis con microorganismos que degradan la urea y liberan amoniaco o debido
a una retención prolongada de la orina.
Alcohol en intoxicación por etanol.
Fecaloide en fístulas vesico-intestinales
Olor a sulfuro de hidrógeno en infecciones del tracto urinario con proteinuria que provocan degradación
bacteriana de aminoácidos azufrados a mercaptanos (compuestos orgánicos de azufre).
Un olor afrutado (fruta fresca o acetona) en presencia de cetonuria por cetosis metabólica debida a ayuno
prolongado, diabetes mellitus no controlada u otras alteraciones metabólicas.
Hedor hepático: olor a rancio de la orina y el aliento en presencia de encefalopatías hepáticas.
Sulfúrico: descomposición de cistatina.
En muchos errores innatos del metabolismo, como fenilcetonuria, enfermedad de jarabe de arce, acidemia
isovalérica… se eliminan sustancias que dan a la orina un olor característico, aunque se debe de destacar que
el olor contiene también una variabilidad según el sujeto (ver Tabla 2).
Olor Enfermedad metabólica

Sudor de pies Acidemia Isovalérica y Acidemia Glutárica
(Exceso de ácido butírico o hexanoico)
Jarabe de Arce (caramelo quemado) Enfermedad urinaria del Jarabe de Arce
Col, Lúpulo Malabsorción de Metionina
Ratón, establo o moho Fenilcetonuria
Pescado podrido Trimetilaminuria
Rancio Hipermetioninemia, tiroxinemia
Tabla 2.- Olores de orina característicos de ciertas enfermedades metabólicas.
3.4.- Color
El color amarillo ámbar característico es debido a pigmentos urocromos derivados principalmente de la urobilina
como producto final de la degradación de la hemoglobina. La intensidad del color suele ser inversamente
proporcional a la cuantía de orina así, es pálida cuando se produce en gran cantidad y de color amarillo intenso
cuando es escasa, por concentración de dichos pigmentos y otros compuestos como la riboflavina2,7, 8
El color de la orina puede ser anormal debido a la excreción de pigmentos endógenos, fármacos y sus
metabolitos. Enumeramos coloraciones características de orinas patológicas (ver Tablas 3 y 4):
• Orinas rojas o rosadas:
• Oligurias febriles por infecciones del tracto urinario.
• Hematurias: siendo además traslúcida o más o menos turbia. Las orinas de pacientes con
tratamientos con anticoagulantes orales o heparina pueden ser ligeramente rosadas por hematuria.
61

• Hemoglobinurias: orina roja y transparente.
• Porfirinurias: orina de color rojo oporto cuando se observa recién emitida pero oscurece con el tiempo.
• Color amarillo intenso: en orinas de alta densidad, por oliguria de causa extrarrenal. También por ictericia,
con ejercicios intensos, por fiebre y con dieta restringida en líquidos.
• Orinas negruzcas: melanosarcomas y otros tumores melánicos (en el que el melanógeno precursor se
oxida en el aire a melanina).
• Orinas blanquecinas o lechosas: en las quilurias y piurias severas y en la hiperoxaluria.
• Orinas verdosas o azuladas: ciertos colorantes y medicamentos confieren a la orina un color desde
azulado a verdoso por fusión del color azul con el amarillo de la orina: azul de metileno, triamtereno,
amitriptilina, indometacina. La enfermedad genética recesiva del síndrome del pañal azul con una
deficiencia de un transportador de triptófano a nivel intestinal puede conferir a la orina un característico
color azulado.
• Color negro-castaño: en los enfermos de alcaptonuria se observa un progresivo ennegrecimiento de la

orina recién emitida por oxidación del ácido homogentísico excretado.
Factores endogenos Color de la orina

Bilirrubina conjugada Amarilla intensa
Hemoglobina y mioglobina Roja-parduzca
Hematíes intactos Rojo-turbia
Precursores porfirínicos Roja
Melanógenos Marrón-negra
Acido homogentísico Marrón-negra
Indicán Verde-azul
Quiluria y piuria Blanquecina
Factores exogenos Color de la orina
Antocianinas (remolacha) Roja
Antraquinonas (laxantes) Naranja
Rifampicina y fenazopiridina Naranja
Azul de metileno Verde
L-dopa Parda
Tabla 3.- Cambios de color de la orina según distintos factores7.
62

Color Causas patológicas Causas medicamentosas

y alimentarias
Aspecto Ácido úrico, bacterias, cálculos (arenilla), carbonatos, Dieta alta en alimentos ricos en
turbio contaminación con matéria fecal, eritrocitos, espermatzodies, purinas (hiperuricosuria)
fosfaturia, grumus, hiperoxaluria, leucocitos, levaduras, líquido
prostático, medio de contraste radiopaco, mucina (moco), pus,
tejidos, urato
Aspecto Cremas vaginales, grasas, lipuria, piuria

lechoso
Café Pigmentos biliares, mioglobina Leguminosas, levodopa,

metronidazol, nitrofurantoina,
algunos agentes antimaláricos
Pardusco Ácido homogentísico, ácido parahidroxifenilpirúvico, fenol, Alfa-metildopa, compuestos de

(castaño) a melanina, metahemoglobina, mioglobina, pigmentos biliares hierro (especialmente
negro (bilirrubina), porfirinas ntravenosos), levodopa,
metronidazol, nitrofurantoína,
quinina, resorcinol
Verde o azul Biliverdina, infección del tracto urinario por Pseudomona Acriflavina, amitriptilina, azul de
Evans, azul de metileno,
cimetidina intravenosa,
complejo de vitamina B,
fenilsalicilato, índigo carmín,
prometazina intravenosa, timol,
triamtereno
Amarillo Pigmentos biliares (bilirrubina), urobilina Acriflavina, azogastrina,

fuerte a colorantes de alimentos,
naranja fenazopiridina, fenotiazinas,
nitrofurantoína, orina
concentrada, Pyridium,
quinacrina, riboflavina, ruibarbo,
serotonina, sulfasalazina,
zanahoria
Rojo o Porfirinas, porfobilinógeno, uroporfirinas Fenoltaleina, remolacha,

castaño a rifampicina, ruibarbo, zarzamora
púrpura
Rosado o rojo Hematuria, hemoglobinuria, mioglobinuria, porfirinas, Amiodarona, antipiramina,

profobilina bromosulftaleína, colorantes de
alimentos, difenilhidantoína,
fenacetina, fenotiazina,
metildopa, Pyridum, remolacha
Blanco Pus, quilo Fosfatos
Tabla 4.- Correlación entre el color, causa patológica y causa medicamentosa o alimentaria.
3.5.- Turbidez
Una orina puede ser turbia por presencia de abundantes elementos formes (células epiteliales, hematíes,
leucocitos, levaduras y hongos, moco o filamentos hialinos, bacterias, etc.) o por la precipitación de sales disueltas
en la orina en función de la temperatura y del pH. Así, en orinas alcalinas, pueden precipitar fosfatos y carbonatos
amorfos y en orinas ácidas son frecuentes las precipitaciones de uratos amorfos.
El color, como se indica en el apartado 3.4 puede orientar el origen de dicha turbidez 2, 7, 8.
63

3.6.- Densidad
Se han acuñado distintos sinónimos para denominar este parámetro físico-químico de la orina: densidad relativa,
peso específico, gravedad específica, masa volumétrica relativa. El término masa volumétrica relativa es
actualmente recomendado debido a su más estrecha relación con la Osmolalidad y la mejor correlación entre su
resultado y la interpretación clínica7, 8.
La Vigésimo Segunda Edición de la Real Academia Española define la densidad como la magnitud que expresa la
relación entre la masa y el volumen de un cuerpo. Su unidad en el Sistema Internacional (kg/m3) es apenas usada,
se suele emplear la unidad de gramos por ml (g/mL) a una determinada presión y temperatura.
La masa volumétrica relativa se puede definir como la relación entre el peso de 1 mL de orina en gramos y el peso
de 1 mL de agua en condiciones normales por lo que es una definición más funcional y por ello más recomendada
para su interpretación clínica.
La densidad de un líquido depende de su naturaleza, en el caso de la orina es acuosa y de la concentración de

sólidos totales disueltos que como toda concentración es función de su cantidad y del volumen urinario. La
densidad por lo tanto marca la capacidad concentradora del riñón.
Los solutos disueltos son fundamentalmente electrolitos (NaCl), glucosa, fosfatos y carbonatos.
Los valores de densidad fluctúan entre 1,003 y 1,030 y varían dependiendo del momento del día en que se toma la
orina, de la cantidad de alimentos y líquidos consumidos, así como de la cantidad de ejercicio realizado
recientemente. Los valores más bajos se dan en orinas pálidas formadas durante máxima diuresis acuosa y los
más altos en las orinas concentradas en respuesta a deshidratación. En condiciones extremas la orina puede ser
concentrada hasta una densidad de 1,0402.
Las sustancias que más contribuyen sobre la elevación de la densidad son:
• Urea, principal componente de excreción del nitrógeno orgánico.
• Creatinina.
• Cationes como el sodio y el potasio.
• Aniones como el cloruro y los fosfatos.
• En condiciones patológicas, la glucosa y la proteinuria aumentan la densidad.
Destacamos alteraciones de densidad que se dan en determinados trastornos o patologías.
• Densidad >1,025: En estados de deshidratación, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca

congestiva e insuficiencia adrenal.
• Densidad <1,010: En pacientes con hipotermia y en los que usan diuréticos.
• Tienen significación analítica por cuanto en dicha orina, los hematíes y leucocitos se lisan
rápidamente.
• Densidad fija=1,010: En pacientes con enfermedad renal grave.
Históricamente para determinar la densidad se usaron hidrómetros de vidrio (urinómetros), muy precisos pero que
requerían grandes volúmenes de orina. Otro método clásico era el uso de refractómetros, que sólo necesitan una
64

gota de orina, pero que cayeron en desuso por la dificultad técnica de su empleo que imposibilitaba medir el
creciente aumento de peticiones analíticas2. Actualmente el método empleado es el método de tiras reactivas que
cambian de color según la densidad, cuya automatización permite el análisis y cribado diario de numerosos
pacientes por le laboratorio clínico2,3,9.
El análisis de densidad es especialmente útil en el seguimiento del tratamiento de pacientes con riesgo de litiasis
en las vías urinarias, porque permite monitorizar la ingesta de líquidos. También se tiene en cuenta al analizar la
orina como indicador de su posible manipulación, por ejemplo en la persecución del dopaje en atletas o el control
de drogodependencia, ya que puede ser indicativa de manipulación de la muestra.
3.7.- Conductividad
Su empleo está en auge en los laboratorios clínicos y en analítica en el punto del paciente (point of care testing
“POCT”) por la sencillez de su medida y su fácil automatización. Es un parámetro que mide el contenido en sales
de la orina y por lo tanto está claramente relacionado con la Osmolalidad ya que ésta depende en gran medida de
la concentración de sales en la orina. Sin embargo, el papel clínico de esta medida precisa de una mayor
experiencia en su manejo e interpretación clínica.
La conductimetría mide el flujo de corriente entre dos electrodos sumergidos en el fluido cuya conductividad se
quiere medir. La conductividad se relaciona con el contenido iónico o fuerza iónica de la orina que es función tanto
de la cantidad de sales excretadas como de la excreción de agua. La conductividad por lo tanto, depende del
contenido salino de la dieta y de la ingestión de líquidos tanto en individuos sanos como en pacientes23.
3.8.- Osmolalidad/Osmolaridad
La osmolalidad se define como la cantidad de sustancia osmóticamente activa, expresada generalmente en

milimoles (y que se suele denominar miliosmoles) por Kg de disolvente (el agua). Para soluciones diluidas como
es el caso de la orina dicho parámetro es muy similar a la osmolaridad que puede definirse como la cantidad de
soluto disuelto en agua expresado en milimoles por litro de disolución. El concepto y término de osmolaridad es
más empleado por la mayor facilidad de medir el volumen de disolución que el peso de disolvente.
La Osmolaridad tiene relación lineal directa con la densidad de modo que, una densidad de 1,032, corresponde a
una osmolalidad de 1.200 mOsm/kg. En adultos jóvenes varía entre 50 a 1300 mOsm/kg, aunque los valores
normales son de 300 a 1200 mOsm/kg para adultos y 200 a 220 mOsm/kg para lactantes. También hay una
relación lineal con la conductividad aunque de forma menos clara porque en la orina pueden estar presentes
sustancias osmóticamente activas como la glucosa y la urea pero que no contribuyen a la fuerza iónica al no
presentar carga iónica22,2,3.
La osmolaridad se evalúa en pacientes con alteraciones de la hidratación y en el diagnóstico diferencial de

oligurias. Enumeramos procesos en los que se altera la osmolaridad en orina 2:
Aumenta en el síndrome nefrótico, insuficiencia cardiaca y en el síndrome de secreción inadecuada de

hormona antidiurética.
Disminuye en pacientes tratados con diuréticos y en aquéllos con insuficiencia renal.
Aunque para determinar la osmolaridad en suero hay fórmulas útiles a partir de la concentración de las principales
sustancias osmóticamente activas (iones, glucosa, urea, proteínas), en la orina, al ser un fluido de composición
más variable, estas fórmulas teóricas carecen de fiabilidad por lo que la osmolaridad debe ser medida por un
65

osmómetro. Estos instrumentos se basan el la medida en una disolución de una propiedad coligativa, como el
descenso del punto de congelación que presenta una relación lineal con la osmolalidad. Las propiedades
coligativas varían de modo lineal con el número de moléculas totales disueltas con respecto al número de
moléculas de agua contenida en el plasma o en la orina y, para disoluciones diluidas, no dependen de la
naturaleza de las sustancias en solución, solo de su suma total 2, 3, 23.
Los osmómetros permiten pues la medida de la osmolalidad. Osmolaridad y osmolalidad son términos
equivalentes para soluciones muy diluidas. Este no es el caso del plasma (proteínas y lípidos ocupan el 7% del
volumen plasmático) por lo que en su caso sería necesaria una corrección:
Osmolaridad plasmática= Osmolalidad medida x 0.93 (por los 930 mL de agua que contiene 1 litro de plasma)
4.- Sistemático de orina (“Anormales en orina”)
4.1.- Aplicación de la Química seca al análisis de orina
Las tiras reactivas de orina están clasificadas por el European Urinalysis Group (auspiciado por la European
Confederation of Laboratory Medicine ECLM) como método de Nivel 1 para el análisis químico de la orina. En este
nivel estarían incluidos todos los métodos rápidos capaces de aportar al usuario una rápida y fiable respuesta de
la situación fisiopatológica de un paciente, usando instrumental de fácil manejo y cuyo equipo podría estar
disponible en cualquier laboratorio de atención primaria al ciudadano e incluso en puntos descentralizados de
atención en la cabecera del paciente (Point of care Testings). Sus resultados podrían ser expresados sobre una
escala de numeración o cuantificación ordinal. Así, el resultado obtenido mediante lectura, ya sea manual o
automatizada, de la tira reactiva, es semicuantitativo9.
Las tiras reactivas de orina suelen diseñarse para detectar en la muestra de orina un gran número de parámetros
como leucocitos, eritrocitos, proteínas, cuerpos cetónicos, etc6, 7, 8, 10,11, 13
En la actualidad hay dos vías de investigación para optimizar su utilidad clínica:
Estudios para evaluación de la utilidad en el uso de estas tiras reactivas en diagnósticos en el punto de
cuidado del paciente (POCT)9.
Estudios de métodos analíticos que aporten mayor calidad a las mediciones y estudios de nuevas
herramientas de evaluación que superen las frecuentes interferencias que se dan en la lectura de las tiras
reactivas de orina, por ejemplo por presencia de fármacos, drogas o sus metabolitos en orina14.
4.2.- Tiras reactivas de orina
Su estructura14, del exterior al interior, consta generalmente de:
• Malla de Nylon: Fina malla porosa de nylon que protege a la almohadilla reactiva de la contaminación y la fija
firmemente a la lámina de soporte. También favorece el desarrollo uniforme y limitado del color.
• Papel o Almohadilla reactiva: Contiene los sustratos químicos que reaccionan con la orina formando
productos responsables del cambio de color de dicho papel. Esta capa contiene tintas de impresión
especiales, satinadas, que no se decoloran y que permiten la evaluación fácil y fiable de los resultados
semicuantitativos según la intensidad del color producido.
• Papel absorbente: Empapa el exceso de orina, evitando el corrimiento de los colores fuera del área de test.
66

• Lámina de soporte: Sólida y flexible lámina de soporte, de material plástico que aporta una estructura fija,
única, sólida y manejable al conjunto el cual está firmemente sujeta a ella.
4.3.- Indicaciones de su uso
Es preciso señalar que no se suelen establecer diagnósticos directos tomando sólo como base los resultados de la
detección sistemática mediante estas tiras reactivas. Los hallazgos obtenidos sirven de punto de partida para
posteriores estudios al microscopio, bacteriológicos o clínico-químicos de la orina.
Aún conociendo estas limitaciones, cabe señalar que satisfacen los requisitos de una detección sistemática
efectiva como son:
• Rápida obtención de los resultados.
• Ensayo fácil y económico.
• Alta sensibilidad diagnóstica aunque con moderada especificidad.
Las indicaciones de uso más frecuentes son:
• Detección sistemática dentro de los exámenes de rutina.
• Seguimiento del tratamiento.
• Autocontrol por los pacientes.
• Medicina general preventiva.
Además, son útiles para el reconocimiento de los síntomas iniciales de las siguientes patologías que se agrupan
en las tres categorías siguientes:
• Enfermedades renales y del tracto urogenital (a partir de la información obtenida del área reactiva
para proteínas, sangre, leucocitos, nitritos, densidad y pH)
• Enfermedades metabólicas (área reactiva para glucosa, cetonas y pH).
• Enfermedades hepáticas y trastornos hemolíticos (área reactiva para bilirrubina y urobilinógeno).
4.4.- Conservación, factores influyentes e interferencias
En la siguiente tabla (Tabla 5) se describe la estabilidad de los parámetros medibles por la tira reactiva en orina
conservada a 4-8ºC y a 20-25ºC, así como los factores que influyen en su resultado, factores que interfieren en su
medida y observaciones a tener en cuenta14.
67

Parámetro Estabilidad Estabilidad Factores de

Factores influyentes Observaciones
medido 4-8ºC 20-25ºC interferencia
Peso específico Ingestión de líquidos, diuréticos pH>7 La precipitación
cambia el peso
(densidad) específico
pH Inestable Inestable Dieta (carne ↓, vegetariana ↑) Aumenta al formarse
amoniaco
Leucocitos 1-4h 1-4h Secreción vaginal Fuerte color de la Lisis rápida con un
orina ↑ peso específico <1.010
y pH>7.
Valores altos de
glucosa y proteína ↓ Mezclar bien la
muestra de orina
Ciertos antibióticos
Nitrito 8h 4h Recuento bacteriano Fuerte color de la Los antibióticos
orina ↑ inhiben la formación de
nitrito
Ácido ascórbico ↓
Fenazopiridina ↑
Proteína 7 días 1 días Actividad física. embarazo Eyaculado ↑

(albúmina) Conservantes ↑
Glucosa 8h 2h Embarazo, fiebre, vejez Bacterias ↓
Cetonas 6h 2h Hambruna, ayuna, fiebre Fenilcetonas ↑ El test es más sensible
al ácido acetoacético
Ftaleínas ↑ que a la acetona
Compuestos SH ↑
Urobilinógeno 2h Luz ↓
Fuerte color de la
orina
Bilirrubina 2h Luz ↓, Fuerte color Oxidación al aire
de la orina ↑,
Fenazopiridina ↑
Sangre 1-4h 1-4h Menstruación, fuerte actividad Productos de Lisis rápida con un
física limpieza oxidantes ↑ peso específico <1.010
(eritrocitos) y pH>7
Mezclar bien la
muestra de orina
En el sedimento:
Bacterias 24h
Inestables pH de la orina pH y la osmolaridad Una osmolaridad<300
Cilindros 1 - 4h mmol/L reduce la
1-4h estabilidad de la
conservación
Células epiteliales 1 - 4h
Leucocitos 1 - 4h
Cultivo urinario pH bajo, antibiótico, infecciones Resultados más bajos

fuera de la vejiga (cálculos o falsos negativos
renales, próstata),
microorganismos relacionados
Catéter insertado, técnica de Resultados más altos
obtención (niños, ancianos): o falsos positivos
retraso en el desarrollo
Tabla 5.- Estabilidad de los parámetros medibles por la tira reactiva en orina14.
68

5.- Análisis químico de la orina mediante tira reactiva
Una tira multiparamétrica o multirreactiva consiste, en esencia, en una banda de plástico que tiene adheridos una
serie de pequeños cuadrados de material poroso. Cada uno de estos cuadrados (área reactiva) está impregnado
de los reactivos, tampones y demás componentes de la reacción a que está destinado, todo ello desecado y con
una coloración previa, diferente en cada área reactiva, que cambia al producirse la reacción (ver apartado 4.2).
Mientras la tira reactiva se conserva dentro de su envase con un desecante en su tapón para evitar la humedad,
los reactivos permanecen, hasta más allá de la fecha de caducidad, inalterados impregnando el área reactiva. Al
humedecer la tira reactiva con la orina, se originan una serie de reacciones en cada área reactiva, de forma
simultánea o sucesiva, que se traducen en cambios en las coloraciones de las mismas.
La extensión y velocidad con que ocurren dichas reacciones, iniciadas por el mojado de la tira reactiva con la
orina, dependen de la concentración de las distintas sustancias para cuya detección está diseñada además de las
características de la orina, principalmente su pH, fuerza iónica, osmolalidad, temperatura, presencia de inhibidores
y activadores, fármacos y/o drogas, etc.
Los cambios de color que ocurren tras el contacto de la tira reactiva con la orina pueden visualizarse o ser
medidos fotométricamente siempre dentro de los períodos de tiempo especificados en cada caso. El manejo,
tiempo de reacción, condiciones de lectura, conservación y características de las tiras reactivas deben ser
explicadas de forma detallada por el fabricante en las instrucciones de uso que acompañan a cada caja de tiras y
siempre tienen que ser tenidos en cuenta para obtener resultados exactos y fiables. En la siguiente tabla (Tabla 6)
se compara la sensibilidad analítica entre las tiras reactivas de dos casas comerciales14.
Parámetro Ames Co. Roche
pH 1 unidad 0'5 unidades
Proteínas 50 - 200 mg/L 60 mg/L
Glucosa 800 mg/L 400 mg/L
C. cetónicos 50 -100 mg/L 50 -100 mg/L
Bilirrubina 4 mg/L 5 mg/L
Urobilinógeno 1 mg/L 4 mg/L
Nitritos 0'6 mg/L 0´75 mg/L
Hematíes 5-20/ul 5/uL
Hemoglobina 15-62ug/dL 30 ng/dL
Leucocitos 5-15/uL 10/uL
Tabla 6.- Tiras reactivas. Sensibilidad analítica. Comparación de dos casas comerciales.
69

Los actuales instrumentos para la lectura automática de tiras reactivas se basan en una medida colorimétrica
mediante la metodología de fotometría de reflectancia, lo que ha supuesto un avance importante no sólo para
evitar los errores de subjetividad, iluminación, tiempos de lectura, etc., consustanciales al procedimiento de
comparación visual de la tira humedecida con una escala de color, sino por haber permitido realizar la lectura de
las tiras reactivas de forma secuencial y automática, con rapidez, fiabilidad, objetividad y reproducibilidad de los
resultados, manteniendo los tiempos de lectura de cada reacción.
Otro aspecto a resaltar, junto a las ventajas metodológicas mencionadas, es que la lectura automática permite el
registro automático de datos y la posibilidad de disponer de un resultado impreso. La posibilidad de conectar on
line los lectores de tiras a los sistemas informáticos de laboratorio ha permitido el manejo de los resultados, la
emisión de informes, el control estadístico y otras ventajas inherentes a la introducción de la informática aplicada
en la gestión del laboratorio.
5.1.- Densidad relativa (Peso específico)
Principio de la prueba
La prueba, mediante reacción con un formador de complejos y detección de los protones liberados, mide las
concentraciones iónicas en orina. Como resultado de las reacciones se producen cambios cromáticos, que el
analista mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tiras detectar. Dependiendo de la marca de
tiras utilizadas, se determina o no los componentes no iónicos de la orina, tales como la glucosa o la urea15
Interpretación de la prueba
Valores de referencia: 1.016 a 1.022. A diferencia de la osmolaridad, que depende sólo del número de partículas
en la orina, la gravedad específica depende tanto del peso como del número de ellas. Es así como sustancias de
alto peso molecular pueden aumentar significativamente la gravedad específica sin mayor modificación de la
osmolaridad. Desde el punto de vista de los valores de la gravedad específica de la orina, hay términos que se
definen con ella: isostenuria cuando constantemente está en 1.010 e hipostenuria cuando está por debajo de este
valor; en tanto que el término de hiperstenuria no se utiliza. En estado normal, la gravedad específica de la orina
puede oscilar entre 1.003 y 1.030, pero en la práctica, un valor menor de 1.010 indica una relativa hidratación y un
valor mayor de 1.020 sugiere una relativa deshidratación10, 11.
Utilidad clínica de la prueba
Como parámetro de laboratorio, la gravedad específica ofrece al médico información importante sobre el estado
de hidratación y de la capacidad de concentración de los riñones de un paciente. La gravedad específica de la
orina se aumenta en presencia de glucosuria, en el síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética
y puede estar disminuida por el uso de diuréticos, en la diabetes insípida, en el hiperaldosteronismo, en la
insuficiencia suprarrenal y cuando hay daño de la función renal. En la mayoría de los pacientes con enfermedad
renal parenquimatosa, el margen de variación de la gravedad específica se estrecha con el tiempo, hasta que
finalmente el filtrado glomerular no se altera en su paso por la nefrona en donde se fija en 1.010 o menos. En el
paciente con oliguria, la densidad específica puede ayudar a distinguir entre insuficiencia renal aguda, en la que
hay isostenuria y la oliguria por deshidratación, en la cual se encuentra elevada. Ejemplos de hipostenuria
persistente son la diabetes insípida, la ingestión compulsiva de agua, la hipopotasemia grave, la hipercalcemia,
enfermedades renales parenquimatosas fundamentalmente del tipo de túbulo intersticial, la insuficiencia renal
aguda y los defectos tubulares renales. Además, la gravedad especifica puede ser de utilidad para evaluar la
70

calidad de la muestra en estudios antidopaje y consumo de drogas de abuso ya que cuando está por debajo de
1.005 es altamente sospechosa de estar diluida12, 14.
Resultados falsos positivos o negativos
La gravedad específica tiende a estar falsamente elevada en orinas con pH por debajo de 6 y falsamente
disminuida en orinas con pH por encima de 7. Cuando en la orina hay pequeñas cantidades de proteínas (100 a
500 mg/día) o cetonuria, la gravedad específica usualmente arroja valores un poco más altos que los reales.
Limitaciones de la prueba
La gravedad específica de la orina depende del estado de hidratación, la cual puede estar modificada, intencional
o accidentalmente, la transpiración, la temperatura medioambiental y el uso de diuréticos, incluido el café. Cuando
la densidad especifica está por debajo de1.010 tiene significación analítica por cuanto en dicha orina, cuando hay
eritrocitos y/o leucocitos, éstos se destruyen rápidamente dando como resultado un sedimento urinario negativo
(falso negativo) mientras que la reacción para eritrocitos y leucocitos es positiva en la tira (verdadero positivo).
Interferencia con medicamentos
Los medicamentos, y cualquier otro tipo de sustancias, que modifican la diuresis pueden dar resultados
falsamente bajos o altos, con valores que pueden oscilar entre 1.000 y1.040, incluso en personas sanas 11, 14.
5.2.- pH urinario
La prueba se basa en la combinación de tres indicadores: el rojo de metilo, el azul de bromotimol y la fenolftaleína,
que reaccionan con los iones de hidrógeno, presentes en la muestra de orina. Las reacciones producen cambios
cromáticos, que van del naranja al verde amarillo y al azul. Antes de interpretar el pH de la orina vale la pena
recordar que los riñones normales producen orina con pH de 4,6 a 8,0, usualmente éste se encuentra alrededor de
5,5 a 6,5. La orina se torna más alcalina después de las comidas; debido a la secreción de ácido por la mucosa
gástrica su pH es mas bajo en estados de ayuno. Las proteínas causan disminución del pH y los cítricos lo
aumentan. Además, en los niños usualmente es alcalina, relacionado con el consumo de leche. En la Figura 1 se
esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:
71

Figura 1.- Principio de la prueba de pH en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Valores de referencia: 4,8 a 7,4 a lo largo del día y 5,5 a 6,5 en la orina de la primera muestra de la mañana. Una
de las principales funciones del riñón es mantener el equilibrio ácido-base del organismo, de tal manera que el pH
sanguíneo se mantenga estable. En términos generales, a excepción de los pacientes con acidosis tubular renal,
el pH de la orina refleja el pH sérico. La incapacidad para acidificar la orina a un pH menor de 5.5, a pesar de un
ayuno prolongado y de la administración de una carga de ácido, es considerado como el sello característico de la
acidosis tubular renal. En la acidosis tubular renal tipo I (distal), el pH sérico es ácido pero la orina es alcalina, esto
es secundario a la incapacidad de secretar los protones en la orina. La acidosis tubular renal tipo II (proximal) se
caracteriza por una incapacidad en la absorción del bicarbonato. Esta situación produce la orina alcalina
inicialmente, pero como la carga de filtración de bicarbonato disminuye, la orina se torna más ácida10, 11.
Utilidad clínica
El pH de la orina es útil en la evaluación del estado ácido-básico de un determinado paciente, por ejemplo:
Pacientes pH < 7 debido a una acidosis metabólica por ayuno prolongado, acidosis diabética, insuficiencia renal,
acidosis tubular renal, algunas sustancias químicas y medicamentos (salicilatos, etilenglicol, alcohol, biguanidas,
anfotericina, espironolactona, AINES) o a una acidosis respiratoria por retención de CO2, como puede ocurrir en
pacientes con enfisema. Pacientes con pH > 7 debido a alcalosis metabólica por deficiencia grave de potasio,
ingestión excesiva de álcalis, diuréticos y vómito o a alcalosis respiratoria por hiperventilación. El pH de la orina
también es de utilidad en el diagnóstico y manejo de las infecciones y cálculos del tracto urinario. La orina alcalina
en un paciente con infección del tracto urinario sugiere la presencia de un organismo que degrada la urea, la cual
puede estar asociada con cristales de fosfato de amonio y magnesio que pueden formar cálculos coraliformes. Los
72

valores de pH reiteradamente alcalinos evidencian una infección del tracto urogenital, a pesar de la disminución de
la vida de los leucocitos. Los cálculos de ácido úrico están asociados con la acidificación de la orina.
Resultados falsos positivos o negativos
Si la muestra no se procesa en el tiempo adecuado, la orina puede tornarse alcalina como consecuencia de la
descomposición bacteriana de la urea y en este caso la determinación del pH carecería de valor diagnóstico.
El pH urinario puede modificarse según los hábitos nutricionales del individuo: las proteínas animales y las frutas
ácidas acidifican la orina y las dietas vegetarianas y ricas en citrato la alcalizan. Cuando el pH urinario se
encuentra en extremos, alto o bajo, puede haber destrucción prematura de leucocitos y eritrocitos, lo que explica
la combinación de resultados negativos en el sedimento con una reacción positiva para alguna de estas células en
la tira14.
5.3.- Leucocitos
La tira tiene una zona que contiene un éster de indoxilo que es disociado por la esterasa leucocitaria. El indoxilo
libre reacciona con una sal de diazonio para formar una tinción violeta, que el lector de tiras detecta. En la Figura
2 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:

Figura 2.- Principio de la prueba de leucocitos en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Valores de referencia: negativo (menos de10 leucocitos por mL). Los leucocitos excretados en la orina son casi
exclusivamente granulocitos (polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos) y la tira reactiva detecta su presencia
mediante la actividad de la esterasa que poseen. La prueba de esterasa detecta la presencia de leucocitos a
niveles tan bajos como 5 células por campo de alta resolución, tanto íntegras como lisadas, situación que explica
porqué un resultado positivo en la tira puede ser negativo para leucocitos en el sedimento14.
Utilidad clínica
La leucocituria puede deberse a causas infecciosas y/o inflamatorias como cálculos, tumores, enfermedades
sistémicas, malformaciones, medicamentos y trastornos irritativos adyacentes 5,16
73

La presencia de eosinófilos en orina es característico de nefritis intersticial alérgica y puede aparecer en otras
patologías como alguna glomerulonefritis, pielonefritis crónica, embolismo renal graso o parasitosis del aparato
urinario5.
La prueba es muy buena cuando hay infecciones urinarias con recuentos mayores de105 UFC/mL y cuando se
combina con la prueba de nitrito, con una sensibilidad del 84%, especificidad del 98,3%, valor predictivo positivo
del 84% y negativo del 98,3%. La prueba de estearasa leucocitaria cuando se compara con el microscopio tiene
una sensibilidad y especificidad de 80% y 70% respectivamente. Los microorganismos como Chlamydia y
Ureaplasma urealyticum se deben considerar en pacientes con piuria y con cultivos negativos. Dentro de las
causas de piuria estéril se incluyen la balanitis, la uretritis, la tuberculosis, los tumores de vejiga, las infecciones
virales, la nefrolitiasis, los cuerpos extraños, el ejercicio, la glomerulonefritis y el uso de corticoesteroides y de
ciclofosfamida10, 11.
Con respecto a la prueba de estearasa leucocitaria es importante dejar claro que:
a) Como prueba tamiz es inadecuada a no ser que se utilice combinada con la prueba de nitritos.
b) A pesar de lo anterior puede reemplazar el estudio bacteriológico directo, Gram y cultivo en el diagnóstico
de la infección urinaria.
Resultados falsos positivos
Se pueden presentar por contaminación de la muestra con secreciones vaginales o uretrales.
Resultados falsos negativos
Cuando en la muestra de orina hay grandes cantidades de albúmina, ácido ascórbico y glucosa, así como cuando
la gravedad específica está muy elevada. También puede presentarse en pacientes con neutropenia.
Se pueden dar resultados falsos negativos en pacientes que consumen cefalexina, cefalotina, nitrofurantoina,
gentamicina, tetraciclinas y ácido oxálico (especialmente en tomadores de «té helado»). Medicamentos como
imipenem, meropenem y ácido clavulánico pueden inducir resultados falsos positivos. Las bacterias, las
trichomonas o los eritrocitos presentes en la orina no afectan la reacción de forma significativa 12, 14.
Aún con piuria al microscopio, la esterasa leucocitaria es un mal predictor de urocultivo positivo.
5.4.- Nitritos
La prueba se basa en el principio del ensayo de Griess y es específica para el nitrito. La reacción revela la
presencia de nitrito y por lo tanto, indirectamente, la existencia de bacterias formadoras del mismo en la orina,
coloreando el tampón de la prueba de color rosa rojizo, que el analista mediante una tabla de comparación puede
leer o el lector de tiras detectar para determinar la presencia de nitritos en la orina. En la Figura 3 se esquematiza
el principio sobre el cual se basa la prueba:
74


Figura 3.- Principio de la prueba de nitritos en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Valores de referencia: negativo. Los nitritos normalmente no se encuentran en la orina, se producen cuando las
bacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos. La mayoría de los organismos Gram negativos y algunos Gram
positivos son capaces de realizar esta conversión, por lo que un resultado positivo indica que estos
microorganismos están presentes en una cantidad considerable (más de 10.000 por mL)14.
Utilidad clínica de la prueba
La prueba es muy específica pero poco sensible, por lo que un resultado positivo es útil, pero un resultado
negativo no descarta una infección del tracto urinario. La detección de nitrito es específica de la presencia de
bacteriuria y en todos los casos debe ser confirmada por un cultivo. Un resultado de nitrito negativo no excluye
una infección del tracto urinario porque el recuento bacteriano y el contenido de nitratos pueden variar
ampliamente, o la bacteria presente en la orina puede no contener la enzima reductasa, que convierte el nitrato a
nitrito16.
La prueba puede dar un resultado falso negativo por una de las siguientes circunstancias:
(1) Presencia de microorganismos que no reducen los nitratos, como puede ocurrir con Streptococcus faecalis y
otros cocos Gram negativos, Neisseria gonorrhoeae y Mycobacterium tuberculosis.
(2) Bajo nivel de nitrato en la orina como resultado de una dieta baja en nitratos.
(3) Inadecuada retención de orina en la vejiga. Se necesita que la orina permanezca por más de 4 horas para que
el nitrato se convierta en nitrito, motivo más para preferir la primera orina de la mañana.
(4) Almacenamiento prolongado de la muestra a temperatura ambiente en el laboratorio clínico, situación que
puede llevar a degradar los nitritos presentes originalmente en la muestra de orina.
(5) Cuando hay aumento de la diuresis con evacuación frecuente de orina de tal manera que no se da tiempo para
que se produzca la reacción, cuando la dieta es pobre en vegetales, cuando se está en ayunas y el estudio se
hace en una muestra diferente a la primera de la mañana o cuando se está recibiendo alimentación parenteral10, 11,
12
.
(6) La presencia de altos niveles de ácido ascórbico en la orina que puedan inhibir la conversión de nitratos en
nitritos.
75

(7) Cuando se está recibiendo tratamiento con antibióticos que pueden reducir significativamente la carga de
bacterias hasta niveles no detectables.
Los nitritos pueden tener resultados falsos positivos cuando hay contaminación bacteriana, si se realiza varias
horas después de tomada la muestra o el paciente recibe tratamiento con medicamentos que contienen
fenazopiridina.
El reactivo para nitritos es sensible al contacto con el aire, por lo que los recipientes se deben cerrar
inmediatamente se retire una tira de uroanálisis. Después de una semana de exposición, una tercera parte de las
tiras pueden dar resultados falsos positivos y después de dos semanas, las tres cuartas partes, circunstancia que
frecuentemente pasa inadvertida en laboratorios clínicos con baja carga de trabajo11, 14.
5.5 Proteínas
La prueba se basa en el denominado error de proteína de los indicadores de pH. En la zona de reacción de la tira
hay una mezcla tampón y un indicador que cambia de color amarillo a verde en presencia de proteínas en la orina,
aunque el pH se mantenga constante. Estos cambios cromáticos pueden ser detectados por el lector de tiras para
determinar la presencia de proteínas en la orina. La reacción es particularmente sensible a la albúmina, siendo
positiva a partir de concentraciones de albúmina mayores de 6 mg/dL. En la Figura 4 se esquematiza el principio
sobre el cual se basa la prueba:
Figura 4.- Principio de la prueba de proteínas en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Valores de referencia: negativo (< 10 mg/dL). En personas sanas, la pared capilar glomerular es permeable sólo a
sustancias con un peso molecular menor de 20.000 daltons. Una vez filtradas, las proteínas de bajo peso
molecular son hidrolizadas, reabsorbidas y metabolizadas por las células tubulares proximales.
Entre las proteínas urinarias normales se incluyen la albúmina, las globulinas séricas y las proteínas secretadas
por los túbulos renales. El uroanálisis por tira presenta una sensibilidad y especificidad mayor del 99% para
76

20
detectar la albuminuria . La proteinuria, uno de los aspectos más característicos de la enfermedad renal, es
definida como la excreción urinaria de proteínas mayor de 150 mg por día. La microalbuminuria se define como la
excreción de 30 a 150 mg de proteína por día y es un signo de enfermedad renal temprana, particularmente en los
pacientes diabéticos. En todos los casos en donde la tira es positiva para proteínas se debe realizar proteinuria de
24 horas. Desde el punto de vista práctico, la proteinuria detectada por la tira reactiva cualitativamente, en cruces,
se correlaciona cuantitativamente en la siguiente escala: 1+ (una cruz) corresponde aproximadamente a 30 mg/dL
de proteína, ++ corresponden a 100 mg/dL,+++ a 300 mg/dL y ++++ a 1.000 mg/dL14.
Proteinuria normal Albúmina 35mg/24 horas
Proteína de Tamm-Horsfall 50mg/24 horas
Proteinuria Insuficiencia cardiaca congestiva

Prerrenal
Transitoria, asociada con estados febriles, cirugía, anemia, hipertiroidismo, evento
cerebrovascular, ejercicio ó convulsiones
Proteinuria de Bence Jones asociada con mieloma, macroglobulinemia de Waldenström,

amiloidosis (proteinuria de cadenas ligeras)
Proteinuria ortostática
Lisozima asociada con leucemia mielocítica
Proteinuria renal Hipertensión renovascular
Hipertensión maligna de cualquier causa
Proteinuria glomerular >3,5 Nefropatía membranosa y glomerulonefritis proliferativa

Pielonefritis crónica, Poliquistosis renal , Nefropatía diabética
g/24 horas usualmente refleja
Amiloidosis, Lupus eritematoso, Síndrome de Goodpasture
una lesión glomerular (en niños Trombosis de las venas renales, Nefropatía de cambios
>1g/m2/día) Mínimos, Glomeruloesclerosis focal segmentaria, Nefropatía

por VIH, Síndrome de Alport, Preeclampsia, Proteinuria de
alto peso molecular
Tubular, usualmente <1g/24 Síndrome de Fanconi, Enfermedad de Wilson, Acidosis

tubular renal, Intoxicación por metales pesados,
horas
Galactosemia, Proteinuria de bajo peso molecular, Beta2-
microglobulinemia
Intersticial Pielonefritis bacteriana, Depósitos de ácido úrico, uratos o

calcio, Reacción idiosincrásica a drogas, Enfermedad
intersticial (manifestada generalmente como defectos
tubulares o enfermedad tubular mixta)
Proteinuria Tumores de la vejiga o la pelvis renal
Posrrenal < 1g/24 horas, excreción de IgM, la cantidad de la proteinuria se relaciona con el tamaño y la
extensión del tumor
Cistitis severa
Tabla 7. Causas más frecuentes de proteinuria
77

Utilidad clínica
Es importante aclarar que la presencia de proteínas en orina no constituye una prueba de nefropatía, ni su
ausencia la excluye. En todos los casos en que se encuentre en la orina, o se sospeche clínicamente, se deberán
realizar los estudios complementarios y establecer un diagnóstico diferencial adecuado, considerando las
siguientes posibilidades: proteinuria benigna, proteinuria extrarrenal, proteinuria renal y proteinuria posrenal, como
se analizará a continuación, Tabla 7.
Proteinuria transitoria
La proteinuria transitoria, mal llamada benigna, constituyen el 90% de las proteinurias detectadas en personas
menores de 30 años. Las proteinurias benignas se manifiestan de forma intermitente.
Mientras que en la orina matinal la excreción de proteína es normal (tira negativa), pueden observarse valores que
alcanzan los 500 mg/dL a lo largo del día. Basándose en esta característica, la proteinuria benigna se distingue
fácilmente de la forma patológica repitiendo el análisis de la orina de la primera hora de la mañana. Si la
proteinuria es benigna, los resultados de otros análisis de la orina para detectar nitritos, sangre y leucocitos en la
orina, y la medición de la presión sanguínea, serán normales. Sin embargo, si se diagnostica una proteinuria
benigna, es prudente establecer un control periódico a fin de detectar a tiempo el posible desarrollo de una
neuropatía8, 11.
Proteinuria renal
El aumento de la permeabilidad de los capilares glomerulares debido a procesos patológicos provoca proteinuria
renal. Por lo general, las proteinurias de origen renal son persistentes y se observan tanto en la orina nocturna
como en la diurna y, en general, el nivel supera los 25 mg/dL. Las proteinurias más pronunciadas se detectan en
pacientes con síndrome nefrótico. En la glomerulonefritis, la excreción de proteína suele ser de 200 a 300 mg/dL,
pero puede haber valores inferiores en el caso de glomerulonefritis asociada con pocos síntomas. La proteinuria
tubular puede estar relacionada con lesiones de las células tubulares y/o a trastornos de la absorción tubular de
las proteínas del filtrado glomerular8, 11.
Proteinuria posrenal
La proteinuria posrenal puede manifestarse como consecuencia de una inflamación de la vejiga o de la próstata y
en hemorragias en el tracto urinario.
La prueba de tira aún frente a pequeñas cantidades de proteínas puede dar resultados falsos positivos con
concentraciones tan bajas como 5 ó 10 mg/dL (más bajo que el umbral límite para la proteinuria clínicamente
significativa). Además, puede haber un resultado falso positivo tras la infusión de polivinilpirrolidona (sustituto de la
17,18
sangre), ciertos antibióticos como quinolonas y derivados de quinina y en presencia de desinfectantes que
contengan grupos de amonio cuaternario o clorhexidina, en los recipientes utilizados para tomar o manejar la
muestra.
Los reactivos de la mayoría de las pruebas de tira son sensibles a la albúmina pero no detectan bajas
concentraciones de gammaglobulinas ni de proteína de Bence-Jones.
78

La fenazopiridina puede dar un resultado falso positivo. La quinina, la quinidina, la cloroquina, la tolbutamida, las
sulfonamidas y la penicilina pueden afectar ligeramente la reacción y falsearla dando origen a resultados falsos
positivos o falsos negativos 17.
5.6.- Glucosa
La detección de la glucosa se basa en una reacción específica de la glucosa oxidasa/peroxidasa (método

GOD/POD), en la cual la D-glucosa se oxida enzimáticamente por el oxígeno del aire y se convierte en D-
gluconolactona. El peróxido de hidrógeno resultante oxida, bajo la catálisis de la peroxidasa, al indicador (TMB:
tetra-metil-bencidina) para dar una coloración azul-verdosa sobre el papel amarillo reactivo de la tira. La reacción
es específica para glucosa y no depende del pH ni de la gravedad específica de la orina, ni se ve afectado
significativamente por la presencia de cuerpos cetónicos. En la Figura 5 se esquematiza el principio sobre el cual
se basa la prueba:
Figura 5. Principio de la prueba de glucosa en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Valores de referencia: negativa (< 30 mg/dL). Normalmente la glucosa es filtrada por el glomérulo, pero ésta es
reabsorbida casi completamente en el túbulo proximal. La glucosuria ocurre cuando la carga de glucosa filtrada
excede la capacidad de reabsorción del túbulo, es decir 180 mg/dL 11, 14.
Utilidad clínica
Entre las diferentes causas de glucosuria están la diabetes mellitus, el síndrome de Cushing, la enfermedad
pancreática, las enfermedades hepáticas y el síndrome de Fanconi. La ausencia de glucosuria no excluye un
trastorno del metabolismo de la glucosa y sobretodo, no excluye el diagnóstico de diabetes mellitus.
Glucosuria renal
Si el umbral renal se ha reducido notablemente debido a una disminución de la reabsorción de glucosa a nivel de
los túbulos renales, se observará un aumento de la excreción de glucosa por la orina, aunque la glucosa en
79

sangre sea normal. La glucosuria que se observa frecuentemente durante el embarazo (en el 5% a 10% de los
casos) también se debe, por lo general, a una reducción del umbral renal. Este tipo de glucosuria desaparece tras
el parto. La glucosuria renal sintomática se produce cuando la función renal se reduce a un 30% o menos. Este
tipo de diabetes mellitus se observa también en la insuficiencia renal aguda.
Glucosuria alimentaria
Puede ocurrir por una ingestión excesiva de hidratos de carbono, en ausencia de diabetes mellitus o de algún tipo
de daño renal.
La medición de rutina de la glucosuria con las tiras convencionales puede ser mejorada con el uso de tiras
especialmente diseñadas para controlar la glucosa en la orina de pacientes diabéticos (Diabur-test 5000 y Keto-
Diabur-test 5000), con intervalos de medición del campo de la glucosa más amplio si se le compara con el de las
tiras convencionales, permitiendo una exacta diferenciación del contenido mínimo de glucosa en la orina29.
La presencia de restos de detergentes que contengan peróxido de hidrógeno u otros oxidantes fuertes en los
recipientes utilizados para tomar o manejar la muestra, puede inducir resultados falsos positivos.
Las primeras tiras daban resultados falsos negativos por interferencia con vitamina C (ácido ascórbico) en la orina,
situación que en las tiras reactivas disponibles en la actualidad está completamente controlada19
La prueba puede ser influenciada, aunque levemente, por productos de degradación de los salicilatos11,14.
5.7.- Cuerpos cetónicos
La prueba se basa en el principio de la prueba de Legal. El ácido acetoacético y la acetona reaccionan con
nitroprusiato sódico y glicina en un medio alcalino para formar un complejo color violeta, que el lector de tiras
detecta para determinar la presencia de cetonas en la orina. La reacción es específica para el ácido acetoacético y
la acetona. No es interferida por el ácido betahidroxibutírico ni por la presencia de glucosa, proteínas y ácido
ascórbico en la muestra. En la Figura 6 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba14.
Valores de referencia: negativo (< 5 mg/dL). Las cetonas (ácido acetoacético, beta-hidroxibutírico y acetona)
aparecen en la orina cuando en el organismo se produce un aumento de la degradación de las grasas por un
aporte energético insuficiente de hidratos de carbono. El predominio de la lipólisis sobre la lipogénesis produce un
aumento de los niveles de ácidos grasos libres en el suero y, por su descomposición en el hígado, se forma más
acetilcoenzima A, que puede ser utilizada por otros procesos metabólicos como el ciclo del ácido tricarboxílico.
Este exceso se convierte en ácido acetoacético, que a su vez se transforma parcialmente en ácido beta-
hidroxibutírico y acetona.
80

Figura 6.- Principio de la prueba de cetonas en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Utilidad clínica
Desde el punto de vista clínico, la detección de cetonuria, sin ser exclusiva, es particularmente útil en los pacientes
con diabetes mellitus. La cetonuria se encuentra muy asociada a la diabetes descompensada, pero también puede
ocurrir durante el embarazo, debido a dietas libres de carbohidratos, a deshidratación, ayuno, inflamación
intestinal e hiperémesis.
Cetonuria en la diabetes mellitus
La detección de las cetonas en la orina (ácido acetoacético y acetona) es especialmente importante en la diabetes
mellitus para comprobar la descompensación metabólica. Los estados precomatosos y comatosos en la diabetes,
a excepción del coma hiperosmolar, casi siempre van acompañados de cetoacidosis. La carencia relativa o total
de insulina reduce el consumo de glucosa de las células grasas y musculares, provocando un aumento de la
lipólisis. Las cetonas resultantes, en combinación con otros cambios fisiopatológicos de la descompensación
metabólica (como la deshidratación y el desplazamiento de electrólitos), pueden contribuir al coma diabético. El
coma diabético es un estado de riesgo para la vida y la cetonuria es un signo precoz del desequilibrio metabólico.
Los diabéticos deben estar en capacidad de comprobar los cuerpos cetónicos de su orina de forma regular. En la
diabetes insulinodependiente y en la juvenil, en las que el coma puede manifestarse en pocas horas, la
comprobación de los cuerpos cetónicos en la orina debería formar parte del autocontrol, por el paciente, junto con
la comprobación de la glucosuria8, 11, 12.
Cetonuria de origen no diabético
La presencia de cetonas en la orina no es exclusivo de la diabetes mellitus. También se puede encontrar en los
siguientes casos:
(1) Estados de carencia de alimentos (ayuno prolongado), en dietas de adelgazamiento bajas en hidratos de
carbono o por una alimentación rica en proteínas.
(2) Pacientes que llevan dietas de ayuno total. Sin embargo el equilibrio ácido/base sigue totalmente compensado
si se garantiza una buena función renal con suficiente ingestión de líquidos. En estos casos, la comprobación de
las cetonas también sirve para controlar el cumplimiento de la dieta.
(3) Niños pequeños con vómitos acetonémicos.
(4) Pacientes con fiebre, especialmente en presencia de enfermedades infecciosas.
81

(5) Pacientes con vómitos incoercibles del embarazo (hiperémesis gravídica).
(6) Pacientes con algunas alteraciones metabólicas congénitas (síndrome de Fanconi).
Interferencia con medicamentos.
El captopril, la mesna (sal sódica del ácido 2-mercaptoetanosulfónico) y otras sustancias con grupos sulfhidrilo
pueden producir resultados falsos positivos 11, 14.
5.8.- Urobilinógeno
Una sal de diazonio estable, p-metoxibenceno diazoniofluoborato presente en la tira reactiva, reacciona casi
inmediatamente con el urobilinógeno, dando lugar a la formación de un colorante azoico rojo. En la Figura 7 se
esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:
Figura 7.- Principio de la prueba de urobilinógeno en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Valores de referencia: negativo (<1 mg/dL). Normalmente la orina contiene sólo pequeñas cantidades de
urobilinógeno, producto final de la bilirrubina conjugada luego de haber sido excretada por los conductos biliares y
metabolizada en el intestino por la acción de las bacterias allí presentes.
El urobilinógeno es reabsorbido a la circulación portal y eventualmente una pequeña cantidad es filtrada por el
glomérulo. La prueba de tira es específica para el urobilinógeno y no se afecta por los factores interferentes como
ocurre en la prueba de Ehrlich14.
Utilidad clínica
El urobilinógeno se encuentra aumentado en la orina de pacientes con enfermedades hepatocelulares y en las

anemias hemolíticas. La presencia de urobilinógeno en orina es un indicador temprano de daño del parénquima
hepático, usualmente antes de que se presenten manifestaciones clínicas. Es importante reconocer que la
excreción del urobilinógeno tiene variación diurna, una razón más para estandarizar la muestra a la primera de la
mañana11, 14.
Se pueden presentar resultados falsos negativos cuando el paciente recibe antibióticos por vía oral, debido a que
éstos disminuyen significativamente el número de bacterias que degradarían la bilirrubina en la luz intestinal,
cuando hay suspensión de la colepoyesis (estimulación de la producción de bilis) en el hígado por ejemplo en
82

hepatitis viral severa y lesiones hepatotóxicas graves o cuando hay una obstrucción de los conductos biliares,
debido a que en este caso la bilirrubina no pasaría al tracto digestivo.
También se presentan resultados falsos negativos cuando la muestra se procesa más allá del tiempo óptimo,
debido a la oxidación del urobilinógeno expuesto a la luz y cuando la orina es conservada con formaldehído a una
concentración mayor de 200 mg/dL12.
El pH alcalino de la orina aumenta la depuración del urobilinógeno y aumenta la cantidad del urocromo en la orina.
La presencia en orina de sulfonamidas, PABA (ácido para-amino benzoíco) y/o ácido para-aminosalicílico puede
dar resultados falsos positivos para urobilinógeno. Otros fármacos como la fenazopiridina, por interferencia
colorimétrica por teñir la orina de color rojo o ser de color rojo en el medio ácido donde se desarrolla la prueba,
pueden dar resultados falsos positivos11, 14.
5.9.- Bilirrubina
La prueba se basa en la unión de la bilirrubina con una sal de diazonio estable ( el 2,6-diclorobenceno-
diazoniofluoborato) en medio ácido del papel reactivo. La más leve coloración rosada indica un resultado positivo,
que el analista mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tiras detectar.
En la Figura 8 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:
Figura 8.- Principio de la prueba de bilirrubina en tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Interpretación de la prueba y utilidad clínica
Valores de referencia: negativo (< 0,2 mg/dL). Las reacciones que se presentan en la tira son muy sensibles y
pueden detectar cantidades tan pequeñas como 0,05 mg/dL de bilirrubina en la orina. La bilirrubina conjugada es
soluble en agua y en consecuencia puede encontrarse en la orina de pacientes con ictericia obstructiva, daño
hepático y cáncer de páncreas o de conductos biliares, en tanto que la bilirrubina no conjugada, la que resulta de
procesos hemolíticos, es insoluble en agua y no pasa a través del glomérulo y por lo tanto no aparece en la orina.
Por consiguiente, en ictericias hereditarias, como en la enfermedad de Dubin-Johnson y en el síndrome de Rotor
es positiva y es negativa en el síndrome de Gilbert y en la enfermedad de Crigler-Najjar. Además de lo anterior, al
momento de interpretar una prueba de bilirrubina en la orina es importante tener en cuenta que la prueba, como
tamizaje, tiene una especificidad del 79% al 89% y un valor predictivo positivo del 89%, en pacientes con falla
83

renal grave la excreción renal de la bilirrubina aumenta y en todos los casos en donde la bilirrubina en orina sea
detectada por las tiras reactivas ésta debe confirmarse con medición en suero14.
Se pueden presentar frente a grandes cantidades de ácido ascórbico y nitritos en la orina. También por la
inestabilidad del analito, cuando la orina se procesa después de varias horas de exposición a la luz en las mesas
del laboratorio.
En caso de que la orina se contamine con materia fecal puede obtenerse un resultado falso positivo. Además, por
medicamentos que tiñen la orina o que se tornan rojos en contacto con un medio ácido, como la
fenazopiridina10,11,12.
Algunos medicamentos como el ácido mefamánico, la clorpromacina, la rifampicina y el etodolaco reaccionan con
los sustratos de la prueba y otros como la fenazopiridina (Pyridium), el hidrocloruro de etoxasene y algunos
metabolitos de anestésicos locales cambian el color de la orina, dando origen a resultados falsos positivos para la
bilirrubina11, 14.
5.10.- Sangre
La prueba detecta sangre completa (eritrocitos), sangre lisada (hemoglobina) y mioglobina. Para lograr el objetivo,
la prueba se basa en la acción peroxidativa de la hemoglobina o la mioglobina (actividad pseudoperoxidasa) que
cataliza la oxidación del indicador cromático (TMB: tetra-metil-bencidina) mediante un hidroperóxido orgánico, el
2,5-dimetilhexano-2,5-dihidroperóxido, para producir un color azul verdoso sobre el papel amarillo de la tira, que el
lector de tiras detecta para determinar la presencia de hemoglobina (en forma de eritrocitos o hemoglobina libre) o
mioglobina en la orina. En las zonas de reacción, de acuerdo al patrón de coloración es posible distinguir
eritrocitos intactos de hemolizados. Los eritrocitos intactos se hemolizan sobre el papel reactivo y la hemoglobina
liberada inicia la reacción de color, formando puntos verdes visibles y por el contrario, la hemoglobina disuelta en
la orina (eritrocitos lisados), o la mioglobina, origina un color verde uniforme. En la Figura 9 se esquematiza el
principio sobre el cual se basa la prueba:
Figura 9.- Principio de la prueba de sangre en tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
84

Esta actividad desaparece en pocos días y es sensible a varios conservantes.
La sensibilidad de la prueba (70-80%) se consigue mejorar añadiendo un activador al reactivo. En algunas de las
marcas disponibles comercialmente, se ha eliminado el riesgo de interferencia con ácido ascórbico mediante una
malla impregnada con yodato que cubre el papel reactivo oxidado por el ácido ascórbico presente en la muestra.
Otras tiras que no tienen este recurso, usualmente incorporan un compartimiento adicional que reacciona con el
ácido ascórbico.
Valores de referencia: negativo (0 a 3 eritrocitos por mL). La prueba de la tira detecta la actividad peroxidasa de
los eritrocitos. Sin embargo, la mioglobina y la hemoglobina también pueden catalizar esta reacción, por lo que un
resultado positivo de la prueba puede indicar hematuria, hemoglobinuria o mioglobinuria14.
Utilidad clínica
De acuerdo con la Asociación Americana de Urología, se acepta como definición de hematuria la presencia de tres
o más eritrocitos por campo de alto poder en dos o tres muestras de orina. La visualización de eritrocitos intactos
en el examen microscópico del sedimento urinario puede diferenciar la hematuria de otras condiciones.
El examen microscópico también puede detectar cilindros eritrocitarios o eritrocitos dismórficos5. De acuerdo con
el origen, la hematuria se subdivide en glomerular, renal o no glomerular y de etiología urológica. Desde el punto
de vista clínico, la hematuria puede presentarse por una de estas tres situaciones: por daño glomerular (hematuria
glomerular), por daño renal no glomerular (hematuria renal) o por sangrado en otras zonas del tracto urinario
diferentes al riñón (hematuria urológica) o en condiciones fisiológicas como la menstruación o el ejercicio
extenuante5. En la siguiente tabla (Tabla 8) se apuntan, las diferentes causas de hematuria y cómo el uroanálisis
permite sospechar su origen.
Causas de hematuria
Daño glomerular
La hematuria glomerular típicamente está asociada con proteinuria significativa, cilindros eritrocitarios y eritrocitos
dismórficos. Sin embargo, hasta el 20% de los pacientes con glomerulonefritis Diagnosticsada por biopsia se
presentan sólo con hematuria.
Daño renal no glomerular
La hematuria no glomerular es secundaria a trastornos tubulointersticiales, renovasculares o metabólicos. Similar

a la hematuria glomerular, ésta frecuentemente se encuentra asociada con proteinuria significativa; sin embargo,
no está asociada con eritrocitos dismórficos o cilindros eritrocitarios. Esta indicada la evaluación más amplia de los
pacientes con hematuria glomerular y no glomerular determinando la proteinuria en orina de 24 horas o la relación
de albúmina y creatinina.
85

Causas glomerulares Causas renales Causas urológicas
Causas familiares Malformación arteriovenosa Hiperplasia prostática benigna
Enfermedad de Fabry Hipercalciuria Cáncer (riñón, ureteral, vejiga, próstata y uretra)
Nefritis hereditaria (síndrome de Alport) Hiperuricosuria Cistitis/pielonefritis
Síndrome patela-uña Síndrome hematuria lumbalgia Nefrolitiasis
Enfermedad de la membrana basal Hipertensión maligna Prostitis
Glomeruloneritis primaria Riñón medular esponjoso Infección por Schistosoma Haematobium
Glomerulonefritis focal segmentaria Causas metabólicas Tuberculosis
Enfermedad de Goopasture Necrosis papilar Otras causas
Púrpura de Henoch-Schölein Enfermedad poliquística renal Drogas (por ejemplo, antiinflamatorios no

esteroideos, heparina, warfarina, ciclofosfamida)
Nefropatía por IgA (enfermedad de Embolismo de arteria renal Trauma (por ejemplo, deportes de contacto,
Berger) carreras y catéter de Foley)
Glomerulonefritis mesangioproliferativa Trombosis de la vena renal
Glomerulonefritis postinfecciosa Anemia de células

falciformeso el rasgo
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Glomerulonefritis secundaria Causas tubulointersticiales
Síndrome hemolítico urémico Causas vasculares
Nefritis lúpica
Púrpura trombocitopénica trombótica
Vasculitis
Tabla 2.‐ Causas de hematuria14.
Urológica
Las causas urológicas de hematuria incluyen los tumores, los cálculos y las infecciones. La hematuria urológica se
diferencia de otras hematurias por la ausencia de proteinuria significativa, eritrocitos dismórficos y cilindros
eritrocitarios. Aún en hematurias significativas, la concentración de proteínas se elevará solo hasta 2 ó 3 cruces en
la prueba de la tira. Hasta el 20% de los pacientes con hematuria franca tienen malignidad del tracto urinario, por
lo que esta indicado en estos pacientes el solicitar cistoscopia y prueba de imagen del tracto urinario superior.
Entre los pacientes con hematuria microscópica asintomática (sin proteinuria o piuria), del 5% al 22% tendrán una
enfermedad urológica seria y del 0,5% al 5% tendrán una enfermedad maligna del tracto genitourinario. La
hematuria inducida por el ejercicio es relativamente común, esta es una condición benigna que frecuentemente
está asociada con ejercicios de largas distancias. Los resultados de uroanálisis repetidos 48 a 72 horas después
de los iniciales, deben ser negativos en los pacientes con esta condición8, 12, 14.
86

Hemoglobinuria
Como se ha expresado, además de los eritrocitos la prueba detecta hemoglobina libre (hemoglobinuria) y
mioglobina (mioglobinuria) en la orina. Cuando hay hemoglobinuria la tira es reactiva, usualmente con una
coloración verde uniforme, y en el sedimento no se observan eritrocitos. Las tiras reactivas detectan la presencia
de hemoglobina libre en la orina a partir de 100 mg/dL y de mioglobina a partir de 15 a 20 mg/dL. La
hemoglobinuria o mioglobinuria se presentan en anemia hemolítica severa, intoxicaciones graves, enfermedades
infecciosas graves, quemaduras extensas, ejercicio físico intenso, lesiones musculares y enfermedades
musculares progresivas. También se puede presentar mioglobinuria en pacientes con rabdomiolisis (por
medicamentos como las estatinas, alcohol, abuso de cocaína ó en el síndrome neuroléptico maligno), necrosis
muscular (síndrome de Crush) ó con polimiositis. En la tabla 9 se resumen las principales causas de
12, ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.
hemoglobinuria :
Asociada con hemólisis
Anticuerpos
Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Drogas (acetanilidina)
Microorganismos (Bartonella)
Químicos
Trauma: hemoglobinuria por marcha
Hemoglobinas inestables
Reacciones transfusionales
Sangre incompatible
Quemaduras de grandes extensiones
Intoxicaciones
Mordedura de serpientes o arañas
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Hemoglobinuria paroxística al frío
Mioglobinuria (puede ser falsamente detectada como hemoglobinuria)
Tabla 3.‐ Causas de hemoglobinuria.
Cuando en la orina hay restos de detergentes procedentes de los recipientes utilizados para la recolección de la
muestra.
87

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89

Tema 4
Estudio de los Elementos Formes de la Orina.
Juan Ángel Jiménez García, Francisco Javier Simón Lucas, Guadalupe Ruiz Martín.
1.- Introducción
El estudio del sedimento urinario es una de las pruebas más frecuentemente solicitadas al Laboratorio Clínico y,
como consecuencia de ello la sobrecarga de trabajo es muy grande para el laboratorio moderno, pero no por ello
su estudio debe dejar de ser un estudio concienzudo y serio ya que la información que puede y debe dar al clínico
es mucha y muy importante. En la actualidad, nuestro entorno de trabajo está basado en gran parte en la
automatización (sería imposible sin ella atender la gran demanda en cantidad y calidad de pruebas analíticas de
nuestras carteras de servicios), pero el sedimento urinario sigue permaneciendo como una determinación
“manual” y casi artesana dentro del laboratorio clínico. En los últimos años han ido apareciendo sistemas
automatizados para el estudio del sedimento o mejor denominarlos sistemas automatizados de estudio de
elementos formes de la orina, los cuales reducen el volumen de trabajo con resultados aceptables pero el estudio
del sedimento al microscopio sigue considerándose la técnica de referencia.
Aunque los estudios de la orina con fines médicos se vienen realizando desde muy antiguo, y muchas veces con
una interpretación más cercana a la fantasía y a la alquimia que a la ciencia, no es hasta la edad moderna, cuando
el estudio químico y microscópico de la orina, convirtió el arte en ciencia1. A principios del siglo XIX, la observación
de la orina al microscopio es utilizada por primera vez con fines diagnósticos en la práctica clínica por F. Rayer y
E. N. Vigla en Francia. Durante todo el siglo XIX hubo un gran desarrollo y marcado interés por el estudio
microscópico de la orina, llegando a su culminación con los estudios de T. Addis en el primer cuarto del siglo XX2.
A partir de entonces el estudio del sedimento microscópico de la orina ha presentado altibajos, llegando a
convertirse en una prueba rutinaria y sin un destacado interés dentro del Laboratorio Clínico, pero en las dos
últimas décadas del siglo XX y continuando actualmente, el estudio del sedimento ha visto una especie de
renacer, gracias, sobre todo a una serie de líneas sólidas de investigación, como el estudio de las dismorfias
eritrocitarias y su importancia en el diagnóstico de la hematuria glomerular; el estudio molecular y la génesis de los
cilindros, el nuevo enfoque del estudio de las cristalurias para el diagnóstico de alteraciones metabólicas y riesgo
litogénico y los nuevos conceptos en bacteriuria significativa3.
2.- Estudio del sedimento urinario
Como su nombre indica, el sedimento urinario es la muestra obtenida tras centrifugación de la orina y decantación
del sobrenadante, en él se examinan todos los elementos formes que se encuentran en suspensión en la orina
(células epiteliales, células hematopoyéticas, cilindros, microorganismos, cristales, etc.). En determinadas
circunstancias es recomendable utilizar muestras de orina sin centrifugar, tal y como es emitida, como en estudios
de cristalurias 4, o con el fin de establecer valores de referencia 5.
90

Tema 4. Estudio de los Elementos Formes de la Orina
El urianálisis, también conocido como sistemático de orina, es el examen básico de la orina y comprende un
estudio físico-químico de la muestra mediante química seca y el estudio microscópico del sedimento urinario si
procede. Para un buen estudio del sedimento es imprescindible conocer los resultados del examen físico-químico.
Se puede decir que es una prueba barata y sencilla, pero muchas veces solicitada sin rigor, sin estar indicada, lo
que conlleva la citada sobrecarga de trabajo, repetición de pruebas, sobrediagnósticos, desencadenamiento de
cascadas diagnósticas innecesarias.
El urianálisis se solicita en función en de una gran variedad de indicaciones, que incluyen:
- Ayuda en el diagnóstico de enfermedades.
- Seguimiento del progreso de enfermedades.
- Seguimiento del tratamiento de estas enfermedades.
- En cribados poblacionales a pacientes con enfermedades congénitas o hereditarias.
- Detección de enfermedades adquiridas en trabajadores industriales asintomáticos6,7.
El estudio poblacional no es recomendable en general, excepto para grupos muy seleccionados y cuando
económicamente sea justificable (mujeres embarazadas, niños en edad preescolar)5,8.
La importancia de llevar a cabo un buen examen del sedimento es muy grande, pues a partir de las conclusiones
que de él se extraigan el médico podrá tomar decisiones, en ocasiones de gran trascendencia. Para lograr un
estudio del sedimento clínicamente útil es necesario atender a una serie de requerimientos muy importantes:
- Uso de un método correcto para la preparación del paciente y para la recolección y manejo de la
muestra;
- capacidad de identificar las partículas más importantes del sedimento urinario;
- conocimiento del significado clínico de estas partículas; y
- capacidad de interpretar los hallazgos observados en el sedimento urinario en un contexto clínico8,9.
Son muchas y susceptibles de error todas y cada una de las etapas que se suceden desde la prescripción por
parte del médico del análisis de orina, hasta que los resultados de dicho análisis llegan a su conocimiento;
precisamente, tres etapas de la fase preanalítica son consideradas de suma importancia en todo el proceso: la
preparación del paciente (nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de una buena recogida de la muestra),
la demora en la realización del análisis (cualquier pérdida de tiempo es muy significativa) y el procedimiento de
preparación del espécimen en sí. Como todo el proceso es una cascada de acontecimientos, cualquier error
producido durante una o varias de las etapas falseará el resultado del informe final, pudiendo dar lugar a un
diagnóstico erróneo o a la instauración de un tratamiento innecesario.
Teniendo en cuenta que las metodologías de apoyo diagnóstico del laboratorio requieren estar acordes a
estándares internacionales para responder a las necesidades de la práctica clínica universal10, con el fin de
minimizar los posibles errores en cuanto al procedimiento y con el fin de conseguir una mayor reproducibilidad de
los resultados obtenidos en los distintos laboratorios14, desde hace algunos años, Sociedades Científicas y
diversos Grupos de trabajo vienen elaborando Guías de Estandarización del análisis de orina5,7. Por supuesto, la
estandarización del Sedimento Urinario también está contemplada en estas guías.
91

3.- Estandarización del sedimento urinario
Normalmente se recomienda realizar el examen del sedimento en determinados casos:
cuando es solicitado expresamente por el médico;
cuando se trata de una población determinada (enfermos nefrológicos, inmunosuprimidos, diabéticos,

embarazadas);
en pacientes a los que se solicite la prueba con carácter urgente;
cuando se trata de muestras con color o turbidez manifiestas; y
cuando las muestra de orina cumplen los requisitos de cribado establecidos por el laboratorio en el
sistemático de orina (numerosos autores coinciden en cuestionar la realización de un sedimento urinario
cuando las pruebas con tira reactiva son negativas, sobre todo desde la introducción en las mismas de la
detección de esterasas leucocitarias y detección de nitritos)6,7.
3.1.- Ejemplo de estandarización para el Sedimento Urinario
• Tipo de muestra: La muestra más recomendable es la primera orina de la mañana (mas concentrada),
obtenida por la técnica de recogida de la porción media del chorro (algunos autores discrepan y prefieren la
segunda orina de la mañana ya que consideran que al encontrarse toda la noche la orina en la vejiga se
pueden producir alteraciones y lisis de algunos elementos (leucocitos, eritrocitos y cilindros)9. Muestras
obtenidas por otros métodos también pueden emplearse en casos especiales: recolección en bolsas
adhesivas para niños que no controlan la micción, punción suprapúbica, orina de catéter, sondaje, pacientes
con vejigas de sustitución11.
• Volumen de muestra a analizar: 10-12 mL de muestra bien homogeneizada y atemperada. En pacientes

pediátricos, oligoanúricos o insuficientes renales el volumen de muestra puede ser menor; en tal caso, a la
hora de elaborar el informe se hará constar el volumen de orina de partida. En el caso de pacientes con
insuficiencia renal terminal, donde la diuresis está muy disminuida se debe tener en cuenta que la orina estará
más concentrada y los valores de normalidad cambiarán de acuerdo a la diuresis. Estos valores de normalidad
se establecerán comparándola con una diuresis estándar (1500 mL)11.
• Demora en la realización del análisis: La orina es un líquido biológico complejo y muy inestable, que sufre
alteraciones desde el mismo momento que es emitida; éstas alteraciones pueden conducir tanto a la aparición
de estructuras que no existían antes (precipitación de sales, proliferación bacteriana si la muestra se ha
contaminado con alguna bacteria durante su recolección, cambios de pH, aparición de células degeneradas)
como a la desaparición de estructuras presentes en la orina nativa (leucocitos, hematíes, cilindros, sobre todo
en orinas alcalinas y de baja densidad), así como a alteraciones morfológicas (Figura 1) o en las magnitudes
bioquímicas como la glucosa y la bilirrubina, si estuvieran presentes. Por todo ello, si la orina no puede
analizarse recién emitida (lo más habitual por la gran dispersión en la población atendida por la mayoría de los
laboratorios), o al menos dentro de las 2 horas posteriores a su recolección, es recomendable conservarla,
bien añadiendo conservadores químicos (válidos para el estudio bacteriológico, pero no recomendables para
el estudio sistemático porque pueden interferir con algunos parámetros químicos), o refrigerando la muestra a
4-8ºC que es el método de conservación más recomendado, aunque la refrigeración puede dar lugar a la
92

precipitación de sales amorfas, por lo que se recomienda llevar la muestra a temperatura ambiente antes de
su análisis.
• Tubos de centrífuga: De un solo uso y con capacidad para algo más de 10-12 mL, que es el volumen
adecuado de muestra, de plástico inerte y transparente (los tubos de vidrio casi no se utilizan: son más caros,
se rompen más fácilmente y producen menos rendimiento ya que algunas estructuras pueden quedar
adheridas a sus paredes como ocurre con los cilindros)2; preferiblemente graduados, para facilitar el enrasado
al llenarlos y para facilitar la decantación del sobrenadante hasta un volumen fijo y, a ser posible dotados de
tapones para evitar vertidos y formación de aerosoles durante el proceso de centrifugado7. En cuanto a la
forma del tubo, son aceptables los de fondo cónico (más fácil ver la separación entre el sedimento y el
sobrenadante) o fondo cóncavo (más fácil la resuspensión del sedimento tras decantación del sobrenadante).
• Centrifugación: Recomendable la utilización de centrífugas estancas mientras está girando el rotor (algunos
autores recomiendan centrífugas refrigeradas)5; tiempo de centrifugado: 3-5 minutos; velocidad de
centrifugado 1500 r.p.m. (en realidad se recomienda una fuerza centrífuga relativa (FCR) de 400 g.). Las
centrífugas modernas permiten seleccionar tanto r.p.m. como FCR.
Utilizar más velocidad o mayor tiempo de centrifugado conduce al deterioro y la pérdida de elementos formes
(Figura 2).
• Factor de concentración del sedimento: 1/10 o 1/20, lo que corresponde a 1 mL o 0.5 mL si hemos partido
de un volumen inicial de 10 mL.
Existen en el mercado dispositivos comerciales que permiten con una simple manipulación dejar un volumen
fijo de sedimento.
Figura 1.- Cristales de cistina Figura 2.- Macla de ácido úrico

ligeramente degradados por rota por centrifugación excesiva.
demora del análisis.
• Decantado del sobrenadante: Siempre por vacío con pipetas de un solo uso u otros dispositivos adecuados.
El decantado por inversión del tubo conduce a pérdidas de parte del sedimento.
• Resuspensión del sedimento: Siempre suavemente para evitar agitaciones fuertes, con una pipeta, con
suaves golpes de los dedos o con un agitador, pero a baja velocidad.
• Volumen de sedimento a examinar al microscopio: Depende del soporte que vayamos a utilizar en el
microscopio; el examen del sedimento entre porta y cubre no es un método estandarizado ya que existen
cubreobjetos en distintos formatos y varía según la cantidad de sedimento que coloquemos en el porta. Cada
laboratorio debería hacer su estandarización propia en caso de observar la preparación entre porta y cubre.
93

Para estandarizar el examen entre porta y cubre se puede recurrir a calcular el volumen de líquido por campo
microscópico.
En caso de emplear portas y cubres, estos han de ser de la mejor calidad, perfectamente limpios y de un solo
uso.
Para el examen cuantitativo del sedimento es preferible la utilización de algún tipo de dispositivo
estandarizado de los que hay en el mercado. Son cámaras construidas en material plástico perfectamente
transparente y suelen ser dispositivos que admiten hasta diez sedimentos en compartimentos aislados de una
altura fija y que se llenan por capilaridad, de tal manera que el volumen en todos los compartimentos es
siempre el mismo. Entre estas cámaras comerciales, algunas llevan grabadas en cada compartimento
retículas que permiten cuantificar el número de partículas por volumen fijo.
La altura de líquido en estas cámaras viene a ser el doble que la altura entre porta y cubre por lo que si se
expresan los resultados por campo, hay que tener en cuenta que los valores de normalidad serán diferentes
en uno y otro caso.
• Examen microscópico del sedimento: Examinar la preparación a 10x (da una idea general de las
estructuras presentes y se cuentan aquellos elementos más escasos como son los cilindros y las células de
epitelio tubular renal) y a 40x (se cuentan leucocitos, eritrocitos, cristales y células si es preciso). Está admitido
en general, que un recuento en 10 campos a 40x es suficiente y representativo de todo el sedimento. Es
conveniente examinar el sedimento en contraste de fases y, si es necesario con microscopía de polarización o
tinciones.
• Elementos formes a identificar en el sedimento:
9 Eritrocitos y su morfología: valoración de dismorfias.
9 Leucocitos: diferenciando polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos, linfocitos y macrófagos.
9 Células epiteliales: epitelio cúbico, intersticiales, escamosas, intestinales, de espermiogénesis y

atípicas.
9 Cilindros: hialinos, eritrocitarios, leucocitarios, epiteliales, granulosos, lipídicos, céreos, bacterianos,

cristalinos, de hemoglobina, mioglobina y bilirrubina.
9 Bacterias.
9 Levaduras.
9 Espermatozoides.
9 Parásitos: Tricomonas, huevos y otros.
9 Artefactos: pelos, fibras naturales y sintéticas, filamentos de mucina, etc.
9 Lípidos: aislados o agregados, en células o en cilindros.
9 Cristales: ácido úrico y uratos, oxalato cálcico mono y dihidratado, fosfato cálcico y otros fosfatos,
cistina, leucina, tirosina, xantina, 2,8-dihidroxi-adenina, fármacos (indinavir, sulfamidas, etc.).
La terminología empleada en el informe del sedimento urinario debería ser más estandarizada, con criterios
claros para definir cada una de las estructuras observadas.
94

• Expresión de los resultados: Mejor expresarlos como promedio que como rangos (mayoritariamente
utilizado), y mejor por unidad de volumen que por campo microscópico. Hoy en día, está casi unánimemente
aceptado expresar los resultados por campo microscópico (a 40x para leucocitos, eritrocitos y células
epiteliales y a 10x para cilindros, ya que son más escasos), pero no se debe olvidar que la tendencia es a
expresar los resultados por unidad de volumen (si los valores son muy altos para expresarlos por litro, se
puede utilizar el término por μL) y sobre todo para trabajos científicos y publicaciones5,7.
Los términos "escasos", "algunos", "abundantes"... se siguen utilizando para células escamosas y cristales,
aunque como veremos posteriormente el caso del informe de las cristalurias está cambiando mucho
actualmente.
Control de calidad: La obtención de un resultado de Laboratorio digno de confianza requiere de la aceptación

estricta de todo un juego de principios básicos que aseguren la eficiencia del proceso en sus fases:
preanalítica, analítica y postanalítica12; se trata de la premisa básica del conjunto llamado Política de Calidad
establecido en cada centro y perfectamente definido en el Manual de Calidad. Todo el proceso de preparación
y examen del sedimento tiene que estar perfectamente documentado paso a paso en un procedimiento
normalizado de trabajo (PNT), al igual que todo lo relacionado con su fase preanalítica, desde la solicitud del
examen hasta la realización del análisis. El PNT estará disponible para su uso y consulta en el puesto de
trabajo. De la misma manera se registrará cualquier incidencia que suceda fuera de la normalidad (muestras
no aptas o rechazadas para su análisis, demora en la recepción o procesado de las muestras, los pacientes y
sus resultados, los mantenimientos y averías del aparataje utilizado y sus manuales de instrucciones, así
como los resultados de los controles de calidad utilizados). Las muestras control serán analizadas siguiendo el
mismo procedimiento que cualquier muestra de un paciente.
Control de calidad interno: para el análisis químico es recomendable el empleo de dos valores, positivo y
negativo (disponibles comercialmente) y la frecuencia de su realización será determinada por cada laboratorio
según su carga de trabajo; para el control del análisis microscópico, los controles comerciales disponibles son
escasos y sólo para algunos elementos (leucocitos y eritrocitos principalmente), en este caso se podría recurrir
al examen pareado por dos observadores de una o varias muestras y comparar la concordancia de los
resultados.
También debe formar parte del control interno de calidad la formación continuada del personal, tanto
facultativo como personal técnico y auxiliar (asistencia a cursos y programas de formación continuada,
publicaciones, programas tutoriales de enseñanza y perfeccionamiento, así como la disponibilidad en el
puesto de trabajo de manuales, atlas fotográficos de sedimento y pósters)13.
Control de calidad externo: las principales sociedades científicas suelen disponer de programas de calidad
externos y enviar una muestra control a los centros suscriptores del programa con una periodicidad
determinada para su análisis como muestra desconocida.
En la Tabla 1 se recoge resumido este ejemplo de estandarización.
95

Acción Método estándar Método de chequeo
Tipo de muestra 1ª orina de la mañana Registro/Supervisión
Retraso Investigar antes de 2 h. a 20- Registro de los tiempos de

25ºC, o antes de 4h. a +4ºC recolección
Volumen de orina de partida 10-12 mL Línea marcada en el tubo
Centrifugación 3-5 min. a 400.g Proveedor
Eliminación del sobrenadante Aspiración hasta el factor de Calibración del volumen final
concentración final
Método de microscopía Campo brillante, contraste de Proveedor

fases y polarización o tinción
a 40x y 10x
Volumen investigado bajo el Definido y calculado. Portaobjetos con escala

campo microscópico. métrica para recuento
Lista de elementos informados Definida en el formato de Ya descrito

informe
Expresión del recuento. Partículas/L o μL; por campo Calcular la equivalencia

40x
Reproductibilidad del proceso. Procedimiento escrito (PNT) Entrenamiento del personal,

revisión pareada de muestras
desconocidas
Control de calidad interno Cursos de entrenamiento Dos investigadores

locales. Doble chequeo de independientes para la misma
muestras semanalmente. muestra
Control de calidad externo. Participación en programas Disponibilidad de resultados

externos de calidad.
Tabla 1.- Ejemplo de estandarización del sedimento urinario (Extraido de “El laboratorio clínico 2:
estudio de los elementos formes de la orina. Estandarización del sedimento urinario”).
4.- Examen microscópico del sedimento urinario

No debemos olvidar que el examen microscópico es un trabajo arduo y difícil. El observador llega a encontrarse
incómodo, incluso exhausto con un microscopio de mala calidad o mal ajustado, y trabajar horas en condiciones
inadecuadas tiene influencia en la calidad de los resultados. Es necesario por tanto, un puesto de trabajo cómodo
y con un instrumento adecuado y en perfecto estado de funcionamiento, además de todo lo necesario para el
examen (pipetas, portas, cámaras, colorantes y todo el material bibliográfico e iconográfico), que debe encontrarse
fácilmente accesible.
96

Emplearemos un microscopio moderno con un ajuste de iluminación según Köhler perfectamente realizado y a ser
posible, dotado de sistema de contraste de fases (casi imprescindible para la identificación de determinadas
estructuras como los cilindros, es difícil de hacer y sorprende la cantidad de los mismos que no se informan sin
esta herramienta) y sistema de polarización (aunque nos aporte menos información si que nos puede ayudar en la
tipificación de algunos cristales y gránulos lipídicos que contengan ésteres de colesterol). También recurriremos
cuando se precise al examen del sedimento teñido, que resulta de gran utilidad en la identificación de eosinófilos,
partículas de grasa, células atípicas y bacterias; así como en la diferenciación de ciertos elementos que, en
ocasiones, pueden prestarse a confusión, distinguir levaduras de eritrocitos o cristales de wewelita, sales amorfas
de bacterias, gránulos amiláceos, etc. Figuras 3 y 4. En la Tabla 2 se recogen algunos de los colorantes más
utilizados.
Gránulos lipídicos y cuerpos ovales Sudán III

grasos
Oil Red
Bacterias, levaduras. Gram
Células epiteliales y leucocitos Azul Alcian-Pironina
Azul de toluidina
Azul de metileno
Eosinófilos Hansel
Hemosiderina Azul de Prusia
Células sospechosas de malignidad Papanicolau
Azul de toluidina
Almidón y gránulos amiláceos Lugol
Tabla 2.- Ejemplos de colorantes para estudio del sedimento teñido.
97

Figura 3.- Forma “L” de bacteria Figura 4.- Cilindros epiteliales.

Gram (+). Tinción de Gram. Tinción con Azul de toluidina.
5.- Sedimento automatizado

La automatización del estudio del sedimento urinario (más correcto sería decir estudio automatizado de los
elementos formes de la orina) supone un gran avance para el laboratorio moderno. Los sistemas automáticos
presentan una serie de ventajas sobre la microscopía manual, pero también adolecen de una serie de
inconvenientes.
Entre sus ventajas:
• Ahorro de tiempo en el análisis (aunque a veces, dicho ahorro no es real, porque algunos estudios
necesitan una confirmación por el método manual y el consumo de tiempo puede ser incluso mayor).
• Evitar la fatiga del observador, que puede ser causante de estudios defectuosos.
• Mayor reproducibilidad de los resultados ya que se evitan discrepancias entre posibles observadores.
• Utilización de orina completa con lo cual, se evitan los posibles errores debidos a centrifugación,
decantado y resuspensión del sedimento.
• Las muestras de orina pueden ser identificadas con códigos de barras que son identificados por el sistema
informático de estos instrumentos y, si están conectados con el sistema informático del laboratorio, los
resultados se incorporan directamente al mismo, evitándose así posibles errores de transcripción de los
resultados.
• Mejor cuantificación de los elementos formes (método estandarizado) que contando en cámara y, sobre
todo, entre porta y cubre.
• Se pueden emplear como sistemas de cribado para estudios manuales del sedimento.
• Entre otras ventajas, unas generales y otras particulares de las distintas líneas tecnológicas también
podrían citarse: almacenaje de imágenes, cribados de bacteriuria para cultivo microbiológico,
acoplamiento a sistemas automáticos de lectura de tiras reactivas informando el conjunto de anormales y
sedimento a la vez, mayor rendimiento pues el número de sedimentos a analizar manualmente después
del cribado es mucho menor que por el sistema de la tira reactiva únicamente12, pueden emplearse para el
análisis de otros líquidos biológicos (LCR, ascítico, pleural, articular).
98

Pero, como se ha dicho anteriormente, también presentan inconvenientes, entre los cuales se deben citar:
• La clasificación errónea de artefactos como elementos formes.
• Deficiente identificación de algunos elementos (sales amorfas identificadas como bacterias).
• Elevado coste económico, lo que los hace casi exclusivos para los laboratorios de los grandes centros.
• El ahorro de tiempo no es tan real como podría presuponerse, algunos sedimentos tienen que confirmarse
o completarse por microscopía manual.
Actualmente existen en el mercado tres tecnologías disponibles:
Citometría de flujo, representada por los analizadores UF® de la empresa Sysmex Corporation.
Microscopía automática sobre muestra de orina nativa, representada por los analizadores Iris® de Iris
Diagnóstica.
Microscopía automática sobre orina centrifugada, representada por los analizadores SediMAX® de
Menarini Diagnostics.
Aunque el examen microscópico manual siga siendo considerado como el método de referencia, sobre todo si se
realiza por un método estandarizado, supone muchos pasos (centrifugación, decantado, resuspensión) en los
cuales se pueden producir pérdidas y deterioro de elementos y dar lugar a imprecisión e inexactitud en los
resultados.
La automatización puede ayudar a solventar estos problemas y mejorar la calidad de los resultados. Muchos
estudios han comparado el análisis de orina tradicional con los métodos automáticos y han llegado a la conclusión
de que dichos métodos automáticos mejoran la precisión y exactitud de los resultados además de demostrar su
viabilidad como excelentes métodos de cribado rutinarios. Los métodos automáticos abren nuevas oportunidades
de mejora en la estandarización del análisis de orina y confieren sustanciales ventajas sobre el método tradicional
en cuanto al recuento de elementos formes de la orina. Pueden ser empleados directamente como métodos
14.15.16.17.18.19,20
estándar o al menos como importantes herramientas de estandarización
6.- Estudio de los elementos formes de la orina
6.1.- Células epiteliales
En la orina podemos encontrar gran variedad de células epiteliales, que provienen del recambio fisiológico natural
de los epitelios o por lesiones que afecten a dichos epitelios (infecciones, inflamaciones, tumores, etc.). Además
de las células de aquellos epitelios que recubren el aparato urinario, a veces se pueden observar otro tipo de
células epiteliales, como son las células prostáticas, las intestinales, etc.
Las células epiteliales son susceptibles de degenerar si se demora el análisis del sedimento: pueden ocurrir
roturas de orgánulos y membranas, granulaciones del citoplasma y vacuolización. Todos estos cambios pueden
hacer inidentificable la célula lo que puede conllevar por una parte la no información de células presentes pero
degeneradas (las células de epitelio cúbico son las que más rápidamente se alteran) y por otra parte la confusión
de células degeneradas con otro tipo de células (histiocitos, células tumorales).
99

Identificar la gran variedad de células que aparecen en la orina puede resultar una labor difícil, tanto más cuanto
que, como se ha dicho, las células pueden estar artefactadas, pero se debe hacer el esfuerzo de identificar el
mayor número posible de células diferentes y, al menos las que tienen un significado patológico, para ello
conviene ayudarse de todas las técnicas microscópicas más usuales (contraste de fases, polarización) y tinciones
5,8,9,11
si es necesario .
6.1.1.- Células de epitelio cúbico o columnar
Son las células que conforman el epitelio monoestratificado que tapiza los túbulos renales. Dependiendo de la
porción tubular de la que procedan las células, puede haber variaciones en tamaño y forma entre unas y otras
(poligonales, cúbicas, columnares), pero, en la orina, suelen presentar forma redondeada o algo ovalada, debido
principalmente a los cambios osmóticos del medio y a la manipulación de la muestra durante la preparación del
sedimento, principalmente durante la centrifugación. Las células de la porción contorneada del túbulo proximal
presentan un borde en cepillo en la zona luminal que, a veces, se puede intuir al observarlas al microscopio; este
borde en cepillo, en realidad, se debe a prolongaciones de la membrana con el objeto de aumentar la superficie de
intercambio entre el filtrado glomerular y la célula. Son algo mayores que un leucocito (11-15 μm de diámetro), su
citoplasma suele contener granulaciones finas y presentan un único núcleo que ocupa 2/3 partes de la célula,
centrado o algo desplazado hacia uno de los polos y con un halo perinuclear cuando se observan teñidas o en
contraste de fases; también se pueden observar nucleolos. A veces, pueden aparecer con partículas lipídicas
adheridas a su superficie en forma de gránulos o corpúsculos que presentan una birrefringencia en contraste de
fases y que pueden teñirse con Sudan III tomando un color rojizo; se suele presentar este fenómeno con
proteinuria y suele acompañar a una fase más severa de la enfermedad tubular. La presencia de más de 1
célula/campo 40X suele significar daño tubular. Las causas de descamación del epitelio tubular renal pueden ser
infecciosas (tuberculosis, pielonefritis); y otras que afectan tanto a los glomérulos como a los túbulos
(glomerulopatías de cualquier naturaleza, nefropatía tubular tóxica, metabólica, medicamentosa, necrosis tubular
aguda, nefritis intersticial, rechazo alogénico de trasplante). Son células que en principio pueden presentar
problemas de identificación (confusión con leucocitos e incluso con pequeñas células uroteliales) pero, como
entrenamiento, si se observan detenidamente las células incluidas en los cilindros epiteliales que son células de
epitelio cúbico, se puede aprender a distinguirlas.
6.1.2.- Células de epitelio de transición o urotelio
Es el tipo de epitelio más ampliamente distribuido en el aparato urinario, tapiza desde los cálices renales hasta la
vejiga y la uretra anterior, incluyendo los uréteres. Se trata de un epitelio seudoestratificado ya que presenta varias
capas superpuestas, pero todas las células sean de la capa que sean se encuentran fijadas a la lámina propia por
prolongaciones delgadas o pedículos que suelen desaparecer tras la descamación y por el centrifugado de la
muestra. El número de capas varía dependiendo de la zona: 7 capas en la vejiga, 4-5 capas en la uretra, 2-3
capas en la pelvis renal. Suelen presentar bastante pleomorfismo, dependiendo de la porción del aparato urinario
de la que procedan y de la profundidad de la capa de origen. Las de capas más profundas suelen presentar
bastante uniformidad de tamaño (13-20 μm) y de forma, que suele ser redondeada; presentan un núcleo visible y
centrado que ocupa casi la mitad del citoplasma que suele ser ligeramente granuloso. La presencia de abundantes
células de capas profundas puede estar relacionada con procesos malignos, hidronefrosis y cálculos de los
uréteres. Las células transicionales de capas superficiales pueden presentar una gran variedad en cuanto a su
forma: redondeadas, en forma de corazón, piriformes, en forma de raqueta (ya se eliminó hace tiempo la creencia
100

que estas células eran típicas de la pelvis renal, cuando se demostró que también se encontraban en los
uréteres), en forma de huso o al menos con uno de sus extremos apuntados como en las células uretrales y con
un tamaño más pequeño que el resto que suelen medir entre 20 y 40 μm de diámetro. Presentan uno o dos
núcleos, dependiendo de la zona anatómica.
La presencia de 1 célula/campo 40x, puede considerarse normal; en niños y ancianos la tasa de recambio del
urotelio es mayor y por eso se las suele ver más frecuentemente. Cuando se presentan en mayores cantidades
suele ser acompañando a procesos infecciosos. A veces, en el sedimento se pueden observar verdaderos
fragmentos de urotelio que se distinguen de los agregados celulares porque estos se disgregan o no se desplazan
conjuntamente cuando se hace una presión sobre el cubreobjetos; estos fragmentos de tejido pueden estar
relacionados con maniobras irritativas de la vía urinaria (sondaje, irrigación) por lo que resulta importante consultar
por estas maniobras si se sospecha que pudieran haberse llevado a cabo, pero no debemos olvidar que también
pueden estar relacionados con un proceso degenerativo o tumoral (carcinoma urotelial).
6.1.3.- Células de epitelio escamoso
Son las células epiteliales halladas con más frecuencia en el sedimento y, en un gran número de casos debido a
contaminación vaginal o perineal de la muestra (más de 5 células por campo 40X son sospechosas de
contaminación).
El epitelio escamoso está muy poco representado en el aparato urinario: solamente en la uretra distal y en el
trígono que es una superficie en forma de triángulo situada entre los orificios ureterales y el cuello vesical en la
cara posterior de la vejiga. El trígono en el varón es muy reducido en tamaño. Las células escamosas son grandes
(45-65 μm), de forma poligonal y aplanada, con bordes algo replegados sobre si mismos y un núcleo pequeño más
o menos centrado, el citoplasma no suele presentar granulaciones. Son inconfundibles al microscopio.
Como se dijo anteriormente, su presencia suele indicar contaminación vaginal, sobre todo cuando se acompañan
de bacterias incorporadas en su superficie y leucocitos, pero en casos de uretritis también pueden presentarse y
en un raro proceso patológico que es la cervicotrigonitis; se trata de un cuadro inflamatorio de la zona trigonal y
que suele acompañarse de unos signos clínicos semejantes a los de una cistitis.
6.1.4.- Otras células epiteliales
• Células de epitelio prostático11: Son células redondeadas y de 2 a 3 veces mayores que los leucocitos y que
contienen pequeñas vacuolas redondeadas intracitoplasmáticas que le dan un aspecto parecido a las células
tubulares recubiertas de gránulos lipídicos, solo que no son birrefringentes ni se tiñen con Sudan III. Se pueden
encontrar en orina en procesos inflamatorios prostáticos (prostatitis) y después de algunas maniobras (masaje
prostático, tacto rectal).
• Células de epitelio intestinal21: Células redondeadas de un tamaño unas tres veces el de un leucocito y con un
citoplasma vacuolado. Son células que se pueden confundir fácilmente con otras. Para su correcta identificación
es imprescindible conocer la historia clínica del paciente, ya que estas células se presentan única y
exclusivamente en pacientes a los que se les ha sometido a una cirugía de recambio de alguna parte del aparato
urinario por segmentos intestinales. No tienen ningún significado patológico y, a veces se acompañan de
filamentos de mucina más o menos abundantes que también corresponden a secreciones intestinales.
101

• Células malignas. En algunos sedimentos se pueden observar algunos tipos celulares que nunca pasan
desapercibidos (gran pleomorfismo, tamaño variable, aumento de la relación núcleo/citoplasma, alteraciones en
la distribución de la cromatina del núcleo que puede variar en tamaño y forma, presencia de mitosis, múltiples
nucleolos, presentación en racimos o manojos, presencia de verdaderos trozos de tejido) y que hacen sospechar
malignidad; la mayoría de las veces acompañando una hematuria de grado variable. Las características
diferenciales de las células malignas se observan mejor en sedimentos teñidos (azul de toluidina, verde brillante,
tinción de Papanicolau). La identificación definitiva debe hacerla un citopatólogo.
6.2.- Eritrocitos
El eritrocito es una célula ajena a la orina, su presencia indica un sangrado a nivel del riñón o de vías urinarias, o
una contaminación vaginal.
Se trata de células sin núcleo de forma bicóncava y de un tamaño que oscila entre 4 y 7 μm. Dependiendo de la
composición de la orina en donde se encuentre, el hematíe puede sufrir cambios morfológicos y de tamaño: en
orinas hipotónicas se hincha dando lugar a formas muy grandes, que incluso pueden estallar; en un medio
hipertónico se arrugará y dará lugar a formas estrelladas y de pequeño tamaño. Para observar e identificar los
hematíes al microscopio es casi imprescindible emplear el contraste de fases, con el cual la forma del hematíe se
ve brillante sobre el fondo más oscuro. A veces, el eritrocito puede confundirse con otras estructuras como
levaduras (podremos recurrir a la tinción de Gram, ya que las levaduras son Gram positivas, mientras que el
eritrocito es Gram negativo y se presentará como discos rosados o rojos); e incluso confundirse con cristales de
oxalato cálcico monohidratado (en contraste de fases se pueden diferenciar).
La presencia de eritrocitos en orina puede ser un signo primario e incluso muy alarmante de enfermedad (orinas
rojas por hematurias intensas), pero en ocasiones es un hallazgo casual tras un examen rutinario de orina. La
presencia de más de 2-3 eritrocitos/campo 40X en hombres o más de 5 eritrocitos/campo 40X en mujeres se
considera un descubrimiento patológico y puede estar relacionado con un nutrido grupo de enfermedades, algunas
de ellas tan importantes como las que afectan a los glomérulos u otras cuyo rápido diagnóstico es clave como en
el caso de procesos neoplásicos 22,23.
La presencia de sangre en la orina puede deberse a un sangrado glomerular o a un sangrado postglomerular que
es el caso más frecuente. Aquí, el laboratorio juega un papel primordial y fundamental en el diagnóstico diferencial
del origen del sangrado y con ello ayuda en la estrategia diagnóstica a continuar con el paciente, evitando la
realización de pruebas y estudios innecesarios (por ejemplo, si se consigue demostrar que el sangrado es de
origen glomerular, no es necesario que al paciente se le estudie para otros orígenes del sangrado mediante
arteriografías, cistoscopias, pruebas de imagen, etc.) y acelerando el proceso diagnóstico.
La hematuria de origen glomerular viene caracterizada por la presencia de eritrocitos dismórficos. Se trata de
eritrocitos que no presentan su forma normal como disco bicóncavo, porque provienen de la sangre que circula por
el glomérulo y hasta llegar a la orina ha sufrido muchas agresiones mecánicas, físicas y químicas: en primer lugar
atraviesa la barrera de filtración glomerular si esta se encuentra dañada y que en conjunto forma una especie de
estrecho tamiz que en condiciones normales no deja pasar elementos formes ni moléculas de un determinado
tamaño molecular. El eritrocito ya bastante deteriorado, sufre ahora tensiones internas debido a los cambios de
tonicidad de la orina en los túbulos, por cambios de pH, por la destrucción de células del epitelio tubular que
102

causan degradación de las proteínas de superficie, acumulación de calcio intracelular, pérdida de las proteínas del
esqueleto de la membrana y hemólisis. También se ha comprobado que la hemoglobina contenida en el eritrocito
dismórfico es menor que la contenida en el isomórfico (de origen no glomerular). El eritrocito dismórfico observado
al microscopio puede presentar excrecencias en su membrana con aspecto de gemaciones, son los eritrocitos
multilobulados; presentar forma de anillo; estar vacíos porque han perdido parte de su membrana y han la
hemoglobina; o espiculados, con finas prolongaciones de su membrana; o combinaciones de los
anteriores11,23,24,25,26 (Figuras 5 y 6). Cualquier otra forma de eritrocito no debe considerarse como dismórfico ya
que en determinadas condiciones (a veces relacionadas con el preanálisis) pueden originarse artificialmente.
Los valores de normalidad de porcentaje eritrocitos dismórficos en la muestra de orina no están perfectamente
definidos, tanto más cuanto que hay que tener en cuenta que una nefropatía incipiente no presenta el mismo
grado de alteración glomerular que otra ya instaurada11. Cuando empiezan a dañarse los glomérulos, si no hay
otra causa de sangrado, todos los hematíes que aparecerán en la orina, serán dismórficos, ya que provienen
solamente del glomérulo; cuando avanza la enfermedad, pueden verse afectados túbulos y otras estructuras
renales y puede haber hematuria dismórfica del riñón e isomórfica de los túbulos; y, en tercer lugar, cuando los
glomérulos se encuentren muy afectados y totalmente esclerosados, la barrera filtrante será inexistente y los
hematíes pasarán directamente desde el lecho vascular al espacio glomerular sin alteración ninguna y todos los
hematíes serán isomórficos. Conviene destacar, que puede coexistir una patología glomerular (nefropatía lúpica)
con una patología de vías urinarias (carcinoma urotelial) que producirán sangrados simultáneos de signo diferente.
Multilobulado Anillo Vacío o roto Espiculado
FORMAS MIXTAS

Figura 6.- Eritrocitos dismórficos

visualizados en microscopía de
contraste de fases.
Anillo + Multilobulado Vacío + Multilobulado
(Acantocito o célula G)

Figura 5.‐ Tipos de eritrocitos dismórficos.
Valores de normalidad de eritrocitos dismórficos propuestos por una gran mayoría de autores11,24,25,26:
≥80 % dismórficos, hematuria glomerular.
≤20 % dismórficos , hematuria no glomerular.
103

>20 % y <80 % dismórficos, dudoso.
≥ 4-5 % acantocitos, hematuria glomerular.
La observación de distintos tipos de dismorfias en la misma muestra aumenta la sensibilidad diagnóstica del
método para clasificar el origen de los hematíes.
6.3.-Leucocitos
Se trata de células redondeadas de un tamaño algo mayor que los hematíes (8-15 μm) y con un núcleo que puede
variar en tamaño y forma dependiendo del tipo de leucocito del que se trate. Se distinguen bastante bien en
microscopía de campo brillante y contraste de fases, pero para diferenciar unos de otros se debe recurrir al
empleo de tinciones. Son células sanguíneas que llegan a la orina normalmente por diapédesis. Los leucocitos
más abundantes en la orina son los polimorfonucleares neutrófilos. La leucocituria puede deberse a causas
infecciosas y/o inflamatorias como cálculos, tumores, enfermedades sistémicas, malformaciones, medicamentos y
trastornos irritativos abdominales adyacentes. También pueden presentarse leucocitos en la orina por
contaminación vaginal de la misma, sobre todo en caso de vaginitis.
Se entiende por leucocitaria significativa la presencia de >2 leucocitos/campo 40x en varones y >5
leucocitos/campo 40x en mujeres. Los leucocitos pueden deformarse e incluso romperse, sobre todo en orinas
hipotónicas y a pH alcalino. Cuando fagocitan bacterias dan lugar a piocitos caracterizados por una gran vacuola
fagocitaria que desplaza y comprime al resto del leucocito contra la membrana citoplasmática. Los eosinófilos, que
puede distinguirse con tinciones generales o específicas (Hansel) aparecen en procesos como algunas
glomerulonefritis, pielonefritis crónica, embolismo renal graso, parasitosis del aparato urinario. Los linfocitos y
monocitos, que son leucocitos mononucleados que necesitan del uso de tinciones para su identificación,
5,9,8,11,27
aparecen en algunas glomerulonefritis y nefritis intersticial alérgica .
6.4.-Histiocitos
También llamados macrófagos. Se trata de células redondeadas de un tamaño variable (12-30 μm e incluso más),
núcleo redondeado o algo ovalado y citoplasma granuloso (numerosos lisosomas) que puede contener una o
varias vacuolas con elementos fagocitados, como hematíes, gotas de grasa (en este caso se los denomina
“cuerpos ovales grasos”). Son lábiles, por lo que son difíciles de encontrar en el sedimento. Su presencia se
5,9,8,11,27
asocia normalmente con infecciones e inflamación, como los leucocitos, a los que suelen acompañar .
6.5.-Espermatozoides
Su estructura es característica formada por una larga y delgada cola, y una cabeza de tamaño algo menor a un
hematíe y que se confunde muchas veces con levaduras. Se diferencian perfectamente en microscopía de campo
brillante y en contraste de fases no admiten ninguna duda.
La presencia de espermatozoides en la orina en la gran mayoría de los casos supone una contaminación vaginal
en la mujer o uretral en el hombre tras actividad sexual. Se recomienda siempre una abstinencia sexual de al
menos 72 h. antes de recoger la muestra de orina para análisis microscópico.
104

En el varón su presencia puede ser un hallazgo casual (contaminación uretral) o, en raros casos, patológico, como
en varones que no pueden retener los espermatozoides en las ampollas deferentes por hipotonía de los conductos
eyaculadores (tratamiento con miorelajantes, pacientes siquiátricos, drogas de abuso). También su presencia
puede ayudar al hacer un diagnóstico diferencial entre una eyaculación retrógrada (el eyaculado se vierte hacia la
vejiga, se trata de una disfunción neurógena como en diabéticos insulinodependientes o tras una cirugía
transuretral) de una aneyaculación verdadera, en la que no se produce eyaculado y suele tener una etiología
psicológica. En ambos casos, tras coito o masturbación se recoge la orina y, si se trata de una eyaculación
retrograda aparecerán espermatozoides en el sedimento, mientras que no aparecerán en caso de aneyaculación.
En varones, siempre es conveniente informar la presencia de espermatozoides en el sedimento, aún sabiendo que
pueden ser contaminación y, además, indicando que su presencia puede alterar algunas pruebas químicas en la
orina, como dar positividad en la medida de proteínas por la tira reactiva. En la mujer nunca se deben informar,
excepto cuando se sospeche un abuso sexual (niñas, jóvenes), en cuyo caso se informará confidencialmente al
medico solicitante11.
6.6.- Cilindros urinarios
Como su nombre indica, se trata de estructuras cilíndricas que en ocasiones aparecen en la orina, sobre todo,
acompañando a la proteinuria. Se trata de coágulos de proteínas filtradas en el glomérulo, producidos en los
túbulos de la nefrona (de ahí su forma cilíndrica). La coagulación se produce cuando se alcanza el punto
isoeléctrico de la proteína y durante la coagulación puede suceder que algún otro elemento circule en ese mismo
momento por el túbulo, quedando englobado en el coágulo, o bien que durante el trayecto del cilindro ya formado
a través de los distintos túbulos hasta llegar a la pelvis pueda adherir a su superficie otros elementos. Por ello
unos cilindros se diferencian de otros, además de por su tamaño y grosor, por su composición, clasificándose los
cilindros en varias clases: hialinos, granulosos, eritrocitarios, leucocitarios, epiteliales, bacterianos, cristalinos, etc.
En cuanto a su composición químico-molecular, el origen de los cilindros no está totalmente aclarado y existen
teorías variadas. Lo que está claro es que la matriz primitiva de todos los cilindros está constituida por la proteína
de Tamm-Horsfall, llamada así en honor a sus descubridores. Se trata de una glicoproteína de un PM de
aproximadamente 105 KDalton que es producida en las células tubulares de la parte ascendente post-asa de
Henle del túbulo distal de todos los mamíferos placentarios. Es, en condiciones normales, la proteína más
abundante en la orina. La función biológica de la proteína de Tamm-Horsfall no está completamente definida; se
ha propuesto que presenta efectos protectores frente a infecciones del tracto urinario y una función preventiva
frente a la formación de cálculos de oxalato cálcico, así como un papel importante en el mantenimiento del
balance hidroelectrolítico en la rama ascendente del asa de Henle y el túbulo distal. La proteína de Tamm-Horsfall
se polimeriza dando lugar a filamentos que se entrecruzan entre sí, formando en conjunto una matriz
tridimensional porosa y de aspecto de gel; este gel está distribuido por todo el aparato urinario protegiendo los
epitelios escamoso y transicional. Cuando el glomérulo está alterado, pueden aparecer en el espacio glomerular
proteínas procedentes del plasma, que pueden coagulase conjuntamente con la de Tamm-Horsfall, formando un
cilindro. Durante la formación del cilindro pueden quedar atrapados elementos formes de la orina, dando lugar a
los distintos tipos de cilindros. Todos ellos tienen como componente base la proteína de Tamm-Horsfall, de hecho
hay cilindros compuestos en casi un 100% por esta proteína, pero el resto de proteínas que lo conforman pueden
tener un origen glomerular o tubular.
105

Los cilindros pueden resultar difíciles de identificar con microscopía de campo brillante, especialmente los cilindros
hialinos, pues son casi transparentes . Por ello se recomienda siempre el empleo de un microscopio de contraste
de fases para su caracterización (Figuras 7 y 8). Las tinciones también son de gran ayuda para identificar algunos
de los tipos celulares que pueden presentar. En general, y sobre todo ante una proteinuria, el examen del
sedimento ha de ser más exhaustivo5,3,11,28,29.
Figura 7.- Cilindro cereo Figura 8.- Cilindros hialinos

acompañado de levaduras en observados en contraste de fases
pseudomicelio. (en campo claro apenas se
insinuaban). Nótese que se
emplea una cámara de volumen
calibrado.
En condiciones normales, no deben aparecer cilindros en orina, aunque en casos de deshidratación pueden
aparecer algunos cilindros hialinos en orina, e incluso alguno granuloso que no indican patología nefrológica. La
presencia de cilindros sin proteinuria no suele consignarse, ya que se trata de cilindros hialinos de proteína de
Tamm-Horsfall exclusivamente.
6.6.1.- Tipos de cilindros
• Cilindros hialinos: son cilindros que no presentan inclusiones ni adherencias superficiales de otros elementos o
partículas, generalmente asociados a proteinurias bajas (<0.5 g/L), donde no suelen tener significado patológico.
Cuando la proteinuria es mayor, los cilindros hialinos pueden tener relevancia clínica y se han encontrado en
todo tipo de patologías nefrológicas, incluso en las de origen infeccioso.
• Cilindros granulosos: Como su nombre indica se trata de cilindros que presentan inclusiones y adherencias
granulares de tamaño grosero y de origen diverso: mineral (fosfatos), celular (lisosomas y otros orgánulos
provenientes de la rotura de leucocitos o células tubulares renales), etc. Se observan con facilidad en campo
brillante. Su presencia está asociada normalmente con la de cilindros hialinos y hialinogranulosos, que vienen a
ser intermedios entre ambos, y su significado patológico es parecido al de los cilindros hialinos, apareciendo en
enfermedades nefrológicas de todo tipo e incluso en sujetos sanos.
• Cilindros leucocitarios: Se trata de cilindros que incluyen neutrófilos en su matriz o en su superficie. Se pueden
identificar en campo brillante y en contraste de fases, pero a veces es difícil diferenciarlos de los cilindros
epiteliales, ya que las células tubulares renales son de tamaño parecido. A veces un mismo cilindro puede ser
mixto y presentar leucocitos y células epiteliales, otras veces el número de leucocitos por cilindro puede ser muy
escaso. Como en el sedimento con cierta frecuencia pueden aparecer acúmulos leucocitarios en una disposición
106

parecida a un cilindro, se puede recurrir a presionar sobre el cubreobjetos y observar si se disgrega el acúmulo o
se trata de un verdadero cilindro; si además no hay proteinuria, no se tratará de un verdadero cilindro
leucocitario. Su presencia en el sedimento indica infección bacteriana, sobre todo si se acompañan de cilindros
bacterianos y/o inflamación. Otros cilindros leucocitarios con eosinófilos, linfocitos o monocitos son muy raros y
podrían presentarse en casos de nefritis intersticial aguda y casos de glomerulonefritis rápidamente progresiva.
• Cilindros bacterianos: Su origen puede ser doble: por un lado, tratarse de un cilindro con verdadera matriz de
proteína de Tamm-Horsfall y que en el momento de su formación incorpora bacterias que se encuentran en el
túbulo y que además suelen ir acompañadas de leucocitos; o bien, tratarse de un fenómeno de producción de
una matriz microglobulínica, como consecuencia de una agresión bacteriana que desencadena la liberación de
moléculas proinflamatorias, las cuales producen un deterioro y rotura de las células circundantes con liberación
de diverso contenido. Además de bacterias, también puede contener leucocitos que hayan acudido al sitio de la
lesión primaria. Estos cilindros también pueden confundirse con acúmulos bacterianos y para su diferenciación
se puede recurrir a presionar el cubreobjetos; también pueden confundirse con cilindros granulosos de
granulación fina por lo que se puede recurrir a la tinción de Gram (suele tratarse de bacterias Gram negativas),
aunque al teñirse suele perderse la matriz. Son cilindros que se presentan con más frecuencia de la que se
describen y, hay que sospecharlos, ya que aún con cultivos bacterianos negativos son indicativos de pielonefritis.
• Cilindros eritrocitarios. Presentan hematíes en su superficie, bien dismórficos, que suele ser lo normal aunque
no se identifican, o isomórficos. Estos cilindros son muy lábiles y pueden deteriorarse o romperse en la
centrifugación. Al microscopio de campo brillante se pueden reconocer fácilmente, pero al microscopio de
contraste de fases en caso de estar fragmentados debido a su labilidad, se observan fácilmente sus bordes
refringentes. Suelen presentar un color marrón rojizo debido a la hemoglobina, lo que permite también
diferenciarlos de algunos cilindros cristalinos o incluso gránulo-lipídicos. Su presencia indica glomerulonefritis y,
en general de tipo proliferativo. Su presencia junto a dismorfias eritrocitarias es indicativa de hemorragia
glomerular con una especificidad del 100%.
• Cilindros epiteliales: Son cilindros hialinos con células de epitelio cúbico adheridas a su superficie y que
normalmente se forman en el tubo colector. Pueden confundirse con cilindros leucocitarios, sobre todo cuando
las células tubulares están muy deterioradas y, en este caso quizás la nomenclatura más correcta sería hablar de
cilindros celulares. Normalmente se asocian a proteinuria importante, pero, como en casos de rechazo de
trasplante renal en sus primeras fases, pueden presentarse con niveles discretos de proteinuria. Siempre indican
un daño renal agudo y se suelen encontrar principalmente en casos de necrosis tubular aguda y en algunas
glomerulopatías de origen variado.
• Cilindros lipídicos: También llamados gránulo-lipídicos ya que engloban o adhieren superficialmente partículas
lipídicas redondeadas de mayor o menor tamaño y mayor o menor abundancia y que siempre están relacionadas
con enfermedad renal y proteinurias elevadas. Se pueden diferenciar de los cilindros granulosos por la forma de
las partículas (perfectamente redondeados en los lipídicos) y por su refringencia ligera en contraste de fases;
también se puede recurrir a la tinción con Sudan III ya que las partículas lipídicas se tiñen de color rojo. Están
asociados a daños severos de la nefrona y a proteinurias elevadas (nefropatía diabética, dislipemia, gota,
hipertensión severa, glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis focal segmentaria, lupus,
amiloidosis, síndrome nefrótico).
107

• Cilindros céreos: Se trata de los cilindros más extraños que pueden encontrarse en la orina en cuanto a su
origen y a su composición. Son, en general, cilindros largos y gruesos, a veces muy gruesos (los de origen en los
tubos colectores), que presentan bordes quebrados y angulosos, de aspecto mate y frágil, de color amarillento y
con ejes de fractura perpendiculares a los bordes. Su superficie puede ser lisa o algo rugosa, lo que hace pensar
a algunos que su origen puede ser por degeneración de otros cilindros. Se suelen identificar bien en campo
brillante, aunque en contraste de fases muestran una birrefringencia intensa y característica en los bordes. Los
cilindros céreos indican un daño renal grave y crónico, y pronostico severo. Se presentan en enfermedades muy
variadas como las citadas en el caso de los cilindros lipídicos y suelen acompañar a estos y a los hialinos,
granulosos y epiteliales en el sedimento.
• Otros cilindros: Suelen presentarse más raramente y los hay muy variados: cilindros de hemoglobina, de
mioglobina, de bilirrubina, con levaduras, cristalinos...
• Cilindroides: Son estructuras parecidas a los cilindros hialinos y a veces con estructuras cristalinas
superficiales, pero su composición es completamente diferente, ya que se trata de mucopolisacáridos o
glucosaminoglicanos polimerizados formando una especie de geles. Su composición proteica es mínima cuando
la tienen y no suelen presentar un grosor uniforme como los cilindros y, al menos uno de sus extremos es
apuntado y no redondeado. Como la misión de estos mucopolisacáridos es la de proteger el urotelio de
agresiones, en ciertos casos como en un sondaje, se pueden producir grandes cantidades y aparecer en la orina.
6.7.-Microorganismos
6.7.1.-Virus
En el laboratorio clínico es imposible visualizar los virus en la orina, pero con experiencia, se puede sospechar su
presencia por las anomalías que producen en las células infectadas visibles en contraste de fases y tinciones
(inclusiones eosinofílicas, aspecto de “ojo de pájaro” o de “fondo de vaso”de células de epitelio cúbico afectadas).
Los virus que suelen producir infecciones renales son Herpes simples, Citomegalovirus, Poliomavirus BK,
Epstein-Barr, Papovavirus, Adenovirus. Todos pueden producir infecciones en trasplantados renales, con
compromiso del injerto2,21,30.
6.7.2.-Bacterias
Al microscopio, se observan como pequeñas partículas alargadas (bacilos) o puntiformes (cocos, aislados o en
distintas agrupaciones) no siempre distinguibles en campo brillante, pero en contraste de fases se observan
oscuras sobre fondo claro; se observan mucho mejor con la tinción de Gram que además de diferenciarnos unas
de otras por su capacidad de captar los colorantes, permite diferenciarlas de otras partículas con las que se
podrían confundir como son las sales amorfas.
La infección urinaria es la anomalía más frecuente observada en los estudios de orina y se manifiesta al
microscopio por la presencia de bacterias y leucocitos y confirmada por cultivo bacteriano. No obstante, la
presencia de bacterias y leucocitos en la orina no siempre es indicativa de infección: si la orina no está bien
recogida, puede haber contaminación de la misma con bacterias uretrales en el hombre y vaginales junto con
leucocitos en la mujer; si además la orina no se examina inmediatamente, unas pocas bacterias contaminantes se
pueden multiplicar (cada 30-40 minutos se duplican), y al estudiar el sedimento puede impresionar de bacteriuria.
108

No se debe olvidar que hay infecciones que cursan con leucocituria, pero sin bacteriuria en la orina, como sucede
en la tuberculosis y en algunas pielonefritis.
No se debería obviar nunca la presencia de un tipo morfología bacteriana muy llamativa al microscopio y
fácilmente confundible con otras estructuras; se trata de las formas “L” bacterianas31,32. Se trata de bacterias que
presentan alteraciones en su pared celular: alargamientos exagerados, abultamientos, deformaciones y roturas.
Esta morfología hace que a veces se confundan, sobre todo por personal poco entrenado, con estructuras
micelianas o levaduriformes y que en orinas teñidas con Gram también sean difíciles de diferenciar a no ser que
las formas “L” provengan de especies G(-) ya que las levaduras son G(+). Necesitan medios osmóticamente
protegidos para su cultivo en el laboratorio. Ante la observación de formas “L” en el sedimento es necesario
informarlas, ya que al tener su pared celular defectuosa, un tratamiento antibiótico dirigido contra la misma puede
ser ineficaz.
6.7.3.-Hongos
Las levaduras suelen observarse al microscopio como elementos aislados o en gemación de forma ovoide y del
tamaño de un hematíe; pueden desarrollar seudohifas y formar un verdadero seudomicelio; pueden confundirse
con hematíes y cabezas de espermatozoides y las formas seudomiceliares pueden confundirse con formas “L”
Los hongos más habitualmente observados en la orina son los de tipo levaduriforme, concretamente los géneros
Candida y Torulopsis. En la mayoría de los casos su presencia en la orina suele ser por contaminación vaginal de
mujeres con vaginitis por hongos, pero no hay que olvidar que en pacientes inmunocomprometidos (VIH, procesos
hematológicos, en tratamiento quimioterápico o radioterápico) y diabéticos puede tratarse de verdaderas
infecciones urinarias. Aunque más raros, otros como Aspergyllus niger y A. fumigatus pueden producir infecciones
renales, sobre todo desde la aparición del SIDA en aquellos pacientes afectados por el virus.
6.7.4.-Protozoos
Los más habitualmente observados en orina pertenecen al género Trichomonas, y concretamente T. vaginalis. Su
presencia indica contaminación uretral o vaginal. Presentan forma piriforme y de tamaño algo mayor al del
leucocito (20 μm), y presentan normalmente un movimiento más o menos activo gracias a sus flagelos polares.
Cuando no se mueven es difícil diferenciarlas de otras estructuras y se debe recurrir a tinciones especiales o
cultivos.
Otros contaminantes fecales que pueden observarse, aunque muy raramente, son los quistes de Entamoeba o
Giardia lamblia y trofozoitos de Giardia o Chilomastix.
6.7.5.-Parásitos
Son clásicos los huevos de Schystosoma haematobium (110-170 μm de eje mayor), con su espolón polar; más
típica esta infestación de zonas del mediterráneo, Oriente Medio y Egipto, pero que con las migraciones actuales
no hay que descartar. Otros huevos de helmintos que a veces se observan como contaminación anal son los de
Enterobius vermicularis (50-60 μm de eje mayor), con doble capa y un costado aplanado.
También se han descrito en orina alguna vez larvas de helmintos (Ancylostoma, filarias) e incluso ácaros
(Tyrofagus putrescens)33.
109

6.8.- Cristales
Se trata de estructuras, la mayoría de las veces de composición inorgánica, que aparecen en la orina bajo formas
geométricas características y definidas. Todos los cristales presentan propiedades anisotrópicas, y por tanto son
birrefringentes bajo luz polarizada, con excepción de los pertenecientes al sistema cúbico de cristalización.
Figuras 9 y 10.
Figura 9. Cristales de ácido úrico Figura 10. Cristales de

observados en microscopía de oxalato monohidrato y
polarización. dihidrato.
Desde el punto de vista descriptivo, podemos clasificarlos según el pH de la orina en la que se presentan4,5,11,34,35:
6.8.1.- Cristales predominantes en orinas ácidas
• Oxalato cálcico monohidratado o wewellita (pH 5.2-6.4): se presenta como discos bicóncavos alargados y con
una depresión central poco visible o con aspecto de “reloj de arena”. Observados detenidamente se
comprueba que presentan una estructura estriada. Incoloros. La morfología varía en casos de hiperoxaluria
por ingestión de etilenglicol, donde adoptan formas como baldosas hexagonales alargadas. La wewellita se
asocia con hiperoxaluria y riesgo litogénico.
• Oxalato cálcico dihidratado o weddellita (pH 5.2-6.7): su forma típica es la de una bipirámide tetragonal, o
dodecaédrica (prisma tetragonal apuntado en las dos bases) cuando crecen los cristales desarrollando planos
entre las aristas de las bases piramidales, en este caso si se observa el dodecaedro tumbado sobre una de las
caras del prisma puede verse como una forma hexagonal. Figura 11. Se asocian con hipercalciuria, intensa
en caso de la forma dodecaédrica y a veces con riesgo litogénico.
• Ácido úrico (pH 4.5-5.5): todas las formas de ácido úrico son pH dependientes; por encima de un pH de 6,
todo el ácido úrico se presenta como uratos. Se presenta bajo dos formas: anhidra o dihidratada, y es bastante
pleomórfico: formas prismáticas rómbicas, a veces de gran grosor, y que suelen presentarse macladas en
forma de rosetas; bipiramidal, rectangular, hexagonal (no confundir con la cistina, el ácido úrico desaparece
por calentamiento). Color amarillento.
Se asocia con hiperuricemia si pH >5.3 y con riesgo de litiasis úrica si pH ≤5.3.
110

Facies 1 Facies 2 Facies 3 Facies 4
Figura 11.- Distintas facies cristalina del oxalato cálcico dihidratado (Wewellita).
• Ácido úrico (pH 4.5-5.5): todas las formas de ácido úrico son pH dependientes, por encima de un pH de 6,
todo el ácido úrico se presenta como uratos. Se presenta bajo dos formas: anhidra o dihidratada, y es bastante
pleomórfico: formas prismáticas rómbicas, a veces de gran grosor, y que suelen presentarse macladas en
forma de rosetas; bipiramidal, rectangular, hexagonal (no confundir con la cistina, el ácido úrico desaparece
por calentamiento). Color amarillento.
Se asocia con hiperuricemia si pH >5.3 y con riesgo de litiasis úrica si pH ≤5.3.
• Uratos (pH 5.5-6): se trata de las sales sódicas, potásicas, cálcicas, magnésicas y amónicas del ácido úrico.
Los uratos amónicos cristalizan a pH alcalino. Se presentan bajo formas amorfas de color pardo al
microscopio y que a simple vista se presentan como un precipitado de color rosado debido a un pigmento de
la orina, la uroeritrina, que adhieren en su superficie, La precipitación de uratos se favorece con el descenso
de la temperatura.
Su presencia indica hiperuricosuria, tanto más intensa cuanto más se eleve el pH.
Otros cristales menos frecuentes, pero no menos importantes.
• 2,8-dihidroxiadenina (pH 5-9): se presenta como pequeñas esferas amorfas con estructura radial. Su
presencia indica una deficiencia de adenosina fosforribosil transferasa, enfermedad genética del metabolismo
de las purinas. La 2,8-dihidroxidadenina puede precipitar y formar cálculos.
• Xantina: se presenta como placas incoloras. Su presencia indica un déficit de la enzima xantin oxidasa o un
tratamiento de la hiperuricemia con alopurinol, que inhibe la xantin oxidasa. Forma cálculos de pequeño
tamaño.
• Tirosina y leucina: se trata de aminoácidos cristalizables que se acumulan en procesos hepáticos graves o en
errores congénitos de su metabolismo. La tirosina se presenta como prismas aciculares en rosetas o estrellas,
y la leucina en forma poliédrica parecida a la del colesterol, o en pequeñas esferas. No forman cálculos.
• Medicamentos: se suelen presentar bajo formas aciculares o como prismas muy alargados y laminillas
agregadas de grandes dimensiones. Antibióticos, Sulfamidas, Triamterene, Aciclovir, Indinavir. Todos ellos
presentan riesgos de litiasis e insuficiencia renal.
111

6.8.2.- Cristales predominantes en orinas alcalinas
• Hidroxiapatita y carboxiapatita (pH >7): toman la forma de precipitados amorfos, de color blanco grisáceo a
simple vista. No presentan birrefringencia bajo la luz polarizada. No tienen significación clínica especial,
aunque pueden formar parte de cálculos urinarios.
• Fosfato octocálcico: se presenta como láminas irregulares, a veces de gran tamaño y que pueden confundirse
con células de epitelio escamoso (estas últimas tienen núcleo y no se disuelven con ácidos). Son cristales
raros y sin significación clínica.
• Fosfato ácido de calcio o brushita (pH ≥ 6.5): se suele presentar como prismas monoclínicos delgados, a
veces en rosetas y gavilla, otras veces apuntados tomando el aspecto de lápices. Se asocia a hipercalciuria +
hiperfosfaturia ± hipofosfaturia, y a riesgo litogénico, sobre todo asociado a weddellita y carboxiapatita.
• Fosfato cálcico-magnésico o whitlockita. (pH 6.5 – 8): se presenta en formas cúbicas y su significado clínico es
semejante al de la brushita.
• Fosfato amónico-magnésico o estruvita (pH 7-9): antes mal llamado fosfato triple. Bastante pleomorfo, aunque
la forma cristalina típica es en “tapa de ataúd”. Cuando precipita demasiado rápido da lugar a formas
incompletas como trapezoides, prismas, formas en aspa, etc.
Siempre indica infección por gérmenes ureolíticos, es decir, bacterias que producen ureasa que desdobla la
urea y genera amonio. Las infecciones pueden cronificarse y generar la formación de cálculos coraliformes.
Entre los gérmenes ureolíticos se encuentran los pertenecientes al género Proteus y Morganella, pero sin
olvidar al género Ureplasma o al Corynebacterium urealyticum.
• Biurato amónico. Se puede presentar bajo tres formas: esferas de color marrón verdoso con estriaciones
radiales (pH < 7) asociado a hiperuricosuria, diarreas crónicas y perdidas de fosfato, con bajo riesgo litogénico;
esferas con algunas o muchas prolongaciones espiculadas de color parecido al anterior (pH > 7) y asociado a
hiperuricemia e infección por gérmenes ureolíticos, y con riesgo litogénico alto; o como bastoncillos de
extremos redondeados (aspecto de cacahuete, pH >8).
• Otros cristales más raros. Carbonato cálcico (6.8 – 7.7), que se presenta como romboedros parecidos al ácido
úrico y con poca significación clínica.
6.8.3.- Compuestos anfóteros
Se presentan en orinas que presentan un pH entre 6 y 8.
• Cistina (pH 6-7.5): se presenta como prismas hexagonales perfectos y transparentes, a veces con maclas.
Aparecen en la orina de pacientes cistinúricos, tratándose la cistinuria de una enfermedad congénita que se
caracteriza por una deficiente reabsorción tubular de los aminoácidos dibásicos: arginina, leucina y cistina.
Supone un alto riesgo de litiasis, por eso es uno de los cristales mejor estudiados en cuanto a su capacidad
litogénica y forma de control de la misma. Si el volumen cristalino de una orina para la cistina, VCys > 3000
μm3/mm2 el riesgo de litiasis es muy alto.
112

• Colesterol. Se presenta como placas prismáticas trasparentes y birrefringentes que presentan unas irisaciones
inconfundibles con luz polarizada. Su presencia suele indicar patología de los conductos linfáticos que puede
deberse a obstrucción (tumores, adenopatías) o a rotura (cirugía, traumatismo).
A valores de pH variados también pueden aparecer en la orina sustancias medicamentosas con formas variables
aunque predominan las formas aciculares y en prismas alargados a veces de gran tamaño y que hay que valorar
por el riesgo que suponen algunos de ellos al precipitar en los túbulos conduciendo a insuficiencia renal aguda.
Entre los medicamentos que pueden producir cristalurias se encuentran antibióticos, sulfamidas, triamtereno,
aciclovir e indinavir a pH ácido; fluoquinolonas a pH alcalino y ácido acetilsalicílico, fenacetina, paracetamol y
contraste iodado (muy raro) a pH 6-8. El último grupo no representa prácticamente ninguna significación
patológica.
Para que el estudio de las cristalurias conduzca a unos resultados diagnósticos fiables es necesario partir de
muestras adecuadas. Habitualmente se prefiere la primera orina de la mañana, siendo lo ideal que la muestra se
conserve a 37ºC; al ser un objetivo de difícil consecución, se acepta mantenerla a temperatura ambiente siempre
que no descienda por debajo de 20ºC y que el examen de la muestra tenga lugar en las dos horas 2 horas
siguientes a su emisión. La refrigeración aumenta el número de cristales y su tamaño, tanto en pacientes litiásicos
como en individuos sanos. A todas las muestras se les determinará el pH y la densidad para valorar que la
hidratación se efectúa correctamente (orinas de la primera hora de la mañana deben presentar densidades
inferiores a 1,015 mg/mL). Se homogeniza la muestra por inversión en tubo y se observa al microscopio sin
centrifugar (en la centrifugación se pierden agregados, entre otras cosas) en cámara de recuento calibrada y con
luz polarizada. Se debe incluir en el informe la presencia y cantidad de eritrocitos, leucocitos, células tubulares
renales, presencia y tipo de cilindros, presencia de mucina, bacterias, hongos.
La interpretación clínica de la cristaluria observada en el laboratorio debe integrar diferentes criterios que a veces,
solo pueden aplicarse a ciertas especies cristalinas. Son los siguientes4:
• Naturaleza química de los cristales. Algunos cristales son significativos simplemente por el hecho de su
presencia: cistina, dihidroxiadenina, sales de ácido orótico, xantina, leucina, tirosina, estruvita (la simple
presencia de estruvita y pH alcalino indica una infección por un germen ureolítico, con implicación en litiasis
urinaria y en el desarrollo de pielonefritis que pueden conducir a insuficiencia renal), urato amónico,
medicamentos.
• Naturaleza cristalina. Este criterio debe ser considerado para aquellas especies químicas que pueden
cristalizar usualmente en la orina como distintos compuestos: ácido úrico (anhidro o dihidratado), fosfato cálcico
(apatita, brushita, etc.) y oxalato cálcico (mono y dihidratado).
• Facies cristalina. Es la forma bajo la cual se presenta la especie cristalina. La wewellita cristaliza de distinta
forma en la intoxicación por etilén-glicol que en condiciones normales; la weddellita lo hace como dodecaedro
cuando aumenta la calciuria.
• Abundancia de la cristaluria. Muy importante, porque refleja el potencial cristalogénico de una orina y el riesgo
litogénico a que puede dar lugar. Algunos estudios han demostrado que el número de cristales en pacientes
litiásicos es 2-5 veces mayor que en sujetos normales. Mejor medida que la cantidad de cristales es el Volumen
113

Cristalino Global (VCG) que expresa el volumen de cristales por unidad de volumen de orina. El VCG es fácil de
calcular con contadores automáticos, pero al microscopio puede ser complicado y hay que partir de las medidas
medias de los cristales, su número y la forma poliédrica de cada cristal.
• Talla de los cristales. Presenta interés para el oxalato cálcico, en particular para la weddellita ya que en
personas normales presenta unos cristales de 7-8 μm, mientras que en pacientes con litiasis presenta una
distribución bimodal con formas de 7-8 μm y otras mucho más grandes de 27-30 μm. La presencia de cristales de
Weddellita de tamaños mayores a 35 μm indica litogénesis activa; la mayor parte de los pacientes que tienen
estas tallas han recidivado unos meses más tarde. También es importante la talla de los cristales de Wewellita,
Acido úrico y Brushita.
• Tasa de agregación. Se trata de uno de los principales factores de la litogénesis, ya que, en litiásicos la tasa
de agregación cristalina es 2-3 veces mayor que en sujetos normales y los agregados son más voluminosos.
Parece estar relacionada con la deficiencia de citrato. Importante en oxalatos, acido úrico, indinavir y cistina.
Figura 12.
• Tasa de maclación. A mayor cantidad de cristales maclados y mayor número de maclas por cristal, mayor
riesgo litogénico. Importante en oxalato cálcico, brushita, ácido úrico y cistina.
• Frecuencia de cristaluria. La presencia de cristalurias en orinas seriadas del mismo paciente estudiadas cada
cierto tiempo es importante ya que se ha demostrado en enfermos de litiasis que la frecuencia de cristaluria es
2/3 (2 sedimentos con cristaluria sobre 3), frente a 1/3 en sujetos normales. El hecho de presentar cristaluria en
más de una orina de la mañana por cada dos muestras, multiplica por 9.3 el riesgo de formar un cálculo en los
próximos meses, según estudios realizados.
Figura 12.- Es importante aportar información sobre la

naturaleza, el tipo de presentación de la cristaluria y su
abundancia, así como de la talla de los cristales y de si
se encuentran agregados y/o maclados. En la imagen, un
agregado de oxalato cálcico monohidrato (riesgo
litogénico importante).
El estudio descrito es un estudio completo y perfectamente estructurado, pero que difícilmente se puede llevar a
cabo en el laboratorio actual (orina sin centrifugar, contadores automáticos para calcular el volumen cristalino),
pero se puede adaptar a nuestras necesidades empleando la misma orina centrifugada que para el resto del
estudio microscópico y evaluando los siguientes cinco parámetros:
Recuento de unidades cristalinas, Tamaño, Espesor, Tasa de maclación y Tasa de agregación.
Estos parámetros pueden ser reducidos a uno solo, el cálculo del Volumen cristalino global (VCG) que engloba a
los mismos.
114

El enfoque actual del estudio de las cristalurias como indicadoras de dismetabolias, riesgo de insuficiencia renal
aguda en medicamentos y riesgo litogénico, hace que el informe del sedimento urinario contemple una exhaustiva
descripción de las mismas y, a ser posible con el valor del Volumen Cristalino Global (VCG) para aquellos cristales
que lo tienen definido (wewelita, wedelita, cistina, ácido úrico y brushita). El cálculo del VCG (Tabla 3) es
laborioso, ya que es necesario medir los tamaños de cristales además de cuantificar con exactitud la abundancia
de los mismos. El VCG se expresa en μ3/mm3.
Estructuras Presentacíon
Oxalato cálcico monohidratado VCG = N x L3 x 0.19
Facies 1: VCG = N x D3 x 0,1
Oxalato cálcico dihidratado Facies 2: VCG = N x D3 x 0,17
VN < 3.000 μ3/mm3 Facies 3: VCG = N x D3 x 0,25
Facies 4: VCG = N x D3 x 0,50
Cistina Cristales laminares: VCG = N x D2 x 0.65
VN < 3.000 μ3/mm3 Cristales más gruesos: VCG = N x D2 x e x 0.65
Brushita Cristales aislados: VCG = N x L x A x e
VN < 20.000 μ3/mm3 Maclación en roseta: VCG = N x r3 x 2,1
Ácido úrico Cristales laminares: VCG = N x S2 x 0,1
VN < 5.000 μ3/mm3 Cristales gruesos: VCG = N x S2 x e x 0,1
36,37
Tabla 3.- Cálculo del Volumen Cristalino Global . N: Nº de cristales/mm3, D: diagonal
mayor del cristal en μm, e: espesor del cristal en μm , L: longitud del cristal en μm, A:
anchura media en μm, r: radio medio de la roseta en μm, S: longitud de un lado del rombo
en μm.
Por último, queda una parte importante que es encontrar la vía de estandarizar el estudio de la cristaluria en
conjunto con los servicios de Urología/Nefrología, así como el formato del informe, y todo ello, teniendo siempre
presente la siguiente conclusión extraída de un artículo publicado por un eminente investigador del campo de las
cristalurias:
“El estudio de la cristaluria espontánea representa una fuente esencial de información para el diagnóstico
etiológico y la toma de medidas clínicas en los pacientes que sufren litiasis urinaria o patologías cristalinas
susceptibles de tener consecuencias deletéreas para la función renal. Ello debería pues, poder ser puesto en
práctica en todos los laboratorios con el fin de permitir una mejor detección de los factores de riesgo y un
seguimiento más eficaz de los pacientes afectados de litiasis urinaria”4.
115

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118

Tema 5
Estudio Diferencial de la Proteinuria. Microalbuminuria
Proteinogramas. Inmunofijaciones.
José Antonio Piqueras Argüello, Belén Colino Galián,
María Jesús Maza Castillo.
1.- Introducción
Normalmente se excretan diariamente en la orina hasta 150 mg de proteínas, con un promedio entre 2 y 10 mg/dl,
dependiendo del volumen de orina. Existen más de 200 proteínas urinarias, derivadas tanto del plasma como del
tracto urinario. A pesar de su elevado número, la albúmina supone por sí sola un tercio de las mismas, pudiendo
clasificarse las restantes proteínas urinarias como pequeñas globulinas. Esto es debido a que las proteínas
plasmáticas con peso molecular inferior a 50.000 daltons, pasan a través de la membrana basal glomerular y son
reabsorbidas por las células tubulares proximales. La albúmina, con un peso molecular de 69.000 daltons, y pese a
ser la proteína mayoritaria del plasma, únicamente se filtra en pequeñas cantidades. En cambio, otras proteínas más
pequeñas, como la proteína de unión al retinol, la beta2-microglobulina, las cadenas ligeras de las Inmunoglobulinas y
la lisozima sí son libremente filtradas, y tras ser reabsorbidas en el túbulo renal, se excretan en pequeñas cantidades.
Estas, junto con la glucoproteína de Tamm-Horsfall o uromucoide, secretada por el túbulo distal y parte del asa de
Henle, suponen aproximadamente un tercio de las proteínas que encontramos en la orina. Por último, también
podemos detectar inmunoglobulina A (IgA) procedente de las secreciones del tracto urinario, y las enzimas y
proteínas de las células descamativas.
La detección de cantidades anormalmente elevadas de proteínas en la orina es un importante indicador de

enfermedad renal. Ello es debido, a una baja reabsorción tubular de las mismas o a que el aumento de su tasa de
filtración sature los mecanismos de reabsorción. Por tanto, podemos hablar de proteinuria cuando hay una excreción
de proteínas mayor de 150 mg/día en adultos, o de 100 mg/día en niños menores de 10 años, siendo la misma
clínicamente significativa cuando supera los 300 mg/día.
2.- Técnicas analíticas de las proteínas urinarias
Análisis cualitativo: en la práctica habitual el método de cribado más utilizado es la tira reactiva, la cual es más
sensible para detectar la albúmina que las globulinas, las proteínas de Bences Jones o las mucoproteínas. Tiene una
alta especificidad pero baja sensibilidad (30 mg/dl), no siendo eficaz para detectar algunas de las enfermedades
renales en estadios precoces. Excepcionalmente, muestras de orina alcalinas y/o altamente tamponadas pueden dar
resultados falsos positivos en ausencia de una proteinuria significativa (pacientes con medicación alcalina o
contaminación bacteriana) o falsos negativos con proteinurias en las que predominan las proteínas de baja masa
molecular.
Análisis cuantitativo: La muestra de elección es la orina de 24 h sobre otras muestras minutadas o aisladas, ya que
además permite calcular la excreción proteica en mg/min. No obstante, existen múltiples inconvenientes con la
recogida de 24 horas, como errores en la recogida de la muestra, y los debidos a la actividad física o a la
119

Tema 5. Estudio Diferencial de da Proteinuria. Microalbuminuria. Proteinogramas. Inmunofijaciones
bipedestación, condiciones en las que se produce una sobreestimación de la proteinuria. Además, el volumen de orina
es muy susceptible al grado de hidratación del individuo. Un método alternativo es el cociente proteína/creatinina en
muestra aislada, que estima de forma bastante precisa la excreción urinaria de proteínas en orina de 24 horas, al
referir el resultado a la concentración de creatinina urinaria. De esta forma, expresándose los resultados en mg de
proteínas por gramo de creatinina (valor de referencia inferior a 100 mg de proteínas por gramo de creatinina urinaria),
se corrige la variación diaria en la excreción de proteínas y no se afecta por el grado de hidratación, ya que tanto las
proteínas como la creatinina son solubles en agua.
Determinación de proteínas específicas: Se realiza en pacientes con riesgo de nefropatía, o cuando la eliminación
de proteínas es superior a 150 mg/ 24h.Para su determinación se suele utilizar orina de 24 horas, mediante un
método inmunométrico; bien inmunoturbidimetría o inmunonefelometría. Su determinación puede servir para clasificar
las proteinurias en función de la parte de la nefrona afectada: el glomérulo, el túbulo renal, o ambos1.
ALBÚMINA: es la proteína urinaria más frecuentemente analizada, ya que es la más abundante. Su elevación suele
ser útil para identificar fases iniciales de implicación renal en pacientes diabéticos o hipertensos.
INMUNOGLOBULINA G: es una proteína de gran tamaño, razón por la cual su aparición en orina siempre implica una
lesión glomerular, constituyendo un indicador de pérdida de selectividad por tamaño.
ALFA-1-MICROGLOBULINA: es una proteína de bajo peso molecular, que se filtra por el glomérulo, y se reabsorbe
por el túbulo renal. Por ello, su aparición en orina es un indicador de alteración tubular renal.
3.- clasificación de las proteinurias
Proteinuria funcional: suele ser inferior a 0.150 g/día y se puede observar en situaciones de deshidratación, en la
que un menor aporte hídrico origina una falsa proteinuria. Por otra parte, con el ejercicio intenso aparece en la orina
una mezcla de proteínas de alto y bajo peso molecular, pudiendo acompañarse de cilindros, tanto hialinos como
granulosos. En otros casos, la proteinuria funcional puede originarse por fallo cardiaco congestivo, exposición al frío, y
fiebre. En cualquier caso, la proteinuria funcional se resuelve en dos o tres días con el tratamiento adecuado y reposo.
Proteinuria transitoria: tiene carácter intermitente, y se puede observar ocasionalmente en pacientes sin
antecedentes previos de alteraciones renales. Excepto por el hallazgo de la proteinuria ocasional, los análisis de orina
son también normales. Generalmente se hace seguimiento de estos pacientes controlando cada seis meses la
hipertensión u otras anormalidades, y el pronóstico suele ser benigno. También se puede producir una proteinuria
transitoria durante el embarazo, en cuyo caso debe investigarse la causa.
Proteinuria ortostática o postural: se produce entre el 3% y 5% de los adultos jóvenes aparentemente sanos. En
estas situaciones se observa proteinuria diurna, estando ausente durante la noche. No obstante, estos pacientes
pueden desarrollar una proteinuria persistente y en algunos casos se han observado anormalidades en los glomérulos
en biopsias renales. Puede deberse a congestión renal o isquemia, aunque la excreción renal total de proteínas rara
vez supera 1 gramo, y en la mayoría de los casos no se desarrolla ningún tipo de enfermedad renal.
Proteinuria persistente: Cuando la proteinuria se mantiene a lo largo del tiempo. Según la cantidad de proteína
excretada podemos establecer la siguiente clasificación:
Proteinuria mínima: cuando se excretan menos de 0.5 g de proteína al día. Se puede observar proteinuria mínima
en la pielonefritis crónica, en cuyo caso puede ser intermitente, y en fases relativamente inactivas de las
enfermedades glomerulares. También se ha observado en la nefrosclerosis, en la nefritis intersticial crónica y en las
120

enfermedades congénitas como la enfermedad poliquísitica y la enfermedad quísitca medular y en las enfermedades
tubulares renales.
Proteinuria moderada: se excretan entre 0.5 y 4 g de proteína al día. Se encuentra en la mayoría de las
enfermedades renales, así como en la nefrosclerosis, el mieloma múltiple y las nefropatías tóxicas. También se
incluyen las alteraciones degenerativas malignas e inflamación del tracto urinario inferior, incluyendo las alteraciones
irritativas, como la presencia de cálculos.
Proteinuria severa: la proteinuria es superior a 4 g al día. La pérdida severa de proteínas se observa en el síndrome
nefrótico. Habitualmente acompañan a este trastorno un nivel bajo de albúmina en suero, edema generalizado, y un
aumento de los lípidos sanguíneos, como las lipoproteínas LDL y VLDL. Las HDL, sin embargo, se eliminan por la
orina debido a su menor tamaño. Se ha sugerido que la pérdida de lipoproteín lipasa contribuye al aumento de los
niveles de lípidos en suero. La fracción gamma-globulina también se pierde por la orina, lo que puede contribuir a la
susceptibilidad a infecciones bacterianas, frecuentemente descritas en pacientes nefróticos. Por otro lado, al perderse
lípidos por la orina, es frecuente hallar en los sedimentos urinarios cilindros granulosos, grasos y cuerpos grasos
ovales. Incluso, en algunos casos se han descrito gotas de ésteres de colesterol.
El síndrome nefrótico está asociado principalmente al daño o disfunción glomerular debido a:
• Enfermedades renales primarias, (glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulopatía membranosa,

enfermedad de cambios mínimos, glomerulosclerosis focal segmentaria, amiloidosis e idiopáticas),
• Enfermedades secundarias: infecciones postestreptocócica, y por hepatitis B, endocarditis bacteriana,

paludismo, mononucleosis infecciosa, pileonefritis,
• Vasculares: trombosis de la vena cava inferior o de la vena renal, estenosis de la arteria renal.
• Fármacos y drogas: antiimflamatorios no esteroideos, captopril, penicilamina.
• Autoinmunitarias: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, dermatomiositis, poliarteritis, síndrome de

Goodpasture, colitis ulcerosa, púrpura de Henoch-Schönlein.
• Neoplasias
• Hereditarias y metabólicas: poliquistosis renal, diabetes mellitus, enfermedad de Fabry, síndrome de Alport.
Por otra parte, también se pueden clasificar las proteinurias dependiendo de su origen en el tracto urinario:
Proteinurias pre-renales: Presencia de proteínas de Bence-Jones (cadenas ligeras libres) mioglobina o lisozima.
Estas proteinurias no son de causa renal, pero si son persistentes pueden representar una causa de alteración renal,
ya que la proteinuria es nefrotóxica.
Proteinurias renales: En este caso es conveniente clasificarlas como tubulares, glomerulares o mixtas.
Patrón glomerular: la concentración de albúmina es mayor de 30 mg/ 24 horas y de alfa-1-microglobulina menor de

17mg/ 24horas1. A su vez puede ser de dos tipos, selectiva o no selectiva:
Selectiva: Ocurre cuando se produce la pérdida o reducción de la carga negativa constante de la membrana
glomerular basal, permitiendo a la albúmina pasar hacia el espacio de Bowman en grandes cantidades, mayores de
las que pueden ser reabsorbidas por las células tubulares proximales. Debido a que la función tubular sigue siendo
normal, muchas proteínas del plasma son reabsorbidas en gran medida, y por ello, las proteínas pequeñas no están
121

presentes en la orina. Se da en lesión renal leve debida a diabetes mellitus, enfermedad por inmunocomplejos y
enfermedad de cambios mínimos.
No selectiva: En estos casos el glomérulo pierde selectividad tanto de carga como de tamaño, permitiendo el paso
de proteínas de mayor peso molecular, lo que indica un mayor daño glomerular. El patrón electroforético se parece al
del suero. Se produce tanto en glomerulonefritis primarias como secundarias, debido a diabetes mellitus, amiloidosis,
colagenopatías, disglobulinemmia y síndrome urémico hemolítico.
Patrón tubular: está asociado con la pérdida de una pequeña cantidad de proteínas urinarias, que no son
reabsorbidas por el túbulo renal. Se trata normalmente de proteínas de bajo peso molecular (alfa-1 microglobulina,
beta-globulinas, cadenas ligeras de las inmunoglobulinas y lisozima). La concentración de albúmina es menor de 30
mg/24h y de alfa-1-microglobulina mayor de 17 mg/24h1.Con frecuencia, este tipo de proteinurias evolucionan más
rápidamente a enfermedad renal crónica, dando lugar a proteinurias mixtas. Se encuentra un patrón tubular de
proteinuria en el síndrome de Fanconi, la cistinosis, la enfermedad de Wilson y la pielonefritis; y en el rechazo del
trasplante renal. El grado de proteinuria es menor que el que se observa en las enfermedades glomerulares, variando
desde 1 a 2 g de proteína al día. La proteinuria tubular puede no ser detectada por las tiras reactivas, ya que estas
reaccionan principalmente con la albúmina que suele estar ausente o en cantidades muy pequeñas en esta patología.
En cambio, si puede detectarse por el método de precipitación ácida.
Patrón mixto: se da en la enfermedad renal avanzada que afecta a toda la nefrona, como ocurre en la insuficiencia
renal crónica y en la pielonefritis crónica.
Proteinurias post-renales: Se origina por lesiones en las vías urinarias. En estos casos es frecuente la aparición de
macro o microhematuria.
4.- Microalbuminuria
La excreción de albúmina en la orina es altamente variable, desde cantidades indetectables hasta miligramos o
incluso gramos de albúmina. La microalbuminuria se define como una excreción urinaria de albúmina mayor de 30
mg/dL. El término es confuso porque parece hacer referencia al tamaño de la molécula, “una albúmina pequeña”, más
que a la excreción de una cantidad por encima de lo normal.
La variabilidad de la excreción de la microalbúmina parece asociarse con el desarrollo de enfermedad cardiovascular,

actuando de forma independiente de otros factores de riesgo, no sólo en pacientes hipertensos y/o diabéticos donde
la microalbuminuria elevada es más prevalente, sino también en personas sanas. Muchos autores están de acuerdo
en que el aumento de la microalbuminuria refleja una disfunción generalizada del endotelio, aunque esta hipótesis no
ha sido directamente confirmada2.
Entre los factores que pueden modificar la microalbuminuria encontramos: el ejercicio físico, la infección urinaria, la
insuficiencia cardiaca, algunos procesos patológícos urológicos, tumorales, o litiásicos; descompensaciones
hiperglucémicas, algunas patologías agudas, la menstruación, y fármacos como los AINES (antiinflamatorios no
esteroideos), o la gentamicina.
122

4.1.- Métodos de detección de microalbuminuria

Puesto que la excreción patológica de albúmina precede a la aparición de hipertensión y de diabetes, y dado que es
un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, sería de utilidad realizar un cribado de la población
general mediante un método sencillo para detectar precozmente la enfermedad vascular3. Tradicionalmente se
utilizaba la tira reactiva de orina para detectar la presencia de proteínas, pero esta prueba es semicuantitativa, y poco
sensible, especialmente cuando las concentraciones de albúmina son inferiores a 300 mg/dL. Posteriormente se han
desarrollado métodos cuantitativos como la inmunoturbidimetría, inmunonefelometría, RIA y ELISA. Algunos estudios
evidenciaron que estos inmunoensayos convencionales infraestimaban la micoralbuminuria, especialmente en los
pacientes diabéticos, puesto que estos eliminan albúmina no inmuno-reactiva4.
Recientemente se ha introducido la HPLC (high performance liquid chromatogrhaphy), para la determinación de la

microalbúmina en la orina. Esta técnica es más sensible, ya que es capaz de medir tanto la albúmina inmuno-reactiva
como la no inmuno-reactiva5. No se conoce muy bien cual es la naturaleza de esta albúmina no inmuno-reactiva, pero
se ha sugerido como hipótesis que podría deberse a cambios conformacionales en la albúmina producidos durante su
paso por el riñón, que hacen que ésta no sea reconocida por los anticuerpos antialbúmina nativa. Con HPLC se
detectan más pacientes con excreción patológica de albúmina. Sin embargo, todavía está por determinar si en estos
pacientes existe el mismo riesgo de desarrollar daño renal o enfermedad cardiovascular, que en aquellos en los que la
microalbuminuria ha sido detectada por métodos basados en anticuerpos o inmunoensayos6. También puede
determinarse la microalbuminuria mediante tiras reactivas específicas, que detectan concentraciones de 3 a 4 mg/dL.
Según las guías de la National Kidney Fundation, la evaluación mediante tiras reactivas para proteínas o albúmina es
suficiente para el cribado poblacional. Si se obtienen dos resultados positivos en una semana, con uno cualquiera de
los dos métodos, se debe cuantificar la albuminuria. Para ello la muestra de elección es una orina aislada, y la
albúmina se debe referir a la excreción de cretinina mediante el cociente albúmina/creatinina. Actualmente, los
métodos de inmunoensayo y la determinación del cociente albúmina /creatinina son frecuentemente demandados
desde centros de Atención Primaria.
4.2.- Tipos de muestra para la detección de microalbuminuria
• Orina de 24 horas: es el “gold estándar” puesto que minimiza el error de medida que se puede producir
debido a la variación diurna en la excreción de albúmina. Es un método incómodo y con gran imprecisión a
la hora de recoger la orina.
• Orina nocturna minutada: también requiere la recolección de la orina durante un cierto periodo de tiempo,
lo que es igualmente dificultoso.
• Primera orina de la mañana: su recogida es más fácil y la concentración de albúmina está menos
influenciada por el grado de hidratación y la actividad física del paciente, disminuyendo la variabilidad que
producen estos factores.
En algunos estudios controlados que comparan muestras de orina matutina con otras obtenidas al azar, se han
observado mínimas diferencias entre ambos, que en cualquier caso se encuentran dentro de los límites fisiológicos.
Desde un punto de vista práctico, este hecho permite la recogida de orina al azar, aunque parece preferible la primera
orina de la mañana.
En los casos en los que se detecta por primera vez microalbuminuria elevada, se recomienda confirmarla en 2 o 3
muestras posteriores, recogidas en un periodo de 3 a 6 meses antes de considerarla como patológica. En cambio, si
123

en la primera determinación la microalbuminuria se encuentra en rango normal, no es necesario repetir la prueba.

Durante el seguimiento del paciente se recomienda que el análisis se haga siempre en las mismas condiciones de
recogida, tipo de muestra, método de ensayo, laboratorio, etc2. Preferiblemente, la excreción de albúmina por unidad
de tiempo debe expresarse como excreción de albúmina en mg /24 horas o μg/minuto, en caso de orina minutada.
Para las muestras que no son recogidas durante un periodo de tiempo determinado, se debe utilizar el cociente
albúmina/creatinina, al presentar su correlación con la albuminuria de 24 horas una elevada sensibilidad y
especificidad7, como se muestra en la Tabla 1.
Muestra aislada
Orina 24 Orina minutada Muestra aislada
Tipo de muestra albúmina/creatinina
horas (mg) (ug/min) (mg/L ó ug/ml)
(mg/g ó ug/mg)
Normal < 30 < 20 < 30 < 20
Microalbuminuria 30-299 20-199 30-299 20-199
Proteinuria 300 200 300 200
Tabla 1.- Definiciones de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria) según la excreción urinaria de albúmina.
Uno de los problemas de los cocientes cuyo denominador es la creatinina es la variación en su producción según la
masa muscular de cada individuo. Así, se ha demostrado que el uso de un valor fijo para determinar el nivel de
microalbuminuria puede infraestimar su presencia en sujetos con más masa muscular (varones, afro-americanos) y
sobrestimarla en los de menos masa (mujeres, ancianos, caucásicos), estando en estudio ajustes en los valores de
diagnóstico de microalbuminuria según las características de los pacientes7. Así, por ejemplo, en la Tabla 2 se corrige
el cociente albúmina/creatinina en función del sexo, aunque la recomendación para su uso no es unánime en todas
las guías.

Cociente albúmina/creatinina

Género mg/mmol mg/g
M < 2,5 < 20
F < 3,5 < 30
Tabla 2.- Corrección del cociente Albúmina/Creatinina por el sexo.
4.3.- Cribado para la detección de microalbuminuria

Estudios iniciales han demostrado que la microalbuminuria es una de las primeras manifestaciones clínicas de
nefropatía diabética en diabéticos tipo 1, apareciendo habitualmente ésta a los cinco años después del diagnóstico.
En comparación, la microalbuminuria en la diabetes tipo 2 normalmente ya está presente en el momento del
diagnóstico, y refleja enfermedad cardiovascular antes que nefropatía diabética.
La sociedad Americana de Diabetes recomienda determinar anualmente la excreción de albúmina en todos aquellos
pacientes con diabetes tipo 1 de más de 5 años de duración, y en todos los pacientes con diabetes tipo 2 en el
3,8
momento del diagnóstico, como indicador pronóstico de riesgo cardiovascular . El diagnóstico de nefropatía
diabética debe realizarse siempre mediante la cuantificación de la excreción de albúmina: en orina de 24 h superior a
30 mg; en orina minutada mayor de 20 μg/min; o en orina matinal mayor de 20 mg de albúmina/g de creatinina. Debe
124

confirmarse en 2 de 3 determinaciones en un período entre 3 y 6 meses. En situaciones de hiperglucemia aguda,

ejercicio intenso, infección urinaria, hipertensión grave, insuficiencia cardíaca o enfermedades febriles no debe
realizarse el diagnóstico ya que puede haber elevaciones transitorias de la excreción de albúmina.
La determinación del cociente albúmina/creatinina en orina matinal es útil tanto para el cribado como para el
diagnóstico. Si el paciente presenta nefropatía diabética se deberá determinar semestralmente la excreción urinaria
de albúmina (en 24 horas, minutada o cociente albúmina/creatinina en orina matinal) y la función renal9.
La guía de la National Kidney Foundation recomienda el cribado en todos los pacientes con riesgo de enfermedad
renal, incluyendo los diabéticos, hipertensos, con historia familiar de enfermedad crónica renal, mayores de 60 años y
en minorías raciales y étnicas. En la guía del 2007 para el manejo de la hipertensión arterial se recomienda buscar la
presencia de microalbuminuria en todos los pacientes hipertensos (diabéticos y no diabéticos) puesto que incluso por
debajo de los valores considerados umbral, permite predecir los eventos cardiovasculares10. Como la progresión de la
microalbuminuria es más lenta en los individuos sin diabetes que en los diabéticos, parece aceptable medir la
microalbuminuria en pacientes con hipertensión u otros signos de riesgo cada 3 años6. No obstante, en la población
general sin riesgo de enfermedad renal crónica no está indicado el cribado periódico de la orina para detectar
albuminuria o proteinuria, puesto que existe una mala relación coste-eficacia2.
5.- Proteinogramas: proteinuria de Bence-Jones

Podemos entender la proteinuria de Bence-Jones como la excreción urinaria de cadenas ligeras de inmunoglobulinas.
Esto acontece, bien por producción exclusiva de una única cadena ligera, o bien por un desequilibrio en la síntesis de
cadenas pesadas y ligeras, resultando un exceso de éstas últimas. De esta forma, las cadenas ligeras κ o λ libres se
excretan solas, o como parte de una inmunoglobulina completa con el mismo tipo de cadena ligera.
Las cadenas ligeras libres son proteínas de bajo peso molecular que difunden a cualquier espacio extracelular. En el
riñón son filtradas libremente por el glomérulo, reabsorbidas en el túbulo proximal en un proceso de endocitosis
mediado por receptores específicos, y degradadas intracelularmente por proteasas lisosomales. Por tanto, para que
las cadenas ligeras aparezcan en la orina, es necesario que esta capacidad degradativa de las nefronas sea
superada, bien por exceso de cadenas ligeras, bien por defectos en los procesos de excreción, o bien, por ambas
causas.
Pueden detectarse cadenas ligeras libres en orina por precipitación con ácido sulfosalicílico, pero no mediante tiras
reactivas. En la migración electroforética se sitúan en la zona alfa 2, pero la identificación del tipo de cadena ligera
requiere técnicas más específicas, como son la inmunoelectroforesis o la inmunofijación, siendo necesaria una
concentración previa de la orina, dada su escasa cantidad respecto al volumen de orina11.
5.1.- Significado clínico de la proteinuria de Bence-Jones

Salvo raras excepciones, la detección de proteinuria de Bence-Jones implica un proceso maligno. Entre ellos, el
mieloma múltiple es la condición predominante, presentando proteinuria de Bence-Jones el 20 % de los pacientes al
inicio de la enfermedad, mientras que se eleva al 60-80 % durante el curso de la misma. De hecho, el mieloma
múltiple puede presentar una forma agresiva, o seguir una evolución más insidiosa. No obstante, en el diagnóstico
diferencial deben considerarse otras posibles patologías referentes a los linfocitos B, como amiloidosis,
macroglobulinemia de Waldestrom, o leucemia linfocítica crónica12. En cualquier caso, la presencia de proteinuria de
Bence-Jones, aun sin una manifestación clínica clara, implica que en el transcurso de un máximo de 20 años,
numerosos pacientes desarrollarán un proceso maligno.
125

Aunque la excreción de proteínas de Bence-Jones es extremadamente variable, su determinación mensual es

suficiente para detectar una progresión de procesos asintomáticos. En cambio, en procesos sintomáticos, los
incrementos de proteinuria de Bence-Jones representan formas más agresivas o recidivas de la enfermedad, mientras
que sus descensos indican una buena respuesta a la quimioterapia. No obstante, debe considerarse la coexistencia
de insuficiencia renal, en cuyo caso las variaciones en la concentración de proteinuria de Bence-Jones serán
mayores, sin que ello se traduzca en una significación clínica. Una vez detectada la proteinuria, debe hacerse
hincapié en su cuantificación, para lo que las técnicas electroforéticas carecen de utilidad. Sin embargo, si ejercen un
papel en el seguimiento, para observar alteraciones glomerulares debidas a amiloidosis o enfermedades de depósito
de inmunoglobulinas, como sucede en el tipo Randall11.
Hay una extensa variedad de acontecimientos patológicos que ocurren cuando las cadenas ligeras monoclonales se
presentan en exceso. Sus depósitos en el riñón originan fibrillas de cadenas ligeras en la amiloidosis, precipitados en
la enfermedad por depósito de cadenas ligeras, cristales en la enfermedad de Fanconi, y cilindros tubulares en el
mieloma o en la nefropatía por cilindros. La detección de cadenas ligeras monoclonales es un requisito para el
diagnóstico de riñón de mieloma13. Sin embargo, permanecen desconocidos los aspectos estructurales que
diferencian los procesos patológicos de los no patológicos. En este sentido, cada tipo de cadena ligera parece tener
su propia nefrotoxicidad, como parecen sugerir algunos casos, en los que excretando grandes cantidades de cadenas
ligeras no se observa toxicidad. Se ha propuesto que el punto isoeléctrico de la proteína y el isotipo de cadena ligera
constituyen factores de riesgo para la formación de cilindros14. Por otro lado, ha quedado patente, que las
características fisicoquímicas del dominio variable de las cadenas ligeras determina su potencial nefritogénico. Esta
hipótesis queda avalada por la recurrencia de las lesiones tras un transplante renal, y el desarrollo de lesiones renales
en animales de experimentación similares a las humanas tras inyectarles proteínas de Bence-Jones. En estos casos,
la inyección de cadenas ligeras monoclonales nefritogénicas origina unas lesiones sorprendentemente similares a las
observadas en riñones de mieloma humanos. Por el contrario, inyectando proteínas humanas no nefritogénicas,
raramente se reproduce la enfermedad.
La lesión nefropática de mieloma característica consiste en cilindros intratubulares, localizados tanto en el túbulo distal
como en los túbulos colectores, que en ambos casos se encuentran rodeados por una reacción macrofágica. La
atrofia tubular, la fibrosis y las calcificaciones intersticiales, son hallazgos frecuentes en estos casos. Sin embrago, en
raras ocasiones se pueden asociar la precipitación de cadenas ligeras y los depósitos cristalinos en el túbulo proximal.
Los cilindros constan esencialmente de proteínas de Bence-Jones que coagregan con proteínas de Tamm-Hosrfall.
Estas últimas, únicamente se sintetizan en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, y se liberan desde la bicapa
lipídica de la membrana apical a la luz de la nefrona distal. El papel que juegan las cadenas de monosacáridos de la
molécula, con 8 lugares de glucosilación no es conocido por el momento, ya que su unión a otras proteínas se efectúa
por su cadena polipeptídica, sin participación de las cadenas de monosacáridos15.
Algunos modelos experimentales han arrojado luz sobre los factores ambientales que favorecen la formación de
cilindros en la nefrona distal. La agregación proteica se ve favorecida por una alta concentración de cloruro sódico o
cálcico, depleción de volumen extracelular, o por la acción de la furosemida. En cambio, la colchicina evita la
formación de cilindros por disminución de la liberación de la proteína de Tamm-Horsfall y por provocar alteraciones en
su estructura carbohidratada. En cualquier caso, tanto la autoagregación de la proteína de Tamm-Horsfall, como la de
la proteína de Bence-Jones para dar lugar a agregados poliméricos, ha sido demostrada “in vitro” en condiciones
similares a las encontradas en el riñón. Además, hay algunas circunstancias acordes con la experiencia clínica, como
por ejemplo, que el descenso en la tasa de filtración glomerular causado por deshidratación por uso de AINEs
126

(antiinflamatorios no esteroideos), estimula la obstrucción de la nefrona por los cilindros de mieloma. También, la
hipercalcemia, tanto por sí misma como por deshidratación, favorece el fallo renal agudo. En cambio, el
empeoramiento de la disfunción renal en la nefropatía de mieloma no ha quedado todavía esclarecido.
Por otro lado, aún no se ha dilucidado la conexión entre la formación de cilindros y la lesión túbulointersticial. Se ha
propuesto como hipótesis la resistencia de los cilindros a la acción de las proteasas, quedando sin resolver la
incógnita de qué función desempeñan las células multinucleadas gigantes que rodean los cilindros. Además, la
ruptura de la membrana basal tubular por los cilindros, podría permitir el paso de la proteína de Tamm-Horsfall al
espacio intersticial. En este sentido, es interesante destacar el hallazgo de que esta proteína es capaz de activar tanto
a células mononucleares, como a neutrófilos “in vitro”.
5.2.- Tratamiento de la proteinuria de Bence-Jones

Los objetivos del tratamiento en esta disfunción, son evitar la precipitación intratubular de cadenas ligeras, lo que
constituye el tratamiento sintomático, y disminuir su producción, lo que orienta el tratamiento específico. Este último
está siempre indicado en pacientes con proteinuria de Bence-Jones. Deben evitarse los tratamientos con fármacos
nefrotóxicos, como son los aminoglucósidos, y los AINEs. La infusión de contrastes está igualmente contraindicada,
debido a su elevada osmolalidad. La hipercalcemia, y posiblemente la hiperuricemia favorecen la coagregación de
proteínas de Bence-Jones con proteínas de Tamm-Horsfall, lo que requiere terapia específica. La observación de
lesiones renales en animales de experimentación sugieren que la alcalinización de la orina, y la baja concentración de
cloruro sódico en la nefrona distal son medidas de utilidad para prevenir la formación de cilindros. Como conclusión,
aunque no hay datos en humanos, parece una sugerencia razonable regular la ingestión de sal, e ingerir agua
suficiente para producir de dos a tres litros de orina alcalina por día, evitando los diuréticos de asa.
Se han propuesto dos estrategias terapéuticas más: 1) el uso diario de colchicina o de un agente reductor capaz de
evitar la unión de las cadenas ligeras a la proteína de Tamm-Horsfall, aunque no se ha demostrado su eficacia, y 2)
hemodiálisis en la fase aguda del fallo renal, para disminuir la proteína monoclonal circulante hasta que se establezca
la quimioterapia. En este sentido, la experiencia es limitada, pero en un estudio con pacientes con mieloma, se mejoró
tanto la función renal como la tasa de supervivencia dializando al paciente.
En pacientes con riñón de mieloma y fallo renal crónico, se observó un significativo descenso de la creatinina sérica
en el primer mes de tratamiento, quizás debido en mayor medida al tratamiento sintomático que al quimioterápico. En
los casos de fallo renal crónico terminal, la diálisis está indicada hasta que se consiga una respuesta a la
quimioterapia. La recidiva al fallo renal severo es rara, pero puede ocurrir hasta un año después. Cuando el fallo renal
ya es irreversible, la diálisis debe continuarse mientras que los síntomas extrarrenales no sean limitantes.
En general, podemos considerar que cualquier proteinuria nefrotóxica de Bence-Jones precisa tratamiento,
independientemente del estadio del mieloma múltiple. Desde que Alexanian introdujo la combinación melfalán-
prednisona, éste sigue siendo el tratamiento de elección, consiguiéndose una remisión del 50 % de los pacientes, y un
aumento de la mediana de supervivencia.
127

6.- Bibliografía
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simple algorithm. Clin Chem Lab Clin. 2002. 40(11):1143-50.
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www.senefro.org.
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www.sediabetes.org (página de la Sociedad Española de Diabetes).
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Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. Disponible en www.sediabetes.org
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arterial de la European Society of Hypertension y de la European Society of Cardiology. Journal of Hypertension.
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deposition disease. Clin Lynphoma Myeloma. 2009. 9(3):234-8.
128

Tema 6
Litiasis Renal: Estudio Metabólico. Técnicas de
Análisis de Cálculos Urinarios.
Sandra Serrano Martínez, Vanesa Martínez Madrid.
1.- Introducción
La litiasis renal es una patología caracterizada por la presencia de cálculos en el tracto urinario. La formación del
cálculo se produce por la precipitación de sustancias cristalinas que normalmente están disueltas en la orina.
Afecta entre el 1 y el 14% de la población dependiendo de la zona geográfica y de las condiciones
socioeconómicas1. La mayor tasa de incidencia se encuentra entre la tercera y quinta década de la vida, siendo
mayor en el sexo masculino que en el femenino, excepto en caso de litiasis secundarias a infecciones.
La incidencia de litiasis en la población occidental está aumentando debido al estilo de vida acelerado, a la
alimentación poco saludable y al aumento de prevalencia de sobrepeso/obesidad2 .Así, son factores de riesgo
involucrados: no tener hábito de beber suficiente agua, tomar una dieta hipercalórica y con alto contenido en sodio
y bajo en fibra y la falta de ejercicio. Estos dos últimos factores conducen al sobrepeso y diabetes, ambos
reconocidos recientemente como factores predisponentes de urolitiasis.
El orden de frecuencia de aparición de los cálculos en la población general es el siguiente:
- En el 80% de los casos los cálculos son de oxalato cálcico y fosfato cálcico,
- el 10% de estruvita,
- el 9% de ácido úrico,
- el 1% restante de urato amónico, cistina o fármacos (como indinavir).
El orden de frecuencia de recidivas es el siguiente: cistina, cálculos producidos por infecciones, fosfatos, uratos,
oxalato cálcico dihidrato y oxalato cálcico monohidrato. La probabilidad de recidivas en el adulto es alta
(aproximadamente del 50%), lo que convierte esta patología en una afección de alto interés socio-sanitario y
económico por el alto gasto sanitario que conlleva.
Aunque la etiología de la urolitiasis no está clara, se conoce que es un proceso complejo en que confluyen
numerosos factores, siendo el fenómeno principal la sobresaturación/cristalización de ciertos solutos en la orina,
junto con la ausencia de inhibidores de la precipitación cristalina (citrato, magnesio, fosfato, etc.), fenómenos de
epitaxia e inducción y factores anatómicos3.
La urolitiasis es la principal causa de obstrucción uretral aguda pudiendo llegar a producir daños renales e incluso
fallo renal si la localización es bilateral. Produce un dolor cólico severo acompañado frecuentemente de hematuria,
aunque en algunos casos no se evidencian síntomas. En ocasiones se pueden complicar con una infección
recurrente que origina pielonefritis o abscesos, lo cual debe ser rápidamente reconocido por el peligro de daño
renal y así, poder evitarlo llevando a cabo un tratamiento quirúrgico lo más precozmente posible.
129

Tema 6. Litiasis Renal: Estudio Metabólico. Técnicas de Análisis de Cálculos Urinarios.
Cuando el tamaño del cálculo es inferior a 5 mm de diámetro pasa libremente por el tracto urinario y se elimina
espontáneamente o con espasmolíticos. Si está entre 5 y 7 mm, la probabilidad de eliminarlo de forma espontánea
es aproximadamente del 50% y en aquellos de más de 7 mm normalmente se requiere operación urológica.
1.1.- Factores predisponentes de urolitiasis
Existen distintos factores epidemiológicos, tanto intrínsecos como extrínsecos, que favorecen la formación de los
cálculos, como:
a) Edad:
La mayoría de los cálculos urinarios se desarrollan entre los 20-49 años. El primer caso después de los 50 años
es poco habitual, aunque puede variar en función del tipo de cálculo de que se trate; por ejemplo, en la mujer la
mayor frecuencia de aparición de los cálculos de oxalato cálcico dihidratado coincide con la menopausia y los de
fosfato amónico magnésico con el comienzo de las relaciones sexuales por la mayor predisposición a adquirir
infecciones genitourinarias. En los niños son menos frecuentes con respecto a los adultos.
b) Sexo:
En líneas generales, en la edad adulta hay más prevalencia en hombres que en mujeres (3:1 aproximadamente)
especialmente en los cálculos mixtos de oxalato cálcico mono y dihidratado, los puros de oxalato cálcico
dihidratado y los de ácido úrico. Sin embargo son más frecuentes en la mujer los cálculos infectivos, de fosfatos y
mixtos de oxalato cálcico monohidratado/fosfato cálcico. Aquellos producidos por alguna alteración metabólica
(cistinuria, hiperparatiroidismo, etc.…) aparecen en ambos sexos con similar frecuencia En los niños se dan por
igual en ambos sexos debido a la naturaleza de la urolitiasis que suele ser por alteraciones genéticas que afectan
a una determinada vía metabólica.
En un reciente estudio se evaluó la variación de los cálculos renales en función de la edad y el sexo4. Los de
oxalato cálcico dihidratado decrecen con la edad pero solo en hombres. Estos cálculos fueron también
predominantes en hombres. Los cálculos de hidroxiapatita decrecieron con la edad en ambos sexos siendo
predominantes en mujeres y los de ácido úrico aumentaron con la edad en ambos sexos siendo predominantes en
hombres. Los de oxalato cálcico monohidratado libres aumentaron con la edad en ambos sexos.
c) Factores genéticos:
Además de la existencia de diferentes enfermedades congénitas que suelen cursar con urolitiasis (hiperoxaluria,
cistinuria, acidosis tubular renal, síndrome de Lesch-Nyhan, etc.…) varios hechos constatan que existe una
predisposición genética para desarrollar un cálculo. Así, hasta el 60% de pacientes con urolitiasis idiopática tiene
antecedentes familiares de urolitiasis; además, la prevalencia de urolitiasis es mayor en raza blanca con respecto
a raza negra.
d) Factores ambientales:
Los hábitos dietéticos inapropiados, sobrepeso y ciertos estilos de vida son importantes factores de riesgo para la
formación de cálculos. En los pacientes se debe corregir el perfil metabólico de riesgo con un tratamiento dietético
adecuado así como con modificaciones en el estilo de vida como realizar ejercicio, disminuir de peso y beber más
líquido.
130

d.1.- Clima: El clima en que se encuentre un sujeto influye debido a la diferente sudoración y por tanto pérdida de
agua que conlleva una mayor concentración de los metabolitos en orina; así es más frecuente el desarrollo de
cálculos en clima mediterráneo y desértico que en clima tropical.
d.2.- Dieta: La dieta influye debido a la cantidad y clase de metabolitos que se van a producir y a eliminar por
orina; de hecho, hay mayor incidencia de cálculos en dietas ricas en proteínas, así como en dietas con alto
contenido de sal. La ingestión excesiva de fuentes de purina, oxalatos, fosfatos cálcicos y otros elementos
aumentan la excreción de estos en orina originando una mayor probabilidad de creación de cálculos. La ingestión
de agua también es un factor fundamental para obtener orinas más diluidas y por tanto con menor riesgo de
producir litiasis; así la urolitiasis es menos frecuente en personas que beben más de 3 litros de agua al día, al igual
que esto hace que decrezca el riesgo de recurrencia de nefrolitiasis. También influye la dureza del agua: en las
zonas con aguas de mayor dureza es más frecuente la generación de urolitiasis.
Investigaciones en personas sanas han demostrado que beber agua mineral con bicarbonato tiene un efecto
positivo en orinas sobresaturadas con oxalato cálcico y el riesgo de precipitación de ácido úrico también decrece
significativamente; sin embargo, aumenta el riesgo de formación de cálculos de fosfato cálcico. Además el agua
bicarbonatada aumenta la actividad de factores inhibidores de la cristalización como citrato y magnesio, por lo que
se recomienda para prevenir cálculos de oxalato cálcico y ácido úrico5.
Los suplementos de zinc producen un aumento de las complicaciones genitourinarias y en concreto de la litiasis
renal, fundamentalmente en hombres, por lo que parece que el zinc en exceso tiene efecto negativo en aspectos
de la fisiología urinaria6.
d.3.- Actividad física: Por la inmovilización se activan los osteoclastos del tejido óseo produciendo movilización del
calcio del hueso y por tanto una mayor predisposición a desarrollar cálculos.
e) Malformaciones del tracto genitourinario:
Las malformaciones del tracto genitourinario predisponen al desarrollo de litiasis. Se ha descrito recientemente
hipercalciuria en niños con obstrucción en la unión ureteropélvica, pero la etiología de esta anormalidad
metabólica permanece sin esclarecer. La urolitiasis se asocia a la hipercalciuria en estos niños. Además la
prevalencia de urolitiasis en sus familiares de primer grado también es mayor que en la población general, y
parece que la hipercalciuria es heredada de forma autosómica dominante7.
f) Obesidad:
La epidemia existente de obesidad en los países industrializados va en concordancia con el aumento de

prevalencia de litiasis renal ya que el riesgo de urolitiasis aumenta con el incremento del índice de masa corporal,
lo que puede ocurrir por diferentes rutas:
- Exceso nutricional de sustancias litogénicas como calcio, oxalato y ácido úrico.
- El síndrome metabólico altera el metabolismo renal ácido generando un descenso en el pH de la orina

aumentando el riesgo de litiasis úrica. El descenso del pH de la orina es debido al déficit de producción de amonio,
lo que parece relacionado con la resistencia a la insulina.
El aumento en prevalencia que se está produciendo en los países desarrollados de sobrepeso, obesidad, diabetes
tipo 2 y síndrome metabólico, coincide con un aumento en la prevalencia de litiasis. Al igual que la litiasis, el
síndrome metabólico es multifactorial y se está estudiando la posible relación entre ambos. Durante el síndrome
131

metabólico se produce déficit de amoniogénesis renal y aumento de resistencia a la insulina por parte de las
células renales lo que conduce a un exceso de acidez de la orina que produce la cristalización del ácido úrico
responsable de la formación tanto de cristales de ácido úrico puros como mixtos de úrico y oxalato8.
g) Enfermedades metabólicas:
Los cálculos de calcio son los más frecuentes (85%) ya que dentro de las alteraciones metabólicas en que se
pueden generar cálculos las que producen éstos son las más frecuentes. Algunas enfermedades metabólicas
asociadas a una mayor predisposición de desarrollar urolitiasis son: Hipercalciuria idiopática, Hiperparatiroidismo,
Sarcoidosis, Acidosis tubular renal, Cistinuria, etc. de las que se hablará más adelante.
h) Otras enfermedades y medicamentos:
Hay varias causas que aumentan la movilidad del calcio de los huesos como el aumento de esteroides en sangre,
bien por tratamientos inmunosupresores o por patologías como el síndrome de Cushing. Otras son exceso de
vitamina D, mieloma múltiple y otras neoplasias.
En la gota y la lisis celular producida por tratamientos de quimioterapia aumenta la probabilidad de generar
cálculos de ácido úrico.
i) Infecciones:
Los microorganismos ureolíticos como Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, al desdoblar la urea alcalinizan la orina
generando una mayor predisposición a desarrollar cálculos de estruvita.
En resumen, existen diversos factores que convergen para que exista una mayor predisposición al desarrollo de
urolitiasis. En un estudio realizado para comparar las características de los pacientes formadores de cálculos de
ácido úrico puro con los pacientes formadores de cálculos de oxalato cálcico puro se concluyó que el
sobrepeso/obesidad y mayor edad asociados a un pH de orina bajo fue la principal característica de los
formadores de cálculos de úrico, así como la incapacidad de excreción de úrico asociada con el incremento sérico
del mismo en pacientes con gota primaria. Los formadores de cálculos de oxalato cálcico eran más jóvenes, con
menor prevalencia de obesidad y mayor excreción urinaria de calcio9.
2.- Formación, clasificación y estructura de los cálculos urinarios
2.1. Proceso de formación de los cálculos urinarios
Como anteriormente se ha comentado, para que se produzca la formación de un cálculo deben confluir diversos
factores: el factor principal es la “sobresaturación” de ciertas sustancias en la orina. Esto implica una tendencia
natural a la formación de partículas sólidas por superarse la capacidad para disolver los solutos presentes en la
orina. Esta capacidad de disolución está influenciada por la concentración y clases de soluto, pH y temperatura,
ausencia de inhibidores de la cristalización, presencia de sustancias promotoras de ésta y por factores
relacionados con la morfoanatomía renal.
El proceso de formación de los cálculos no está totalmente claro pero al parecer en principio se forman núcleos de
cristales en un proceso llamado “nucleación heterogénea”. Los núcleos de cristales se forman sobre elementos
formes llamados focos de nucleación como células epiteliales, proteínas precipitadas, hematíes y otros cristales.
Estos núcleos tienen estructura en red y no se disuelven en la orina de forma que chocan unos con otros y por
fuerzas químicas y eléctricas se unen entre sí en un proceso denominado agregación cristalina. Una vez que los
132

cristales se agregan entre sí, deben adquirir la capacidad de crecer y para ello necesitan unirse a las células
epiteliales del tracto urinario tras lo cual van creciendo hasta llegar a formar un cálculo urinario, muchos de los
cuales tienen una estructura estratificada lo que indica que se han ido formando de forma intermitente en
diferentes periodos de tiempo, probablemente durante periodos de sobresaturación de la orina por deshidratación
del paciente, cambios de dieta, infecciones del tracto urinario, etc. .
En este proceso de formación de cálculos también intervienen diversas sustancias que se encuentran en orina en
condiciones normales y que actúan como inhibidores o como promotores de litiasis10:
- Inhibidores de la litiasis: actúan a concentraciones muy bajas y parece que se adsorben en los lugares
activos de crecimiento de los cristales, bloqueando la agregación y crecimiento posterior del cálculo. Así
encontramos inhibidores del oxalato e inhibidores de los fosfatos.
En condiciones normales, el oxalato cálcico en orina se encuentra en una concentración 4 veces superior a su
solubilidad y la precipitación se produce cuando la concentración aumenta hasta 10 veces más de la solubilidad.
Esta capacidad para poder sobrepasar el límite de solubilidad sin precipitar se debe a la presencia de sustancias
modificadoras de la cristalización. Así, muchos individuos eliminan por orina más calcio y oxalato de lo normal y
sin embargo no generan cálculos ya que se mantiene un equilibrio entre la saturación y los inhibidores. Son
inhibidores de la formación de cálculos de oxalato:
• Los fragmentos de RNA: aumentan la formación de núcleos pero disminuyen la agregación y el

crecimiento de los mismos.
• Los glicosaminoglicanos como el condroitin sulfato, disminuyen la agregación cristalina pero son menos
eficaces frente al crecimiento de los cristales.
• La nefrocalcina y la proteína de Tamm-Horsfall son glicoproteínas urinarias que actúan como fuertes
inhibidores de la agregación de cristales de oxalato cálcico monohidratado. La nefrocalcina, que se
sintetiza en la rama ascendente del asa de Henle es un inhibidor potente del crecimiento de cristales de
oxalato cálcico monohidratado en soluciones simples. En los pacientes que frecuentemente forman
cálculos de oxalato cálcico monohidratado, la nefrocalcina carece de ácido gamma-carboxiglutámico por
lo que no puede realizar su efecto correctamente dando lugar a mayor crecimiento de este tipo de
cristales.
• La uropontina es una proteína rica en aspártico, potente inhibidor del crecimiento de los cristales de
oxalato cálcico.
• El citrato y el pirofosfato también inhiben la formación de cálculos de oxalato cálcico (11-12-13).
Como inhibidores de la formación de cristales de fosfato en orina encontramos: el magnesio, pirofosfato, citrato
y la nefrocalcina.
- Promotores de la litiasis: actúan como nucleantes heterogéneos y forman el dispositivo estructural sobre
el que se depositan sustancias cristalinas insolubles que conforman la mayor parte del cálculo renal.
En orina pueden aparecer promotores que actúan como tales en determinadas etapas de la formación del cálculo
y como inhibidores en otras. Así, los glucosaminoglicanos estimulan la formación del núcleo de los cristales pero
inhiben su agregación y crecimiento. La proteína de Tamm-Horsfall, según su estado de agregación puede
actuar como promotor o como inhibidor de la formación de cristales.
133

Además de los inhibidores y promotores, en la orina se encuentran otras sustancias denominadas complejadores
cuya función es formar complejos solubles con otras sales disminuyendo la saturación de las mismas (el citrato
con el calcio y el magnesio con el oxalato).
2.2.- Clasificación de los cálculos renales
Los cálculos renales independientemente de su composición química, se pueden clasificar en dos grandes grupos:
los cálculos formados sobre la pared renal (especialmente la papila) llamados cálculos papilares, y los cálculos
desarrollados en la cavidad renal, denominados cálculos de cavidad. Todos los cálculos papilares presentan un
punto de unión a la pared renal claramente distinguible, contrariamente a lo que ocurre con los cálculos de
cavidad.
Si atendemos a su composición química se pueden clasificar, según el tipo en:
- Cálculos simples: las características de su composición son constantes. Están formados por un solo
compuesto, por ello, muchas veces son representativos de una patología determinada como por ejemplo ocurre en
la cistinuria.
- Cálculos mixtos: Están formados por distintos componentes. Suelen presentarse en estratos de diferente
composición diferenciándose núcleo y corteza lo que indica que se han ido formando en diferentes procesos
(infecciones urinarias, cambios dietéticos, tratamientos, etc). Se da diferenciación de núcleo y corteza.
Según el grupo, se pueden clasificar en (composición referida a la composición del núcleo): cálculos de oxalato,
de ácido úrico y uratos, de fosfato, de fosfato amónico magnésico o urato amónico y otros (donde se engloban
composiciones de cistina, cálculos ficticios y de materia orgánica).
Según el subgrupo: se clasifican teniendo en cuenta la composición completa del cálculo y según la ubicación de
los diferentes compuestos, sea en el núcleo, capas intermedias o corteza.
Así teniendo en cuenta el tipo, grupo y subgrupo, podemos clasificar los cálculos de la siguiente forma (15):
GRUPO 1: Oxalato cálcico monohidrato papilar
- 1a: Core de oxalato cálcico monohidrato y/o materia orgánica
o 1aI: Core de materia orgánica
o 1aII: Core de oxalato cálcico monohidrato y materia orgánica
- 1b: Core de hidroxiapatita y/o materia orgánica
o 1bI: Core de hidroxiapatita
o 1bII: Core de hidroxiapatita y materia orgánica
GRUPO 2: Oxalato cálcico monohidrato cavitario
- 2a: Core de oxalato cálcico monohidrato y materia orgánica
- 2b: Core de hidroxiapatita y materia orgánica
- 2c: Core de ácido úrico
GRUPO 3: Oxalato cálcico dihidratado
- 3a:Puro
134

o 3aI: Sin transformación a oxalato cálcico monohidratado
o 3aII: Con transformación a oxalato cálcico monohidratado
- 3b: Hidroxiapatita como componente minoritario
o 3bI: Core de hidroxiapatita
o 3bII: Hidroxiapatita entre cristales de oxalato cálcico monohidratado
o 3bIII: Hidroxiapatita y materia orgánica
- 3c: Oxalato cálcico dihidrato papilar
GRUPO 4: Mixto de oxalato cálcico dihidrato e hidroxiapatita
GRUPO 5: Hidroxiapatita o fosfato cálcico
- 5a: Puro
- 5b: Oxalato cálcico dihidrato como componente minoritario
GRUPO 6: Infeccioso, estruvita o fosfato amónico magnésico
GRUPO 7: Brushita o fosfato cálcico ácido
GRUPO 8: Úrico
- 8a: Ácido úrico anhidro
o 8aI: Estructura compacta radial
o 8aII: Estructura en capas, no radial
o 8aIII: Estructura desordenada
- 8b: Ácido úrico anhidro y ácido úrico dihidrato
o 8bI: Estructura en capas, no radial
o 8bII: Estructura desordenada
- 8c: Uratos
GRUPO 9: Mixto de ácido úrico y oxalato cálcico
GRUPO 10: Cistina
GRUPO 11: Cálculos poco frecuentes
- 11a: Materia orgánica y necrosis papilar
o 11aI: Materia orgánica
o 11aII: Necrosis papilar
- 11b: Medicamentoso
- 11c: Artefactos: piedras geológicas, semillas y otros
- 11d: Desarrollados sobre restos post litotricia extracorpórea
135

- 11e: Carbonato cálcico
2.3.- Estructura de los cálculos renales más frecuentes
En general, los cálculos urinarios están formados por dos componentes principales: una matriz orgánica y una
fase cristalina. La fase cristalina supone aproximadamente un 95% del peso del cálculo y la matriz orgánica un
5%, aumentando hasta un 10% en cálculos infectivos. La naturaleza de la matriz orgánica es mucoproteica, siendo
las principales fuentes proteínas urinarias, productos de degradación de orgánulos de las células epiteliales
descamadas y hematíes. La incorporación de las proteínas a la fase cristalina depende de la naturaleza de los
cristales y genera un armazón orgánico que se puede estudiar por microscopía electrónica tras decalcificar el
cálculo con EDTA.
Es importante conocer la descripción externa del cálculo (aspecto de la superficie, color y peso) para constatar de
qué tipo de cálculo se trata tras realizar el análisis de su composición. Los cálculos duros están formados por
cristales densamente agrupados lo que indica que su crecimiento ha sido lento; por el contrario aquellos que se
desmenuzan con facilidad están formados por cristales unidos entre sí por material amorfo lo que indica que su
crecimiento ha sido rápido. Existen 7 compuestos que aparecen formando parte de los cálculos con una
frecuencia superior al 1% (Ver Tabla 1)17. La mayoría de los cálculos se producen por dos minerales (44%) el 34%
tienen un solo componente, el 22% tres y solo el 0,7% cuatro, cinco o seis componentes.
Componente Frecuencia (%)

Oxalato de calcio monohidrato 77,5
Oxalato de calcio dihidrato 42,8
Apatita 32,5
Ácido Úrico 10,0
Struvita 5,9
Ácido Úrico dihidrato 5,5
Brushita 1,1
Urato amónico 0,9
Cistina 0,3
Fosfato octocálcico 0,2
Fármacos >0,1
Orgánico 0,6
Artefactos 2,3
Tabla 1.- Frecuencia de los componentes de los cálculos
A continuación se describen los distintos de tipos de cálculos renales más frecuentes
2.3.1.- Oxalato de calcio monohidratado o Whewellita (Ca-Ca2O4.H2O)
Su superficie externa suele ser lisa, aunque a veces aparece cubierta de procesos mamilares o espículas. Son de
color pardo o pardo-amarillento, de consistencia muy dura y cristaliza en el sistema monoclínico. Los cristales
136

pueden estar poco adheridos dando lugar a una estructura granular irregular o bien empaquetarse en forma de
empalizada. A veces se generan microcavidades.
En la sección aparece un núcleo central de apariencia homogénea rodeado de láminas concéntricas alternas
claras y oscuras (fase orgánica y mineral) de 50 – 60 micras de espesor. La fase orgánica ofrece débil resistencia
exfoliándose rápidamente. También puede haber fibras radiales de matriz orgánica que cruzan entre las capas del
cálculo.
Las litiasis de oxalato cálcico monohidratado se dividen en dos grupos en función de la estructura morfológica y
cristalina: papilar (anclada en un punto de una lesión de la papila renal) y cavitaria (formada en una cavidad con
baja capacidad urodinámica). Las diferencias mínimas en la bioquímica de orina de estos pacientes con respecto
a la población normal sugieren que influyen otros factores en la litogénesis como la actividad profesional, dieta,
hábitos y enfermedades sistémicas. Los papilares se asocian con un déficit de inhibidores de la cristalización
(fitatos) y desórdenes en el epitelio que recubre la papila renal (exposición a agentes citotóxicos, úlcera péptica).
Los cavitarios se asocian con un déficit de inhibidores de la cristalización (fitatos) y una mayor cantidad de agentes
nucleantes heterogéneos (materia orgánica inducida por alteraciones como hipertensión, hiperuricemia,
hiperglicemia e hipercolesterolemia) (18).
2.3.2.- Oxalato de calcio dihidratado o Wheddellita (Ca-Ca2O4.2H2O)

Su superficie externa es espiculada, de color miel y consistencia frágil. Suele encontrarse en la superficie de los
cálculos de oxalato cálcico monohidrato. Cristaliza en forma de bipirámides tetragonales de aproximadamente 50
micras de longitud entre los dos vértices.
En cuanto a la sección, tiene menos laminaciones que el oxalato de calcio monohidrato, se distribuye
irregularmente y presenta una superficie fibrosa. También contiene fibras en disposición radial que le dan aspecto
espiculado.
2.3.3.- Ácido Úrico (C5H4N4O3)

Su superficie externa puede ser lisa o rugosa, de color amarillo, amarillo anaranjado o gris terroso (según el
envejecimiento del cálculo). Su dureza es media.
Puede presentar dos formas de cristalización: monoclínica si es anhidro y ortorrómbica cuando aparece
dihidratado. El ácido úrico monohidratado se presenta raramente. Como estructura microscópica se puede ver de
forma granuloporosa, concéntrica o en empalizada.
En la sección del ácido úrico anhidro se observan láminas concéntricas en que se alternan capas claras y oscuras.
Los cristales son prismas monoclínicos de tamaño muy variable (de 1 a 30 micras) y pueden aparecer más o
menos empaquetados. Existe una alta afinidad de los cristales por la matriz orgánica lo que hace que esta no se
separe.
Los cálculos de ácido úrico dihidratado son de pequeño tamaño y de color anaranjado-rojizo y a la fractura
presentan una masa de estructura indefinida
137

2.3.4.- Urato sódico monohidrato

Son cálculos de color blanco que pueden confundirse con los cálculos de fosfato porque se desmenuzan
fácilmente. Forma cristales largos, finos y curvilíneos dando lugar a estructuras radiales.
2.3.5.- Urato amónico ácido

Aparece en forma de agujas desordenadas entre los cristales de fosfato amónico magnésico en cálculos
infecciosos. En orinas asépticas los cristales son aciculares y aparecen en forma de esferas.
Otros uratos y derivados de purinas como xantina e hidroxiadenina son muy raros.
2.3.6.- Cálculos de fosfatos

Son compuestos capaces de cristalizar de forma variable. Son de pequeño tamaño, color blanquecino y
consistencia blanda (excepto la brushita que es el cálculo más duro). Entre ellos se encuentran:
2.3.6.1.- Apatitas
Son complejos fosfocarbonatados que suelen formar cálculos de grano fino y blando con estructura laminar
compacta que es más amorfa cuanto mayor sea la cantidad de carbonato.
Hidroxiapatita: Los cristales se organizan en láminas apiladas con contorno hexagonal generando una estructura
poliestratificada o con fisuras que son ocupadas normalmente por la carboapatita que también se encuentra
frecuentemente en la superficie.
Carboapatita: Forma cristales hexagonales y tiene aspecto esferolítico
Fosfato cálcico: Puede estructurarse de forma continua amorfa o aparecer con oxalato cálcico dihidratado
rellenando los espacios entre las bipirámides o con oxalato cálcico monohidratado en el centro de éste o entre sus
capas concéntricas.
Fosfato octocálcico: Se estructura en forma de finas agujas desordenadas de 1 a 5 micras de longitud.
Fosfato cálcico trihidratado o Brushita es el fosfato más ácido. Forma cristales grandes en disposición radial
formando un abanico o como grandes bloques. La superficie es lisa, el color blanco-marfil, es extremadamente
duro y cristaliza en el sistema monoclínico. La matriz es similar a la del oxalato cálcico monohidratado.
2.3.6.2.- Fosfocarbonato cálcico

Su superficie es rugosa, de color blanquecino y de consistencia blanda. Cristaliza de forma hexagonal.
2.3.6.3.- Fosfato amónico magnésico hexahidrato o Estruvita

Es el componente más frecuente en los cálculos cuando existe infección del tracto urinario. Aparece en
aproximadamente el 6% de los cálculos y con frecuencia forma grandes cálculos en combinación con la apatita.
Los grandes cristales ortorrómbicos en forma de tapa de ataúd se organizan como formas prismáticas. Los
cálculos de estruvita son grandes, colariformes, de color grisáceo externo y más blanco en el interior hasta tonos
marrón indicativos de hemorragia con consistencia blanda, desmenuzable pulverulenta y abundante materia
orgánica.
A veces la estruvita se descompone en ortofosfato trimagnésico que cristaliza en finas láminas como agujas
agrupadas en haces o dispuestas sobre un eje largo.
138

2.3.7.- Cistina
La superficie puede ser lisa o rugosa, de color amarillo sucio y de aspecto céreo. Su consistencia es compacta.
Puede cristalizar de dos formas: R (rugosa) y S (lisa).
La forma R está formada por prismas hexagonales muy unidos y suele estar mezclado con pequeñas cantidades
de apatita y de forma S. La forma S es la más frecuente y es similar a la forma R, con pequeños cristales
irregulares en su periferia.
3.- Métodos de análisis de los cálculos urinarios

El propósito del análisis de los cálculos es la diferenciación cualitativa de sus componentes, especialmente de las
distintas formas de hidratación así como la determinación cuantitativa de todos los componentes existentes en las
mezclas16. Un problema es el esfuerzo que conlleva analizar las distintas fases del cálculo en caso de que no
exista homogeneidad en la composición. El análisis del cálculo es importante para establecer el tratamiento y
metafilaxis de cálculos residuales y recurrentes19. La composición y la estructura refiere la elección de la terapia y
el análisis exacto es básico para realizar una metafilaxis efectiva.
Antes de comenzar el análisis se debe realizar el estudio macroscópico del cálculo con una lupa binocular ya que
es imprescindible tener la descripción del cálculo para contrastarla con el resultado del análisis de su composición.
En la descripción externa se anotarán los siguientes datos:
- Aspecto de la superficie: lisa, rugosa, redondeada, con espículas, aspecto uniforme o no, etc.
- Color: el color que adquieren los cálculos se debe a la pigmentación de las vías urinarias y cuanto más
intenso sea indica que más tiempo ha tardado en cristalizar.
- Peso
- Dureza y consistencia: se fractura con un golpe seco. Cuando el cálculo es duro se ha formado más
lentamente y por tanto los cristales están más agrupados. Si se fragmenta en varios trozos indica baja
consistencia y por tanto crecimiento rápido.
- Estudio petrográfico: se realiza en cálculos coraliformes e iatrogénicos por su estructura compleja y

especial. Se somete al cálculo a desbastado, lijado y pulido para observar las zonas internas de la muestra y
después se van realizando pequeños cortes.
Tras realizar la descripción externa del cálculo este se fractura para ver la estructura interna: si existe o no núcleo
visible, la disposición de los componentes, etc. En el núcleo se puede ver material mucoproteico, drogas,
metabolitos, placas cálcicas, etc y en la envoltura pueden aparecer distintos patrones: multifásico, amorfo,
microcristalino, laminar, radial, etc.
Una vez realizada la observación se procederá al análisis de los componentes del cálculo. Los métodos más
usados para el análisis de los componentes son17:
- MICROSCOPIA DE POLARIZACIÓN EN PREPARACIONES EN GRANO
- ESPECTROSCOPIA INFRARROJA
- DIFRACCIÓN DE RAYOS X
- MÉTODOS QUÍMICOS
139

3.1.- Microscopía de polarización
Se basa en la interacción de la luz polarizada con los cristales de los cálculos. Son parámetros de identificación de
minerales: el color, la refracción de la luz y la refracción doble. Se observan cortes finos petrográficos o láminas
delgadas. Las siguientes características permiten la identificación tras compararlo con un patrón:
• Sistema cristalográfico: hexagonal, monoclínico, etc.
• Isotropía: signo óptico positivo o negativo.
• Índice de refracción.
• Ángulo de extinción.
• Birrefringencia.
Ventajas:
• Coste eficiente
• Es posible realizar un rápido examen y análisis de muestras muy pequeñas.
• Es el análisis final para cálculos simples como oxalato cálcico monohidratado o dihidratado.
• Se pueden detectar componentes en muy baja concentración.
Inconvenientes:
• Alta subjetividad: es necesaria mucha experiencia.
• Es difícil distinguir algunos componentes como ácido úrico y derivados de purina y fosfatos cálcicos.
• Es complicado el análisis cuantitativo en las mezclas.
3.2.- Espectroscopía Infrarroja (IR)
Se basa en la interacción de la luz IR con los enlaces de las moléculas de los componentes del cálculo. La
radiación electromagnética produce vibración atómica con una energía de absorción que genera bandas
específicas en el espectro IR a una determinada longitud de onda para cada tipo de enlace20.
La espectroscopia IR de reflectancia total atenuada con transformada de Fourier (ATR-FT-IR) es una nueva
espectroscopia IR con luz atenuada en la que es más fácil preparar la muestra y además se puede usar en
muestras muy escasas. Aumenta su potencial utilizando el método de la derivada segunda del espectro IR que
permite distinguir por ejemplo los distintos oxalatos presentes así como mejorar el diagnóstico clínico21.
Ventajas:
• Coste moderado.
• Examen muy rápido con FTIR.
• Se pueden examinar muestras pequeñas.
• Preparación muy fácil en ATR.
• Se puede semiautomatizar.
140

• Se detectan sustancias no cristalinas como proteínas o grasas
Inconvenientes:
• En FTIR la preparación consume mucho tiempo aplicando la técnica usual.
• En algunos casos la diferenciación y el análisis cualitativo es complicado como en ácido úrico, purinas
y fosfatos cálcicos.
• En algunos casos es difícil detectar pequeñas cantidades de componentes como oxalato cálcico, que
se diferencia mal entre monohidratado y dihidratado, o entre uratos y ácido úrico dihidratado con ácido
úrico.
3.3.- Difracción de rayos X
Es el mejor método para el análisis correcto22. Se basa en la difracción de un haz monocromático de RX al

atravesar la estructura del cristal. El difractograma obtenido es característico de cada especie cristalina y ello
permite la diferenciación entre ellas. Las condiciones que producen una difracción máxima corresponden a la
ecuación de Bragg.
Ventajas:
• Preparación fácil
• Medida automática.
• Evaluación semiautomática del difractograma.
• Análisis cuantitativo.
• Diferenciación exacta de todos los componentes cristalinos.
Inconvenientes:
• Alto coste
• No detecta sustancias no cristalinas.
• Tiempo para cada medida superior a 30 minutos.
3.4.- Análisis químico cualitativo
Se basa en la detección, mediante reactivos específicos, de aniones, cationes y moléculas que forman parte del
cálculo.
Ventajas:
• Bajo coste
• Rapidez
Inconvenientes:
• Requiere la destrucción del cálculo.
• Se necesita alta cantidad de muestra.
141

• Se generan muchos falsos positivos y negativos.
• No informa de la fase cristalina ni de la estructura.
• Es poco útil para cuantificar.
• No diferencia oxalato cálcico monohidratado del dihidratado.
• Tiene baja sensibilidad para detectar acido úrico, urato amónico y urato sódico.
En un estudio del control de calidad externo remitido por 100 laboratorios desde 1980 a 2001, se vio que
inicialmente el 80% utilizaban métodos químicos y en el 2001 solo un 13%, en contraste con el aumento de la
espectroscopia IR hasta un 79%. La difracción de RX solo se utilizaba en un 5-9% por el elevado coste. Con los
métodos químicos se detectaron una alta cantidad de errores (6,5-94%) tanto para los cálculos puros como para
las mezclas binarias, mientras que en IR y RX solo se dieron errores puntuales. Por ello, la mayoría de los
laboratorios dejaron de utilizar métodos químicos que ya se consideran obsoletos. Aún así, en las mezclas se dan
aproximadamente un 10% de errores con el IR y RX por lo que se hace imprescindible la participación en un
control de calidad externo23.
3.5.- Otros métodos de análisis menos frecuentes
3.5.1.- Termografía
Al someter al cálculo a calor se producen pérdidas de peso específicas de cada mineral a una temperatura
determinada lo que permite obtener un diagrama termogravimétrico que permite la caracterización cualitativa y
cuantitativa16.
Inconvenientes:
• Técnica lenta y laboriosa
• Alto coste
• Dificultad en el análisis de cálculos mixtos
3.5.2.- Cromatografía
Se han utilizado HPLC, Gases, Capa fina etc. Se basa en la separación de los componentes del cálculo entre una
fase móvil y una estacionaria. Es útil para detectar componentes orgánicos así como drogas.
3.5.3.- Espectroscopía de absorción atómica
También se ha utilizado para determinar la composición de cálculos pero es muy laboriosa.
3.5.4.- Microscopía electrónica de barrido
Se observa una imagen en tres dimensiones de la superficie de la muestra. Es útil en el campo de la investigación
para conocer los diferentes patrones de cristalización de cada composición. Tiene como inconvenientes que es de
elevado coste, alta complejidad y que identifica solo la morfología. Se puede combinar con la medición de energía
dispersa de rayos X lo que permite cuantificar aquellos elementos con un número cuántico superior al del oxígeno
y así se puede estudiar el cálculo capa a capa.
142

4.- Sintomatología y cuadro clínico de la urolitiasis
El dolor característico es el cólico nefrítico que se caracteriza por un dolor abdominal o lumbar de inicio brusco,
unilateral, de tipo cólico con exacerbaciones y remisiones, que irradia a genitales y generalmente, se acompaña
de agitación e inquietud, náuseas, vómitos y sudoración, y en ocasiones, de polaquiuria, tenesmo y disuria. Este
dolor es producido por la obstrucción de la vía urinaria debido al aumento de la presión intraluminal. En la
exploración física los pacientes, además de la sintomatología descrita, pueden presentar taquicardia, taquipnea e
incluso hipertensión arterial debida al dolor. Salvo que exista infección secundaria, normalmente no aparece
fiebre. También puede aparecer un dolor no cólico por distensión de la cápsula renal.
En principio el dolor aparece varias horas después de la obstrucción completa del uréter por la vasodilatación y
aumento del flujo renal y algunas horas después el dolor cede espontáneamente ya que se da vasoconstricción
que desciende el flujo renal con lo que disminuye la filtración y el reflujo pielovenoso al disminuir la presión dentro
del sistema. Cuando se acompaña de infección normalmente ésta es asintomática, pero asociada a la obstrucción
ureteral puede originar pielonefrosis y sepsis grave con síntomas de infección como fiebre, taquicardia,
vasodilatación e hipotensión16.
En los niños, las manifestaciones clínicas son variadas y muchas veces inespecíficas y a menores edades la
localización es renal con más frecuencia y después más ureteral. La presentación típica del cólico ureteral con
dolor lumbar se presenta en menos de la mitad de los casos, siendo èste el cuadro clínico que aparece durante la
adolescencia. Los signos más frecuentes en la niñez son la hematuria macro o microscópica que aparece del 50 al
90% de los casos, la coexistencia de infección urinaria que se da en el 11% de los casos y la existencia de
antecedentes familiares en al menos la tercera parte de los pacientes. Además, en edades más tempranas, el
dolor abdominal indefinido de la urolitiasis puede confundirse con un cólico del lactante. En niños con dolor
abdominal existe bajo riesgo de que sea debido a urolitiasis si presentan fiebre, no hay historia familiar de primer
grado y si no presentan hematuria macroscópica25.
Normalmente los cálculos se forman en el riñón y avanzan distalmente hasta el uréter. Durante el trayecto, pueden
cursar asintomáticos o producir un dolor cólico de intensidad variable que pueda llegar a ser muy elevada y se
denomina cólico nefrítico.
En pacientes con nefrolitiasis en que aparece el dolor cólico recurrente se observa un descenso sustancial en su
calidad de vida tanto en la función física como emocional, función social y salud mental.
En función de la localización del cálculo en el sistema urinario la sintomatología es diferente:
CÁLICES RENALES: No suelen producir síntomas, aunque si llegan a obstruir un infundíbulo también pueden
producir dolor lumbar, infección recurrente e incluso hematuria persistente.
PELVIS RENAL: Son con frecuencia asintomáticos y si impactan en la unión ureteropélvica producen dolor en el
ángulo costovertebral.
URETER SUPERIOR: El cólico es generalmente severo y puede irradiarse lateralmente hacia la ingle y el testículo
ipsilateral en el hombre o labios mayores en la mujer y con frecuencia produce hematuria.
URETER MEDIO: El dolor se irradia al flanco y región abdominal. Si se da en la unión ureterovesical puede causar
síntomas de irritación vesical como polaquiuria, urgencia para la micción y tenesmo vesical.
143

VEJIGA: Si la litiasis se localiza en vejiga, lo cual es más frecuente en los niños con desnutrición y en hombres
mayores de 50 años con uropatía obstructiva secundaria a infección del tracto urinario (ITU) por hiperplasia de
próstata, estenosis de cuello vesical o de uretra, disfunción neuropática de vejiga o divertículo en vejiga, los
síntomas son los propios de la patología predisponerte y/o de la ITU; generalmente disuria dolorosa, micción
interrumpida y hematuria.
El tratamiento va dirigido a aliviar el dolor (analgésicos, espasmolíticos o antiinflamatorios), facilitar la expulsión del
cálculo, conservando la función renal, y a evitar la aparición de recidivas.
5.- Estudio metabólico del paciente con urolitiasis
En más del 90% de los casos de litiasis se diagnostican cambios metabólicos26 por lo que es necesario realizar un
estudio metabólico y seguimiento en pacientes con litiasis recurrente para disminuir el ratio de recurrencias
mediante tratamientos específicos, modificación de la alimentación y de hábitos de vida (metafilaxis).
En un alto porcentaje de pacientes con urolitiasis se presentan alteraciones del metabolismo mineral
(hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperfosfaturia, hipomagnesuria, hiperoxaluria, hipocitraturia). En la orina se
encuentran disueltas sustancias promotoras de la cristalización (oxalato, calcio, fosfato) e inhibidoras (citrato). El
encontrar estas sustancias en mayor o menor cantidad en orina está relacionado con diversos factores como
actividad profesional, enfermedades sistémicas asociadas, hábitos alimentarios, estado nutricional/nivel
económico, aspectos genéticos, etc. El estudio metabólico del paciente con urolitiasis debe realizarse de forma
rutinaria ya que los criterios para identificar a los pacientes con riesgo de litiasis varían de una población a otra27.
Ante un paciente con cólico nefrítico se debe realizar un estudio que conste al menos de:
• Estudio radiológico
• Análisis morfológico y químico del cálculo
• Cultivo del cálculo
• Urocultivo
• Análisis de orina reciente y sedimento
• Estudio metabólico
En el presente capitulo nos centraremos en las alteraciones metabólicas que aumentan el riesgo de urolitiasis y en
el estudio que debe llevar a cabo el Laboratorio para detectarlas.
A la hora de estudiar el metabolismo del paciente con urolitiasis es más sencillo distinguir la presencia de
urolitiasis cálcica de otros tipos de urolitiasis16.
5.1.- Urolitiasis cálcica
La litiasis cálcica representa aproximadamente el 80% de los cálculos. Puede ser secundaria a hipercalciuria,
hiperuricosuria, hipocitraturia o hiperoxaluria.
- Hipercalciuria: La ingesta diaria de calcio es de aproximadamente 1 gramo del cual se absorbe solo un
tercio, perdiéndose el resto por el tubo digestivo. La excreción urinaria normal de calcio es de 4 mg/Kg de peso al
día (cerca de 250 mg en mujeres y 300 mg en hombres). Cuando esta cantidad aumenta se produce
hipercalciuria. Ante un exceso de calcio en orina, lo primero que ha de averiguarse es si está asociado o no a un
144

exceso de calcio en sangre (hipercalcemia). Cuando el nivel de calcio en sangre es normal, nos encontramos ante
una hipercalciuria idiopática, que es el tipo más frecuente de hipercalciuria y se trasmite con carácter autosómico
dominante. Dentro de las hipercalciurias idiopáticas encontramos la hipercalciuria absortiva (de tipo I, II y III) e
hiercalciuria renal.
Etiología de la hipercalciuria
La Hipercalciuria absortiva se debe a un incremento en la absorción intestinal del calcio. Existen tres tipos de
hipercalciuria absortiva:
o Tipo I: Se observa en el 15% de pacientes con urolitiasis. Se da mayor absorción intestinal de

calcio independientemente de la dieta y no disminuye al restringir el calcio de la misma. Se evita la
absorción de calcio intestinal administrando fosfato de celulosa oral intercalado en el tiempo con
tiazidas que favorecen la reabsorción tubular de calcio.
o Tipo II: Se observa en el 50% de los pacientes con urolitiasis. Es dependiente del calcio oral por lo
que su tratamiento es la restricción del calcio de la dieta.
o Tipo III: Se observa en un 5% de pacientes con urolitiasis y es secundaria a la pérdida renal de

fosfato que estimula la síntesis de calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D3) que aumenta la absorción
intestinal de calcio, provocando hipercalciuria con calcemia y PTH normales. El tratamiento con
ortofosfato oral aumenta la disponibilidad del fosfato eliminando la activación de la vitamina D.
El diagnóstico de hipercalciuria idiopática requiere la exclusión de hipercalcemia, exceso de vitamina D,

hiperparatiroidismo, neoplasia maligna y sarcoidosis. Existe asociación entre la hipercalciuria y la baja densidad
mineral ósea con mayor riesgo de fracturas.
En un reciente estudio se evaluó el significado clínico de la microlitiasis renal caliceal en niños con hipercalciuria
idiopática ya que se considera como un estadio previo a la urolitiasis, y por encima del 85% de los niños con
hipercalciuria idiopática presentaron en el seguimiento microlitiasis renal caliceal vista por ecografía que puede
aparecer y desaparecer en diferentes puntos sin indicar un incremento en el riesgo de urolitiasis28.
La Hipercalciuria renal se debe a una reabsoción del calcio defectuosa en el túbulo proximal, lo que provoca una
disminución en la concentración del calcio sérico y un aumento de PTH y de 1,25-dihidroxivitamina D3. Esto hace
que aumente la absorción intestinal de calcio para intentar mantener el equilibrio de los niveles séricos, por
consiguiente existe hipercalciuria incluso en ayunas (hiperparatiroidismo secundario).
Una forma de diferenciar si el origen de la hipercalciuria es de tipo absortivo o renal es su determinación tras
pautar al paciente una dieta hipocalcémica (<400 mg/dia de calcio); si se corrige, se trata de tipo absortivo, y si
persiste es de tipo renal (Tabla 2).
145

Suero Orina 24 h
Ca tras dieta
Ca PTH Ca
hipocalcémica
Hipercalciuria absortiva tipo I N Nó↓ ↑ ↑
Hipercalciuria absortiva tipo II N Nó↓ N ↑
Hipercalciuria absortiva tipo III N Nó↓ ↑óN ↑
Hipercalciuria renal N ↑ ↑ ↑
Tabla 2. Principales hallazgos de laboratorio para la distinción de hipercalciuria absortiva de hipercalciuria renal.
Otras causas de hipercalciuria pueden ser:
Hipercalciuria secundaria a hiperparatiroidismo: se produce cuando existe un exceso de actividad de las

glándulas paratiroideas segregando PTH, cuya función es aumentar el calcio en sangre a partir del calcio
absorbido durante la alimentación o de los depósitos de los huesos.
Si se produce un exceso de producción de dicha hormona, observaremos una concentración de calcio elevada
tanto en sangre como en orina. Por esto, se debería descartar esta enfermedad siempre que exista hipercalciuria
e hipercalcemia conjuntamente. Lo primero que hay que realizar es la determinación de los niveles de PTH en
sangre y si están elevados confirmar el hiperparatiroidismo por métodos radiológicos29. La clínica típica indica
pérdida ósea, úlcera gástrica y urolitiasis.
Hipercalciuria secundaria al incremento de resorción ósea o metástasis óseas.
Hipercalciuria secundaria al exceso de sodio en la dieta.
Hipercalciuria secundaria a excesiva carga proteica: Se produce hiperfosfaturia, pH de orina continuamente

ácido e hipocitraturia.
Hipercalciuria secundaria a excesiva carga ácida: Se produce pH de orina continuamente ácido e hipocitraturia.
Desórdenes monogénicos que causan con hipercalciuria y cálculos:
• Enfermedad de Dent (mutaciones CLCN5 asociadas a cromosoma X): tubulopatía en que se produce
hipercalciuria, fosfaturia, proteinuria de bajo peso molecular y fallo renal crónico.
• Síndrome de Bartter tipo I (autosómica recesiva con mutación SLC12A1): tubulopatía con alcalosis
hipocalémica y nefrocalcinosis.
• Síndrome de Bartter tipo II (autosómica recesiva con mutación KCNJ1): tubulopatía con alcalosis
hipocalémica y nefrocalcinosis.
• Síndrome de Bartter tipo III: autosómica recesiva con mutación CLCNKB con alcalosis hipocalémica y
nefrocalcinosis.
• Síndrome de Bartter tipo V (autosómica dominante con mutación CASR): se produce fallo renal crónico,
hipocalcemia, hiperfosfatemia y descenso de PTH.
146

• Hipocalcemia hipercalciuria autosómica dominante (mutación en gen CASR): fallo renal crónico,
hipocalcemia (con posible tetania), hiperfosfatemia y bajo nivel de PTH.
• Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis, mutación autosómica recesiva en gen

PCLN: hipercalciuria, hipomagnesemia, hipermagnesuria, fallo renal crónico, poliuria, acidosis tubular
renal, hipocalcemia.
Acidosis tubular renal: es una causa muy común de formación de cálculos de fosfato cálcico. Se debe a un mal
funcionamiento de una de las zonas del riñón llamada túbulo renal y produce acidosis metabólica, hipocalcemia,
orina alcalina (con pH constantemente superior a 5.8), hipocitraturia e hipercalciuria. Puede ser de dos tipos:
o tipo I o distal. Aproximadamente en el 70% de pacientes con esta alteración se produce
nefrocalcinosis o urolitiasis ya que debido a la incapacidad de acidificar la orina se genera orina
alcalina, hipercalciuria e hiperfosfaturia
o tipo II o proximal: al aumentar la pérdida de bicarbonato, los cálculos se generan con mayor
facilidad.
Para el diagnóstico del tipo I o distal se utiliza el test de cloruro amónico (0,1 g por Kg. de peso):
• Si pH de orina < 5.4: excluye la acidosis tubular renal (ATR).
• Si pH de orina > 5.4: determinar en gasometría o en suero la concentración de bicarbonato;
o Si bicarbonato normal: ATR incompleta.
o Si bicarbonato bajo: ATR completa
La ATR puede ser hereditaria o adquirida. En la hereditaria se han descrito 4 variaciones genéticas diferentes:
1. Autosómica dominante: mutación en gen SLC4A1. Se suele dar osteomalacia y nefrocalcinosis.

Se diagnostica en adultos.
2. Autosómica recesiva: mutación en gen ATP6V1B1. Se asocia a pérdida de oído, poco crecimiento
y raquitismo. Se diagnostica en la infancia.
3. Autosómica recesiva: mutación en gen ATP6V0A4. Se asocia a poco crecimiento y raquitismo. Se

diagnostica en la infancia.
4. Autosómica recesiva: déficit de anhidrasa carbónica II. Se asocia a osteoporosis y calcificación

cerebral y no a nefrocalcinosis y generación de cálculos.
Las formas adquiridas de ATR con formación de cálculos se asocian habitualmente a síndrome de Sjögren y al
uso de acetazolamida que inhibe la anhidrasa carbónica.
Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis: es una patología rara que finalmente
desemboca en fallo renal. No tiene tratamiento específico y los pacientes presentan alteraciones oculares. Se da
por un por defecto en la reabsorción de calcio y magnesio en el asa de Henle ascendente por la mutación en el
gen PCLN-1 que codifica la proteína paracellina 1, que interviene en la reabsorción de ambos cationes30.
Existen otras muchas patologías en que se puede producir hipercalciuria bien resortiva (por aumento de
resorción ósea) o bien renal (por incapacidad renal de eliminar el calcio) como son: enfermedad de Addison,
147

sarcoidosis, enfermedad de Paget, hipertiroidismo, intoxicación con vitamina D, síndrome de leche y alcalinos,
neoplasias (mieloma múltiple, linfoma, leucemia) etc.
- Hiperuricosuria
Se produce cuando la concentración de ácido úrico en orina es mayor de 800 mg/día en varones y 750 mg/dia en
mujeres, ya sea por mayor ingestión o por aumento en la síntesis de purinas. Parece ser que los cristales de ácido
úrico actúan como núcleo central alrededor del cual se va depositando el calcio, lo que conlleva la formación de
piedras cálcicas. Además, el ácido úrico puede disminuir la actividad de los inhibidores de la cristalización. Cuando
se da la litiasis cálcica por hiperuricosuria el pH de la orina es mayor a 5,5, lo que los diferencia de los de ácido
úrico puro. El tratamiento se realiza con restricción dietética de purinas y con alopurinol.
Etiología de la hiperuricosuria
• Secundaria al exceso de ingesta de purinas: se asocia a hiperuricemia.
• Secundaria a síndromes mieloproliferativos o lisis de tumores.
• Secundaria a defectos enzimáticos (xantino oxidasa)
• Secundaria a uso de uricosúricos (probenecid)
• Secundaria a gota. Suele asociarse a monoartritis recurrente.
• Secundaria a estatus catabólico.
• Hiperuricosuria hipouricemia idiopática.
• Síndrome de Lesch-Nyhan
• Enfermedades con pérdidas de fluidos: enteritis, síndrome de intestino corto, diarrea crónica y otras
enfermedades inflamatorias intestinales, en las que la deshidratación y la pérdida de bicarbonato por
heces, hacen que se reduzca la diuresis,incremente la excreción ácida neta y disminuya el pH de la
orina.
- Hipocitraturia
Consiste en una disminución de los niveles de citrato en orina (excreción urinaria inferior a 350 mg/24h). El citrato
es una sustancia que dificulta la formación de litiasis cálcicas, por lo que si hay un déficit del mismo aumentará el
riego de formación de cálculos. El tratamiento se realiza con aporte de citrato potásico vía oral.
Etiología de hipocitraturia
• ATR.
• Secundaria a una excesiva carga proteica: se produce hiperfosfaturia, pH de orina constantemente

ácido e hipercalciuria.
• Secundaria a un exceso de carga ácida o acidosis metabólica sin anión gap: diarrea crónica, uso de
tiazidas, hipoaldosteronismo (se encuentra el pH de orina constantemente ácido e hipercalciuria).
• Hipocitraturia idiopática.
• Infecciones del tracto urinario frecuentes por consumo bacteriano
148

- Hiperoxaluria
Se define así al exceso de oxalato en orina (excreción urinaria superior a 45 mg/24h). El ácido oxálico es un
metabolito de desecho que se excreta principalmente por orina. Su excreción aumenta con la mayor absorción
entérica o con el aumento de su síntesis endógena. El tratamiento se realiza a través de hidratación y con aporte
oral de calcio.
Etiología de hiperoxaluria
Hiperoxaluria secundaria a la dieta: algunos alimentos como nueces, té, judías blancas, espinacas, col y otras
verduras, pueden provocar unos niveles más altos de oxalato en orina (40-60 mg/24 h).
Hiperoxaluria debida a causas digestivas: se producen en aquellos pacientes con problemas de absorción en el
intestino delgado (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad celiaca, etc.), que por diversos mecanismos
acaban provocando un aumento de la absorción del oxalato a nivel del colon. Esto hace que haya una mayor
excreción urinaria de oxalato (60-80 mg/24 h) asociado a deshidratación, acidosis e hipocitraturia, situaciones que
contribuyen a la litogénesis. El tratamiento para estos pacientes se basará en hidratación y aporte oral de calcio.
Hiperoxaluria primaria: se trata de un exceso de eliminación de oxalato en orina que no es debido a la

coexistencia de ninguna otra enfermedad, sino que por la deficiencia de una enzima hay una masiva producción
de oxalato durante los procesos metabólicos (Oxaluria >= 200 mg/24h). Puede ser Tipo I con mutaciones en el
gen AGXT que codifica la alanita-glioxilato aminotransferasa localizada en hígado o Tipo II (menos frecuente) con
mutaciones en el gen GRHPR que codifica la glioxilato reductasa/ hidroxipiruvato reductasa localizada en hígado.
Las hiperoxalurias primarias (Tipo I y II) son enfermedades genéticas poco frecuentes que producen de forma
temprana nefrolitiasis, nefrocalcinosis e incluso fallo renal. Se debe a desórdenes enzimáticos de transmisión
básicamente autosómica recesiva.
Hiperoxaluria idiopática: oxaluria de 80-100 mg/24 h
5.2.- Urolitiasis no cálcica
5.2.1.- Litiasis de fosfato amónico magnésico o coraliforme
La causa principal de la formación de este tipo de piedras es la existencia de una orina alcalina debido a
infecciones del tracto urinario (ITUs) por bacterias ureasa positivas como Proteus, Klebsiella, Pseudomonas y
Enterococos. La ureasa produce la formación de amonio y bicarbonato como consecuencia de la hidrólisis de la
urea, lo que a su vez provoca un aumento importante del pH urinario. En un pH alcalino, el bicarbonato se
convierte en carbonato y el amonio se une a los iones de fosfato y magnesio, formando los cálculos de estruvita
alrededor de los microorganismos mencionados, los cuales pasan a formar parte del cálculo. Este tipo de cálculos
es más frecuente en individuos con mayor probabilidad de ITUs (mujeres, pacientes con catéteres, derivaciones
urinarias, etc.…) y se da una alta frecuencia de recidivas que se evitan previniendo las ITUs. No debe olvidarse
que los gérmenes no productores de ureasas (como E. Coli) también son litogénicos, aunque en menor grado.
5.2.2.- Litiasis úrica
Es más frecuente en hombres que en mujeres y se da en orinas con pH inferior a 5,5 en las que el ácido úrico se
mantiene no disociado disminuyendo su solubilidad y precipitando. Muchos pacientes no tienen uricosuria.
Constituyen menos del 5% de las urolitiasis. El tratamiento preventivo consiste en alcalinizar la orina con
149

bicarbonato, citrato de potasio e hidratación para aumentar la diuresis a más de 2000 mL/día. A veces se adiciona
restricción dietética de purinas y tratamiento con alopurinol. Las causas más frecuentes de aparición de litiasis
úricas son:
• Dieta con alto contenido en purinas: dietas ricas en proteínas animales o también por la toma de
marisco, levadura y salsa. También se asocia a obesidad.
• Hiperuricemia: se produce cuando los niveles de ácido úrico están elevados en sangre. Aparte de
causas dietéticas, puede deberse a la existencia de otras enfermedades, como la gota, síndromes
mieloproliferativos o anemia hemolítica. Otras enfermedades más raras son algunas enfermedades
metabólicas como el Síndrome de Lesch-Nyhan y el déficit de 6-glucosa-fosfatasa. Además existen
algunos medicamentos que también pueden provocar un aumento de ácido úrico en orina como,
diuréticos tiazídicos, salicilatos y probenecid.
• Escaso volumen urinario: bien por la insuficiente ingesta de líquidos o por una gran pérdida de los
mismos (por sudor, diarreas o enfermedades intestinales malabsortivas).
• pH urinario bajo: cuando el pH de la orina es bajo, la probabilidad de litiasis úrica es mayor. Se

produce con frecuencia en dietas de alto contenido proteico animal y en episodios de diarrea.
5.2.3.- Litiasis de cistina
Son debidas a una enfermedad hereditaria llamada cistinuria que se produce por un defecto congénito autosómico
recesivo en la absorción intestinal y renal tubular de aminoácidos dibásicos incluyendo cistina, ornitina, lisina y
arginina. Esto hace que la cistina no pueda metabolizarse por lo que acaba acumulándose en la orina y
provocando la formación del cálculo. La alcalinización de la orina y el aumento de hidratación previene las
recurrencias. En el estado heterocigoto existen tres patrones de excreción urinaria de estos aminoácidos: El tipo I
no presenta alteración en la excreción de estos aminoácidos; en los tipos II y III la excreción urinaria de cistina y
lisina es moderadamente elevada y no se asocia a la formación de litiasis (32).
5.2.4.- Litiasis de fosfato cálcico
Los cálculos de fofato de calcio puro sugieren una acidificación deficiente de la orina dando lugar a una orina
alcalina. Las causas más comunes son la acidosis tubular renal, la ingestión de alcalinos absorbibles y el
hiperparatiroidismo primario.
5.2.5.- Litiasis menos frecuentes
Suelen producirse por ingestión de medicamentos (litiasis iatrogénicas) y otros productos que bien directamente
los mismos o sus metabolitos poco solubles se eliminan por orina.
5.2.5.1.- Urato ácido de amonio
Aparece aproximadamente en un 0,2% de los casos de litiasis y se asocia a infecciones por gérmenes ureoliticos.
Se trata ingiriendo poca cantidad de agua para prevenir la hipofosfaturia y tratando la infección. Por ello se
previenen reestableciendo el metabolismo del fosfato.
150

5.2.5.2.- Xantina
La xantinuria es un raro trastorno autosómico recesivo producido por el déficit de la enzima xantina oxidasa
involucrada en el paso final del metabolismo de las purinas y la formación de ácido úrico. Por esta deficiencia se
produce un aumento de excreción en orina de xantina e hipoxantina con aumento en la excreción de úrico y
descenso del nivel sérico del mismo. La causa más frecuente de xantinuria es el tratamiento previo con alopurinol
que inhibe la xantina oxidasa generando hipouricemia e hipouricosuria. La hipouricemia también puede darse en el
síndrome de Fanconi y en la enfermedad de Wilson por la reducida reabsorción tubular de ácido úrico. También se
da en el síndrome de Lesh-Nyhan o en síndromes mieloproliferativos tratados con quimioterapia. El tratamiento se
realiza con alcalinización de la orina e hidratación, y descenso de ingesta de purinas
5.2.5.3.- 2,8-Hidroxiadenina
Se da por déficit congénito de la enzima adeninafosforribosiltransferasa por lo que la adenina no se recupera y se

oxida generando este metabolito que es muy insoluble. Se debe hacer diagnóstico temprano para evitar la
insuficiencia renal; en los lactantes aparecen manchas rojizas-marrones en los pañales y en el sedimento se
observan cristales con forma esférica y configuración radial. Son de color marrón-rojizo con forma de cruz de malta
a microscopio de luz polarizada y los cálculos son radiotransparentes. El tratamiento consiste en ingestión elevada
de líquidos, una dieta pobre en purinas y alopurinol que inhibe la xantino oxidasa que oxida la adenina.
5.2.5.4.- Ácido orótico
Se produce en la oroticoaciduria hereditaria.
5.2.5.5.- Triamterene
Diurético ahorrador de potasio que en tratamientos prolongados puede generar cálculos.
5.2.5.6.- Sulfonamidas
La sulfonamidas, ya escasamente usadas tienen baja solubilidad en orina.
5.2.5.7.- Inhibidores de proteasas
Se han descrito casos de cálculos en el 4-20% de pacientes con estos tratamientos, producidos
fundamentalmente por sulfato de indinavir. Son cálculos blandos, de color amarillento y con alta afinidad por la
pared ureteral por lo que con frecuencia obstruye los uréteres. Son radiotransparentes. Se previenen aumentando
la ingesta de líquidos y acidificando la orina
5.2.5.8.- Sílice
Se da por ingestión durante mucho tiempo de antiácidos como trisilato de magnesio. Se previenen alcalinizando la
orina. . El tratamiento es quirúrgico además de suprimir la droga que lo predispone.
5.2.5.9.- Otros medicamentos
Se han descrito muchos casos de litiasis producidas por otros medicamentos y sustancias químicas como
fenozipiridina, niitrofurantoína, ácido oxolínico, etc.…
151

5.2.5.10.- Melamina
La melamina (C3H6N6) es un trímero de cianamida que forma un heterociclo aromático, siendo poco soluble en
agua. Este compuesto ha sido utilizado fraudulentamente para adulterar alimentos para mascotas y para humanos
por su alto contenido en nitrógeno, simulando un mayor contenido proteico del producto pero haciendo a éste
tóxico. Recientemente se han dado cuatro casos en China de niños fallecidos por el consumo de leche
contaminada con melamina, así como un dramático aumento de fallo renal en gatos y perros debido a la
contaminación de melamina con ácido cianúrico en su comida. Se ha postulado que la melamina por si sola no es
tóxica pero que cuando reacciona con ácido cianúrico produce insuficiencia renal terminal debido a la formación
de cálculos insolubles de cianurato de melamina. Sin embargo, esto no está del todo claro ya que recientemente
se ha publicado un caso clínico de una niña de 11 meses que en el orfanato tomaba leche contaminada con
melamina por lo que la llevaron a Urgencias. La función renal, bioquímica y coagulación fue normal, pero se
observó microcitosis aguda. Por ultrasonografía se observó litiasis vesical y el cálculo extraído mecánicamente por
citoscopia se estudió por espectroscopia de IR con transformación de Fourier (FTIR) y microscopía electrónica de
barrido acoplada a rayos X. Comparando los resultados con espectros de patrones de soluciones de melamina,
ácido cianúrico y ácido úrico se observó que en el cálculo solo aparecían cristales de melamina y ácido úrico. El
pH de la orina era menor de 5 por lo que parece que a este pH se forma un cálculo insoluble similar al formado
entre melamina y ácido cianúrico. Sin embargo, a pH mayor a 5,5 no se forman cristales, por lo que para prevenir
la formación del cálculo se puede alcalinizar la orina a pH mayor a 6. (33)
6.- Estudio bioquímico y metafilaxis del paciente litiasico
El 50% de los pacientes con urolitiasis tienen riesgo de recaída de un 14% en el primer año, 35% en 5 años y 52%
en 10 años; en el 75% de los casos se pueden evitar llevando a cabo cambios en el estilo de vida (metafilaxis
general), necesitando el 25% restante un tratamiento médico adicional (metafilaxis específica)34.
Una vez que el paciente ha eliminado el cálculo, se debe llevar a cabo:
1. Análisis del calculo
2. Evaluación básica del paciente
El análisis del cálculo se suele realizar por métodos fisicoquímicos, tales como difracción de rayos X, microscopía
de polarización o espectroscopia con IR, siendo esta última técnica la más utilizada por su coste, facilidad y
rapidez.
La evaluación básica del paciente se basa en:
• Historia médica: Conocer historia familiar de cólicos renales, antecedentes de cólicos en el paciente, factores
medio-ambientales, hábitos dietéticos, patologías asociadas como nefrocalcinosis, hiperparatiroidismo, gota,
enfermedades gastrointestinales o genéticas, uso de fármacos como indinavir.
• Exploración física: Puntos de dolor ureteral, índice de masa corporal (ya que si es elevado se asocia a mayor
incidencia de cálculos de oxalato cálcico y ácido úrico).
• Estudio radiológico: el estudio inicial consiste en una radiografía simple de abdomen y una ecografía urológica.
La radiografía detecta la presencia de cálculos a lo largo de la vía urinara, siempre que sean mayores de 2
mm y contengan calcio, ya que los cálculos de ácido úrico y de cistina son radiotransparentes y no se ven en
la radiografía simple. En la ecografía abdominal se puede valorar una eventual hidronefrosis y el grosor del
152

parénquima renal. En ocasiones también puede ser necesario realizar una pielografía endovenosa ante la
sospecha de nefrocalcinosis (depósitos de cristales de calcio en corteza y médula renal), como posible
complicación de hiperparatiroidismo, oxaluria primaria, acidosis tubular renal, hipercalciuria idiopática,
hipocitraturia o síndromes genéticos (de Dent o de Batter).
• Pruebas de laboratorio: estudio bioquímico en sangre y orina. Se recogerán cuando sea posible dos muestras
de orina de 24 h y tras cada una de ellas una micción aislada, prolongando el ayuno de la noche. La
extracción de sangre también se realizará en ayunas. Para realizar el examen bioquímico deberá esperarse a
que el paciente permanezca asintomático y fuera de la fase aguda del cuadro clínico que motivó el
diagnóstico.
Tanto en sangre como en la orina de 24 h se determinará: creatinina, urea, ácido úrico, iones, calcio total,
fósforo y magnesio. En sangre se determinará la hormona paratiroidea intacta cuando exista hipercalciuria o
hipofosfatemia. En orina se determinará también: diuresis, pH, oxalato, citrato, amonio y sulfato. En la orina de
micción aislada se determinará: sistemático de orina, pH, test de Brand para la detección de la cistinuria y
urocultivo para detectar infecciones bacterianas.
Por último siempre que se pueda se hará un perfil de pH urinario durante 3-4 días, determinando el pH con tira
reactiva, antes del desayuno, antes de la comida y antes de la cena. El perfil de pH nos aportará datos
importantes en cuanto al diagnóstico etiológico de la litiasis.
Tras realizar estas pruebas se puede establecer si el paciente tiene riesgo elevado o no de recurrencias. Los
pacientes con alto riesgo de recurrencias son aquellos que cumplan alguna de las siguientes características:
• Niños y adolescentes.
• Recurrencias anteriores: 3 o más en 3 años.
• Riñón solitario.
• Hiperparatiroidismo.
• Alteraciones gastrointestinales: síndrome de Crohn, síndrome de malabsorción.
• Alteraciones genéticas que inducen cálculos: cistinuria, hiperoxaluria primaria, acidosis tubular renal, déficit de
2,8-dihidroxiadenina, déficit de xantino oxidasa, fibrosis quística.
• Nefrocalcinosis.
• Historia familiar de urolitiasis.
• Litiasis grande bilateral.
• Cálculos de ácido úrico y uratos (gota).
• Cálculos infecciosos o de brushita.
• Residuos de fragmentos de cálculos 3 meses después del tratamiento.
Si el paciente no es de alto riesgo de recurrencias se llevará cabo una metafilaxis general que consiste en:
• Beber de 2,5 a 3 litros de agua o bebidas sin alcohol o gas al día para conseguir una diuresis de 2-2,5
litros/día con un pesos específico mayor de 1010.
153

• Dieta que incluya comidas ricas en fibras y vegetales evitando alimentos ricos en oxalato, purinas y exceso de
vitaminas C y D. Se debe limitar el consumo de sal (4-5g/día), proteínas animales (0,8-1 g/Kg/día) y calcio
(1000-1200 mg).
• Reducir el estrés y realizar ejercicio físico manteniendo un índice de masa corporal entre 18 y 25 Kg/m2.
Si el paciente es de alto riesgo de recurrencias se llevará a cabo una metafilaxis específica, evaluando el perfil
metabólico del paciente de forma más selectiva en función del tipo de cálculo expulsado, dándose una serie de
pautas (dietéticas, fármacos, cambios de estilo de vida, etc.) para evitar posteriores formaciones de cálculos.
Es fundamental realizar una historia médica adecuada; por ejemplo, en los formadores de cálculos de ácido úrico
se debe conocer si existe una dieta excesiva en purinas, sobreproducción endógena (defectos enzimáticos como
de xantino oxidasa), síndromes mieloproliferativos, lisis tumorales, tratamientos (probenecid) o gota. En los
formadores de cálculos de urato amónico se debe consultar defectos de malabsorción o malnutrición. También es
esencial conocer trastornos genéticos como cistinuria, defecto de adenina fosforribosiltransferasa para formadores
de cálculos de 2.8 dihidroxiadenina o defecto de xantina oxidasa para los formadores de cálculos de xantina que
se diagnostican por alta concentración en orina de estos metabolitos.
En el estudio metabólico, los parámetros más importantes a controlar en los diferentes casos de litiasis urinaria
son:
• pH de orina reciente:
o El pH alcalino favorece la precipitación de fosfato cálcico y fosfato amónico magnésico, y nos hará
pensar en una litiasis infectiva o en procesos que cursan con cálculos de fosfato cálcico como la
acidosis tubular distal o el hiperparatiroidismo primario. Por el contrario, el ácido úrico precipita más
fácilmente en las orinas ácidas, por lo que ante un pH < 5,5, se deberá pensar en una alteración del
metabolismo de las purinas. La cistina también precipita mucho más fácilmente en una orina ácida. La
solubilidad del oxalato cálcico no está influenciada de forma importante por el pH urinario.
• Orina de 24 horas
o Calcio. Hipercalciuria: 200-300 mg/día. Si ≥300 mg/día severa. La severa hipercalciuria es promotora
de la cristalización de brushita.
o Fósforo inorgánico. La hiperfosfaturia promueve la cristalización de brushita.
o Oxalato. Hiperoxaluria. Moderada (suele ser idiopática): 80-100 mg/día. Secundaria a malabsorción o
exceso en dieta: 100-200 mg/día. Severa (primaria) > 200 mg/día.
La hiperoxaluria promueve la cristalización de apatitas.
o Ácido úrico: Hiperuricosuria
o Citrato: Hipocitraturia
o Magnesio: Hipomagnesuria
o Sodio: Hipernatruria
154

o Cistina: puede que exista cistinuria y que no aparezca cistina en orina de 24 horas. Si se encuentra un
nivel > 250 mg/24 horas es diagnóstico de esta enfermedad. El análisis rutinario de cistina no es
apropiado para monitorizar el tratamiento.
También es importante observar en el sedimento de orina la cristaluria ya que es un marcador de sobresaturación

de ésta, aunque está presente tanto en condiciones sanas como patológicas. Su estudio tiene interés para
detectar y seguir desórdenes biológicos involucrados en patologías renales. Se debe examinar el sedimento de la
orina de primera hora de la mañana y no más tarde de 2 horas tras su recogida e interpretar de acuerdo con varios
criterios como son:
• Cristales anormales como estruvita, urato amónico, cistina, dihidroxiadenina, xantina o drogas.
• Fase cristalina de especies químicas comunes como oxalatos cálcicos, fosfatos cálcicos y ácido úrico.
• Morfología del cristal. (oxalato cálcico)
• Tamaño. (oxalato cálcico)
• Abundancia (oxalatos cálcicos, fosfatos cálcicos , ácido úrico, cistina)
• Agregación cristalina (oxalato cálcico).
• Frecuencia de cristaluria en orinas de primera hora durante largo tiempo.
Por ejemplo, un nº de cristales de oxalato cálcico mayor a 200/mm3 es altamente sugestivo de hiperoxaluria de
origen absortito o genético. La cristaluria de weddellita indica con más frecuencia una hipercalciuria. El aspecto
dodecaédrico de los cristales es marcador de severa hipercalciuria, mientras que un aumento en el tamaño del
cristal (mayor a 35 micras) indica que existen simultáneamente Hipercalciuria e hiperoxaluria. El cálculo del
volumen del cristal, fundamentalmente si es de oxalato cálcico o de cistina es clínicamente útil para monitorizar a
pacientes con hiperoxaluria y cistinuria respectivamente. La presencia de cristaluria en más del 50% de una serie
de orinas de primera orina de la mañana es un marcador sensible para detectar riesgo de recurrencias en
pacientes con litiasis. Por tanto, el examen de cristales es esencial para detectar y realizar seguimiento de
condiciones patológicas que puedan inducir cálculos renales u otra alteración de la función renal debida a cristales
en orina24.
• Bioquímica de sangre
o Calcio: Hipercalcemia
o Ácido úrico: Hiperuricemia. En caso de formadores de cálculos de ácido úrico suele darse, pero no
tiene por qué.
o Glucosa: Los cálculos de oxalato cálcico son comunes en pacientes con intolerancia a la glucosa y
diabetes tipo 2. También son comunes cálculos de ácido úrico en pacientes con intolerancia a la
glucosa y en diabetes tipo 2.
o PTH y Vitamina D para estudio del metabolismo fosfo- cálcico.
• Gasometría: para ver si ATR
• Cultivo de orina: para cálculos infecciosos. La infección del tracto urinario es una causa muy común de
formación de cálculos de urato amónico.
155

• Otras pruebas opcionales: PTH intacta (si existe hipercalcemia), Test de las tiazidas (para distinguir la
hipercalciuria renal de hiperparatiroidismo normocalcémico), sobrecarga con cloruro amónico (si el pH de la
orina > 5,8 para el diagnóstico de ATR tipo I incompleta), etc.
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158

Tema 7
zxc
Determinaciones Urgentes en Orina. Tóxicos
en Orina. Implicaciones Legales.

Beatriz Del Río Merchán, Silvia García Segovia, Oscar Herráez
Carrera, María del Monte Jarabo Bueno, Miriam Sagredo Del Río.
1.- Introducción
La orina es una muestra relativamente sencilla de obtener, cuyo análisis nos proporciona información acerca del
estado de salud del paciente, siempre y cuando la recogida de la muestra y su posterior análisis se lleven a cabo
de forma correcta.
Las técnicas para los análisis de orina más frecuentes están basados en métodos ampliamente implantados en los
laboratorios, suficientemente rápidos y sencillos como para dar respuesta a las demandas propias del laboratorio
de urgencias, orientando el diagnóstico bien hacia enfermedades relacionadas con el riñón o el tracto urinario, o
bien hacia enfermedades metabólicas.
2.- Determinaciones urgentes en orina
En general el análisis de orina en el laboratorio de urgencias incluye las siguientes etapas:
• Análisis físico-químico de la orina
• Centrifugación de la orina
• Análisis del sedimento
• Análisis bioquímico del sobrenadante
2.1.- Análisis físico-químico de la orina
Debido a la actual forma de trabajar de los laboratorios, principalmente del laboratorio de urgencias, el análisis
macroscópico de la orina se está perdiendo; sin embargo aspectos físicos como el color, la turbidez y el olor
pueden ser útiles para una orientación diagnóstica rápida.
Sí está ampliamente implantado el análisis de orina mediante el uso de tira reactiva. Mediante esta tira reactiva se
evalúan los principales parámetros químico-físicos de la orina: densidad, pH, bilirrubina, urobilinógeno, nitritos,
cetonas, glucosa, proteínas, hematíes (hemoglobina) y leucocitos.
El método de medida es en todos los casos el de reacción química con producción de compuesto coloreado. La
medida de la intensidad de color generado indica de manera semicuantitativa la cantidad de analito presente en la
muestra. Esta medida puede hacerse de manera manual por comparación con el código de colores que,
generalmente, aparece en el producto suministrado por el fabricante; si bien los métodos de medida
automatizados están muy implantados en los laboratorios de urgencias, permitiendo medidas más exactas y
menos subjetivas.
159

Tema 7. Determinaciones Urgentes en Orina. Tóxicos en Orina. Implicaciones Legales
Densidad/Osmolalidad
Los valores normales de densidad específica en orina son de 1,003-1.030. Una densidad especifica disminuida
indica una incapacidad de concentración renal de la orina, lo que ocurre en la diabetes insípida, glomerulonefritis y
pielonefritis. La densidad urinaria se encuentra aumentada en diabetes mellitus, insuficiencia adrenal, insuficiencia
cardiaca, hepatopatías, diarreas y vómitos1
La densidad es, junto con la osmolalidad, un parámetro de medida de concentración urinaria de solutos. La
diferencia entre ambas estriba en que la densidad depende del número y de la masa de las partículas en
disolución, mientras que la osmolalidad únicamente depende del número de estas.
La osmolalidad en orina (al igual que en suero) puede determinarse mediante la medida de la alteración de las
propiedades coligativas de la muestra, utilizándose generalmente el descenso del punto de congelación. Los
valores normales de osmolalidad urinaria oscilan entre los 500-850 mosm/kg agua.
Atendiendo a los solutos que en orina representan el mayor número de partículas disueltas, puede hallarse una
osmolalidad calculada aplicando la siguiente fórmula:
En la osmolalidad calculada no se tienen en cuenta otras partículas que también se encuentran en disolución en la
orina, por lo que su valor será siempre inferior a la osmolalidad medida. Es útil la medida de la diferencia entre
ambas osmolalidades, ya que permite la evaluación de la concentración de esos otros solutos disueltos.
Se define así el Gap osmolar urinario como la diferencia entre la osmolalidad medida y la osmolalidad calculada,
cuyos valores de referencia se encuentran entre 10 y 14.
La medida de la osmolaridad es sumamente útil en estudios de concentración y dilución máximas de la orina. En

dichos estudios también es necesaria la medida de la osmolalidad plasmática de forma que se considera una
capacidad de concentración normal cuando:
>3
La densidad y osmolalidad en orina se encuentran elevadas en patologías como la diabetes mellitus, insuficiencia
adrenal, insuficiencia cardiaca, hepatopatías y en caso de pérdida de líquidos por vómitos o diarreas. Se
encuentran aumentadas en la diabetes insípida, pielonefritis y tubulopatías2.
PH de la orina
El rango normal de valores del pH urinario se encuentra entre 4,6 y 8,0. El riñón, junto con el sistema respiratorio
son los reguladores del pH sanguíneo. Como resultado de esta regulación, mediante la interacción de los dos
sistemas, renal y respiratorio, en la orina se excreta una determinada cantidad de ácidos y bases responsables del
pH final de la orina.
Los valores suelen ser más bajos después del ayuno nocturno y más altos después de las comidas.
El pH urinario es inferior a 4,6 en las acidosis (excepto en la acidosis tubular renal), en procesos diarreicos y en
dietas con un contenido elevado en proteínas cárnicas.
El pH es superior a 8,0 en las alcalosis y en la acidosis tubular renal. También se encuentran orinas alcalinas en
infecciones urinarias productoras de ureasa (proteus mirabilis) y en dietas vegetarianas estrictas.
160

Para alcalinizar la orina y reducir el riesgo de litiasis en los pacientes con cistinuria o hiperuricemia, se administra
bicarbonato y citrato sódico. En estos pacientes, la medida del pH sirve para ver el cumplimiento del tratamiento y
ajustar la dosis.
Glucosuria
En condiciones normales la glucosa no es excretada por la orina, ya que toda la glucosa filtrada en el glomérulo es
reabsorbida por los túbulos. Sin embargo, cuando la concentración sérica de glucosa es tal que la carga de
filtración supera la tasa de reabsorción tubular, se detecta glucosa en la orina. Esto ocurre cuando la glucosa
sérica excede los 180 mg/dL.
Las tiras reactivas, basadas en la glucosa oxidasa permiten la detección de glucosa en orina cuando su
concentración supera los 100 mg/dL.
La principal causa de glucosuria es la diabetes mellitus. La determinación de glucosa en orina en estos pacientes
es útil en aquellos insulino-dependientes en los cuales no es necesario el reajuste de la dosis de insulina. Sin
embargo no es una prueba útil en el diagnóstico ni en el seguimiento de estos pacientes debido a la gran
variabilidad que existe en el umbral renal de la glucosa en los diabéticos.
Así pues, la presencia de glucosuria ha de llevar siempre a determinar los niveles de glucosa en sangre.
La glucosuria también es frecuente en otras patologías endocrinas como la acromegalia, el síndrome de Cushing y
el hipertiroidismo. También es frecuente en enfermedades pancreáticas (fibrosis quística, hemocromatosis,
pancreatitis crónica y carcinoma pancreático), en enfermedades con alteraciones del sistema nervioso central
(tumores, hemorragias, enfermedad hipotalámica, asfixia), y en alteraciones metabólicas graves.
Algunos fármacos están relacionados también con la presencia de glucosa en orina: corticoides, ACTH, tiazidas y
anticonceptivos orales.
El aumento del índice de filtración glomerular que se produce durante el embarazo puede provocar que no toda la
glucosa filtrada sea reabsorbida por los túbulos, apareciendo glucosa en orina incluso a niveles normales de
glucosa en sangre.
Cetonas en orina
La cetonuria es secundaria al incremento de los niveles sanguíneos de los cuerpos cetónicos: ácido acetoacético,
acetona y 3- hidroxibutirato, y este incremento se produce tras el aumento del metabolismo de los lípidos.
Los cuerpos cetónicos se filtran libremente en el glomérulo renal. La acetona es excretada en gran parte por el
pulmón, por lo cual la orina contiene principalmente 3-hidroxibutirato (78 %) y acetoacetato (20 %).
La diabetes es la enfermedad más importante en la que aparece cetonuria. Con el déficit de insulina se produce
una degradación continuada de las grasas, con elevación de los ácidos grasos libres circulantes e hiperproducción
de cuerpos cetónicos. Esto da lugar a una acidosis metabólica que puede ser letal si no se trata.
También aparecen niveles elevados de cuerpos cetónicos en situaciones de inanición como ayuno prolongado,
dietas extremas, anorexia, procesos digestivos que cursan con vómitos, hiperemesis gravídica, enfermedades
febriles. Ocurre de forma muy rápida en niños en ayunas debido a sus limitados depósitos de glucógeno.
La determinación se basa en la propiedad del nitroprusiato de formar un color púrpura con la acetona y el ácido
acetoacético, en presencia de un álcali. No detecta el 3-hidroxibutirato.
161

Proteinuria
La simple presencia de proteínas en orina no es indicativo del desarrollo de estados patológicos, ya que en
función de la carga eléctrica y de su tamaño algunas proteínas pueden atravesar en condiciones normales el filtro
glomerular y aparecer en orina. Las proteínas de bajo peso molecular como las cadenas ligeras, inulina y la
albúmina atraviesan esta membrana, pero son posteriormente reabsorbidas en el túbulo proximal.
Otras proteínas no atraviesan el glomérulo, sino que son producidas por las células del epitelio tubular,
apareciendo igualmente en la orina. Sin embargo, un aumento de la concentración normal de proteínas en orina sí
que puede ser indicativo de alguna patología. En la orina se excretan entre 100 y 150 mg/dL de proteínas en
condiciones normales, cuyo origen comprende aquellas filtradas en el glomérulo y otras proteínas excretadas por
las células tubulares tanto proximales como distales (IgA, enzimas y Tamm-Horsfall entre otras).
La tasa de reabsorción tubular de proteínas es baja, por lo que una pequeña alteración en la membrana de
filtración glomerular provoca un aumento de proteínas en la orina. La proteinuria es, por tanto, un indicador de
patología renal bastante sensible, si bien se prefiere la orina de 24 horas para su estimación.
Es de interés clínico la clasificación de la proteinuria en dos grupos: proteinuria glomerular y proteinuria tubular, si
bien dicha clasificación requiere de determinaciones que generalmente escapan al alcance del laboratorio de
urgencias.
Bilirrubina
La bilirrubina directa en condiciones normales se excreta al duodeno en la bilis, y no aparece en la orina sino a
concentraciones muy bajas. Sin embargo, debido a que puede atravesar la membrana glomerular, en patologías
que provocan el aumento sérico de la bilirrubina directa, ésta es excretada en la orina. Las patologías asociadas a
la bilirrubinuria son aquellas relacionadas con la obstrucción del flujo de bilis al duodeno (litiasis, neoplasia, etc.) o
enfermedades hepatocelulares que tienen como consecuencia la incapacidad de excreción de la bilirrubina
conjugada a la bilis (cirrosis avanzada o hepatitis agudas).
Urobilinógeno
El urobilinógeno es producido por las bacterias del tracto intestinal tras la degradación de la bilirrubina. Una
pequeña parte es reabsorbido por la mucosa entérica y mediante la circulación portal llega al hígado, que vuelve a
eliminarlo mediante la bilis. En patologías que produzcan una aumento de la bilirrubina o que impidan la
eliminación hepática del urobilinógeno, éste será detectado en la orina.
Se observa un aumento de urobilinógeno y es posible la detección en orina en la anemia hemolítica, anemia

perniciosa y malaria. También en hepatitis infecciosa, hepatitis tóxica, cirrosis portal, fallo cardiaco congestivo y
mononucleosis.
Las determinaciones de urobilinógeno son útiles para detectar y diferenciar las enfermedades hepáticas y las
enfermedades hemolíticas de las obstrucciones biliares.
El urobilinógeno urinario disminuye o no está presente cuando no se excretan cantidades normales de bilirrubina
al tracto intestinal. Esto indica obstrucción de los conductos biliares como puede ocurrir en colelitiasis,
enfermedades inflamatorias graves o neoplasias. Con antibióticos, la supresión de la flora intestinal normal puede
impedir la formación de urobilinógeno.
162

La determinación se basa en que una sal de diazonio estable reacciona con el urobilinógeno en el medio ácido del
papel reactivo formando un colorante azoico rojo. El límite superior en orina normal es 1 mg/dl.
Hemoglobina y mioglobina
En las tiras reactivas se realiza la determinación de hemoglobina basándose en la actividad peroxidasa del grupo
hemo. Este grupo hemo está presente en la hemoglobina que puede ser originada en la circulación sanguínea por
destrucción de los hematíes, pero también de la lisis de los eritrocitos intactos presentes en la orina, que se lisan
en la tira. También puede provenir de otras proteínas como la mioglobina, que contienen el grupo hemo en su
estructura.
Por lo tanto la determinación del grupo hemo en las tiras reactivas será positiva en casos de hematuria,
hemoglobinuria y mioglobinuria. Para la diferenciación de estas tres causas posibles son necesarias otras
determinaciones, entre las cuales destaca el análisis del sedimento urinario.
La hematuria es la principal causa de la positividad de la tira para el grupo hemo. Aparece en afecciones renales,
afecciones del tracto genitourinario, infecciones, cálculos urinarios, glomerulonefritis, pielonefritis, traumatismos y
otras.
La hemoglobinuria es infrecuente. Está producida principalmente por la hemólisis intravascular (ya que la
hemólisis renal o la urinaria son sumamente infrecuentes). Aparecen niveles elevados en las anemias y
talasemias. En estos casos la tira reactiva será positiva para el grupo hemo, pero no se apreciarán hematíes en el
sedimento.
La mioglobinuria es rara, y tiene origen en la destrucción aguda de las células musculares (rabdomiolisis). La gran
cantidad de mioglobina liberada es rápidamente filtrada de la sangre en forma de un pigmento parduzco, tóxico
para el riñón, que a su paso por el glomérulo puede producir lesión renal. En este caso tampoco se aprecian
hematíes en el sedimento, siendo la diferenciación entre mioglobinuria y hematuria difícil mediante el simple
análisis de orina.
Nitritos
La prueba para detectar nitritos es un método rápido e indirecto para el diagnóstico temprano de bacteriuria
significativa y asintomática. Los microorganismos comunes que causan infección como E.coli, Enterobacter,
Citrobacter, Klebsiella y Proteus contienen enzimas que reducen el nitrato de la orina a nitrito. Para que esto
ocurra, la orina debe permanecer en la vejiga durante un mínimo de 4 horas. Por lo tanto, la primera orina de la
mañana es la muestra de elección.
La prueba debe hacerse inmediatamente después de ser emitida la orina, porque si se deja la muestra a
temperatura ambiente durante varias horas pueden desarrollarse microorganismos contaminantes que producen
nitritos.
Un resultado negativo nunca puede interpretarse como ausencia de infección por varias razones:
• Pueden existir patógenos que no formen nitritos.
• La orina no ha estado suficiente tiempo en la vejiga.
• Casos en que la orina no contiene nitrato.
• El nitrito formado se puede transformar en nitrógeno.
163

• Esta prueba no puede reemplazar a otros estudios bacteriológicos.
La prueba se basa en que en el medio ácido de la tira reactiva el nitrito reacciona con el ácido p-arsanilico
formando un compuesto de diazonio. Este compuesto se une a la 1,2,3,4-tetrahidrobenzoquinolina-3-ol
produciendo un color rosado.
Leucocitos
La presencia de leucocitos en la orina se determina mediante la tira reactiva utilizando la actividad esterasa
leucocitaria presente en los neutrófilos, por lo que es capaz de detectar incluso leucocitos lisados.
Esta prueba se complementa con el posterior examen del sedimento urinario, y fuera del laboratorio de urgencias
propiamente dicho con el cultivo de la orina y la tinción de Gram, para el diagnostico de infección urinaria.
2.2.- Análisis del sedimento
En la actualidad existen analizadores que permiten el estudio del sedimento de forma automatizada, con lo que se
disminuye en parte la subjetividad y la necesidad de un observador experimentado que realice el estudio del
sedimento a todas las orinas que lo precisen. Estos analizadores no son capaces de identificar todos los
elementos que pueden estar presentes en el sedimento y algunos de ellos precisan del análisis microscópico.
Sin embargo, en líneas generales, en los laboratorios de urgencias el análisis del sedimento se realiza mediante
microscopía.
Para realizar el estudio del sedimento urinario la orina se centrifuga a 1500 rpm durante 5 minutos (si bien existen
discrepancias entre los diversos autores). El sobrenadante se desecha (o bien se retira para la realización de
otros estudios bioquímicos), y el sedimento se resuspende en 1mL del sobrenadante. Una gota de la suspensión
se coloca en un porta y se deposita el cubreobjetos.
La observación se realiza generalmente con el objetivo de 40x, si bien es aconsejable observar también con el de
10x con el fin de identificar elementos que se encuentren en pocos campos. Se deben observar unos 10-15
campos3.
En el sedimento se pueden observar:
• Elementos celulares: hematíes, leucocitos, células epiteliales
• Cilindros, precipitados mucosos.
• Cristales
• Bacterias, levaduras, hongos, parásitos
• Espermatozoides
• Glóbulos de grasa
• Artefactos y materias extrañas
Hematíes
En condiciones normales no se encuentran hematíes en la orina, si bien la presencia de uno o dos por campo de
40X no se considera patológica.
164

Los hematíes en la orina pueden presentar diferentes formas en función de la densidad de la misma, de manera
que pueden adoptar formas crenadas, dentadas, o fantasmas.
La hematuria tiene lugar con: pielonefritis, tuberculosis genitourinaria, cistitis, prostatitis, cálculos renales, tumores
renales, traumatismo renal y enfermedades hemorrágicas como la hemofilia.
Leucocitos
Los leucocitos que se encuentran en la orina son principalmente neutrófilos. Se considera normal la presencia de
hasta 2 leucocitos por campo.
La presencia de leucocitos en la orina es indicativa de procesos inflamatorios, especialmente de infección aguda

(pielonefritis, cistitis o uretritis), en cuyo caso es frecuente encontrar también en la orina al agente patógeno. Sin
embargo también es frecuente en otras patologías no infecciosas como la glomerulonefritis aguda y la nefritis
lúpica4.
Células epiteliales
Pueden provenir de cualquier parte del tracto urinario o de la vagina. Se encuentran algunas como consecuencia
del desprendimiento normal de células viejas. Un incremento marcado indica inflamación de la porción del tracto
urinario de donde proceden.
Las células epiteliales pueden proceder el epitelio tubular (riñón, uréter), del epitelio de transición (vejiga) o del
epitelio escamoso (vejiga, uretra).
Cilindros
Se forman en la luz de los túbulos del riñón por precipitación o gelificación de la mucoproteína de Tamm.Horsfall,
por agrupamiento de células o de otros materiales dentro de una matriz proteica.
Los factores que intervienen en la formación de los cilindros son: éstasis urinaria, aumento de la acidez, elevada
concentración de solutos y presencia de constituyentes anormales iónicos o proteicos. El ancho del cilindro indica
el diámetro del túbulo responsable de su formación.
Tienen siempre origen renal y constituyen importantes indicadores de enfermedad renal intrínseca. Se clasifican
sobre la base de su aspecto y sus componentes celulares:
- Cilindros hialinos: están formados por proteína de Tamm-Horsfall gelificada. Son incoloros, homogéneos y
transparentes. Se observan hasta en la enfermedad renal más leve y no se asocian a ninguna enfermedad en
particular. También aumentan después de ejercicio físico y en los casos de deshidratación5.
- Cilindros eritrocitarios: significan hematuria de origen renal. Por lo general son diagnósticos de enfermedad
glomerular; se encuentran en glomerulonefritis aguda, nefritis lúpica, síndrome de Goodpasture, endocarditis
bacteriana subaguda, traumatismo renal, infarto renal, pielonefritis grave.
Si se produce degeneración de los eritrocitos pasa a ser un cilindro granuloso de color castaño-rojizo (cilindro
hemático).
- Cilindros leucocitarios: se observan en la infección renal y en procesos inflamatorios de causa no infecciosa.

Aparecen en la pielonefritis aguda, nefritis intersticial, nefritis lúpica y en la enfermedad glomerular.
- Cilindros granulosos: pueden formarse por la degeneración de cilindros celulares, o bien por la agregación
directa de proteínas séricas en una matriz de mucoproteína de Tamm-Horsfall. Inicialmente, los gránulos son de
165

gran tamaño y su aspecto es tosco, pero si la orina permanece en reposo durante un tiempo se destruyen y se
forman gránulos de aspecto más delicado. Casi siempre implican enfermedad renal significativa.
- Cilindros de células epiteliales: se forman como consecuencia del éstasis urinario y de descamación de células
del epitelio tubular. Pueden aparecer después de la exposición a agentes o virus nefrotóxicos que provocan
degeneración y necrosis tubular. También en enfermedad renal crónica grave y en rechazo de aloinjerto de riñón.
- Cilindros céreos: están compuestos de un material amarillento homogéneo. Son relativamente grandes, con
índice de refracción elevado. Con frecuencia aparecen como cilindros anchos y cortos de extremos romos y a
menudo sus bordes son cortados. Se observan en pacientes con insuficiencia renal crónica grave, hipertensión
maligna, amiloidosis renal y nefropatía diabética.
- Cilindros grasos: son aquellos que incorporan gotitas de grasa o bien cuerpos grasos ovales. Tienen gran poder
de refracción. Se ven cuando existe degeneración grasa del epitelio tubular, síndrome nefrótico,
glomeruloesclerosis diabética, nefrosis lipoidea, glomerulonefritis crónica.
Filamentos de moco
Son estructuras de forma acintada, largas y delgadas. Pueden ser muy abundantes en caso de inflamación o
irritación del tracto urinario.
Cristales
Por lo general no se encuentran en orinas recién emitidas pero aparecen al reposar durante algún tiempo. En
algunos casos la precipitación tiene lugar en el riñón o en el tracto urinario y puede dar lugar a la formación de
cálculos urinarios.
La mayoría tiene escasa significación clínica, excepto en los casos de trastornos metabólicos, de formación de
cálculos y en aquellos en que sea necesario regular la medicación. Entre los cristales de mayor importancia se
encuentran la cistina, tirosina, leucina, colesterol y sulfamidas. Los cristales se distinguen por su aspecto y si fuera
necesario por sus características de solubilidad6.
La formación de cristales depende del pH, por esto es útil conocer el pH al hacer el examen microscópico.
Elementos patógenos
Las bacterias se pueden deber a infección urinaria o a contaminación de la muestra. La presencia de gran número
de leucocitos sugiere infección. Los bacilos son más fáciles de reconocer que los cocos, ya que estos se pueden
confundir con cristales amorfos.
Las levaduras son de forma ovoide, incoloras y con frecuencia muestran gemación. A veces pueden confundirse
con glóbulos rojos, pero a diferencia de estos no se rompen con ácido. Es posible encontrarlas en infecciones
urinarias sobre todo en pacientes diabéticos. También puede ser contaminación cutánea o vaginal. La más
frecuente es Candida albicans.
Entre los parásitos la detección de Trichomonas vaginalis es la más frecuente. Es un organismo unicelular con un
flagelo anterior y una membrana ondulante. Se reconoce por su movilidad.
Espermatozoides
Puede encontrarse en la orina masculina después de convulsiones epilépticas, enfermedades de los órganos
genitales y en la espermatorrea. También en la orina de ambos sexos después del coito.
166

Gotas de grasa
Pueden aparecer como consecuencia de degeneración grasa de los túbulos. Esto se observa en síndrome
nefrótico, diabetes mellitus, eclampsia, intoxicación renal, nefrosis lipoidea, embolia grasa.
2.3.- Análisis bioquímico del sobrenadante
Podemos tener en cuenta abundantes parámetros bioquímicos urinarios que se pueden realizar en un laboratorio
de Urgencias, y realmente cada laboratorio establece aquellas determinaciones que considera adecuadas.
Pocos de ellos son realmente urgentes o útiles para orientar criterios diagnósticos en la puerta de urgencias de un
hospital.
Seguidamente detallamos aquellas determinaciones bioquímicas en orina a realizar en un laboratorio de

urgencias:
Sodio en orina
La determinación de este ión en orina reciente es útil para realizar un diagnóstico diferencial en una sospecha de
insuficiencia renal aguda como se recoge en la Tabla 1.
Las causas de la insuficiencia renal aguda (IRA) se clasifican en prerrenal o funcional, renal o parenquimatosa y
posrenal u obstructiva. Dentro de las causas renales podemos encontrar lesiones glomerulares, túbulo
intersticiales, de grandes vasos y la necrosis tubular aguda. Especialmente útil son los niveles de excección de
sodio para diferenciar entre IRA prerrenal e IRA parenquimatosa.
IRA prerrenal IRA renal IRA posrenal
Sodio (mEq/l) <20 >20 Variable
Tabla 1.- Diagnóstico diferencial en sospecha de Insuficiencia Renal Aguda.
Está descrito un índice de capacidad renal para conservar sodio, el cual representa el porcentaje de sodio filtrado
que alcanza la orina.
Excrección fraccional (sodio urinario/sodio plasmático)

de sodio (FENa ) = 100 x ---------------------------------------------------------------
(creatinina urinaria/creatinina plasmática)
Este índice, FENa, es útil sobretodo en los pacientes oligúricos para diferenciar la azoemia prerrenal de una
necrosis tubular aguda. Sin embargo, no es útil para descartar una obstrucción en casos de insuficiencia renal
aguda. En IRA de origen prerrenal, el índice será <1 y en casos de de IRA renal de origen glomerular será >1. Si
se trata de una necrosis tubular aguda, el índice será >2.
No es necesario recoger orina de 12 o 24 horas, ya que en la insuficiencia renal aguda el sodio o la osmolalidad
urinaria no van a variar de una hora a otra. Es suficiente con una muestra al azar.
167

Amilasuria
La determinación de amilasa en orina es otro de los parámetros urinarios más utilizados en el laboratorio de
urgencias.
Su aumento refleja los cambios séricos con un intervalo de tiempo de 6-10 horas, aunque los valores urinarios a
veces están más elevados que en suero. Es útil en el caso de sospecha de pancreatitis aguda, aunque existan
parámetros séricos más útiles para el diagnóstico, como la amilasa y la lipasa séricas. Además puede utilizarse en
casos de hiperlipidemia, en los que la amilasemia es normal, pero la amilasuria está elevada.
Sin embargo se trata de un parámetro muy poco específico, ya que puede aumentar en casos de quemaduras
graves, cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica, mieloma múltiple y perforación duodenal aguda.
Por lo tanto, en muchas revisiones, ya no se incluye medir la amilasuria para diagnóstico de pancreatitis. Acaso
podría ser útil en el seguimiento de la enfermedad, y por supuesto, no como solicitud urgente.
2.4.- Gonadotropina coriónica humana
Durante el embarazo las células trofoblásticas, y posteriormente la placenta, segregan esta hormona, utilizada
ampliamente como prueba de embarazo por su alta sensibilidad y precocidad. Puede ser detectada en la orina de
mujeres embarazadas en pocos días posteriores a la primera falta de la menstruación.
Esta hormona está formada por dos cadenas polipeptídicas, denominadas α y β, las cuales necesitan estar unidas
para que la hormona presente actividad. De las dos subunidades, la α es idéntica a la que forma otras hormonas
(FSH, LH, TSH), por lo que generalmente para la detección de la gonadotropina coriónica humana (HGC) se utiliza
la cuantificación de la subunidad β.
Tanto las subunidades como la hormona completa pueden ser eliminadas por vía renal, por lo que aparecen en la
orina.
En el laboratorio de urgencias la determinación de la β-HCG en orina se realiza principalmente como ensayo

cualitativo (test de embarazo). Este ensayo está indicado ante cualquier sospecha de posibilidad de embarazo
(ausencia del periodo menstrual, galactorrea, sangrado vaginal anormal) y también ante la prescripción de algunos
medicamentos (anticonceptivos orales, algunos antibióticos) y tratamientos (quimioterapia, radioterapia) o estudios
radiológicos7.
2.5.- Detección de antígenos urinarios en neumonías adquiridas
La neumonía es un proceso importante dentro del campo asistencial, ya que sigue siendo una de las principales
causas de consulta tanto en hospitales como en centros de Salud. Dentro de su etiología, el neumococo sigue
siendo el principal agente responsable; la legionella lo es bastante menos (1-5 % de los casos), aún cuando el
hecho de aparecer en forma de brotes y la elevada alarma social que representa hacen que sea necesaria la
realización de un diagnóstico adecuado. En cualquiera de los casos, el principal problema de las neumonías sigue
siendo el alto porcentaje de casos en que no es posible un diagnóstico etiológico adecuado.
Dentro del diagnóstico general de las neumonías, podemos destacar dos tipos de métodos: clásicos (tinciones,
hemocultivos, cultivos, otros métodos directos como inmunofluorescencia o incluso de tipo serológico) y modernos
(técnicas de biología molecular y la determinación de antígenos, que puede ser a partir del producto patológico o
de la orina).
168

Evidentemente este último tipo de métodos tiene algunas ventajas, como ser más rápidos, no necesitar técnicas
invasivas (sobre todo si se utiliza orina), permitir un tratamiento casi inmediato y, en general, tiene buenas
sensibilidad y especificidad.
En este capítulo vamos a estudiar la utilidad clínica de la detección de antígenos urinarios en el diagnóstico de las
neumonías, concretamente la detección de Legionella y Pneumococo.
Detección de antígeno urinario de Legionella
Se estima que Legionella pneumophila puede ser causante del 80-90% de las infecciones por Legionella, de las
cuales el serogrupo tipo 1 es el responsable en el 80% de los casos. En 1979, Berdal demostró la presencia de un
antígeno soluble en orina de pacientes con L. Pneumophila cuya detección ha supuesto un avance importante en
el diagnóstico de esta infección.
La utilización de test comerciales para detección de antígenos urinarios ha facilitado el diagnóstico de la

Enfermedad del Legionario diminuyendo la mortalidad gracias a un diagnóstico más precoz8.
Aunque la mayor parte de antígenos aparecen en la orina, un antígeno puede ser excluido de su paso a través de
las paredes de los capilares glomerulares por su peso molecular o por su carga, y por tanto no estar presentes en
la orina. La antigenuria aparece dentro de los tres primeros días desde el comienzo de los síntomas y se piensa
que se mantiene desde 15 hasta 60 días después de su aparición, incluso hasta un año en el 19% de los casos.
Por tanto, la persistencia de antígenos en orina es muy variable, y esto es importante puesto que una excreción
prolongada de antígeno en orina podría dar falsos positivos en el diagnóstico de una infección aguda. Según
algunos autores el tratamiento antibiótico afecta poco para la detección del antígeno.
La detección del antígeno urinario por EIA (enzimoinmunoensayo) es un método rápido, sensible y específico9,10.
Se piensa que el antígeno detectado por los enzimoinmunoensayos es un lipopolisacárido (LPS). Basándose en
estos hallazgos se ha desarrollado un kit comercial de EIA para la detección de los antígenos lipopolisacáridos de
todos los serogrupos de L. pneumophila, con un relativamente amplio espectro de reactividad cruzada con otras
especies de Legionella.
Sin embargo el EIA ha sido desplazado por la detección de antígeno urinario mediante inmunocromatografía(ICT:
(Binax-now legionella urinary antigen test ). Es un método menos complejo y requiere menos equipación que la
EIA, por lo que su expansión ha sido mayor en los laboratorios11.
La sensibilidad oscila entre el 70%- 90% y la especificidad es mayor del 95% según diversos autores.
Para la detección del antígeno es necesario recoger una muestra de orina de 10 mL en un recipiente estéril.
La muestra se puede conservar 24 horas a Tª ambiente o en nevera (2º C- 8C) durante 14 días. Si es necesario
transportar la orina, se realiza en envases herméticos a 2º C- 8ºC o congelada.
Si el resultado de la prueba es Positivo, sugiere infección reciente o en curso por L. pneumophilla serogrupo1. Si
es negativo, no es posible descartar otras infecciones por Legionella producidas por otros serotipos diferentes al
serogrupo 1. También puede ser negativo por estar en un estadio demasiado precoz, o que el antígeno esté por
debajo del umbral de detección.
En conclusión, la detección de antígeno de Legionella en orina es un método rápido y sensible para el diagnóstico
de neumonía. Sin embargo, los hallazgos clínicos, junto con los cultivos de esputo y serología, nos darán un
169

diagnóstico preciso. El cultivo de esputo debe realizarse siempre que sea posible y es necesario para diagnosticar
los procesos producidos por otros serogrupos de Legionella.
Detección de antígeno urinario de Pneumococo
El Streptococcus pneumoniae sigue siendo la causa más común de neumonía adquirida en comunidad12, NAC. En
el diagnóstico de infección por pneumococo, los hemocultivos son positivos en uno de cada cuatro casos, y el
tratamiento antibiótico antes del diagnóstico reduce el número de hemocultivos positivos.
En cuanto a las técnicas más empleadas para la detección de antígeno hay diversas:
1. Contrainmunoelectroforesis (CIE), bastante precisa pero muy engorrosa.
2. Coaglutinación (la sensibilidad y la especificidad son bajas, sobre todo en orina, y no distingue una colonización
de una infección en el esputo).
3. Aglutinación con partículas de látex (LA), que ha sido una de las más utilizadas, aunque actualmente no se
utiliza.
4. Radioinmunoensayo (RIA)
5. Inmunofluorescencia directa (FDA)
6. Enzimoinmunoensayo (EIA)
7. Inmunocromatografía (ICT)
Para aumentar el diagnóstico, se incluyó un test de inmunocromatografía, para detectar el polisacárido C en

orina13-15, común a 90 serotipos diferentes de neumococo.
Este sistema comercial, llamado Binax-now, es una inmunocromatografía de membrana ( ICT ), un test rápido,
sensible y específico para el diagnóstico de neumonía neumocócica en adultos, capaz de detectar el mencionado
antígeno del neumococo, que es soluble en orina. La eliminación urinaria de estos antígenos ocurre desde el inicio
de los síntomas, por lo que su detección permite un diagnóstico precoz. La muestra adecuada es una pequeña
cantidad de orina (20-25 ml) obtenida en el momento en que se desee hacer el diagnóstico. Se puede concentrar
la orina (unas 25 veces) antes de realizar el test, y desactivar antígenos termosensibles, que puedan causar falsos
positivos, cuando sea necesario (en caso de baja concentración de antígeno).
Básicamente consiste en un inmunoensayo cromatográfico sobre una membrana de nitrocelulosa que presenta un
anticuerpo anti-S. pneumoniae de conejo. Es una técnica sencilla, rápida y permite detectar el mencionado
antígeno desde el primer día de la infección por S. pneumoniae hasta unos 15 días después.
La excreción del antígeno puede continuar tras recibir tratamiento antibiótico específico. Se puede detectar
antígeno en orina hasta 49 días tras el diagnóstico16. Además en pacientes con tratamiento antibiótico, pueden
presentar cultivos negativos, mientras que la detección de antígeno urinario se mantiene positivo17.
La muestra se puede conservar 24 horas a Tª ambiente o en nevera (2º-8º) durante 14 días.
La sensibilidad del test es aproximadamente del 80% y la especificidad del 95%.
Cuando el paciente haya sido vacunado de neumococo, la antigenuria puede aparecer positiva en las 48 horas
siguientes, por lo que se recomienda no realizarla en los 5 días posteriores.
170

Es un test menos útil en niños por la alta tasa de falsos positivos, debido a la colonización nasofaríngea e
infecciones frecuentes por Streptococcus pneumoniae.
Además de la detección de los antígenos ya descritos, se puede proceder a la detección de antígenos de

microorganismos atípicos, al igual que el cultivo, pero es una técnica que está al alcance de muy pocos
laboratorios.
Además, estos gérmenes, fundamentalmente Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, pueden

producir infecciones de vías altas sin afectación del parénquima pulmonar, y por tanto sin neumonía, y en
consecuencia darnos otros falsos positivos.
Existen tests comerciales para la detección de estos antígenos virales pero son menos sensibles, por lo que no se
ha extendido su utilización en los laboratorios de manera rutinaria.
3. - Tóxicos en orina
La drogadicción es un problema social y económico creciente tanto en países desarrollados como

subdesarrollados que está alcanzando niveles de epidemia a nivel global. Supone un gran número de pacientes
que ingresan en las unidades de urgencias y de cuidados intensivos, cuya mortalidad sigue siendo significativa y
que ocasionan un importante gasto sociosanitario. Las muertes atribuidas al consumo de drogas en el año 2004
fueron del 0.2% lo que supone un número aproximado de 91 millones de muertes en el mundo. Se ha calculado
que el abuso de drogas o su dependencia tiene unos costes de más de 200 billones de dólares18. Este es un
fenómeno que puede y debe ser prevenido. Es por ello que la identificación y determinación de los niveles de la
sustancia causante de la intoxicación es considerada una magnitud de carácter urgente ya que de su resultado
dependerá una u otra acción médica19, puesto que la drogadicción es una enfermedad y como tal debe ser
tratada. Además el problema de la drogadicción supone una forma de expansión de otras epidemias como el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), hepatitis y tuberculosis20. Asimismo está relacionada con
elevados índices de delincuencia.
Existen sustancias legales e ilegales que pueden crear adicción. Dentro de las primeras podemos encontrar
fármacos como las benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, barbitúricos y opiáceos; mientras que entre las
drogas de uso ilegal están la cocaína, tetrahidrocannabinol (THC), anfetaminas y fenciclidina (PCP). Los opiáceos
se consideran dentro de ambas categorías, ya que algunos de ellos se utilizan como medicamentos como por
ejemplo antitusígenos con codeína, mientras que otros derivados son de uso ilegal21.
Desde la antigüedad se conocen sustancias capaces de alterar las funciones del sistema nervioso central, como
productos derivados de la amapola (opio y morfina) y del cáñamo (hachís y marihuana). Con el descubrimiento del
nuevo mundo se incorporaron otras sustancias, como la cocaína. En la antigüedad, estas sustancias eran
utilizadas principalmente en ritos de carácter religioso. Sustancias que originalmente se utilizaron con fines
terapéuticos, pasaron a convertirse en drogas de abuso a partir de los siglos XIX y XX.
La primera constancia del consumo de estimulantes del sistema nervioso se remonta al Neolítico; hacia el 8000
a.c se utilizaba una decocción de la Amanita muscaria. Derivados de esta misma seta se utilizaban en ritos del
dios Dionisio y en otros ritos también de tipo religioso en la India.
Del opio y de la morfina como principal sustancia psicotrópica que se extrae de la Papaveretum somniferum se
tiene conocimiento desde hace 6000 años donde ya aparece mencionada en tablas de origen Sumerio; era
utilizada por Helena de Troya para entretener a invitados desagradables y fue usada por Galeno como una
171

especie de panacea. Otra sustancia psicoactiva igual de antigua son los preparados del cáñamo indio Cannabis
sativa. El uso del hachís como preparado se conoce en China y en Asia central desde hace 5000 años. Su uso en
Europa comenzó tras las guerras Napoleónicas ya que soldados de la campaña de Egipto importaron esta
sustancia al regreso de la guerra.
Del nuevo mundo se incorporó la cocaína como alcaloide presente en las hojas de Erythroylon coca, que era
usada en la época precolombina por montañeses andinos de la zona de Perú, Bolivia y Ecuador. Su uso no se
extendió por Europa y Estados Unidos hasta la segunda mitad del siglo XIX cuando se convirtió en la droga de
moda entre clases elevadas. Se trataba del ingrediente activo de multitud de elixires milagrosos anunciados en
aquella época y era parte de la fórmula de la Coca-Cola de la que se retiró una vez conocidos los peligros de su
consumo. Del nuevo mundo también provienen las semillas de Rivea corymbosa o Ipomea tricoclor cuyo principio
psicoactivo es la etildiamida del ácido lisérgico (LSD).
A partir el siglo XIX, con el desarrollo de la química, se obtuvieron sustancias psicoactivas mediante síntesis, que
comenzaron siendo de uso terapéutico para posteriormente convertirse en drogas de abuso debido a sus
propiedades adictivas. Así, los barbitúricos utilizados como sedantes y antiepilépticos, se convirtieron
posteriormente, debido a su potencial de adicción, en la droga más comúnmente utilizada en intentos autolíticos.
Las benzodiacepinas han desplazado a los barbitúricos ya que tienen un índice terapéutico mayor y un grado de
adicción menor, aunque el gran uso que se hace hoy en día de este tipo de sustancias aumenta las posibilidades
de intoxicación. La anfetamina, droga de gran potencial adictivo fue inicialmente utilizada como remedio para el
asma.
Como se ha visto, los principios activos de muchas de las drogas de abuso son conocidos desde antiguo. Se
usaban como productos medicinales o para evocar experiencias religiosas y ahora se utilizan como
entretenimiento y sin control por parte de ningún tipo de organización. También se han producido cambios en la
concentración, purificación, posibles modificaciones químicas, incluso en la forma de ingestión que los han
convertido en sustancias con un potencial adictivo mucho mayor.
Se pueden agrupar las principales drogas de abuso en función del tipo de acción que ejercen en el organismo, tal
y como se muestra en la Tabla 220.
Clásicas Estimulantes Tranquilizantes Alucinógenos
Cocaína Anfetamina Gammahidroxibutirato Fenciclidina (PCP)

(GHB)
Heroína Metanfetamina Ketamina Etildiamina del ácido

lisérgico (LSD)
Marihuana Benzodiacepinas
3,4metilendioximetanfetamina
(MDMA)
Tabla 2.- Clasificación de las principales drogas de abuso en función de su acción sobre el organismo.
172

Mientras que el consumo de heroína en España ha disminuido, el consumo de cocaína en nuestro país está tan
extendido como en EE.UU. y el Reino Unido, con una prevalencia en el año 2003 de 4.8% para edades
comprendidas entre 15 y 34 años. Esta prevalencia disminuye al 2.7% si se amplia el rango de edad de15a 64
años. Con los datos publicados por el gobierno en el 2005 se puede estimar que en España hay más de 100.000
consumidores semanales de esta droga22.
Las sustancias que se miden en los tests incluyen la sustancia principal y una serie de metabolitos ya que, por
ejemplo, en el caso de la cocaína la vida media de eliminación es tan sólo de una hora, mientras que la de uno de
sus metabolitos, la benzoilecginina, es de hasta seis horas23.
En la Tabla 3 se muestran algunas de las sustancias y metabolitos o bien derivados que se pueden detectar en
los tests de cribaje21.
Paracetamol (Acetaminofeno)
Analgésico de uso común y que aunque no se trata de una droga de abuso su uso tan extendido y la gravedad de
su sobredosis, que produce graves alteraciones hepáticas, hacen que su monitorización sea imprescindible en los
laboratorios de urgencias19. En el Reino Unido hasta el 40% de los ingresos hospitalarios por intentos autolíticos
están relacionados con el paracetamol24. Por ello esta sustancia se ha incluido en los métodos de cribaje de
detección de tóxicos en orina, aunque su monitorización sea en suero.
Anfetaminas
Son simpaticomiméticos indirectos de acción predominantemente dopaminérgica y noradrenérgica25. Su uso en

tratamientos adelgazantes, en preparación para el deporte o para mejorar el rendimiento en el estudio son las
causas de su abuso. Entre los principales cuadros de intoxicación aguda destacan las reacciones indeseables de
tipo psiquiátrico y las sobredosis. En estos casos puede estar indicado el tratamiento con tranquilizantes del tipo
benzodiacepinas.
Metanfetaminas
Se trata de drogas estimulantes con una gran capacidad adictiva. Los efectos adversos de este tipo de sustancias
incluyen alteración del ritmo cardíaco, aumento de la presión sanguínea y una variedad de problemas
psicológicos26. Su acción está mediada por mecanismos dopaminergicos y serotoninergicos. Su acción en los
mecanismos noradrenergicos contribuye a alteraciones en la termorregulación27.
La principal metanfetamina, conocida como “éxtasis”, es la 3,4 metilendioximetanfetamina (MDMA)28, pero otras
sustancias derivadas de distintas sustituciones en el anillo de anfetamina pueden estar presente o incluso
constituir la parte mayoritaria en las pastillas que se identifican como “éxtasis”. Una de estas sustancias
mayoritarias es la 3,4 metiendioxietilanfetamina (MDEA). Ambas sustancias presentan acciones neuroquímicas
similares a las de la 3,4 metilendioxianfetamina (MDA), derivada a su vez de la anfetamina27. Entre sus acciones
se incluyen el estímulo del sistema simpaticomimético, aumento de la libido, euforia, nauseas…
173

Paracetamol/
Paracetamol
Acetaminofeno
Anfetamina d-anfetamina l-anfetamina MDA
l-
Metanfetamina d-metanfetamina MDMA MDEA
metanfetamina
Barbitúricos Fenobarbital Pentobarbital
Benzo-diacepina Estazolam Lorazepam Diazepam Bromazepam
Cocaína Benzoilecgonina Ecgonina Cocaetileno
Metadona l-metadona d-metadona
Opiáceos Codeína Morfina Oxicodona
PCP PCP
11-nor-9
11-nor-9 carboxi delta 9 carboxi delta 9
THC Delta 8 THC Delta 9 THC
THC THC-
glucurónido
Antidepresivos
Fenotiazina Amotriptilina Imipramina
tricíclicos
Tabla 3.- Sustancias y metabolitos o derivados detectados en los test de cribaje.
Barbitúricos y benzodiacepinas
Las intoxicaciones por barbitúricos han disminuido considerablemente debido a que son sustancias de uso
hospitalario a excepción del fenobarbital.
Las intoxicaciones por benzodiacepinas son más comunes aunque de carácter más leve. En cualquier caso y ante
un posible donante de órganos hay que descartar la presencia de estás sustancias a la hora de evaluar la validez
de un electroencefalograma plano19.
Cocaína
Alcaloide muy potente que es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica y por tanto modificar el
funcionamiento del cerebro y con un gran potencial adictivo26. Las admisiones en los servicios de urgencias por
intoxicaciones por cocaína son mucho menores que las debidas a heroína. Su sobredosis puede provocar el fallo
cardiorrespiratorio. La cocaína puede producir lesiones pulmonares, infarto de miocardio, arritmias, miocarditis y
otras lesiones miocárdicas, así como accidentes vasculares cerebrales25.
Metadona
La metadona presenta un potencial de adicción similar al de la morfina y el uso extendido como tratamiento de
desintoxicación en heroinómanos hace que deba ser incluido en la lista de cribaje de sustancias que pueden
provocar una intoxicación que desencadene una emergencia médica.
174

Heroína (Opiáceos)
La heroína es un opiáceo derivado de la sustancia natural de la semilla de amapola. El mecanismo fisiopatológico

letal de la intoxicación por opiáceos radica en su efecto directo sobre el centro respiratorio, pudiéndose desarrollar
una depresión respiratoria. Su uso regular puede llegar a producir tolerancia a ella26. Su intoxicación aguda es una
entidad clínica cada vez más frecuente debido a la expansión de su consumo. El tratamiento es la naloxona,
antagonista específico de los opiáceos25.
Marihuana (Cannabis)
La marihuana es una mezcla de hojas y semillas de la planta de cáñamo. El principio activo más importante es el
delta-9-tetrahidrocannabinol. Su abuso causa problemas de memoria, aprendizaje y alteraciones del
comportamiento social. Su uso esta aumentando especialmente entre adolescentes26. A pesar de la elevada
prevalencia del consumo, las reacciones tóxicas son muy raras y en general no es necesario ningún tratamiento
específico25.
Antidepresivos tricíclicos
Se trata de un grupo de sustancias usadas en trastornos del estado del ánimo aunque inicialmente se utilizaban
como antihistamínicos. La intoxicación o sobredosis produce importantes efectos cardiovasculares y neurológicos
como respiración lenta, visión borrosa, arritmias, vómitos.
Drogas recreativas
En este grupo se incluyen un amplio grupo de sustancias que se usan con fines lúdicos entre los que se
encuentran metanfetaminas (MDMA), gammahidroxibutirato (GHB), ketamina, rohypnol, LSD26. Las reacciones
adversas de este tipo de sustancias alucinógenas consisten en crisis de pánico con tratamiento dirigido a frenar la
escala de ansiedad.
Es obvio que el análisis de drogas de abuso constituye un campo en constante evolución debido a los múltiples
cambios que se dan, tanto en el conocimiento de nuevas sustancias primarias o metabolitos de sustancias ya
conocidas como en el necesario perfeccionamiento de las técnicas de detección de forma que sean lo más
rápidas, fiables, asequibles y de disponibilidad en los laboratorios de urgencias.
3.1.- Muestras biológicas empleadas para la detección de drogas de abuso
El tipo de muestra empleado depende en parte del objetivo del análisis.
La orina es la muestra de preferencia para la detección de drogas de abuso por ser la vía de excreción más
importante para las drogas y sus metabolitos, siendo sus concentraciones más altas y permaneciendo más tiempo
que en otros especímenes biológicos. El procedimiento de recogida es sencillo y no invasivo, pudiendo obtenerse
grandes volúmenes de muestra. La disponibilidad de reactivos comerciales para el análisis de orina es mayor que
para otros especímenes. Sin embargo, contiene muchas sustancias potencialmente interferentes, puede ser
fácilmente adulterada y existen diferencias individuales en su flujo, ph y metabolismo. Como consecuencia de todo
lo anterior, los resultados en orina sólo indican la presencia o ausencia de la sustancia medida, por encima o por
debajo del cut-off o punto de decisión. No pueden hacerse interpretaciones fidedignas o exactas de la dosis
administrada o el tiempo transcurrido desde que se consumió29.
El suero es útil para determinar el consumo reciente de drogas. Se utiliza con frecuencia en los análisis
toxicológicos forenses y post-morten30.
175

La saliva sólo permite detectar el consumo reciente de la droga. Se recoge de forma no invasiva. Los niveles de
drogas en ella están más correlacionados con los de suero. Requiere técnicas analíticas más sensibles por su
menor concentración.
El meconio, residuo sólido que almacena el feto durante la gestación, puede llegar a ser más sensible que la orina.
Se emplea para reflejar el consumo materno de drogas durante el tercer trimestre del embarazo30.
El cabello permite detectar especialmente la cocaína, aunque se haya consumido en meses anteriores, a
diferencia de la orina, que sólo permite detectar el consumo realizado entre las veinticuatro y las setenta y dos
horas antes de la toma de muestras30.
Otros especímenes utilizados son los extractos tisulares, el sudor y el contenido gástrico.
3.2.- Metodología del análisis de tóxicos en orina
En el análisis de las drogas de abuso o tóxicos en orina se distinguen dos etapas o niveles: las pruebas iniciales
de despistaje o “screening” y las pruebas de confirmación.
El objetivo de las pruebas de screening es analizar un gran número de muestras para así descartar los
especímenes negativos y evitar recurrir a técnicas de análisis más específicas y costosas tanto en tiempo como en
dinero. Estas pruebas permiten una ejecución rápida del análisis para un panel completo de drogas de abuso,
pero sólo ofrecen un resultado preliminar. Todos los resultados de detección de drogas deben someterse a
consideraciones clínicas y al juicio profesional, sobre todo al evaluar un resultado “presuntamente” positivo, ya que
para obtener un resultado analítico confirmado es necesario un método químico alternativo más específico. No
obstante, en el Laboratorio clínico de urgencias, estos resultados preliminares pueden ser de gran ayuda para los
Servicios de Urgencias o para la UCI, sin tener que esperar a los análisis confirmatorios, más tardíos y no siempre
disponibles con carácter de urgencia29.
Las pruebas de confirmación sirven para asegurar que no hay resultados falsos positivos debidos a la
inespecificidad de las pruebas de screening. Por tanto, las pruebas de confirmación deben ser más específicas y
al menos tan sensibles como las de despistaje. A demás, deben basarse en un principio físico o químico diferente
del procedimiento de despistaje29.
Cualquiera de los métodos disponibles en el mercado debe tener en cuenta las siguientes características:
• Sensibilidad analítica: menor concentración de la droga o de su metabolito que produce una respuesta
distinguible del blanco, o límite mínimo de detección.
• Especificidad analítica: capacidad del método de determinar exclusivamente una droga, el metabolito de la
droga y la reacción cruzada con otras drogas.
• Punto de corte: límite que distingue una prueba presuntiva positiva de una negativa, estableciendo qué
concentración de la droga debe estar presente antes de que la muestra sea considerada como positiva.
• Interferencias con otros compuestos.
• Precisión: capacidad de la prueba para producir el mismo valor durante mediciones repetidas.
• Comparación con métodos de referencia como cromatografía de gas/espectrometría de masas.
176

3.2.1.- Metodos de Screening para la detección de drogas de abuso
Inmunoensayos
Estos métodos son los preferidos para las pruebas iniciales de despistaje o screening de drogas en orina por su
rapidez y sensibilidad. Además, algunos de ellos presentan la ventaja de poder automatizarse fácilmente.
Se basan en el uso de complejos de antígeno (Ag) y anticuerpo (Ac) como medio para generar un resultado
perceptible. Un Ag marcado compite con otro no marcado (droga) por el sitio de unión de un Ac específico. La
principal diferencia entre los diversos inmunoensayos radica en el material marcado que puede ser radiactivo en
Radioinmunoensayo (RIA), enzimático en enzimoinmunoensayo (EIA y EMIT) y fluorescente en inmunoensayo de
polarización fluorescente (FPIA).
Su baja especificidad en la detección de drogas de abuso tiene algunas características deseables, la reacción
cruzada entre miembros del mismo grupo de drogas es esencial para las pruebas de screening, sin embargo las
reacciones cruzadas con otros grupos de drogas pueden causar problemas de especificidad31.
Así en inmunoensayos, el metronidazol presenta reacción cruzada con miembros de varios tipos de drogas. La
doxilamina, la rifampicina y la amitriptilina interfieren con opiáceos; la ranitidina y el clobenzorex interfieren con
anfetaminas; la efedrina, pseudoefedrina y selegilina con la metanfetamina. La cuantificación de metadona
interfiere con la difenhidramina, doxilamina, verapamilo y sertralina32.
De tal manera que dependiendo del analito, del método y de los reactivos empleados se pueden encontrar falsos
positivo y falsos negativos. EMIT y FPIA dan falsos positivos entre 0.2 a 2.5% y falsos negativos entre 2.4 a
40.8%; el porcentaje más alto de falsos negativos se ha encontrado en la medición de tetrahidrocannabinol (THC).
En radioinmunoensayo (RIA) se detecta entre 0.1 a 4.1% de falsos positivos, correspondiendo el porcentaje más
alto a la medición de cocaína. Los falsos negativos para RIA están en el orden de 5.8 a 37.1%, correspondiendo
los más altos a la medición de THC33.
En un principio el National Institute on Drug Abuse (NIDA) de EE.UU. recomendó una serie de puntos de decisión
o puntos de corte para los procedimientos de screening y confirmatorios.
Los puntos de corte iniciales en inmunoensayos fueron de 300µg/L para metabolitos de opiáceos, 100 µg/L para
metabolitos de cannabinoides (THC), 300 µg/L para metabolitos de cocaína (BEG), 1000 µg/L para anfetaminas,
25 µg/L para fenciclidina (PCP), y para benzodiacepinas 100 µg/L34. Más tarde el valor de corte de cannabinoides
bajó a 50 µg/L35, y el de opiáceos aumentó 2000 µg/L36.
Con los métodos cualitativos, a la mayoría de los individuos que consumen dosis bajas, no se les puede detectar
en orina, por lo que se requieren métodos más sensibles. Actualmente se han propuesto nuevos puntos de corte
por debajo de los establecidos por Substance Abuse and Mental Health Service Administration (SAMHSA) con
objeto de mejorar la detección de drogas. Para FPIA se ha propuesto 250 µg/L en anfetaminas, 14 µg/L en THC,
72 µg/L en BEG, 76 µg/L en opiáceos y 10 µg/L en PCP. Para EMIT 700 µg/L en anfetaminas, 35 µg/L en THC, 60
µg/L en BEG, 76 µg/L para opiáceos y 5 µg/L para PCP. Para EIA 250 µg/L en anfetaminas, 14 µg/L en THC, 36
µg/L en BEG, 76 µg/L en opiáceos y 5 µg/L en PCP37.
La sensibilidad y especificidad en la detección de opiáceos, cocaína, anfetaminas o barbitúricos varía en función

del método, metabolito, tipo de anticuerpos monoclonales o policlonales empleados, método de purificación de los
mismos, y si se hace amplificación con doble anticuerpo; del mismo modo, el punto de corte puede variar de tal
177

manera que puede disminuir a 5 µg/L en la morfina, 50 µg/L para la cocaína y sus metabolitos, 25 µg/L para
anfetaminas y sus metabolitos y 50 µg/L para barbitúricos38.
Anfetaminas:
La mayoría de los anticuerpos empleados en los inmunoensayos van dirigidos contra la d-anfetamina. Pueden
detectarse por reacción cruzada l-anfetamina, d-l anfetamina, d-metanfetamina, 4-cloro-anfetamina y algunos otros
compuestos con estructuras similares. La anfetamina puede detectarse en orina durante un período de 1 a 4 días.
Si el consumo es crónico se puede detectar durante varias semanas. También se han desarrollado anticuerpos
monoclonales para detectar metanfetaminas33.
Cocaína y metabolitos:
Para su detección los inmunoensayos emplean en su mayoría anticuerpos de tipo policlonal, que van dirigidos a
benzoilecgonina y detectan por reacción cruzada cocaína y ecgonina. Dependiendo del consumo y del método,
éstos detectan benzoilecgonina entre 2 o 3 días. Tras su administración parenteral se pueden detectar entre 3 a 6
horas postdosis. Para el diagnóstico se han empleado poco los anticuerpos monoclonales33.
Opiáceos:
Los anticuerpos empleados en inmunoensayos van dirigidos contra la morfina y detectan morfina, codeína,
nalorfina e hidromorfona. Los opiáceos pueden detectarse de 2 a 4 días después de su consumo. Se han
empleado inmunoensayos de inhibición competitiva con fragmentos Fab de anticuerpos monoclonales con
especificidad a morfina, con objeto de aumentar la sensibilidad y estudiar el metabolismo de esta droga. Se ha
obtenido una sensibilidad analítica de 100 pg/ml en métodos diagnósticos cuando se emplean anticuerpos
monoclonales33.
Fenciclidina:
Los anticuerpos empleados van dirigidos a fenciclidina y detectan por reacción cruzada a 4-OHfenciclidina,
ciclazocina, dextrometorfano y prolintano. Se puede determinar hasta 1 ó 2 semanas después de su consumo33.
Cannabinoides:
Los anticuerpos van dirigidos contra el ácido 11-nor-delta-9-THC-9-carboxílico, y detectan por reacción cruzada
ácido 11-nor-delta-8-THC-9 carboxílico, 11-OH-delta-9-THC y cannabinol. En orina se detectan de 1 a 4 días, si el
consumo es esporádico y de 4 a 6 semanas si el consumo es habitual. La inhalación pasiva da resultados
negativos33.
Una vez descritas las características principales de los inmunoensayos, entre los más utilizados se encuentran:
Radioinmunoensayo (Abuscreen, Roche): es una técnica muy sensible que requiere bajos volúmenes de muestra.
Presenta una serie de inconvenientes: se trata de un análisis heterogéneo, por lo que la separación obligatoria de
las fracciones ligada y libre dificulta su automatización, así como el uso de isotopos radiactivos implica cumplir las
especiales regulaciones legales para personal, reactivos, equipos y residuos.
Enzimoinmunoensayo (EMIT, syva): es una técnica espectrofotométrica homogénea, que no requiere separación
de las fracciones ligada y libre. El tiempo de análisis es corto y la adaptabilidad a los analizadores es simple.
178

Inmunoanálisis de polarización de fluorescencia (FPIA, Abbott): estos ensayos se realizan en el analizador TDX y
no requieren separación de fracciones. Sin embargo, la capacidad limitada del TDX para analizar muchos
especímenes no le hace adecuado para laboratorios con gran volumen de muestras.
Inhibición de la aglutinación de partículas de látex (ONTRAK, Roche): es adecuado para laboratorios pequeños o
con pequeño volumen de muestras al no requerir curva de calibración previa y realizar los análisis de forma
individualizada. Sin embargo es un método laborioso, se realiza en placas en las que se añade reactivos y
muestras.
Inmunoanálisis con partículas de látex (ONLINE, Roche): es un análisis homogéneo, requiere calibración previa y
fácilmente automatizable en diversos analizadores.
Multianálisis de aglutinación ( Advisor, Abbott): es un inmunoanálisis de aglutinación que detecta simultáneamente

5 clases diferentes de drogas de abuso en orina. Las muestras se procesan de forma individualizada y se
comparan con los controles internos. Es un procedimiento adecuado para laboratorios con bajos volúmenes de
muestras.
Multienzimoinmunoanálisis con anticuerpos inmovilizados (Triage, Merck): se basa en la detección simultanea de 7

clases de drogas de abuso en orina. Los especímenes se procesan de forma individual. No requiere calibración
previa y es fácil su interpretación. Es un sistema muy adecuado para laboratorios de urgencias.
Fluoroinmunoanálisis competitivos (Triage TOX Drug screen, Biosite): permite la detección de hasta 10 clases
distintas de drogas de abuso en orina. Las muestras también se procesan de manera individual. Utiliza lectores
Triage Meter que leen la fluorescencia ligada a la zona de detección y arrojan un resultado positivo o negativo. Se
ajusta perfectamente a las necesidades de un laboratorio de urgencias, donde se requieren procedimientos de
despistaje de diferentes drogas en cada muestra.
Inmunocromatografía
Es un método de screening cualitativo y rápido, se obtienen resultados en minutos. Se basa en la unión

competitiva a anticuerpos específicos, entre la droga presente en la muestra y la existente en la placa. De tal
manera que, si en la orina hay droga se forman complejos Antígeno –Anticuerpo que migran cromatográficamente
por capilaridad, sin dar ocasión a que el anticuerpo se una al antígeno marcado, observándose la ausencia de una
línea roja en la zona correspondiente a la droga en estudio (positivo). Si no hay droga en la orina el anticuerpo
migra por capilaridad y se une al antígeno marcado produciéndose una línea roja (negativo).
Es un método muy útil para situaciones que requieren resultados inmediatos como servicios de urgencia y
monitorización de pacientes en rehabilitación. Pueden ser interpretados visualmente, no requieren instrumental,
calibración o mantenimiento, no precisan gran entrenamiento, se conservan a temperatura ambiente por un largo
período de tiempo y no se requiere una cadena de custodia.
Su interpretación debe darse con precaución debido a que los laboratorios que las fabrican atribuyen alta
sensibilidad y especificidad; sin embargo en estudios controlados, algunos investigadores han encontrado
numerosas inexactitudes en anfetaminas, opiáceos, cannabinoides y cocaína33.
179

Cromatografía en capa fina (TLC)
Se trata de un método cualitativo de sensibilidad inferior a los métodos inmunológicos.
La muestra se coloca en una lámina de plástico o vidrio cubierta por material absorbente como celulosa o gel de
silicona. Esta lámina se pone en contacto con un solvente acuoso que sube por capilaridad y separa las moléculas
de la muestra. Se aplica luz UV o fluorescente para observar las marcas de las drogas y sus metabolitos. Las
sustancias se identifican según el color y la ubicación.
Ofrece las ventajas de usar equipos de bajo coste y determinar simultáneamente múltiples sustancias. Sin
embargo, como inconveniente, es una técnica laboriosa, requiere el tratamiento previo de las muestras y exige
cierta experiencia en el reconocimiento de patrones de las diferentes drogas y metabolitos.
En algunos laboratorios se usa la TLC para confirmar resultados positivos de inmunoanálisis, aunque tiene el
inconveniente de su baja sensibilidad y la dificultad de conservación para su verificación por otro investigador29.
3.2.2.- Métodos de confirmación para la detección de drogas de abuso
Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC)
Este método se utiliza para la confirmación de drogas de abuso, aunque no se usa tan frecuentemente como la
cromatografía de gases. Mide compuestos polares que no son adecuados para cromatografía de gases sin
derivatización, siendo muy útil en el análisis de benzodiacepinas, benzoilecgonina y opiáceos.
Se ha incrementado el poder discriminatorio de esta técnica gracias a la incorporación de detectores, que

proporcionan un barrido espectral de los compuestos eluídos de la columna. Existen procedimientos comerciales
de HPLC para drogas de abuso que permiten detectar hasta 300 drogas y metabolitos. Una identificación más
definitiva de los eluídos, aunque de mayor coste, se obtiene con el uso de espectrómetros de masas como
detectores29.
Recientemente, algunos autores han demostrado que la HPLC con espectrometría de masas puede reemplazar a
las técnicas tradicionales de inmunoensayo usadas en el screening de drogas de abuso. Este grupo indica que se
trata de un método fiable, rápido y simple, que permite procesar una gran cantidad de muestras y presenta mayor
especificidad que los inmunoensayos39.
Cromatografía de gases/espectrometría de masas (GC/MS).
Esta técnica es considerada de referencia para la confirmación de drogas de abuso. Algunos organismos la han
designado como la única técnica aceptable de confirmación de drogas de abuso ya que conjuga la capacidad
resolutiva de la cromatografía de gases con la sensibilidad y la especificidad de la espectrometría de masas.
Presenta algunas desventajas como el análisis de muestras de una en una, la necesidad de derivatizar las
sustancias no volátiles, requerir personal experto en el mantenimiento y reparación del instrumental y personal
entrenado para la interpretación de los resultados y el montaje de la técnica.
Pueden emplearse otros detectores como los de captura electrónica o los de nitrógeno-fósforo, pero para una
identificación inequívoca de los compuestos se requiere un espectrómetro de masas acoplado (GS-MS).
180

Existen dos modos de trabajo:
1. Modo full scan, en el que todos los iones producidos por unidad de tiempo se miden en función del tiempo
de elución. El espectro completo de masas del analito a cada tiempo de elución se compara con los
espectros de la biblioteca.
2. Modo selected ion monitoring, sólo las corrientes de iones de unos pocos fragmentos característicos del
analito son monitorizados. Presenta mayor sensibilidad a expensas de pérdida de especificidad.
Se utilizan como estándares internos preferentemente análogos deuterados del analito, ya que tienen un
comportamiento casi idéntico al compuesto natural en los procesos de extracción, preparación de la muestra y
cromatográfico. También se emplean estándares internos no isotópicos, aunque su comportamiento químico ante
el pretratamiento es distinto y se obtienen diferencias en los espectros masa/carga y en los tiempos de elución.
El método de ionización más empleado es la ionización por impacto electrónico, el cual proporciona un espectro
más completo aunque presenta una sensibilidad menor que la ionización química.
El quadrupolo es el analizador de masas más extendido, resuelve iones con un Dalton de diferencia, permite
barridos rápidos y es relativamente barato. Aunque los equipos y su mantenimiento son de elevado coste.
4.- Implicaciones legales
En la investigación de drogas de abuso, encontramos una serie de situaciones médico-legales a las que es
necesario dar respuesta desde el laboratorio40.
Con el fin de garantizar en todo momento la fiabilidad del resultado analítico, hay que tomar una serie de
precauciones en cada una de las fases en las que interviene el laboratorio, en la fase preanalítica, analítica y
postanalítica.
4.1.- Fase Preanalítica

En esta fase esta incluido todo el proceso comprendido entre la solicitud de las pruebas hasta el momento del
procesamiento de las muestras en el laboratorio.
Una vez establecido el motivo por el cual van a ser realizados los análisis, es necesario considerar los aspectos
relativos a la actuación sanitaria que pueden verse inmersos en cuestiones legales:
1. Consentimiento del paciente: representa una condición básica en virtud de lo establecido por la Ley 14/1986,
de 25 de abril, General de Sanidad y por la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. El laboratorio o
institución sanitaria correspondiente deberán elaborar el documento de consentimiento, el cual debe considerar los
siguientes aspectos: filiación del paciente, datos del médico responsable, descripción de riesgos típicos y
personales de cada paciente, consideraciones seguras de la actuación sanitaria y su finalidad, además de la
constancia de que el paciente ha sido informado adecuadamente.
2. Toma de muestra biológica: este proceso debe realizarse de acuerdo con unos protocolos que garanticen en
todo momento la integridad de las muestras y puedan asegurar la validez de los resultados posteriores, tanto en lo
relativo a los elementos de cadena de custodia como en el procesamiento de las muestras.
Siguiendo recomendaciones de la Unión Europea a través del proyecto Drugs of Abuse Testing, la toma de
muestra debe contemplar los siguientes aspectos:
181

A. Intimidad del individuo: el proceso de toma de muestra debe garantizar en todo momento la intimidad
del individuo, salvo en aquellos casos en que se precise la presencia de testigos. También es aconsejable que los
datos del individuo no figuren en el recipiente que contiene la muestra, sustituyéndolo por un sistema de
identificación codificable.
B. La correcta verificación de la identidad del individuo y de las muestras obtenidas siguiendo la

recomendación del apartado anterior.
41
C. La integridad de las muestras: la validez de las pruebas para la identificación de drogas de abuso
depende de la integridad de la orina, es decir, que no se le adicione ningún adulterante o se modifique la muestra
mediante algún procedimiento físico-químico.
Algunos de los mecanismos de interferencia a la hora de detectar drogas de abuso son: ingestión de drogas
“terapéuticas” como neurolépticos y anorexígenos, dilución (ingesta de abundantes líquidos y empleo de
diuréticos, o dilución externa de la orina), ingesta de productos con principios químicos similares a las drogas de
abuso (productos de herbolarios o vitaminas), empleo de orina artificial u orina de otros sujetos o adición de
sustancias a los tubos de pruebas. Existen numerosas sustancias que tratan de inactivar, bloquear o reducir la
sensibilidad y especificidad de las pruebas de laboratorio. Entre los adulterantes más comunes están el
glutaraldehído, blanqueadores (lejía), cromatos/clorocromato de piridinio, yoduros y peróxido/peroxidasas. Todos
se pueden detectar en orina mediante pruebas de tamizado o mediante cromatografía.
El método más común de adulterar las muestras es por dilución.
Entre las pruebas que se efectúan para comprobar si la orina esta adulterada están: la medición de creatinina
urinaria, nitritos, pH urinario, densidad relativa.
D. La autenticidad de las muestras mediante el mantenimiento de una adecuada cadena de custodia:

implica a todo el personal sanitario y no sanitario que trabaje en los servicios de atención continuada (urgencias
hospitalarias, urgencias del centro de salud, unidades móviles…) en el momento en que un individuo llega a estos
servicios y se encuentre involucrado en un caso médico-legal que nos obliga a tener un procedimiento claro y
ordenado de los pasos que se sucedieron desde su llegada al centro42.
Debe constituirse en el momento en el que se toma la muestra e incluye las etapas de preparación de ésta y el
transporte. Mediante una adecuada cadena de custodia se pueden detectar algunos métodos de manipulación
como el intercambio de orinas y la dilución externa de la orina. El objetivo de la cadena de custodia es evitar los
errores que no están relacionados con el método analítico43.
Todo lo que le ocurre a una muestra, desde que entra en el laboratorio antes, durante y después de su análisis,
debe estar perfectamente documentado. No existe un procedimiento exacto que se deba seguir por todas las
instituciones, por ello se seguirán algunos procedimientos generales, los cuales deben quedar en un protocolo
escrito que todo profesional pueda consultar y conocer con claridad.
Ver anexo I del documento de cadena de custodia, al final del capítulo.
3. Conservación de las muestras para un posible contraanálisis: es preferible que las muestras obtenidas se
dividan en dos alícuotas, reservando una de ellas para posibles contraanálisis posteriores. Esta alícuota debe
conservarse centrifugada, congelada y perfectamente etiquetada.
182

4.2.- Fase Analítica.

En la detección de drogas de abuso se distinguen dos niveles de análisis: el de “screening” o técnicas presuntivas,
generalmente inmunoensayos, y el de confirmación45.
El criterio utilizado para decidir si la muestra biológica analizada es positiva o negativa para una determinada
droga o sus metabolitos, mediante técnicas de screening, depende de las denominadas concentraciones de corte
o cut off, por encima de las cuales consideramos que la muestra es positiva.
Este hecho es importante por la posible repercusión legal, social y ética pues podemos encontrarnos con las
siguientes situaciones:
- El individuo que se somete a las pruebas precisa conocer estas concentraciones de corte, pues podría
tener resultados contradictorios en distintos laboratorios que utilizan niveles de decisión distintos. Por ello, deben
estar indicados en el informe.
- Las concentraciones de corte que un laboratorio decide están normalmente determinadas por la
sensibilidad analítica del método y por el límite de detección del equipo, aunque en algunos casos debe tenerse en
cuenta el valor clínico o toxicológico del análisis. No es lo mismo investigar drogas de abuso en un paciente
drogodependiente incluido en un programa de rehabilitación que en un trabajador que precisa el manejo de armas
en su actividad laboral.
Las técnicas de confirmación deben ser de cromatografía asociadas a espectrometría de masas.
La cromatografía de gases conjuntamente con espectrometría de masas (GS-MS) es la técnica considerada más
adecuada y fiable en la actualidad.
Resulta aconsejable, aunque no es muy frecuente, que los laboratorios que realizan este tipo de análisis
dispongan de métodos analíticos capaces de realizar tanto técnicas presuntivas como de confirmación.
4.3.- Fase Postanalítica.
Una vez obtenido el resultado de los análisis y elaborado el informe correspondiente, pueden surgir algunas
cuestiones con repercusiones médico-legales.
1. Interpretación de los resultados obtenidos: Debido a que la vía de excreción más importante para las drogas
y sus metabolitos es la renal, la orina presenta concentraciones mayores de estas sustancias y en ella pueden ser
detectadas durante más tiempo que en sangre, además la orina puede recogerse de forma sencilla y no invasiva46.
Por otra parte, la orina contiene muchas sustancias que pueden interferir y, en la fase de recogida, puede ser
fácilmente adulterada. Además la concentración urinaria de una determinada sustancia está muy influenciada por
el volumen urinario, que depende a su vez de la cantidad de agua ingerida, de la actividad física desarrollada y de
las condiciones climáticas. Esto explica que sea tan difícil para el laboratorio evaluar el tiempo transcurrido entre la
última administración y la dosis consumida por el sujeto. Por todo ello, de una determinación positiva en una
muestra de orina, sólo podemos decir que el individuo se ha “expuesto” a una o varias sustancias, siendo difícil
establecer una relación causal con efectos clínicos, alteraciones del comportamiento, percepción….
La valoración de los resultados requiere que se esté familiarizado con la farmacología de las drogas y las posibles
interferencias por las condiciones de la muestra, el método analítico y la medicación que recibe el individuo.
183

La interpretación correcta de los resultados analíticos obtenidos será de gran importancia en el informe pericial
que sobre un accidente de tráfico, trabajo o lesiones de un delito se esté realizando. Establecer una posible
relación de causalidad entre los hechos ocurridos y el consumo de drogas resulta de gran importancia en la
investigación judicial.
2. Uso indebido de los resultados: la informatización permite intercambio de resultados, implementación de

pruebas e incluso acceso a los datos, con finalidades distintas para las cuales el interesado dio su consentimiento.
Deben contemplarse los aspectos relativos a la protección de datos analíticos en virtud de la aplicación de la Ley
orgánica 15/99 de protección de datos de carácter personal.
3. Seguridad del resultado e informe emitido: la competencia para la realización de una actividad específica, en
el caso del laboratorio clínico, se demuestra cumpliendo los requisitos técnicos y de gestión especificados en la
norma internacional “UNE-EN ISO 15189: 2003 Laboratorios clínicos. Requisitos particulares relativos a la calidad
y a la competencia”47. Así pues, la acreditación por la norma ISO 15189: 2003 además de cumplir los requisitos de
gestión de la calidad pretende asegurar la competencia técnica del laboratorio y garantizar la fiabilidad de sus
resultados.
También es importante documentar la participación del laboratorio en algún programa de evaluación externa de la
calidad, ajustada al tipo de análisis que realizan, además de pasar controles internos diariamente mediante
controles comerciales o un pool de muestras positivo.
Es importante tener en cuenta que el informe toxicológico emitido debe contener básicamente:
• Identificación de la muestra.
• Informe cuantitativo, valores numéricos y criterios de corte utilizados, o informe cualitativo en su defecto.
• Métodos analíticos utilizados.
• Interpretación toxicológica de los resultados.
• Firma del facultativo responsable.
Para finalizar, hay que destacar que en función de las causas que motivan la investigación de drogas de abuso, es
posible considerar las siguientes tres situaciones más importantes.
- De carácter diagnóstico-terapéutico: diagnóstico de una posible intoxicación, realizar el seguimiento y

control de drogodependientes sometidos a programas de deshabituación, situaciones derivadas de accidentes de
tráfico…
- De carácter médico-laboral: reconocimientos laborales de nuevo ingreso, periódicos, investigación post-

accidente laboral o tras la sospecha de exposición a drogas…
- De carácter judicial-forense: Según el artículo 379 de La ley de Tráfico puede ser obligado investigar las
causas de un accidente de circulación. “…bajo la influencia de drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias
psicotrópicas o de bebidas alcohólicas…”
184

ANEXO I
CADENA DE CUSTODIA
La toma de muestra se ha practicado en el día de..…………….. a la hora ……………..
Las muestras han sido extraídas y etiquetadas por DUE ………………………………….
Las muestras han sido envasadas y almacenadas por SUPERVISORA ………………..
Etiqueta identificativa…………………………………………………………………………..
Ruego a Uds. Que una vez concluido el análisis sea remitido a los Servicios Jurídicos del Hospital Clínico San
Carlos de Madrid.
…………………………………………... a …………….. de ………………………..200
El médico
Nombre del firmante
ILMO. Sr. Director del Departamento de Toxicología del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses.
Anexo I.- Ejemplo del documento de Cadena de custodia según las recomendaciones del Ministerio de Justicia,
modificado por el grupo de trabajo multidisciplinar del Hospital Clínico San Carlos44.
185

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188

Tema 8
Función renal. Aclaramiento de Creatinina y
Fórmulas de Estimación del Filtrado Glomerular.
Andrea Agarrado Roldan, Sonia Bocharan Ocaña,
Elena Buces González, Laura Rincón de Pablo.
1.- Introducción
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) representa un importante problema de salud pública, tanto por su elevada
incidencia y prevalencia, como por su importante morbi-mortalidad y coste socioeconómico.
Diversos estudios de población han demostrado una elevada prevalencia de ERC en la población general en sus
diferentes estadios, que se estima en torno a un 16.8 % de la población adulta según datos de la National Health
and Nutrition Examination Survey ((NHANES 1999-2004)1. En España, según los datos preliminares del estudio
EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España), aproximadamente el 11% de la población
adulta presenta algún grado de ERC2. Por todo ello la detección precoz de los pacientes con ERC oculta es uno de
los objetivos de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) en la lucha contra la anunciada epidemia de
insuficiencia renal3. Cuanto más precoz sea la intervención terapéutica, menor será el riesgo de progresión de la
enfermedad renal y la morbilidad cardiovascular asociada.
La SEN recomienda detectar la presencia de ERC en todas las personas mayores de 60 años o con hipertensión
arterial, diabetes, o enfermedad cardiovascular (Fuerza de Recomendación B)4. El cribado consiste en evaluar el
FG y la albuminuria al menos una vez al año5.
2.- Objeto y campo de aplicación

En la práctica clínica la ERC es fácil de detectar mediante la estimación del filtrado glomerular (FG), la albuminuria
y el sedimento urinario (Fuerza de Recomendación B) y el objeto de este documento es proporcionar una serie de
recomendaciones sobre la utilización de las ecuaciones que estiman el FG en adultos.
3.- Metodología utilizada en la realización del documento

Las recomendaciones que se presentan en este documento son el resultado de la búsqueda, evaluación crítica y
síntesis de la evidencia científica existente sobre la ERC y su estimación mediante el FG. Siempre que ha sido
posible, se ha incluido el nivel de evidencia científica y la fuerza que sustenta cada una de las recomendaciones
siguiendo los criterios de la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) y que son los Grades of
Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) modificados para la ERC. En el Anexo I se
muestra el significado de los niveles de evidencia y de la fuerza de las recomendaciones utilizadas en este
documento6.
189

Tema 8. Función Renal. Aclaramiento de Creatinina y Fórmulas de Estimación del FG
4.- Criterios actuales de diagnóstico y clasificación de la enfermedad renal crónica

La presencia de ERC se establece según el daño y el nivel de función renal. En el año 2002 la National Kidney
Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF/KDOQI) elaboró unas guías para evaluar, clasificar
y estratificar a los pacientes con ERC según el valor de FG y de la presencia de lesión renal.
De acuerdo a estas guías la ERC se define como la disminución de la función renal, expresada por un FG < 60
mL/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses. Por tanto
incluye:
• Daño renal diagnosticado por alteraciones histológicas en biopsia renal, o de forma indirecta por marcadores
como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen.
• Alteración del FG < 60 mL/min/1,73 m2.
De acuerdo al FG calculado o estimado con las distintas fórmulas y a la presencia de daño renal, la ERC se
clasifica en los cinco estadios que se recogen en la Tabla 17.
Estadio* FG (60 mL/min/1,73 m2) Descripción

1 ≥ 90 Daño renal con FG normal
2 60-89 Ligero descenso del FG
3 30-59 Descenso moderado del FG
4 15-29 Descenso grave del FG
5 < 15 o diálisis Prediálisis/diálisis
Tabla 1.- Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) según las guías K/DOQI 2002 de la
National Kidney Foundation. * Estas alteraciones deben confirmarse durante al menos 3 meses.
Hay que destacar que todos los individuos con un FG menor de 60 mL/min/1,73 m2, durante un mínimo de 3
meses, son clasificados de ERC independientemente de que presenten o no daño renal. La razón de incluir a
estos pacientes, es que presentan una función renal menor de la mitad de los niveles normales de FG de un
adulto, lo cual está asociado a un gran número de complicaciones8.
Por otro lado, todos los individuos con daño renal, independientemente del valor de FG, también son
diagnosticados de ERC ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de pérdida de función renal y de desarrollo
de enfermedad cardiovascular9.
En el estadio 2 la ausencia de otros marcadores de daño renal hará que se catalogue como descenso del FG y no
de ERC.
Los estadios 3-4 constituyen lo que se conoce habitualmente como insuficiencia renal crónica (IRC) y el estadio 5,
con valores de FG inferiores a 15 mL/min/1,73 m2, de Insuficiencia renal crónica terminal (IRCT).
En el momento actual, la clasificación de la enfermedad renal crónica sigue la publicación de la NKF, sin embargo,
esta definición está siendo motivo de intentos de modificación que definan más claramente la progresión de la
enfermedad renal entre los diferentes estadios o la diversidad de los mismos. Por ejemplo, los pacientes en
hemodiálisis, en diálisis peritoneal o con un trasplante renal deberían estar en distintas categorías dentro del
estadio 5 de la ERC10.
190

5.- Evaluación de la función renal

La medición del filtrado glomeular (FG) se ha considerado como el mejor índice de función renal durante mucho
tiempo. Se mide a través del aclaramiento de una sustancia y corresponde al volumen de plasma del que ésta es
totalmente eliminada por el riñón por unidad de tiempo. Es útil para detectar ERC, monitorizar su progresión,
prevenir complicaciones y realizar ajustes de dosis de fármacos de eliminación renal. El valor del FG varía en
relación a la edad, sexo, y masa corporal situándose alrededor de 140 mL/min/1,73 m² en individuos adultos
jóvenes sanos.
La medición del FG es difícil de realizar y no puede estimarse de forma directa. Se precisa una sustancia
(exógena o endógena), de concentración estable en plasma, libremente filtrada a nivel glomerular y no sometida a
procesos de secreción, reabsorción ni metabolización a nivel renal. Entre las exógenas tenemos la inulina,
considerada como el estándar oro, distintas moléculas marcadas con isótopos radioactivos (99Tm-DTPA, 51Cr-
EDTA, 125-I-iotalamato) así como no isotópicas (iohexol, iotalamato), todas de difícil implementación en la práctica
habitual debido a su laboriosidad, elevado coste económico y necesidad de metodología no disponible,
habitualmente, en la mayoría de los laboratorios clínicos. Entre las endógenas, la concentración sérica de
creatinina es la prueba más ampliamente utilizada. También se han estudiado distintas proteínas de baja masa
molecular, como cistatina C, β-traza proteína y β2-microglobulina con resultados no concluyentes11 pero si
prometedores en el caso de cistatina C.
5.1.- Concentración sérica de creatinina

La concentración sérica de creatinina es la medida habitualmente utilizada para evaluar la función renal, sin
embargo presenta variaciones importantes en función de la edad, sexo, etnia, masa muscular y tipo de dieta (es
mayor en personas jóvenes, en varones y en la raza negra). Además, la relación entre la concentración sérica de
creatinina y el FG no es lineal, se precisan descensos del FG de al menos el 50% para que la concentración sérica
de creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia.
Los problemas que nos encontramos al determinar creatinina sérica son los siguientes:
• La creatinina presente en el plasma se filtra libremente por el glomérulo, pero también es secretada en el
túbulo proximal, por tanto, el aclaramiento de creatinina sistemáticamente sobreestima el filtrado glomerular del
orden del 10 al 40% en individuos normales y aún más en individuos con ERC. Por ello, en los estadios iniciales
de la ERC la concentración de creatinina sérica puede ser normal a pesar de la reducción del filtrado glomerular.
• La eliminación extrarrenal de creatinina está incrementada en pacientes con ERC. En éstos, la excreción
renal de creatinina es menor de lo esperado para su edad, sexo y peso. No se debe a una disminución de la
formación de creatinina sino a que ésta se elimina por vía gastrointestinal.
• Los métodos de medición de la concentración sérica de creatinina son sensibles a múltiples

interferencias12. Sólo el método Jaffé cinético y en especial los métodos enzimáticos parecen aproximar sus
valores a los reales, no obstante ya existe un material de referencia del NIST (National Institute of Standards and
Technology) denominado SRM 967 para la calibración y evaluación de los métodos clínicos.
Por todo ello, la evidencia científica disponible actualmente coincide en señalar que la determinación de creatinina
sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la función renal.
191

5.2.- Aclaramiento de creatinina

La medición del aclaramiento de creatinina se realiza en un período de 24 horas. La creatinina se produce a ritmo
constante y se filtra libremente por el glomérulo, por lo que conociendo la concentración de creatinina en suero, en
orina y el volumen de diuresis podemos calcular el aclaramiento de creatinina y así estimar el FG.
CrCl (mL/min) = UCr (mg/dl) x V (ml) / PCr (mg/dl) x T (min)
CrCl: Aclaramiento de creatinina; UCr: Creatinina en orina; V: Volumen de orina; PCr: Creatinina en plasma; T:
Tiempo de recogida.
Con esta fórmula resolvemos el problema interindividual dependiente de la masa muscular que produce la
medición aislada de la concentración de creatinina en plasma. Sin embargo, implica otros inconvenientes como
son los errores en la recogida de orina, los problemas derivados de la homogenización y medida de volumen, la
variación en la secreción tubular, así como el inconveniente que supone para el paciente recoger la orina de 24
horas. Todo ello nos puede llevar a una infra o sobreestimación del FG.
Es por ello que en la práctica clínica habitual la cuantificación de creatinina en suero no debe utilizarse de forma
aislada para evaluar la función renal, debiendo acompañarse la valoración de la edad, el sexo, la raza, y la masa
corporal. Del mismo modo, el aclaramiento de creatinina no es un buen método para valorar la progresión de la
ERC ya que la evidencia científica existente indica que el aclaramiento de creatinina sobreestima el verdadero
valor del FG, no proporcionando, en general, mejor estimación del mismo respecto al obtenido mediante el uso de
ecuaciones que tengan en cuenta las variables de confusión que afectan la relación entre la concentración sérica
de creatinina y el valor del FG. Del mismo modo, las ecuaciones que han utilizado el aclaramiento de creatinina
como estándar oro en su proceso de desarrollo y validación tienden a sobreestimar el verdadero FG.
Esta recomendación hace referencia únicamente a la utilización de orina de 24 horas para medir el aclaramiento
de creatinina y no a su uso en otras circunstancias (evaluación del estado nutricional, estudios metabólicos de
litiasis, etc) 13
5.3.- Concentración sérica de urea
La determinación de urea en suero para estimar la FG es de menor utilidad que la determinación de creatinina ya
que su concentración plasmática está influenciada principalmente por la ingesta y catabolismo de proteínas, por
tanto, hay múltiples factores que influyen en su concentración tanto para aumentarla (aumento de la ingesta,
hemorragias, traumatismos, deshidratación…) como para disminuirla (disminución de la ingesta, insuficiencia
hepática…).
5.4.- Evaluación de la proteinuria

La presencia de proteínas en orina es un marcador de riesgo precoz de progresión o aparición de insuficiencia
renal, eventos cardiovasculares e incluso muerte. Por ello uno de los principales objetivos en la ERC es la
reducción de la proteinuria ya que reduce la progresión de de la enfermedad.
192

5.5.- Calculo del cociente Proteína/Creatinina o Albúmina/Creatinina
La medida de este cociente en una muestra aislada de orina ofrece una estimación precisa de la excreción urinaria
de proteínas o albúmina, no siendo necesario en la mayoría de los casos recoger orina de 24 horas para
cuantificar la excreción.
La American Diabetes Association (ADA) y la Nacional Kidney Foundation (NKF) recomiendan valorar la
presencia de proteinuria o de albuminuria para detectar la ERC. El método ideal para su cuantificación es la
recogida de orina de 24 horas pero como hemos comentado anteriormente, al estar sometida a varias fuentes de
error e incomodidades, el método alternativo es medir el cociente proteína/creatinina o albúmina/creatinina en una
muestra aislada de orina. La ventaja es que corrige las alteraciones en la concentración urinaria derivadas de los
cambios de hidratación al afectar por igual al numerador que al denominador y por otro lado la comodidad de
recoger una muestra aislada de orina.
La relación proteína/creatinina en una muestra aislada de orina presenta buena correlación con la proteinuria de
24 horas independientemente de la enfermedad causante, del sexo, de la edad del paciente, de la cuantía de la
proteinuria o del grado de función renal. Además, predice la presencia de proteinuria de rango nefrótico con una
buena sensibilidad y especificidad.
Del mismo modo, el cociente albúmina/creatinina en orina se correlaciona adecuadamente con la albuminuria de
24 horas, con buena sensibilidad y especificidad para detectar micro o macroalbuminuria y sus variaciones a lo
largo del tiempo.
Uno de los problemas de los cocientes cuyo denominador es la creatinina es la variación en su producción según
la masa muscular de cada paciente, estando en estudio ajustes en los valores de diagnóstico de microalbuminuria
según las características de los pacientes (Tabla 2).
Tipo de muestra (unidades)

Orina minutada Muestra aislada Muestra aislada
Orina Cociente o índice ajustada a la no ajustada a la
24 h albúmina/creatinina creatinina creatinina
(mg) (µg/min) Cociente o índice (mg/l o µg/mg)
albúmina/creatinina
(mg/l o µg/mg)
Normal < 30 < 20 < 30 < 20
MicroAlb 30-299 20-199 30-299 20-199
Proteinuria ≥ 300 ≥ 200 ≥ 300 ≥ 200
Tabla 2.- Definiciones de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria) según la excreción urinaria de

albúmina. Fuente: Rodrigo Calabia, E. Medida de la función renal. Nefrología 2004; 24: 35-46.
En cuanto a la recogida de la muestra aislada de orina, es preferible la de primera hora de la mañana por haber
mostrado mayor correlación con la excreción de 24 horas, pero igualmente se considera válida una muestra de
orina al azar pues las diferencias son mínimas.
En población general no es útil detectar de forma rutinaria la presencia de microalbuminuria, sin embargo, en
pacientes en riesgo (diabéticos, hipertensos y familiares de primer grado de diabéticos o nefrópatas) hay que
193

detectar periódicamente microalbuminuria, mediante tira reactiva o medida del cociente albumina/creatinina siendo
la determinación de albuminuria un marcador de daño renal más precoz que la medida de proteinuria.
La utilización de técnicas de inmunoensayo permite determinar la excreción de albúmina con precisión, en rangos
más bajos que los de proteinuria, permitiendo la detección de nefropatía de forma más precoz. Aunque el coste y
la dificultad técnica de la determinación de albúmina es mayor que la de proteinuria, las guías de la NFK
recomiendan su utilización salvo si la excreción de albúmina es muy elevada (cociente albúmina/creatinina >
500mg/g).
En la práctica clínica los métodos de screening más frecuentes son las tiras reactivas para proteínas o albúmina
(según las guías de la NFK, la evaluación mediante tiras de proteinuria o albuminuria es suficiente para el
screening). Las de proteínas tienen una alta especificidad pero son relativamente poco sensibles, no detectando
fases iniciales del daño renal. Las de albúmina son más sensibles y pueden detectar microalbuminuria de 3-4
mg/dl pero son más caras y precisan posteriormente cuantificación.
En los pacientes con riesgo de nefropatía está indicado el despistaje periódico de proteinuria mediante tiras
reactivas o de microalbuminuria mediante el cociente albúmina/creatinina al menos en pacientes con diabetes
mellitus. Por el contrario, en individuos sin factores de riesgo de ERC, esto no está indicado.
Además de la proteinuria, otros marcadores de daño renal son las alteraciones del sedimento urinario,
principalmente hematuria, y las alteraciones morfológicas renales detectadas principalmente por ecografía.13
5.6.- Cistatina C
La cistatina C es una proteína de 13 KDa de peso molecular, no glicosilada, producida por todas las células
nucleadas. Su bajo peso molecular y un alto punto isoeléctrico le permiten ser filtrada libremente y reabsorbida en
el túbulo renal. Además su síntesis es más o menos constante e independiente de la masa muscular, dieta o edad,
por lo que se puede considerar un buen indicador de evaluación del FG, sobre todo en la detección de fallo renal
precoz 14.
No obstante, su estudio aún está en desarrollo y es por ello que no está implantado su uso generalizado.
6.- Ecuaciones de estimación del filtrado glomerular

Por todo lo comentado anteriormente, tanto la dificultad técnica y elevado coste del uso de sustancias exógenas
(Inulina, Iohexol…) para medir FG, como la imprecisión de la medida del aclaramiento de creatinina derivada de
la incorrecta recolección de orina de 24 horas, entre otras causas, se proponen diferentes ecuaciones basadas en
la medida de la creatinina en suero y variables antropométricas, evitando la recolección de la orina de 24 horas.
Las ecuaciones se basan en la idea de que la excreción de creatinina está en equilibrio con su producción, que a
su vez es proporcional a la masa muscular, la cual se puede estimar a partir de las variables antropométricas del
individuo.
La estimación del FG mediante ecuaciones requiere que la concentración de creatinina en suero sea estable por
lo que no puede utilizarse para valorar la función renal en diversas situaciones clínicas (Tabla 3).
La aplicación a estos grupos de pacientes puede llevar a errores en la estimación del FG. En estos casos se
utilizará el aclaramiento de creatinina a partir de la recogida de orina de 24 horas 11.
194

Limitaciones en la utilización de las ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular:
Una de las principales limitaciones en la aplicación de todas las ecuaciones predictivas que se basan en la
medida de la creatinina en suero proviene de la falta de estandarización de los métodos de medida y de los
diferentes grados de inexactitud, imprecisión y susceptibilidad a interferencias de los mismos. Todo ello es
responsable de una importante variabilidad interlaboratorio en los resultados de la concentración de creatinina,
que se traduce en la obtención de diferencias significativas en la estimación del FG a partir de las ecuaciones, con
los datos de creatinina aportados por diferentes laboratorios 15.
Individuos con dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de

creatina o creatinina).
Individuos con alteraciones importantes de la masa muscular

(amputaciones, enfermedades musculares, parálisis, pérdida de masa
muscular).
2
Individuos con un índice de masa muscular inferior a 19 Kg/m o superior a
2
35 Kg/m .
Situaciones extremas de estado nutricional.
Pacientes con normofunción renal o hiperfiltración (diabéticos).
Fracaso renal agudo.
Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.
Embarazo.
Trasplantados renales.
Estudio de potenciales donantes de riñón.
Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y de eliminación por vía

renal.
Tabla 3.- Situaciones clínicas en las que la estimación del filtrado glomerular mediante fórmulas resulta
inadecuada
El método de medida de la creatinina más empleado (Jaffé cinético) sobreestima ligeramente la concentración de
la creatinina en suero debido a la presencia en éste de ciertos cromógenos (glucosa, proteínas, ácido ascórbico,
fructosa, piruvato, acetoacetato) que también reaccionan con el picrato alcalino, interfieren en la medida de la
creatinina y originan un error positivo de 20 – 30mmol/L en comparación con la medida de creatinina por HPLC.
Este tipo de error afecta sólo al suero debido a que la concentración de estas sustancias en la orina es muy baja.
Por tanto, cuando se utilizan estos métodos para medir la creatinina, se obtienen resultados superiores a los
obtenidos con otros métodos y valores de aclaramiento de creatinina o de FG estimado inferiores 16.
Algunas firmas comerciales han introducido una modificación en la calibración del método cinético de Jaffé de
forma que los resultados obtenidos sean más concordantes con los obtenidos por HPLC15 (Jaffé cinético
compensado). En la práctica clínica con este método se obtienen valores de creatinina en suero de unos 20 a 30
micromoles/L menores que los obtenidos por el método de Jaffé cinético sin compensar 17.
195

La calibración del método de creatinina también introduce diferencias en cuanto a los resultados obtenidos; así,
los ensayos de creatinina no calibrados de acuerdo con el método usado en el laboratorio de referencia para
desarrollar y validar una ecuación específica, introducen una fuente adicional de error en las estimaciones del
filtrado glomerular.
El sesgo de la calibración introduce una mayor incertidumbre en valores de creatinina más bajos, es decir, en el
15
rango de concentración asociado a una función renal normal , por lo que la estimación del FG utilizando las
diferentes ecuaciones es mucho menos precisa para valores de creatinina cercanos a la normalidad. Por eso se
recomienda informar la estimación del FG >60 mL/min y no como un valor numérico.
Posibles soluciones a la falta de estandarización serían la utilización de materiales de calibración con trazabilidad
respecto al método de referencia y la utilización de materiales conmutables en programas de control de calidad
que permitan conocer el grado de desviación de los diferentes métodos comerciales con respecto al valor
verdadero 11.
Existen más de 40 ecuaciones para estimar el FG publicadas hasta la fecha, pero los algoritmos más difundidos
para estimar el FG en adultos son el de Cockroft-Gault y el del MDRD (Modificación of Diet in Renal Disease) 11.
En la actualidad la mayoría de las sociedades científicas incluyendo la Sociedad Española de nefrología ( S.E.N.)
y la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología molecular ( SEQC ) a través de un Documento de
Consenso sobre estimación del FG , recomiendan el uso de la ecuación del estudio MDRD para estimar el FG en
adultos, en la versión clásica MDRD-4 o en la versión MDRD-4-IDMS, en función de si el método analítico usado
en la determinación de la creatinina presenta o no trazabilidad con la espectrometría de masas con dilución
isotópica ( IDMS).
6.1.- Cockcroft-Gault
La ecuación estima el aclaramiento de creatinina y no el FG. La ecuación de Cockcroft- Gault es el resultado de

un análisis de regresión en el que intervienen como variables la concentración sérica de creatinina, la edad, el
sexo y el peso. El estudio se realizó en una población de 236 individuos con edades comprendidas entre 18 – 92
años con un valor medio del filtrado glomerular de 72.7 ml/min. Esta ecuación tiende a sobreestimar la función
renal cuando existe ERC y sobre todo cuando existe un aumento de peso que no se acompaña de un aumento
proporcional de masa muscular (obesidad, retención de líquidos).
6.2.- MDRD
Es el resultado de un análisis retrospectivo del estudio ¨Modification of Diet in Renal Disease ¨. El objetivo era
encontrar una ecuación que estimase el FG y no el aclaramiento de creatinina. Se desarrolló a partir de una
125
población de 1070 individuos adultos afectos de ERC. Se usó como medida del FG el aclaramiento con I-
2.
Iotalamato que presentó un valor medio de 40 mL/min/1.73 m Como en el estudio MDRD se utilizaron individuos
afectos de ERC, se ha cuestionado mucho la aplicación en individuos con función renal normal. Las ecuaciones
del estudio MDRD normalizan el filtrado glomerular a una superficie corporal de 1,73 m2, por lo que no se necesita
el peso magro y aunque emplean una fórmula muy compleja de calcular manualmente, es sencilla de automatizar
para que la calcule el SIL del laboratorio, ya que todos los datos necesarios suelen estar recogidos en los
demográficos del paciente.
196

En la primera ecuación, MDRD-6, intervinieron 6 variables (creatinina, albúmina y urea séricas, edad, sexo y
etnia). Un año después se publicó una versión abreviada de la ecuación, MDRD-4, que eliminaba de los cálculos
la urea y la albúmina séricas manteniendo la misma eficacia pero facilitando su aplicación diagnóstica.
Finalmente, tras procesar diferentes materiales conmutables (CAP 2003 C-02, CAP 2004 LN-24) valorados por
IDMS y demostrar la existencia de una desviación de + 4,56 % al reprocesar 253 muestras congeladas de
pacientes incluidos en la obtención de la ecuación MDRD-4, surge MDRD-4-IDMS, la ecuación recomendada para
laboratorios que utilicen para determinar la creatinina métodos trazables a la espectrometría de masas de dilución
isotópica18.
MDRD-4
FG estimado = 186 x (creatinina/88,4) -1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si

mujer) x (1,210 si raza negra)
MDRD-4 IDMS
FG estimado = 175 x (creatinina/88,4)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si

mujer) x (1,210 si raza negra)
MDRD-6
FG estimado = 170 x (creatinina/88,4)-0,999 x (edad)-0,176 x (urea x 2,8)-

0,170
x (albúmina/10)0,318 x (0,762 si mujer) x (1,180 si raza negra)
Cockcroft-Gault
Aclaramiento de creatinina estimado= (140-edad) x peso / 72

x(creatinina/88,4)x (0,85 si mujer)
Tabla 4a.- Ecuaciones de estimación del FG (unidades internacionales). Abreviaturas y unidades: FG: filtrado
glomerular (mL/min/1,73 m2). Aclaramiento de creatinina (mL/min). Edad (años). Peso (kg). Creatinina:
concentración sérica de creatinina (μmol/L). Urea: concentración sérica de urea (mmol/L). Albúmina: concentración
sérica de albúmina (g/L).
MDRD-4
FG estimado = 186 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x

(1,210 si raza negra)
MDRD-4 IDMS
FG estimado = 175 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer)

x (1,210 si raza negra)
MDRD-6
FG estimado = 170 x (creatinina)-0,999 x (edad)-0,176 x (urea x 0,467)-

0,170 x (albúmina) 0,318 x (0,762 si mujer) x (1,180 si raza negra)
Cockcroft-Gault
Aclaramiento de creatinina estimado = (140-edad) x peso / 72 x

(creatinina)x (0,85 si mujer)
197

Tabla 4b.- Ecuaciones de estimación del FG (unidades convencionales). Abreviaturas y unidades: FG: filtrado
glomerular (mL/min/1,73 m2). Aclaramiento de creatinina (mL/min). Edad (años).Peso (kg). Creatinina:
concentración sérica de creatinina (mg/dL). Urea: concentración sérica de urea (mg/dL). Albúmina: concentración
sérica de albúmina (g/dL).
6.3.- Nuevas ecuaciones para estimar FG
El CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ha publicado recientemente una nueva
ecuación denominada CKD-EPI desarrollada a partir de una población de 8.254 participantes en 10 estudios
clínicos que incluyen a pacientes con diferentes características clínicas, con y sin enfermedad renal y con un
amplio rango de valores de FG 19 (a diferencia de MDRD). La ecuación incluye como variables la creatinina sérica,
la edad, el sexo y la raza19 y va a presentar diferentes versiones en función de la etnia, el sexo y el valor de
creatinina. (Tabla 5).
Etnia negra:
Mujeres:
-0,329 edad
Creatinina ≤62: FG estimado = 166 x ((creatinina/88,4/0,7) x 0,993
-1,209 edad
Creatinina >62: FG estimado = 166 x ((creatinina/88,4/0,7) x 0,993
Hombres:
-0,411 edad
-1,209 edad
Etnia blanca y otras:

Mujeres:
-0,329 edad
-1,209 edad
Hombres:
-0,411 edad
-1,209 edad
Tabla 5.- Ecuación de estimación del FG CKD-EPI. FG (filtrado glomerular): unidades mL/min/1,73 m2. Creatinina:
unidades µmol/L. Edad en años.
Según diferentes estudios, la ecuación CKD-EPI mejora los resultados obtenidos con MDRD-IDMS, en especial
para valores de FG > 60 ml/min/1,73 m2, donde la ecuación MDRD-IDMS infraestima los valores del filtrado
glomerular, ocasionando que un número elevado de pacientes sean considerados candidatos a derivación al
nefrólogo con las importantes repercusiones sociosanitarias que ello conlleva y mantiene la misma exactitud que
MDRD-IDMS para los valores de FG inferiores a 60 ml/min/1,73m2, motivo por el cual CKD-EPI debería sustituir a
MDRD-IDMS en la práctica clínica habitual20.
Las ecuaciones anteriores nos permiten estimar el FG en adultos, pero no deben utilizarse en niños y ni menores
de 18 años. La ecuación más extendida para estimar el FG en niños y adolescentes es la ecuación de Schwartz y
col. (Tabla 6) que se basa en la concentración sérica de creatinina y en la talla del paciente.
198

FG (mL/min/1,73m2)= K x Talla(cm) / Creatininasuero ( mg/dL )
El valor de la constante K varía con la edad del niño, siendo:
0,33 para RN y lactantes prematuros

0,45 para RN a término y lactantes durante el primer año de vida
0,55 para niños mayores de un año de edad
0,7 ó 0,57 para adolescentes varones o mujeres.
Tabla 6.- Ecuación de Schwartz.
Finalmente hay que recordar que aunque el aclaramiento de Cistatina C y las diferentes ecuaciones de estimación
del FG basadas en Cistatina se han propuesto como alternativa a las ecuaciones de estimación del FG anteriores
y al aclaramiento de creatinina, en la actualidad, independientemente de las expectativas que la Cistatina genera
como mejor marcador de FG, ninguna guía de práctica clínica incluye su uso como parámetro de cribado de la
ERC.
7.- Recomendaciones y conclusiones
• La determinación de la creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la
función renal. La estimación del FG mediante ecuaciones es el mejor índice disponible en la actualidad en
la práctica clínica para evaluar la función renal. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la
recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias anteriormente
mencionadas, la estimación del FG obtenido a partir de las ecuaciones. (Fuerza de recomendación: A).
• En la actualidad la mayoría de sociedades científicas, incluyendo la Sociedad Española de Nefrología
(SEN) y la Sociedad Española de Bioquímica clínica y Patología molecular (SEQC), a través del
Documento de Consenso sobre estimación del Filtrado Glomerular, aconsejan el uso de la ecuación del
estudio MDRD para la estimación del FG cuando los laboratorios utilicen métodos sin trazabilidad respecto
al método de referencia en la determinación de la creatinina, o la versión preferible MDRD-IDMS si los
laboratorios utilizan métodos con trazabilidad respecto a IDMS en la determinación de la creatinina.
• Los resultados obtenidos por los diferentes estudios varían en función de las características de la
población estudiada, del estándar oro utilizado para valorar el FG y sobre todo del método de
determinación de creatinina, dificultando todo ello la comparación de los resultados obtenidos21 (nivel de
evidencia R,C).
• La fórmula de Cockcroft-Gault es más difícil de implementar en los laboratorios clínicos. Como ya se ha
dicho, se necesita conocer el peso (y la estatura para ajustar según el área de superficie corporal), que
generalmente no se registra entre los datos solicitados por el laboratorio. Además, no se conoce con
exactitud la calibración óptima de la creatinina sérica para esta fórmula 22.
• Hay que tener en cuenta y valorar que el comportamiento de las ecuaciones es distinto según el valor del
FG que tenga el paciente11:
• Se sobreestima el FG para valores inferiores a 15 mL/min/1.73 m2 (especialmente en la ecuación

de Cockcroft-Gault).
199

• Presentan mayor exactitud diagnóstica para valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1.73 m2,

correspondientes a estadios de ERC 3 y 4, mencionados ya anteriormente (especialmente la
ecuación MDRD).
• Para valores de FG entre 60 y 90 mL/min/1.73 m2 el comportamiento de las ecuaciones es

variable en función del tipo de población estudiada y del método de creatinina utilizado.
• Tanto la fórmula del estudio MDRD como la de Cockcroft-Gault son imprecisas a valores altos de
FG. Esto puede provocar errores de clasificación en ciertos grupos, incluidas las personas
normales, los niños, las mujeres embarazadas y pacientes con enfermedades que se asocian a
hiperfiltración
• Para cualquier valor de FG, la ecuación MDRD es mas precisa que Cockcroft-Gault
• Otros inconvenientes de la ecuación MDRD son la población de origen para los cálculos (ya que son
pacientes con cierto grado de ERC) y como ya se ha dicho, problemas en la estandarización de la medida
de creatinina sérica, lo que supone un problema en su aplicabilidad, no recomendándose que se informe
con el valor numérico exacto aquellos resultados de FG > a 60 o 90 mL/min/1,73 m2. Por esta misma
razón, se ha preconizado la necesidad de buscar nuevos marcadores de función renal o nuevas
ecuaciones de estimación del FG que mejoren los resultados de MDRD, especialmente para FG
superiores a 60 mL/min/1,73 m2 20
.
• Recientemente, como ya se ha comentado, el grupo CKD-EPI ha validado una nueva ecuación. La

comparación de esta nueva ecuación frente a MDRD-IDMS pone de manifiesto que CKD-EPI mejora los
resultados, en especial para valores de FG altos manteniendo la misma exactitud que MDRD-IDMS para
los valores de FG < 60 mL/min/1,73 m2, con menor desviación (mediana de las diferencias entre FG
medido y estimado de 2,5 frente a 5,5 mL/min/1,73 m2), mejor imprecisión (rango interquartil de las
diferencias 16,6 frente a 18,3 mL/min/1,73 m2) y mayor exactitud (porcentaje de estimaciones del FG
dentro del 30 % del FG medido, 84,1 % frente a 80,6 %). Por otro lado, la reclasificación de los pacientes
por CKD-EPI incrementó la prevalencia de ERC en estadio 1 a expensas de una reducción de la
prevalencia de ERC estadios 2 y 3 20.
• Una estimación única no es suficiente para establecer la cronicidad de una insuficiencia renal. Hay que
tener en cuenta otros factores importantes ajenos a las ecuaciones, como la presencia de diabetes,
proteinuria, hipertensión arterial, o tabaquismo.
• La excreción urinaria de proteínas debe valorarse de modo preferente como el cociente

albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina (normal < 30 mg/g), preferiblemente en la primera
orina de la mañana. Este cociente representa una buena estimación de la proteinuria y evita que se utilice
la orina de 24 horas, ya que su recogida es muy engorrosa y sujeta a numerosos errores preanalíticos.
(Fuerza de recomendación: A).
• Las guías de práctica clínica recientemente consensuadas por la Sociedad Española de Nefrología (SEN)
23
y la Sociedad Española de Medicina Familiar y comunitaria (semFYC) , incluyen como criterio de
derivación al nefrólogo pacientes de edad inferior a 70 años y con valor de FG <45 mL/min/1,73 m2
200

8.- Anexo I
Niveles de evidencia:
Evidencia alta: Es poco probable que investigaciones posteriores cambien la confianza en la estimación del
efecto.
Evidencia moderada: Puede que investigaciones posteriores tengan un impacto en la estimación del efecto y
puede cambiar esta estimación.
Evidencia baja o muy baja: Es muy probable que investigaciones posteriores tengan un efecto importante en
la estimación del efecto.
Fuerzas de las recomendaciones recogidas en el documento:
Fuerza de Recomendación A: Recomendación fuerte. La calidad de la evidencia disponible es alta, lo que

hace que junto con otras consideraciones se recomiende de forma encarecida que se siga esta recomendación.
Se espera que la recomendación se siga y puede servir de base para un indicador de calidad.
Fuerza de Recomendación B: Recomendación débil. La calidad de la evidencia disponible es alta o

moderada, lo que hace que junto con otras consideraciones se sugiera seguir la recomendación. Se espera que se
siga por la mayoría de los clínicos.
Fuerza de Recomendación C: Opinión. La calidad de la evidencia disponible es baja o muy baja. Se trata de
una recomendación basada en la opinión de expertos.
9.- Bibliografía
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2. Otero A, Gayoso P, Garcia F, De Francisco AL; on behalf of the EPIRCE study group. Epidemiology of
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201

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12. Gil Cuáquero JM, Segura Torres P. Evaluación de la función renal. En Educación Continuada en el
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18. Levey AS, Coresh J, Greene J, Marsh J, Stevens L A, Kusek J, et al. Expressing the MDRD Study
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(consultado el 3 febrero 2010).
21. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification.
Am J Kidney Dis. 2002.39(1):1-266. Parte 9.
22. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, et al. Definition and classification of
chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).
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23. Alcázar R, Egocheaga MI, Orte L, Lobos JM, González Parra E, Alvarez Guisasola F, Górriz JL, Navarro
JF, Martín de Francisco AL. Documento de consenso SEN-semFYC sobre la Enfermedad Renal Crónica.
Nefrologia. 2008. 28(3):273-82.
202

Tema 9
Detección Urinaria de Enfermedades

Metabólicas Hereditarias.
Ángeles Cabezas Martínez, Julián Carretero Gómez,
Raquel Ramos Corral, Daniel Pineda Tenor.
1.- Acidemias orgánicas y aminoacidopatías
1.1.- Introducción
En 1908, Garrod acuñó la expresión error congénito del metabolismo (ECM) para describir un grupo de
enfermedades (alcaptonuria, pentosuria benigna, albinismo y cistinuria) causadas aparentemente por un defecto
puntual en el metabolismo de sustancias simples como aminoácidos o monosacáridos. Observó que estas
enfermedades se transmitían siguiendo las leyes de Mendel con un patrón de herencia autosómica recesiva y que
eran relativamente benignas. El descubrimiento en 1934 de la fenilcetonuria supuso un cambio en el concepto de
ECM. La fenilcetonuria está causada por un defecto en la conversión de fenilalanina a tirosina en el hígado, su
herencia es autosómica recesiva, pero la enfermedad dista mucho de ser benigna, y está asociada a una forma
severa de retraso mental. Actualmente, el número de desórdenes atribuidos a un defecto puntual, hereditario, del
metabolismo, excede los 500. Aunque individualmente su prevalencia es muy baja, en conjunto suponen un
porcentaje significativo de enfermedades, sobre todo en niños1.
Los ECM son el resultado de mutaciones en la secuencia de bases del DNA que codifica la secuencia específica
de aminoácidos de una proteína enzimática. El defecto en la enzima que deriva del gen alterado, se refleja en la
disminución o ausencia de su actividad biológica, lo que bloquea la ruta metabólica del sustrato enzimático, que
bien se acumula, o se metaboliza por rutas alternativas. Como consecuencia los productos de la vía principal no
se forman o lo hacen en cantidades inferiores mientras que los de las vías alternativas están presentes en
cantidades mayores de lo habitual.
Las acidemias orgánicas son un grupo heterogéneo de ECM caracterizados bioquímicamente por el acúmulo de
ácidos orgánicos en orina y, en menor medida, en otros fluidos corporales. Su origen está en la producción en
cantidades excesivas o la no degradación adecuada de dichos ácidos, que secundariamente ocasionan
desajustes en los procesos bioquímicos intracelulares. La incidencia global de estas enfermedades varía desde 1
por cada 10000 recién nacidos a 1 por cada 300002.
Hay otros ECM en los que también se acumulan y excretan en orina ácidos orgánicos, como son los defectos en la
oxidación de los ácidos grasos, las alteraciones en el metabolismo de los aminoácidos o las acidemias lácticas.
Las alteraciones en el metabolismo de los aminoácidos y ácidos orgánicos son, con escasas excepciones,
enfermedades congénitas que se heredan con carácter autonómico recesivo: en un individuo homocigoto, la
proteína crítica con la secuencia correcta de aminoácidos, no será producida; en un heterocigoto, la actividad
enzimática estará disminuida, y el bloqueo en la vía metabólica será sólo parcial. La patogenia dependerá de la
actividad enzimática residual.
203

Tema 9. Detección Urinaria de Enfermedades Metabólicas Hereditarias
1.2.- Manifestaciones clínicas
En condiciones normales, los ácidos orgánicos se metabolizan a productos no ácidos y se excretan por la orina.
La patogenia de estas alteraciones está relacionada tanto con el exceso en la producción de metabolitos tóxicos
como con la disminución en la producción y utilización de los sustratos energéticos, que conlleva el acúmulo de
ácidos orgánicos.
Los síntomas de las acidemias orgánicas son relativamente inespecíficos. La agrupación sintomática de
manifestaciones digestivas (rechazo del alimento, vómitos) y neurológicas (hipotonía, convulsiones, alteración del
nivel de consciencia) en ausencia de otra explicación clínica evidente, debe sugerir una acidemia orgánica3. En
algunas entidades se encuentra un olor característico y evolutivamente, retraso ponderal. La severidad y edad de
presentación varía en relación a la naturaleza del déficit enzimático. Existen tres formas clínicas de presentación:
- Neonatal severa, la más frecuente.
- Crónica intermitente de comienzo tardío.
- Crónica lentamente progresiva.
1.2.1- Acidosis metabólica
En la mayoría de las condiciones que producen acidosis metabólica se observa un anión GAP elevado. Una
acidosis metabólica con anión GAP normal, se reduce prácticamente a diarrea o acidosis tubular renal. Entre los
ECM, los que se asocian principalmente a acidosis metabólica son las acidemias orgánicas. Además de los ácidos
orgánicos específicos en cada caso, el lactato aparece con frecuencia elevado como resultado de la interferencia
con el metabolismo de la coenzima A (Figura 1).
Figura 1. Diagrama de flujo para la evaluación de la acidosis metabólica en niños.
204

1.2.2- Encefalopatía aguda
Las acidemias orgánicas, defectos del ciclo de la urea y algunas alteraciones del metabolismo de los aminoácidos,
debutan con síntomas de encefalopatía aguda. Estos síntomas son el resultado de los efectos tóxicos de los
metabolitos que se acumulan en el sistema nervioso central, que durante la gestación son eliminados a través de
la placenta. El intervalo desde el nacimiento hasta la aparición de los síntomas clínicos varía de horas a meses.
Los hallazgos iniciales suelen ser letargia y anorexia. Si no se trata, la letargia puede progresar a coma. Pueden
aparecer convulsiones y disminución del tono muscular. A veces, el primer síntoma observado es apnea o distress
respiratorio.
1.2.3- Hiperamoniemia
Se deben determinar niveles de amonio en plasma a todo niño con vómitos sin causa evidente, letargia u otras
evidencias de encefalopatía. Se observa hiperamoniemia en un número limitado de condiciones, entre ellas, los
ECM, incluyendo los defectos del ciclo de la urea y la mayoría de las acidemias orgánicas. El grado de daño
neurológico y retraso del crecimiento observado en los niños afectos depende de la duración del coma
hiperamoniémico neonatal. (Figura 2)
Figura 2. Diagnóstico diferencial de las distintas condiciones asociadas con hiperamoniemia neonatal. OTC:
ornitina transcarbamilass; CPS: carbamoil fosfato sintetasa.
205

1.2.4- Hipoglucemia
Los defectos en la oxidación de los ácidos grasos se pueden presentar como hipoglucemia. Los niños afectados
tienen disminuida la capacidad de usar la grasa almacenada como energía durante periodos de ayuno. Además
de desarrollar hipoglucemia, también está alterada la producción de acetil-CoA y cuerpos cetónicos. La
hipoglucemia puede aparecer sola o acompañada de hiperamoniemia, acidosis metabólica y aumento de las
transaminasas.
1.3.- Entidades clínicas
Son numerosas las enfermedades congénitas del metabolismo que cursan con aciduria orgánica4 (Tabla 1).
Patologías asociadas al metabolismo de los aminoácidos

Hiperfenilalaninemia/Fenilcetonuria
Defecto de la síntesis del cofactor Tetrahidrobiopterina
Defecto de la regeneración del cofactor Tetrahidrobiopterina
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
Tirosinemia
Aciduria arginosuccínica
Citrulinemia
Homocistinuria
Patologías asociadas al metabolismo de los ácidos orgánicos
Acidemia glutárica tipo I
Acidemia isovalérica
Aciduria 3-OH-3-metilglutárica
Deficiencia de β-cetotiolasa
Acidemia metilmalónica
Acidemia propiónica
Aciduria metilglutacónica
Deficiencia de isobutiril-CoA deshidrogenasa
Metilcrotonilglicinuria
Metilbutirilglicinuria
Patologías asociadas a la β-oxidación de los ácidos grasos
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media
Deficiencia primaria de carnitina
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga
Deficiencia de carnitina palmitoil transferasa
Aciduria glutárica tipo II
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta
Tabla 1.- Patologías que cursan con aciduria orgánica. Modificada del Programa de Cribado Neonatal en España4.
Entre ellas las más frecuentes son las que se describen a continuación:
1.3.1- Acidemia Propiónica (OMIM #606054)
Deficiencia en la actividad de la propionil-CoA carboxilasa (Figura 3), enzima mitocondrial que cataliza el paso
de propionil-CoA a metilmalonil-CoA. Este enzima requiere biotina como cofactor5. Existen dos formas clínicas:
- Sensible a biotina, ligada a defectos en la biosíntesis de este cofactor, que conlleva asociados déficit de
otras carboxilasas.
- Resistente a biotina. Déficit aislado de propionil-CoA carboxilasa.
206

Alteraciones bioquímicas: aumento de las concentraciones en sangre y orina de ácido propiónico libre y de los
metabolitos producidos en su oxidación alternativa: 3-OH-propiónico, propionilcarnitina y metilcitrato.
1.3.2- Acidemia Metilmalónica. (OMIM #251000)
Deficiencia en la actividad de la metilmalonil-CoA mutasa (Figura 3), enzima que cataliza el paso de
metilmalonil-CoA a succinil-CoA, que es el paso final de la vía propiónico-metilmalónico5. La enzima requiere
adenosilcobalamina (B12) como cofactor.
Alteraciones bioquímicas: acúmulo intracelular de metilmalonil-CoA y presencia en plasma y orina de ácido

metilmalónico. Por la inhibición secundaria de la piruvato carboxilasa, se acumulan propionil-CoA y sus
metabolitos: ácido propiónico, 3-OH-propiónico, propionilcarnitina y metilcitrato.
Figura 3.- Metabolismo de los aminoácidos ramificados. (1: Deshidrogenasa de los α-cetoácidos ramificados.
2: Isovaleril-CoA-deshidrogenasa. 3: β-metilcrotonil-CoA-carboxilasa. 4: 3-metilglutaconil-CoA-hidratasa.
5: Hidroximetilglutaril-CoA-liasa. 6: 3-cetoliasa. 7: 3-hidroxiisobutiril-CoA-desacilasa. 8: Metilmalonil-semialdehido-
deshidrogenasa. 9: Propionil-CoA-carboxilasa. 10: Metilmalonil-CoA-mutasa.)
207

1.3.3- Déficit múltiple de carboxilasas. (OMIM # 253260)
La biotina actúa como grupo prostético en varias carboxilasas (acetil-CoA carboxilasa, propionil-CoA carboxilasa,
piruvato carboxilasa, metilcrotonil-CoA carboxilasa), convirtiéndolas en formas activas (holoenzimas). Deficiencias
en la actividad enzimática de la holocarboxilasa sintetasa y la biotinidasa, ambas implicadas en el metabolismo de
la biotina, ocasionan secundariamente un déficit de estas enzimas5.
Alteraciones bioquímicas: el metabolito más característico en orina es el 3-OH-isovalérico. También aparecen

propiónico, 3-OH-propiónico, 3-metil-crotonilglicina y metilcitrato.
1.3.4- Acidemia Isovalérica (OMIM #243500)
Se debe a una deficiencia en la actividad de la isovaleril-CoA deshidrogenasa (Figura 3) enzima que cataliza el
paso de isovaleril-CoA a metilcrotonil- CoA en la vía de la descarboxilación oxidativa de la leucina5.
Alteraciones bioquímicas: acúmulo intracelular de isovaleril-CoA con aparición en líquidos biológicos de ácido
isovalérico (característico olor a pies sudados de la orina) y sus metabolitos, producidos en vías alternativas:
isovalerilglicina, isovalerilcarnitina y 3-OH-valérico.
1.3.5- Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (OMIM #248600)
Se debe a una deficiencia en la actividad del complejo multienzimático deshidrogenasa de los α-cetoácidos
ramificados (Figura 3), producidos por transaminación en el paso inicial del catabolismo de leucina, isoleucina y
valina. Su nombre se debe a que la orina de estos pacientes tiene un olor característico a jarabe de arce o azúcar
quemado5.
Alteraciones bioquímicas: aumento en todos los fluidos corporales (plasma, orina y LCR) de los aminoácidos
ramificados precursores, en especial leucina y aloisoleucina (patognomónico de la enfermedad), y los
correspondientes α-cetoácidos: α-cetoisocaproico, α-ceto-β-metil-valérico y α-cetoisovalérico (responsable del olor
dulce de la orina de estos pacientes).
1.3.6- Deficiencias en la β-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos (OMIM #201450)
Los ácidos grasos de cadena larga están implicados en una amplia variedad de procesos celulares, como la
síntesis de fosfolípidos, señalización celular o permeabilidad de la membrana. Pero la función más crítica es el
mantenimiento de la producción de energía durante el ayuno o en periodos de mayor demanda energética, vía β-
oxidación mitocondrial6.
Una vez movilizados desde el tejido adiposo, los ácidos grasos son captados por el hígado y las células
musculares a través de un sistema de transporte activo. Tras la activación a sus respectivos ésteres son
transportados al interior de la mitocondria, dónde una serie de enzimas convierten temporalmente los acil-CoA en
acilcarnitinas. Los ácidos grasos de cadena media y corta entran en la mitocondria de manera independiente al
"ciclo de la carnitina".
Los ácidos grasos son oxidados hasta su producto final, acetil-CoA, en un ciclo de reacciones secuenciales
mediadas por enzimas homólogos que se caracterizan por su afinidad por sustratos de longitud de cadena
diferente: muy larga, larga, media y corta. Cada ciclo del recorrido produce una molécula de acetil-CoA y un ácido
graso con dos átomos menos de carbono. En el músculo, el acetil-CoA es directamente utilizado como sustrato
208

energético, mientras que en el hígado se utiliza para la síntesis de cuerpos cetónicos, que sirven para
proporcionar energía a otros tejidos cuando se agotan las reservas de glucosa.
Los defectos hereditarios en la oxidación de los ácidos grasos pueden aparecer a cualquier edad, desde el
nacimiento a la edad adulta, llevando a una descompensación metabólica después de un periodo de inadecuada
ingesta calórica o tras una enfermedad. La deficiencia de la acil-CoA deshidrogenasa de cadena media es la
alteración más frecuente. Su principal característica clínica es la hipoglucemia no cetósica relacionada con el
ayuno. La primera aproximación diagnóstica consiste en el estudio de los ácidos orgánicos en orina, ácidos grasos
libres y carnitina plasmática. Las pruebas de laboratorio pueden no ser concluyentes si las muestras de sangre y
orina no se recogen durante el periodo de descompensación aguda. Una vez establecido el diagnóstico, el
pronóstico suele ser excelente: basta con instaurar una dieta rica en hidratos de carbono y evitar el ayuno.
1.4.- Tratamiento
Ante un cuadro de deterioro metabólico con sospecha de error congénito del metabolismo, aún sin diagnóstico
establecido, es necesario iniciar un protocolo de tratamiento de emergencia7. El objetivo es reducir en lo posible
las secuelas neurológicas de estos desórdenes:
- Hidratación.
- Corrección lenta de la acidosis con bicarbonato.
- Suspender el aporte proteico para evitar la producción de sustratos patológicos.
- Mantener un aporte calórico suficiente para evitar el catabolismo.
- Eliminar los metabolitos tóxicos que se acumulan: diuresis forzada, exanguinotransfusión, hemofiltración o
diálisis.
Una vez que se ha establecido el diagnóstico:
- Aporte proteico modificado para evitar en lo posible el acúmulo de metabolitos tóxicos.
- Mantener un aporte calórico suficiente para favorecer el anabolismo permitiendo un desarrollo y

crecimiento normales.
- Ingesta proteica limitada con restricción de aminoácidos precursores.
Los controles bioquímicos deben perseguir dos objetivos:
- Valoración del estado nutricional.
- Valoración de la estabilidad metabólica de la enfermedad: equilibrio ácido-base, glucemia y cuerpos

cetónicos en orina.
1.5.- Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico depende tanto del reconocimiento de los signos y síntomas clínicos de la enfermedad como de la
caracterización de la naturaleza química de estos desórdenes8. Debe establecerse rápidamente, antes de que el
daño causado sea permanente. Sin embargo, estas enfermedades son poco comunes y algunos factores dificultan
este diagnóstico:
- Signos y síntomas inespecíficos.
209

- Presentación como casos aislados.
- Baja prevalencia. Previamente se descartan otras condiciones más frecuentes.
- Escaso conocimiento de signos o síntomas que pueden ser clave para su reconocimiento.
- Algunos trastornos sólo producen anomalías intermitentes y las muestras de sangre y orina pueden ser
irrelevantes si no se han tomado en la fase aguda de la enfermedad.
Inicialmente, el síntoma más relevante es la tendencia a acidosis metabólica con anión GAP aumentado. El color y
olor de la orina ofrecen con frecuencia pistas importantes: a azúcar quemado en la enfermedad de la orina con
olor a jarabe de arce o a pies sudados en la acidemia isovalérica.
El diagnóstico específico se realizará al identificar los metabolitos anormales en plasma y orina; las muestras
deben recogerse en la fase aguda y antes de comenzar cualquier tratamiento. El diagnóstico definitivo se basa en
el estudio enzimático y molecular.
1- Primer nivel de diagnóstico: analítica básica de orientación. Hallazgos más frecuentes:
a. Acidosis metabólica con anión GAP superior a 20 meq/L orienta a una acidemia orgánica.
b. Hiperamoniemia, especialmente en acidemia propiónica, metilmalónica e isovalérica.
c. Ácido láctico moderadamente elevado. Si está muy elevado, orienta hacia acidosis láctica.
d. Presencia de cetonas y sustancias reductoras en orina.
2- Segundo nivel de diagnóstico: determinación de metabolitos patológicos.
a. Perfil de ácidos orgánicos en orina, específico de cada entidad.
b. Aminoácidos en plasma y orina.
c. Cuerpos cetónicos en plasma.
d. Carnitina libre en plasma (disminuye al ser consumida como detoxificante).
e. Perfil de acilcarnitinas en orina (aumentan).
3- Tercer nivel: diagnóstico enzimático y análisis molecular.
1.5.1.- Ácidos orgánicos en orina
En 1966, el Dr. Tanaka abrió el camino para caracterizar las bases clínicas, bioquímicas y moleculares de un
trastorno en el metabolismo de la leucina causado por un déficit en el enzima isovaleril-CoA deshidrogenasa.
Reconoció la importancia diagnóstica del perfil de aminoácidos en orina y desarrollo una de las primeras
aplicaciones de la espectrometría de masas al estudio de los errores congénitos del metabolismo2,6.
La orina humana contiene numerosos ácidos orgánicos y otros metabolitos en concentraciones muy variadas. En
la orina de un paciente con deficiencia de una enzima o un cofactor enzimático, el sustrato de ese enzima o los
metabolitos formados debido a la activación de vías metabólicas secundarias, se incrementa de forma muy
acusada.
Los ECM pueden diagnosticarse en muchos casos gracias a la presencia de estos metabolitos en la orina, tales
como ácidos orgánicos, aminoácidos, acilglicinas o acilcarnitinas. Muchas enfermedades metabólicas muestran
210

una presentación clínica similar, por lo que el diagnóstico definitivo sólo puede realizarse mediante el análisis de
fluidos biológicos.
Los ácidos orgánicos son compuestos solubles en agua que contienen uno o más grupos carboxilo y otros grupos
funcionales (no amino). Se forman en el metabolismo intermedio de la mayoría de los componentes orgánicos
celulares: aminoácidos, lípidos, carbohidratos, ácidos nucleicos y esteroides.
Debido a su relativamente bajo peso molecular, su solubilidad y otras características físicas, la mayoría de los
ácidos orgánicos se excretan en la orina, siendo éste el espécimen de elección para su determinación, mientras
que la metodología universalmente aceptada es la cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas
(GC/MS), que une el elevado poder de resolución de la cromatografía con la sensibilidad y capacidad analítica de
la espectrometría de masas.
En menos del 5% de las enfermedades metabólicas hereditarias la detección se basa en programas de cribado
poblacional en el periodo neonatal4,8. Los criterios de la OMS para que una enfermedad entre en un programa de
cribado neonatal son:
- Severa morbilidad y mortalidad si la enfermedad no se diagnostica en el periodo neonatal.
- La intervención médica a tiempo reduce significativamente la morbilidad, mortalidad y discapacidades

asociadas.
- Prevalencia mayor a 1 caso por 10000 recién nacidos.
- Existe un ensayo analítico sensible, específico y de coste apropiado.
Las muestras de orina impregnada en papel de filtro resultan muy útiles para los programas de screening
poblacional.
Para la correcta interpretación de los resultados del screening, es importante reconocer la variación normal del
patrón de aminoácidos en orina en función de la edad, dieta y medicación. Por ejemplo, los niños menores de 6
meses excretan grandes cantidades de prolina, hidroxiprolina y glicina, patrón anormal en individuos mayores. Los
neonatos excretan mayor cantidad de etilmalonato, α-cetoglutarato y compuestos intermedios del ciclo del ácido
cítrico que los niños mayores9.
La espectrometría de masas en tándem (MS/MS), se está utilizando con éxito en los programas de cribado
neonatal, debido a la rapidez del análisis y la facilidad en la preparación de la muestra. Sin embargo, el análisis de
ácidos orgánicos por GC/MSD es un procedimiento lento y costoso, que sólo se utiliza para el cribado selectivo en
pacientes previamente sintomáticos o para confirmar un resultado positivo en el screening.
El espécimen de elección es orina de una micción recogida sin conservantes. El paciente no requiere preparación
especial. Las muestras deben tomarse en la fase aguda de la sintomatología; en caso contrario pueden no revelar
anormalidades diagnósticas. Es recomendable solicitar una serie de información adjunta: edad, fecha y hora de la
recogida, motivo de la solicitud, situación clínica del paciente.
Los ácidos orgánicos deben ser extraídos de la orina mediante una extracción líquido/líquido después de añadir a
la muestra un estándar interno y una pequeña cantidad de ácido (HCL) para conseguir un pH inferior a 2.
Se añade un solvente orgánico (acetato de etilo, éter) y se mezcla vigorosamente. Los ácidos orgánicos,
protonados a pH ácido, pasarán a la fase orgánica de la mezcla. La fase crítica del proceso es la extracción, por lo
211

que se debe repetir 3 ó 4 veces para aumentar el rendimiento. La mezcla de fases orgánicas, convenientemente
homogeneizada, se deseca con sulfato sódico anhidro y se evapora en un baño en corriente de nitrógeno10, 11.
La mayoría de los ácidos que se encuentran en los fluidos biológicos no son volátiles, por lo que tras la
evaporación debemos transformarlos en derivados volátiles a la temperatura del inyector, para que puedan entrar
en la columna y ser separados sin pérdidas importantes. Este proceso es la derivatización y se suele emplear
BSTFA (N,O-bis(trimethylsilyl) trifluoroacetamide) obteniendo así trimetilsilil derivados. Tras la separación
cromatográfica, la detección se realiza en un espectrómetro de masas, comparando el espectro con una librería
almacenada de espectros conocidos.
El análisis de ácidos orgánicos ha sido facilitado por el enorme desarrollo del software acoplado a los
analizadores: la mayoría de espectrómetros de masas incorporan librerías de espectros de ácidos orgánicos y
herramientas para la cuantificación automática de cientos de componentes. Es posible la cuantificación,
comparando con una curva de calibración de compuestos puros.
1.5.2.- Aminoácidos en orina
Durante casi 100 años, la detección de aminoácidos en fluidos biológicos se basó en su reacción con la ninhidrina:
el producto formado puede visualizarse en papel de filtro o medir su absorbancia entre 400 y 600 nm.
Actualmente, la técnica más empleada es la cromatografía.
Los aminoácidos son, por definición, ácidos mono o dicarboxílicos de bajo peso molecular, con uno o dos grupos
amino. El grupo carboxilo pierde un protón con facilidad, quedando cargado negativamente. Por otro lado, el grupo
amino, con un par de electrones libres en el átomo de nitrógeno, tiende a unir un protón, quedando cargado
positivamente. El resultado neto es una sustancia neutra, bipolar, extremadamente hidrófila. Los aminoácidos con
dos grupos carboxilo o dos grupos amino, se comportan de manera diferente; no son neutros, pueden ser ácidos o
básicos. Todos los aminoácidos tienen un punto isoeléctrico diferente. Estas diferencias en la polaridad
constituyen la base de su separación cromatográfica: los aminoácidos neutros aparecen en la parte media del
cromatograma y los aminoácidos básicos eluyen más tarde. También influye en la polaridad la longitud de la
cadena alifática de la molécula; a medida que aumenta ésta, disminuye la polaridad, retrasándose la elución6,12.
El espécimen de elección para el estudio de los desórdenes del metabolismo de los aminoácidos es una muestra
de plasma en ayunas y una muestra de orina de 24 horas, que debe ser recogida con una sustancia
bacteriostática (cloroformo, tolueno) para preservar los aminoácidos.
La metodología empleada por su rapidez, reproducibilidad y sensibilidad es la cromatografía: HPLC con una
columna de fase reversa y un detector de fluorescencia (longitud de onda de excitación = 330 nm; emisión = 450
nm.) Se alcanza una buena separación a 21º C. Otras técnicas utilizadas para la cuantificación de aminoácidos
son la cromatografía de intercambio iónico y la de gases.
Los aminoácidos son componentes preciosos para el organismo humano, por lo que las pérdidas urinarias son
mínimas, debido a un eficiente sistema de reabsorción tubular renal. Los valores de referencia de los aminoácidos
en orina muestran una disminución bastante marcada desde el periodo neonatal a la madurez, debido
fundamentalmente a la maduración del sistema de reabsorción tubular, pero también al aumento de la masa
muscular con la edad, lo que conduce a un aumento de la creatinina. Debemos tener en cuenta las grandes
variaciones en la composición de la orina, debidas a la dieta y a fármacos.
212

1.5.2.- Perfil de acilcarnitinas
El perfil de acilcarnitinas juega un papel muy importante tanto en el diagnóstico prenatal como en el screening
neonatal de errores congénitos del metabolismo. La carnitina y sus ésteres están presentes en condiciones
fisiológicas en todos los fluidos biológicos. Se analizaron por primera vez con fines diagnósticos en la orina,
aunque actualmente el espécimen de elección es plasma o suero para el diagnóstico y sangre u orina impregnada
en papel para los programas de screening poblacional.
La carnitina juega un papel muy importante en el transporte de los ácidos grasos a través de la membrana y hacia
el interior de la mitocondria donde se produce la β-oxidación. Las alteraciones en las distintas etapas de este
metabolismo, por ejemplo el déficit de alguna enzima implicada, producirá la acumulación de compuestos Acil
CoA. Éstos son transformados por la carnitín palmitoil transferasa en acilcarnitinas que son transportadas fuera de
la mitocondria provocando el aumento de estos metabolitos en sangre o bien excretándose a traves de la orina13.
La determinación de la concentración de acilcarnitinas se realiza por espectrometría de masas en tándem con

ionización por electrospray (ESI-MS/MS), la cual permite detectar compuestos específicos en muestras complejas,
evitando en muchos casos la necesidad de una separación cromatográfica previa. La aplicación de esta técnica al
análisis de muestras de orina impregnada en papel permite completar y ampliar la información obtenida mediante
el análisis de acilcarnitinas en sangre14.
2.- Mucopolisacaridosis
2.1- Introducción
Las mucopolisacaridosis (MPS) son un grupo de trastornos de la degradación lisosomal de los

glucosaminoglicanos (GAGs) y se caracterizan por la deficiencia/ausencia de alguno de los enzimas implicados en
la degradación de estos compuestos. Estas deficiencias enzimáticas conducen al depósito intralisosomal
progresivo de GAGs en diferentes tejidos, lo que explica el carácter multisistémico de estas patologías, y la
excreción de altas cantidades en orina de dichos compuestos. Las MPS, se presentan con una frecuencia
aproximada de 1 caso en 10000 a 1800015 recién nacidos vivos y son de herencia autosómica recesiva, salvo la
MPS II o enfermedad de Hunter, que se hereda ligada al cromosoma X. Las características clínicas más
frecuentes son la presencia de rasgos faciales toscos, macrocefalia, opacidades cornéales, disostosis múltiple,
talla baja, valvulopatía mitro aórtica, hepatoesplenomegalia, hernias umbilicales e inguinales, con o sin retraso del
desarrollo psicomotor y con un deterioro neurológico progresivo. Salvo para las formas menos severas de MPS I,
hasta ahora no hay un tratamiento efectivo para estas patologías, por lo que el daño sistémico progresivo produce
la muerte entre los fines de la primera y de la cuarta década de la vida.
2.2- GAGs y tipos de MPS
Los GAGs (anteriormente denominados mucopolisacáridos), son heteropolisacáridos ubicuos polianiónicos,

estructuralmente complejos, que se componen de unidades de disacáridos formados por una hexosamina y un
ácido hexurónico. Estos compuestos se encuentran unidos covalentemente a un núcleo proteico formando los
proteoglucanos16 y se distribuyen en diferentes tejidos (hueso, cartílago, córnea,…) y fluidos biológicos (líquido
sinovial, humor vítreo) con una función tanto estructural como protectora. Aunque todos los GAGs se componen
de unidades de disacáridos que se repiten, hay variaciones estructurales dentro de estas subunidades, ya que
durante su proceso de biosíntesis pueden sufrir reacciones de sulfatación, epimerización y acetilación. La ruptura
213

inicial de los proteoglucanos rinde los GAGs, que son degradados en los lisosomas a partir del extremo no
reductor de la molécula mediante la acción secuencial de glucosidasas, desacetilasas y sulfatasas. La mayoría de
los componentes de los proteoglucanos son reciclados, pero pequeñas cantidades de los GAGs parcialmente
degradados son excretados en la orina. La deficiencia de alguna de las enzimas anteriormente comentadas
conduce a la acumulación de los GAGs en los lisosomas y a la excreción de altas cantidades en orina, dando
lugar a una disfunción celular, tisular y orgánica. El debut de los síntomas, la extensión y la severidad de la
enfermedad, varía ampliamente entre los once defectos enzimáticos que conducen a los distintos tipos de MPS
(Tabla 2). El diagnóstico de este tipo de trastornos puede ser problemático ya que sus fenotipos pueden solaparse
entre las distintas MPS y con otras enfermedades de almacenamiento, como la mucolipidosis I, II y III,
manosidosis, fucosidosis y la deficiencia múltiple de sulfatasas17,18. Además, diversas condiciones caracterizadas
por organomegalia y/o macrocefalia junto con retraso en el desarrollo pueden confundirse con las MPS.
Tipo Epónimo Deficiencia Material de

MPS almacenamiento
I Hurler/Scheie α-L-iduronidasa DS, HS
II Hunter Iduronato-2-sulfatasa DS, HS
III A Sanfilippo A Heparán-N-sulfatasa (sulfamidasa) HS
III B Sanfilippo B α-N-acetil-glusosaminidasa HS
III C Sanfilippo C α-glucosaminida-N-acetiltransferasa HS
III D Sanfilippo C N-acetilglucosamina-6-sulfatasa HS
IV A Morquio A N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa KS, condroitín 6-
sulfato
IV B Morquio B β-galactosidasa KS
VI Maroteaux-Lamy N-acetilgalactosamina-4-sulfatasa DS, condroitín 4-
sulfato
VII Sly β-glucuronidasa DS, HS, condroitín
4-, 6-sulfato
IX Natowicz Hialuronidasa HA
Tabla 2. Tipos de Mucopolisacaridosis. (DS: dermatán sulfato. HS: heparán sulfato. KS: queratán sulfato. HA:
ácido hialurónico).
Los principales GAGs son el condroitín sulfato, dermatán sulfato, heparán sulfato, queratán sulfato y la heparina.
Cuantitativamente, el más importante es el condroitín sulfato, el cual, se encuentra en los huesos, cartílagos y
válvulas cardíacas. Se compone de unidades alternantes de ácido glucurónico y N-acetilgalactosamina. La N-
acetilgalactosamina puede estar sulfatada en la posición 4 (condroitín sulfato tipo A) o en la 6 (condroitín sulfato
tipo C) (Figura 4).
214

MPS VI MPS IVA

N-Acetilgalactosamina-4-sulfatasa N-Acetilgalactosamina -6-sulfatasa
O3SO OH
OHOSO3
2OC
O O
HO 2OC
O O
O O
HO
O O
OH NHAc HO
OH NHAc
β-D-Glucuronidasa
MPS VII
Ácido glucurónico N-Acetilgalactosamina Ácido glucurónico N-Acetilgalactosamina
Figura 4. Estructura del Condroitín sulfato. Déficits enzimáticos implicados en las distintas MPS.
En el dermatán sulfato el disacárido básico está formado por ácido-L-idurónico y N-acetilgalactosamina-4-sulfato,

aunque también se puede encontrar N-acetilgalactosamina-6-sulfato (Figura 5); además pueden existir cantidades
variables de ácido glucurónico por epimerización del ácido idurónico en el carbono 5, el cuál puede estar sulfatado
en el carbono 2; se encuentra en la piel, en el cartílago de las articulaciones, los vasos sanguíneos y válvulas del
corazón.
El queratán sulfato suele estar presente en tejidos avasculares de difícil oxigenación como la córnea o discos
intervertebrales y el disacárido básico es la D-galactosa y la N-acetilglucosamina-6-sulfato (Figura 6).
MPS VI
N-Acetilgalactosamina-4-sulfatasa
3OSO
OH
O3SO OH
O O
HO 2OC
O O
HO O O
SO3 O O
NHAc HO
CO2
OH NHAc
α-L-Iduronidasa
MPS I
Iduronato-2-sulfatasa β-D-Glucuronidasa
MPS II MPS VII
Ácido idurónico N-Acetilgalactosamina Ácido glucurónico N-Acetilgalactosamina
Figura 5. Estructura del Dermatán sulfato. Déficits enzimáticos implicados en las distintas MPS.
215

MPS IVA
N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa
OHOSO3
OSO3 OHOH
O
OSO3
O O
HO O
OH O
HO O O
NHAc OH HO O
NHAc
β-galactosidasa
MPS IVB
Galactosa N-acetilglucosamina Galactosa N-acetilglucosamina
Figura 6. Estructura del Queratán sulfato. Déficits enzimáticos implicados en las distintas MPS.
En cuanto al heparán sulfato, éste se halla compuesto por un ácido urónico que bien puede ser glucurónico o
idurónico, con frecuencia sulfatado en la posición 2 y una glucosamina que puede estar sulfatada en posición 3 o 6
y además, puede estar sulfatada, acetilada o sin sustituir en la posición N (Figura 7). Se encuentra sobre todo en
la matriz extracelular y en la superficie celular. Hay que destacar que cuando el grupo amino de la glucosamina se
halla sulfatado y es degradado por su correspondiente enzima, rinde el grupo amino libre, el cual, aún no puede
ser escindido y debe ser acetilado por una acetiltransferasa para que pueda ser degradado.
MPS IIID
N-acetilglucosamina-6-sulfatasa
MPS IIIB
OSO3 α−N-acetilglucosaminidasa
O
HO
O MPS VII
HO O
OSO3 β-glucuronidasa
HO
CO2 OH
NHSO3 2OC
O
O
O
α−L-iduronidasa O
HO
MPS I OH HO
Iduronato-2-sulfatasa NHAc
M PS II 1-Heparán sulfamidasa MPS IIIA
2-α-glucosaminida N-acetiltransferasa MPS IIIC O
Ácido idurónico N-sulfo-D-glucosamina Ácido glucurónico N-acetilglucosamina
Figura 7. Estructura del Heparán sulfato. Déficits enzimáticos implicados en las distintas MPS.
Las MPS se clasifican como tipos del I a IX ya que la MPS V (anteriormente síndrome de Scheie, es
genéticamente idéntica a la MPS I, a pesar de su diferente fenotipo) y la MPS VIII ya no son reconocidas.
2.2.1.- MPS I
La mucopolisacaridosis tipo I (OMIM #252800) es un trastorno autosómico recesivo causado por la deficiencia de
la hidrolasa lisosomal α-L-iduronidasa, la cual es necesaria para la degradación del dermatán y heparán sulfato
(Figura 5 y 7). En la forma severa (síndrome de Hurler, MPS IH) los principales síntomas son las deformidades
esqueléticas y el retraso en el desarrollo motor y mental. El examen radiológico esquelético revela un patrón
característico denominado disostosis múltiple. Los pacientes con la forma adulta (síndrome Scheie, MPS IS) son
de altura casi normal y no sufren retraso mental. Los síntomas típicos son contracturas articulares, opacidades
cornéales, síndrome del túnel carpiano y leves cambios esqueléticos. En la mayoría de los casos, el corazón se ve
también afectado por el depósito. Algunos pacientes con un déficit de α-L-iduronidasa muestran síntomas
216

intermedios entre los síndromes de Hurler y Scheie (síndrome de Hurler-Scheie MPS IH-S). Además del
tratamiento paliativo, es posible el transplante de médula ósea y la terapia de reemplazo enzimático (Laronidasa,
Aldurazyme), que en ensayos clínicos se ha visto que induce una mejora de la función pulmonar y de la movilidad
articular; ésta última opción está indicada en pacientes sin manifestaciones neurológicas19.
2.2.2.-MPS II
La mucopolisacaridosis tipo II (OMIM #309900), también conocida como síndrome de Hunter, es causada por la
deficiencia de la iduronato-2-sulfatasa, la cual da lugar al almacenamiento de heparán y dermatán sulfato (Figura
5 y 7). De herencia ligada al cromosoma X, también se ha observado en pacientes de sexo femenino20. Puede
presentarse tanto en formas leves como en severas. Las severas comparten características con el síndrome de
Hurler como facies toscas, hepatoesplenomegalia, trastornos cardiovasculares, disostosis con enanismo y
sordera. Sin embargo, el síndrome de Hunter se diferencia por su debut más tardío, un curso clínico más lento y la
ausencia de opacidad corneal21. La forma grave suele ponerse de manifiesto en los dos primeros años de la vida y
siempre conlleva un retraso mental moderado-grave, junto con un deterioro progresivo que da lugar al
fallecimiento del paciente en la segunda década de la vida. En la forma leve no existe deficiencia mental, o ésta es
mínima, y el pronóstico de vida alcanza la edad adulta, por lo que en algunos casos se hacen más evidentes los
problemas óseos, cardíacos o respiratorios22. En cuanto al tratamiento además de las medidas paliativas y el
transplante de médula, también está disponible el tratamiento enzimático sustitutivo (Idursulfasa, Elaprasa) 21.
2.2.3.-MPS III
La mucopolisacaridosis tipo III o enfermedad de Sanfilippo, se caracteriza porque presenta cuatro variantes
causadas por diferentes deficiencias enzimáticas pero con similares características clínicas, que dan lugar a la
acumulación de heparán sulfato (Figura 7). Los responsables de los distintos subtipos de MPS III son: la heparán
sulfamidasa en la MPS IIIA (OMIM #252900), la α-N-acetilglucosaminidasa para la MPS IIIB (OMIM #252920), la
acetil CoA: α -glucosaminida N-acetiltransferasa, para la MPS IIIC (OMIM #252930), y la N-acetilglucosamina-6-
sulfato sulfatasa para la MPS IIID (OMIM #252940). La MPS III se caracteriza principalmente por afectación del
sistema nervioso central, pudiendo estar presentes las características clínicas de las MPS aunque en menor
extensión que en otras formas. Los primeros síntomas aparecen entre los 2 y los 6 años de edad, con un deterioro
23
mental y alteraciones del comportamiento (hiperquinesia, agresividad) y un dimorfismo muy leve. Se han
descrito algunos casos de formas atenuadas. Los trastornos del sueño son también comunes. El único tratamiento
disponible es sintomático, y el trasplante de médula ósea está contraindicado ya que no retrasa el deterioro mental
incluso en pacientes trasplantados presintomáticamente. Las posibilidades de terapia de sustitución enzimática
están bajo investigación en modelos animales.
2.2.4.-MPS IV
También conocida como síndrome de Morquio presenta 2 formas: la MPS IVA (OMIM #253000) debida a un déficit
de N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa y la MPS IVB (OMIM #253010) debida a un déficit de β-galactosidasa. La
deficiencia en cualquiera de las dos enzimas conduce a un acúmulo del queratán sulfato (Figura 4 y 6) y a
anomalías de los huesos de la cabeza, tórax, manos, rodillas y columna dorsal; en general los pacientes no suelen
presentar discapacidad intelectual. Las anomalías esqueléticas en la forma IVB son generalmente más leves que
en la IVA. Además en la MPS IVA también puede existir acúmulo de condroitín-6-sulfato (Figura 4). En el
síndrome de Morquio también puede presentarse una opacidad corneal leve, hepatoesplenomegalia y afectación
217

de las válvulas cardíacas; algunos pacientes desarrollan una sordera progresiva y puede observarse hipoplasia
dental en MPS IVA aunque no en la MPS IVB. Ambos tipos de MPS IV pueden presentar formas suaves o severas
dependiendo de la actividad enzimática residual. En las severas el crecimiento es mínimo tras los 6-7 años de
edad, y la muerte suele tener lugar en la tercera o cuarta década de la vida24. Los pacientes con formas leves
pueden alcanzar hasta la séptima década.
2.2.5.-MPS VI
También denominada síndrome de Maroteaux Lamy (OMIM #253200) se caracteriza por una deficiencia en la
enzima arilsulfatasa B, también llamada N-acetilgalactosamina-4-sulfatasa, que conduce a un acúmulo de
dermatán sulfato y condroitín 4-sulfato (Figura 4 y 5). En general, el retraso del crecimiento ocurre a partir de los
dos a tres años de la edad, con tosquedad de los rasgos faciales y anomalías en los huesos de manos y de
columna dorsal. También puede existir rigidez articular; la inteligencia no suele afectarse. Este síndrome puede
presentarse en una forma leve, intermedia o severa. La forma severa suele presentarse entre los 1-6 años de
edad con facies toscas, trastornos esqueléticos severos, problemas articulares, enfermedad respiratoria y
anormalidades cardíacas. Aunque la inteligencia usualmente es normal, pueden existir trastornos visuales y
auditivos o hidrocefalia, que pueden conducir a un retraso en el desarrollo. La muerte suele producirse en la
tercera década de la vida24. La forma leve es similar al síndrome de Scheie, excepto que los pacientes con MPS VI
presentan talla baja. Actualmente está disponible un tratamiento basado en terapia enzimática sustitutiva
(Galsulfasa, Naglazyme) 25, por lo que es importante un diagnóstico temprano.
2.2.6.-MPS VII
Denominada síndrome de Sly (OMIM #253220), está causado por la deficiencia de β-D-glucuronidasa que da lugar
a la acumulación de heparán, dermatán y condroitín sulfato (Figuras 4, 5 y 7). Su presentación clínica suele ser
muy variable, aunque las características y complicaciones clínicas pueden ser similares a la MPS I. Existen formas
prenatales con hidropsis fetalis no inmune26, formas neonatales severas con dimorfismo, hernias,
hepatoesplenomegalia, disostosis, hipotonía severa y alteraciones neurológicas que en última instancia conducen
a retraso mental profundo y estatura baja en caso de supervivencia. Finalmente, existen también formas muy
leves que se descubren durante la adolescencia o la edad adulta. Aparte del tratamiento sintomático, los
tratamientos específicos (transplante de médula ósea alogénico, terapia de reemplazo enzimático, y terapia
génica) sólo se han probado en modelos animales.
2.2.7.-MPS IX
Es un trastorno extremadamente raro (OMIM #601492) producido por la deficiencia de hialuronidasa (síndrome de
Natowicz) que conduce al acúmulo de ácido hialurónico. Las manifestaciones clínicas son comunes a las otras
MPS e incluyen estatura corta, dismorfias craneofaciales leves y algunas alteraciones específicas como son la
presencia de masas rodeando los tejidos blandos que limitan el movimiento de las articulaciones. Hasta ahora sólo
un paciente ha sido caracterizado clínicamente27.
218

2.3- Diagnóstico y pruebas de laboratorio.
La diagnosis de las MPS debería basarse en unos firmes hallazgos clínicos antes de iniciar las pruebas
bioquímicas, ya que existen diversas patologías que podrían conducir a cambios en la excreción de GAGs como:
cáncer28, cistitis intersticial29, litiasis renal30, diabetes mellitus31, glomerulonefritis crónica32, e insuficiencia renal
crónica33. Ante una sospecha de MPS, en primer lugar se lleva a cabo un test de screening cualitativo o
cuantitativo para la detección de una excreción aumentada de GAGs en orina. A continuación, si el test resulta
positivo, hay que conocer el patrón de GAGs excretados, bien por una electroforesis, bien por una cromatografía
en capa fina (TLC). Conocido el patrón de excreción de GAGs, ya se podría sugerir el tipo de MPS; en base a este
patrón, hay que confirmar la deficiencia enzimática34, bien en leucocitos de sangre periférica, bien en cultivo de
fibroblastos. En este punto, en base a unos hallazgos clínicos y a una deficiencia enzimática confirmada, ya se
puede realizar el diagnóstico de MPS; actualmente también se puede realizar la detección de mutaciones que
provoquen dicha deficiencia.
En la bibliografía se pueden encontrar diversos test de screening para la determinación de GAGs en orina, como
son, la precipitación con cloruro de cetilpiridinio, en donde los mucopolisacaridos se precipitan en presencia de
una sal de amonio cuaternario y posteriormente se determinan por turbidimetría35; el test de azul Alcián36, en
donde los GAGs forman un complejo insoluble con el colorante, dicho complejo se separa, posteriormente se
disocia , y entonces los GAGs son cuantificados espectrofotométricamente; el test de ácido urónico-carbazol37, el
cuál mide el contenido en ácido urónico en presencia de carbazol de los GAGs que previamente han sido
hidrolizados en presencia de un ácido (este test puede producir resultados falsos negativos para la MPS IV, ya
que el queratán sulfato no posee ácidos urónicos en su estructura, Figura 6); el test de Berry38, quizás hasta hace
poco, el más utilizado debido a su sencillez; por último, el test de azul de dimetilmetileno39,40, probablemente el
más usado en la actualidad.
2.3.1.-Test de Berry
También denominado como test de puntos o manchas (Berry spot) proporciona una rápida evaluación cualitativa
de GAGs en orina. Básicamente, los GAGs reaccionan con azul de toluidina (colorante catiónico) (Figura 8) para
dar lugar a un compuesto de color rosa. La orina es aplicada sobre papel de filtro, se deja secar y el papel es
introducido en la solución de colorante durante 2 minutos. Después que el papel se ha secado, éste es lavado con
ácido acético y agua desionizada y el resultado es interpretado. El espécimen que se recoge es orina de una
micción de primera hora de la mañana, ya que está relativamente concentrada; las orinas diluidas pueden dar
falsos negativos especialmente en trastornos con una menor excreción de GAGs, tales como la MPS III y IV. Entre
las desventajas de este método se encuentra el hecho de que proporciona resultados cualitativos y que no se
corrigen con el contenido de creatinina. Este hecho puede dar lugar a resultados falsos positivos y negativos. Por
ejemplo, las muestras neonatales pueden dar falsos positivos debido a una excreción elevada de GAGs que es
normal durante este periodo. En individuos normales las concentraciones de GAGs en orina son más altas al
nacimiento, caen sustancialmente durante los primeros meses de edad y declinan progresivamente durante la
niñez y adolescencia. Este inconveniente se ve superado por los métodos de screening cuantitativos que utilizan
intervalos de referencia establecidos por edad. Además, las MPS con moderada excreción de GAGs como la III y
IV pueden proporcionar resultados falsos negativos41. Por tanto, algunos autores no recomiendan el screening de
GAGs con métodos tipo Berry o spot tests42
219

CH3 CH3
N H3C N
Cl
H3C CH3 CH3
S H2N S N
Cl
CH3 CH3 CH3
Azul de dimetilmetileno Azul de toluidina
Figura 8. Colorantes catiónicos usados en la determinación de GAGs
2.3.2.-Test de azul de dimetilmetileno (DMB)
Actualmente es el test de screening más utilizado debido a su alta sensibilidad43,44. En él, los GAGs presentes en
la orina forman un complejo con el DMB (Figura 8), que puede ser leído espectrofotométricamente a 520 nm. Hay
que tener en cuenta que la absorbancia del complejo GAGs-DMB no es estable en el tiempo, por lo que las
condiciones de ensayo deben ser fuertemente estandarizadas45. Los resultados se expresan corregidos por la
concentración de creatinina (mg/gramo creatinina o mg/mmol creatinina). El espécimen de elección es orina de
una micción de primera hora de la mañana, permaneciendo los GAGs estables a temperatura ambiente durante
diez días46. Existen distintas modificaciones de este test para intentar evitar la interferencia de otros polianiones47
y proteínas48,49, sin embargo, los actuales ensayos no consideran la interferencia de otros componentes como los
diversos pigmentos urinarios y distintas sales como, fosfatos, sulfatos, pirofosfatos y citratos. Para evitar este tipo
de interferencias se pueden usar procedimientos como el desalado mediante diálisis y/o someter el espécimen a
una cromatografía de intercambio iónico50, aunque no se suelen realizar debido a su alto consumo de tiempo. Es
muy importante establecer intervalos de referencia dependientes de la edad según la versión del método que se
utilice, ya que durante las primeras semanas/meses de vida, existen importantes variaciones en la excreción de
GAGs. Existen autores que informan que el test de DMB no es fiable51, o no es apropiado como método de
screening, ya que muestras de individuos normales proporcionaron resultados falsos positivos y orinas de
individuos afectos de MPS dieron falsos negativos. En este caso particular el test de DMB fue adaptado a un
analizador automático Cobas Fara. Por contra, Mabe et al43 alcanza una sensibilidad del 100% con el test de DMB
y del 93.6% con el test de Berry; para la especificidad consigue un 74.5% con el DMB y un 53.9% con el de
Berry. Pacientes con una excesiva destrucción del tejido conectivo (lupus eritematoso, artritis reumatoide,
síndrome de Marfán) pueden dar resultados positivos en este tipo de test. De igual modo, los falsos negativos
también son inevitables, especialmente en casos de MPS III y IV, por lo que ante un DMB negativo y una fuerte
sospecha de MPS se debería llevar a cabo una TLC o una electroforesis para conocer el patrón de secreción de
GAGs.
2.3.3.-Cromatografía en capa fina (TLC)
El fraccionamiento de los GAGs por cromatografía o electroforesis debe realizarse en caso de un screening
positivo, o cuando los síntomas y/o signos clínicos sean sugestivos de MPS a pesar de una excreción normal de
los GAGs. En la TLC, el espécimen de elección es orina de una micción de primera hora de la mañana y la
cromatografía se suele desarrollar en una placa de celulosa. Los GAGs se precipitan en presencia de cloruro de
cetilpiridinio y a continuación el precipitado se resuspende en una solución acuosa de LiCl y se mezcla con etanol.
A partir de esta disolución se aplican las muestras sobre una placa de celulosa, y se corren en presencia de
220

distintos disolventes con cantidades decrecientes de etanol (hasta seis disoluciones que van desde etanol al 70%
hasta el 10%). Los GAGs se separan gracias a la diferente solubilidad de sus sales cálcicas en las distintas
concentraciones de etanol. Terminada la cromatografía, los GAGs se tiñen en presencia de azul Alcián. En la MPS
I y II, se observa una excreción aumentada de dermatán y heparán sulfato; en la MPS III es el heparán sulfato el
que se incrementa, mientras que en la MPS IV se observa una fuerte banda correspondiente al queratán sulfato.
La MPS VI muestra un ligero incremento en la excreción de dermatán sulfato que también puede observarse en la
variante Scheie de la MPS I52.
2.3.4.-Electroforesis
Los GAGs son separados por electroforesis (EF) proporcionando distintos patrones para las diferentes MPS.
Como en los anteriores tests el espécimen de elección es una orina de una micción de primera hora de la mañana.
En general, la EF se lleva a cabo sobre un soporte de acetato de celulosa y en presencia de un buffer de acetato
de bario. Con este buffer, la EF depende en mayor medida de la estructura de los GAGs, mientras que el grado
de sulfatación es de menor importancia. Normalmente se lleva a cabo una EF unidimensional, ya que aunque es
de menor resolución que la bidimensional, ésta es más fácil de evaluar y permite la valoración de varios pacientes
en un solo run. La EF bidimensional puede llevarse a cabo para confirmar resultados anormales y para ayudar en
la diagnosis de la MPS IV (síndrome de Morquio) y de la MPS VII (síndrome de Sly), las cuales pueden ser difíciles
de detectar mediante la EF unidimensional51. La precipitación de los GAGs puede llevarse a cabo como en la TLC
con cloruro de cetilpiridinio, pero también puede realizarse con azul alcián; a continuación, el precipitado se
redisuelve en agua desionizada y las muestras se aplican sobre la membrana de acetato de celulosa y son
sometidas a EF. Terminada la EF, la membrana es teñida con azul alcián y desteñida con ácido acético, pudiendo
ser evaluada mediante densitometría. Los patrones de bandas que se originan durante la EF se evalúan respecto
a una mezcla estándar. El dermatán sulfato por ejemplo proporciona dos bandas una de las cuales puede
solaparse con el ácido hialurónico. La presencia anormal de dermatán y heparán sulfato es indicativa de MPS I ó
MPS II, mientras que una prominente banda de heparán sulfato nos indicaría MPS III. Una elevada excreción de
queratán sulfato sería sugestiva de MPS IV. En cualquier caso, el patrón de GAGs proporcionado bien por TLC,
bien por EF, permite la elección adecuada de los correspondientes análisis enzimáticos que confirmarían la
MPS52.
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225

Tema 10
Porfirias.
Daniel Pineda Tenor, Ángeles Cabezas Martínez, Julián Carretero Gómez,
Emilio José Laserna Mendieta, Jesús Timón Zapata.
1.- Introducción
Las porfirias constituyen un conjunto heterogéneo de enfermedades metabólicas que tienen su origen en
deficiencias genéticas o adquiridas en las enzimas implicadas en la ruta biosintética del grupo hemo1. La
integridad de esta vía es fundamental desde un punto de vista biológico, dado que el hemo es un componente
esencial de las proteínas transportadoras de oxígeno hemoglobina y mioglobina, el citocromo P450, diversos
transportadores electrónicos que forman parte de la cadena respiratoria y ciertas enzimas detoxificadoras con
efectos antioxidantes, entre las que se incluyen la catalasa y la peroxidasa2. Las alteraciones en la vía de síntesis
del hemo tienen como resultado una sobreproducción de sus intermediarios, las porfirinas, y sus precursores, los
porfobilinógenos, cuya acumulación excesiva se asocia a entidades clínicas características3.
2.- Biosíntesis del grupo hemo
La vía de síntesis del grupo hemo implica un total de ocho reacciones químicas que tienen lugar en dos
compartimentos celulares diferentes, mitocondria y citosol, catalizadas por ocho enzimas distintas y en las que se
requieren respectivamente glicina y succinato como donadores de la totalidad de los nitrógenos y carbonos que
conforman la molécula del hemo4 (Figura 1).
El primer intermediario de la ruta es el ácido δ-aminolevulínico (ALA), sintetizado en la matriz mitocondrial

mediante una reacción de condensación entre una glicina y un succinil CoA catalizada por la ALA sintasa. Este
paso constituye el principal punto de regulación de la vía, ya que el grupo hemo inhibe la actuación de la enzima
mediante un sistema de retroalimentación negativa que incluye por una parte la limitación de síntesis a nivel de
ARNm y por otra la regulación de la translocación mitocondrial2,4-6.
Una vez sintetizado el ácido δ-aminolevulínico es transportado al citosol, donde la ALA deshidratasa, también
conocida como porfobilinógeno (PBG) sintasa, induce la condensación de dos de estas moléculas originando el
porfobilinógeno, dotado de un anillo pirrólico. Esta enzima contiene zinc (II) y es inhibida por plomo, por lo que los
excesos de este elemento se traducen en una acumulación de ALA, el cual posee similitud estructural con el
neurotransmisor GABA y media en algunos de los efectos neurológicos de la intoxicación por plomo6.
Posteriormente, la hidroximetibilano (HMB) sintasa, también denominada porfobilinógeno desaminasa, media en la

condensación de cuatro moléculas de porfobilinógeno para dar lugar al tetrapirrol lineal hidroximetibilano,
utilizando como cofactor el dipirrometano6.
226

Tema 10. Porfirias

Figura 1. Ruta de biosíntesis del grupo hemo.
227

El HMB se cicla dando lugar a un tetrapirrol asimétrico, el uroporfirinógeno III, por la mediación de la enzima
uroporfirinógeno III sintasa (llamada también cosintasa). Esta ciclación ocurre a través de la formación de un
intermediario spiro a nivel de la enzima, un compuesto bicíclico con un carbono común a ambos anillos. En
ausencia de uroporfirinógeno III sintasa el HMB cicla espontáneamente a uroporfirinógeno I, el cual deriva a
coproporfirinógeno I. Ambas moléculas poseen un carácter simétrico y carecen de función biológica conocida,
induciendo una interrupción de la ruta. En cambio, en presencia de la enzima, una descarboxilación de los grupos
acetilos a metilos en el uroporfirinógeno III da lugar al coproporfirinógeno III, catalizando esta reacción la
uroporfirinógeno descarboxilasa6.
El coproporfirinógeno III generado en el citosol es de nuevo transportado al interior de la mitocondria, donde la

coproporfirinógeno oxidasa lo transforma en el protoporfirinógeno IX mediante una descarboxilación oxidativa de
dos propionatos de cadenas laterales a grupos vinilos6.
La oxidación de los metilenos que unen diferentes pirroles a metenilos por parte de la enzima protoporfirinógeno
oxidasa transforman el protoporfirinógeno IX a protoporfirina IX. Esta reacción requiere oxígeno molecular y
resulta en la pérdida de 6 protones y 6 electrones, lo cual produce un sistema de anillo completamente conjugado
responsable del color rojo característico del hemo2,6.
Finalmente, una molécula de hierro (II) es insertada en al sistema de anillo por acción de la ferroquelatasa, dando
lugar al grupo hemo6.
Cualquier alteración en la actividad de estas enzimas tiene como consecuencia una disminución en la tasa de
formación del grupo hemo, y condiciona la aparición de una determinada forma de porfiria. El bloqueo total o
parcial de la vía de síntesis determina la acumulación de los metabolitos que se forma corriente arriba del punto
dañado. Si bien estos metabolitos se retienen inicialmente en el órgano responsable de su formación, son
posteriormente diseminados al resto del organismo por vía sanguínea, excretándose finalmente con la orina y/o la
bilis1-7.
3.- Clasificación de las porfirias
Si bien cualquier célula del organismo con una dotación mitocondrial normal es potencialmente capaz de llevar a
cabo la síntesis del grupo hemo, los principales responsables de su síntesis son el hígado, con un 15 al 20% de la
producción, y la médula ósea, que aporta del 75 al 80% del total1,2,6 . Este hecho supuso que las porfirias fuesen
originariamente agrupadas en función del tejido responsable de la acumulación y/o excreción excesiva de las
porfirinas intermediarias de la ruta, denominándose porfirias hepáticas y porfirias eritropoyéticas respectivamente,
siendo las porfirias eritrohepáticas aquellas con alteraciones en ambos tejidos. Existe en actualidad otra
clasificación muy extendida basada sin embargo en aspectos relacionados con el diagnóstico clínico y el
tratamiento. De esta forma, los pacientes que padecen las denominadas porfirias agudas presentan dolor
abdominal agudo, junto a una disfunción del sistema nervioso autónomo y en ciertas ocasiones daños
neurológicos, que tienen su base en la acumulación tóxica de precursores como el ácido δ-aminolevulínico o el
porfobilinógeno. Por otra parte, las porfirias conocidas como no agudas se caracterizan por incluir daños cutáneos
debidos a la fototoxicidad causada por un acumulo de porfirinas en la piel, las cuales poseen propiedades
fluorescentes que inducen la formación de especies reactivas de oxígeno cuando son excitadas en la banda de
400 nm (Banda de Soret). Las hormonas esteroideas, fármacos y nutrición influyen en la síntesis de las porfirinas
y sus precursores, lo cual precipita o aumenta la gravedad de algunas porfirias. Finalmente, las porfirias pueden
228

Tema 10. Porfirias

ser clasificadas en función de la naturaleza congénita o adquirida del defecto enzimático, perteneciendo al grupo
de las adquiridas únicamente la porfiria cutánea tarda1-3,7,8.
En cualquier caso, en función de cuál sea la enzima disfuncional en la ruta biosintética del grupo hemo, existen
siete variedades diferentes de porfirias (Tabla 1), las cuales serán descritas a continuación:
Genética Clasificación Porfiria

Deficiencia Pruebas de Laboratorio
Crm Mut Enfermedad Clínica Tejido
Aumento de ALA y
Porfiria de
ALA Deshidratasa 3q34 7 Aguda Hepática Coproporfirinógeno III en
Doss (AR)
orina
Porfíria
11q24.1- Aguda Aumento de ALA, PBG y
HMB Sintasa 227 Aguda Hepática
24.2 Intermitente porfirinas en orina
(AD)
ALA y PBG urinarios

Porfíria normales. Aumento de
Uroporfirinógeno III 10q25.2- Cutáne
35 Eritropoyética Eritropoyética porfirinas en orina y heces.
Sintasa 26.3 a
(AR) Aumento de protoporfirinas
eritrocitarias
Porfiria ALA y PBG urinarios

Uroporfirinógeno Cutáne
1p34 60 Cutanea Hepática normales. Aumento de
Descarboxilasa a
Tarda (AD) porfirinas en orina y heces.
Aumento de ALA y PBG en

Coproporfiria Cutánea
Coproporfirinógeno orina. Aumento de
3q12 36 Hereditaria Aguda
Oxidasa Hepática Coproporfirinógeno III en
(AD)
orina y heces
Fluorescencia plasmática
Porfiria Cutánea característica. Aumento de
Protoporfirinógeno
1q21-23 121 Variegata Aguda porfirinas en heces y de ALA
Oxidasa Hepática
(AD) y PBG en orina durante las
crisis agudas
Protoporfiria
Cutane Aumento de protoporfirinas
Ferroquelatasa 18q21.3 74 Eritropoyética Eritropoyética
a en eritrocitos y heces
(AD)
Tabla 1. Tipos de Porfiria y sus características principales. Crm: Cromosoma. Mut: Número de mutaciones
descritas. AR: Herencia Autosómica Dominante. AD: Herencia Autosómica Recesiva.
229

3.1.- Porfiria de Doss
Porfiria hepática extremadamente rara, con un total de siete casos descritos a nivel mundial, producida por la
deficiencia autosómica recesiva de la segunda enzima de la vía, la ALA deshidratasa. Las manifestaciones
clínicas son agudas, siendo el cuadro muy similar en algunos casos a la porfiria aguda intermitente y en otros
expresándose en forma de polineuropatía motora1-3,5,6-9. Los daños en esta enzima pueden estar causados
además por otros factores, tales como intoxicación por plomo o la tiroxinemia, los cuales deberán ser descartadas
durante la realización del diagnóstico. A nivel bioquímico se detectan elevadas concentraciones de ácido δ-
aminolevulínico en orina2,6,8,11-13.
3.2.- Porfiria Aguda Intermitente (PAI)
Enfermedad hepática que tiene su origen en la deficiencia de la tercera enzima de la vía, la hidroximetibilano
sintasa. Se transmite de forma autosómica dominante con penetrancia variable, habiendo sido descritas más de
200 mutaciones en el gen1,5-7. Clínicamente se caracteriza por dar lugar a crisis agudas intermitentes con síntomas
abdominales y neuropsíquicos2. Su prevalencia es de un caso cada 10.000 habitantes, incidiendo
fundamentalmente en la población europea y caucásica de los Estados Unidos6. El diagnóstico bioquímico se basa
en la detección de niveles elevados de ácido δ-aminolevulínico y porfobirinógeno en orina6,8,11-13.
3.3- Porfiria Eritropoyética Congénita (PEC)
También llamada porfiria Eritropoyética hereditaria o enfermedad de Günther. Es un trastorno eritropoyético poco
frecuente, con 150 casos descritos a nivel mundial. Su herencia es autosómica recesiva, originada por una
reducida actividad de la cuarta enzima de la ruta, la uroporfirinógeno III sintasa1. Los pacientes afectados se
caracterizan por mostrar una intensa fotosensibilidad en la piel, hemólisis intravascular y esplenomegalia, y un
notable aumento de uro y coproporfirinas en médula, eritrocitos, orina y heces, así como un incremento de
protoporfirinas eritrocitarias2,6-8,11-13.
3.4.- Porfiria Cutanea Tarda (PCT)
Constituye la forma más común de todas las porfirias, con una prevalencia de un caso cada 5.000 habitantes en
Europa y cada 25.000 en Estados Unidos, siendo más frecuente en varones. Se origina debido a una baja
actividad en la quinta enzima de la vía, la uroporfobirinógeno descarboxilasa. Se han descrito tres tipos de PCT, la
Tipo I o esporádica, la Tipo II o familiar y la Tipo III, poco frecuente1-3.
La PCT Tipo I representa del 70 al 80% de todos los casos. Su aparición es tardía, sin antecedentes familiares y
con un déficit de actividad enzimático exclusivo del hígado. Se ha descrito que la siderosis, la toma de estrógenos,
el alcohol, el tabaco, la herencia de mutaciones específicas de la hemocromatosis (C282Y y H63D), la
hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica, el contacto con productos químicos tales como el
hexaclorobenceno y la infección con el virus de la hepatitis C o con el virus de la inmunodeficiencia humana son
factores precipitantes o predisponentes de la enfermedad. En las raras ocasiones en las que varios miembros de
una misma familia presentan los rasgos típicos de PCT se supone un defecto hereditario, cuya naturaleza es aún
desconocida. En estos casos la PCT se considera de Tipo III1-3,6.
La PCT Tipo II representa del 20 al 30% de todos los casos. La herencia es autosómica dominante, afectándose
como norma general varios miembros de una misma familia. La deficiencia enzimática se traduce en una
reducción al 50% de la actividad de la uroporfirinógeno descarboxilasa, afectando tanto al hígado como al resto
230

Tema 10. Porfirias

de los tejidos, incluyendo los eritrocitos. Pese a todo, la penetrancia de la enfermedad es baja, por lo que su
expresión clínica ocurre solo en el 10% de los casos1-3,6.
La enfermedad origina lesiones cutáneas características (ampollas), hallándose el pico máximo de fluorescencia
de emisión del plasma a 619 nm. Los pacientes que padecen esta enfermedad suelen mostrar además daño
hepático, representado desde elevación de las transaminasas hasta cirrosis, que puede derivar a hepatoma. La
siderosis es típica en estos pacientes, siendo habitual además una elevación en la concentración de ferritina. El
estudio de las porfirinas en orina de 24 horas demuestra niveles incrementados de uro y coproporfirinas, siendo
característica de la PCT Tipo II la reducción de la actividad enzimática en eritrocitos1-3,6,8,11-13.
3.5.- Coproporfiria Hereditaria (CPH)
Porfiria poco frecuente, de herencia autosómica dominante, definida por un déficit en la actividad de la sexta
enzima de la vía, la coproporfirinógeno oxidasa mitocondrial. Clínicamente da lugar a cuadros agudos similares a
los presentes en la PAI, pudiendo observarse además lesiones cutáneas similares a las de la PCT1,2,8,14. El rasgo
bioquímico más característico es una marcada elevación de las coproporfirinas I y III en heces, orina y bilis,
habiéndose descrito además elevaciones de ácido δ-aminolevulínico y porfobilinógeno durante las crisis
agudas8,11-14.
3.6.- Porfiria Variegata (PV)
Enfermedad autosómica dominante, frecuente en la población caucásica de Sudáfrica y en el norte de Europa.

Tiene su origen en un descenso de la actividad de la séptima enzima de la vía, la protoporfirinógeno oxidasa.
Clínicamente se expresa en forma de fotosensibilidad cutánea (en el 40% de los pacientes), con picos máximos de
fluorescencia de emisión en la franja de 626-628 nm, así como crisis agudas neuroviscerales similares a los
presentes en la PCT y PAI respectivamente1,2,8. Es típica la elevación en heces de coproporfirinas I y III y de
uroporfirinógenos I y III, habiéndose observado además marcados incrementos de ALA y PBG en orina durante las
crisis agudas8,11-14.
3.7.- Protoporfiria Eritropoyética (PPE)
Enfermedad congénita de transmisión autosómica dominante que presenta una prevalencia de un caso entre cada
5.000 – 10.000 habitantes. La deficiencia se produce por una deficiencia incompleta, del 10 al 50%, en la última
enzima de la vía, la ferroquelatasa. Consecuencia de esta deficiencia es la acumulación de protoporfirina IX en
eritroblastos, eritrocitos y células hepáticas, la cual es posteriormente eliminada en heces y bilis. Desde un punto
de vista clínico, los pacientes afectados muestran una fotosensibilidad leve desde la infancia, con un pico máximo
de absorción a 634 nm. Se ha descrito además la presencia en algunos casos de daño hepático grave, que puede
derivar en cirrosis, insuficiencia hepática y muerte1,2,8. El diagnóstico bioquímico se fundamenta en un masivo
incremento de protoporfirina III en eritrocitos, siendo frecuente además una elevación en los niveles de esta
molécula en heces y bilis8,11-14.
231

4.- Determinación de las porfirias en orina en el laboratorio clínico
Con la única excepción de la protoporfiria eritropoyética, las porfirias muestran niveles elevados de porfirinas y/o
sus precursores en orina de 24 horas, dependiendo los patrones de excreción del error enzimático subyacente. El
estudio de los rasgos sintomatológicos característicos del paciente junto a la cuantificación de estas moléculas
permiten la realización por parte del clínico de un diagnóstico adecuado del tipo de porfiria8,11-14. En el presente
texto se describe la actuación del laboratorio en la determinación de ALA, PBG, uroporfirinas y coproporfirinas en
orina de 24 horas.
4.1.- Fase preanalítica
La recogida de la orina de 24 horas suele ser realizada como norma general por parte del propio paciente, por lo
que se hace necesario informar de forma precisa y concisa del adecuado proceso de recolección15. Las normas
básicas son las siguientes:
• A las 7 de la mañana del día previo a la entrega en el laboratorio, orinar en la taza del baño. Esta
orina no debe ser recogida.
• A partir de este momento, la orina debe ser recogida en un recipiente especial proporcionado por el
laboratorio. Las manos y los genitales han de ser lavados convenientemente, y se debe tener
precaución ante las posibles salpicaduras, ya que el recipiente posee conservantes.
• El recipiente ha de ser conservado cerrado, refrigerado en la nevera (no en el congelador).
• A las 7 de la mañana del día siguiente, se debe orinar por última vez en el recipiente y proceder a su
entrega al laboratorio.
Si el paciente es un bebe, la orina será recogida en una bolsa. En este caso el área alrededor de la uretra debe
ser lavada convenientemente. En los niños el pene debe ser colocado dentro de la bolsa, fijando esta a la piel
circundante, mientras que en las niñas la bolsa debe colocarse sobre los labios mayores. El pañal puede ser
colocado de la forma habitual, sobre la bolsa de recolección15.
La muestra ha de ser protegida de la luz desde el momento en el que se inicie la recogida, por lo que se
recomienda el uso de recipientes opacos y de color topacio. El conservante utilizado dependerá del pH a la que el
metabolito es estable:
• Ácido δ-aminolevulínico: Presenta su máxima estabilidad a pH inferior a 5.5, por lo que el uso de 15 mL
de ácido acético glacial como conservante es adecuado. Sin embargo, en la práctica clínica habitual suele
solicitarse para descartar porfinopatias junto con PBG y porfirinas, las cuales son inestables a pH ácido.
En estos casos, se recomienda el empleo de 5 g de carbonato sódico como conservante. Una vez
congelada, la muestra es estable durante 10 días, pudiendo ser recuperado hasta el 90% del metabolito a
los 13 días.
• Porfobilinógeno: Su pH óptimo se encuentra en el intervalo de 8 a 9, por lo que el conservante preferido

es 5 g de carbonato sódico. Este analito puede tolerar sin embargo pHs ligeramente ácidos por lo que el
empleo de 15 ml de ácido acético glacial es también aceptable, sobre todo si la determinación se solicita
simultáneamente a ALA. En este contexto, ha sido descrito que a pH 5.5 se recupera el 90% del
metabolito en 3 días, y el 80% en 6 días.
232

Tema 10. Porfirias

• Porfirinas: Al igual que el PBG, presenta su máxima estabilidad y solubilidad a un pH comprendido entre
8 y 9, siendo el mínimo aceptable de 3 a 5. Se recomienda por tanto alcalinizar la orina con 5 g de
carbonato sódico. Las sales de fosfato no son adecuadas como conservante ya que quelan las porfirias al
precipitar. A pH óptimo, el metabolito es estable durante 4 días a temperatura ambiente, 7 días a 4ºC y al
menos 1 mes a -20ºC.
4.2.- Fase analítica
Existen diferentes métodos para la detección (screening) y cuantificación de los precursores ALA y PBG, y de las
porfirinas URO y COPRO en orina de pacientes con sospecha de Porfiria.
4.2.1.- Determinación cualitativa de PBG
La mayoría de los métodos para la detección del PBG se basan en la reacción del reactivo de Ehrlich´s (2 g de 4-
dimetilaminobenzaldehido en 100 mL de HCl 6 M). Existe una prueba cualitativa de detección de PBG muy rápida
y sencilla de realizar, especialmente adecuada para la realización del cribado en las urgencias hospitalarias. Esta
prueba consiste en la adición de 1 o 2 gotas de orina recién emitida a 1 mL de la solución reactiva. Tras la
agitación, en presencia de concentraciones elevadas de PBG, la muestra toma una coloración rosada muy
característica. La sensibilidad de esta prueba no es elevada, por lo que se hace necesaria la posterior
confirmación mediante cuantificación en columnas de intercambio iónico en orina de 24 horas16.
4.2.2.- Determinación cuantitativa ALA y PBG
El análisis cuantitativo de ALA y PBG se basa en la utilización de columnas de intercambio iónico, hoy en día
disponibles en forma de kits comerciales (Por ejemplo, el Test kit ALA/PGB by column test. BioRad®).
Previamente a la realización del análisis, el pH de la orina de 24 horas recibida por el laboratorio debe ser en
ajustado a un valor de entre 8 y 10. El procedimiento debe ser realizado tal y como describe el fabricante,
exponiéndose aquí la técnica según el kit de BioRad®. En este caso disponemos de dos columnas, una de
intercambio catiónico, que retiene el ALA, y otra de intercambio aniónico, que absorbe el PBG. Tras el lavado de
las columnas con agua destilada, se deposita en ellas 0,5 mL de orina. Las interferencias, especialmente por urea,
son eliminadas mediante sucesivos lavados de la columna con 3x10 mL de agua destilada. ALA y PBG son
eluidos de las columnas mediante la adición de una solución de acetato sódico y ácido acético 1 M
respectivamente. Antes de proceder a la medición, las muestras eluidas de ALA requieren ser calentadas en un
baño con agua en ebullición a 100ºC durante 10 minutos, con lo que se logra obtener un derivado pirrólico del
mismo. Las preparaciones con el derivado pirrólico del ALA y el PBG son tratadas con reactivo de Ehrlich´s
modificado (2 g de 4-dimetilaminobenzaldehido solubilizado en 64 ml de ácido acético concentrado y 16 mL de
ácido perclórico), dando como resultado una coloración rosada característica. El cálculo de la concentración de los
metabolitos se realiza a través de la medición de la absorbancia a 553 nm y aplicando los factores de conversión
proporcionados por el fabricante. Estos factores tienen en cuenta tanto el efecto dilución como el porcentaje de
recuperación tras la extracción y derivatización, siendo de 60 para la conversión del ALA a mg/L y de 88 para la
conversión del PBG a mg/L4,16.
233

4.2.3.- Determinación cualitativa de porfirinas
Los métodos para realización del fraccionamiento de las porfirias son complejos, consumen gran cantidad de
tiempo y no están disponibles en todos los laboratorios. Por este motivo, es posible utilizar un método simple de
cribado que permita descartar las muestras negativas que no requieran de estudios posteriores. La presencia de
porfirinas en una muestra de orina se pone de manifiesto por la emisión de fluorescencia rosa cuando la muestra
es expuesta a radiación de longitud de onda ultravioleta, en torno a los 400 nm (banda de Soret). La baja
sensibilidad de este método hace recomendable sin embargo la realización de al menos pruebas semicuantitativas
de determinación66.
4.2.4.- Determinación semicuantitativa de porfirinas
Es posible determinar las porfirinas totales en orina de 24 horas acidificada mediante la utilización de un
espectrofotómetro que permita realizar mediciones en la banda de Soret. La acidificación de la orina intensifica la
absorbancia, facilitando la conversión de los porfobirinógenos a porfirinas, y disociando las porfirinas queladas por
metales. Para la realización de la determinación, se adiciona 1 mL de ácido clorhídrico concentrado a 4 mL de
orina, tras lo cual se procede a su centrifugación y posterior medición del sobrenadante en un espectrofotómetro,
entre los 350 450 nm. Si existe un pico de absorción en la región de los 400 nm la concentración de porfirinas
totales resulta de multiplicar la absorbancia obtenida por 2500, obteniéndose el resultado en nmol/L67.
4.2.5.- Determinación cuantitativa de porfirinas
Las diferentes fracciones de las porfirinas libres, incluyendo sus isómeros, pueden ser separadas y medidas
mediante el uso de un sistema de HPLC en fase reversa capaz de generar un gradiente binario con flujo de
1mL/min, acoplado a un sistema de detección de fluorescencia (excitación a 404 nm y emisión a 618 nm). Se
requiere la utilización de columnas SAS-HypersilR (Thermo-Hypersil. Bellefonte, Pa) y de los siguientes reactivos:
• Solución de acetato amónico 1 M. Disolver 154 g de acetato amónico en 1.5 L de agua destilada. Ajustar
el pH a 5.16 mediante la adición de ácido acético glacial (aproximadamente 45 mL). Enrasar hasta 2 L.
• Fase móvil A. Acetonitrilo al 10% en acetato amónico 1M pH 5.16.
• Fase móvil B. Acetonitrilo al 10% en metanol.
• Stock de uroporfirina III (360 µmol/L). Añadir 3 mL de ácido clorhídrico al 25% a 1 mg de uroporfirina III
(Sigma Chemical Co. St Louis). Almacenar en oscuridad a temperatura ambiente durante 4 días para que
tenga lugar la hidrólisis.
• Stock de Coproporfirina III (500 µmol/L). Proceder como en el caso anterior.
• Stock de deuteroporfirina IX (310 µmol/L). Proceder como en el caso anterior.
• Mezcla de Calibración. Añadir 5 mL de ácido clorhídrico 0.27 mol/L a un vial de Porphyrin Marker Kit
(Frontier Scientific, Ltd.,Logan, Utah). Mezclar hasta la disolución y transferir a un matraz volumétrico de
25 mL. Añadir 30 µL del stock de uroporfirina, 20 µL del stock de coproporfirina y 50 µL del stock de
deuteroporfirina. Enrasar con ácido clorhídrico 0.27 mol/L y homogeneizar. Almacenar en alícuotas de 1
mL a -20ºC, que son estables durante 1 año.
234

Tema 10. Porfirias

Las muestras para el análisis han de ser preparadas el mismo día, adicionando 100 µL ácido clorhídrico
concentrado a 1 mL de orina. Las partículas insolubles han de ser eliminadas de la muestra mediante
centrifugación. El protocolo de actuación para llevar a cabo la determinación es el siguiente:
1. Disponer las columnas y fases móviles A y B en el HPLC tal y como recomiende el fabricante.
2. Correr la fase móvil A con un flujo de 1 mL/min y el detector fluorométrico ajustado a una longitud de onda
de excitación de 404 nm y de emisión de 628 nm hasta obtener la línea base.
3. Inyectar 100 µL de muestra en la columna. Cada serie analítica ha de consistir en calibrador, control de
calidad y muestras de pacientes.
4. Eluir con gradiente lineal desde 0% B a tiempo zero hasta 70% B a 30 minutos. Eluir con 70% B al menos
durante 10 minutos. Grabar el Cromatograma utilizando el programa de almacenaje en un PC.
5. Correr la fase móvil A durante 10 minutos para restablecer las condiciones iniciales, y proceder a inyectar
la siguiente muestra.
6. Al finalizar, lavar la columna con un gradiente desde 80% B inicial hasta 0% B a los 10 minutos, con agua
destilada durante 15 minutos y con etanol durante 15 minutos. En este punto el aparato puede ser
desconectado.
El cálculo de la concentración de la uroporfirina III en la muestra requiere el uso del cromatograma obtenido para
determinar en primer lugar la concentración de este metabolito en el calibrador, asumiendo que el pico de
uroporfirina I se corresponde a 400 nmol/L. De esta forma, la Concentración de uroporfirina III (nmol/L) = (Pico del
área de Uroporfirina III X 400) / Pico del área de uroporfirina I. De igual forma, el cálculo de la concentración de
coproporfirina III ha de ser referido a los niveles de coproporfirina I. A partir de aquí, la concentración de los
metabolitos de la muestra del paciente pueden obtenerse de la siguiente fórmula: Concentración metabolito del
paciente (nmol/L) = (Pico del área del metabolito X Concentración del metabolito en el calibrador X 1.1) / Pico del
área del metabolito en el calibrador. El factor de multiplicación 1.1 viene dado por la dilución de 1 mL de orina con
0.1 mL de ácido clorídrico concentrado. En ejemplo del cromatograma obtenido a partir de un individuo sano y un
paciente afectado de porfiria cutánea tarda puede ser observado en la Figura 216-18.
4.3.- Fase postanalítica
En condiciones normales es posible encontrar en orina pequeñas cantidades de porfirinas y de sus precursores,
por lo que para la correcta interpretación de los resultados se hace necesaria la definición de valores de referencia
que permitan discriminar entre las concentraciones patológicas y no patológicas de estos analitos. Estos valores
dependen de la población de estudio y de las técnicas empleadas para su determinación, por lo que cada
laboratorio debe establecer los suyos ajustándose a sus características particulares. En cualquier caso, y a modo
orientativo, se considera como valor de referencia en orina de 24 horas para la población adulta valores de ALA
comprendidos entre 0.01 y 4.5 mg/L, concentraciones de PBG inferiores a 0.2 mg/dL, niveles de uroporfirinas por
debajo de 35 µg/24h y medidas de coproporfirinas por debajo de los 160-180 µg/24h. El diagnóstico por parte del
clínico del tipo de porfiria requiere además del estudio en orinas de 24 un análisis de la sintomatología del
paciente, discriminando entre síntomas agudos o cutáneos, así como en determinadas ocasiones de la
determinación de los niveles de intermediarios de la ruta de biosíntesis del hemo en heces y eritrocitos11-14,17. Un
posible algoritmo diagnóstico es representado en la Figura 3.
235

Figura 2. Cromatograma de una orina perteneciente a un individuo sano (superior) y a un paciente con Porfiria
cutánea tarda (inferior).
236

Tema 10. Porfirias

Figura 3. Algoritmo diagnóstico de las Porfirias. PAI: Porfiria Aguda Intermitente. CPH: Coproporfiria Hereditaria.
PV: Porfiria Variegata. PPE: Protoporfiria Eritropoyética. PEC: Porfiria Eritropoyética Congénita.
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238

Tema 11
Marcadores Tumorales en Orina: Ácido 5-
Hidroxiindolacético, Catecolaminas y sus Metabolitos.
Feocromocitoma, Neuroblastoma y Tumor Carcinoide.
Aurelio Pons Castillo, Gracia Hernández Poveda, Maria Esteso
Perona y Esther Simarro.
1.- Introducción
La determinación de catecolaminas y sus metabolitos tiene utilidad en el diagnóstico de tumores secretores de

catecolaminas: feocromocitomas, paragangliomas y neuroblastomas. La determinación de ácido 5-
hidroxiindolacético, metabolito de la serotonina, es de interés en el diagnóstico del síndrome carcinoide.
Las catecolaminas se componen de un grupo funcional amino unido a un anillo de benceno con dos grupos
hidroxilo. Epinefrina (adrenalina), norepinefrina (noradrenalina) y dopamina son los principales compuestos de
síntesis endógena de este grupo, que comparten propiedades químicas de fenol, alcohol y amina.
Las catecolaminas, se transportan en sangre en forma libre, sin unión a proteínas y tienen una vida media muy
corta (2 minutos). Una vez ejercida su función, son rápidamente inactivadas por reabsorción, conversión en
metabolitos o excreción como aminas libres o conjugadas. La metabolización de epinefrina y norepinefrina se
produce mediante metilación del C-3 del grupo catecol dando lugar respectivamente a metanefrina (3-
metoxiadrenalina) y normetanefrina (3-metoxinoradrenalina). Una pequeña parte de estos metabolitos es
excretada en forma libre o conjugada como sulfato o gluconato, pero la mayor parte continua su metabolización a
ácido vanilmandélico (AVM) mediante un proceso de desaminación oxidativa o en menor medida se metaboliza a
3-metoxi-4-hidroxi-fenilglicol (MHFG) mediante desaminación y reducción. Estos productos son excretados en la
orina como tales, constituyendo el ácido vanilmandélico el principal producto del metabolismo de epinefrina y
norepinefrina. La dopamina también se metaboliza mediante desaminación oxidativa y metilación en C-3, dando
como metabolito final el ácido homovanílico (AHV)1.
2.- Feocromocitoma
2.1.- Introducción
El feocromocitoma es un tumor que se caracteriza por producir, almacenar y liberar una cantidad excesiva de
catecolaminas y sus metabolitos. Histológicamente, el 90% proceden del tejido cromafín de la médula suprarrenal
(siendo aproximadamente el 80% unilaterales y 10% bilaterales); el 10% restante procede de ganglios simpáticos
y residuos embrionarios cromafines extra-adrenales, y se denominan paragangliomas.
Las manifestaciones clínicas se deben principalmente a la liberación de catecolaminas y en menor grado a la

secreción de otras sustancias, siendo el signo más frecuente la hipertensión arterial.
Su prevalencia es inferior al 1% en la población hipertensa y de 1/200000 personas en la población general. A

pesar de su rareza, es una de las causas de hipertensión arterial susceptible de curación, siempre que el tumor se
diagnostique y se trate de modo correcto; de no ser así, podrían ocurrir complicaciones letales.
El feocromocitoma puede ser esporádico o familiar. El feocromocitoma esporádico representa el 90% de los
casos, siendo lo más frecuente que se presente como expresión clínica única. El feocromocitoma familiar, que
239

Tema 11. Marcadores Tumorales en Orina: Ácido 5-Hidroxiindolacético, Catecolaminas y sus Metabolitos
supone un 10% de los casos, se puede asociar a mutaciones específicas que afectan a la línea germinal,
presentando una herencia autosómica dominante. Aparece sólo o asociado a neoplasias endocrinas múltiples tipo
MEN 2ª, caracterizado por carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo primario y feocromocitoma, o MEN
2B en el que se presentan carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y neuromas fibrosos múltiples, o bien
en asociación con tumores de células de páncreas y desordenes neuroectodérmicos como neurofibromatosis y
enfermedad de Von Hipple-Lindau2,3.
Las mutaciones causantes de la neoplasia endocrina múltiple, MEN 2A y MEN 2B se localizan en el protooncogén
RET, situado en el brazo corto del cromosoma 104.
2.2.- Síntesis, almacenamiento y liberación de Catecolaminas

Los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas mediante un proceso similar al que se produce
normalmente en la médula suprarrenal. Estos tumores no están inervados, por lo cual la liberación de las
catecolaminas no es consecuencia de estímulos nerviosos. Se sabe poco del mecanismo de liberación pero
algunos casos se deben a variaciones del flujo sanguíneo y a necrosis intratumorales.
Además de las catecolaminas, los feocromocitomas almacenan y secretan varios péptidos: opiáceos endógenos,
adrenomedulina, endotelina, eritropoyetina, proteína relacionada con la hormona paratiroidea, cromogranina A y
neuropéptido Y.
Casi todos los feocromocitomas contienen y secretan noradrenalina y adrenalina, siendo el porcentaje de
noradrenalina mayor que el secretado en la suprarrenal normal. En raras ocasiones se produce únicamente
adrenalina, en especial si están relacionados con una neoplasia endocrina múltiple (MEN).
La dopamina y el ácido homovanílico raramente se encuentran elevados en los feocromocitomas benignos, a

diferencia de lo que ocurre en el caso de los tumores malignos3,5.
2.3.- Manifestaciones Clínicas

Los feocromocitomas aparecen a cualquier edad, aunque son más frecuentes en los jóvenes y adultos de mediana
edad. La mayoría de los pacientes acuden a la consulta por crisis hipertensiva, síntomas paroxísticos, crisis de
ansiedad, o a causa de hipertensión arterial que no mejora con el tratamiento convencional. En la mayoría de los
casos la hipertensión se acompaña de cefalea, sudoración y taquicardia, ya sea como síntomas únicos o en
combinación.También, aunque con menor frecuencia, se sospecha como consecuencia de un cuadro de
hipotensión3,6.
Hipertensión: Es la manifestación más frecuente. En el 60% de los casos aparece hipertensión sostenida,
permanente. En el 40% restante, la presión arterial solo se eleva durante el ataque. Suele ser grave, pudiendo ser
rebelde al tratamiento con los hipotensores habituales.
Paroxismos o crisis hipertensivas: Las crisis hipertensivas aparecen en más de la mitad de los pacientes. Las
crisis pueden ser frecuentes o esporádicas pudiendo ser los intervalos de semanas a meses; suelen comenzar
bruscamente y pueden durar desde minutos a horas. Los paroxismos pueden aumentar en frecuencia, duración e
intensidad con el tiempo.
Manifestaciones cardiacas: Se ha descrito la aparición de taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias

supraventriculares y extrasístoles ventriculares. Puede ocurrir angina e infarto de miocardio agudo, incluso en
240

ausencia de coronariopatía. Estos fenómenos isquémicos pueden estar condicionados por un mayor consumo de
oxigeno por el miocardio y quizá, por un espasmo coronario, inducido todo ello por las catecolaminas.
Intolerancia a los carbohidratos: Debida a la inhibición de la secreción de insulina y estimulación de la liberación

de glucosa por el hígado. Es poco frecuente que se requiera el uso de insulina7.
Hematocrito: Existe elevación del hematocrito secundaria a la reducción del volumen plasmático. La producción
de eritropoyetina por el tumor es poco frecuente que produzca una verdadera eritrocitosis.
Otros:
- La hipercalcemia ha sido atribuida a la secreción ectópica de la proteína afín a la hormona paratiroidea.
- Fiebre y aumento de la VSG asociados a la producción de IL-6. El aumento de temperatura casi siempre es
consecuencia de un aumento del metabolismo basal inducido por las catecolaminas, y de la menor pérdida de
calor secundaria a la vasoconstricción.
- En algunos pacientes la hipotensión es propiciada por la secreción de adrenomedulina, un péptido hipotensor.
- La poliuria es un hallazgo ocasional3.
2.4.- Diagnóstico
La glándula adrenal presenta gran cantidad de Catecol-O-metiltransferasa (COMT) ligada a la membrana celular,
presentando ésta mucha más afinidad por la adrenalina que la misma enzima presente en otros tejidos.
Igualmente, la noradrenalina es mejor sustrato que la adrenalina para la monoaminooxidasa (MAO), contribuyendo
a una mejor disponibilidad de adrenalina que noradrenalina para la COMT; por tanto, la glándula adrenal es una
gran fuente de metanefrinas, contribuyendo en más del 90% del total, indicando que las metanefrinas son
producidas dentro del tumor por él mismo. Esta conclusión está respaldada por la elevada concentración de
metanefrinas presentes en el tejido tumoral.
Así encontramos una gran asociación entre el tamaño del tumor y la producción de metanefrinas, pero no con la
liberación de catecolaminas. Los feocromocitomas cuando son quiescentes no liberan catecolaminas, pero se
incrementa su actividad metabolizante de catecolaminas a metanefrinas, siendo esa la magnitud bioquímica que
más se altera.
El conocimiento de que la glándula adrenal es la mayor fuente de metanefrinas circulantes, tiene implicaciones en
el uso de estos metabolitos en el diagnostico del feocromocitoma. La mayor sensibilidad diagnostica de las
metanefrinas sobre otras magnitudes en el diagnóstico del feocromocitoma se explica no solo por la preferente
ruta extraneuronal del metabolismo de las catecolaminas circulantes, sino también por la producción primaria de
metanefrinas en el tejido cromafín8.
Como las manifestaciones del feocromocitoma son polimorfas, el diagnóstico se debe plantear y excluir en
muchos pacientes que presentan manifestaciones clínicas sospechosas. En pacientes con hipertensión esencial y
signos “hiperadrenérgicos” como taquicardia, sudores, aumento del gasto cardiaco, así como en los pacientes con
crisis de ansiedad relacionada con la elevación de la presión arterial, se debe realizar un diagnóstico bioquímico,
para realizar posteriormente un diagnostico de localización:
241

2.4.1.- Diagnóstico bioquímico

En el diagnóstico del feocromocitoma, la mayoría de los laboratorios realizan la determinación de catecolaminas
libres, metanefrina, normetanefrina y AVM urinarios. Algunos centros realizan también la determinación de
catecolaminas plasmáticas y recientemente está siendo incorporado el análisis de metanefrinas plasmáticas1.
La determinación de metanefrinas urinarias fraccionadas (metanefrina y normetanefrina) mediante cromatografía

líquida de alta resolución está considerada la mejor prueba de cribado para el feocromocitoma por su elevada
sensibilidad diagnóstica, cercana al 100%. Sin embargo pueden encontrarse falsos positivos, especialmente
cuando las elevaciones en los niveles son ligeras, en casos de estrés severo, tratamiento con antidepresivos
tricíclicos, fenoxibenzamina o inhibidores de la enzima monoaminooxidasa1,2.
Tradicionalmente la determinación de metanefrinas urinarias ha sido combinada con la de catecolaminas libres y

AVM para incrementar la sensibilidad y especificidad diagnósticas, aunque recientes estudios sugieren que la
determinación de AVM urinario tiene una sensibilidad diagnóstica limitada (55-71%) en el cribado inicial del
feocromocitoma1,9.
Existe controversia para establecer cuál es la mejor aproximación al diagnóstico bioquímico del feocromocitoma.
Deben considerarse factores como la eficacia diagnóstica de las pruebas, la realización de una o varias pruebas y
el coste que conllevan, las ventajas e inconvenientes del tipo de muestra (plasma u orina) o las características de
la población a estudio10. Aunque diversos autores defienden que la determinación de metanefrinas libres
plasmáticas es la mejor elección para excluir o confirmar el diagnóstico del feocromocitoma dado que constituye
una prueba ligeramente más sensible que las metanefrinas y catecolaminas urinarias combinadas9, otros autores
defienden que su especificidad es inferior y en base a esto sugieren que una estrategia de cribado basada en la
determinación de metanefrinas libres plasmáticas puede ser adecuada en poblaciones de alto riesgo (neoplasia
endocrina múltiple 2A o 2B, síndrome von Hippel-Lindau, Neurofibromatosis tipo 1, paraganglioma familiar e
historia personal o familiar de feocromocitoma) mientras que en población de menor riesgo puede resultar más
adecuada la determinación de metanefrinas y catecolaminas urinarias, por su alta sensibilidad en combinación con
una especificidad aceptable11.
En el caso de enfermos con varios resultados de orina dentro de los límites de referencia o sólo ligeramente
elevados y alta sospecha clínica de feocromocitoma, pacientes con insuficiencia renal o cuando no es posible
retirar la medicación susceptible de interferir en los métodos de medida de catecolaminas y sus metabolitos en
orina, es recomendable realizar la determinación plasmática de catecolaminas y metanefrinas libres1,9 que puede
permitir descartar falsos positivos o confirmar el diagnóstico.
Si los resultados no permiten establecer o excluir el diagnóstico de feocromocitoma de forma concluyente pueden
emplearse pruebas funcionales de supresión como el test de supresión con clorhidrato de clonidina, un activador
de los receptores α2-adrenérgicos del cerebro y las terminaciones nerviosas simpáticas, que inhibe la liberación de
norepinefrina por los nervios simpáticos pero que no afecta a la liberación de catecolaminas por el tumor. Esta
prueba provoca la disminución de los niveles plasmáticos de catecolaminas a la normalidad en pacientes sanos o
hipertensos, pero no lo consigue en pacientes con producción autónoma de catecolaminas por el tumor ya que
éste las libera sin la intervención de los mecanismos de almacenamiento y liberación fisiológicos. En esta prueba
se recomienda determinar los niveles plasmáticos de catecolaminas y normetanefrina. La supresión con Clonidina,
aunque peligrosa por el riesgo de hipotensión severa, es más segura que los test de estimulación con glucagón,
histamina, tiramina, metoclopramida o naloxona1,2,12.
242

2.4.2.- Diagnóstico de localización
- La radiografía de abdomen puede mostrar una masa calcificada.
- La Tomografía axial computerizada (TAC) constituye el test de imagen estándar para la localización del tumor,
que puede ser visualizado en la gran mayoría de los casos (>90% de las ocasiones), cuando el tumor supera
1cm de tamaño. Con la nueva generación de escaners, todavía se consigue mayor sensibilidad. Una dificultad
estriba en la localización de los feocromocitomas extra-adrenales, aunque la mayoría de ellos se encuentran en
sitios predecibles. Otra desventaja es la incapacidad de distinguir el feocromocitoma de otras masas
suprarrenales, como los adenomas.
- La ecografía también se ha empleado con buenos resultados en la localización del tumor, y puede constituir
una alternativa aceptable en las pacientes embarazadas.
- Resonancia Magnética Nuclear: Tiene una gran rentabilidad en la detección de los tumores, y tiene la ventaja
de que permite obtener imagen longitudinal y permite identificar mejor los tumores extra-adrenales. La mayoría
de los feocromocitomas presentan alta intensidad de señal en T2.
- Angiografía: Puede ser útil cuando el tumor no se localiza con el TAC ni la Resonancia Magnética Nuclear,
aunque nunca es una técnica de primera elección. Es útil en las masas intra-adrenales y extra-adrenales que
derivan su aporte sanguíneo de la aorta. En ocasiones se ha utilizado la cateterización de la vena cava para
obtener determinaciones plasmáticas de catecolaminas. La angiografía puede ser potencialmente peligrosa y
desencadenar una crisis, por lo que nunca se debe realizar hasta que el bloqueo alfa esté completo.
- Escintigrafía con metiliodobenzilguanidina marcada con I131 o I123 (MIBG): Es una técnica muy útil y en uso
creciente constituyendo un proceso simple y no invasivo. Este análogo de guanetidina radiomarcada se
concentra en los feocromocitomas y otros tumores de la cresta neural, con lo que nos suministra localización e
información diagnóstica. Aproximadamente el 86% de pacientes con feocromocitoma tienen un resultado
positivo. Además de la baja tasa de falsos positivos tiene otras ventajas, ya que permite estudiar al paciente al
completo, lo cual es útil para los feocromocitomas extra-adrenales y las metástasis. Se concentra activamente
en los almacenes de gránulos de catecolaminas, compartiendo la misma captación y almacenamiento que la
noradrenalina en la médula suprarrenal y el sistema simpático. En realidad lo que hace es localizar áreas de
función adrenérgica anormal, más que configuraciones anatómicas, por lo que es ideal para la detección de
lesiones muy pequeñas. Es muy útil también para valorar el daño cardíaco y pulmonar que se produce en el
feocromocitoma, y detecta el daño endotelial, ya que el endotelio afectado presenta una disminución de la
capacidad de extraer noradrenalina .Además la MIBG muestra una competición con la noradrenalina en la
extracción pulmonar. En el caso de cardiopatía avanzada se produce una disminución de la captación de
MIBG, debido a la disminución de terminaciones nerviosas, deterioro de la función neuronal de captación y
disminución de la densidad de nervios simpáticos por la dilatación ventricular, disminución de la síntesis de
catecolaminas y el rápido recambio de ellas en las neuronas13.
243

2.5.- Tratamiento
Lo mejor es efectuar el tratamiento quirúrgico de los feocromocitomas por laparoscopia. Durante la intervención
deben monitorizarse con registro continuo la presión arterial, la presión venosa central y el electrocardiograma; si
existe cardiopatía o si aparece insuficiencia cardiaca congestiva también debe vigilarse la presión de
enclavamiento capilar pulmonar. La hipertensión y las arritmias tienen más probabilidad de ocurrir durante la
inducción de la anestesia, la intubación y la manipulación del tumor.
En caso de tumores con invasión local o que han producido metástasis, o cuando se trata de pacientes con
enfermedades intercurrentes que contraindican la cirugía, se necesita tratamiento farmacológico a largo plazo con
betabloqueantes. Si no se contrarrestan las manifestaciones del tumor, puede ser necesario administrar
simultáneamente metirosina, que inhibe a la hidroxilasa de tirosina disminuyendo la producción de catecolaminas.
Con frecuencia los tumores malignos recidivan en el retroperitoneo, y las metástasis aparecen sobre todo en
hueso y pulmón. Aunque estos tumores malignos son radiorresistentes, en ocasiones la quimioterapia de
131
combinación tiene algún beneficio. También es poca la eficacia de la I-MIBG, debido a que la captación de
radiofármaco es escasa14.
3.- Neuroblastoma
3.1.- Introducción
El neuroblastoma es un tumor que deriva de las células de la cresta neural que emigran en el embrión para formar
los ganglios simpáticos y la médula suprarrenal. Se trata de la neoplasia en la que más regresiones espontáneas y
diferenciaciones a tumor benigno se han demostrado. En el otro extremo, presenta un comportamiento
extremadamente agresivo, sobre todo en niños mayores de un año con metástasis. La clasificación en grupos
pronósticos ha permitido adaptar la intensidad del tratamiento al “riesgo”.
3.2.- Epidemiologia
Es el tumor más frecuente en menores de un año. La incidencia oscila entre 8-10 casos por millón de niños y año.
Es el tumor sólido extracraneal más frecuente en la infancia y supone más del 50% de los cánceres del lactante15.
En los casos familiares descritos (raros) la herencia es autosómica dominante con penetrancia incompleta16.
Su etiología es desconocida.
3.3.- Presentación clínica

Puede originarse a lo largo de toda la cadena simpática, por lo que la localización anatómica es muy variable, la
más frecuente en el abdomen (69%), seguida del mediastino (21%).
La sintomatología depende de la localización del tumor primitivo y de la compresión e infiltración de los órganos
afectados. Es frecuente el síndrome de “malestar maligno” caracterizado por palidez, astenia, dolor de
extremidades y febrícula, aunque no es raro el descubrimiento casual de una masa abdominal o torácica
asintomática en un examen rutinario.
244

Las metástasis se producen por vías hematológica y linfática y están presentes en el 45% de los niños al
diagnóstico, sobre todo en mayores de un año. Las metástasis más frecuentes se encuentran en médula ósea,
hueso, hígado y piel.
3.4- Criterios diagnósticos
El diagnóstico del neuroblastoma requiere la participación de patólogos que estén familiarizados con tumores
infantiles. Algunos neuroblastomas no pueden diferenciarse por microscopía de luz convencional de otros tumores
de células azules redondas y pequeñas de la infancia como linfomas, tumores neuroectodérmicos primitivos y
rabdomiosarcomas. La prueba para efectuar la diferenciación neuronal simpática debe demostrarse por
inmunohistoquímica, microscopía electrónica o concentraciones elevadas en orina de AVM y AHV, con una
sensibilidad diagnóstica del 90%. Otros marcadores bioquímicos adicionalmente empleados son norepinefrina y
dopamina1.
Se llegó a un acuerdo entre representantes de la mayor parte de los grupos oncológicos pediátricos en cuanto a
requerimientos mínimos para establecer un diagnóstico17:
- Diagnóstico anatomopatológico del tejido tumoral (células pequeñas, redondas, de tamaño uniforme, núcleo
denso hipercromático y escaso citoplasma) con o sin inmunohistoquímica, microscopia electrónica o aumento
de catecolaminas urinarias.
- Infiltración de la médula ósea (aspirado o biopsia) por células tumorales y aumento de la excreción urinaria de
catecolaminas.
Según los criterios internacionales de estadiaje (INSS) los neuroblastomas se dividen en los siguientes grupos:
Estadio 1, 2A, 2B, 3, 4 y 4S. Este sistema clinicopatológico de estadificación comprende la evaluación de
especímenes de tumores obtenidos antes de la terapia en cuanto al grado de desarrollo estromático y de
maduración neuroblástica y al índice de mitosis-cariorrexis de las células neuroblásticas18. Estos parámetros
histológicos y la edad del paciente se usan para definir pronósticos favorables y desfavorables. Varios estudios
han confirmado la importancia predictiva de este sistema de clasificación.
El hecho de que más del 90% de los neuroblastomas excreten metabolitos de las catecolaminas en orina y de que
la edad sea un factor pronóstico muy importante (mejor pronóstico en menores de un año), hicieron pensar en la
posibilidad de realizar programas de despistaje de la enfermedad.
En 1973 se inició el primer programa de screening de metabolitos urinarios de catecolaminas con el fin de
diagnosticar los neuroblastomas a los 6 meses19.
A partir de 1985 se cambió el método de detección de catecolaminas de un análisis cualitativo a uno cuantitativo
usando HPLC20. Los pacientes diagnosticados por screening estaban habitualmente es estadios iniciales, sin
amplificación de N-myc y tenían muy buen pronóstico. Algunos que fueron negativos en el screening se les
diagnosticó más tarde un neuroblastoma y solían presentar estadios avanzados y con marcadores de biología
molecular desfavorables19,20,21. Es decir, los programas de screening aumentan la incidencia de neuroblastomas
“favorables”, mientras que fallan en reducir la incidencia de enfermedad avanzada desfavorable en grupos de
mayor edad, y tampoco disminuyen la mortalidad.
Estos datos dividen el neuroblastoma en dos tipos, uno con factores biológicos favorables y gran capacidad de
regresión espontánea que desaparecerían sin terapéutica y otro que afectaría a niños mayores, con factores
biológicos desfavorables. El screening detecta a los primeros, que recibirían más tratamiento del necesario ya que
245

una parte importante de ellos hubiera sufrido regresión espontánea19,20,21. Para intentar detectar precozmente los
segundos se ha retrasado el screening a los 12-18 meses.
El aumento de la excreción urinaria de catecolaminas es muy útil para el diagnóstico diferencial. Se deben estudiar
al menos dos metabolitos de las catecolaminas, como el ácido homovanílico (HVA) o el vanilmandélico (VMA), o la
dopamina (DA). Las cifras deben ser mayores de 3 desviaciones estándar sobre la media para cada edad. La
normalización de los valores urinarios de HVA y VMA por mg de creatinina evita la necesidad de recoger orina de
24 horas, facilitando el procedimiento.
Las técnicas de imagen que se emplean son la ecografía, el TAC, RMN y gammagrafía con MIBG que sigue las
mismas rutas metabólicas que las catecolaminas y es captada específicamente por el tumor y sus metástasis en el
86% de los neuroblastomas. En los casos en que no existe captación en el tumor primitivo, se recomienda hacer
una gammagrafía con Tc-99 para excluir metástasis óseas.
Se conocen tres tipos de alteraciones del material genético: amplificación de oncogenes, ganancia de bajo nivel y
ganancia cromosómica segmentaria.
La amplificación del gen N-myc se da en el 20% de los neuroblastomas, sobre todo en formas avanzadas y va
asociada con un mal pronóstico, por rápida progresión tumoral22. Esta amplificación está relacionada con la
eliminación del cromosoma 1p y la ganancia del brazo largo del cromosoma 17 (17q); éste último,
independientemente, indica un pronóstico desfavorable23. En tumores no amplificados, puede existir una
duplicación del gen en 2p24, como se ha demostrado por FISH.
La diferenciación fisiológica de las células que forman los ganglios simpáticos y médula suprarrenal depende de la
acción de neurotrofinas (NGF, BDNGF, neurotrofinas 4/5 y 3) que actúan sobre receptores con actividad
tirosinkinasa (TRKA, TRKB y TRKC), de forma que su expresión equilibrada conduce a la diferenciación en
neuronas muy especializadas o a la muerte celular por apoptosis.
Una elevada expresión de TRKA es un marcador de neuroblastoma favorable asociado con alta tasa de
supervivencia. Por el contrario, los neuroblastomas de comportamiento agresivo suelen expresar TRKB y poco
TRKA22,24.
Otros parámetros analíticos que parecen tener relevancia son niveles elevados en suero de ferritina, enolasa
neuroespecífica (NSE) y lactato deshidrogenasa (LDH)25.
3.5- Consideraciones analíticas

El método empleado para la determinación de ácido homovanílico (HVA), el vanilmandélico (VMA) o la dopamina
(DA) es cromatografía líquida de alta resolución (HPLC).
Se debe sospechar de neuroblastoma cuando tenemos valores superiores al triple de la normalidad.
La sensibilidad del VMA es del 80.7%, la del HVA del 71.9% y la de la DA 61.3%. Si se combinan los tres
parámetros aumenta hasta el 91.2%26.
Niveles elevados de VMA se relacionan con factores de pronóstico favorable (edad inferior a 1 año, N-myc no
amplificado, no delección 1p). En los casos más graves, el deterioro reduce la producción y secreción de VMA y
se detectan altos niveles de DA. Los pacientes con niveles normales de HVA muestran mejor pronóstico. Valores
elevados del cociente DA/VMA son desfavorables y por el contrario, niveles altos de VMA/HVA se asocian a
factores de buen pronóstico26.
246

En neuroblastomas diseminados el cociente DA/VMA es de gran ayuda para diferenciar los estadios 4 y 4s, siendo
mayor para el 426.
3.6- Tratamiento
Las modalidades de tratamiento usadas en el neuroblastoma son cirugía, quimioterapia y radioterapia, más
modificadores de la respuesta biológica y/o inmunoterapia añadidos recientemente. La utilización de uno u otro y
su intensidad va a depender de la localización del tumor, grado de diseminación, edad y grupo de riesgo asignado
al paciente.
Un mejor conocimiento de la biología del neuroblastoma ha permitido aumentar las tasas de curación y disminuir
los efectos secundarios. Se puede clasificar a los pacientes en tres grupos de riesgo:
- Bajo riesgo (40%): estadios 1, 2 o 4S sin amplificación del gen N-myc. Tratamiento mínimo, generalmente
sólo cirugía. En un futuro una parte de ellos serán solamente observados, en espera de la regresión espontánea, o
ayudados en su maduración con factores neurotróficos. La determinación de catecolaminas y sus metabolitos en
orina puede ser una herramienta adicional para decidir estos casos.
- Riesgo intermedio (15%): estadios 3 y 4 sin amplificación de N-myc. Excelentes resultados con cirugía y
quimioterapia de intensidad moderada.
- Alto riesgo (45%): estadio 4 mayores de 1 año y estadios 2,3 y 4 con amplificación de N-myc. El tratamiento
es complejo con quimioterapia de inducción, cirugía, trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, etc.
4.- Tumor carcinoide de células renales. Síndrome carcinoide
4.1.- Introducción
El tumor carcinoide de células renales (carcinoma de células renales o adenocarcinoma de riñón), es la forma más
común de tumor de riñón (90 % de todos los cánceres de riñón) y se origina en la proliferación de células
epiteliales de los túbulos renales. Es más común en hombres que en mujeres y ocurre con mayor frecuencia en el
rango poblacional de 50 a 70 años de edad.
El carcinoma de células renales se extiende a la porción medular del riñón, a la vena renal y, algunas veces, a la
vena cava. Las metástasis más comunes son en pulmones, huesos, cerebro e hígado.
Aproximadamente 85% de los cánceres de células renales son adenocarcinomas, en su mayoría de origen tubular
proximal. Del resto la mayoría son carcinomas de células de transición de la pelvis renal.
Los adenocarcinomas pueden dividirse en carcinomas de células claras y carcinomas de células granulares,
aunque ambos tipos de estirpes celulares pueden concurrir juntos en algunos tumores. . La distinción entre
adenocarcinomas renales bien diferenciados y adenomas renales puede ser difícil.
Usualmente se manifiestan por dolor en el abdomen o flanco, pérdida de peso, hematuria o detección de una
masa abdominal.
Cuando hay afectación sistémica se producen los síntomas del síndrome carcinoide; esto ocurre en menos del
10% de los casos3,27-29.
247

4.2.- Fisiopatología del síndrome carcinoide

La producción excesiva de serotonina junto con otras aminas por parte del tumor carcinoide son las causantes del
síndrome.
Los niveles sanguíneos de serotonina se elevan de 0.5 a 3 microgramos por mililitro
(valores normales de 0.1-0.3 microgramos por mililitro). La secreción urinaria del neurotransmisor está muy
elevada (de 50 a 600 mg en 24 horas frente a 2-10 mg en personas sanas). Una elevación sobre 15 mg en 24
horas es diagnóstica del síndrome.
El triptófano procedente de la dieta es derivado a la formación de serotonina por parte del tumor, por lo que queda
muy poco triptófano para la producción de otras aminas como la niacina (lo que explica la aparición de pelagra) y
de otras proteínas (con la consiguiente aparición de edemas y los trastornos nutricionales). Cuando se cuantifican
los niveles de serotonina en sangre, éstos estarán altos; además se encontrará que la cromogranina está alta y el
triptófano se encuentra por debajo de lo normal.
Es posible encontrar en la mayoría de los pacientes niveles altos de 5-HIAA en orina lo que quiere decir que el
enfermo está produciendo de 25 a 30 mg de 5-HIAA diariamente. También es posible provocar el síndrome con
fines diagnósticos aplicando a los pacientes 5 mg de adrenalina por vía intravenosa, lo que dará como resultado,
si es positivo, el enrojecimiento cutáneo y cierto grado de disnea a los pocos minutos.
Además de la serotonina también participan en el síndrome otras sustancias como 5-hidroxitriptófano, calicreína y
ACTH.
4.3.- Causas y factores de riesgo

No se conoce con exactitud su causa. Los factores de riesgo para el carcinoma de células renales son:
- Edad: Hay un aumento significativo en el riesgo para las personas mayores 60 años o más.
- Sexo: La relación entre hombres y mujeres es 1.5 a 1.
- Obesidad.
- Fumar: Este riesgo empieza a disminuir tan pronto como la persona deja de fumar.
- Hipertensión
Se estiman que el tabaquismo, la obesidad y la hipertensión representan aproximadamente el 50% de los factores
de riesgo para el desarrollo de los carcinomas de células renales.
- Químicos en el trabajo: Los trabajadores que están expuestos a sustancias químicas específicas, como el
amianto, tricloroetileno y cadmio son más propensos a desarrollar carcinoma de células renales que otras
personas.
- Insuficiencia renal crónica en tratamiento renal sustitutivo: Los pacientes en diálisis que permanecen largo
tiempo en dicho tratamiento son más propensas a desarrollar carcinoma de células renales.
- Receptores de un trasplante de riñón: Los pacientes trasplantados que tiene que tomar medicamentos
inmunosupresores tienen un mayor riesgo de desarrollar carcinoma de células renales.
248

- Presencia de enfermedades genéticas como la enfermedad de Von Hippel-Lindau o el carcinoma papilar de

células renales: Enfermedades genéticas que elevan el riesgo de los pacientes de desarrollar varios tipos de
tumores, incluyendo el carcinoma de células renales o tumores papilares27,30.
4.4.- Sintomatología
Debemos señalar la diferente sintomatología entre los casos con afectación sistémica, que presentan un
SINDROME CARCINOIDE y los casos sin afectación sistémica29,31.
4.4.1.- Tumor carcinoide

Los síntomas que pueden aparecer son dolor abdominal, dolor de espalda, hematuria, varicocele, dolor de
costado, inflamación del abdomen o pérdida de peso.
Estos síntomas se deben a la aparición de la masa tumoral.
4.4.2.- Síndrome carcinoide

Los síntomas constitutivos de este síndrome pueden estar presentes durante varios años, coexistentes con el
escaso crecimiento del tumor carcinoide primario.
- Trastornos vasomotores: en los pacientes que presentan este síndrome se observa enrojecimiento de cara y
cuello (con intensos cambios de color), edema facial y periorbitario, hipotensión arterial y taquicardia. Tras
varios años pueden aparecer telangiectasias.
- Trastornos gastrointestinales: incomodidad abdominal, diarrea, hepatomegalia masiva con función hepática
preservada; las metástasis hepáticas sufren necrosis con dolor abdominal, fiebre y leucocitosis.
- Trastornos cardiopulmonares: suelen ser tardíos y ocurren en casos crónicos; se observan lesiones en la
válvula pulmonar y tricúspide.
- Trastornos nutricionales: la hipoalbuminemia es un hallazgo frecuente. En varios casos se han encontrado

manifestaciones de pelagra.
4.5.- Diagnóstico
- Radiografías: Riñón, uréteres y vejiga.
- Ecografía: Primera opción por la facilidad, bajo coste e inocuidad de la técnica.
- Tomografía computada y Resonancia magnética: Brindan mayor información sobre la extensión del tumor, si
es sólido o quístico, si ha comprometido zonas adyacentes o vasos sanguíneos. En caso de tratarse de
quistes, pueden extraerse por punción el líquido que contienen para su estudio citológico.
- Angiografía: De la arteria renal es muy útil para determinar con precisión la irrigación del tumor29,31-33.
4.6.- Tratamiento
El tratamiento de elección para los casos de adenocarcinoma de riñón localizado es la extirpación quirúrgica,
aunque puede desaconsejarse si la enfermedad se ha diseminado. La hemorragia, el dolor y la fiebre causados
por el crecimiento del tumor pueden ser controlados mediante el bloqueo de la arteria renal, que impide la
irrigación de sangre al riñón. Se recomienda la extirpación quirúrgica mediante nefrectomía total o parcial del riñón
afecto. Esto puede incluir cistectomía, tejidos circundantes o los ganglios linfáticos, según grado de afectación. En
249

algunos pacientes, puede ser necesaria la extirpación de las metástasis de forma quirúrgica como tratamiento
coadyuvante.
La radioterapia generalmente no funciona para el carcinoma de células renales, de manera que no se emplea con
frecuencia. En algunos casos, los tratamientos hormonales pueden reducir el crecimiento del tumor.
La quimioterapia generalmente no es efectiva para tratar el carcinoma de células renales. El fármaco Interleucina
2 (IL-2), que funciona ayudando al sistema inmunitario del propio cuerpo a destruir las células cancerosas, puede
servir para un pequeño número de pacientes, pero es muy tóxico. Se han utilizado otros fármacos quimioterápicos,
pero su efectividad no se conoce con exactitud ya que la supervivencia de los pacientes es reducida una vez que
la enfermedad se ha diseminado fuera del riñón. Los fármacos antiangiogénicos, los inhibidores de mTOR y los
inhibidores del factor de crecimiento epidérmico son fármacos que se encuentran en estudio32,34-37.
4.6.1.- Tratamiento del síndrome carcinoide
4.6.1.1.- Medidas generales
Se recomienda una dieta hipercalórica, rica en grasas, proteínas y vitaminas. Es importante administrar
suplementos de niacina a dosis de 50 mg/12 h para evitar la aparición de pelagra. Se debe evitar el ejercicio físico
y los alimentos como queso, chocolate, café y alcohol, ya que pueden desencadenar crisis carcinoides.
Para el control sintomático de los pacientes se han empleado diversos fármacos con acción antiserotoninérgica.
La metisergida, ketanserina y paraclorofenilalanina controlan de forma variable la diarrea y la rubefacción cutánea,

pero sus efectos secundarios desaconsejan su empleo. La ciproheptadina es eficaz en el control de la diarrea en
el 50 % de los pacientes, aunque no descienden las concentraciones de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) y
rara vez se alivia la rubefacción. Aunque también puede producir trastornos psiquiátricos, sus efectos secundarios
más frecuentes (sequedad de boca, inestabilidad, náuseas, vómitos, sedación) son tolerables.
Otros fármacos empleados para el tratamiento de la diarrea son la loperamida y el difenoxilato, y más
recientemente los antagonistas 5-HT3 específicos como el ondansetrón o el tropisetrón.
Los análogos de la somatostatina son los fármacos de elección en el tratamiento del síndrome carcinoide, y entre
ellos el octeótrido es el más utilizado. Más recientemente se ha empleado lanreótido, análogo de la somatostatina
de liberación prolongada, que se administra a dosis de 30 mg/7-14 días por vía intramuscular. La eficacia y los
efectos secundarios son bastante similares al octeótrido.
En pacientes que no han respondido al octeótrido puede emplearse interferón alfa, sólo o en combinación con
octeótrido. En los estudios realizados se ha observado un descenso de las concentraciones de 5-HIAA en el 25-60
% de los pacientes y una regresión tumoral en el 11-20 %, con una respuesta sintomática en el 70 % que se
mantiene una media de 7 semanas. Los efectos secundarios más frecuentes son generalmente leves (síndrome
seudogripal, alopecia, astenia, hiperglucemia e hipertrigliceridemia, entre otros), pero puede provocar cuadros más
graves como hiper e hipotiroidismo, depresión y otros trastornos psiquiátricos, supresión de médula ósea y
aumento del riesgo de infecciones31,32,36,36.
4.6.1.2- Tratamiento quirúrgico
La resección de las metástasis hepáticas (cuando ya se ha resecado el tumor primario) puede ser curativa en
algunos pacientes, aunque habitualmente se realiza como tratamiento paliativo del síndrome carcinoide.
250

Disminuye las concentraciones de 5-HIAA, consigue un alivio sintomático y aumenta los intervalos libres de
enfermedad y la supervivencia media. Esta opción se puede plantear en caso de metástasis hepáticas aisladas y
accesibles o cuando las metástasis se localizan en un sólo segmento o lóbulo. Sin embargo, la mayoría de los
pacientes tienen extensas o múltiples metástasis bilobares, lo que dificulta una cirugía de resección completa
4.6.1.3.- Embolización angiográfica
La embolización angiográfica de la arteria hepática produce la necrosis de las metástasis hepáticas, con lo que se
consigue una reducción de la concentración de 5-HIAA en torno al 65 % de los casos, con un alivio sintomático en
el 50 % durante una media de 6,5 meses.
4.6.1.4.- Quimioterapia
Se han empleado distintos fármacos citotóxicos, sólos o en combinación. La combinación de 5-fluorouracilo (5-FU)
y estreptozocina consigue una regresión tumoral del 33 % durante una media de 7 meses, algo inferior a la
combinación de estreptozocina y doxorrubicina (regresión tumoral del 40 %). Debido a los importantes efectos
secundarios, la quimioterapia sistémica está indicada únicamente en pacientes con síntomas incapacitantes o que
presenten signos pronósticos desfavorables, como deterioro de la función hepática, evidencia clínica de
enfermedad cardíaca o concentraciones urinarias de 5-HIAA superiores a 150 mg/día.
4.6.1.5.- Radioterapia
La radiación externa puede resultar eficaz en la paliación de los síntomas por metástasis óseas o en el sistema
nervioso central.
4.6.1.6.- Tratamientos combinados
El tratamiento combinado mediante quimioterapia y embolización angiográfica de la arteria hepática puede

conseguir una regresión tumoral en el 80 % de los casos con una duración media de la respuesta de 14-18 meses
según el régimen empleado, con lo que se alarga la supervivencia media.
5.- Determinación en el laboratorio de catecolaminas y sus metabolitos
5.1.- Introducción
La determinación de catecolaminas y sus metabolitos se realiza habitualmente en orina recogida durante un

periodo de 24 horas. Este tipo de muestra a veces implica dificultades en su recolección (pacientes pediátricos) o
en la interpretación de los resultados (insuficiencia renal, recogida incompleta, influencia de la dieta, ejercicio o
cambios posturales). Por ello, algunos autores defienden que las muestras de orina recogida durante la noche o
muestras aleatorias pueden ser adecuadas si los resultados se normalizan respecto a la concentración urinaria de
creatinina en la muestra, aunque esta normalización estará influenciada por aquellos factores que afectan a la
excreción urinaria de creatinina (ingesta proteica, masa muscular, actividad física, hora del día)1,38. La
determinación de catecolaminas y metanefrinas en muestras de orina recogidas durante las 2-4 horas siguientes a
una crisis hipertensiva, normalizada respecto a la concentración de creatinina, puede ser de gran utilidad en el
diagnóstico del feocromocitoma2.
Las condiciones preanalíticas en la obtención de la muestra son muy importantes para la fiabilidad y correcta
interpretación de los resultados. Diversos aspectos fisiológicos y preanalíticos afectan a los niveles plasmáticos de
catecolaminas y sus metabolitos así como a su excreción urinaria. Entre los factores que afectan a los niveles
251

plasmáticos encontramos la baja vida media de las catecolaminas en plasma, la rápida variación en su
concentración inducida por estrés, postura, ejercicio, hipoglucemia, hipovolemia, frío, hipoxia, hipercapnia,
ansiedad y la variación circadiana en su concentración. Además numerosos fármacos y compuestos procedentes
de la dieta pueden constituir interferentes analíticos en los ensayos o afectar a los procesos fisiológicos. Entre los
fármacos que afectan a los niveles de catecolaminas y sus metabolitos encontramos los antidepresivos tricíclicos,
que aumentan los niveles de norepinefrina y normetanefrina, los inhibidores de monoaminooxidasa que aumentan
los niveles de metanefrina y normetanefrina, α y β-bloqueantes, antagonistas de canales de calcio, efedrina,
pseudoefedrina, albuterol, cafeína, teofilina, nicotina, cocaína y anfetaminas, así como levodopa y carbidopa que
además son metabolizados a productos interferentes según el ensayo empleado. Esto obliga a obtener la muestra
bajo unas condiciones perfectamente estandarizadas, especialmente en cuanto a restricciones dietéticas y
farmacológicas en la recolección de orina, y con respecto a la postura y condiciones del paciente durante la
extracción sanguínea1,2,38.
5.2.- Recogida y conservación de la muestra para la determinación de catecolaminas,

metanefrinas y ácidos vanilmandélico, homovanílico y 5-hidroxi-indolacético
La muestra de orina de 24 horas se recoge en un contenedor con 10 mL de ácido clorhídrico 6 M como

conservante y se mantiene refrigerada durante la recolección. Una vez finalizada la recogida, se anota el volumen
total (diuresis), se homogeneiza bien y se toma una alícuota, verificando que el pH es inferior a 3. En condiciones
de refrigeración las catecolaminas y metanefrinas son estables durante al menos dos semanas. Para periodos
más prolongados la muestra puede ser congelada. Las muestras de orina recogida durante la noche o aleatorias
pueden ser adecuadas si los resultados se expresan por gramo de creatinina, siendo especialmente útiles las
muestras de orina recogidas durante las 2-4 horas siguientes a una crisis hipertensiva,
Para la determinación de catecolaminas urinarias se recomienda que toda la medicación antihipertensiva sea
retirada al menos dos días antes y durante la recolección de la muestra. Si esto no fuera posible, deberá ser
tenido en cuenta en la interpretación de los resultados1.
Para la determinación de AVM y AHV se recomienda también el empleo de orina de 24 horas, debido a las
enormes variaciones que se pueden encontrar en su concentración en muestras de orina aleatorias. No obstante,
las muestras de orina recogidas durante periodos más cortos pueden ser adecuadas si los resultados se expresan
por gramo de creatinina.
Para el análisis de AVM y AHV debe evitarse entre 3 y 5 días previos a la recogida de la muestra y durante la
misma el consumo de chocolate, café, plátano, cítricos, alimentos que contengan vainilla y el uso de
medicamentos como ácido acetilsalicílico y antihipertensivos (α-metildopa) ya que pueden proporcionar resultados
falsamente aumentados de AVM urinario, según el método de determinación empleado. Estos niveles también se
ven afectados por antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa y fenotiazinas1,38,39.
Durante la recolección y conservación de la muestra para la deteminación de ácido 5-hidroxi-indolacético, ésta

debe ser protegida de la luz. Debe evitarse entre 3 y 4 días antes de la recogida y durante la misma, el consumo
de alimentos ricos en serotonina e hidroxiindoles (piña, plátano, kiwi, aguacate, nueces, ciruelas rojas, tomate y
chocolate) y medicamentos que puedan provocar aumentos aparentes en los niveles de este metabolito
(acetaminofeno, reserpina, guaifenesina, glicerol, guayacolato y mefenesina) o disminuciones (fenotiazinas,
levodopa, ácido acetilsalicílico y ácido homogentísico)1,38.
252

5.3.- Determinación de catecolaminas urinarias
Las catecolaminas urinarias son excretadas como aminas libres o en forma conjugada como sulfatos y
glucurónidos. La determinación de catecolaminas totales (libres más conjugadas) incluye un paso de hidrólisis
previo al análisis, pero la mayoría de los métodos omiten este paso y determinan sólo la fracción libre, ya que ésta
correlaciona mejor con la carga tumoral y se ve menos afectada por factores preanalíticos dietéticos1,38 .
La determinación de catecolaminas urinarias, independientemente del método empleado, requiere un paso previo
de extracción y purificación. Los procedimientos más usados son cromatografía de intercambio iónico,
cromatografía de adsorción o combinaciones de ambas, destacando el empleo de columnas de intercambio
catiónico, de adsorción con alúmina y los geles de afinidad de ácido bórico1.
Los métodos fluorimétricos más antiguos, aunque continúan empleándose, han sido desplazados en gran medida
por la cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), que permite la cuantificación individualizada de las
catecolaminas libres fraccionadas (epinefrina, norepinefrina y dopamina) con mayor sensibilidad diagnóstica (95%
frente al 60-90% del método fluorimétrico) y mayor capacidad para detectar interferentes analíticos farmacológicos
y dietéticos. La técnica más empleada es HPLC de fase reversa con pares iónicos acoplada a detección
amperométrica. También se aplica HPLC de intercambio iónico con detección electroquímica. La cromatografía de
gases/espectrometría de masas presenta una sensibilidad diagnóstica del 100%, si bien sus requerimientos
técnicos e instrumentales hacen que quede fuera del alcance del laboratorio clínico1,38.
Entre los métodos fluorimétricos, el más empleado es el del trihidroxiindol. En un primer paso las catecolaminas
son purificadas mediante columnas pretratamiento y una vez eluídas son oxidadas con ferrocianuro en presencia
de zinc, formando a pH alcalino los correspondientes derivados de trihidroxiindol. Se añade ácido ascórbico para
eliminar el exceso de oxidante y aumentar la estabilidad de los productos formados y se mide la fluorescencia
emitida a 495 nm empleando como longitud de onda de excitación 405 nm. Este método se emplea para
determinar conjuntamente epinefrina y norepinefrina. Existe una modificación que emplea yoduro como agente
oxidante y que permite su aplicación para el análisis de dopamina38.
Se han descrito interferencias por fármacos con fluorescencia en estas condiciones (α-metildopa, isoproterenol,
labetalol, antidepresivos tricíclicos) o por sustancias presentes en la orina por efecto quenching38.
En la determinación por HPLC, las resinas de intercambio catiónico débil son las más utilizadas para el
pretratamiento de la muestra, que puede realizarse manualmente o mediante sistemas de extracción automática.
Para monitorizar la recuperación y ajustar la cuantificación se utiliza en muestras, controles y calibradores un

patrón interno (dihidroxibencilamina).
El paso siguiente consiste en la separación de las catecolaminas mediante HPLC de fase reversa de pares
iónicos, en el que se emplea una fase estacionaria apolar y una fase móvil polar que contiene un ión (sulfato o
sulfonato de alquilo) de carga opuesta a las catecolaminas, con las que forma un par iónico sin carga aumentando
la retención por la fase estacionaria apolar.
Para la detección puede emplearse la propia fluorescencia de las catecolaminas con una sensibilidad aceptable,
pero la metodología más empleada es la detección electroquímica mediante amperometría y en menor medida
culombimetría. El desarrollo de detectores electroquímicos con multielectrodos ha permitido reducir interferencias
mediante la aplicación en una celda de potenciales específicos para reducir/oxidar los compuestos interferentes y
a continuación aplicar en otra potenciales específicos del analito o analitos de interés permitiendo de este modo la
253

discriminación de los compuestos que coeluyen por su características electroquímicas9. Además, a partir del
cromatograma es relativamente fácil detectar e identificar interferentes procedentes de la dieta o de fármacos,
habiéndose descrito interferencias por acetaminofeno, α-metildopa, labetalol y captopril1,38.
5.4- Determinación de metanefrinas urinarias
Las metanefrinas se encuentran en orina en forma libre y conjugada como sulfatos o gluconatos. A diferencia de
las catecolaminas, la excreción total de metanefrinas (libres y conjugadas) no se ve significativamente afectada
por la dieta, por lo que su determinación se realiza habitualmente tras una etapa inicial de hidrólisis ácida. A
continuación es necesario un paso de purificación para aislar las metanefrinas de la matriz de la muestra, lo que
habitualmente se realiza mediante cromatografía de intercambio iónico1,39.
El método más utilizado para la cuantificación de metanefrinas es HPLC con detección electroquímica, que
permite la determinación fraccionada de metanefrina y normetanefrina con una elevada sensibilidad diagnóstica.
Tras hidrólisis ácida se realiza de forma manual o automatizada la extracción de las metanefrinas por
cromatografía de intercambio catiónico débil o extracción en fase sólida, se separan mediante HPLC en fase
reversa con pares iónicos y se detectan electroquímicamente mediante amperometría. Como patrón interno, para
monitorizar la recuperación y ajustar la cuantificación se emplea 3-metoxi-4-hidroxi-bencilamina.
Este método permite separar las metanefrinas en pocos minutos con pocas interferencias: acetaminofeno y
viloxazina en la determinación de normetanefrina y labetalol y buspirona en el análisis de metanefrina. El
tratamiento con α-metildopa provoca la aparición de picos adicionales. También han sido desarrolladas
condiciones cromatográficas que permiten la codeterminación de catecolaminas, metanefrinas urinarias y AVM1,39.
El método colorimétrico, descrito por Pisano a finales de los años 50, ha sido ampliamente utilizado en el
laboratorio clínico para el cribado del feocromocitoma. Tras hidrólisis ácida, las metanefrinas son adsorbidas en
resinas de intercambio catiónico, eluídas con hidróxido amónico y oxidadas con periodato a vainillina, detectada
espectrofotométricamente a 360 nm. Este método cuantifica metanefrinas totales (metanefrina y normetanefrina
conjuntamente) y está sujeto a interferencias por contrastes radiológicos, propanolol, ácido nalidíxico, clofibrato y
clorpromazina2,28,29. Existen kits comerciales que permiten determinar catecolaminas y metanefrinas totales
urinarias mediante fluorimetría y colorimetría respectivamente10.
Otros métodos aplicados en el análisis de metanefrinas urinarias son fluorimetría, radioinmunoanálisis,

enzimoinmunoensayo y cromatografía de gases.
El método fluorimétrico, basado en la oxidación de las metanefrinas a derivados del trihidroxiindol, es más sensible
y específico que el colorimétrico, aunque actualmente sus aplicaciones en el laboratorio clínico son limitadas.
Mediante radioinmunoanálisis se cuantifican metanefrina y normetanefrina con buena sensibilidad y especificidad

analíticas, reduciendo el pretratamiento de la muestra gracias al empleo de anticuerpos específicos con baja
reactividad cruzada hacia catecolaminas y sus metabolitos, pero requiere instalaciones adaptadas al uso de
radioisótopos2,38. También han sido desarrollados kits que permiten la cuantificación de metanefrinas fraccionadas
mediante enzimoinmunoanálisis40. Aunque la cromatografía de gases con detección por ionización en llama,
captura electrónica o espectrometría de masas representa una técnica sensible y específica para cuantificar
metanefrinas urinarias totales, los requerimientos instrumentales y técnicos limitan su aplicación en el ámbito del
laboratorio clínico2,38.
254

5.5.- Determinación de ácido vanilmandélico
El ácido vanilmandélico es el metabolito principal de las catecolaminas y representa el 60% de los productos de
excreción derivados de epinefrina y norepinefrina. En orina se encuentra principalmente en forma libre, por lo que
el análisis se realiza sin hidrólisis previa. Su determinación urinaria combinada con la del ácido homovanílico es de
gran utilidad en la identificación y seguimiento de pacientes con neuroblastoma, alcanzando una sensibilidad
clínica próxima al 100%. En el estudio de pacientes con sospecha de feocromocitoma el AVM presenta una
sensibilidad diagnóstica límitada (55-71%), aunque por su alta especificidad clínica (95%) puede resultar útil para
descartar el proceso en personas sanas1,9.
El método más empleado es HPLC con detección electroquímica, por las ventajas que presenta en cuanto a
sensibilidad, precisión, reproducibilidad y rapidez. Los métodos espectrofotométricos proporcionan una
sensibilidad y especificidad aceptables, pero presentan mayor número de interferencias analíticas. Los antiguos
métodos cromatográficos y electroforéticos basados en la reacción de ácidos fenólicos con p-nitroanilina ya no se
aplican en la práctica. Los métodos de cromatografía de gases con detección por ionización de llama o
espectrometría de masas, aunque sensibles y altamente específicos quedan fuera del alcance de los laboratorios
de rutina1,39. Otro método desarrollado es el inmunoensayo de polarización de fluorescencia41.
El método espectrofotométrico más empleado se basa en la oxidación con peryodato a vainillina. Un método
alternativo consiste en la formación de un complejo coloreado entre vainillina e indol. Independientemente del
método empleado, el proceso requiere una etapa inicial de purificación de la matriz y extracción del AVM, que
puede ser realizada mediante extracción con disolventes o cromatografía de intercambio aniónico. Esta última
presenta ventajas en cuanto a reducción de interferentes analíticos en la muestra. Entre las numerosas
interferencias analíticas que presentan estos métodos cabe destacar la vainillina y fenoles aromáticos procedentes
de la dieta y fármacos como α-metildopa, labetalol, clofibratos y ácido nalidíxico1,2,39.
La mayoría de los métodos de HPLC emplean cromatografía de fase reversa e incluyen un paso previo de
purificación y aislamiento del AVM de la matriz mediante extracción líquida o más frecuentemente cromatografía
de intercambio iónico. De entre los métodos de detección disponibles: ultravioleta, fluorimetría, electroquímico y
derivatización post-columna, el más empleado es el electroquímico mediante amperometría. Como patrón interno
se emplea ácido iso-vanilmandélico. Los métodos de HPLC permiten la adaptación de los ensayos para la
determinación simultánea de otros metabolitos de las catecolaminas como ácido homovanílico, metanefrinas, 3-
metoxi-4-hidroxifenilglicol y metabolitos de la serotonina como el ácido 5-hidroxiindolacético1,38.
5.6.- Determinación de ácido homovanílico
Es el principal metabolito urinario de L-dopa y dopamina, de utilidad en el diagnóstico y seguimiento del

neuroblastoma.
Su determinación se realiza mediante métodos espectrofotométricos y cromatográficos. La mayoría de los

métodos espectrofotométricos se basan en la reacción del nitrosonaftol con aminas biogénicas, que presenta
numerosas interferencias por lo que en gran medida han sido reemplazadas por HPLC. Tras una etapa inicial de
purificación y aislamiento mediante cromatografía de intercambio iónico, se realiza la separación mediante HPLC
de fase reversa con detección amperométrica, que proporciona una buena sensibilidad sin apenas interferencias
por ácidos orgánicos y permite además la determinación simultánea de otros metabolitos1.
255

5.7.- Determinación de ácido 5-hidroxi-indolacético
El ácido 5-hidroxiindolacético es un metabolito de la serotonina, cuya determinación tiene interés en el diagnóstico

del síndrome carcinoide. En algunos casos los tumores carcinoides pueden coexistir con otros tumores endocrinos
productores de catecolaminas, gastrina, insulina y hormona adrenocorticotropa.
Existen dos métodos espectrofotométricos que tradicionalmente han sido empleados en el cribado cualitativo. El
método del ácido nitroso/1-nitroso-2-naftol, más específico que el método del dimetilaminobenzaldehido (reactivo
de Ehrlich), se basa en el desarrollo de color violeta en presencia de 5-hidroxiindoles, tras una etapa inicial de
extracción con dietiléter o dicloroetano para reducir la presencia de cromógenos interferentes en la muestra. La
adición posterior de mercaptoetanol transforma el cromóforo violeta obtenido en otro azul, que es extraído con
acetato de etilo. De este modo se reduce a su vez la interferencia en el color por fenoles y ácido indolacético. Sin
embargo, la baja sensibilidad diagnóstica y la susceptibilidad a interferencias que presentan este tipo de pruebas
de cribado, hace que su empleo ya no sea recomendable1. Para la cuantificación del ácido 5-hidroxi-indolacético la
técnica más empleada es HPLC con detección amperométrica, que por su capacidad para medir de forma
específica cantidades muy pequeñas de ácido 5-hidroxiindolacético es de especial utilidad en el diagnóstico de
tumores pequeños sin metástasis. Otras técnicas disponibles para la determinación cuantitativa son colorimetría,
fluorimetría, radioinmunoanálisis, inmunoensayos de polarización de fluorescencia y cromatografía de gases1,38.
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258

Tema 12
Equilibrio Hidroelectrolítico y Trastornos Osmóticos.

Alberto Sánchez Solla, María del Sagrario Díaz Merino.
1.- Composición de los líquidos corporales

El agua es el elemento más abundante del organismo, constituyendo alrededor del 50 % del peso corporal en
mujeres y el 60 % en varones, según el porcentaje de tejido adiposo de ambos1.
El agua corporal está distribuida en dos grandes compartimentos:
- Del 55 al 75 % es Líquido intracelular
- Del 25 al 45 % es Líquido extracelular. Este a su vez en una proporción de 1:3 se divide en:
o Espacio intravascular (agua del plasma)
o Espacio extravascular (intersticial).
La concentración de solutos o partículas que contiene un líquido se denomina osmolalidad y se expresa en

miliosmoles por kilogramo de agua (mosmol/kg). La presión osmótica (presión hidrostática que se opone al
movimiento del agua) determina la distribución del agua entre los espacios extracelular e intracelular.
Los principales solutos del líquido extracelular son el sodio y sus aniones de cloro y bicarbonato, mientras que el
potasio y los ésteres de fosfatos orgánicos (ATP, fosfolípidos…) son los predominantes en el intracelular. Sodio y
potasio actúan reteniendo agua en los espacios donde son predominantes, restringiéndose a sus respectivos
compartimentos gracias a la bomba Na+ - K+- ATPasa, comportándose como osmoles eficaces.
Para alcanzar el equilibrio osmótico entre el líquido intracelular y extracelular el agua atraviesa las membranas
celulares, y los volúmenes de ambos se van a determinar por la cantidad presente de agua y por la relación de
sodio respecto al potasio. Así, un aumento de la cantidad de sodio en el espacio extracelular producirá un
aumento de la osmolalidad del líquido extracelular, y causará la salida de agua de las células para disminuir el
gradiente osmótico.
La regulación del volumen intracelular, esencial para una función celular normal, se consigue en parte por la
regulación de la osmolalidad del plasma a través de cambios en el balance hídrico. Por el contrario, el
mantenimiento del volumen plasmático, esencial para la perfusión tisular, se relaciona con la regulación de la
homeostasis del sodio.
259

Tema 12. Equilibrio Hidroelectrolítico y Trastornos Osmóticos
2.- Balance hídrico y osmorregulación
La osmorregulación es fundamental para los desplazamientos de agua entre los líquidos extracelular e intracelular.
La osmolalidad plasmática está determinada por la relación de solutos (sodio principalmente) y el agua corporal,
mientras que el LEC lo es por la cantidad absoluta de sodio y agua. Los mecanismos que determinan la
osmolalidad plasmática son distintos a los que regulan el volumen, si bien existe una relación estrecha entre
ambos.
Para calcular la osmolalidad los laboratorios clínicos utilizan osmómetros de descenso crioscópico (punto de
congelación) al tener una alta precisión, respuesta lineal para valores bajos de osmolalidad y, especialmente, es
capaz de analizar solutos volátiles como alcoholes, etilenglicol y gases14
La osmolalidad plasmática también puede ser calculada mediante la fórmula:
Osmolalidad plasmática = 2 ( Na plasmático en mEq/l ) + BUN ( mg/dl ) / 2.8 + glucosa ( mg/dl ) / 18
La osmolalidad normal del plasma es de 275 a 290 mosmol/kg. Para mantener el estado de equilibrio se debe
ingerir y eliminar la misma cantidad de agua, ya que una media de 2 litros a 2,5 litros de agua son perdidos del
organismo.
El principal estímulo para la ingestión de agua es la sed, sensación que surge cuando aumenta la osmolalidad
eficaz (determinada en su mayoría por el sodio, ya que no atraviesa libremente la membrana celular), o cuando
disminuye el líquido extracelular o la presión arterial. Esto produce un estímulo de los osmorreceptores situados
en el hipotálamo al superar el umbral osmótico de la sed, que es por término medio de 295 mosmol/kg, según el
individuo.
La eliminación del agua se produce principalmente por el riñón (500 mL diarios), regulada fundamentalmente por
la Vasopresina de arginina (AVP, llamada también hormona antidiurética o ADH). Está sintetizada en el
hipotálamo y es liberada por el lóbulo posterior de la hipófisis1. Los osmorreceptores hipotalámicos son sensibles a
cualquier aumento o disminución de la tonicidad (alrededor del 1%), siendo éste el estímulo más importante para
el incremento o inhibición de la secreción de AVP. En el riñón, el agua y los solutos pasan desde el torrente
sanguíneo hasta el interior del túbulo proximal a través del glomérulo. El agua es reabsorbida durante su tránsito
por el túbulo proximal, el asa descendente de Henle, el túbulo contorneado distal y el túbulo colector a través de
las acuaporinas, las cuales son proteínas transmembrana que pertenecen a una familia de proteínas encargadas
de transportar agua a través de compartimentos celulares. La Acuaporina 1 (AQP1), situada en el túbulo proximal
y la rama descendente del asa de Henle, es la responsable de alrededor del 90% de la reabsorción y transporta el
agua a través del epitelio, devolviendo el agua al torrente sanguíneo. En la superficie apical de las células
epiteliales del túbulo colector está la AQP2, mientras que la AQP3 y AQP4 se encuentran en la superficie
basolateral, transportando el agua a través del epitelio. La permeabilidad del epitelio es regulada por la AVP, al
activar la fosforilación y la posterior translocación de la AQP2 desde las vesículas intracelulares hasta la
membrana plasmática(9,10). Como consecuencia la retención de agua incrementa la osmolalidad urinaria.
El umbral osmótico para la liberación de AVP es de 280 – 290 mosmol/kg, y el mecanismo tiene sensibilidad para
que la osmolalidad no varíe más de un 1 – 2 %.
Existen otros factores no osmóticos que influyen en la secreción de AVP como la disminución del volumen
circulante eficaz, la náusea, el dolor, el estrés, la hipoglucemia, el embarazo, fármacos. La respuesta
260

hemodinámica que generan estos estímulos se produce a través de barorreceptores del seno carotídeo, cuya
sensibilidad es menor que la de los osmorreceptores.
También se pierde agua por las heces (< 200 mL diarios), por el sudor (controlado también por la AVP) y por la
respiración.
3.- Regulación del Volumen circulante eficaz
El volumen circulante eficaz (VCE) es la parte del líquido extracelular que se encuentra en el sistema arterial
(700 mL en un hombre de 70 Kg), que generalmente varía con el Líquido Extracelular, y que es fundamental para
una perfusión eficaz de los tejidos. VCE y LEC son proporcionales a los depósitos de sodio, ya que éste es el
responsable de mantener el agua en el LEC. Así un aumento del sodio producirá una expansión del volumen, y
una pérdida de sodio una depleción.
El VCE tiene como sensores barorreceptores arteriales del seno carotídeo y de las arteriolas aferentes, que
detectan cambios en la presión (no cambios en el volumen o alteraciones del flujo) y cuya regulación se produce
fundamentalmente a través de cambios en la excreción de sodio a nivel renal.
Hay ocasiones en que el VCE puede ser independiente del LCE, del volumen plasmático o incluso del gasto
cardíaco como en la insuficiencia cardíaca o la cirrosis hepática1.
En condiciones normales el riñón es el principal regulador del equilibrio del sodio y del volumen, adecuando la
excreción urinaria de sodio a las alteraciones del volumen (tras sobrecarga de sodio y posterior aumento del
volumen el riñón aumenta la excreción de sodio en un intento de disminuir el volumen).
Los barorreceptores situados a nivel renal (arteriolas aferentes) influyen en el equilibrio del volumen mediante el
sistema renina-angiotensina-aldosterona y el óxido nítrico. Por el contrario, los barorreceptores extrarrenales
(aurícula y seno carotídeo) gobiernan la actividad del sistema nervioso simpático y el Péptido Natriurético Atrial
(PNA). Ningún receptor parece tener mayor importancia sobre los otros.
- Sistema Nervioso Simpático: Una depleción del VCE va a reducir el gasto cardíaco, y la presión
sanguínea, lo cual estimulará los barorreceptores que aumentará el tono simpático y secretará
catecolaminas (epinefrina y norepinefrina), provocando una serie de eventos para restaurar la
perfusión tisular
o Vasoconstricción venosa
o Aumento de la contractibilidad miocárdica
o Vasoconstricción arteriolar
o Secreción de renina
o Aumento de la reabsorción tubular de sodio
Todas las alteraciones cardiovasculares que provoca se abortan con la expansión de volumen.
- Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona2 (Figura 1): La hipovolemia estimula la secreción de

renina, enzima que se forma y almacena en las células yuxtaglomerulares de las arteriolas
aferentes de glomérulos renales. La renina actúa sobre el angiotensinógeno elaborado en el
hígado para formar angiotensina I, un decapéptido. Seguidamente ésta se somete a la acción de la
261

Enzima Convertidota de Angiotensina (ECA) localizada en muchos tejidos (sobre todo en vasos
pulmonares) y se transforma en angiotensina II, un octapéptido, al perder aminoácidos C-
terminales. Esta angiotensina II tiene dos acciones principales:
o Aumentar la presión sanguínea mediante vasoconstricción arterial para mantener

constante la filtración glomerular. Lo puede realizar directamente o a través de la
liberación de norepinefrina (en respuesta a la bipedestación).
o Aumentar la retención de sodio de forma directa o a través de la secreción de aldosterona

en la zona glomerular de la corteza suprarrenal.
En la liberación de renina también intervienen otros factores:
o Las células de la mácula densa al detectar un aumento del sodio filtrado funcionan como
quimiorreceptores y envían una señal a las células yuxtaglomerulares para que
disminuyan la liberación de renina
o Hay factores circulantes, como el aumento en la ingestión de potasio que hacen disminuir
la liberación de renina, y lo contrario al disminuir la ingesta de potasio
- Regulación diaria: En sujetos sanos las variaciones en el aporte de sodio requieren pocas
modificaciones en la excreción del mismo para mantener el equilibrio. Renina y aldosterona varían
de forma inversa a mínimas alteraciones del aporte de sodio; por el contrario el PNA aumenta su
liberación con aportes pequeños de sodio. Como Aldosterona y PNA afectan a la reabsorción de
sodio en túbulos colectores, este segmento parece ser importante en la regulación del volumen en
humanos. Sin embargo, alteraciones en la secreción de ambas no suelen asociarse con disturbios
en el balance de sodio ya que existen otros factores que lo compensan.
- Natriuresis presiva3. Es un sistema regulador del volumen que compensa pequeñas elevaciones
de la presión arterial aumentando la excreción urinaria de sodio y agua. Aunque su mecanismo no
se conoce en su totalidad parece ser que el aumento de la presión sanguínea se transmite hasta el
intersticio medular de la nefrona, alterando el transporte de ClNa. Prostaglandinas y sobre todo el
oxido nítrico pueden contribuir al fenómeno de natriuresis presiva.
262

ECA Aumento de
Angiotensinógeno Angiotensina I ⊕ Aumento de
la tensión
arterial
Norepinefrina
⊕ ↑ Sed Aumento de
Angiotensina II la retención
↑ AVP de sodio y
agua
Renina
Aldosterona
Θ
⊕ Células del aparato
yuxtaglomerular
HIPOVOLEMIA Zona glomerular de

↑ Sodio ↓ Ingesta
de Potasio corteza suprarrenal
Filtrado
Figura 1.- Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.
4.- Bioquímica Urinaria
4.1.- Sodio urinario
El sodio es excretado por el riñón para la regulación del volumen circulante efectivo, y está mediada por diversos
factores como el sistema renina-angiotensina, el péptido natriurético atrial y otros.
La concentración urinaria de sodio se puede utilizar para estimar el estado de hidratación de un paciente. Una
concentración de sodio en orina menor de 20 meq/L es indicativa de hipovolemia, útil en el diagnóstico diferencial
de la hiponatremia (por depleción de volumen efectivo o por Secreción Inadecuada de ADH) y del fracaso renal
agudo (depleción de volumen o necrosis tubular aguda). Este uso tiene limitaciones al existir estados donde no
indica el estado de volemia como en el defecto en la reabsorción de sodio (eleva sodio en orina) o en la isquemia
renal6 o glomerular (sodio bajo en paciente normovolémico)
Es útil su medida en orina de 24 horas para evaluar el cumplimiento de una dieta pobre en sodio en pacientes con
hipertensión esencial4 y para valorar la excreción de calcio y ácido úrico en pacientes formadores de cálculos5
263

4.2.- Cloro en orina
El cloro tiene una tasa de excreción parecida a la del sodio y la determinación de su concentración añade poca
información a la ofrecida por el sodio urinario, ya que suelen excretarse juntos. Sin embargo en pacientes
hipovolémicos puede existir una cierta diferencia entre ambos, bien porque el cloro se excrete con otro catión
(NH4+ en el caso de la acidosis metabólica), bien porque el sodio lo haga junto a otro anión. Es el caso de la
alcalosis metabólica donde el exceso de bicarbonato es excretado junto al sodio, aumentando éste en orina,
mientras que el cloro permanece bajo.
4.3.- Potasio en orina
La excreción de potasio varía con la ingesta, y está mediada por la aldosterona y por un efecto directo del potasio
plasmático.
Es útil su determinación en orina de 24 h en casos de hipopotasemia7. Se define la hipopotasemia como la

presencia de una concentración de K+ en plasma inferior a 3,5 mEq/l o 3,5 mmol/l. Las causas pueden ser las
mostradas en la Tabla 1.
DISMINUCION DE LA INGESTA
Inanición, anorexia nerviosa, geofagia
REDISTRIBUCION
pH (Alcalosis Metabólica), Fármacos (insulina, α adrenérgicos, estímulo β adrenérgico estados de

anabolismo, pseudohipopotasemia, hipotermia, parálisis periódica hipopotasémica, sales de bario..
AUMENTO DE LAS PERDIDAS

No renales
Digestivas (diarreas, vómitos)
Cutáneas (sudoración excesiva)
Renales
Aumento del flujo distal: diuréticos, diuresis osmótica, nefropatías pierde sal, túbulointersticiales,
síndrome de Barter, síndrome de Gitelman, hipomagnesemia
Aumento de secreción de K+ por exceso de mineralcorticoides (aldosteronismo primario y

secundario, Síndrome de Cushing...), liberación en nefrona distal de aniones no reabsorbibles
(vómitos, acidosis tubular, cetoacidosis diabética), síndrome de Liddle, cisplatino o por Anfotericina B
Tabla 1.- Causas de hipopotasemia.
Para diagnosticar una hipopotasemia seguiremos el algoritmo diagnóstico de la Figura 2.
Ante una hipopotasemia se debe confirmar que la ingesta de K en la dieta es adecuada, y descartar que no se
están consumiendo fármacos que puedan estar causando este déficit. Una vez confirmada la hipopotasemia y
descartadas causas como el déficit en la ingesta o fármacos, se debe evaluar cómo funciona el riñón, para ello se
determina la concentración de K en orina ([K]u):
- [K]u < 25 meq/L: indica buen funcionamiento, ya que es capaz de ahorrar el K.
- [K]u > 25meq/L: indica patología renal al ser incapaz de ahorrar K.
264

Hipopotasemia
Historia Clínica
Tensión Arterial
NORMAL HTA
Determinar K+ en Hipoaldosteronismo Exceso de

orina de 24 horas glucocorticoides
> 25 meq/L < 25 meq/L
pH pH
Acidosis Alcalosis Acidosis Alcalosis

metabólica metabólica metabólica metabólica
(<7,35) (>7,45) (<7,35) (>7,45)
-Aporte -Uso de -Acidosis -Vómitos

-Diarreas diuréticos tubular -Diuréticos
distal -Síndrome
-Cetoacidosis de Barter
diabética
Figura 2.- Algoritmo diagnóstico de hipopotasemia16.
En la hiperpotasemia es menos útil su determinación y sólo en hiperpotasemias crónicas suele asociarse a un

defecto en la excreción urinaria de potasio1.
265

4.4.- Osmolalidad de la orina
La osmolalidad urinaria tiene un papel importante en la regulación de la osmolalidad plasmática y en la

concentración de sodio, siendo útil su determinación para el diagnóstico diferencial en hiponatremia e
hipernatremia.
- Hiponatremia: Podemos encontrarnos 2 casos
o Con hipoosmolalidad urinaria (< 100 mosm/kg), al inhibirse la liberación de AVP. Ocurre
debido a un exceso de aporte de agua (polidipsia primaria)
o Con hiperosmolalidad urinaria. Es más frecuente y es debido a que el riñón no es capaz de

excretar agua (SIADH)
- Hipernatremia: En este estado se estimula la liberación de AVP y la osmolalidad urinaria debe ser
elevada. Si la hipernatremia continúa…
o …Y la osmolalidad en orina es alta habría que pensar en pérdidas extrarrenales de agua
o … Y la osmolalidad en orina es inferior a la plasmática indicaría una pérdida renal de agua por
ausencia o resistencia a la AVP.
La osmolalidad urinaria también puede ser útil en situaciones de insuficiencia renal aguda para distinguir si la
causa es una depleción de volumen, donde encontraríamos una osmolalidad urinaria > 500 mosm/kg, de una
necrosis tubular aguda donde está afectada la respuesta a la AVP y la osmolalidad es inferior a 400 mOsm/kg8.
4.5.- Densidad específica urinaria
La densidad urinaria se define como el peso de la solución en comparación con el de un volumen similar de agua
destilada, y es proporcional al peso, así como al número de las partículas en la solución. Varía de una forma
predecible con la osmolalidad, ya que la orina contiene solutos de pequeño tamaño. Sin embargo existirá un
aumento desproporcionado de la densidad en relación a la osmolalidad si hay moléculas de mayor tamaño como
glucosa o medios de contraste radiológico.
5.- Trastornos de la Osmolalidad

5.1.- Trastornos que cursan con hipoosmolalidad e hiponatremia
La hiponatremia con hipoosmolalidad se produce por la retención de agua libre de solutos. Por lo tanto las
enfermedades que lo generaran serán aquellas que limitan la excreción de agua. (Tabla 2)
266

PATOLOGIAS EN LAS QUE SE ALTERA LA EXCRECIÓN RENAL DE AGUA

Depleción del volumen circulante eficaz
Pérdidas gastrointestinales: vómitos, diarreas, hemorragias
Pérdidas renales: diuréticos, hipoaldosteronismo
Pérdidas cutáneas: quemaduras, fibrosis quística, exceso de sudoración
Estados edematosos: insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico
Depleción de potasio
Insuficiencia Renal
Situaciones no hipovolémicas con exceso de AVP
SIADH
Hipocortisolismo
Hipotiroidismo
Descenso del aporte de solutos
Pérdida cerebral de sal
PATOLOGIAS EN LAS QUE LA EXCRECION RENAL DE AGUA ES NORMAL
Polidipsia primaria
Reajuste del osmostato: embarazo, cuadriplejia, malnutrición
Tabla 2.- Resumen de las patologías que cursan con hipoosmolalidad e hiponatremia en las que la excreción renal
de agua está normal o alterada.
Los síntomas neurológicos debidos a la hipoosmolalidad reflejan el estado de hiponatremia del paciente, debido
al desplazamiento al interior de las células cerebrales de agua. Estos síntomas comienzan con náuseas y
malestar general al disminuir la concentración de sodio por debajo de 125 meq/L. Por debajo de 120 mEq/l
aparecen otros síntomas como cefalea, letargia y obnubilación, llegando a convulsiones y coma cuando la
concentración de sodio es inferior a 115 mEq/L.
Secreción inadecuada de ADH: Se caracteriza por la liberación no fisiológica de Vasopresina, lo que produce un
aumento en la retención de agua, disminuyendo la osmolalidad plasmática y la concentración de sodio; la
excreción de sodio no se ve afectada, por tanto la osmolalidad en orina aumenta. Las causas del exceso en la
liberación son variadas, y a menudo son infradiagnosticadas11. Las principales causas de SIADH son:
- Patologías neuropsiquiátricas causadas por infecciones, neoplasias con capacidad para secretar
AVP en lugares distintos al de síntesis habitual, psicosis, enfermedades vasculares…
- Enfermedades pulmonares no malignas como neumonías, tuberculosis…
- Fármacos como opiáceos, nicotina, antidepresivos tricíclicos…
- Producción ectópica de Vasopresina debido a neoplasias.
- Traumatismos craneoencefálicos
267

Insuficiencia suprarrenal: La hiponatremia puede ser producida por un déficit de cortisol, relacionándose
significativamente con el aumento de liberación de ADH, debido a una reducción de gasto cardíaco, presión
sanguínea y flujo renal que producen una depleción de volumen.
Hipotiroidismo: La hiponatremia es una complicación inusual en el hipotiroidismo, debido quizá al descenso del
gasto cardíaco y de la filtración glomerular renal, que causan la liberación de AVP.
Polidipsia primaria: Se caracteriza por un aumento de la ingestión de agua (hasta 10-15 litros/día) y por
presentar poliuria o sed excesiva. Es muy prevalente en estados psicóticos y puede aparecer en pacientes con
esquizofrenia y con enfermedades hipotalámicas donde se altera el mecanismo a nivel central de la sed. En
ocasiones puede provocarse una hiponatremia fatal al superarse la capacidad excretora renal de agua, o si esta
capacidad excretora tiene algún problema.
Pérdida cerebral de sal: Pacientes con enfermedades cerebrales que desarrollan hiponatremia, cuya etiología se
desconoce, aunque parece estar implicado el péptido natriurético cerebral (BNP) que se eleva en dichas
situaciones y que podría provocar la salida de sal y uratos12.
Pseudohiponatremia: Se produce cuando sucede una disminución de la concentración de sodio plasmático con
una osmolalidad plasmática normal o elevada. Se pueden dar en ambos casos:
- Hiponatremia con Osmolalidad normal: 1 litro de plasma contiene aproximadamente 930 mL de

agua y el resto, 70 mL, son proteínas y lípidos. En situaciones como la hiperlipidemia y la
hiperproteinemia el porcentaje de lípidos y proteínas aumenta en el plasma. La osmolalidad no se
ve afectada porque el osmómetro mide la osmolalidad del agua plasmática (no cuenta la fase
lipídica), mientras que el sodio se ve disminuido porque se mide por litro de plasma, el cual tiene
menor porcentaje de fase acuosa.
- Hiponatremia con Osmolalidad elevada, que ocurre en situaciones en las que solutos no
permeables a las membranas celulares están presentes en el plasma como glucosa, contrastes
yodados, manitol, sorbitol, glicerol, maltosa o glicina.
5.2.- Trastornos que cursan con hiperosmolalidad e hipernatremia
Generación de hipernatremia. La hipernatremia genera hiperosmolalidad, creando un gradiente osmótico que

desplaza el agua desde el interior celular al líquido extracelular. Cuando la deshidratación celular afecta a las
células cerebrales aparecen síntomas neurológicos.
Dos situaciones pueden producir hipernatremia como son la pérdida de agua y/o la retención de sodio: El agua
libre se pierde bien a través de la piel, del tracto respiratorio o por la orina (diabetes insípida). La pérdida de agua
a través del tracto gastrointestinal va a depender del tipo de diarrea que lo produzca, ya que en unos casos será
isoosmótica respecto al plasma, como en el caso del cólera (no afecta a la concentración de sodio) y otras con
concentraciones de sodio y potasio bajas (malabsorción), con lo cual se perderá agua y aumentará el sodio
plasmático. La AVP y el mecanismo de la sed son los que devuelven la concentración de sodio a la normalidad.
En personas sin disfunción en la secreción de AVP es frecuente que la hipernatremia por pérdida de agua se dé
en adultos con alteraciones mentales y en lactantes con incapacidad de demandar agua.
268

Las principales causas de hipernatremia son las siguientes:
- Pérdidas de agua insensible o gastrointestinal: En condiciones normales las pérdidas de agua a

través de la piel y del tracto respiratorio en adultos, son de aproximadamente 800-1000 mL/día. Hay situaciones
que pueden incrementar esta pérdida como fiebre, infecciones respiratorias, quemaduras…, y desarrollan
hipernatremia. En lactantes es importante también la pérdida de agua gastrointestinal.
- Diabetes insípida: Se produce por la falta de secreción total o parcial de AVP, o de la respuesta renal a
la misma, no reabsorbiéndose agua a nivel renal, obteniéndose una diuresis aumentada de orina diluida. La
disminución de la osmolalidad urinaria será máxima en las formas completas de diabetes insípida. Como el
mecanismo de la sed no se altera y recupera la concentración en plasma de sodio, el paciente tiene como
sintomatología poliuria y polidipsia. Recientemente se ha propuesto la copeptina, fragmento C-terminal de la AVP,
como útil en el diagnóstico de diabetes insípida, así como en otros desórdenes hiponatrémicos13. Hay que
distinguir dos tipos de diabetes insípida
o Diabetes insípida central: Alteración de la secreción de AVP en su lugar de síntesis

(núcleos hipotalámicos y tracto supraópticohipofisario) o de los osmorreceptores. La
etiología en la mayoría de los casos suele ser idiopático (de probable origen autoinmune o
hereditario), neurocirugía, traumatismos, neoplasias (histiocitosis)…
o Diabetes insípida nefrogénica: Alteración congénita o adquirida donde hay una

disminución en la respuesta renal a la AVP. Esto produce un descenso de la
permeabilidad al agua en túbulos colectores, no creándose el balance osmótico de la orina
en éstos respecto al intersticio medular. Puede tener un carácter hereditario (ligada al
cromosoma X de forma recesiva), y consisten en mutaciones en el gen receptor V2,
causando disminución de unión de la hormona, alteración del transporte… Otra forma
hereditaria de forma autosómica afecta a los canales de acuaporina 2. Las formas
adquiridas tienen como principales causas:
¾ Toxicidad por litio: Se acumula en túbulos colectores e interfiere con la AVP para
aumentar la permeabilidad al agua
¾ Hipercalcemia e hipopotasemia: Parece ser que cuando la concentración de calcio

superaba los 11 mg/dL altera la regulación de la acuaporina y los receptores
calcio-sensibles situados en el asa de Henle inhibiendo la reabsorción de potasio,
y no generándose el gradiente osmótico medular necesario para la concentración
de la orina
¾ Diuresis osmótica: La administración de diuréticos osmóticos potencian la pérdida

de agua al no reabsorberse el soluto en la luz tubular. La diabetes mellitus no
controlada es la causa más frecuente.
Otras formas de diabetes insípida nefrogénica son la insuficiencia renal aguda y crónica,
la anemia de células falciformes y el embarazo.
269

- Poliuria: Es un fenómeno clínico frecuente. Ocurre cuando el volumen urinario es superior a 3 litros por
día. Podemos diferenciar su diagnóstico entre pacientes ambulatorios y hospitalizados (donde suele deberse a
una diuresis osmótica). En pacientes ambulatorios hay que distinguir entre pérdidas inapropiadas de agua (debido
a diabetes insípida) y pérdidas apropiadas (aumento del aporte de agua por polidipsia primaria…). Una revisión de
su historial médico y datos clínicos pueden orientar el diagnóstico definitivo. Otro método consiste en la prueba de
restricción de agua tras la que se genera una hiperosmolalidad y posteriormente se administra ADH exógena
(desmopresina)
- Disfunción hipotalámica: Puede ocurrir que exista una alteración del mecanismo de la sed (con o sin
diabetes insípida central) donde el aporte de agua corrige la concentración de sodio. Sin embargo hay pacientes
en los que no ocurre así debido a una lesión selectiva de los osmorreceptores que inducen una hipernatremia
esencial, presentando amplias variaciones de la concentración plasmática de sodio (entre 150 – 180 mEq/L)
6.- Poliuria
Se define como la existencia de una diuresis superior a 3 litros al día en adultos o de 2 litros/m2 de superficie
corporal en niños.
Se debe a una alteración en el mecanismo de concentración urinaria con incapacidad de excretar una orina
concentrada, pudiendo deberse a:
- Diuresis acuosa. Relacionada con una ingesta excesiva de agua o un déficit o alteración de la
función de la AVP a nivel renal
- Diuresis osmótica. El aumento de solutos osmóticamente activos en la orina produce

secundariamente un aumento de agua. El incremento de la diuresis se debe a un aumento del flujo
tubular renal con disminución de la hipertonicidad medular.
La evaluación inicial de la poliuria debe hacerse con determinaciones en suero de glucosa, creatinina, urea, iones,
calcio y osmolalidad y en orina de 24 horas de glucosa, iones, creatinina, urea, osmolalidad, pH y volumen. La
osmolalidad de la orina permite diferenciar las poliurias de origen acuoso (<150 mOsm/Kg) de las de
origen osmótico (>150 mOsm/Kg).
Si se trata de una poliuria de origen acuoso las posibilidades a considerar son una polidipsia primaria o ingesta
excesiva de agua (psicógena y orgánica) y una diabetes insípida central o nefrogénica. Para su diagnóstico lo
más útil es la prueba de deshidratación con vasopresina. Consiste en evitar la ingesta hídrica que aumentará la
osmolalidad plasmática y permitirá valorar la capacidad de concentración de la orina en condiciones basales y tras
la administración de vasopresina. Se determinarán cada hora la presión arterial, el pulso, la diuresis y la
osmolalidad urinaria y cada dos horas la osmolalidad en plasma y si es posible la ADH (AVP). Es importante vigilar
que la pérdida de peso no sea superior al 3-5% del inicial para evitar la depleción de volumen. Cuando la
osmolalidad plasmática llegue a 295 mOsm/Kg o la osmolalidad urinaria se estabilice (en 2-3 determinaciones a
pesar de coexistir con un aumento de la osmolalidad plasmática) se administrarán 10 microgramos de
desmopresina intranasal o 5 U de vasopresina acuosa subcutánea y se medirá la osmolalidad urinaria cada 30
minutos en las 2 horas siguientes. Respuesta:
270

1. En sujetos sanos el ↑ de la osmolalidad plasmática tras la deshidratación provoca un ↑ de ADH y de la

osmolalidad urinaria. La desmopresina no tiene efecto adicional
2. En la diabetes insípida central la osmolalidad urinaria apenas aumenta en la primera fase con un aumento
significativo de la misma tras la administración de desmopresina
3. En la diabetes insípida nefrogénica se producen pequeños aumentos de la osmolalidad urinaria tras la

deshidratación que no se modifican con la desmopresina.
4. En la polidipsia primaria se produce un aumento de osmolalidad urinaria en la primera fase que no alcanza
cifras máximas (por el efecto del lavado medular renal inducido previamente por la poliuria). La adicción de
desmopresina no modifica la osmolalidad urinaria
Si se trata de una poliuria de origen osmótico la determinación del doble producto de la concentración de sodio y
potasio urinario es muy útil, 2 [(Na) + (K)]:
- Si es menor que la osmolalidad medida en orina, se deben buscar otras moléculas que aumenten
la osmolalidad como glucosa, urea o manitol. La existencia de una glucosuria, indicará que
estamos ante una diabetes mellitus, una glucosuria renal o una ingesta elevada de glucosa. Si por
el contrario, la glucosuria es negativa la determinación de urea en la orina con resultado <100
mmol/l es raro y puede deberse a una administración de manitol. Una urea en orina > 250mmol/l
indicará una elevada ingesta proteica o un hipercatabolismo
- Si es similar a la osmolalidad medida en orina (diuresis de agua y sal), será de utilidad la

determinación de cloro en orina. Cuando [(Na) + (K)] > [Cl] un pH en la orina de 8.0 indicará una
pérdida de bicarbonato, mientras que un pH <7.0 puede deberse a excreción de
betahidroxibutirato con Na y/o K o excreción de aniones relacionados con fármacos. Cuando [(Na)
+ (K)] < [Cl] puede deberse a diuréticos, sobrecarga de cloruro sódico o enfermedad renal15.
7.- Bibliografía
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272

Tema 13
Metabolismo de los Hidratos de Carbono.
Eva Casado Valentinetti, Montserrat Guerri Cebollada, Fidel Velasco
Peña, Carmen García del Castillo, Pilar Megía Galiano.
1.- Introducción
Los hidratos de carbono están ampliamente distribuidos en animales y plantas. Tienen múltiples funciones como
por ejemplo componentes estructurales en RNA y DNA (ribosa y desoxirribosa) o como fuente de energía
(glucosa)1.
La glucosa deriva de los carbohidratos de la dieta o de los depósitos de almacenamiento de carbohidratos

(glucógeno). También puede provenir de la síntesis endógena a partir de proteínas, glicerol o triglicéridos.
Cuando la ingesta supera el gasto energético, el exceso de glucosa se convierte en grasa en el tejido adiposo y
glucógeno en el hígado y músculo.
Cuando sucede el caso contrario, se forma glucosa endógena del desdoblamiento del glucógeno y por síntesis a
partir de aminoácidos, lactato y glicerol.
La insulina, el glucagón y la adrenalina mantienen la glucosa en un estrecho intervalo aún bajo condiciones como
ayuno, ingesta o ejercicio intenso.
El desorden más común en el metabolismo de los carbohidratos es la diabetes mellitus donde se encuentran unos
elevados niveles sanguíneos de glucosa. La incidencia de hipoglucemia es sustancialmente menor2.
2.- Química de los hidratos de carbono

Los carbohidratos son aldehídos o cetonas derivados de polihidroxialcoholes.
2.1.- Monosacáridos
Un monosacárido es un azúcar simple que consiste en un polihidroxialdehido o cetona que no puede ser
hidrolizado a una forma más sencilla. Según los átomos de carbono que contenga el esqueleto de la molécula,
hablamos de triosas (3 carbonos), tetrosas (4 carbonos), pentosas (5 carbonos), hexosas (6 carbonos) y heptosas
(7 carbonos). Uno de los átomos de carbono forma un doble enlace con un átomo de oxígeno formando un grupo
carbonilo; si se trata de aldehído el azúcar se llama aldosa y si se trata de cetona, se llama cetosa 1.

273

Tema 13. Metabolismo de los Hidratos de Carbono

glucosa fructosa galactosa
Figura 1. Estructura de monosacáridos
El grupo carbonilo está en equilibrio con una especie de vida muy corta llamada enol. En medio alcalino este
equilibrio se desplaza a la forma enólica.

aldehído enol anión enol
Figura 2. Equilibrio ceto-enólico
La presencia de doble enlace y una carga negativa en el anión enol convierte al azúcar en una especie reductora
que puede ser oxidada por agentes oxidantes como el Cu+2 que se reduce a Cu+1.
Los azúcares que reducen los iones cúpricos a pH alcalino se denominan azúcares reductores.
2.2.- Disacáridos
Dos monosacáridos se unen covalentemente con pérdida de una molécula de agua para formar un disacárido.
Los disacáridos más comunes son:
Maltosa: glucosa + glucosa
Lactosa: glucosa + galactosa
Sacarosa: glucosa + fructosa
Si el enlace entre 2 monosacáridos se produce entre un grupo aldehído o cetona de uno y un grupo hidroxilo de
otro (como ocurre en la maltosa y la lactosa), en este último monosacárido permanece un grupo carbonilo con lo
que el disacárido resultante posee carácter de azúcar reductor.
Por el contrario, si el enlace se produce entre los grupos aldehído o cetona de ambas moléculas (como en la
sacarosa), el disacárido no posee capacidad reductora.
274

2.3.- Polisacáridos
La unión de múltiples monosacáridos trae consigo la formación de polisacáridos. En animales el glucógeno es el
principal polisacárido con una función de almacenamiento.
3.- Alteraciones de los hidratos de carbono en la orina
3.1.- Glucosuria
El examen de glucosa en orina puede ayudar al diagnóstico de la diabetes mellitus.
Su búsqueda está indicada de modo particular en personas con las siguientes afecciones que la acompañan con
frecuencia:
• Obesidad
• Hiperlipoproteinemia
• Hiperuricemia, gota
• Hipertensión
• Trastornos de la perfusión coronaria, cerebral o periférica
• Enfermedades hepato-biliares
• Infecciones crónicas de las vías urinarias y respiratorias
• Afecciones crónicas de la piel
Son además especialmente sospechosas de diabetes las personas mayores de 40 años, las personas con
antecedentes familiares de diabetes, madres de niños con alto peso al nacer (superior a 4500 g), con
malformaciones, abortos repetidos o partos de niños muertos.
El signo conocido desde hace más tiempo, y todavía hoy el que primeramente se objetiva en una diabetes
mellitus, es la excreción de glucosa en orina.
Hay que tener presente que la glucosuria por sí sola no resulta demostrativa, sino que puede tener también otras
causas:
Glucosuria renal
Además del nivel glucémico, es decisivo para la presencia aumentada de glucosa en orina, el nivel del umbral
renal. Su valor normal está situado entre 160-180 mg/dL de glucosa en sangre; a partir de ese valor se detecta en
orina.
Si el valor umbral renal se halla significativamente disminuido, aumenta la cantidad de glucosa excretada en la
orina, incluso ante concentraciones normales, no diabéticas, de glucosa sanguínea.
Asimismo, la glucosuria observada con frecuencia en el embarazo, está condicionada en la mayoría de los casos
renalmente. Alrededor de 10-15% de las gestantes muestran glucosuria en ayunas; en las muestras urinarias
postprandiales, el porcentaje se halla situado a un nivel aún más alto.
275

Glucosuria alimentaria
Las comidas ricas en carbohidratos o los tests de tolerancia a la glucosa pueden tener como consecuencia,
también en individuos de metabolismo sano con umbral renal normal, la llamada glucosuria alimentaria, en la que
la concentración glucémica aumenta intensamente a corto plazo. Aproximadamente una de cada tres personas
con glucosuria tras sobrecarga con carbohidratos, presentará una diabetes mellitus.
Glucosuria en lesiones renales
Con una función renal disminuida al 30% o menos del rendimiento total, se presenta una glucosuria renal
sintomática.
Análisis de glucosa en orina
La concentracón de glucosa disminuye rápidamente por la acción de las bacterias (hasta un 40% después de 24
horas a temperatura ambiente) por lo que su análisis no se puede demorar. Para orina de 24 horas se recomienda
la recogida de orina con ácido bórico, aunque puede ser aceptable la orina recogida sin conservantes y
refrigerada. Si se congela la muestra, la glucosa en orina es estable durante 2 días.
Métodos de análisis
Los más utilizados son:
Hexoquinasa
La glucosa es fosforilada por el ATP en presencia de hexoquinasa y Mg+2. La glucosa 6-fosfato formada es
oxidada por la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa a 6 fosfogluconato en presencia de NADP+. La cantidad de
NADPH producida es directamente proporcional a la glucosa de la muestra, medida a través de la absorbancia a
340 nm.
Glu cos a + ATP ⎯⎯→

HK
G6 P + ADP
G 6 P + NAD ⎯G⎯ ⎯→ 6 − Phosfogluconato + NADH + H +
⎯
6 PDH
Glucosa oxidasa
La glucosa oxidasa cataliza la oxidación de glucosa a ácido glucurónico y peróxido de hidrógeno. La adición de
peroxidasa a un reactivo cromogénico receptor de oxígeno da como resultado la formación de un compuesto
coloreado.
1.- Glucosa + 02 + H2O Glucosa oxidasa Acido Glucurónico + H2O2
2.- H2O2 + HBA + 4-AAP Peroxidasa Tinte de quinonimina + H2O
HBA = Acido 4 hidroxibenzoico

4-AAP = 4 aminoantipirina

276

3.2.- Galactosuria
Al hablar de galactosuria hay que hablar de galactosemia. La galactosemia es una enfermedad hereditaria3, de
herencia autosómica recesiva, en la que se carece de la enzima necesaria para metabolizar la galactosa. Se trata
de una incapacidad para la degradación del azúcar simple
“galactosa“, que al acumularse produce daños graves en el hígado, cerebro, riñones y ojos principalmente.
El hígado es el principal órgano que convierte la galactosa en glucosa.
Metabolismo de la galactosa
El hígado convierte la galactosa en glucosa mediante tres reacciones enzimáticas consecutivas (llamada vía
Leloir), controladas por diferentes enzimas, y el déficit de cada una de ellas da lugar a diferentes enfermedades
hereditarias.
Figura 3. Metabolismo de la galactosa. 1.- Galactoquinasa, 2.- Galactosa-1-P-Uridil-Transferasa, 3.- UDP-

Galactosa-4-Epimerasa.
Si la galactosa no es metabolizada por la vía Leloir puede metabolizarse por dos vías alternativas:
En la primera vía alternativa, la galactosa es reducida por una aldosa reductasa a galactitol, mientras que en la
segunda la galactosa es oxidada por una galactosa deshidrogenasa a galactonato.
Cuando está alterada alguna de las enzimas que cataboliza la conversión de galactosa en glucosa, la galactosa
está aumentada tanto en sangre como en orina, causando la galactosemia y la galactosuria respectivamente.
Alteraciones en el metabolismo
Tres defectos enzimáticos han sido hallados:
-Deficiencia de galactosa –1-fosfato uridiltransferasa.

-Deficiencia de galatoquinasa
-Deficiencia de UDPgalactosa epimerasa
277

Deficiencia de Galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (gen GALT)
Es el déficit más común, también llamado galactosemia clásica. Se trata de una enzima polimórfica, codificada por
el gen GALT, situado en el locus 9p13, mostrando esta enfermedad una gran heterogeneidad alélica.
En esta variedad de galactosemia se acumularán galactosa y galactosa-1-fosfato.

Se conocen un gran número de mutaciones, con diferentes repercusiones clínicas que van desde la casi
normalidad en la llamada galactosemia Duarte, a las galactosemias de Indiana o de Rennes, que son más graves.
Las mutaciones más frecuentes son las Q188R (sustitución de un residuo de arginina por glutamina en 188) y la
K285N (sustitución de lisina por glicina en 285), que suponen el 60-70 % de todas las mutaciones.
La incidencia total de galactosemia es de 1/ 40000-60000 nacidos vivos de raza blanca, aunque varía en función
de las poblaciones. Se transmite de forma autosómica recesiva.
Deficiencia de Galactoquinasa (gen GALK)
En este tipo de galactosemia la galactosa no puede ser fosforilada a galactosa 1-fosfato, por lo que se acumula en
los tejidos y se metaboliza por las vías alternativas citadas anteriormente. Los genes mutados que codifican el
enzima GALK se encuentran en los cromosomas 15 y 17. Su frecuencia estimada es de 1/150.000-1.000.000 de
nacimientos.
Deficiencia de UDP-galactosa 4-epimerasa (gen GALE)
La reacción que transforma la UDP-galactosa en UDP-glucosa y viceversa no se realiza. El gen mutado que
codifica el enzima GALE se encuentra en el cromosoma 1.
Síntomas
Al tratarse de un error congénito, se suele manifestar en el periodo neonatal, siendo los síntomas más frecuentes
los vómitos y la hipoglucemia. La sintomatología y su intensidad están determinadas por el tipo de deficiencia
enzimática que se presente.
En la Deficiencia de Galactosa 1-fosfato uridiltransferasa (GALT) se presenta letargo, rechazo al alimento y

manifestaciones tóxicas generales, incluyendo vómitos y diarreas, pérdida de peso, ictericia, hepatomegalia,
ascitis y formación de cataratas debido a la acumulación de galactosa, galactitol y galactosa 1-fosfato en los
tejidos. Aumento de galactosa y galactitol en plasma, galactosuria e hiperaminoaciduria
En la deficiencia de Galactoquinasa (GALK) únicamente se presenta la formación de cataratas debido a la

acumulación de galactitol en el cristalino. No hay afectación de hígado, riñones o cerebro. Aumento de galactosa y
galactitol en plasma y galactosuria.
En la deficiencia de UDP-galactosa-epimerasa (GALE) pueden no aparecer síntomas o presentar síntomas

parecidos a los de la galactosemia clásica. En ambos casos se produce una acumulación de UDP-Galactosa y
Galactosa 1-fosfato.
278

Complicaciones
Si a un bebé con galactosemia se le da leche, los derivados de galactosa se acumularán causando daño en los
siguientes órganos: hígado, cerebro, riñones y ojos, de forma que los derivados lácteos pueden causar daño
hepático, retardo mental, formación de cataratas e insuficiencia renal. Una alimentación continua a base de leche
podrá originarle cirrosis hepática, cataratas hasta ceguera parcial y retardo mental, así como retraso en el
crecimiento y en el desarrollo del lenguaje. También son frecuentes las infecciones por Escherichia Coli (E. coli) y
la disfunción ovárica en el caso de mujeres.
Diagnóstico
Cuantificación de galactosa y galactitol en plasma.
Cuantificación de galactosa 1-fosfato, galactitol, galactonato.
Actividad enzimática GALK, GALE y GALT en glóbulos rojos.
La técnica analítica para la detección de galactosa en orina es la cromatografía, después de seguir una dieta rica
en galactosa. Sin embargo, el test para confirmar el diagnóstico es la demostración del déficit enzimático
(mediante la determinación de la actividad enzimática GALK,GALE o GALT eritrocitaria).
Es posible el diagnóstico prenatal, mediante determinación de la actividad enzimática en cultivo de fibroblastos o
mediante la detección de niveles elevados de galactitol en líquido amniótico.
En algunos países el screening de galactosuria se hace conjuntamente con el de fenilcetonuria a todos los niños
recién nacidos, medida cuya eficacia no está demostrada puesto que el análisis es lento y el diagnóstico se basa
en la presentación clínica fatal. En España, el número de enfermedades incluídas en el programa de cribado
neonatal depende de cada Comunidad Autónoma. Sólo el hipotiroidismo congénito y la fenilcetonuria se incluyene
en los programas de cribado de todas las Comunidades Autónomas. Por parte de distintas Sociedades Médicas
se está intentando ampliar este screening neonatal y llegar a un consenso en todas las Comunidades, siendo
objeto de inclusión, entre otras, la detección de galactosemia.
Otras determinaciones útiles para el diagnóstico son:
-Aminoácidos en plasma y /o orina
-Niveles de glucemia (hipoglucemia)
-Cetonas en orina
-Presencia de sustancias reductoras en la orina
-Hemocultivo para sepsis bacteriana (E. coli)
Es frecuente además la presencia de ascitis y hepatomegalia.
El tratamiento se basa en conseguir una dieta libre de galactosa, con la que se normalizan los síntomas agudos.
279

3.3.- Fructosuria
La fructosemia es una intolerancia hereditaria de la fructosa, una incapacidad genética, que se transmite como un
rasgo autosómico recesivo.
Metabolismo de la fructosa
Figura 4. Metabolismo de la Fructosa. 1.- Fructoquinasa, 2.- Aldolasa B (fructosa 1,6-difosfato aldolasa), 3.-
Fructosa 1-6-difosfatasa.
Alteraciones en el metabolismo
Las alteraciones en el metabolismo de la fructosa se producen por 3 defectos enzimáticos.
1.- Por deficiencia de fructoquinasa, también denominada fructosuria benigna o esencial, no genera ningún
síntoma clínico y por tanto no requiere tratamiento.
2.- La deficiencia de la aldolasa B, que ocasiona la Intolerancia Hereditaria a la Fructosa5. El cuadro clínico se
manifiesta cuando se introduce azúcar en la dieta, apareciendo náuseas, vómitos, palidez, sudoración, temblor,
letargia, convulsiones, hipoglicemia, daño hepático, ictericia, edema y ascitis. El tratamiento consiste en eliminar la
fructosa de la dieta, como sacarosa (glucosa y fructosa), fructosa libre, sorbitol. El tratamiento precoz tiene
excelentes resultados, desaparecen los vómitos y se normaliza la disfunción renal.
3.- La deficiencia de fructosa 1-6-difosfatasa, que transforma la glucosa a partir de todos los sustratos
neoglucogénicos, lactato, glicerol y alanina y también la fructosa de la dieta, se caracteriza por presentar acidosis
láctica, hipoglicemia, disnea, taquicardia, apnea, irritabilidad, letargia, coma, convulsiones. El tratamiento consiste
en prevenir las hipoglicemias y la neoglucogénesis, evitando el ayuno prolongado y proporcionando una dieta
fraccionada.
Deficiencia de fructoquinasa o Fructosuria Benigna
Es la deficiencia de la enzima fructoquinasa. Desacelera la transformación de la fructosa a fructosa-6-fosfato,

acción que también es ejecutada por la enzima hexoquinasa en el músculo y el tejido adiposo, lo que no produce
ninguna sintomatología y sólo se detecta al encontrar sustancias reductoras en la orina.
Se han encontrado 2 mutaciones que alteran la fosfofructoquinasa: G40R y A43T.
280

No requiere ningún tratamiento dietético y el pronóstico es excelente. Es una enfermedad que no tiene
consecuencias para el paciente, y la mayoría de las veces es descubierta por accidente al detectar fructosa en
orina4.
Intolerancia Hereditaria a la Fructosa
Se produce por la deficiencia o ausencia de la enzima aldolasa B (fructosa 1,6-difosfato aldolasa).
Este defecto enzimático impide la transformación de fructosa-1-fosfato en fructosa 1,6 difosfato, dihidroxiacetona
fosfato y gliceraldehído, inhibiéndose la síntesis de glucosa, lo que ocasiona hipoglicemia. La disminución en la
producción de glucosa se genera porque la fructosa-1-fosfato inhibe la glicogenólisis a partir de la fosforilasa que
libera glucosa de glicógeno y se inhibe la neoglucogénesis a partir de fructosa 1,6 difosfato. Junto con ello hay
disminución de adenosintrifosfato (ATP), debido a que el fosfato es utilizado en la formación de grandes
cantidades de fructosa-1-fosfato. Recientemente se ha encontrado que la acumulación de fructosa-1-fosfato
produce también un defecto de glicosilación de la transferrina sérica al inhibir la enzima fosfomanomutasa, que es
la responsable del déficit congénito de glicosilación tipo 1a. Su herencia es autosómica recesiva y se estima una
incidencia de 1: 20.000 recién nacidos vivos. El gen está localizado en el cromosoma 9q13-q32.
Se han reportado 21 mutaciones en el gen de la aldolasa B, de las cuales 3 de ellas (A149P, A174D, y N334K)
explican el 95% de los alelos afectados en Europa.
Los pacientes con esta enfermedad no presentan síntomas mientras reciben lactancia materna. Una vez que se
introducen fórmulas con azúcar, medicamentos con azúcar o frutas, aparecen náuseas, vómitos, palidez,
sudoración, temblor, letargia e incluso convulsiones provocados por la hipoglicemia. Si no se sospecha y no se
suspende la fructosa, los pacientes dejan de crecer, aparece hepatomegalia con aumento de bilirrubina y de
transaminasas, ictericia, hemorragias, edema y ascitis. Si se mantiene el consumo de fructosa presentarán
insuficiencia hepática y alteración de la función tubular proximal renal con proteinuria e hiperaminoaciduria. Se ha
observado que los lactantes, de forma espontánea no toleran alimentos con azúcar y las madres lo excluyen de la
dieta. En niños mayores se puede producir una aversión por alimentos con fructosa, aunque esto puede ser
interpretado como rasgos psicóticos.
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha al encontrar fructosa en la orina6 y se confirma midiendo la actividad enzimática en el

hígado. En Europa el diagnóstico se realiza por estudio molecular ya que tienen mutaciones más prevalentes y
con ello se evita la biopsia hepática.
No se recomienda hacer una prueba de tolerancia de fructosa endovenosa, porque produce intensa hipoglucemia.
Tratamiento
El tratamiento consiste en eliminar de la dieta toda fuente de fructosa como: la sacarosa (glucosa y fructosa),
fructosa, sorbitol6.
281

Deficiencia de fructosa 1-6-difosfatasa
El déficit de fructosa 1-6-difosfatasa impide la formación de glucosa a partir de todos los sustratos
neoglucogénicos, lactato, glicerol, alanina y también la fructosa de la dieta.
Que se mantenga la normoglicemia depende sólo de la ingesta de glucosa, galactosa y de la degradación de

glicógeno.
Estos pacientes toleran una mayor cantidad de fructosa que los individuos con intolerancia a la fructosa, porque en
este caso la fructosa puede ser transformada a lactato y por ello hay una menor cantidad de fructosa-1-fosfato. El
gen ha sido clonado en el cromosoma 9q22.2-q22.3.
En la mitad de los pacientes se presenta una grave acidosis láctica e hipoglicemia. Se produce hiperventilación,
disnea, taquicardia, apnea junto a irritabilidad o somnolencia, letargia y puede conducir al coma y convulsiones.
Con frecuencia se observa debilidad muscular y hepatomegalia. Estas alteraciones pueden ocurrir después de
ingerir fructosa o sacarosa. El otro 50% de los casos puede no presentar crisis en meses o años y cuando ocurren
están relacionadas con cuadros infecciosos. Es importante señalar que la hipoglicemia por si sola puede dejar
como secuela un retardo mental. A pesar de que los primeros episodios pueden ser fatales, la mayoría de los que
sobreviven a las crisis tienen crecimiento y desarrollo intelectual normal.
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha al encontrar hipoglicemia, hiperlactatemia, acidosis metabólica con pH inferior a 7.0,
acompañado del aumento de: piruvato, alanina, cuerpos cetónicos, ácido úrico y lípidos. La relación
láctico/pirúvico generalmente está aumentada (hasta 30).
Recientemente se ha observado que algunos de estos pacientes no responden a la hipoglicemia aumentando la

síntesis de cuerpos cetónicos, lo que podría ser ocasionado por la acumulación de piruvato que se dirige hacia la
síntesis de oxaloacetato y acetil-CoA, induciendo una mayor síntesis de malonil-CoA. Este aumento de malonil-
CoA inhibe la enzima carnitina-palmitoil transferasa 1, impidiendo la entrada de ácidos grasos a la mitocondria y
reduciendo la cetogénesis. Produce también acumulación de ácidos grasos en el hígado, con una biopsia hepática
que muestra fibrosis leve e infiltración grasa. La sobrecarga de fructosa produce hipoglicemia, pero se requieren
dosis mayores que en el déficit de aldolasa B.
La confirmación diagnóstica se realiza a través de la medición de la actividad de la enzima en hígado, intestino y

riñón. No es útil la determinación de la actividad enzimática en cultivo de fibroblastos ni en células amnióticas o
vellosidades coriales.
El bloqueo metabólico altera la vía de formación de glucosa a través de la neoglucogénesis incluyendo el glicerol,
lactato y alanina. En un recién nacido o un individuo después de un ayuno prolongado aumenta la necesidad de
obtención de energía y al estar bloqueada la neoglucogénesis se produce hipoglicemia, que normalmente está
acompañada de hiperlactatemia, aumento del ácido pirúvico y cuerpos cetónicos.
El objetivo principal del tratamiento es prevenir hipoglicemias y evitar la neoglucogénesis.
282

3.4.- Pentosuria
Eliminación por la orina de pentosa. Su único interés estriba en evitar su confusión con una glucosuria y
considerar como diabético al enfermo.
Puede presentarse:
1.- En la "pentosuria esencial" o pentosuria crónica, enfermedad de excepcional rareza, que no tiene, por tanto,
interés clínico práctico. Es congénita y de tipo familiar, hereditario. La pentosa excretada en la orina es 1 -
xilocetosa.
2.- Como pentosuria alimenticia en individuos normales tras la ingestión copiosa de ciertas (cerezas, uvas,
ciruelas, etc.). En la orina aparece xilosa o arabinosa.
3.- En algunos casos de diabetes mellitus.
4.- A veces en la distrofia muscular progresiva y otras miopatías. En estos casos se elimina d-ribosa.
3.5.- Lactosuria
Presencia de lactosa en la orina. Puede ocurrir:
1.- Normalmente durante la lactancia en la mayoría de las mujeres. A veces incluso días antes del parto (¡no
confundirla con glucosuria!).También en la fase de destete.
2.- Excepcionalmente en niños, por absorción de gran cantidad de lactosa.
3.- En la falta de lactosa y en la intolerancia a la lactosa (rara vez se absorbe: diarrea osmótica).
3.6.- Sacarosa en orina (sucrosuria)

Siempre se trata de una contaminación en la orina, ya sea de manera involuntaria o con fines de simulación.
4.- Diagnóstico diferencial en las alteraciones de los hidratos de carbono

En el caso de sospecha de galactosemia (normalmente en el caso de un lactante) se solicita una prueba de

azúcares reductores en orina (Prueba de Benedict).Si ésta es positiva, se puede tratar de glucosa, fructosa,
pentosa o galactosa. La glucosuria se puede descartar mediante la tira reactiva, la fructosa mediante la prueba de
Selivanoff, y las pentosurias son generalmente asintomáticas.
Si los resultados de las pruebas anteriores conducen a una galactosemia, se retiran de la dieta los productos
lácteos, y se repite la prueba de Benedict, en cuyo caso ésta se negativizará.
Los recién nacidos pueden presentar durante la primera semana galactosurias de hasta 60 mg/dl. Los niños con
bajo peso al nacer, también pueden presentarla, así pues el resultado de galactosuria como prueba única sin
síntomas no debe ser considerado en ningún caso como un diagnóstico fiable de galactosuria. Como screening,
283

se realizará la determinación analítica de galactosa en orina mediante cromatografía en capa fina y si se

demuestra su existencia, se deberá proceder a estudiar el déficit enzimático oportuno7.
4.1.- Prueba de Benedict

Algunos azúcares tienen la propiedad de oxidarse en presencia de agentes oxidantes suaves como el Ion Fe3+ o
Cu2+.Esta característica radica en la presencia de un grupo carbonilo libre, el cual es oxidado y genera un grupo
carboxilo2. Por lo tanto, aquellos azúcares con un grupo carbonilo libre son llamados azúcares reductores y
aquellos en los que el grupo carbonilo se encuentra combinado en unión glicosídica se conocen como azúcares no
reductores. Existen varias reacciones químicas que permiten determinar si se está en presencia de un azúcar
reductor o no. La prueba de Benedict es una de ellas y se basa precisamente en la reacción o no de un azúcar
con el Ion Cu2+.
El reactivo de Benedict contiene soluciones de carbonato de sodio, sulfato de cobre, y citrato de sodio. El Na2CO3
confiere a la solución un pH alcalino necesario para que la reacción pueda llevarse a cabo. El citrato de sodio
mantiene al Ion Cu2+ en solución ya que tiene la propiedad de formar complejos coloreados poco ionizados con
algunos de los metales pesados. Con el cobre produce un complejo de color azul. Si se le agrega al reactivo una
solución de azúcar reductor y se calienta hasta llevar la mezcla a ebullición, el azúcar en solución alcalina a
elevadas temperaturas se convertirá en D-gluconato y su ene-diol, rompiéndose luego en dos fragmentos
altamente reductores, los cuales con sus electrones expuestos, reaccionarán con el Cu++. Se obtiene entonces un
azúcar oxidado y dos iones Cu+. Posteriormente el Cu+ producido reacciona con los iones OH- presentes en la
solución para formar el hidróxido de cobre:
Cu + + OH - → Cu (OH) (precipitado amarillo)
El hidróxido pierde agua
2Cu (OH) → Cu2O (precipitado rojo ladrillo) + H2O
La aparición de un precipitado amarillo, anaranjado, o rojo ladrillo evidencia la presencia de un azúcar reductor.
4.2.- Ensayo de Seliwanoff

Es una prueba específica de hexosas cuyo objetivo es la detección de cetosas (fructosa por ejemplo).
Las cetosas en medio ácido se deshidratan más rápidamente que las aldosas, por lo que ambos grupos pueden
diferenciarse en función del tiempo que tarda en aparecer el producto coloreado.
Esta prueba depende de la formación del 4-hidroximetil-furfural y de su reacción posterior con el 1,3-
dihidroxibenceno (resorcinol), de la que resulta un compuesto de color rojo cereza.
En general, la prueba es específica para cetosas; sin embargo, grandes cantidades de glucosa u otros azúcares
pueden interferir produciendo compuestos de color similar.
El reactivo de Seliwanoff contiene resorcinol disuelto en ácido clorhídrico.
Un color rojo cereza es indicativo de la presencia de cetosas.
284

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cloning and mutational analysis of human fructokinase. Hum Mol Genet. 1994.3:1627-1631.
5. Jaeken J, Pirard M, Adamowicz M, Pronicka E, Van Schftigen E. Inhibition of phosphomzannose

isomerase by fructose-1-phosphate: an explanation for defective-N-glycosylation in hereditary fructose
intolerance. Pediatr Res. 1996.40:764-766.
6. Ruiz, M. Enfermedades del metabolismo de la fructosa. En, Diagnóstico y tratamiento de las

enfermedades metabólicas hereditarias. Sanjurjo P, Baldellou A. 2001.184-193.
7. Balcells, GA. La clínica y el laboratorio. 18Ed. 2001.
285

Tema 14
Elementos Traza en Orina.
Laura Rodelgo Jiménez, Ainoha García Claver,
Juan Antonio Recio Montealegre.
1.- Introducción
Los elementos traza (ET) son moléculas inorgánicas esenciales para la vida que contribuyen menos del 0.01% al
peso corporal y que precisan un aporte dietético diario inferior a 100 mg1. También, según define la IUPAC,
elemento traza es aquel cuya concentración en suero o plasma no supera las 100 ppm (100µg/g) y elemento
ultratraza es el que no supera 0.001 ppm (1µg/kg)2.
En humanos, 23 elementos de la tabla periódica tienen actividades biológicas conocidas, pero sólo, la suma de
cuatro de ellos (carbono, oxígeno, nitrógeno e hidrógeno) supone el 96% de la materia. El resto se clasificaría en
tres grupos según los requerimientos necesarios en la dieta: macronutrientes, micronutrientes y elementos de
esencialidad discutida3 (Figura 1).
H He
Li Be B C N O F Ne
Na Mg Al Si P S Cl Ar
K Ca Sc Ti V Cr Mn Fe Co Ni Cu Zn Ga Ge As Se Br Kr
Rb Sr Y Zr Nb Mo Tc Ru Rh Pd Ag Cd In Sn Sb Te I Xe
Cs Ba La Hf Ta W Re Os Ir Pt Au Hg Tl Pb Bi Po At Rn
Fr Ra Ac
Macronutriente Micronutriente Esencialidad discutida
Figura 1.- Macronutrientes y micronutrientes con funciones biológicas.
Un elemento traza se considera esencial si un déficit en su ingesta ocasiona trastornos en la salud, que sólo se
solucionan volviendo a los valores fisiológicos. Su papel clave como grupo prostético de enzimas y
metaloproteínas les hace necesarios para muchas funciones metabólicas, estructurales y reproductivas en
mamíferos. En consecuencia, un aporte insuficiente conduce a la aparición de síntomas específicos para cada
elemento traza4.
Por otro lado, un exceso en el aporte de ET puede ser tóxico para el organismo. Hoy en día, debido a la gran
cantidad de materiales industriales que se emplean en la vida cotidiana o incluso por una ingesta inadecuada de
suplementos nutricionales, es posible superar los niveles fisiológicos de ciertos elementos. Las células más
sensibles a la toxicidad son aquellas que participan en su transporte, las células gastrointestinales, las hepáticas y
las renales5. Los ET pueden ejercer toxicidad debido a varias causas1:
286
Tema 14. Elementos Traza en Orina
• Por modificación de la membrana y el citoesqueleto celular.
• Alteración del metabolismo celular.
• Interacción e inactivación de los grupos prostéticos de las enzimas.
• Alteración de las bombas de transporte de iones.
• Alteración de procesos inmunitarios, ocasionando inmunosupresión o hipersensibilidad.
• Interacción con el DNA, lo que les confiere propiedades cancerígenas.
1.1.- Interés de la determinación de los Elementos Traza en orina
El avance tecnológico para la determinación de ET en fluidos biológicos ha ido habitualmente por delante de su
interpretación clínica. Este análisis refleja la absorción global de un determinado elemento desde todas las
fuentes: dieta, exposición laboral, hobbies, medicamentos, tabaco y medio ambiente.
El principal interés que tiene este tipo de análisis es conocer la cantidad de un determinado ET en el organismo
para relacionarlo con un estado patológico, bien por déficit o por sobrecarga. Esta última aplicación es importante
a la hora de estudiar toxicidades por exposición laboral o ambiental a un determinado contaminante6.
La orina se analiza para determinar la excreción de un determinado metal, siendo preferible el análisis de
orina de 24 horas que muestras al azar, ya que la excreción del analito va a estar influenciada por diversos
factores como la hidratación, la ingesta de alimentos, la función renal, la exposición temporal al metal y el flujo
sanguíneo renal. Ver tabla 1.
Tipo de muestra Motivo de elección

Orina de 24 horas Reflejo de la carga corporal del metal
Mayor concentración y menos posibilidad de
Primera orina de la
contaminación para estudios de valores de
mañana
referencia en población general
Tabla 1.- Tipos de especímenes para la determinación de elementos traza.
1.2.- ¿Qué elementos traza se suelen determinar en orina?
Los elementos que se suelen determinar en orina son: Zn, Cu, Se, As, Al, Cr, Cd, Be, Tl, Bi, Mn, Pb, V y Sb. En
este capítulo, se va a hablar con mayor profundidad de los primeros siete elementos. En la Tabla 2 se recogen los
rangos de referencia para orina de 24 horas utilizados en el Laboratorio de Elementos Traza y Toxicología
medioambiental de la Universidad de Alberta (EEUU), que ha sido pionero en este tipo de análisis.
287
Elemento Traza µmol/24 h Elemento Traza nmol/24 h
Aluminio (Al) 0.00-1.18 Antimonio (Sb) 0-10
Arsénico (As) 0.00-1.35 Bismuto (Bi) 0-96
Bario (Ba) 0.02-0.05 Cadmio (Cd) 0-10
Berilio (Be) 0.00-0.22 Manganeso (Mn) 0-20
Cobre (Cu) 0.1-0.8 Mercurio (Hg) 0-50
Plomo (Pb) 0.00-0.40 Talio (Tl) 0-49
Selenio (Se) 0.00-1.00 Vanadio (V) 0-160
Zinc (Zn) 2.0-12.0
Tabla 2.- Rangos de referencia de ET para orina de 24 horas (adaptado de Guidotti et al)6.
1.3.- Aspectos preanalíticos en la determinación de ET
El principal problema en la determinación de ET es la contaminación externa. Generalmente, los elementos

analizados son metales que en el organismo están presentes en bajas concentraciones, mientras que en la
corteza terrestre se encuentran en grandes cantidades.
1.4.- Recomendaciones generales para la recogida de ET en orina
• Es necesario un especial cuidado en la obtención y la manipulación de las muestras.
• Se utilizarán recipientes de polietileno con tapa, que previamente hayan sido lavados con una disolución
ácida para evitar cualquier contaminación externa.
• El conservante utilizado debe ser un ácido ultrapuro como HCl o HNO3 (1% V/V).
• La recogida, si es posible, se debe realizar lejos del lugar de exposición al contaminante, teniendo
cuidado de no contaminar el interior del recipiente con polvo, ropa o la piel.
• Almacenamiento: La orina se almacenará a 4ºC hasta su transporte al laboratorio, conservándose a esta

temperatura si la determinación se va a realizar en los 5 días posteriores a su recogida; si el análisis se
demora más de 5 días se puede conservar a -20ºC durante un mes.
7
• Antes del análisis se recomienda centrifugar la alícuota a 2000 rpm durante 10 min .
1.5.- Aspectos metodológicos
La técnica comúnmente utilizada en los laboratorios clínicos para el análisis de elementos traza desde principios
del siglo XX es la espectroscopia de absorción atómica (EAA)1,8. Esta técnica, de manera simplificada, mide la
cantidad de energía que es capaz de absorber un átomo libre cuando es excitado a una longitud de onda
determinada.
288
Cada elemento absorbe una determinada energía, definida por una longitud de onda característica de cada metal,
lo que hace que esta técnica sea muy específica.
Para la excitación de los átomos de la muestra generalmente se usan las fuentes de emisión de tipo lámpara de
descarga de cátodo de hueco. Esta lámpara está constituida por un ánodo de wolframio y un cátodo del propio
metal a medir, para así seleccionar la longitud de onda de excitación apropiada. Para obtener los átomos libres se
debe someter la muestra a un proceso de atomización, que se puede llevar a cabo en un atomizador de llama o
por atomización electrotérmica.
En el caso de la atomización de llama se utilizan llamas frías, que generan átomos libres pero sin producir en lo
posible, átomos excitados. Para este tipo de llama se utilizan mezclas de aire-acetileno, para la mayoría de los
elementos, o de óxido nitroso-acetileno, para aquellos elementos que generan compuestos refractarios.
Por otro lado, la atomización electrotérmica utiliza un horno de grafito calentado eléctricamente para someter la
muestra a altas temperaturas. Este método de atomización proporciona mayor sensibilidad ya que toda la muestra
se atomiza en un periodo de tiempo más breve y con mayor eficacia.
Las interferencias en la medición de estos elementos, producidas por la matriz de la muestra han llevado a
utilizar distintas técnicas de digestión previas al análisis, hasta que apareció la corrección de fondo por efecto
Zeeman, que permitió el análisis directo. Esta corrección mide y elimina la absorbancia debida a componentes de
la muestra que no son el analito y que pueden dar lugar a falsos resultados.
Hacia los años 70 y 80 aparecieron nuevas técnicas para la determinación de ET basadas en el plasma
acoplado inductivamente (ICP). Esta técnica es una espectroscopia de emisión atómica (EEA), que a diferencia
de la EAA, mide la cantidad de energía emitida por un átomo excitado al volver al estado fundamental. En este
caso se utiliza como fuente de excitación la energía desprendida por el plasma, que es un gas fuertemente
ionizado, eléctricamente neutro y capaz de conducir la corriente. El plasma se puede obtener introduciendo un gas
ionizable (suele utilizarse el Argón) a baja presión dentro de un tubo, al que se aplica una descarga eléctrica
mediante dos electrodos. Así el gas estará formado por electrones, iones positivos y átomos, que desprenderá
grandes cantidades de energía9.
Otra variante, que utiliza también ICP, pero con un detector de espectrometría de masas (ICP-MS) permite
detectar metales a niveles de ng/l. Estas técnicas en la actualidad se utilizan en centros de investigación y de
referencia.
La elección de una u otra técnica dependerá del tipo de análisis que se desee realizar. Para el análisis de pocos
ET, es suficiente con la EAA de llama. Si se necesitan detectar niveles muy bajos de un metal, como Cd o Pb,
para hallar contaminaciones, el horno de grafito proporcionará mayor sensibilidad. En el caso de necesitar un
análisis multielemental, el método de elección sería el ICP-MS, que proporciona un perfil de la dosis de ET de una
muestra10.
En la Figura 2 se muestra un esquema de las distintas metodologías para la determinación de ET.
289
Lámpara de Muestra
excitación
Procesado
Monocromador (dilución, digestión, preconcentración)
(selector de λ)
Absorción Emisión Espectrometría de masas

(EEA) (ICP-EEA) (ICP-MS)
Monocromador
(selector de λ)
Detector
Integrador
de la señal
Figura 2.- Esquema de las distintas metodologías para la determinación de ET (adaptado de Bolann et al)10.
2.- ZINC
El Zinc (Zn) es un elemento químico de la familia IIb de la tabla periódica con número atómico 30 y masa atómica
65.39. Es el segundo elemento traza más abundante en el ser humano y su importancia radica en las funciones
estructurales y bioquímicas en las que participa (véase Tabla 3).
El aporte alimentario recomendado de Zn es de 11 mg/día en los hombres y 8 mg/día en las mujeres, siendo
recomendable aumentar la ingesta durante el embarazo y la lactancia (12 mg/día)11.
Componente de: Interviene en:
Metabolismo de ADN y ARN.

Más de 300 Síntesis de proteínas.
metaloenzimas.
Expresión génica.
Dedos de zinc
Crecimiento y diferenciación
celular.
Inmunidad celular.
Tabla 3.- Funciones estructurales y bioquímicas del Zinc.
La fuente más rica de Zn son los alimentos de origen animal como la carne roja y el pescado. Por el contrario, las
dietas pobres en proteínas de origen animal y ricas en fibras y fitatos disminuyen su biodisponibilidad, lo cual será
importante en vegetarianos, ancianos y situaciones que aumenten la demanda de Zn como el crecimiento, el
embarazo o la lactancia12.
290
El Zn se absorbe en el intestino delgado tanto por transporte activo como por difusión pasiva, circula en plasma
unido mayoritariamente a albúmina (80%), transferrina y α2-macroglobulina y se elimina por heces y orina
(alrededor de 10-15 mg/día y 0,5 mg/día respectivamente)13. Al no existir una forma de almacenamiento de rápida
movilización en situaciones de déficit, la homeostasis es altamente eficaz a nivel de absorción y eliminación14.
El contenido total de Zn en el organismo es de 2-2.5 g. Es de localización intracelular, encontrándose

principalmente en músculo esquelético (57%) y en hueso (30%) pero también en otros tejidos como la piel, la
próstata, la retina y los eritrocitos15.
2.1.- Toxicidad del Zn
La considerable tolerancia a ingestas elevadas de Zn hace la intoxicación por este elemento poco frecuente.
Puede aparecer en el ámbito industrial tras la inhalación de vapores de óxido de zinc, lo que puede provocar
neumonía química e inflamación pulmonar severa que se conoce como “fiebre por humo de Zinc”. Los síntomas
incluyen fiebre, vómitos, nauseas, diarrea, dolor abdominal y gusto metálico16.
2.2.- Déficit de Zn
Debido a que el Zn es necesario para realizar múltiples funciones en el organismo, la clínica asociada a su
deficiencia es muy variable.
Los signos y síntomas clínicos incluyen retraso del crecimiento, aumento de la susceptibilidad a infecciones por
alteraciones del sistema inmune, dermatitis, anorexia, hipogonadismo con deterioro de la capacidad reproductiva,
alteraciones de la función mental y aumento de la incidencia de malformaciones congénitas en recién nacidos17.
La expresión clínica de los estados de deficiencia de Zn se pueden observar en la acrodermatitis enteropática, que
es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva donde está alterado el transporte de Zn a nivel
gastrointestinal18.
Es importante tener en cuenta que el déficit de Zn asociado a diferentes patologías puede ocasionar una
complicación adicional al proceso patológico en sí, como ocurre con el alcoholismo, la insuficiencia renal
crónica, las neoplasias, las infecciones agudas, la nutrición parenteral prolongada y la cirugía, entre otras19.
Un estudio realizado en la población europea para valorar los indicadores más útiles del estatus de Zn concluye
que la carencia severa de Zn es muy rara en Europa, pero que la prevalencia de estadios carenciales más leves
es mayor. Sin embargo, la falta de un marcador fiable, sensible y muy específico de zinc en el organismo hace
difícil el diagnóstico de una deficiencia leve20.
2.3.- Marcadores del estado/depósitos de zinc
La información real del estado de Zn en el organismo sólo se podría obtener por medida directa en los tejidos, ya
que la mayoría de Zn corporal es intracelular1.
En la práctica clínica se utilizan otros marcadores para valorar los depósitos de Zn menos invasivos, entre los que
se incluye la determinación de Zn en plasma y suero, orina, pelo, uñas y en componentes celulares sanguíneos
como los leucocitos polimorfonucleares.
El espécimen más utilizado es el suero a pesar de no ser un reflejo real del estado nutricional del individuo y estar
influenciado por factores preanalíticos.
291
En estudios aleatorios controlados de suplementos de Zn en la dieta para establecer el grado de deficiencia

nutricional de Zn se ha visto que, a pesar de que la determinación de Zn en orina de 24 horas se puede ver
influenciada por diferentes patologías, y por ello no es una prueba de alta utilidad para valorar el estado del Zn,
permite en muchos casos orientar sobre una posible deficiencia.
Varios estudios confirman que la excreción urinaria responde a los cambios en las cantidades de Zn ingeridas y se
puede considerar su medida como un marcador efectivo en la administración de suplementos orales de Zn15.
La alta probabilidad de contaminación de la muestra durante la recolección hace que la determinación de Zn en

orina tenga escaso valor práctico, excepto en situaciones en las que la fracción ultrafiltrable aumenta de forma
significativa, por aumento de las pérdidas en pacientes con cuadros de intensa destrucción celular o con cuadros
de intoxicación.
2.4.- Determinación, recogida y almacenamiento de la muestra
La técnica más utilizada en el laboratorio para su determinación es la espectrometría de absorción atómica con
llama de aire-acetileno. Esta técnica posee una elevada sensibilidad y especificidad, requiere poco volumen de
muestra y, a su vez, es sencilla y rápida, lo que minimiza los riesgos de contaminación.
Para la determinación de Zn en orina de 24 horas se requieren contenedores de plástico con un conservante

ácido como el ácido nítrico ultrapuro. Esto es necesario para evitar el intercambio de iones metálicos con la pared
del contenedor, ya que la matriz urinaria es pobre en compuestos quelantes del metal19.
2.5.- Valores de referencia
Como se recoge en la Tabla 2 en la orina de un adulto sano la cantidad eliminada de Zn es pequeña, 2.0-12.0
µmol/día (0.13-0.8 mg/día)6.
3.- Cobre
El cobre (Cu) es el primer elemento del subgrupo Ib de la tabla periódica, junto a la plata y el oro, con número
atómico 29 y masa atómica 63.54. Es el tercer oligoelemento más abundante en el cuerpo humano y es necesario
para numerosos procesos biológicos debido a su participación en varios sistemas enzimáticos.
Participa en los procesos biológicos en sus dos estados de oxidación (Cu+ y Cu2+), lo que le confiere importantes
propiedades redox, pudiendo reaccionar con el oxígeno molecular en reacciones de oxido-reducción. Esta
propiedad es utilizada por las metaloenzimas a las que está asociado pero en determinadas ocasiones, puede dar
lugar a la aparición de especies reactivas de oxígeno.
292
Componente de: Interviene en:
Amino-oxidasas.
Ferrooxidasas- Metabolismo del hierro y en la
ceruloplasmina síntesis de melanina.
Citocromo-oxidasa Función del SNC.
Superóxido-dismutasa Síntesis y formación de enlaces
Dopamina hidroxilasa cruzados de elastina y colágeno.
Factores de transcripción.
Tabla 4.- Funciones biológicas del cobre.

Existe controversia con el aporte alimentario recomendado de Cu, ya que según el Institute of Medicine (IOM) of
The National Academies (Washington DC, USA) es de 900 µg/día en hombres y mujeres, aunque se recomienda
aumentar la ingesta durante el embarazo y la lactancia (1000-1300 µg/día)11, pero en otras publicaciones la
ingesta diaria recomendada es mucho mayor alcanzando incluso los 3 mg/día21.
Los alimentos más abundantes en Cu son las semillas, los crustáceos y moluscos, el hígado y las leguminosas.
La biodisponibilidad del Cu en la dieta es muy alta (65-70%), aunque existen factores que modifican su absorción
como la presencia de Zn, Fe y molibdato22. Se absorbe en el intestino delgado por un mecanismo pH-dependiente
y se transporta al hígado unido a la albúmina donde se incorpora a los hepatocitos en forma de cuproproteínas.
El hígado es el órgano encargado de la homeostasis del Cu manteniendo el equilibrio entre la captación,

distribución, utilización y almacenamiento del mismo a través de proteínas transportadoras ATPasas tipo P
(ATP7A de localización ubicua y ATP7B que es específica del hígado). Se encarga de depurar el Cu que se
absorbe en el intestino y de su excreción a través del conducto biliar, así como de distribuir el Cu unido a la
ceruloplasmina a los demás tejidos23.
El contenido total de cobre en el organismo es de 70-100 mg, de los cuales 2/3 partes están localizadas en
huesos y músculo. La mayor parte del cobre contenido en el plasma está unido a la ceruloplasmina.
La excreción de cobre se lleva a cabo principalmente por vía biliar (0.5-2.0 mg/día), excretándose <3% del cobre
absorbido en orina (<60 µg/día)24.
3.1.- Toxicidad
Puede deberse a una exposición medioambiental (ingestión de fungicidas que contengan sulfato de cobre o
exposición a fuentes industriales), un exceso del aporte o a la alteración de las vías implicadas en la homeostasis,
como ocurre en la enfermedad de Wilson23.
Las concentraciones tóxicas de cobre se producen tras la ingesta de sólo 1 g de cobre y se ha establecido como
la cantidad máxima permitida de cobre en el agua para consumo de 1-3 mg/l (Tabla 5).
293
Síntomas Náuseas, vómitos, diarreas, melenas o

digestivos necrosis hepática.
Lesión de los túbulos renales acompañada de

Síntomas renales
oliguria o anuria.
Síntomas
Letargia, coma, rabdomiolisis e hipotensión.
sistémicos
Tabla 5.- Manifestaciones clínicas de la toxicidad aguda por Cobre.
La enfermedad de Wilson (EW) es un trastorno genético autosómico recesivo, en el que existe una incapacidad
para excretar el cobre a la vía biliar. En particular, este defecto se debe a una mutación en el gen que codifica
para ATP7B, cuya principal función es la de regular la excreción biliar de cobre. Entre varias de las mutaciones
que se han identificado para este gen (más de 200), la más estudiada es la sustitución del aminoácido histidina
por glutamina en la posición 106925, que hace que el metal se acumule inicialmente en el hígado. Los lisosomas
desempeñan un importante papel en el metabolismo del cobre en el hígado, ya que el exceso de cobre es
secuestrado dentro de los lisosomas hepáticos donde se forma un complejo con metalotioneína. Sin embargo,
este mecanismo de protección es saturable y las lesiones del hígado pueden desarrollarse cuando se supera el
límite de saturación.
El mecanismo por el cual el cobre se acumula en el núcleo y los mecanismos por los que se provoca la lesión aún
no son claras, aunque se ha sugerido que pueda deberse al daño oxidativo ocasionado principalmente por
peroxidación lipídica26.
La concentración de ceruloplasmina en estos pacientes está disminuida y con ello la concentración de cobre
plasmático. Al aumentar la concentración de cobre no unido a ceruloplasmina se permite que una pequeña
fracción se excrete por vía renal, a la vez que se produce la deposición de cobre en tejidos extrahepáticos como la
córnea (anillos de Kayser-Fleischer), el cerebro, el riñón y las articulaciones. Ver Tabla 6.
Disminución de ceruloplasmina sérica:< 20 mg/dl.

Aumento de la excreción urinaria cobre: > 100 µg.
Aumento del cobre en biopsia hepática:> 250 µg/g peso seco.
Tabla 6.- Datos de laboratorio en la enfermedad de Wilson.

Las medidas terapéuticas para este trastorno se basan en el tratamiento con quelantes como la penicilamina.
3.2.- Déficit
El déficit de Cu es muy raro en la población general. Puede ser de causa primaria debido a una ingesta
inadecuada, o secundaria, cuando se produce una disminución en su absorción, principalmente ocasionado por el
consumo de suplementos de Zn27.
Los síntomas clínicos de la deficiencia de Cu son: anemia, osteopenia, despigmentación de la piel o el pelo y
retraso psicomotor.
El déficit de Cu puede aparecer también asociado a otras patologías como la fibrosis quística, la enfermedad
celíaca o el esprue tropical porque disminuyen la absorción, o debido al aumento de las pérdidas intestinales como
ocurre en la enteropatía pierde proteínas o el síndrome nefrótico.
294
Existe deficiencia sistémica de Cu muy grave conocida como enfermedad de Menkes. Es una enfermedad
genética ligada al cromosoma X, cuya prevalencia es de 1/50.000 a 1/100.000 nacidos vivos.
Está causada por la mutación en el gen que codifica para la proteína ATP7A lo que bloquea el paso del Cu desde
los enterocitos provocando un déficit en la absorción intestinal de Cu, un aumento de las pérdidas y un transporte
defectuoso a células, tejidos y órganos.
En esta patología tanto los niveles séricos de cobre como de ceruloplasmina están disminuidos. Los síntomas se
atribuyen a una actividad deficiente de los enzimas dependientes de cobre.
Signos y síntomas clínicos: deformidades esqueléticas, grave retraso mental, deterioro neurológico,
queratinización y pigmentación del pelo defectuosa y mortalidad precoz en la infancia.
La administración de Cu por vía oral no es efectiva, pero si por vía IV pudiendo estimular la formación de
ceruloplasmina. Asimismo, la inmediata instauración del tratamiento previene en gran medida la aparición de
lesiones neurológicas irreversibles.
La excreción de Cu en orina disminuye ligeramente en los casos de deficiencia, por lo que su uso para valorar los
estados de déficit de cobre es muy limitado.
La principal aplicación de la medida del Cu en orina es el seguimiento del tratamiento en los pacientes con la
enfermedad de Wilson.
La determinación de cobre en orina se puede realizar por espectrometría de llama, pero el método de elección es
la espectrometría de absorción atómica con atomización electrotérmica y corrección de fondo por efecto
Zeeman28.
Como se indica en la Tabla 2, el valor de referencia del Cu en orina es 0.1-0.8 µmol/24 horas (6.3 – 51 µg/24
horas).
4.- Selenio
El selenio es un elemento químico perteneciente al grupo VI de la tabla periódica, de número atómico 34 y peso
atómico 78.96.
Es un elemento esencial al ser un componente de las selenoproteínas, que son enzimas que realizan funciones
importantes en el organismo entre las que se incluyen la protección contra la peroxidación de lípidos, el
metabolismo de la hormona tiroidea, la modulación de la respuesta inflamatoria y la inmunidad de células T29
(Véase Tabla 7).
295
Selenoproteína Función
Antioxidante: elimina el peróxido de hidrógeno
y lipoperóxidos.
Mantiene la integridad de la membrana
Glutation-
celular.
peroxidasa
Inhibe la producción de prostaciclina y reduce
el daño oxidativo sobre otras biomoléculas
como lípidos, lipoproteínas y DNA.
1,5´iodotiroina Realiza la conversión de tiroxina (T4) a la
desionidasa hormona tiroidea activa (T3).
Funciones reductoras dependientes de
NADPH.
Tioredoxin-
reductasa Reducción de nucleótidos.
Mantenimiento del equilibrio redox intracelular.
Proteína de transporte del selenio en plasma.
Selenoproteína-P
Antioxidante.
Selenoproteína W Necesaria para la función muscular.
Tabla 7.-Principales Selenoproteínas con funciones biológicas (adaptada de Rayman M.P.30).

Los alimentos ricos en Se son las carnes, los pescados, los mariscos, las nueces y los huevos.
Los compuestos orgánicos (selenoaminoácidos) son las formas más biodisponibles, como la selenometionina,
selenocisteína y selenocistina aunque, también hay compuestos inorgánicos, como el selenato y el selenito.
Debido a que la cantidad de Se presente en los alimentos está directamente relacionada con la concentración y
disponibilidad biológica del Se en el suelo, el aporte mínimo recomendado varía en las diferentes regiones del
mundo. Según el IOM11 el aporte alimentario de Se es de 55 µg/día en hombres y mujeres, aunque se recomienda
aumentar la ingesta durante el embarazo y la lactancia a 60 y 70 µg/día, respectivamente.
Aproximadamente el 50 % del Se contenido en los alimentos se absorbe a nivel duodenal y en el íleon anterior.
Las formas inorgánicas de Se se incorporan rápidamente a la glutation peroxidasa y otras selenoproteínas,
aunque gran parte del selenato es eliminado rápidamente por orina31.
Una vez absorbido, circula en plasma unido en su mayoría a la selenoproteína P (50-60 %) y a la glutation
peroxidasa, que representa el 10-30% de selenio en sangre32. La excreción del Se se realiza en forma de
seleniuro, que por metilación da compuestos del tipo trimetilselenonio (Se(CH3)+) y dimetilseleniuro (Se(CH3)2). El
trimetilselenonio es muy soluble y se elimina por orina y heces, mientras que el dimetilseleniuro, al ser muy volátil,
se elimina por los pulmones.
La cantidad total de Se en el organismo es de 15 mg, alcanzando la máxima concentración en riñón e hígado,

donde se almacena en las selenocisteinas.
La homeostasis del Se se realiza a nivel de la excreción urinaria, por ello la metilación del Se ejerce un papel
importante en la desintoxicación. Diversos estudios han encontrado que existe una buena correlación entre el Se
ingerido y la excreción total de Se por orina, por lo que la determinación del Se en orina refleja el consumo diario.
Su eliminación es muy variable pudiendo excretarse desde 20 hasta 1000 µg/l, dependiendo del origen geográfico
de los alimentos, aunque en la mayoría de las regiones de Europa la eliminación es inferior a 30-40 µg/l33.
296
4.1.- Toxicidad
Se ha establecido el límite máximo de ingesta diaria de Se en 400 μg/día en adultos33, aunque estudios más
recientes aumentan la concentración hasta 900 μg/día34.
Mientras que la intoxicación aguda no es muy frecuente, sí lo es la crónica por intoxicaciones profesionales
(industria electrónica, vidrio, pigmentos y acero), por agua de bebida o por medicamentos.
Hay determinadas áreas de China y Estados Unidos con una elevada cantidad de selenio en el suelo, lo que se
traduce en un exceso de Se en los alimentos13.
Síntomas clínicos de la selenosis: pérdida del pelo y las uñas, lesiones cutáneas, caries dental, anormalidades
del sistema nervioso y el olor a ajos.
4.2.- Déficit
Las consecuencias negativas de la deficiencia de selenio en la salud humana son atribuibles a la disminución de
las actividades realizadas por las selenoproteínas en el organismo. Los síntomas aparecen cuando las
concentraciones de Se son inferiores a 30 μg/día34. Ver Tabla 8.
Ingesta deficiente de forma continuada.

Consecuencia de un proceso patológico: fibrosis quística,
enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, neonatos y niños
hospitalizados35.
Nutrición parenteral deficiente en Se.
Tabla 8.- Causas de déficit de Selenio.
Las formas severas del déficit de Se son el Síndrome de Keshan, que es una cardiopatía endémica que afecta
fundamentalmente a niños y mujeres en edad de procrear en ciertas áreas de China, y la enfermedad de Kashin-
Beck que es una osteoartropatía que afecta a niños.
Alteraciones en la función
tiroidea. Trastornos en el estado de ánimo.
Alteraciones de la función Enfermedad cardiovascular.
inmune.
Aumento de la virulencia de
Desordenes reproductivos. infecciones virales.
Inflamación.
Tabla 9.- Signos y síntomas de la deficiencia parcial de Selenio.

La relación del Se en la prevención del cáncer está muy bien documentada. Diversos estudios epidemiológicos
han establecido que los pacientes con cáncer presentan valores inferiores de Se que los pacientes control.
Se ha estudiado la deficiencia de Se en el cáncer de próstata, pulmón, colorrectal, estómago, etc. Estas

propiedades anti-carcinogénicas han hecho que se realicen numerosos estudios de aporte de Se en pacientes con
cáncer. De los resultados se puede concluir que el aporte de Se puede reducir el riesgo de cáncer mediante la
inhibición de la invasión y migración celular de los tumores y del ciclo celular, así como la estimulación de la
apoptosis36.
297
La determinación de Se en orina es muy útil para estudiar el exceso de Se en la dieta33. Además, en los
estados deficitarios de Se el mecanismo de homeostasis hace que la eliminación por orina se vea muy disminuida,
por lo que se puede utilizar su medida como indicador de su estatus en el organismo1.
La metodología recomendada para la determinación de Se en orina es la espectrometría de absorción atómica

electrotérmica con corrección de fondo Zeeman.
Es importante tener en cuenta que en la alícuota de orina de 24 horas no debe existir hematuria.
Como se muestra en la Tabla 2 el valor de referencia de Se en orina es <1 µmol/24 h, observándose en los casos
de toxicidad una concentración de Se en orina > 5.08 µmol/L.
En un meta-análisis34 realizado sobre cuatro estudios se obtiene una media de Se en orina de 1.20 µmol/24 h
(0.88-1.51 µmol/24 h) en dos de ellos con un total de 31 participantes, y una media de 0.21 µmol/g de creatinina
en los otros dos estudios de 36 participantes.
A pesar de la utilidad del Se en orina como marcador del estatus de este metal en el organismo, son necesarios
más estudios para establecer la causa de la heterogeneidad de los estudios anteriores.
5.- Arsénico
El arsénico (As) es un metaloide del grupo del nitrógeno, con número atómico 33 y masa atómica de 74.92. El As
se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza como mineral de cobalto, aunque suele encontrarse en
superficies de rocas combinado con Mn, Fe, Co, Ni, Ag o Sn. Sin embargo, es más frecuente encontrarlo en forma
de compuestos orgánicos e inorgánicos en la naturaleza.
Entre los arsénicos inorgánicos encontramos el trióxido de arsénico (arsenical), siendo el más conocido, tóxico y
usado históricamente como sustancia homicida. Otros compuestos inorgánicos de As son de uso doméstico e
industrial para control de plagas en agricultura, como colorantes y cómo gases tóxicos en las guerras.
También se han usado históricamente compuestos de As con fines terapéuticos para sífilis, anorexia, neuralgia,
malaria, etc. Hoy en día, sigue estando en uso el melarsoprol como tratamiento de la tripanosomiasis37.
La concentración de As en el suelo es generalmente baja a excepción de las zonas tratadas con pesticidas y
herbicidas, siendo ésta la principal causa de intoxicación laboral.
En nuestro país, su uso y comercialización se encuentra regulado por RD 1406/1989 y OM 4/02/1994. El agua
de bebida contiene cantidades variables de As según zonas, siendo un problema de salud en diferentes países
(Alemania, Canadá, Argentina, Chile, Japón, India).
La mayor fuente de As en los alimentos se encuentra en el pescado, especialmente en marisco.
Las funciones del As en el ser humano no han sido definidas, sin embargo, el déficit de As en animales produce
disminución del crecimiento, aumento de la mortalidad perinatal, disminución de la fertilidad, anomalías en el
metabolismo lipídico, disminución del hematocrito y daños miocárdicos.
298
Metilación de biomoléculas
Síntesis de derivados de la metionina (putrescina,
espermidina, espermina)
Cofactor de metaloproteínas
Cofactor para las enzimas del ciclo de la urea
Tabla 10.- Funciones propuestas para el As1.

5.1.- Toxicología
La dosis tóxica de As inorgánico en el adulto es de 0,5 mg/Kg y la potencialmente mortal de 2-3 mg/Kg. La
intoxicación por As puede ser aguda o crónica.
Intoxicación aguda Intoxicación crónica

Ingesta o inhalación Exposición durante años,
efectos multisistémicos:
(100-300 mg As):
Fatiga, gastroenteritis.
Afectación gastrointestinal
(diarrea, vómitos, dolor). Anemia y leucopenia.
Fiebre e insomnio, anemia, Elevación de transaminasas.
hepatomegalia.
Neuropatía periférica.
Dificultad para tragar.
Insuficiencia vascular.
Alteraciones cardíacas y
Cáncer (piel, pulmón).
neurológicas.
Olor a ajo.
Tabla 11.- Signos y síntomas de la intoxicación por As38.

Hay dos mecanismos de toxicidad conocidos para el As:
• Reemplaza al fósforo (P) en los compuestos de alta energía (ATP), ocasionando pérdida de energía y
alteración de la función celular.
• Interfiere en la actividad de gran número de enzimas que presentan grupos tioles en su centro activo ya
que tiene gran afinidad por ellos.
Además, la arsenamina, un compuesto orgánico del As tiene efecto hemolítico porque inhibe las catalasas
eritrocitarias37.
El tratamiento de elección para la intoxicación aguda por As es el BAL® (dimercaprol), que libera el As de la
unión a los grupos tioles, permitiendo que las enzimas recuperen su actividad biológica. Además, solubiliza el
metal favoreciendo su eliminación.
En el caso de intoxicación crónica se utiliza Cupripen® (penicilamina) que atrapa, solubiliza y favorece la
eliminación de As38.
Debido a la gran afinidad del As por los grupos SH, éste es rápidamente retirado de la sangre por las proteínas
tisulares por lo que la sangre no es un espécimen apropiado excepto cuando se han ingerido altas dosis de As. La
orina de 24 horas es la muestra más adecuada para evaluar exposiciones recientes. Hasta el 80% de As se
elimina en orina entre 7 y 10 días después de la exposición.
299
Debido a las altas concentraciones de As en el marisco, hay que evitar la ingesta durante los dos o tres días
previos a la recogida de la orina. También es posible cuantificar orinas al azar o de primera hora de la mañana,
que son más sencillas de recoger y se exponen a menos contaminación externa, ya que se ha observado que no
hay gran variación en el As en orina, ni gran variabilidad intraindividual39.
Para la exposición crónica es más útil evaluar el As en pelo y uñas, aunque son muestras más difíciles de
manejar.
Como métodos de determinación de As se utiliza mayoritariamente la EAA debido a su precisión y sensibilidad.

No obstante este método no es capaz de discernir entre las distintas especies y mide el As total. Con la utilización
del generador de hidruros se mide el As mineral y sus metabolitos directamente en orina, alcanzando límites de
detección entre 0.5 y 2 ng.
Además, si se quieren analizar distintos metabolitos se pueden utilizar otras técnicas, por ejemplo, la
cromatografía de gases con detector de ionización de llama para determinar metilarsina, dimetilarsina y
trimetilarsina. El análisis de estos últimos compuestos está cobrando cierta importancia debido a la identificación
de éstos en orina, a su considerable toxicidad y al carácter carcinogénico del As. Los avances en este campo
están dirigidos hacia estudios de especiación que permitan distinguir y cuantificar los distintos metabolitos del
As40,41.
Como se indica en la Tabla 2, el valor de referencia de As en orina en adultos no expuestos es <1.35 µmol/24
horas, o lo que es lo mismo 1 mg/24 horas6. Otras fuentes indican un rango de 5-50 µg/L, elevándose a >700 µg/L
si hay contaminación en el agua de bebida. El nivel máximo que debería tener un trabajador expuesto indicado por
la Conferencia Americana de Higienistas Industriales es de 35 µg/L.
Otro estudio realizado en orina de primera hora de la mañana con 72 niños no expuestos, obtiene como valor
medio 10 µg/g de creatinina42.
6.- Aluminio
El aluminio (Al) es un metal del grupo del boro, con número atómico 13 y peso atómico 26.97. Es el tercer
elemento más frecuente de la corteza terrestre y constituye el 8% de la misma. Sin embargo, en la materia viva se
encuentra en bajísimas proporciones, del orden de μg/L43.
El contenido estimado de Al en un adulto es de alrededor de 30 mg44. Sólo se absorbe una pequeña parte del Al
ingerido (0.2%) y en la sangre se transporta unido a proteínas, sobre todo a transferrina (80%), o aniones, como
citratos, fosfatos o hidróxidos. Una pequeña proporción de Al se excreta por vía biliar, siendo la principal vía de
eliminación la renal44.
6.1.- Toxicología
No se conocen funciones biológicas del Al, pero si ha sido ampliamente estudiada su toxicidad. El Al afecta
principalmente a tres sistemas orgánicos: el óseo, el hematopoyético y el sistema nervioso central (SNC). Ver
Tabla 12.
300
Sistema afectado Efectos tóxicos

Inhibición de osteoblastos y osteoclastos.
Defectos en la mineralización.
Óseo
Disminución de la tasa de recambio óseo.
Inhibición de la secreción de PTH.
Desplazamiento del Fe (comparte sistema de
Hematopoyético absorción y transporte).
Anemia microcítica.
Depósito en el hipocampo.
Sistema Trastornos del lenguaje.

Nervioso Central Disartria, mioclonías, convulsiones.
Demencia, obnubilación y coma.
Tabla 12.- Toxicología del Al 45.

Los efectos del Al sobre el SNC fueron observados en enfermos renales sometidos a diálisis por lo que se
denominó encefalopatía dialítica. Estos síntomas semejantes a los de la enfermedad de Alzheimer hicieron pensar
en una posible relación entre esta patología y la intoxicación por Al, aunque por el momento, no hay resultados
concluyentes más que la evidencia de acumulación de Al en el cerebro46.
A pesar de que la cantidad de Al que aporta la dieta es baja, alrededor de 2-10 mg/día, se pueden encontrar
intoxicaciones debidas al amplio uso de este metal en productos industriales, como floculantes para clarificar el
agua, materiales de envasado o aditivos alimentarios, que pueden aumentar la ingesta de Al hasta 20-50 mg/día.
Existen grupos de población, como los niños y los ancianos, que presentan una mayor exposición a este metal.
Por un lado, porque su sistema digestivo es más permeable y permite mayor paso de Al y por otro, por la
inmadurez o disfunción del riñón, que disminuye su eliminación en orina. Se debe tener especial cuidado con los
alimentos infantiles, la leche maternizada y el agua de bebida. En cuanto a los pacientes con nutrición parenteral
también existe una amplia regulación en cuanto a su contenido en Al porque éste pasará directamente a la sangre,
sin limitación de la barrera intestinal.
Otro grupo que puede sufrir intoxicación por Al es el de enfermos renales sometidos a diálisis, siendo dos las
causas principales: el líquido de diálisis y el tratamiento con antiácidos. El agua del líquido de diálisis puede
contener cantidades considerables de Al, que con un tratamiento crónico, como es al que se someten este tipo de
pacientes, pueden llegar a ser tóxicas. Con las nuevas normativas de la Unión Europea (UNE 111 (1-3)), que
indican un máximo de 30 µg/L de Al en el líquido de diálisis, estos problemas están controlados y las
intoxicaciones por estas causas sólo ocurren en países menos desarrollados.
Por otra parte, la hiperfosfatemia de los pacientes con enfermedad renal se trata frecuentemente con antiácidos,
que son hidróxidos, carbonatos, o silicatos de Al, Ca y Mg. Estos compuestos además de utilizarse para combatir
la acidez gástrica, se utilizan para secuestrar fosfatos a nivel digestivo y así evitar la hiperfosfatemia en enfermos
renales crónicos.
301
El interés clínico de la determinación de Al está en la monitorización de pacientes dializados, en terapia con

hidróxidos de aluminio y en el control del líquido de diálisis.
El método recomendado para su determinación es la EAA electrotérmica con horno de grafito, con corrección de
fondo por efecto Zeeman43.
Se recoge orina de 24 horas, de forma normal o con sonda si se trata de pacientes transplantados recientemente.
El recipiente de recogida será de polipropileno, nunca de vidrio porque podría incrementar la cantidad del metal en
la muestra, previamente lavado por solución ácida y como conservante se utilizará ácido nítrico ultrapuro6. Se
almacena preferiblemente a +4ºC.
Como se indica en la Tabla 2, el valor de referencia del Al en orina es <1.18 µmol/24 horas, es decir, 31.8 µg/día6.
Existen otras publicaciones de valores de referencia en otras poblaciones, por ejemplo, en un estudio sobre 100
personas no expuestas en Viena, mediante la técnica ICP-MS, dando un valor de 9.01 µg/g creatinina (0.01-
65.7)47.
Un estudio sobre trabajadores expuestos a Al en Egipto evidenció valores superiores de Al en suero y orina, frente
a trabajadores no expuestos. Los valores de Al en orina fueron 68.89 ± 21.11 µg/l para trabajadores expuestos,
frente a 8.99 ± 4.81 µg/l del grupo control. Además este estudio demostró que las personas expuestas,
presentaban valores inferiores para Cu, Zn, Fe y Ca, que sus respectivos controles. Todas las determinaciones se
realizaron mediante EAA con horno de grafito48.
7.- Cadmio
El cadmio (Cd) es un metal pesado tóxico del subgrupo IIb de la tabla periódica con número atómico 48 y masa
atómica 112.41.
En el medio ambiente, sólo existe en un estado de oxidación (+2) y casi todo el Cd que se produce es obtenido
como subproducto de la fundición y refinamiento de los minerales de Zn. En la actualidad, el Cd se utiliza
principalmente en las baterías recargables, pigmentos y para la producción de plástico como el cloruro de
polivinilo. Una fuente común de exposición crónica es el uso de pinturas en aerosol de base orgánica sin el uso de
mascarillas protectoras.
Hoy en día, las emisiones en el medio ambiente han disminuido notablemente en la mayoría de los países
industrializados. A su vez, el Cd es un componente natural del agua de mar con niveles promedio entre menos de
5 y 110 ng/L49, con niveles más altos cerca de las zonas costeras y marinas. La importancia de la toxicidad del
cadmio radica en su fuerte unión a la materia orgánica donde estará, en su mayor parte, inmovilizado durante
décadas.
El Cd produce toxicidad tanto por inhalación como por ingestión, pudiendo provocar intoxicaciones agudas y
crónicas. El consumo de alimentos contaminados con Cd provoca su acumulación irreversible en el cuerpo
humano, especialmente en riñones que pueden contener hasta el 50% del total del Cd en el organismo; esto,
acompañado de su larga vida media lo convierte en un metal muy tóxico que puede interrumpir una serie de
procesos biológicos, por lo general a dosis mucho más bajas que la mayoría de los metales tóxicos.
302
Las fuentes de exposición de Cd para la población general son los alimentos como las vísceras, mejillones y
ostras provenientes de mares contaminados y el humo del tabaco.
La absorción por vía oral oscila alrededor del 5% pero se puede aumentar hasta un 15 % en pacientes con bajas
reservas de hierro. Por vía inhalatoria, se estima que entre el 10 y el 50 % del Cd es absorbido y, alrededor del
10% en el caso del humo del tabaco50. Tras su absorción se acumula en hígado y riñones debido a la capacidad
de estos tejidos para sintetizar metalotioneína, una proteína Cadmio-inducible que protege a la célula por su unión
con los iones Cd2+. La estimulación de la metalotioneína por el Zn probablemente explica el efecto protector de
este elemento esencial hacia la toxicidad del Cd51.
Debido a su pequeño tamaño, la metalotioneína se elimina rápidamente del plasma por filtración glomerular para
ser posteriormente reabsorbida en el túbulo proximal. Dentro de las células tubulares, la metalotioneína es
degradada por los lisosomas y el Cd es liberado, lo que hace que se estimule la síntesis endógena de
metalotioneína por las células tubulares para volver a quelar el Cd. Sin embargo, cuando el contenido total de Cd
52
en la corteza renal alcanza entre 50 y 300 mg/g de peso húmedo (150-200 ppm) , la cantidad de cadmio no
unido a metalotioneína es suficientemente alta como para causar daño tubular.
El Cd no atraviesa fácilmente la placenta o la barrera hemato-encefálica, explicando su baja toxicidad para el

feto y el sistema nervioso central, en comparación con otros metales pesados.
Se elimina principalmente por la orina, aunque la cantidad excretada al día es muy baja, inferior a 3 µg/día. Esta
baja fracción de excreción se debe a su larga semivida biológica (> 20 años).
7.1.- Toxicidad
La concentración normal de Cd en sangre es < 5 ng/ml, aunque en pacientes fumadores la concentración puede
alcanzar entre 3 y 7 ng/ml. Los síntomas en la intoxicación aguda por Cd aparecen cuando las concentraciones
son > 50 ng/ml.
La exposición crónica a este metal produce lesiones renales, óseas y pulmonares.
A nivel renal, la primera manifestación es el aumento de la excreción urinaria de proteínas de masa molecular
relativamente pequeña como la β2-microglobulina y la α1-microglobulina. El aumento de estas proteínas en la orina
es un reflejo de la pérdida de la capacidad de reabsorción tubular. Esto puede ser reversible cuando se elimina la
fuente de exposición a Cd si no, el daño tubular se hará irreversible, lo que puede agravarse con la edad debido a
la disminución en la tasa de filtración glomerular. El daño renal, a su vez, ocasiona trastornos en el metabolismo
del calcio y del fosforo, lo que se traduce en defectos en la mineralización ósea y por tanto, en el aumento del
riesgo de fracturas. Diversos estudios han asociado una mayor susceptibilidad a la acción nefrotóxica del Cd en
pacientes diabéticos53.
Los efectos tóxicos del Cd a nivel óseo se pusieron de manifiesto con el brote de la enfermedad Itai-Itai en una
zona contaminada con Cd de Toyama (Japón), después de la Segunda Guerra Mundial. Estos pacientes
presentaban osteomalacia severa acompañada de múltiples fracturas óseas y disfunción renal54.
En la actualidad, se está estudiando la posible asociación entre los niveles de Cd en orina y los resultados en la
densitometría ósea en la población general para estimar el riesgo de fracturas, objetivándose un aumento del
mismo en pacientes con elevadas concentraciones de Cd en orina55.
303
El Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de EEUU ha determinado que el Cd y sus derivados
son carcinogénicos para los seres humanos. La exposición tóxica al Cd y el aumento de riesgo de cáncer de
pulmón está ampliamente estudiada56. Por el contrario, a pesar de los estudios realizados no existe aún una clara
asociación entre la exposición a este metal y el cáncer de próstata o renal57.
Tratamiento: Retirar al paciente de la fuente de exposición al Cd es la única intervención posible, ya que hoy en
día no existe un tratamiento eficaz.
La medición del cociente de la concentración de cadmio y creatinina en orina tiene gran utilidad para el
diagnóstico de la intoxicación por este metal.
Cuando la exposición es baja y aún no se han saturado los lugares de unión al Cd, la concentración de Cd en
orina refleja la cantidad almacenada, particularmente en riñón. La excreción urinaria de Cd aumenta
progresivamente con la edad hasta los 50-60 años1.
El espécimen recomendado para la determinación de Cd es la primera orina de la mañana.
Los métodos de determinación más utilizados son la espectrometría de absorción atómica con corrección de
fondo de deuterio y el ICP-MS13,42.
El cociente de la concentración de cadmio en orina respecto a la de creatinina se establece como normal cuando
es <2 µg/g de creatinina58. Como resultado de un estudio realizado en EEUU a los trabajadores del área industrial
en los años 80, se estableció como límite 10 µg/g de creatinina para el desarrollo del daño tubular y resultados >
15 µg/g de creatinina como indicadores de exposición grave59.
8.- Cromo
El Cromo (Cr) es un metal de transición de número atómico 24 y masa atómica 51.99. Es un elemento común de
la corteza terrestre y del agua de mar y se presenta en el medio ambiente en varios estados de oxidación,
principalmente en forma metálica (Cr0), trivalente (Cr+3), y hexavalente (Cr+6).
Los compuestos de Cr son ampliamente utilizados en el medio laboral (industria procesadora de cromita, aceros
inoxidables, industrias galvánicas, curtidos, textil y en diversos pigmentos); también se encuentra como impureza
del cemento.
La forma hexavalente es altamente tóxica y es en gran parte producida por la oxidación de la forma trivalente.
Desde el punto de vista biológico, la forma trivalente se encuentra en la mayoría de los alimentos y los
suplementos alimentarios y se considera un nutriente esencial con muy baja toxicidad.
El Cr potencia la acción de la insulina y, por lo tanto es un elemento esencial para el metabolismo de la

glucosa y de los lípidos60. A pesar de que el mecanismo de acción de la forma biológicamente activa del Cr aún
no está esclarecido, se ha propuesto la cromodulina como la molécula que facilita la interacción de la insulina con
su receptor celular, por lo que también se le denomina factor de tolerancia a la glucosa (GTF). Es un oligopéptido
compuesto de cuatro iones Cr, ácido nicotínico y determinados aminoácidos61.
Las situaciones de estrés como la hiperglucemia, el ejercicio intenso y los traumas físicos dan lugar a la pérdida
de Cr en orina. Los factores que alteran el metabolismo de la glucosa a menudo también alteran el metabolismo
304
de cromo. Una vez que el Cr se moviliza en respuesta al aumento de metabolismo de la glucosa y/o elevación de
la respuesta a insulina, no se reabsorbe y se pierde en orina. Por consiguiente, el aumento de las pérdidas de
cromo urinario indica movilización y la utilización de cromo62.
Las recomendaciones diarias de Cr son de 35 µg/día para los hombres y 25 µg/día para las mujeres, y se
recomienda aumentar la ingesta durante el embarazo y la lactancia (30 µg/día y 45 µg/día respectivamente)11.
Las fuentes más importantes de Cr son las carnes procesadas, el hígado, los granos enteros, los frijoles, el
brócoli, las setas y las especias.
Alrededor del 0.4-2.5% del Cr ingerido se absorbe en el yeyuno y el íleon superior, es transportado por la
transferrina y almacenado en los huesos, el bazo, el hígado, los músculos esqueléticos y el tejido adiposo. Se
elimina de forma rápida de la sangre y a un ritmo más lento desde los tejidos donde se almacena. El tejido
adiposo y muscular almacena el Cr alrededor de 2 semanas, mientras que el hígado y el bazo pueden almacenar
Cr durante 12 meses63.
Al menos el 80% del Cr es excretado en la orina (0.2-0.3 µg/día). El resto es eliminado en las heces, el pelo, el
sudor y la bilis.
8.1.- Toxicidad
La población general está expuesta al Cr por la inhalación de aire ambiente, la ingestión de alimentos o por el
agua con altas cantidades de este metal. La exposición dérmica se produce a través del contacto con
determinados productos de consumo o de los suelos que contienen Cr.
La principal vía de exposición no ocupacional, sin embargo, es la ingestión de alimentos.
Los compuestos hexavalentes son cancerígenos y se han asociado con una mayor incidencia de cáncer de
pulmón64. Las intoxicaciones agudas por ingesta o inhalación de Cr son infrecuentes, mientras que la intoxicación
crónica es mucho más frecuente y se debe a causas ocupacionales. Tabla 13.
Intoxicación aguda Intoxicación crónica

Ingesta o inhalación: Vía cutánea:
Vómitos, dolores Ulceras, dermatitis de contacto,
abdominales, diarreas y bronquitis y asma.
hemorragias intestinales.
Tabla 13.- Signos y síntomas de la intoxicación por Cromo.
La dosis letal 50% (DL50) se define en toxicología como la dosis de una sustancia o radiación que resulta mortal
para la mitad de un conjunto de animales de prueba. Para un cromato soluble la DL50 en el hombre es de unos 50
mg/Kg. A partir de 1-2 mg de Cr6+/Kg se puede ocasionar una insuficiencia renal aguda, considerándose
concentraciones tóxicas en suero valores de Cr >40 mg/L.
El tratamiento en las intoxicaciones agudas por sales hexavalentes de cromo es el ácido ascórbico (1-3 g/IV/hora,
durante 5 a 10 horas).
305
8.2.- Déficit
Que el Cr3+ deba considerarse un elemento esencial sigue siendo un tema controvertido. Hay muy pocos casos
descritos en la literatura de deficiencia de Cr y no hay enfermedad reconocida que se atribuya a esta deficiencia13.
Los signos clínicos del déficit de Cr en humanos fueron por primera vez descritos en pacientes que recibieron
nutrición parenteral durante largos periodos de tiempo. Los informes mostraron en todos los pacientes resistencia
a la insulina, intolerancia a la glucosa, pérdida de peso y en algunos casos neuropatía periférica. La administración
de insulina en estos pacientes no mejoró la tolerancia a la glucosa, siendo la administración de 250 µg/día de Cr3+
lo que revirtió los síntomas. Así, la evidencia directa de la deficiencia de Cr3+ en el ser humano es insuficiente.
En los estudios realizados en animales con deficiencia de Cr inducida aparecían estos síntomas, los cuales
revertían con la administración de compuestos inorgánicos de Cr61.
Un metaanálisis realizado en 2007 sobre los efectos de los suplementos de Cr en el metabolismo de la glucosa y
los lípidos concluye que en pacientes con diabetes previa, los suplementos de Cr tenían efectos beneficiosos
sobre la glucemia y la dislipidemia. Por el contrario, no hubo ningún efecto beneficioso de los suplementos de Cr
sobre la glucemia o los lípidos en los pacientes sin diabetes65.
Uno de los mayores problemas en la determinación de Cr son sus bajas concentraciones en el organismo, lo que
dificulta tanto la medida como el estudio del déficit de este metal.
La determinación del Cr en orina es uno de los mejores indicadores biológicos de exposición al metal. A su
vez, puede ser útil la monitorización en orina en los estudios con aporte de Cr, tanto para confirmar el
cumplimiento como para detectar posibles casos de toxicidad.
La recogida de orina debe realizarse en óptimas condiciones según lo explicado en las recomendaciones
generales. Además, en el caso del Cr, la determinación se puede realizar en orina de 24 horas o dos micciones
en un mismo día, para calcular la diferencia de Cr antes y después de la jornada laboral. Para ambas
determinaciones se recomienda que la recogida se realice en el cuarto día de trabajo consecutivo66.
El método recomendado es la espectrofotometría de absorción atómica con horno de grafito67,68.
La concentración de Cr en orina de personas no expuestas al metal debe ser inferior 2 µg/L13.
De acuerdo con la Unión Europea, en el caso de la determinación por exposición ocupacional, las concentraciones
de Cr en orina después de la jornada laboral deben ser inferiores de 15 µg/g creatinina y la diferencia del Cr entre
antes y después de la jornada laboral debe de ser inferior a los 5 µg/g de creatinina.
306
9.- Otros elementos traza
9.1.- Manganeso
Es un elemento esencial porque forma parte de metaloenzimas como la arginasa, la piruvato carboxilasa y
superóxido dismutasa (SOD). La concentración de Mn en orina es muy baja y la aplicabilidad de la determinación
en orina queda reducida a los casos de exposición. Las manifestaciones tóxicas engloban síntomas neurológicos y
alteraciones del metabolismo de carbohidratos, glicosaminoglicanos y colesterol.
El método recomendado para la determinación de Mn en orina es la espectroscopia de absorción atómica con

atomización electrotérmica1.
9.2.- Vanadio
Hoy en día, aún existe controversia sobre la esencialidad del V debido a la ausencia de síntomas en los estados
de deficiencia69. Aún no está claro el mecanismo de acción de este elemento en numerosos fenómenos biológicos,
lo que hace necesario más estudios para otorgarle un beneficio potencial en humanos.
Sin embargo, la toxicidad sí está ampliamente estudiada. Los trabajadores expuestos a pentóxido de V tienen
riesgo de padecer alteraciones del tracto respiratorio, desórdenes neurológicos, enfermedades cardiovasculares,
disfunción del tiroides y del metabolismo de lípidos y glucosa. Un dato característico que hace sospechar de
intoxicación por V es la coloración verdosa de la lengua.
La determinación en orina se utiliza en el estudio de la exposición a altas cantidades de V. El método

recomendado para la determinación de V en orina es la espectroscopia de absorción atómica con atomización
electrotérmica1.
9.3.- Otros elementos: Be, Tl, Bi, Pb y Sb
La determinación de Be, Tl, Bi, Pb y Sb en orina es importante en estudios de exposición ocupacional y por
tanto, su aplicación está limitada a los laboratorios de toxicología.
10.- Control de calidad en la determinación de Elementos Traza en orina
La gran ubicuidad de los ET y la baja concentración en la que están presentes en las muestras a analizar hacen
muy necesario un estrecho control del proceso analítico. Es necesario trabajar con gran pulcritud, mantener
limpias las distintas partes del equipo, realizar las determinaciones en un espacio físico aislado del resto del
laboratorio y trabajar con reactivos ultrapuros.
El control de calidad interno permite comprobar que se está trabajando sin fuentes de contaminación al menos en
el manejo del laboratorio. Además los controles de calidad externo permiten comparar los resultados de un
laboratorio con otros que realicen la misma técnica, permitiendo detectar y solucionar posibles errores. En las
tablas siguientes se muestran materiales de control de calidad y programas de control externo de calidad para
determinación de elementos traza en orina.
307
Material de Control ET cuantificados

Al, Sb, As, Cd, Cr, Co,
Lyphocheck® Urine Metal Control
Cu, Pb, Mg, Hg, Ni,
(Bio-Rad).
Se, Tl, Zn.
(Además de los
anteriores) Ba, Be, Bi,
Seronorm™ Trace Elements Ce, Cs, Co, Au, Hf, La,
(Nycomed; Inverness Medical). Li, Mo, Pt, Re, Rb, Ag,
Sr, Ta, Te, Th, Ti, V,
Zr.
Brëitlander GBMH (Germany). Pb, As, Cd, Hg, Be,
Co, Cr, Ni, Se.
Tabla 14.- Materiales para el control interno de calidad de ET en orina70,71,72.
Nombre del programa (País) ET cuantificados

Le Centre de Toxicologie de Québec As, Cd, Mg, Cr, Cu, Pb,
(Canadá) Se
Cu, Cd, As Pb, Hg, Cr,
QCT Biological Trace Element Quality
Tl, Co, Sb, Pt, Al, Se, Ni,
Assurance Programs (Australia)
Mn
METOS (Italia) Cr, Ni
Foundation for Quality Assessment in Tl, Cd, Co, Hg, Pb, Mg,
Clinical Laboratories (Países Bajos) Cu, Zn, As
Guildford Trace Elements External Quality
Assessment Scheme TEQAS (Reino Hg, Cd
Unido)
Tabla 15.- Programas de Control Externo de Calidad internacionales para de ET en orina73.
Se puede encontrar más información sobre elementos traza, toxicología y normativa, junto con extensas
monografías sobre metales y otros contaminantes en la página web de la Agencia sobre Sustancias Tóxicas y
Registro de Enfermedades del departamento de salud de EEUU.
http://www.atsdr.cdc.gov/
11.- Bibliografía
1. Cocho JA, Escanero JF, González de Buitrago JM. Elementos Traza: aspectos bioquímicos, analíticos y
clínicos. Comité de Publicaciones de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular
(SEQC), 1998. I.S.B.N: 8489975019.
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312
Tema 15
Determinaciones Hormonales en Orina: Cortisol,
Hidroxi y Cetoesteroides y β-HCG.
Emilio José Laserna Mendieta, Rocío Palma Fernández,
Jesús Timón Zapata, Daniel Pineda Tenor.
1.- Introducción
Las hormonas constituyen un grupo de moléculas de naturaleza diversa (peptídicas o lipídicas) reguladoras de un
gran número de procesos fisiológicos en el ser humano que se caracterizan por ser producidas por células
especializadas y ejercer su función a nivel de otras células. Son consideradas como mensajeros químicos cuyas
dianas pueden ser la propia célula productora (acción autocrina), otras células contiguas (acción paracrina) y más
frecuentemente células de otros tejidos u órganos (acción endocrina). Al tratarse de moléculas que normalmente
ejercen su función en un tejido diferente al que las sintetiza, son transportadas a través del torrente sanguíneo
unidas o no a proteínas plasmáticas.
Las patologías que afectan al sistema endocrino son relativamente frecuentes en la población, de ahí que la
determinación de los niveles hormonales en el laboratorio clínico sea un elemento clave en el estudio y
diagnóstico de estas enfermedades. Dado que la mayoría de las hormonas se encuentran en la circulación
sanguínea, su concentración plasmática suele ser la opción elegida para la valoración de muchas patologías
endocrinas. Sin embargo, algunas de ellas también se pueden determinar en orina, presentando en ciertas
situaciones clínicas ventajas respecto a su cuantificación en suero.
2.- Cortisol
El cortisol es la hormona secretada por la zona fascicular o capa intermedia de la corteza suprarrenal. Se sintetiza
a partir del colesterol mediante varias reacciones enzimáticas que comprenden diversos intermediarios
esteroideos, todos ellos con 21 átomos de carbono. Es el glucocorticoide más abundante y más potente, ya que
explica el 95% de la actividad glucocorticoide total1.
En el plasma circula mayoritariamente (80%) unido a la transcortina o globulina fijadora del cortisol (CBG) y
también a la albúmina (10%), mientras que algo menos del 10% se encuentra libre en el plasma, siendo ésta la
forma fisiológicamente activa. El cortisol es transformado en cortisona, su metabolito inactivo, por la enzima 11-β-
hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (Figura 1). En torno al 50% del cortisol secretado aparece en la orina en
forma de tetrahidrocortisol y tetrahidrocortisona. Además, el cortisol libre puede filtrarse por el glomérulo de la
nefrona renal aunque una parte se recupera por reabsorción tubular pasiva2.
313

Tema 15. Determinaciones Hormonales en Orina: Cortisol, Hidroxi y Cetoesteroides y β-HCG
Cortisol Cortisona
Figura 1.- Conversión del cortisol en cortisona.
2.1.- Regulación de la secreción de cortisol

La secreción de cortisol es controlada mediante la liberación por parte del lóbulo anterior de la hipófisis de la
adrenocorticotropina (ACTH). Dicha hormona se une a receptores de membrana presentes en la corteza
suprarrenal para estimular la síntesis y liberación del cortisol que ocurre así tan solo unos minutos después del
incremento de la concentración de ACTH en plasma. La regulación de la secreción de ACTH tiene lugar a varios
1,2
niveles :
• Secreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), modulada por neurotransmisores

hipotalámicos y por factores físicos y emocionales, principalmente el estrés (la concentración de cortisol
puede aumentar unas 10 veces en casos de estrés severo) y la hipoglucemia, aunque también pueden
influir el ejercicio físico, exposición al frío o radiaciones, quemaduras, intervenciones quirúrgicas,
hemorragias, infecciones, etc.
• Ciclo sueño-vigilia, ya que el cortisol presenta un ritmo circadiano, siendo su secreción máxima durante las
primeras horas de la mañana y mínima durante la noche alcanzando valores cercanos a cero en torno a la
medianoche. Así, cambios permanentes en los hábitos de sueño pueden producir una alteración gradual
del patrón diurno de secreción de cortisol.
• Concentración de cortisol libre en plasma, que ejerce un efecto regulador negativo de tipo “feedback” en el
eje hipotálamo-hipofisiario. La administración continuada de altas dosis de corticoides exógenos puede
causar una inhibición más o menos permanente de la hipófisis, y una atrofia de las glándulas
suprarrenales por la ausencia de ACTH.
• Otros factores menos relevantes son: hormona antidiurética (ADH) y catecolaminas.
2.2.- Fisiología
Las acciones biológicas del cortisol y otros glucocorticoides se dividen clásicamente en efectos metabólicos y
1,2
sistémicos (Tabla 1) .
314

Metabólicos Sistémicos
Inhibe la liberación de la insulina, Posee efectos antiinflamatorios e
disminuyendo la utilización de glucosa y inmunodepresores a nivel del sistema
favoreciendo la gluconeogénesis inmunológico
Activa la lipólisis y la redistribución de los Mantenimiento de la volemia regulando la
lípidos, incrementando el depósito de grasa distribución de agua y favoreciendo la
en la mitad superior del cuerpo retención de sodio y la pérdida de potasio
Activa el catabolismo de proteínas y la Disminución en la secreción de la hormona
movilización de aminoácidos del crecimiento
Disminuye la absorción de calcio y aumenta Inhibe la formación del hueso y estimula a los
su excreción por el riñón osteoclastos
Su exceso produce euforia y su déficit apatía
y depresión en el sistema nervioso central
Inhibición de fibroblastos y pérdida de
colágeno en el tejido conjuntivo
Tabla 1.- Resumen de las principales acciones biológicas del cortisol dividas en metabólicas y sistémicas.
2.3.- Fisiopatología
Las alteraciones de la corteza suprarrenal son poco frecuentes pero muy graves, y la sintomatología asociada a la
hiper o hipoproducción no es específica debido a que los glucocorticoides ejercen su acción sobre una gran
variedad de tejidos.
El hipercortisolismo produce un cuadro clínico conocido como síndrome de Cushing. Su incidencia es de 1,2-2,4
casos/millón de habitantes/año, siendo más frecuente en mujeres que en hombres (incidencia aproximada 4:1) y
apareciendo habitualmente entre los 30 y 40 años de edad. La causa más común es la iatrogénica debido a la
administración exógena de corticoides para el tratamiento de algún trastorno, aunque muchos de estos casos no
se informan y están infradiagnosticados. Entre las causas endógenas, se diferencian aquellas que son ACTH
dependientes (adenoma corticotropo, secreción ectópica de ACTH por tumores no endocrinos) responsables del
80% de los casos, de las ACTH independientes (hiperplasia micro o macronodular, adenoma o carcinoma
suprarrenal) causantes del 20% restante.
Respecto a las manifestaciones clínicas (Tabla 2), éstas son poco específicas y muchas de ellas están presentes
en pacientes sin hiperfunción adrenal, lo que hace necesario una evaluación más exhaustiva mediante pruebas
bioquímicas y técnicas de imagen (resonancia magnética y tomografía axial computarizada).
315

Manifestación clínica %
Obesidad (cara de luna llena) 50-94

Hipertensión 74-87
Hiperglucemia e intolerancia a glucosa 39-90
Desórdenes menstruales y sexuales 55-80
Hirsutismo y acné 26-81
Estrías en tórax y abdomen 51-71
Miopatía de miembros inferiores 29-90
Osteoporosis 40-50
Hematomas 23-84
Desórdenes psiquiátricos 31-86
Edema 28-60
Tabla 2.- Manifestaciones clínicas principales presentes en el síndrome de Cushing4.
La insuficiencia suprarrenal primaria, conocida como enfermedad de Addison, se produce por la destrucción
progresiva de las glándulas suprarrenales y se manifiesta cuando el daño alcanza el 90% de la glándula. La
etiología más frecuente es la adrenalitis autoinmune (70-90% de los casos) y aproximadamente la mitad de los
pacientes presentan otra enfermedad endocrina como parte de un síndrome poliglandular autoinmunitario. Es una
enfermedad que afecta a ambos sexos por igual y es más común entre personas de 30 a 50 años. La prevalencia
en países desarrollados es de 9,3-14 casos/100.000 habitantes y su incidencia ha ido aumentando en las últimas
décadas hasta 4,7-6,2 casos/millón de habitantes/año. Es una enfermedad con morbilidad y mortalidad
importantes, pero una vez diagnosticada el tratamiento es sencillo con terapia hormonal sustitutiva y el pronóstico
favorable.
Los pacientes manifiestan característicamente una pigmentación bronceada de la piel y de la membrana de las
mucosas, junto con una importante pérdida de peso y debilidad (Tabla 3). En el hemograma pueden presentar
linfocitosis y eosinofilia junto con una anemia normocrómica y normocítica, mientras que en la bioquímica las
2-4
alteraciones clásicas son hiponatremia e hiperpotasemia .
Manifestación clínica %
Cansancio, fatiga 100

Anorexia 100
Pérdida de peso 100
Hiperpigmentación 94
Síntomas gastrointestinales 92
Hipotensión 88
Hiponatremia 88
Hiperpotasemia 64
Tabla 3.- Manifestaciones clínicas presentes en la enfermedad de Addison5.
316

También, la insuficiencia suprarrenal puede ser secundaria, siendo las causas más habituales un
panhipopituitarismo, la inhibición del eje hipotálamo-hipófisis tras la interrupción de los glucocorticoides después
de un uso prolongado y una elevación de esteroides exógenos o endógenos. La sintomatología es similar pero sin
la presencia de hiperpigmentación ni hiperpotasemia.
2.4.- Determinación del cortisol en orina

El cortisol urinario resulta de la filtración por el glomérulo renal del cortisol libre no unido a proteínas. En una
persona sana, el cortisol filtrado es alrededor del 1% del cortisol producido, pero en un paciente con
hipercortisolismo se alcanzan valores superiores a 25 µg/día a partir de los cuales la proteína transportadora del
cortisol se satura, aumentando así la cantidad de cortisol libre en suero y consecuentemente también sus niveles
en orina.
La medición de la concentración de cortisol en orina de 24 horas es considerada actualmente como una prueba de
especial utilidad para la evaluación de la hiperproducción de cortisol. De hecho, está aceptado como el mejor
método para el cribado en el estudio del síndrome de Cushing por su alto rendimiento diagnóstico (sensibilidad 95-
100% y especificidad 94-98%). Sin embargo, no tiene utilidad para el diagnóstico de la enfermedad de Addison, ya
que las concentraciones bajas se superponen ampliamente con los valores en individuos sanos, y son las
determinaciones de ACTH y cortisol en suero las que poseen mayor sensibilidad.
La principal ventaja de la determinación del cortisol urinario frente al plasmático es la eliminación de la posible
influencia del ritmo circadiano de liberación de la hormona al mismo tiempo que se evita una falsa elevación
debida al estrés producido en el momento de la extracción. Respecto a sus inconvenientes, hay que destacar que
es muy importante asegurarse de que el paciente ha recogido correctamente la orina, junto con los posibles falsos
positivos si la ingesta de líquidos es mayor de 5 L/día y los falsos negativos en pacientes con insufiencia renal
2,6
moderada o severa (aclaramiento de creatinina < 60 mL/día o < 20 mL/día, respectivamente) .
2.4.1.- Fase preanalítica

La medición del cortisol urinario se realiza sobre orina de 24 horas. Se debe facilitar una información precisa al
paciente para que la muestra no presente sesgos debido a una recogida incorrecta. Las normas generales deben
incluir como mínimo: utilizar un recipiente adecuado (normalmente proporcionado desde el laboratorio), descartar
la primera orina de la mañana del día que se comienza la recogida, guardar siempre la orina cerrada y refrigerada
a 4ºC y finalizar con la primera orina de la mañana del día siguiente.
Una opción que permite comprobar si la recogida de la orina de 24 horas ha sido correcta es la medida de la
excreción de creatinina, que se mantiene relativamente constante para cada individuo. En adultos hasta 50 años,
los valores normales de excreción diaria de creatinina son 20-25 mg/kg de peso en hombres y 15-20 mg/kg de
peso en mujeres. A partir de los 50 años, se produce un descenso progresivo de hasta un 50% como
consecuencia de la pérdida de masa muscular. Por tanto, dicho valor debe ser similar en todas las muestras de un
mismo paciente y, además, presenta la ventaja adicional de que no se ve afectada por la ingesta diaria de
líquidos.
Para la recogida de la orina no es necesario utilizar ningún conservante. Sin embargo, se acepta el uso de ácidos
como estabilizadores ya que el pH óptimo de conservación es inferior a 7,5. El más utilizado es el ácido bórico,
aunque también se pueden emplear ácido acético glacial y ácido clorhídrico. La muestra es estable durante dos
6,7
días a temperatura ambiente, una semana si está refrigerada a 4-8ºC y un mes si se congela a -20ºC .
317

2.4.2.- Fase analítica

Inicialmente, la medida del cortisol se realizó mediante métodos inmunoradiométricos (RIA), que posteriormente
fueron siendo sustituidos por distintos inmunoensayos específicos luminiscentes. Estos ensayos son los más
empleados en los laboratorios clínicos en la actualidad.
A pesar de su fácil disponibilidad para la automatización y su amplio uso en los laboratorios de rutina, los
inmunoensayos son susceptibles de presentar interferencias con otros compuestos de estructura similar al cortisol
que están igualmente presentes en la orina: cortisona, conjugados glucurónicos, metabolitos esteroideos (11-
desoxicortisol, 5-α-tetrahidrocortisol) o glucocorticoides exógenos, como la prednisolona (el metabolito
biológicamente activo de la prednisona)9. Estos compuestos producen una interferencia positiva que causa una
sobreestimación en los niveles de cortisol y diferencias entre las concentraciones informadas por distintos kits
comerciales. Aunque se ha producido una mejora de los inmunoensayos mediante anti-sueros de alta afinidad que
reaccionan específicamente con el anillo D del cortisol y que han minimizado las interferencias, no pueden
8
garantizar la exactitud en la medida del cortisol urinario .
La cromatografía líquida de alta resolución combinada con un detector ultravioleta (HPLC-UV) fue considerada
como método de referencia durante mucho tiempo, con unos valores de normalidad entre un 40-60% inferiores a
los establecidos para los inmunoensayos. Sin embargo, los largos tiempos de elución del cromatograma para
poder diferenciar el cortisol de otros compuestos similares y la presencia de interferentes, especialmente la
carbamacepina y sus hidroxi-metabolitos (Figura 2) y también en pacientes tratados con fenofibratos, han
favorecido el desarrollo e implementación de nuevos métodos basados en la cromatografía líquida acoplada a un
espectrómetro de masas en tándem (LC-MS/MS)10.
Dichos métodos requieren un primer paso para “limpiar” la orina mediante una extracción líquido-líquido o en fase
sólida, aunque también se han descrito métodos con inyección directa de la muestra. La LC suele realizarse
empleando columnas de fase reversa (C18). Su principal desventaja es el alto coste económico del equipo LC-
MS/MS, aunque una vez que se dispone de él la determinación del cortisol tiene un coste mucho menor al del
inmunoensayo. Otras ventajas relevantes que ofrece es su mayor sensibilidad (capaz de detectar concentraciones
de hasta 0,2 µg/24h), su elevada precisión (coeficientes de variación inter-ensayo inferiores al 10%), su gran
capacidad para discriminar entre compuestos similares (diferencia entre el cortisol y cortisona endógenos y entre
los distintos glucocorticoides sintéticos), su alta resolución y el menor tiempo de duración del cromatograma10,11.
318

MC Carbamacepina
Cortisol+MC
Intensidad relativa
Cortisona
d4‐Cortisol (IS)
Cortisona
Cortisol
Tiempo (min)
Figura 2.- Comparación del cromatograma obtenido por HPLC-UV (A) y por LC-MS/MS (B) en la determinación
del cortisol urinario en una misma muestra. Se observa la interferencia producida por los metabolitos de
carbamacepina (MC) y el solapamiento con la cortisona a pesar del largo tiempo de elución en HPLC, mientras
que no existen problemas de interferencias y el pico de cortisona se diferencia claramente del de cortisol para LC-
MS/MS en tan solo 3 minutos de elución (el estándar interno d4-cortisol co-eluye con el cortisol libre)10.
2.4.3- Fase postanalítica

Los valores de referencia para la mayoría de inmunoensayos son entre 20 y 90 µg/24h (55-250 nmol/24h),
mientras que para HPLC son algo inferiores (10-42 µg/24h). Clásicamente, se considera que empleando un
inmunoensayo los valores inferiores a 100 µg/24h descartan el síndrome de Cushing, entre 100 y 300 µg/24h es
recomendable realizar otras pruebas bioquímicas en suero (test de supresión con dexametasona) y niveles por
12
encima de 300 µg/24h son confirmatorias del síndrome .
Por otro lado, algunos trabajos han propuesto diferentes rangos de referencia según el sexo, dado que la
concentración de cortisol en orina es mayor en hombres que en mujeres (en torno a 1,4 veces), mientras que la
edad y el índice de masa corporal no influirían en los valores de normalidad. Además, la diferenciación entre sexos
fue demostrada para diferentes métodos: RIA, electroquimioluminiscencia y GS/MS13.
Aparte de los falsos positivos por una ingesta elevada de líquidos, diversas situaciones fisiológicas pueden
producir valores aumentados de cortisol urinario aunque nunca superiores a 300 µg/24h: depresión, alcoholismo
crónico, desórdenes alimenticios (ayuno), tratamiento con diversos fármacos (carbamacepina, fenitoína,
fenorbarbital, primidona, ya que algunas interfieren en el inmunoensayo) y enfermedades agudas y crónicas.
En aquellos casos en que los valores de cortisol en orina no resultan discriminantes, la prueba más frecuente
consiste en la administración oral de dexametasona (un esteroide con una potencia 25 veces superior a la del
cortisol) por la noche y la determinación del cortisol sérico a la mañana siguiente. La no supresión el eje CRH-
ACTH-cortisol, con valores normales o incluso elevados de cortisol, es sugestiva del síndrome de Cushing.
Finalmente, se determina el origen de la enfermedad realizando las pruebas correspondientes, ya que el
tratamiento final dependerá de si es ACTH dependiente o no y de la localización del posible tumor (Figura 3).
319

Sospecha clínica de
Sd. de Cushing
Cortisol libre en orina de
24 horas
Elevado Intermedio Normal

> 300 µg/24h 90‐300 µg/24h < 90 µg/24h
Dexametasona 1 mg y/o Repetir y/o

Anormal
variación diurna cortisol dexametasona 1 mg
Normal Normal
Sd. de Cushing
Sd. de Cushing Sd. de Cushing

dudoso, seguimiento improbable
y repetir pruebas en
Pruebas para establecer si 6 meses
ACTH‐dependiente o no
Figura 3.- Algoritmo diagnóstico para el síndrome de Cushing empleando en primer lugar como prueba de cribado
la determinación de cortisol libre urinario3.
3.- 17-Hidroxiesteroides
Los 17-hidroxiesteroides son metabolitos de las hormonas esteroideas con 21 átomos de carbono que contienen
un grupo hidroxi (-OH) en la posición 17 (Figura 4). Derivan, fundamentalmente, de aquellas hormonas con acción
glucocorticoide y mineralocorticoide. En una orina normal, la mayoría de los 17-hidroxiesteroides son
tetrahidrometabolitos del cortisol y cortisona (THF y THE). Ambos, constituyen una tercera parte del total de
metabolitos urinarios del cortisol. También podemos encontrar, aunque en menor proporción, tetrahidrometabolitos
del 11-desoxicortisol (THS).
Figura 4.- Núcleo esteroide (ciclopentanoperhidrofenantreno).
Clásicamente, la determinación de 17-hidroxiesteroides en orina se ha utilizado para el diagnóstico de insuficiencia

o hiperfunción suprarrenal. En la actualidad, dicha determinación está en desuso debido a la aparición de la
cuantificación de cortisol plasmático y cortisol libre urinario. No obstante, se sigue realizando la determinación de
17-hidroxiesteroides, aunque cada vez con menos frecuencia, en el test de estimulación con metirapona, para
320

diferenciar así entre un Cushing hipofisiario o ectópico, y en combinación con el test de supresión con
dexametasona, dando lugar a una información diagnóstica más definitiva.
3.1.- Determinación en orina

Para la cuantificación de estos compuestos se utiliza el método cromatográfico- espectrofotométrico (Porter-Silver)
o el método Norimbersky modificado, sobre una muestra de orina de 24 h.
El método descrito por Porter y Silber14 (1950) fue uno de los primeros métodos utilizados para la cuantificación de
glucocorticoides en orina. Al añadir fenilhidracina y ácido sulfúrico a la orina, los esteroides que contienen 21
carbonos y una cadena lateral dihidroxiacetona característica producen un compuesto amarillo con un pico de
absorción a 410 nm; son los llamados cromógenos de Porter-Silber (Figura 5). Los progresos metodológicos, tal y
como la extracción con determinados disolventes orgánicos, la purificación de extractos de orina mediante
cromatografía y la corrección para un amplio intervalo (correcciones de Allen) han mejorado la precisión de esta
técnica. Antes de la medición, se ha de realizar una hidrólisis con β-glucuronidasa, puesto que la mayoría de los
glucocorticoides urinarios se eliminan en forma de conjugados. Posteriormente se realiza una extracción con
cloroformo, un lavado con álcali para eliminar así los estrógenos, ácidos biliares y otros cromógenos que puedan
interferir. Finalmente tiene lugar la reacción de color con fenilhidracina. Los glucocorticoides medidos con esta
técnica incluyen el 11-desoxicortisol, el cortisol y la cortisona, además de otros metabolitos del cortisol y la
cortisona en los que el anillo A del núcleo esteroide está saturado (tetrahidroderivados).
Figura 5.- Determinación de 17-hidroxiesteroides por el método de Porter-Silber.
Este método se ha utilizado para estimar los 17-hidroxiesteroides urinarios, no obstante, en ciertos estados
patológicos, no mide todos los 17-hidroxiesteroides excretados, tal es el caso del pregnanetriol (metabolito de la
17-hidroxiprogesterona) y algunos compuestos 20-OH, que al carecer de la cadena lateral dihidroxiacetona
característica no participan en la reacción de color.
El método de Porter-Silber no se utiliza para la determinación de glucocorticoides séricos por su falta de

especificidad, porque requiere un gran volumen de muestra y por la necesidad de una extracción previa15.
3.2.- Interferencias
La espironolactona, diurético antagonista del receptor de la aldosterona, junto con algunos tranquilizantes como el
clordiazepóxido, hidroxicina y metacualona, además de la reserpina, la clopromacina y el meprobamato, entre
otros, interfieren en la determinación de 17-hidroxiesteroides. Normalmente, estos fármacos se pueden eliminar
con el uso de determinados solventes o mediante cromatografía.
321

Por otro lado, la carbamacepina provoca un aumento de los 17-hidroxiesteroides, debido a la formación de un
metabolito que interfiere con el ensayo.
Existen otros fármacos, como el mitotano, fenobarbital, fenitoína, primidona y rifampicina, inductores del citocromo
P450, que aumentan el metabolismo del cortisol, formando en su mayoría derivados de 6-hidroxicortisol y 6-
hidroxicortisona. Dichos compuestos no pueden formar cromógenos, por lo que no se pueden cuantificar con el
método cromatográfico Porter-Silver. Siempre que sea posible, es recomendable retirar estos fármacos durante al
menos una semana antes de la recogida del espécimen de orina.
En recién nacidos con hiperplasia suprarrenal congénita, la determinación de 17-hidroxiesteroides en orina es

poco fiable, debido a las interferencias que producen algunos esteroides y sus metabolitos, que habitualmente no
están presentes en orina, pero en este tipo de pacientes se excretan en grandes cantidades.
3.3.- Interpretación de resultados

En adultos sanos, los valores de excreción de 17-hidroxiesteroides en orina oscilan entre 5-15 mg/24 h en
hombres, y 5-13 mg/24h en mujeres15. También se pueden expresar en función de la excreción de creatinina. En
este caso los valores normales varían entre los 2-6,5 mg por gramo de creatinina16. De esta forma, existe una
mejor discriminación entre la población sana y los pacientes con síndrome de Cushing. Además se corrigen los
efectos causados por la masa corporal17.
No obstante, hay que decir que los valores de referencia de los 17-hidroxiesteroides, al igual que ocurre con
muchos otros metabolitos, dependen del método empleado para su determinación.
La excreción urinaria de 17-hidroxiesteroides está aumentada en pacientes con todas las formas de síndrome de
Cushing y disminuye en aquellos pacientes con insuficiencia adrenal primaria o secundaria. Además:
• Existe una excreción normal de 17-hidroxiesteroides en pacientes con ambas formas de deficiencia en la
aldosterona sintasa (tipo I y tipo II), también conocida como corticosterona metiloxidasa (CMO), en los que
existe una disminución selectiva en la síntesis de aldosterona, y en pacientes con deficiencia leve o
moderada de la 21-hidroxilasa (P450c21).
• En la mayoría de los casos, los pacientes con otras formas de hiperplasia suprarrenal congénita presentan
una excreción de 17-hidroxiesteroides que va de normal o baja a indetectable, dependiendo, del grado de
deficiencia enzimática, a excepción de la deficiencia en la enzima 11-β-hidroxilasa (P450c11), en la que
dicha excreción aparece incrementada. En este caso, se produce un acumulo de 11-desoxicortisol y su
tetrahidrometabolito (THS), al igual que ocurre tras el test de estimulación con metirapona, en el que se
produce un bloqueo de esta enzima.
• Se debe tener en cuenta que existen ciertos factores que pueden alterar la excreción urinaria de 17-
hidroxiesteroides. Se produce un aumento de dicha excreción durante la pubertad, el embarazo, el
ejercicio, el estrés, la obesidad, la hipertensión y la malnutrición, entre otros. En cambio, existe una
marcada disminución de la excreción de 17-hidroxiesteroides con la edad, en la enfermedad de Addison,
así como en el panhipopituitarismo18.
322

4.- 17-Cetosteroides
Los 17-cetosteroides son un grupo de compuestos esteroideos con 19 átomos de carbono en su estructura y con
un grupo cetona en la posición 17 del núcleo esteroide. Derivan, fundamentalmente, de las hormonas
androgénicas y se forman en la glándula suprarrenal y en las gónadas. En la mujer, el 90% de estos compuestos
proceden de la glándula suprarrenal, mientras que en el hombre la glándula suprarrenal es responsable del 60-
70% y el testículo del resto15,19.
La determinación de 17-cetosteroides fue importante por sus propiedades androgénicas. No obstante, el desarrollo
de inmunoensayos específicos para el cortisol, testosterona y dehidroepiandrosterona entre otros, tienen mayor
sensibilidad y especificidad que esta determinación, por lo que junto con la determinación de 17-hidroxiesteroides
en orina, es una técnica en desuso. Actualmente, el sulfato de dehidroepiandrosterona sérico (DHEA-S), medido
directamente mediante inmunoensayo, es el marcador más apropiado para evaluar la producción adrenal de
andrógenos y se utiliza como sustituto de los 17-cetosteroides urinarios20.
4.1.- Determinación en orina

Para la cuantificación de 17-cetosteroides en orina es necesaria una oxidación selectiva y una reducción de los
esteroides. Previamente, se realiza una lisis con ácido, ya que la mayor parte de los 17-cetosteroides se excretan
como sulfatos o conjugados con glucurónidos y posteriormente, se hacen reaccionar con m-dinitrobenceno y un
álcali alcohólico, formando así un compuesto rojo púrpura con un pico de absorción a 520 nm (reacción de
Zimmermann) (Figura 6). Si el grupo ceto está en otro carbono distinto al carbono 17, tal es el caso del grupo 3-
ceto de la progesterona o el cortisol, se produce un color menos intenso con un pico de absorción diferente al de
la reacción de Zimmermann.
Figura 6.- Reacción de Zimmermann.
Cabe destacar que los 17-cetosteroides no miden específicamente los andrógenos más potentes, como son la
testosterona y la dihidrotestosterona. Por el contrario, moléculas carentes de efectos androgénicos, como la
etiocolanolona, si son detectadas. Los andrógenos androsterona y dehidroepiandrosterona si se miden como 17-
cetosteroides.Si bien los estrógenos pueden ser medidos teóricamente mediante este método, su degradación
durante la extracción impide que se realice de forma práctica.
323

4.2.- Interferencias
Existen algunos cromógenos que interfieren en la determinación de 17-cetosteroides. Para eliminar esta
interferencia, se realizan diferentes extracciones, junto con las correcciones de Allen. No obstante, varios
fármacos dan lugar a resultados falsamente aumentados o disminuidos, como la carbamacepina, cefalotina y el
ácido tiaprofénico21.
4.3.- Interpretación de resultados

En adultos sanos, los valores de excreción de 17-cetosteroides en orina varían entre 10-25 mg/24 h en hombres, y
6-14 mg/24 h en mujeres22. Estos compuestos alcanzan sus valores máximos en los adultos jóvenes y
disminuyen, gradualmente, con la edad.
La excreción urinaria de 17-cetosteroides está incrementada en algunos tumores suprarrenales, testiculares

(tumor de células intersticiales, corioepitelioma) y ováricos, en el síndrome de Cushing, en algunas formas de
hiperplasia suprarrenal congénita, en algunas mujeres con hirsutismo y durante el embarazo. Se produce una
disminución en la excreción de este tipo de compuestos en la enfermedad de Addison, en el hipogonadismo
primario (síndrome de Klinefelter, castración) o secundario (panhipopituitarismo), en el síndrome nefrótico y en el
hipotiroidismo14,20.
5.- Excreción de otros esteroides

Se pueden medir una gran variedad de precursores del cortisol y metabolitos de éste (Figura 7):
• Tetrahidrometabolito del 11-desoxicortisol (THS). Se separa mediante cromatografía previa extracción con
un solvente orgánico, y posteriormente se mide como 17-hidroxiesteroide o mediante radioinmunoensayo
específico. Normalmente, constituye menos del 5% del total de la excreción urinaria de 17-
hidroxiesteroides, pero su excreción está aumentada en pacientes con déficit de 11-β-hidroxilasa
(P450c11), en algunos pacientes con carcinomas adrenales y tras la administración de metirapona20.
• Pregnanetriol. Se mide después del tratamiento con β-glucuronidasa, extracción con solvente orgánico,
purificación en columna mediante test colorimétrico de su cromógeno de ácido sulfúrico23 o por
cromatografía de gases24. Su excreción es, normalmente, <2 mg/24 h en adultos y <0,5 mg/24h en niños y
se eleva en la hiperplasia suprarrenal congénita debida al déficit de 11-β-hidroxilasa (P450c11) y 21-
hidroxilasa (P450c21).
• Cortisona. Se puede medir en orina por HPLC o mediante espectrometría de masas en tándem25,10. Su
excreción diaria está aumentada en pacientes con síndrome de Cushing. Los resultados de este test
pueden combinarse con el cortisol urinario para ayudar al diagnóstico de síndrome de Cushing producido
por la ingestión de hidrocortisona. En este tipo de pacientes, la excreción urinaria de cortisol está
aumentada, mientras que la excreción urinaria de cortisona está disminuida.
• Esteroides sintéticos exógenos. La excreción urinaria de esteroides sintéticos exógenos puede medirse
utilizando cromatografía líquida/espectrometría de masas en tándem o cromatografía de
26,27
gases/espectrometría de masas . Puede resultar muy útil en aquellos pacientes en los que se sospeche
supresión adrenal o exceso de glucocorticoides de base iatrogénica28.
324

MINERALOCORTICOIDE
1
3 4 5 6
Pregnenolona
Colesterol
11,3,18,21‐Trihidroxiprogesterona Aldosterona
2
GLUCOCORTICOIDE
Progesterona
17‐Hidroxipregnenolona 2
4 3
11‐Desoxicortisol
ANDRÓGENOS 17‐Hidroxirogesterona ESTRÓGENOS

Cortisol
7
1. 20,22 Desmolasa
2. 17 α- Hidroxilasa
Androstenodiona 3. 21 α -Hidroxilasa
10 Estrona 4. 11 β-Hidroxilasa
8 5. 18-Hidroxilasa
6. Deshidrogenasa
7. 17,20 Liasa
8. Reductasa
10
9. 5 α Reductasa
9 10. Aromatasa
Dihidrotestosterona Testosterona Estradiol

Figura 7.- Vías metabólicas simplificadas de la síntesis de las hormonas de la corteza suprarrenal29.
5.- Godanotropina coriónica humana (HCG)
5.1.- Fisiología
Se trata de una glicoproteína de 36-40 KDa sintetizada por las células del sincitiotrofoblasto una vez producida la
implantación uterina del óvulo fecundado. La producción se inicia de manera muy temprana y puede ser detectada
en el suero a las 24 horas de la implantación. La HCG está constituida por dos subunidades, α y β, unidas no
covalentemente, compartiendo esta organización con la hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante
(LH) y hormona tirotropa (TSH). La subunidad α (codificado por un gen del cromosoma 6) es idéntica en todas
estas hormonas. Sin embargo, la subunidad β es específica de cada hormona y en el caso de la HCG está
codificado por un grupo de genes situados en el cromosoma 19.
La HCG estimula el cuerpo lúteo para iniciar la producción de progesterona durante las primeras 6-8 semanas del
embarazo, hasta que la placenta es capaz de producir cantidades suficientes de esteroides (Figura 8). Sus niveles
se duplican cada 2-3 días durante las primeras semanas de embarazo. No existe un receptor específico de HCG y
la hormona se une a los receptores de LH del cuerpo lúteo. Está unión provoca el aumento de AMP cíclico que
estimula la producción de progesterona, que se encargará de impedir la menstruación, facilitando así el
30-33
embarazo .
325

Figura 8.- Niveles de HCG durante las primeras semanas del embarazo.
5.2- Utilidad de la HCG en el laboratorio clínico
La temprana elevación de la HCG hace que sea muy útil su determinación ante la sospecha de embarazo.
También puede encontrarse elevado en el suero de pacientes con tumores trofoblásticos, coriocarcinomas y en
tumores germinales. Así mismo, las determinaciones de HCG pueden ser útiles en el diagnóstico y seguimiento de
embarazos ectópicos y molas hidatiformes, donde los niveles de HCG no siguen la misma dinámica que en los
embarazos normales. Además, se usa en el cribado prenatal de anomalías cromosómicas en el primer y segundo
trimestre. Por otro lado, la HCG se emplea para estimular la ovulación en mujeres sometidas a tratamientos de
fertilidad. En el caso de los hombres, el uso de HCG estimula la producción de testosterona por las células de
Leydig pudiéndose aplicar en casos de hipogonadismo o en tratamientos de fertilidad. Algunos atletas emplean la
HCG tras sesiones de anabolizantes para recuperar la producción endógena de testosterona y el tamaño
1,12,30-33
testicular .
5.3.- Determinación de la HCG en orina
La posibilidad de detectar en la orina la HCG hace que dicho test de embarazo sea una prueba fiable y muy
empleada como primer cribado, tanto a nivel doméstico como de laboratorio. La HCG se puede encontrar en
diversas formas en el suero (dímero, formas libre, fragmentos parcialmente degradados). En orina, la forma más
importante es la originada a partir de un fragmento del extremo C-terminal de la subunidad β-HCG. En las técnicas
actuales, se emplean anticuerpos monoclonales específicos dirigidos contra un epítopo único de la β-HCG,
evitándose de esta manera posibles reacciones cruzadas, entre otras con la LH (cuya subunidad β es muy similar
a la de la HCG).
Las pruebas de embarazo en orina son test cualitativos que emplean mayoritariamente ensayos
inumocromatográficos y llevan incorporado un sistema de control positivo (Figura 9). Los niveles de detección
oscilan entre las 20-50 UI/L y la duración de la prueba varía entre 1-5 minutos, según las casas comerciales. La
muestra de elección es la orina de primera hora de la mañana, ya que se encuentra más concentrada y presenta
niveles más elevados de HCG. Los test más sensibles son capaces de detectar la existencia de embarazo tras 6-
12 días de la implantación, si bien resultados negativos de esta prueba durante las primeras semanas no excluyen
1,12,30,31
la gestación, debido a la mayor variabilidad de los niveles de HCG .
Se pueden dar casos de falsos positivos (<1%) debido a la presencia en la orina de sustancias interferentes como
proteínas, fármacos, hematíes o leucocitos. Las orinas hemorrágicas también pueden interferir con el test debido a
326

que la coloración de fondo que ofrecen puede dificultar la lectura del test. Además, podemos encontrarnos orinas
con un alto contenido en moco urinario, lo que dificulta la difusión de la orina en el test. En estos casos, puede
optarse por centrifugar la orina y repetir de nuevo la prueba.
Control Control
Figura 9.- Test de embarazo Positivo y negativo.
Algunos test de embarazo son capaces de medir de manera cualitativa tanto formas procesadas o libres de la
HCG como la forma intacta que se encuentra en la orina. Se ha visto que en aquellos casos en que la relación
entre ambos componentes está reducida hay una alta probabilidad de embarazo anómalo (embarazo ectópico o
aborto espontáneo). Sin embargo, son necesarios más estudios para poder establecer esta prueba en los
laboratorios de rutina34.
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329

Tema 16
Marcadores de Remodelado Óseo.

Ana María Velasco Romero, Herminio López-Escribano, Noelia
Trapiella Pereiro, Miriam Alonso Diñeiro, Irene Sanz Lobo.
En los últimos años el estudio del metabolismo óseo está siendo objeto de gran interés como consecuencia de la
alta prevalencia de la osteoporosis y sus complicaciones, las fracturas. Además, la osteoporosis es la enfermedad
metabólica ósea más frecuente en la edad adulta.
Los avances tecnológicos recientes han permitido desarrollar nuevos marcadores bioquímicos de remodelado
óseo, que presentan una mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica que los clásicos.
1.- Remodelado óseo
El hueso es un tejido dinámico en constante formación y reabsorción, que permite el mantenimiento del volumen
óseo, la reparación del daño tisular y la homeostasis del metabolismo fosfocálcico.
Las células encargadas del proceso de remodelación son:
Osteoblastos: Son las células que sintetizan la matriz proteica del hueso, y posteriormente regulan la
mineralización primaria. Es la principal célula formadora de hueso.
Osteoclastos: Son las células encargadas de realizar la resorción ósea, proceso en el que se disuelve la fase
mineral y se digiere la fase orgánica del hueso.
Osteocitos: son los osteoblastos que quedan atrapados en el hueso cortical durante el proceso de
remodelamiento.
El balance entre la reabsorción y la formación óseas está influido por una serie de factores interrelacionados entre
sí, como son factores genéticos, mecánicos, vasculares, nutricionales, hormonales y locales1.
2.- Patología metabólica ósea: osteoporosis
Por medio de la remodelación ósea, el organismo sustituye el hueso envejecido o lesionado por tejido nuevo y al
mismo tiempo contribuye al mantenimiento de la homeostasis mineral. Estos fenómenos son importantes en la
reparación de microfracturas y modificaciones óseas que pueden ocurrir por el estrés o fuerzas mecánicas. En
condiciones normales la formación ósea esta acoplada a la destrucción y la masa ósea no cambia.
Las alteraciones patológicas pueden deberse a excesiva resorción o a excesiva formación. La mayor parte de las
enfermedades óseas se producen cuando los procesos del remodelado no están acoplados.
La osteoporosis es una enfermedad metabólica del hueso caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la
microarquitectura, cuya consecuencia es una mayor fragilidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas,
principalmente en cadera, columna y muñeca.
330

Tema 16. Marcadores de Remodelado Óseo

La osteoporosis se puede dividir en: a) Primaria: Osteoporosis post-menopáusica en las mujeres y osteoporosis
senil en los hombres. b) Secundaria: Asociada a enfermedades hereditarias o adquiridas o a una alteración
fisiológica (Tabla 1).
Diabetes, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo,
déficit de hormona de crecimiento, Cushing,
Alteraciones endocrinológicas hipogonadismo.
Síndrome de malabsorción, enfermedades
Alteraciones digestivas hepaticas crónicas, cirugía bariátrica.
Anorexia nerviosa, malnutrición, nutrición
parenteral, dietas hiperproteicas, déficit de calcio
Alteraciones nutricionales y vitamina D.
Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante,
lupus eritematoso sistémico, polimiálgia
Enfermedades reumatológicas reumática.
Mieloma múltiple, mastocitosis sistémica,
Alteraciones hematológicas linfomas, anemias hemolíticas.

Corticoides, análogos hormonales, litio,
Fármacos anticoagulantes, quimioterápicos (…)
Tabla 1.- Causas frecuentes de osteoporosis secundaria.
La prevalencia de la osteoporosis densitométrica es alta y aumenta con la edad. En nuestro país la prevalencia
global de osteoporosis en columna lumbar en mujeres es del 11.13%, siendo la prevalencia en mujeres mayores
de 50 años del 22.8%. La prevalencia global de osteoporosis en cuello de fémur es del 4.29% siendo del 9.1% en
mujeres mayores de 50 años. Un 12.73% de la población femenina española tiene osteoporosis, ya sea en
columna lumbar ya en el cuello de fémur, y un 2.68% tiene osteoporosis en ambas localizaciones. La prevalencia
de osteoporosis entre los hombres es de 11.2 %.
El diagnóstico de osteoporosis debe hacerse precozmente, antes de que se produzca la fractura ósea por
fragilidad. Entre los factores que determinan una disminución de la resistencia ósea está la cantidad de hueso,
traducida en masa o densidad mineral ósea (DMO).
La disminución de la DMO no presenta síntomas específicos que ocasionen una alarma al paciente como para
llevarlo a realizar una consulta médica. Solamente una historia clínica completa con un interrogatorio dirigido a
buscar factores de riesgo que influyan sobre la masa ósea permite seleccionar a la población que merece ser
estudiada para descartar osteopenia y/o osteoporosis. Los factores de riesgo a considerar para la indicación de
densitometría son:
331

- Historia personal de fracturas
- Antecedentes de fractura en familiares de 1er grado
- Enfermedades asociadas (Tabla 1)
- Menopausia precoz (< 40 años) o quirúrgica (< 45 años)
- Carencia de estrógenos en la premenopausia
- Delgadez (IMC < 20) o trastornos en la conducta alimentaria
- Ingesta de corticoides u otras drogas
- Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios)
- Trasplante de órganos
- Amenorrea primaria o secundaria
- Inmovilización prolongada
- Bajo consumo de calcio
Los métodos diagnósticos para valorar la masa ósea de que disponemos son las radiografías y la densitometría:
Radiografías: Las radiografías de columna dorsal y lumbar, en frente y en perfil, son indispensables para
diagnosticar aplastamientos vertebrales y otras patologías. Además sirven para ubicar posibles factores de error
en los informes densitométricos (espondilosis, ateromatosis aórtica).
Densitometría: La densitometría central (también llamada axial) brinda información sobre el estado de la densidad
ósea del sujeto en estudio. Las áreas óseas a investigar son la columna lumbar (en posición ánteroposterior) y el
fémur proximal. Hay que descartar la medición de la columna lumbar en los casos de escoliosis y osteoartrosis
severas, piezas metálicas, múltiples aplastamientos vertebrales o cualquier otro artefacto que invalide la medición.
En estos casos se recomienda la evaluación de ambas caderas.
Laboratorio: el completo interrogatorio y examen físico realizado al paciente orientará al profesional a solicitar
estudios de laboratorio general y otros específicos para efectuar el diagnóstico diferencial entre diversas
enfermedades sistémicas que pueden afectar al hueso.
- Laboratorio de metabolismo mineral: comprende las siguientes determinaciones mediante las cuales se
descartarán enfermedades específicas del hueso (p. ej.: hiperparatiroidismo, osteomalacia, etc.): calcemia,
fosfatemia, creatininemia, reabsorción tubular de fósforo, magnesemia, calciuria, magnesuria. La determinación de
PTH y de 25-hidroxivitamina D se solicita en base a los datos bioquímicos iniciales y a la situación específica del
paciente.
- Laboratorio de remodelamiento óseo: indica la dinámica del recambio óseo. Como marcador de formación ósea
se puede solicitar la fosfatasa alcalina o su isoenzima ósea, la osteocalcina y el propéptido amino-terminal del
colágeno tipo 1 (P1NP). Como marcadores de resorción ósea, la desoxipiridinolina urinaria o los telopéptidos del
colágeno tipo 1: el C-terminal (CTX) o el N-terminal (NTX), séricos o urinarios, son los marcadores más utilizados2.
332


3.- Marcadores Bioquimicos del Remodelado Óseo
El remodelado óseo es el resultado de dos actividades: la producción de hueso nuevo, que es mediado por
osteoblastos y la pérdida de hueso viejo que es realizada por los osteoclastos. La cantidad de masa ósea depende
del balance entre estas dos actividades, es decir del ritmo del recambio óseo. Puede valorarse de forma indirecta
mediante la determinación de una serie de constituyentes de la sangre y la orina, denominados marcadores
bioquímicos del remodelado óseo.
Se trata de determinaciones analíticas que miden enzimas u otras proteínas sintetizadas por los osteoblastos o
los osteoclastos, o bien sustancias producidas durante la formación o la degradación del colágeno tipo I (principal
proteína que forma parte de la matriz ósea), y que se liberan a la circulación durante el remodelado óseo. Estas
proteínas son liberadas al torrente sanguíneo durante los procesos de formación y/o resorción ósea, pudiendo ser
determinadas posteriormente en sangre y/o orina, lo que permite un análisis dinámico y global del esqueleto, que
complementa el análisis estático de la medición de la masa ósea e identifica cambios del recambio óseo en
intervalos cortos de tiempo. Aunque inicialmente la mayoría de ellos se determinaban en orina, hoy en día es
posible determinarlos en suero3. Tienen la ventaja, además, de ser pruebas no invasivas y de bajo coste.
Un marcador ideal sería aquel que reuniera las siguientes características:
- Ser específico del tejido óseo.
- Que no se modifique tras su paso por la circulación.
- Permita diferenciar cada una de las fases del remodelado.
- Su metabolismo no sea alterado por la enfermedad metabólica ósea ni por otra enfermedad sistémica
concurrente.
- Discrimine a los sujetos sanos de los que tienen alteraciones del metabolismo óseo.
Los primeros marcadores que se utilizaron para la valoración del metabolismo óseo fueron la determinación de la
actividad de la fosfatasa alcalina en suero y el índice calcio/creatinina y la hidroxiprolina en orina. Estos
marcadores presentaban una baja eficiencia diagnóstica motivada principalmente por los métodos de
determinación, las características de las técnicas (falta de sensibilidad analítica) y la especificidad biológica del
marcador (efecto de la dieta sobre el mismo, metabolismo hepático o renal). Las principales características de
estos marcadores clásicos son las siguientes:
Calcio urinario:
Históricamente fue la primera prueba utilizada para evaluar la resorción ósea. Se encuentra influida por diversos
factores, como la ingesta cálcica, la absorción intestinal y el umbral renal de calcio. A pesar de ser de los
marcadores más baratos, su sensibilidad es baja y sólo es útil en la clínica en casos de resorción ósea marcada7.
Hidroxiprolina urinaria:
La determinación de hidroxiprolina fue durante muchos años el marcador convencional de resorción ósea. Su
excreción urinaria refleja la degradación del colágeno óseo, pero también está influida por otros tejidos (cartílago,
piel) y por la absorción de productos ricos en colágeno, como carne o gelatinas. La hidroxiprolina urinaria
representa alrededor del 13% del contenido de aminoácidos de la molécula de colágeno.
333

A pesar de sus limitaciones se considera que la excreción de hidroxiprolina es un marcador de resorción ósea
debido a que la mitad del colágeno corporal es óseo y a que el compartimento esquelético tiene un recambio más
rápido que el de otras localizaciones. Al ser liberada durante la degradación del colágeno, la hidroxiprolina no
vuelve a ser aprovechada en nueva síntesis, siendo mayoritariamente catabolizada. Así, la excreción urinaria
representa solo el 10% del total de colágeno degradado. Su excreción urinaria además está fuertemente
influenciada por el aporte dietético de hidroxiprolina exógena; así la recolección urinaria requiere un régimen
previo con ausencia del aminoácido.
Como consecuencia de su origen tisular y su patrón de metabolización, la hidroxiprolina tiene baja correlación con
la resorción ósea. En la actualidad no tiene aplicación clínica8.
Los avances tecnológicos de los últimos años han permitido desarrollar nuevos marcadores bioquímicos de
remodelado óseo, que presentan una mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica que los marcadores clásicos.
Así mismo la automatización en la determinación de la mayoría de estos marcadores, ha aportado una mayor
accesibilidad y una menor variabilidad en sus determinaciones.
Destacan los marcadores relacionados con la síntesis de la molécula de colágeno como el propéptido
aminoterminal del procolageno tipo I ( P1NP), y los relacionados con la degradación de colágeno , como las
formas libres de las piridinolinas (Pir) y deoxipiridinolinas (DPir) y los telopeptidos carboxi y aminoterminal de
procolágeno tipo I (CTX y NTX) y aquellos relacionados con las fosfatasas específicas contenidas en las células
óseas, tanto en el osteoblasto, la fosfatasa alcalina ósea, como en el osteoclasto, la fosfatasa ácida resistente a
tartrato. Otros marcadores como la sialoproteína ósea o la galactosil hidroxilisina todavía no están completamente
desarrollados para su uso en la práctica clínica habitual4.
4.- Marcadores bioquímicos de remodelado óseo más utilizados en la práctica clínica
4.1.- Marcadores de formación
Aunque los marcadores de formación se determinen en suero, es importante nombralos ya que más adelante se
comentarán como parte de la monitorización del tratamiento antirresortivo en la osteoporosis.
Fosfatasa alcalina ósea (FAO)
Gracias al desarrollo de métodos inmunológicos, se ha permitido la medición de la isoenzima ósea con una baja
reactividad cruzada con la isoenzima hepática. Es el marcador de formación de elección para el estudio del
remodelado óseo en pacientes con insuficiencia renal, al no eliminarse por riñón debido a su elevado peso
molecular, aunque nunca se debe utilizar en pacientes con enfermedad hepática ya que muestra una reactividad
cruzada con la isoenzima hepática de aproximadamente un 15%6. Su determinación se realiza en suero y es uno
de los marcadores de formación de elección para la monitorización del tratamiento antirresortivo a corto plazo.
Propéptido aminoterminal del procolágeno I (PINP)
Fragmento correspondiente al extremo N-terminal del procolágeno liberado durante la formación del colágeno tipo
I. Debido a sus características químicas, no se elimina por orina, por lo que al igual que la FAO, es un marcador
de formación de elección en pacientes con insuficiencia renal para evaluar un tratamiento antirresortivo.
334


Osteocalcina
Esta proteína es sintetizada por los osteoblastos. Su vida media es de 5 minutos aproximadamente. La molécula
inatacta es muy inestable en suero y se degrada rápidamente. Las muestras deben congelarse inmediatamente
tras la extracción y almacenarse congeladas por su escasa estabilidad. Se puede determinar en suero o plasma,
pero no todos los métodos detectan los mismos fragmentos, recomendándose la utilización de métodos que
detecten la molécula completa y los framnetos N-terminales. Además no existe estandarización por lo que los
valores pueden variar entre los diferentes métodos comerciales6. Debido a las características preanalíticas y a la
falta de estandarización, como marcadores de formación suelen utilizarse la FAO y PINP.
4.2.- Marcadores de resorción
Estos marcadores son representativos de la resorción ósea y se secretan durante la actividad osteoclástica9, 10.
Piridinolina (Pir) y Deoxipiridinolina (Dpir)
La formación de puentes de Piridolina (Pir) y Deoxipiridolina (Dpir) es esencial en la estabilización de las formas
maduras de colágeno y elastina. Ambos tipos de puentes están presentes en las fibras de colágeno del hueso. Dpir
es más específica de hueso debido a la existencia de puentes de Pir en el cartílago articular y en distintos tejidos
blandos, de ahí que la determinación de Pir esté en desuso.
Sus valores son más elevados en la adolescencia y su eliminación urinaria está elevada en la osteomalacia y en la
enfermedad de Paget11. Una de sus mayores utilidades reside en la valoración de la pérdida de la masa ósea
justo después de la menopausia y en pacientes tratados con corticoides12.
La medida de las concentraciones urinarias de Dpir se puede realizar en orina de 24 h ó en la segunda orina de la
mañana recogida antes de las 10 h. Se pueden determinar por inmunoensayos automatizados o HPLC pero la
determinación no está del todo estandarizada y los resultados pueden diferir entre los distintos laboratorios.
Telopéptido aminoterminal del colágeno tipo I (NTX)
Los NTXs son específicos de la degradación de tejido óseo porque otros tejidos compuestos por colágeno tipo I
(por ejemplo la piel) no son metabolizados por los osteoclastos y por tanto, se forman distintos fragmentos durante
su degradación13.
En la mayoría de los estudios este marcador ha mostrado una de las mejores eficiencias diagnósticas, valor
predictivo y sensibilidad.
Se puede determinar en suero y orina, siendo el seguimiento del tratamiento más efectivo cuando el marcador se
analiza en orina. Se acumula en sangre en pacientes con insuficiencia renal, por tanto, nunca hay que utilizarlo en
estos pacientes.
Es un marcador muy útil para la monitorización del tratamiento antirresortivo en mujeres postmenopáusicas, y para
detectar al grupo de no respondedoras a corto plazo.
Telopéptido carboxiterminal de la cadena alfa-1 del colágeno tipo 1 o crosslaps (CTX)
Proviene de la región telopeptídica carboxiterminal del colágeno tipo 1. Presenta una de las mejores eficiencias
diagnósticas en la menopausia, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo.
335

Puede determinarse en orina y en suero (inmunoensayos que detectan la forma beta-CTX) presentando el
especímen de suero una menor variabilidad biológica que el de orina. Es muy útil para la monitorización de
tratamientos y para la predicción del riesgo de fracturas.
5.- Consideraciones analíticas
5.1.- Variabilidad analítica y biológica de los marcadores

Hasta hace unos años, la mayoría de los marcadores de resorción ósea sólo se determinaban en orina
presentando una gran variabilidad analítica y biológica, lo cuál cuestionaba su utilidad.
La variabilidad analítica está en función de la reproducibilidad y exactitud de las técnicas de determinación y las
posibles interferencias en las mediciones. Con estos nuevos marcadores se ha logrado mejorar la especificidad
diagnóstica en la valoración de las enfermedades metabólicas óseas, debido a una mejora en los métodos de
purificación de los antígenos (los fragmentos de colágeno) y en la producción de anticuerpos monoclonales frente
a ellos. Asimismo, se ha demostrado que algunos de estos antígenos se encuentran en la orina con la misma
estructura con la que se hallan en el tejido óseo, sin haber sufrido una transformación posterior en el organismo5.
La variabilidad biológica es secundaria a muchas causas como la acción de las hormonas, factores locales,
alimentación, estilo de vida, y que de forma resumida podríamos decir que representan las variaciones del
metabolismo y excreción del marcador en el organismo. Estas causas se clasifican en dos categorías:
Factores no controlables: edad, sexo, estado menopáusico, enfermedad o una fractura reciente, deben tenerse en
cuenta para los intervalos de referencia correspondientes
Factores controlables: los ritmos biológicos como el circadiano, ciclo menstrual en la mujer o el ejercicio.
No se ha podido confirmar si las variaciones estaciónales tienen alguna influencia sobre los niveles de los
marcadores óseos, aunque se han descrito variaciones de los marcadores de hasta un 12%.
Podemos minimizar el efecto de los factores controlables a través de la protocolización de los procesos que se
afectan, es decir, para minimizar el efecto del ritmo circadiano del marcador estandarizaremos el momento de
obtención de la muestra, o para minimizar el efecto del ejercicio en los valores de un marcador definiremos un
protocolo en el que se describirán las condiciones de preparación del sujeto antes de la toma de muestras. Los
factores no controlables hay que tenerlos en cuenta cuando realicemos la interpretación de resultados.
Hoy en día es posible la determinación de la mayoría de los marcadores en suero y además de forma
automatizada con lo que su variabilidad analítica se ha reducido notablemente6. La variabilidad intraindividual en
los marcadores séricos es menor que en orina por lo que se recomienda suero cuando sea posible.
5.2.- Obtención de las muestras biológicas

Con respecto a la obtención de la muestra , debido a la variación circadiana, se ha de tener perfectamente
establecido el horario de obtención de las mismas. La mayoría de los laboratorios utilizan muestras de suero
extraídas entre las 8 y 10 de la mañana, tras un ayuno de 12 horas. Los marcadores urinarios pueden
determinarse en orina de 24 horas y referir los resultados como excreción en 24 horas o en relación con la
concentración de creatinina o bien podemos utilizar orinas de tiempos fijados (primera o segunda orina de la
mañana), expresando los resultados respecto a la creatinina para minimizar el efecto del volumen6.
336



Los valores de referencia que se utilicen deben de ser adecuados para saber si los resultados son normales o
patológicos, para lo que se recomienda establecerlos en sujetos en las mismas condiciones que los pacientes
(preparación, hora de obtención y método analítico). Para valorar la osteoporosis, los resultados se deben
comparar frente a los de mujeres sanas premenopaúsicas y hombres sin enfermedad. Por lo tanto los valores de
referencia varían entre los métodos disponibles y entre laboratorios. Se recomienda indicar en el informe el
método utilizado.
Debido a que la principal utilidad clínica de los marcadores es la monitorización de los tratamientos en
osteoporosis, hay que conocer el cambio clínicamente significativo o diferencia crítica entre dos resultados
consecutivos (pre y post-tratamiento). Esta diferencia crítica se calcula a partir de la variación biológica y de la
variación analítica en el laboratorio6. En términos generales, el mínimo cambio significativo de los marcadores en
suero es de un 20-30% y en orina de un 40-70% (estos últimos tienen una variación biológica y analítica mayor).
6.- Conclusiones
En el año 2008 se han actualizado las Guías de Práctica Clínica sobre Osteoporosis de la Sociedad Española de
Investigación y del Metabolismo Mineral (SEIOMM), con el fin de incorporar la evidencia disponible referida a los
métodos de diagnóstico y particularmente de los principios activos utilizados en las intervenciones farmacológicas.
El objetivo de estas Guías actualizadas, al homogeneizar los criterios de actuación, es ofrecer un marco de
recomendaciones para el desarrollo de protocolos y, junto a la experiencia clínica, facilitar la práctica asistencial en
el ámbito de la osteoporosis.
En relación a los marcadores de remodelado óseo, establecen que estos marcadores proporcionan información
adicional y complementaria al estudio de la DMO sobre la dinámica del recambio óseo. Así, entre los marcadores
de formación ósea destacan la osteocalcina, la fosfatasa alcalina ósea (FAO) y el propéptido aminoterminal del
procolágeno tipo I (PINP) y entre los de resorción, la piridinolina (Pir), la deoxipiridinolina (Dpir) y los telopéptidos
carboxi y aminoterminal del colágeno tipo I (CTX y NTX). Estos marcadores superan claramente en sensibilidad y
especificidad a los marcadores clásicos como la fosfatasa alcalina total e hidroxiprolina14.
En la revisión de la SEIOMM, concluyen que los marcadores óseos no son útiles para el diagnóstico y teniendo en
cuenta la evidencia disponible actualmente no se recomienda su determinación sistemática en la evaluación del
paciente con osteoporosis. Sin embargo, su medición puede ser útil para identificar, junto a otros factores de
riesgo, los pacientes con un mayor riesgo de fractura (nivel de evidencia 2b), y especialmente para valorar de
forma precoz (3-6 meses) la respuesta al tratamiento, tanto antirresortivo como osteoformador (evidencia 2b), ya
que para evaluar la respuesta al tratamiento mediante DMO, es necesario un control a más largo plazo para
observar aumento de masa ósea (al menos 1 año desde el inicio del tratamiento). Esta valoración a corto plazo,
permite identificar a pacientes no respondedores o con respuesta inadecuada al tratamiento14.
Un tema controvertido es el cambio óptimo que debe experimentar un marcador tras instaurar un tratamiento
antirresortivo; éste debería ser superior al valor de la diferencia crítica del marcador utilizado.
En líneas generales, el tratamiento antirresortivo eficaz va acompañado de una disminución de los marcadores de
resorción en pocas semanas llegando a una meseta a los 3-6 meses. Los marcadores de formación responden
más lentamente alcanzando la meseta a los 6-12 meses. Las guías clínicas más recientes recomiendan la medida
de NTX en orina (con una disminución mayor de un 45-50%), Dpir en orina (con una disminución de al menos el
337

30%) o de CTX en suero (con una disminución de al menos el 30%). Con esta diferencia crítica, se obtiene
información sobre el cumplimiento terapéutico y su eficacia.
En el caso de que se utilicen marcadores de formación para evaluar el tratamiento antirresortivo, los más
utilizados son la osteocalcina, la FAO y el PINP, todos determinados en suero. La evaluación de la respuesta al
tratamiento debe realizarse a los 6-9 meses, y la disminución de estos marcadores de formación ante una buena
respuesta debe ser de al menos el 20-40% según marcador y método.
En los pacientes en tratamiento anabólico, los marcadóres óseos presentan un patrón diferente. Los marcadores
de formación ósea aumentan considerablemente a los 6-9 meses del inicio del tratamiento (más de un 40% con
respecto al valor basal), mientras que los marcadores de resorción presentan un incremento retardado, por lo que
para evaluar el tratamiento anabólico suele utilizarse un marcador de formación (por ejemplo el PINP en suero)
Otro tema controvertido es el de cuantos marcadores y qué marcadores se deben determinar para evaluar la
respuesta al tratamiento. Pueden utilizarse indistintamente marcadores de formación o resorción ósea para la
monitorización, teniendo en cuenta en qué momento hay que valorarlos (3-6 meses para marcadores de resorción
y 6-9 meses si se utiliza uno de formación). Además, debe recordarse que los ensayos realizados en orina tienen
una mayor variabilidad biológica que los realizados en suero. Así, la selección de un marcador para la
monitorización de un tratamiento antirresortivo dependerá de varios factores, que incluyen: la conveniencia del tipo
de muestra (sangre/orina), variabilidad del marcador, y el tiempo en el que se desea valorar el remodelado ósea
tras instaurar el tratamiento. La asociación de un marcador de formación y uno de reabsorción para la
monitorización del tratamiento no parece ofrecer ventajas aparentes sobre la utilización de un solo marcador6.
Actualmente los marcadores más autilizados para la monitorización del tratamiento con antirresortivos son: NTX
(orina), Dpir (orina) ó CTX (suero) entre los marcadores de resorción y FAO (suero), osteocalcina (suero) y el PINP
(suero) entre los marcadores de formación.
Por tanto, como resumen, podríamos concluir que para monitorizar un tratamiento antirresortivo, lo primero es
decidir que marcador vamos a utilizar: un marcador de resorción (NTX, CTX, Dpir) o un marcador de formación
(FAO, osteocalcina, PINP), siempre teniendo en cuenta la disponibilidad en nuestro laboratorio, la variabilidad del
marcador y el tiempo de la primera valoración. Una vez se decide cual es marcador mas óptimo, es importante
tener un valor basal (antes del inicio del tratamiento) para luego valorar la diferencia crítica al medirlo a los 3-6 ó 6-
9 meses según el marcador utilizado. Si la disminución del marcador ha sido clínicamnete significativa, los
marcadores nos indican el cumplimiento terapéutico y su eficacia mucho antes que la DMO (Figura 1). En el caso
de que no se consiga el objetivo marcado, identificaríamos a pacientes no respondedores o con respuesta
inadecuada a corto plazo, y se podría evaluar un cambio en el tratamiento mucho antes de la valoración por DMO.
338


Figura 1.- Algoritmo de monitorización de tratamiento con antirresortivos.
7.- Bibliografía
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Endocrinolia básica y clinica . México: Manual Moderno.1999.299-360.
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339

9. Manual práctico de osteoporosis y enfermedades del metabolismo mineral. José A. Riancho Moral, Jesús
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10. León-Sanz M, Larrodera L. Marcadores bioquímicos en las enfermedades óseas. Rev Clin Esp
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pyridoline, two new markers of bone collagen turnover. J Bone Min Res. 1990.5:671-76.
13. Lipton A, Costa L, Ali S, Demers L. Use of Markers of Bone Turnover for Monitoring Bone Metastases and
the Response to Therapy. Semin Oncol. 28(11):54-59.
14. Gonzalez Macías J, Guañabens Gay N, Gómez Alonso L, del Río Barqueo L, Muñoz Torres M. Guías de
práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de
Investigación ösea y del Metabolismo Mineral. Rev Clin Esp. 2008.208(1):1-24.
340

Tema 17
Determinaciones Microbiológicas en Orina.
Lorena Vega Prado, Alicia Beteta López, Soledad Martínez Huedo,
ERRNVPHGLFRVRUJ María Teresa Gil Ruiz.
1.- Detección de bacteriuria

Bacteriuria es un término que señala la presencia de bacterias en la orina, aunque no necesariamente indica la
existencia de un proceso patológico infeccioso1. Puede ser producto de la contaminación de la orina al ser emitida,
de una recogida incorrecta (recipientes no estériles), o la consecuencia de una multiplicación posterior de un bajo
número de bacterias existentes en la orina debido a la demora del análisis.
Se denomina bacteriuria significativa a la presencia en orina de un número de bacterias que indica infección
urinaria y no contaminación. Este número de bacterias difiere según el sexo y edad del paciente, la técnica de
recogida (micción limpia, sondaje, punción suprapúbica, etc.) y el microorganismo aislado2.
Se conoce como bacteriuria asintomática a una bacteriuria significativa no asociada a síntomas clínicos, que
únicamente se trata en situaciones especiales, como en gestantes o en pacientes pediátricos3.
1.1.- Cultivo
El cultivo de orina es una prueba imprescindible para establecer el diagnóstico de certeza de infección del tracto
urinario (ITU), identificar el agente causal, efectuar el estudio de susceptibilidad antibiótica, así como, para
confirmar la curación bacteriológica4. El espécimen urinario debe cultivarse en aquellos pacientes con síntomas de
ITU y en pacientes asintomáticos con alto riesgo de infección.
El diagnóstico de ITU implica la demostración de bacteriuria en la primera orina matinal o, en su defecto, en una
muestra de orina que haya permanecido en la vejiga durante 2-4 horas para permitir el crecimiento bacteriano1,4.
Las técnicas de recogida de la muestra de orina, salvo la punción suprapúbica, no permiten excluir totalmente la
contaminación con bacterias de la flora periuretral y vaginal, y es necesario informar adecuadamente al paciente
del procedimiento para obtener una muestra de calidad que asegure resultados microbiológicos valorables2,4.
La orina debe procesarse en las 2 horas siguientes a su obtención y, si se refrigera a 4ºC, puede cultivarse en las
primeras 24 horas. Si las muestras no pueden ser conservadas en nevera y el transporte al laboratorio se retrasa
más de 2 horas se deben utilizar tubos de transporte con conservante3-5, como por ejemplo ácido bórico con
glicerol o ácido bórico sódico liofilizado, aunque su uso puede inhibir algunos uropatógenos, por lo cual su empleo
es discutible2,5,6.
Tradicionalmente, para el cultivo de la muestra de orina, se emplean dos medios, un medio de enriquecimiento,
como el agar sangre, para el aislamiento de cocos gram positivos y levaduras (Figura 1); y un medio selectivo y
diferencial, que puede ser el agar eosina azul de metileno (EMB) o el agar McConkey, para la selección y
recuperación de las enterobacterias y de bacilos gram negativos entéricos relacionados2. Estas dos placas pueden
sustituirse por una única con medio de CLED (Cistina Lactosa Electrolito Deficiente), medio diferencial no selectivo
en el que crecen la mayoría de los uropatógenos e inhibe el fenómeno de "swarming" de Proteus spp2,4,5 (Figura
2).
341

Tema 17. Determinaciones Microbiológicas en Orina
En los últimos años diversos medios de cultivo cromogénicos han mostrado su utilidad en el diagnóstico
microbiológico de la ITU2. Incorporan sustratos cromogénicos, que al ser hidrolizados por enzimas microbianas
específicas producen compuestos coloreados que quedan absorbidos en el interior de las células bacterianas
originando un cambio de color en la colonia. Al combinar varios de estos sustratos es posible detectar de forma
simultánea diversas actividades enzimáticas y llegar directamente a una identificación presuntiva de las colonias
bacterianas sin necesidad de subcultivar y realizar pruebas bioquímicas adicionales, con el consiguiente beneficio
clínico y económico7-9 (Figura 3).
A B
Figura 1.- Colonias de Enterococcus faecalis en agar sangre (A y B).
A B
C D
Figura 2.- Medio CLED: Colonias de Proteus mirabilis (A y B) y

colonias de Escherichia coli (C y D).
342

A B
C D
E F
Figura 3.- Medio cromogénico ChromIDTM CPS®: colonias de Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae (A y B); colonias de K. pneumoniae y Enterococcus faecalis (C y D); y colonias
de E. coli y E. faecalis (E y F).
El cultivo de orina proporciona, además de una valoración cualitativa al detectar el germen responsable de ITU,
una valoración cuantitativa al establecer el número de bacterias presentes por mililitro, que se expresa como
unidades formadoras de colonia por mililitro (UFC/ml)2. La técnica de cultivo cuantitativo más utilizada es la
siembra con asa calibrada. El procedimiento consiste en introducir verticalmente un asa calibrada estéril de 0.01
ml (10 µl) o de 0.001 ml (1 μl) justamente por debajo de la superficie de la muestra de orina bien homogenizada y
sin centrifugar, se inocula por estría sobre toda la superficie del medio de cultivo, y se incuba de 18-20 horas a
35,5ºC. Tras el período de incubación, se determina el número de UFC/ml multiplicando el número de colonias
observadas en la superficie del medio por el factor de dilución, que será de 102 para un inoculo de 0.01 ml y de 103
para un inoculo de 0,001 ml10.
La interpretación del cultivo de orina debe realizarse según la clínica, edad y sexo del paciente, la técnica de
recogida empleada (micción media, sondaje vesical, aspiración suprapúbica, etc) y el microorganismo aislado, y
343

no puede, aplicarse un criterio numérico rígido por igual a todas las muestras2,11. De esta forma, la cifra de
microorganismos presentes en la orina que indica la existencia de una ITU, ha evolucionado desde los criterios de
Kass, que la situó en 105 UFC/ml, a criterios más modernos. Así, recuentos ≥ 102 UFC/ml deben considerarse
significativos en mujeres con síntomas de cistitis o pielonefritis y en muestras de orina obtenidas a través de
catéter vesical2,3,11. En varones sintomáticos se consideran significativos recuentos ≥ 103 UFC/ml. Para muestras
de orina obtenidas por punción suprapúbica cualquier recuento es indicativo de infección1-4. Por último, se
mantienen los recuentos de 105 UFC/ml como cifra mínima para considerar significativa una bacteriuria
asintomática en la mujer cuando se confirma con un segundo urocultivo3.
1.2.- Otras pruebas de detección de bacteriuria

La detección de bacteriuria es una de las solicitudes más frecuentes en los laboratorios de microbiología, y esto ha
llevado a desarrollar diversos métodos rápidos de cribado, automatizados y no automatizados, para determinar si
una muestra de orina contiene bacterias en cantidades significativas, que permitan reducir el tiempo de respuesta
y de trabajo. Algunas de las pruebas disponibles son:
1.2.1.- Examen microscópico tras tinción de Gram
Mediante este método se puede detectar tanto la presencia de bacterias como de leucocitos en muestras de orina.
Consiste en teñir 10 µl de una mezcla de orina reciente y no centrifugada y observar con objetivo de inmersión a
1000x (Figura 4). La presencia de uno o más microorganismos por campo de inmersión se correlaciona con un
contaje de colonias mayor o igual a 105 UFC/ml10. La sensibilidad es alta (94-97%), pero disminuye con recuentos
bacterianos inferiores4,6.
Figura 4. Tinción de Gram de muestra de orina: se observan bacilos gram negativos y célula
epitelial.
344

1.2.2.- Métodos enzimáticos

Entre las pruebas enzimáticas utilizadas más frecuentemente para descartar una infección urinaria, se incluye el
test de detección de nitritos y la prueba de la esteresa leucocitaria, que se pueden interpretar individualmente o en
conjunto4,5,12:
A. Test de detección de nitritos
Conocido como test de Greiss, es una prueba enzimática basada en la capacidad de algunos microorganismos
para reducir los nitratos presentes en la orina a nitritos, de forma que un resultado positivo sugiere la presencia de
bacteriuria13. Es un método rápido, barato, muy específico (96-99%) aunque poco sensible (44-64%)12. Un
resultado negativo no descarta ITU, debido a que la mayor parte de las bacterias Gram positivas, algunas
especies de Pseudomonas y las levaduras, entre otros, no positivizan la prueba, y además, porque no todas las
orinas contienen una cantidad suficiente de nitratos reducibles2,13. Se pueden dar resultados falsos positivos
debido a la presencia de flora contaminante. Ante una prueba de nitritos positiva y, siempre que la muestra haya
sido recogida y conservada de forma adecuada, es aconsejable realizar un cultivo de la orina.
B. Esterasa leucocitaria
El test se basa en la detección de la actividad enzimática esterasa presente en los leucocitos6. Los resultados
positivos se correlacionan con números “significativos” de neutrófilos, ya estén intactos o lisados, y con un punto
de corte en el recuento en cámara de 10 neutrófilos/μl de orina fresca. La leucocituria es, por lo general, un signo
claro de inflamación a nivel renal y/o de las vías urinarias y sugiere la existencia de una ITU13. La sensibilidad del
test mejora la prueba de los nitritos (61-84%) aunque a expensas de una pérdida de especificidad (74-90%)12. Se
puede encontrar leucocituria no bacteriana en infecciones urinarias en fase curativa, nefropatías originadas por
analgésicos, glomerulopatías o infecciones provocadas por gérmenes que no crecen en los medios de cultivo
habituales (Trichomonas, gonococos, micoplasmas, micobacterias, virus o micosis)5.
1.2.3.- Métodos automáticos
Entre estos equipos se encuentran: El UtiScreen (Coral Biomedical), que por bioluminiscencia mide la presencia
de ATP liberado por la célula bacteriana5,6,14; el Uroquick (Becton Dickinson), un sistema nefelométrico que detecta
el aumento de turbidez producido por el crecimiento de las bacterias presentes en la orina14; el iQ200 (Iris
Diagnóstica), que emplea un sistema de captura de imágenes digitales y posterior reconocimiento y recuento
automático mediante un software basado en redes neuronales; y el Sysmex UF1000, que utiliza la citometría de
flujo para clasificar y realizar el recuento de partículas presentes en la orina previa tinción4.
La sensibilidad y especificidad de cada sistema, aunque variables, resultan generalmente aceptables, y permiten
descartar un gran número de muestras negativas2.
OTRAS DETERMINACIONES MICROBIOLÓGICAS EN ORINA SON:
2.- Detección de antígeno de neumococo en orina

El Streptococcus pneumoniae está considerado como el microorganismo responsable de la mayoría de las
neumonías adquiridas en la comunidad tanto en niños como en adultos15. El diagnóstico de la neumonía
neumocócica se basa generalmente en el examen de esputo o cultivos convencionales como hemocultivos,
secreciones bronquiales o líquido pleural, pero la rentabilidad de estas técnicas es variable, el tiempo hasta que se
obtienen los resultados es de, al menos, 48 horas desde que se inicia la siembra, y en muchos episodios no se
345

llega a un diagnóstico microbiológico. En un esfuerzo para mejorar el rendimiento diagnóstico en los pacientes con
síntomas de neumonía, se han desarrollado técnicas alternativas, como la detección de antígeno, que permiten
una orientación terapéutica adecuada y precoz de las infecciones del tracto respiratorio inferior16.
En la actualidad, hay disponible un método rápido de detección de antígeno de neumococo en orina, basado en un
ensayo inmunocromatográfico de membrana (Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test®), que
detecta el polisacárido C capsular común a todos los serotipos de S. pneumoniae y a patógenos como S. mitis y S.
oralis15. Este antígeno, derivado de los ácidos teicoicos, es concentrado por los riñones en grandes cantidades, y
se positiviza en orina aproximadamente a los cuatro días desde el comienzo de los síntomas y puede mantenerse
positivo durante semanas-meses (Figura 5). La sensibilidad oscila entre el 70-80% y la especificidad es mayor del
90% para el diagnóstico de neumonía neumocócica en adultos17.
Su utilidad es limitada en niños, por ser con frecuencia portadores del germen, sobre todo en aquellos con
enfermedad broncopulmonar previa, y por el creciente número de vacunados15,17,18.
Figura 5.- Detección de antígeno de Streptococcus pneumoniae en orina.
3.- Detección de antígeno de Legionella en orina
La enfermedad del legionario es una causa común de neumonía comunitaria grave. Predomina en áreas urbanas
y se presenta habitualmente en forma de casos aislados, aunque se registran brotes epidémicos tanto en el
ámbito comunitario como nosocomial19.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante la identificación del microorganismo en muestras respiratorias,
evidencia de seroconversión o detección de antígeno en orina. Durante un episodio neumónico causado por
Legionella pneumophila se libera un componente soluble del lipopolisacárido de la pared celular de Legionella que
puede ser detectado en la orina mediante un test inmunocromatográfico de detección rápida, permitiendo un
diagnóstico precoz y el inicio inmediato de la antibioterapia adecuada20,21. El antígeno aparece en orina entre 1 y 3
346

días a partir del comienzo de los síntomas, se mantiene durante aproximadamente 2 meses, e incluso hasta un
año en un 10% de los casos, y no se ve afectado por la administración previa de antibiótico. De manera que un
resultado positivo se considera confirmatorio de enfermedad reciente o pasada20.
La mayor parte de los tests están diseñados para detectar antígenos del serogrupo 1, que es la causa de la mayor
parte de los casos de neumonía. Estos métodos muestran una sensibilidad por encima del 70% y una
21
especificidad mayor del 90% (Figura 6). Para aumentar la sensibilidad del test se recomienda concentrar el
antígeno presente en la orina con un sistema de ultrafiltración selectiva o por ultrafiltración mediante
centrifugación20-22.
Figura 6.- Detección de antígeno de Legionella pneumophila en orina.
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348

Tema 18
Determinaciones en Orina de Uso Limitado
y Pruebas Obsoletas.
Laura Trapero Mendoza, Alfonso Santa María Sánchez, Gabriel López de la Osa.
1.- Introducción
La principal ventaja que presenta la orina como muestra es la facilidad para obtenerla por lo poco cruento del
proceso de recogida del espécimen. Sin embargo, la elevada incidencia de los problemas preanalíticos en este
tipo de muestras la hace poco recomendable, tendiéndose a sustituir por determinaciones en sangre, siempre que
sea posible.
Con el gran desarrollo experimentado en la última década en los procedimiento diagnósticos y la aparición de
técnicas analíticas más sensibles, específicas, reproducibles y con mayor eficacia diagnóstica en sangre,
numerosos parámetros realizados tradicionalmente en orina se han visto cuestionados y en muchos casos se han
eliminado de las Carteras de Servicios de multitud de Laboratorios Clínicos o al menos se ha limitado su uso a
situaciones excepcionales, previa consulta con el responsable de laboratorio.
Algunas de estas determinaciones que han visto relegado su uso a situaciones especiales se detallan a
continuación.
2.- Determinaciones Bioquímicas
2.1.- Acidez Titulable
La acidez titulable de la orina es una prueba que se realizaba para valorar la función secretora de
hidrogeniones por el túbulo contorneado distal. La acidez de la orina aumenta (pH menor) en acidosis
metabólica y desciende (pH mayor) en alcalosis metabólica y en Acidosis Tubular Renal (ATR) distal (tipo I).
En la ATR tipo I el paciente es incapaz de acidificar la orina a pH inferior a 5,5 aún en situación de acidosis
metabólica provocada por una sobrecarga oral de Cloruro Amónico.
La ATR se sospecha cuando existe acidosis metabólica hiperclorémica con anión GAP plasmático normal y
anión GAP urinario positivo (cloro<sodio+potasio). En estos casos, para realizar el diagnóstico diferencial, se
determinará la concentración de potasio en plasma:
Si la concentración plasmática de potasio es normal o baja y el pH de la orina es > 5,5 se tratará

seguramente de una ATR.
Si la concentración plasmática de potasio está aumentada y el pH de la orina es < 5,5 se tratará

seguramente de un Hipoaldosteronismo.
Se seguiría el algoritmo descrito en la Figura 1.
349

Tema 18. Determinaciones en Orina de uso limitado y Pruebas Obsoletas
Figura 1. Algoritmo acidez titulable.
Por el riesgo que conlleva esta prueba ha quedado obsoleta y existen medios para el diagnóstico de una ATR
mucho más fiables y seguros.
2.2.- Recuento de Addis
Esta prueba consiste en el recuento en cámara de los elementos formes contenidos en una orina recogida un
tiempo programado.
Puesto que la determinación en orina de una micción es mucho más sencilla y correlaciona bien con la
cuantificación en orina de tiempo controlado, que además tiene mayor carga de error preanalítico por la
dificultad en su recogida y analítico por la saturación del observador así como la destrucción de las células
más inestables, este tipo de recuento queda obsoleto y se puede sustituir perfectamente por la información
obtenida de la visualización del sedimento de orina de una micción, preferentemente de la primera hora de la
mañana.
2.3.- Bicarbonato en Orina
La acidosis tubular proximal (tipo II) se debe a una alteración en la reabsorción del bicarbonato por el túbulo
contorneado proximal, con pérdida de éste por la orina que se alcaliniza a pH > 5,5 hasta que las reservas de
bicarbonato son menores, momento en el cual se acidifica a pH < 5,5. Normalmente se produce de forma
asociada al Síndrome de Fanconi en el que también se ve alterada la reabsorción de otras sustancias
produciéndose hipocaliemia, aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia y uricosuria.
350

Para determinar esta patología en los niños se llevaba a cabo una prueba para estudiar la funcionalidad
reabsortiva del túbulo contorneado proximal que consistía en la administración de bicarbonato sódico por
perfusión intravenosa hasta conseguir un pH de la orina > 6,2 (momento en el cual aparecerán, en condiciones
normales, más de 0,02 mEq/dL de filtrado). En este momento, la excreción urinaria de bicarbonato debe ser de
18-26 mEq/L. Si la excreción es menor se debe a una alteración de la reabsorción.
2.4.- Eosinófilos en Orina
La eosinofiluria se define como la presencia de eosinófilos en orina en una cantidad superior al 1% de los
leucocitos totales. Se llevaba a cabo realizando una tinción del sedimento con tinción de Wright o bien con
tinción de Hansel que es 5 veces más sensible.
La eosinofiluria aparece en diversas patologías como cistitis, prostatitis y cáncer de vejiga entre otras, si bien
su presencia es muy sugestiva de una nefritis túbulo-intersticial aguda producida por compuestos nefrotóxicos,
generalmente fármacos (aparece aproximadamente en un 60% de los casos).
Clínicamente, la nefritis túbulo-intersticial aguda se presenta como un deterioro agudo de la función renal
acompañado de fiebre, dolor lumbar y eritema cutáneo. Puede presentarse oliguria y otras manifestaciones de
hipersensibilidad como hepatitis, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. Además de la eosinofiluria otros
hallazgos que orientan a este diagnóstico son: piuria aséptica, proteinuria no nefrótica y alta excreción de
sodio en orina, pero el gold-estándar para el diagnóstico de esta patología es la biopsia renal, que en la
mayoría de las ocasiones no se realiza porque tras la retirada del fármaco se produce la remisión de la
enfermedad.
Puesto que la eosinofiluria sólo constituye un dato más para el diagnóstico de esta patología y por su escasa
especificidad, no se recomienda que se realice de manera sistemática.
2.5.- Etanol en Orina
Para determinar el grado de alcoholemia se debe cuantificar el etanol en sangre ya que se ha documentado
que no existe correlación significativa entre la cantidad de etanol liberada por orina y la intoxicación debida a
este compuesto. Además, las condiciones preanalíticas para determinar etanol en orina son complicadas, ya
que sería necesario utilizar un recipiente con cierre hermético, para evitar la volatilización del compuesto, y sin
cámara de aire, ya que el oxígeno lo oxidaría dando lugar a falsos negativos.
2.6.- Glucosuria Fraccionada
Se utilizaba para realizar el seguimiento del estado catabólico del paciente diabético. Consistía en determinar
la glucosuria del desayuno a la comida, de comida a cena y de cena a desayuno en lugar de la glucosuria del
total de 24 horas. De este modo se establecería un control de la hiperglucemia postpandrial así como del
efecto Somogy producido por altas dosis de insulina o del llamado fenómeno del alba que se produce en
algunos diabéticos, modificando en función de los resultados el tratamiento dietético y/o farmacológico.
Ya que con la determinación de glucosuria no se detectan hiperglucemias moderadas (140-200 mg/dL) y

existe una gran variación interindividual, no es aconsejable su realización a no ser que la extracción sanguínea
sea imposible de realizar. Además actualmente, el propio enfermo diabético es el que mejor controla su estado
metabólico mediante la toma de glucemia capilar, con lo cual no parece que sea una prueba interesante.
351

2.7.- Hemosiderina en Orina
Cuando se produce una hemólisis intravascular intensa, la hemoglobina liberada del interior de los hematíes
es captada por la haptoglobina hasta que se supera su poder de captación, momento en el cual la
hemoglobina libre circulante se filtra libremente por el glomérulo renal y se reabsorbe en el túbulo contorneado
proximal donde se cataboliza y el hierro pasa a formar parte de las proteínas de depósito: Ferritina y
Hemosiderina. Si se supera la capacidad de reabsorción del túbulo contorneado proximal aparece
hemoglobinuria y tres-cuatro días después comienza a aparecer la hemosiderinuria que persiste durante varias
semanas después del cese de la hemoglobinuria. La presencia de Hemosiderina en orina se pone de
manifiesto tiñendo el sedimento con Azul de Prusia.
Puesto que existen signos mucho más prematuros de la presencia de hemólisis como son anemia, estudio del
frotis, aumento de Bilirrubina indirecta, descenso de Haptoglobina, aumento de LDH, esplenomegalia,
reticulocitosis, ferropenia, estudios enzimáticos...etc., consideramos que esta prueba no aporta información
adicional alguna y por tanto no es necesaria su realización.
2.8.- 17 Hidroxi-Esteroides
Con la aparición de la cuantificación de Cortisol en plasma y Cortisol libre en orina de 24 horas, la

determinación de 17-OH esteroides está actualmente en desuso. Sí se deben determinar junto con el 11-
Deoxicortisol en el test de estimulación con Metirapona que se utiliza, aunque cada vez menos, para
diferenciar entre un Cushing hipofisario y ectópico.
2.9.- β2 Microglobulina en Orina
La beta-2 microglobulina es una proteína de bajo peso molecular que se filtra libremente por los glomérulos
renales y luego se reabsorbe totalmente en los túbulos contorneados proximales, por lo que su detección en
orina es indicativa de una alteración renal a nivel de este túbulo. Presenta el inconveniente de que se degrada
fácilmente a pH ácido, que es precisamente el pH al cual se encuentra la orina ya formada y retenida en la
vejiga hasta el momento de su micción, con lo cual, su determinación puede dar lugar a falsos negativos en el
diagnóstico de una tubulopatía proximal. Su determinación se está sustituyendo por la cuantificación de alfa 1-
Microglobulina, proteína de bajo peso molecular que también se filtra libremente por los glomérulos y se
reabsorbe totalmente por los túbulos contorneados proximales, aportando la ventaja de ser más estable y no
alterarse a pH ácido.
2.10.- Mioglobinuria
La Mioglobina es una proteína muscular de reserva de oxígeno que se encuentra en el músculo esquelético y
cardiaco y se libera al torrente sanguíneo ante cualquier daño muscular: hipertermia maligna, distrofias
musculares, daño cardiaco, rabdomiólisis, sobredosis de estimulantes, necrosis muscular, convulsiones,
insolación, traumatismos... etc. La Mioglobina se filtra libremente por los glomérulos apareciendo una orina de
color rojo-café, pero si se sobrepasa la capacidad de filtración, por un exceso de liberación debido a un daño
muscular agudo, se producen metabolitos nefrotóxicos que pueden conducir a una insuficiencia renal.
La detección cualitativa en orina de la Mioglobina se realiza por su reacción positiva con ortotoluidina
(hematest) en ausencia de glóbulos rojos en el sedimento.
352

Puesto que su detección no es específica de ninguna alteración y existen otras determinaciones como la CPK,
LDH, GOT, Potasio, Aldolasa, Creatinina... en sangre consideramos que es innecesaria su determinación en
orina.
2.11.- Resorción Tubular de Fosfatos.
Este parámetro mide el porcentaje de fosfato filtrado que se reabsorbe. El valor normal es superior al 85 % y se
calcula por la siguiente ecuación:
Resorción tubular de fosfatos => RTP ( % ) = 100 [ 1- ( ( Po* Crs ) / ( Ps* Cro ) ) ]
Po=Fosforo orina; Ps=Fosforo sérico; Crs= Creatinina suero; Cro=Creatinina orina
Su utilidad actual es la ayuda en el diagnostico de las hipercalciurias , en el contexto del estudio de la litiasia renal.
Según la clasificación de Pak hay 3 tipos de hipercalciurias :
Tipo I – Hipercalciuria con dieta pobre en calcio o hipercalciuria resortiva
Tipo II – Hipercalciuria con dieta normal en calcio
Tipo III – Hipercalciuria asociada con hipofosfatemia y baja RTP por pérdida renal de fosfatos o hipercalciuria
excretora1
El tipo III es una entidad poco frecuente cuya última causa se desconoce. No se presenta en la población sana y
tiene una relación directa con la actividad litógena 2.
2.12.- Sulfunilureas en Orina
Durante el ayuno, en un individuo sano el hígado se encarga de mantener la concentración plasmática de

glucosa constante, bien aumentando la glucogenolisis o la gluconeogénesis. Si durante el ayuno se produce
hipoglucemia puede deberse a un descenso en la síntesis de glucosa por el hígado debido a multitud de
causas posibles como ingesta de alcohol, cirrosis, déficit de cortisol, trastornos tiroideos o de la hormona del
crecimiento, déficit de glucosa 6-fosfatasa o a un aumento de las necesidades de ésta por hiperinsulinismo
que se puede producir por insulinoma, diversos tumores, administración de insulina o sulfonilureas de forma
exógena. También se puede dar una hipoglucemia autoinmune en presencia de anticuerpos anti-insulina o
anticuerpos anti-receptor de insulina.
Para diferenciar un hiperinsulinismo endógeno de uno exógeno se realiza una prueba de ayuno para provocar
la hipoglucemia tras la cual se determinan proinsulina, insulina y péptido C en sangre.
Si aumenta la insulina, péptido C y la cantidad de proinsulina es mayor al 22% de la insulina total

inmunorreactiva se tratará de un hiperinsulinismo endógeno.
Si aumenta la insulina, péptido C y la cantidad de proinsulina es menor al 22% de la insulina total

inmunorreactiva se tratará de un hiperinsulinismo producido por ingesta de sulfonilureas que se debe
confirmar determinando la cantidad de sulfonilureas en sangre u orina.
Si aumenta la concentración de insulina y desciende la de péptido C y proinsulina se trata de una

hipoglucemia inducida por administración exógena de insulina.
353

La determinación de sulfonilureas en orina se realizaría por tanto para la confirmación de hipoglucemia por su
administración. Consideramos que para realizar este diagnóstico, con el estudio de la historia del paciente el
clínico podría discernir si la toma de fármacos es inadecuada sin necesidad de realizar una prueba de ayuno
con los riesgos que conlleva. Además, si la vida media del fármaco es corta, se deberían realizar
determinaciones seriadas para su detección en orina y no siempre se conseguiría su detección. En caso
necesario sería más apropiada su determinación en sangre ya que la variabilidad es mucho menor que en
orina.
2.13.- Sustancias Reductoras en Orina
Esta prueba se lleva a cabo para detectar la presencia en orina de azúcares reductores como la glucosa o la
galactosa por reacción de estos compuestos con sulfato de cobre dando lugar, por la reducción del cobre, a
una coloración azul (tabletas Clinitest). Esta determinación tiene poca fiabilidad debido a las diversas
interferencias tanto por alimentos como por fármacos como el ácido acetil salicílico, ácido ascórbico,
cefalotina, estreptomicina, nitrofurantoína ... (falsos positivos) o L-Dopa, fenotiazinas... (falsos negativos).
Sabemos que la glucosa en orina aparece en diabetes descompensadas, sean del tipo que sean, y
actualmente existen métodos enzimáticos mucho más específicos para determinar su concentración.
La galactosa en orina aparece en la galactosemia que al ser una metabolopatía congénita comienza en la vida
neonatal. Con el inicio de la lactancia se producen en el neonato vómitos, ictericia, anorexia, bajo peso,
letargo, irritabilidad, convulsiones, hepatomegalia, hipoglucemia y cataratas. Actualmente, para el diagnóstico
de esta patología existen métodos de diagnóstico genético prenatal o estudios enzimáticos en el neonato con
estos síntomas que son mucho más específicos.
2.14.- Examen de tolerancia a la D-Xilosa
La prueba de tolerancia a la D-xilosa consiste en:
Administrar al paciente 25 gramos de D-xilosa en 240 mL de agua.
Recolectar la orina emitida durante 5 horas
Valores en orina inferiores al 16% de la cantidad ingerida son sugestivos de malabsorción.
Existen multitud de agentes externos que pueden alterar los resultados de esta prueba por lo que presenta una
gran variabilidad y no resulta fiable.
Para la realización correcta de la prueba, el paciente debe restringir la actividad física el día anterior a la
misma y además no puede consumir alimentos o fármacos durantes las 8-12 horas precedentes ya que
existen numerosos interferentes: atropina, ácido acetilsalicílico, indometacina, cualquier astringente o promotor
de la motilidad intestinal, derivados de opio, entre otros.
Esta prueba se realizaba para estudiar la capacidad intestinal de absorción de la D-xilosa y por lo tanto para el
estudio de la malabsorción en patologías como la enfermedad de Crohn, giardiasis, enfermedad celiaca u
otras enteropatías. Actualmente, existen métodos mucho más eficaces para el diagnóstico de estas patologías
como el diagnóstico por imagen o la presencia de autoanticuerpos.
354

3.- Determinaciones Microbiológicas
3.1.- Stamey-Meares (procedimiento para prostatitis crónicas)

El diagnóstico de la prostatitis bacteriana crónica se confirma con cultivos cuantitativos y de localización
fragmentaria por la prueba de los cuatro vasos de Stamey-Meares3. Esta técnica, lejos de considerar un
número absoluto de UFC/mL en orina, busca la demostración de un incremento significativo de UFC/mL en la
muestra de orina de la fracción prostática o en las secreciones prostáticas obtenidas tras masaje, con respecto
a las muestras de orina uretral y vesical.
El cultivo fraccionado es el método más fidedigno en el diagnóstico de las prostatitis. No obstante, ante las
dificultades para realizar correctamente la recogida de las cuatro muestras en el método de Stamey-Meares,
se aconseja emplear al menos, el método simplificado de Nickel con cultivo cuantitativo y examen del
sedimento urinario antes y después de un masaje prostático vigoroso.
Por otro lado, el cultivo de semen se considera poco adecuado para el diagnóstico de prostatitis ya que es
una mezcla de secreciones poco representativas de la secreción prostática, contiene normalmente leucocitos y
está sistemáticamente contaminado por flora uretral. Sin embargo, su empleo está contemplado con
frecuencia en la práctica urológica, en cuyo caso debe ir acompañado de especímenes de orina
representativos de la uretra (primera porción de orina de una micción) y de la vejiga (orina de la micción
media) recogidas justo antes de realizar la masturbación para obtener la muestra de semen.
4.- Bibliografía
1. Arrabal Martín M. Estudio Bioquímico de la litiasis urinaria.
2. Dominguez M, Reina Ruiz C, Blasco Hernández P, Espinosa Olmedo J, Conde Sánchez JM, Vega Toro
P, García Pérez M. Hipercalciuria Absortiva Tipo III por pérdida renal de Fosfatos. Actas Urol Esp.
24(3):219-222-2000
3. Piedrola de Angulo G, García Sánchez JE, Gomez-Lus Centelles ML, Rodriguez López FC, Torreblanca
Gil A. Recogida, trasporte y conservación de las muestras, 1ª edición. Procedimientos en Microbilogía
Clínica. Recomendaciones de la SEIMC 1993.
ERRNVPHGLFRVRUJ
355

Analisis de Las Muestras de Orina. Pineda

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El Laboratorio Clínico 3

Editado por LABCAM

Daniel Pineda Tenor

Virginia Adamoli Vidal Soledad Martínez Huedo

Considero un privilegio haber contribuido en la coordinación de este trabajo y un inmenso

Una vez más, de todo corazón, enhorabuena… y gracias.

Guadalupe Ruiz Martín

Toledo, octubre de 2011

2.- Preanalítica de las muestras de orina …………………………………………………………………………………. 39

3.- Análisis físico-químico de la orina de una micción …………………………………………………………………… 55

4.- Estudio de los elementos formes de la orina …………………………………………………………………………. 90

5.- Estudio diferencial de la proteinuria. Microalbuminuria. Proteinogramas. Inmunofijaciones…………………… 119

7.- Determinaciones urgentes en orina. Tóxicos en orina. Implicaciones legales…………………………………… 159

9.- Detección urinaria de enfermedades metabólicas hereditarias……………………………………………………. 203

10.- Porfirias……………………………………………………………………………………………………………….… 226

12.- Equilibrio hidroeléctrico y trastornos osmóticos……………………………………………………………………. 259

13.- Metabolismo de los hidratos de carbono…………………………………………………………………………… 273

14.- Elementos traza en orina……………………………………………………………………………………………... 286

16.- Marcadores de remodelado óseo……………………………………………………………………………………. 330

17.- Determinaciones microbiológicas en orina…………………………………………………………………………. 341

18.- Determinaciones en orina de uso limitado y pruebas obsoletas…………………………………………………. 349

1.- Histología del tracto urinario

Figura 1.- Sistema Urinario.

Figura 2.- Estructura del riñón.

1.3.- Histología de las vías urinarias

Figura 4.- Estructura de los vasos sanguíneos glomerulares.

Lámina basal glomerular

Figura 5.- Barrera de filtración del glomérulo renal.

Figura 7.- Complejo yuxtaglomerular.

1.3.2.- Tubo colector

1.3.3.- Sistema de excreción y tracto urinario inferior

Figura 8.- Área cribosa vista al microscopio electrónico y óptico.

Figura 9.- Estructura del urotelio.

1.4.- Circulación sanguínea renal

Figura 11.- Circulación sanguínea renal.

2.- Fisiología renal

2.2.- Flujo sanguíneo renal

El FSR viene definido por la siguiente ecuación:

2.3. Filtración glomerular

PUF = (PCG – PEB) – πCG

2.4.- Mecanismos de transporte en los túbulos renales

2.4.1.- Transporte de solutos por epitelios

2.4.2.- Transporte por membrana

Transporte activo: se efectúa contra gradiente de concentraciones o de potenciales eléctricos (gradiente

En el transporte activo secundario, la energía potencial almacenada en el gradiente de concentración de un ión es

Figura 12.- Transporte de glucosa por difusión facilitada en el túbulo proximal.

2.5.- Fisiología tubular

2.5.1.- Túbulo contorneado proximal

Na+ Fosfato, lactato o citrato

Fosfato, lactato o citrato

Figura 13.- Célula de la porción inicial del túbulo proximal.

Figura 14.- Células de la porción terminal del túbulo proximal.

Na+ HCO3- Sangre

Figura 15.- Mecanismo de recuperación de bicarbonato en el túbulo proximal.

2.5.2.- Asa de Henle

2.5.2.1.- Sistema multiplicador a contracorriente

El desarrollo de la hipertonicidad intersticial es posible gracias al sistema multiplicador a contracorriente, un

• Multiplicación a contracorriente (asa de Henle)

Figura 16.- Células del segmento grueso del asa de Henle.

725 750 775

Figura 17.- Esquema de la multiplicación a contracorriente que se produce en el asa de Henle.

• Intercambio a contracorriente (vasos rectos medulares)

Porción externa H2O

2.5.3.- Túbulo contorneado distal