CAPÍTULO Xantinas y nicotina

107 Jean C. Y. Lo

La teofilina, la teobromina y la cafeína son metilxantinas. En un tiempo se utilizó de manera

generalizada la teofilina para el tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica. La teobromina se encuentra en el chocolate y el cacao, así como en múltiples
“bebidas energéticas”. La cafeína es el fármaco psicoactivo que más se consume en el mundo
y la pueden adquirir legalmente los niños. Se utiliza en medicina para el tratamiento de la
apnea por prematuridad, como complemento de analgésicos y en algunos preparados que se
venden sin prescripción médica para bajar de peso.
La nicotina se absorbe con rapidez en pulmones, mucosas, tubo digestivo y piel. Una vez
que se absorbe, se une a los receptores de nicotina de todo el organismo, incluso en el sistema
nervioso central, el sistema autónomo y la unión neuromuscular.

■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La toxicidad por metilxantinas puede causar anomalías cardiacas, neurológicas y metabóli-
cas que ponen en riesgo la vida. Incluso las concentraciones terapéuticas de teofilina pueden
causar efectos secundarios importantes en algunas personas. Los ancianos con problemas
médicos concomitantes son más susceptibles a los efectos tóxicos potencialmente letales con
el uso crónico que los individuos más jóvenes con sobredosis aguda.
Los efectos secundarios cardiacos son taquicardia sinusal, extrasístoles auriculares, ale-
teo auricular y fibrilación auricular. Las arritmias ventriculares son más frecuentes con la
toxicidad crónica, en los ancianos y en personas con disfunción cardiaca subyacente. Tam-
bién puede presentarse hipotensión.
La toxicidad neurológica consiste en agitación, cefalea, irritabilidad, insomnio, temblo-
res, alucinaciones y convulsiones. Las convulsiones provocadas por la metilxantina pueden
ser graves y resistentes al tratamiento.
Los efectos secundarios metabólicos son hipopotasemia, hiperglucemia y acidosis meta-
bólica. Se ha comunicado rabdomiólisis con la sobredosis de teofilina y cafeína. Los efectos
gastrointestinales suelen consistir en náusea y vómito.
La toxicidad por nicotina afecta al aparato digestivo, neurológico, cardiovascular y respi-
ratorio. A veces se presenta náusea, vómito, bradicardia, arritmias, hipoventilación, estado
de coma y convulsiones. En la intoxicación grave, la nicotina puede originar parálisis y paro
respiratorio. En el cuadro 107-1 se enumeran los efectos clínicos de la estimulación de recep-
tores nicotínicos.

■ DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las concentraciones séricas terapéuticas de teofilina de 10 a 15 μg/ml pueden ocasionar
efectos tóxicos y la gravedad de los síntomas no siempre guarda relación con las concentra-
ciones séricas, sobre todo en el contexto de la utilización crónica. Los efectos secundarios
potencialmente letales pueden presentarse con escasa advertencia y antes que se manifiesten
los síntomas leves. El cese del tabaquismo, la cirrosis y el consumo de múltiples fármacos,
como cimetidina y eritromicina, aumentan la semivida de la teofilina y pueden desencadenar
toxicidad. La valoración de laboratorio para toxicidad de teofilina comprende la determina-
ción de las concentraciones séricas de teofilina y se deben obtener electrólitos y un electro-
cardiograma en todos los casos de toxicidad por metilxantinas. El diagnóstico diferencial
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530 SECCIÓN 11: Toxicología y farmacología

CUADRO 107-1 Efectos clínicos de la toxicidad por nicotina

Signos y síntomas de toxicidad por nicotina*
Órgano/sistema Inmediatos (< 1 h) Tardíos (> 1 h)
Aparato digestivo Hipersalivación Diarrea
Náusea
Vómito
Cardiovascular Taquicardia Arritmias
Hipertensión Bradicardia
Hipotensión
Neurológico Temblores Hipotonía
Cefalea Convulsiones
Ataxia Coma
Respiratorio Broncorrea Hipoventilación
Apnea
* El inicio de la toxicidad varía y puede retrasarse horas después de la exposición dérmica.

comprende sobredosis de otros fármacos estimulantes (p. ej., anfetaminas, cocaína) y anoma-
lías electrolíticas. El diagnóstico de toxicidad de nicotina se basa en gran parte en los antece-
dentes y la exploración física. La detección toxicológica cualitativa en la orina tiene escasa
utilidad. La intoxicación por pesticidas, como organofosfatos y carbamatos, al principio pue-
de desencadenar estimulación de los receptores nicotínicos que puede parecerse a la intoxi-
cación por nicotina.

■ TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Y DESTINO DEL PACIENTE
Tratamiento de la intoxicación por metilxantinas
El tratamiento de la intoxicación por metilxantinas consiste en estabilización, descontami-
nación gástrica y eliminación, tratamiento de los efectos tóxicos potencialmente letales y, en
casos graves, hemoperfusión o diálisis.
1. En el cuadro 107-2 se enumeran los métodos apropiados de la descontaminación del
tubo digestivo y la eliminación en la toxicidad por metilxantinas.
2. Se colocan monitores y se establece al acceso intravenoso (IV) o intraóseo (IO).
3. Se tratan la náusea y el vómito con ondansetrón, 4 mg IV o por vía oral (0.1 a 0.15 mg/
kg). Se considera la ranitidina en la hipersecreción gástrica, pero hay que evitar la cime-
tidina, que puede prolongar la semivida de la teofilina.
4. Se tratan las convulsiones con lorazepam, 1 a 2 mg IV (0.1 mg/kg). Hay que administrar
fenobarbital, 10 a 20 mg/kg IV si las benzodiazepinas son ineficaces. Se debe prever la
depresión respiratoria y la necesidad de asistencia con el respirador. En la toxicidad por
teofilina está contraindicado el difenilhidantoinato.
5. Se administra cristaloide isotónico IV para tratar la hipotensión. Hay que considerar la
administración de bloqueadores β cardioselectivos, como esmolol o metoprolol, en indi-
viduos con hipotensión que no respondan a líquidos IV o a los vasopresores habituales.

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 CAPÍTULO 107: Xantinas y nicotina 531

CUADRO 107-2 Descontaminación del tubo digestivo en toxicidad por metilxantinas

Técnica de descontaminación
gastrointestinal Indicación* Dosis
Carbón activado (una sola dosis) Ingestión aguda < 12 años de edad: 0.5 a 1 g/kg por vía
oral
> 12 años de edad: 25 a 100 g por vía
oral
Carbón activado en dosis múltiple (se Ingestión aguda Dosis de carga de carbón activado nor-
necesita observación rigurosa) mal, seguida de 0.25 a 0.5 g/kg por vía
oral cada 2 a 4 h durante 12 h (la fre-
cuencia y la duración pueden variar)
Irrigación de todo el intestino con Ingestión aguda de preparados 9 meses a 6 años: 25 ml/kg/h
polietilenglicol 3350 más solución de liberación sostenida 6 a 12 años de edad: 1000 ml/h
electrolítica de lavado > 12 años de edad: 1500 a 2000 ml/h
Duración: 4 a 6 h o hasta que salga claro
el líquido rectal
Jarabe de ipecacuana No se utiliza
Lavado gástrico No se utiliza
Catárticos No se utiliza
* Hay que tener en cuenta las contraindicaciones; véanse detalles en http://www.clintox.org/positionstatements.cfm.

6. Se tratan las arritmias cardiacas con bloqueadores β cardioselectivos, como metoprolol

y esmolol. Se considera la administración de un antagonista de los conductos del calcio,
como diltiazem, para la fibrilación auricular. Hay que identificar y tratar las anomalías
electrolíticas como la hipopotasemia, que pueden contribuir a las arritmias.
7. Se considera hemodiálisis o hemoperfusión en el paciente sintomático con una concen-
tración sérica de teofilina de > 90 μg/ml después de la ingestión aguda, o > 40 μg/ml en
caso de toxicidad crónica y en pacientes con convulsiones o arritmias potencialmente
letales.
8. Se ingresa a los pacientes con convulsiones o arritmias ventriculares a la unidad de cui-
dados intensivos. Los que tienen síntomas leves y concentraciones de teofilina inferiores
a 25 μg/ml no necesitan tratamiento específico ni hospitalización, pero se debe reducir la
dosis de su medicación o interrumpirse. Cuando las concentraciones son de > 30 μg/ml,
es necesario el tratamiento con carbón activado por vía oral y la vigilancia de los efectos
secundarios tóxicos.

Tratamiento de la toxicidad por nicotina

1. Se coloca a los pacientes un monitor cardiaco y se establece el acceso intravenoso o
intraóseo.
2. Hay que considerar la descontaminación dérmica con jabón y agua para la exposición de
la piel (p. ej., parches transdérmicos). No se recomienda el carbón activado ni intensificar
la eliminación de la sustancia. Está contraindicada la acidificación de la orina.
3. Hay que tratar la náusea y el vómito con ondansetrón (4 mg IV o por vía oral, 0.1 a 0.15
mg/kg).
4. Se tratan las convulsiones con lorazepam, 1 a 2 mg IV (0.1 mg/kg).
5. Se debe administrar cristaloide isotónico para la hipotensión.
6. Se prevé la debilidad neuromuscular o la depresión respiratoria en caso de toxicidad gra-
ve y hay que estar preparado para la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica.

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532 SECCIÓN 11: Toxicología y farmacología

7. Los pacientes que permanecen asintomáticos durante un mínimo de 3 h después de la

ingestión de productos que contienen nicotina, excepto después de la ingestión de un
parche transdérmico intacto, pueden darse de alta. Los que ingieren parches transdérmi-
cos deben vigilarse durante un mínimo de 6 h.

Para lectura adicional en Medicina de urgencias, 7a. ed., véase el cap. 186, “Metilxantinas y nicotina”,
por Chip Gresham y Daniel E. Brooks.

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