ANAMNESIS.

I. Antecedentes Personales:
Apellido
Apellido
paterno
Materno
Fecha de
Edad y
Sexo Cant. de
Nac.
Mes
Hermanos
/
/
Domicilio
Comuna

Telfono
Contacto

Nombres
Lugar entre
Hermanos

Telfono
Celular

Datos son proporcionados por:

Nombre

Parentesc
o

Motivo de Consulta

Fecha de Realizacin:

II. Antecedentes Mrbidos:

A. Pre Natal.
Embarazo
Deseado
Sntomas
Fuertes
Ingesta de
Alcohol,
Drogas,
Cigarrillos
Convulsiones

Medios
Anticonceptivo
s
Vmitos
Fuertes
Expuesta a
Rayos X

Cadas,
Traumatismos

Desnutricin
Materna

Pestes
Durante el
Embarazo

Ingestin de
Frmacos
Intento de
Aborto

Enfermedade
s
Venreas
Test
Cardiaco
Reposo en el
Embarazo
Embarazo
Durante
Vigilancia
Mdica

Maltrato
Familiar
Fsico /
Psicolgico
Anemia,
Diabetes
Asfixias

Hipertensin

Depresin
Gestacional
Infecciones
Urinarias

Observaciones:
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________
B. Peri Natal.
Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras
Contracciones hasta el Parto
De
trmino
Espont
neo

Premat
uro
Inducid
o

Posmat
uro
Cesre
a

Rpid
o
Frce
ps

Lento
Plac.
previa

Atendida
Lugar de Parto
Oportunamente
Estuvo Anestesiada durante
Gemel
el Parto
o
Control del Recin Nacido:
Problema
Naci con el
s
cordn
Respirato
alrededor del

Llor
Ensegui
da

Nor
mal
Seco

Naci
primero
Us
Oxigeno

rios
Talla
Incubado
ra

cuello
Test de
Apgar

Peso

Luminoter
apia

Enfermedad
es

Observaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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C. Post Natal.
Desarrollo
Duracin
Lactancia
Materna
Cundo
afirm la
Cabeza
Cundo
Gate
Problema
s para
Caminar
Cundo
aprendi a
vestirse solo,
etc.
Edad
Comienzo
del Habla
Dies
Zur
tro
do
Desde Cundo

del Nio:
Us
Chupete
Cundo Pudo
darse la vuelta
por s Mismo
Cundo se
Levant y se
Sostuvo de
Pie
Cules

Se Chupaba
el Dedo
Cundo se
sent sin
Ayuda
Cuando
Camin
Solo

Cundo
comi
solo
Edad de Control de
Esfnteres
Diurn
Nocturn
o
o
Se entenda
Hablaba
lo
Espontneam
que el Nio
ente
Deca
Se Nota
Se Nota
Hiperactividad
Hipoactividad

Observaciones:
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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D. Situacin Actual.
Con quin pasa el da el nio/a
normalmente?
Cules son sus
actividades
normales?

Tiene
amigos?

Cmo se porta el nio/a Cmo es la

en la casa?
relacin en la
familia?

Qu hacen cundo se porta mal?

Cules son sus mayores

virtudes?

Qu hacen cundo se porta

bien?

Cules son sus mayores

defectos?

Mareos
Diarreas
Constipacin

Nunca

Exigente
Intruso
Egosta

Desafiante

SE QUEJA O
PRESENTA
Dolor de cabeza

Siemp

Nunca

A
veces
Siemp
re

PERSONALIDAD

Es activo o
tranquilo?

Impulsivo
Hace pataletas
Quejumbroso
Inseguro
Aprensivo
Sensible

Poco sociable
Tmido

Nunca

Excesivamente
meticuloso
No quiere ir al
colegio
Distrado
Irresponsable

Nunca

Conducta frentica
Agresivo
Vergonzoso
Llorn
Dependiente
Se desanima
fcilmente
Teme al castigo
Nervioso

A veces

Olvidadizo
Impaciente
Melanclico
Porfiado
Interrumpe
Malos modales

A veces
Siempr

Obsesivo

CONDUCTAS DE
AUTOVALIA

Siempre

Inquieto
Cree que le tienen
mala barra
Tiene miedos
especficos
Aptico

Vmitos
Cada de pelo
Inapetencia
Glotonera
Urticaria
Se queja sin tener
nada

Respeta turnos
Cuida y ordena sus
cosas
Come solo
Trabaja solo
Obedece fcilmente
Se viste solo
Duerme solo
Resuelve sus
problemas solo

HBITOS
Terror nocturno
Insomnio
Hipersomnia
(duerme mucho)
Sonambulismo
Sueo normal
Sueo intranquilo
Onicofagia (se come
las uas)
Bruxismo (hace
sonar los dientes)

Acepta crticas

Enuresi D
s
Encopre D
sis

Destructivo

N
N

Observaciones:
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_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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III. Antecedentes Familiares:
Grupo Familiar:
Normalmente
Unin libre
constituido
Padres separados
Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el nio

Nombre Madre

Edad

Estudios

Fono

Edad

Estudios

Fono

Ocupacin
Nombre Padre
Ocupacin

Hermanos/as:
Nombre

Eda

Sexo

Estudios

Ocupacin

Tuvo abortos o
nacidos
muertos?
Observaciones:
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_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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IV. Antecedentes Patolgicos:
Ha padecido:
Peste
Sarampi
cristal
n
Tos
Paperas
convulsiva

Rubola

Varicela

Difteria

Intoxicacion
es

Fiebres
altas

Convulsio
nes

Meningiti
s

Encefalitis

Epilepsia

Ausencias

Audicin
normal

Otitis
crnica

Problema
s en los
ojos

Radiograf
as

Problemas
de
equilibrio
Hospitalizac
iones

Intervencio
nes
quirrgicas

T.E.C

Patolgicos Familiares:
Familiar

Otros

Gravedad

Duracin

Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedades
neuro-psquicas
Dificultad para
hablar
Dificultad para
aprender a leer
Torpeza motora
Tuberculosis
Otros
Observaciones:
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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V. Antecedentes Escolares:
Asisti a
sala cuna

Present
Asisti al
Tuvo

jardn
problemas
dificulta
infantil
de
d
adaptacin
Se integr a la
Ha
Tuvo dificultades para
escolaridad
cambiad
incorporar los procesos
bsica
o
de lectura y escritura
de
escuelas

Tuvo dificultades
Como se relacionaron sus
para incorporar
compaeros de curso y con sus
las matemticas
profesores
Como ha sido y es
Va a gusto a la
actualmente
escuela
su rendimiento
acadmico
Iniciacin de las dificultades
Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:
Psicopeda
Neurlo
Psiclo
Fonoaudio
gogo
go
go
logo
Otros
Actualmente esta en
Cul?
tratamiento
con algn especialista
Padre Madr Herman
Otros
e
os
Actitud de la
Sobreprote
familia frente al
ccin
problema del
Indiferenci
nio/a:
a
Rechazo
Padre Madr Herman
Actitud
e
os
normal
Sobreprote
ccin
Indiferenci
Actitud del nio/a frente a la
a
familia
Rechazo
Actitud
Observaciones:
normal
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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VI. Actividades Recreativas:

Otros

Juega en la
Que tipo de entretencin desarrolla
casa
Practica algn
Juega con nios de
deporte
su edad
Es capaz de
Comparte actividades
entretenerse solo/a
con la familia
Observaciones:
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Nombre y firma del

Psicopedagogo