ELO DE VIRGINIA

ÓN BASADA EN LAS 14 NECESIDADES DEL MOD

GUIA DE VALORACI

L
-~--==
HENOERSON

Nom bre Estado clvl :______

==~==~~~civV:-
Religión; ; _ _ _ _ _
_
DATOS

== ====~Giéé~n;er~o~
G E N E R A L ES :

:=---------~
_·- - - - - --
Edad

--:---~___ ..,~,,..r;·,,.. ______________

Lugar de procedencia:
Ocup., cló n : - - - - - -~ Servicio :
Domlclllo : Tel : --=-=-=-==--=- =- =- =---------=======
Antecedentes previas:•=-====~~~~~~====;;=;;;~;;~~~~~~=====================-
Dlagnóstlco(s) M~dlco(S) : -
Hospit alizaciones
de alergias: Nombre de la enfermera:---------===
Fecha de la valoración: - - - - - - •. , , , , ..
, ., i. R Es P, RA é '"ó N ... No·.R M A-L M ENTE
{ . Id ra usted que cuenta con lo siguiente:
Para manttner esta ne«Sfd~d cons e Conocimiento: O Sin alteraciones : D
Fuerza: D . Voluntad. D
h (º
Qu~ le ace Ita·· D Frecuencia respiratoria _ _ _ _ __ or minuto.
r:8 bºQu lsmo: D A 5 m.a: 1 Id d
Bradicardia: □ ntcn:; a : - - - - - - - - : - - - ; : : : ; - -
Patrón respiratorio: TaqulpnP.A: O d t' ·O Tos seca: D Aleteo nasal: D
'6 d la tos · D Tos pro uc iva .
Ausencia o d ismlnu c, n e · . % Cianosis peribucal: D
Disnea al esfuerw: D DISr.ea en reposo: □ ª • --m~a-· □ Tiros intercostales: D
5 02
Incapacidad para expuls;;r secr<!clones: O Ortopnea: D Hlpere
Tratamiento: _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ ==================
,. ,, 1. e o M E R. v;'.¡,,l3:f E3'§-:~\i:~*;qI~1·lüf~.,9)r~/~:tJ:.i ~E
,_, monttMT /a nem/dod de alÍmento;,;~'~o~~I;~',;, ·~;ted que ~u~nta con fo siguiente:
Fuerza : □ Voluntad: O Conocimiento: D Srn alteracrones. D
Qué le hace
Número falta: - al
de comídas -dfa
-:- -- - -----=s,:--e_m_p_r_e_a-;-la-m~·,s=-=m=-a
____ Horario: -;::h::o:r:-a :r: D=,-;D~i:sc::o:::n~t~in:u~a:;m;;:e:;n;;t:e~:O
Frecuencia y tipo de alimentos que consume:
leche Huevo Carne blanca Carne roja Verduras Cereales Leguminosas
Diario : O O
□ o □ □ o
Cada 3er. Dfa: O O D o □ □ o
Semanalmente: O O
□ o o o
Alimentos que desagrada: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _□
_ _ _ __
Patrón de pérdida/aumento de peso; _______________________
Consumo de suplementos/ complementos diarios: ___________________
Normalmente dónde consume sus alimentos: En la calle regularmente: O En casa regularmente: O
Nauseas: O Vómitos: O Pirosis: O Problemas al deglutir: □ Problemas al masticar: O
Glucosa en capilar: _ _ _ mg/dl Diabetes Mellitus: □ Tipo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Diabetes Mellitus en familiares: O Tipo:____ Quiénes:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Dolor abdominal: Tipo cólico: O Ardor□ Punzante O Irradiante a:
Ging ivo rragJa: O Estomatitis: O Polifagia: □ Palidez: □ Ictericia: □ Petequia: □ ---------
Caída de cabello: □ Pérdida de peso: O Aumento de peso: O Anoxia:O Anorexia:□
Lengua: Ulceras: O Inflamación:□ Labios: Fisuras: O Ulceras: O Inflamación: O
Ausencia de dientes: O Cuáles:--===--------- Usa prótesis dentales: O
Higiene bucal: Muy buena O Buena□ Regular O Mala O Peso: Kg.
Talla_ _ cm. fMC _ _ t<g/m 1
Delgadez □ Sobrepeso D Clase_d_e_o_b_e-si_d_a_d__
1
Tratamientos: ----
CJaslflcaddn IMC
~C!l Rle,go
Mffios~l8.5
Norm,I Problemas clínicos
18.5-24,99
Sobrepeso Sin riesgo
2S-29.99
Obesidad dase I Considerable
30-.34.99
Obesidad das, 11 MOderado
35-39.99
~ da~ 111 ~ero
406 m~s
Mu_y ~ro
 Poro mont tn•r la necrs ldad t/. hidra tación cons Idera ustrtd que cuen t a con lo sigui ente:
~ono clmle nto:
D Sin altera cione s : D
Volun tad : D
D - -----=----:----:----¡:=:,
Qué le hace falta : - - - - ---:-;---:;:;:
□
Fuena : :
1 Tipo: Agu a pura : O Agua d ~ sabor : Refre sco : D
Cantid ad de líqu idos: _ _ _ m
Canti mi Frecu encia : - -----:- --:---- :-:-=:: ;-:-_-_ -_-_-_ -_-_-- =_
Consu me café: D , d a d : _.__ . _ Canti dad ; _ __ mi Frecu encia
b ldas alcoh óhca s : Tipo . - -
Consu me be Ión del agua : Come rcial : O
-==- - D Clora da: D Otro: - - - - -
Hervi da:
Méto do de purlflc .ac d . □ Edema gener alizad o: D Polid ipsia : D
ral deshi drata • ·
~~□
~---~L~lq~u~id~o~s~p-a_,e_n_t_e_rª_'e_s_:_ _ _ _ __
____
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
sa o dos .
Mucohundi
Ojos
__________ __
Trata mient os :

asoci ados al slsttm a cardl ~lrcu /ator lo:

Dtrtt1S . . mmH g Pulso : _ _ por minu to Int ens ida d:- ---- ---
art eria
Presió n
- - - ---:: ---- -=:- --:-; -:-:: :--:: -;;-: -;:~ ,--
Arritmia del pulso : l.-- -- oSoplo s cardía cos :
. · . D Taqu icardi a ; O . Acufe no~ : D F.dema en M51S : D
8rad1card1a . Fosfe nos . D
f . •O Sudo ració n: D Dolo r en pech o: D
Agitación: O
Uena do caplfa r deHorm
Msls : D_ . I I__ seg.
gueo Varices en Msls: □ Hipe rtens ión arter ial:
D
Hiper tensió n arter ia/ en famlll ares : O
Quié nes: -.- - - - - - - - - - - -
. s .. D
Hemo rragia Canti
· dad ·· - - - mi Ubica ción. _ _ _ _ _ _ __ ---
Cardiopatías en famil iares : Quién es: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tratamientos : _ _ _ __ _ _ _ _ _ __

¡ :·· · 1. . a:~€:~~J~t~:1fi~,:g~fe~;ciy:;~;:Ri(Me -~T E

c:ó :~~~-;{{: _::_~ •5;f .__ _ _
Para mant~n~r /a necesidad d~ ~ll,;,lnoc/6n ~rlnari~
~~n;ldera uste d que cuen ta ~on lo si~ulente:
Fuerza: O Volun tad: O Conocimiento: D Sm alteraciones: D
Qué le hace falta: - - - - - - - - - -
- -- - - - - - : - - - - - : - - ~ - - : - : - -
Patrón urina rio: Frecu encia : al día. Cantidad: __ _mi Caracterís;ticas :
------
Incontinencia : Ci __ __ __
Anuria: O 0ligu ria: D Disuria: O
Poliuria: O Enur esis: O Rete nción : O
Nicturia: O Piura: D Infecciones urina rias frecu ente s: O
Dolo r: D Polaquiuria: D Ardo r: D Gote o al term inar de orina r: D
Antecedentes de cáncer en fas vías urinarias:
Quiénes: __ __ __ __ ___
En caso del hom bre: Crecimiento prostático en
fami liare s: Quié nes: _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
En caso del hom bre: Examen de la prós tata:
Especificar: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cuan do:
Trata mien tos:
__________________
_ _ _ __ -- -- -- -- -- -
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -
Para mantener la nece sidad de ellmlnac/6n Intestina(
cons idera uste d que cuen ta con lo sigui ente:
Fuerza: O Voluntad: O Conocimiento: O
Qué le hace falta: Sin alter acio nes: O
- - -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ----
Patrón intestinal: Fre cue ncia _ al día Cantidad:
_m i
Diarrea: O Estrefilmlento: O Características:
Hemaquesia: O
Hemorroides: O
Melena: □
-- -- -- --
Esteatorrea: O Flatulencia: O Acol ia: O
Antecedentes de cáncer en el tracto gastrointestinal: Dolor: D Perístalsis
Tratamientos: Quiénes: -- -x'
Otras vías de e_--;,1.-;-_m-:--;ln_a_c-:-ló;-n-: _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ _ __ -- -- -- -- -- --
Pérdidas insensibles (PI): Cantidad en 24 hrs
mi
Drenajes: Tipo: ---
I Canti dad en 24 hrs:
Fórmula para ~lculo d~ ~rdld as lnsenslbl@s:
PI= Peso 1kg) X Constante X Número de horas
Constantes:
-- -- -- -- -- -
mi

Hipotermia: O.S
1 Eutermla: O. 7
1 Hi pertermia: 1.5
 ADECUADA
DE UNA POSTURA
TE N I M /·E N TO
1. M o v M ' E
NT O y MAN I /gu/ente: . . □
nsldera uste d q ue cuenta con Oos Sin alteraciones .
octlvldod fTslca co Conocimiento :
Paro rt!Ollzor Voluntad : 0 En dónde : -----::::::;-
Fuerza: O Duración: _mrn . Sí· D No : D
Qué le t,ace falt;tO : Tipo de actividad : - - - - f i . ros de la actividad física : .
ActlVldad física : semana -
s por Conoce ~o:s~b:e:ne=,c~~; ~;¡;;:~- - -- - - - --
Cu.intas vece . arrollar actividad:
Po rque: . :u/o-esquelétlcas que le lmp,den des
Alte ra cio nes m u~t:
CJ~flcar: enta alguna de las siguientes:
A la actividad física presd d · O Fatiga : O Otras: _ _ _ _ _ _ __
Disnea : O · Deblll a ·
Especificar: __ . ..
Tratamientos: ldera usted que cuenta con lo siguiente: . in
c. alteraciones: O
Pnra mowrs, y trasladars• cons d D Conocimiento: O
Fuerza: O Volunta :

Qué le hace falt; : ladarse requiere de alguno de los siguientes:

Para moverse o ras d . O Andadera: O Bastón: D Otro:------
Algún dispositivo: SIiia de ru: ~s. Le realizan actividad pasiva: por cuánto tiempo-----
De ayuda de algwenO De qui ~- . O M villdad física: O Movilidad en cama : D
Um ita d ón a la : deambu/ac,ón. o . . . .
Postura habitual en relación al trabajo o actividades de la vrda drarra. --.--=□=-------­
Alteraciones musculo-esqueléticas que le impidan moverse y trasladarse.
Espeeifiatr.

Tratamientos:- - - - - - -- ---====== ======== =======

. 1. M o v Ml E_N r:o ,v :. ryt.A~.1"-E;:N, T\'.t~~N~r.,9. : L '.f),:J -_;-1/-~A -P osT u R A A o E e u A O A
En la satlsfacddn del de;~~ns~ y s~~ñ~ ~~n~fde,;·ust~d que cuenta con lo slgu/e~te: .
Fuerza: □ Voluntad: □ Conocimiento: O Sin alteraciones: D
Qué le hace falta : ________ ________ _--:-----:--==---= ---:--:---;-;---;::
Número de horas que duerme durante el día: _ _ _ _ _ Por la noche: O Durante el día D
calidad del sueño: □ Profundo: O Difícil de conciliar: □ Pesadillas: O
Falta de energía: O Ausentismo:O Mala calidad de vida O Disminución del estado de salud □
SomnolenciaO.No se concentra: □ Cambios de humor□ Sueifo no reparador/siestas diurnas:□
Tratamientos:
- - ------- --- ------- ------- -----
. ~- ··1.
'
·stL E;C:ttO:N-·AR:. V:E:s°t:
- - ~. ·•.:' ..
, -MENTA A O ECUA O A
~ - ; :_ . .-

En la selecd6n de vestimenta adecuada considera usted que cuenta con /o siguiente:

Fuerza O Voluntad O Conocimiento O Sin alteraciones O
Qué le hace falta:
Presenta alguna de:;:,a:s-:s;.:igu=ie::n::t:es~in:-:::c:ap=-a=-c::-id:a-d-;e-s_:_______ _____________

Elegir ropa: § Ponerse la ropa: O

Mantener el aspecto a un nivel satisfactorio· O
Coger la ropa: Ponerse los zapatos:□
Quitarse la ropa□ Abotonarse la ropa· O ·
Alteraciones musculo-esqueléticas que le Impidan vestirse/desvestirse· ·
Especificar: ·

Tratamiento>~s~: ;;;i;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;===================~-
. 1. M A N TE N E R LA TE M p E R A T U R A C O R p O R A L
Para mantener la temperatura corporal adecu
Fuerza O Voluntad O ada con~l~era usted que cuneta con lo siguiente:
Qué le hace falta : Conoc,m,ento O Sin alteraciones: □
::.:~::~:;~::c~o: ~~~s ttemperatura ambienta!:
p·
1el enrojecida:
Piel fría· O □ ·
p· 1 I'
Donde·
. ~e ca iente: D · Taquicardia: □ ,-To~~~-:-r=;-----=------ -
- - - - - - - - - - - -- - -

· C1anos,s: O Taqu·1pne □
Escalofrío: O a:
Piloerección: O
 --em~& mlfWf" 'l:l:ZC •--

Tempera tura corporal - - - ·e Que hace en caso de fiebre : - - - - - - - - - - -

Tratamie ntos:
. .
_ . . ~:. ;A~ . G la' N E ' C Q-:Jf P;ó'Ft,•A:L
1 ,; . ,, M A ,N TEN -E. ~.' L_- l:'r ~ •1·--- I ·" ·
, ,¡.• . . stedque cuenta con lo siguient e: D
1en to □
, ,, . , h!,
Para mantene r ,a (/ len; corporal adecuadd O o consider au
conocim . Sin alteracio nes
Fuerza D Volunta D
Q ué le hace falta : d D
Arreg 1a o: Desarreg lado:
Aspecto fl~lco~a' de las siguiente s incapaci dades: 1 ·to□ Lavar total o parcialm ente el cuerpo: O
Secarse el cuerpo: □
Presenta a gu f I del baflo:O Obtener agua o llegar a gri
Obtener los art cu os del bal'lo·D Lavarse
1 •D
e cuerpo.
Coger artfculos del bal'lo: D Entrar Y sa II r I higlen~: - - - - - - -
Que le motiva para arreglars e Y mantenP r a ----------
Tratamie ntos: , 1 exos adecuad amente cons Id era usted que cuenta con
Paro mantene r la Integrid ad de la p,e y an . D
/oslgule nte: O
Fuerza O Voluntad Conocim iento O Sin alteraci ones
Qué le hace falta:
Aspecto : Limpia e integra O Mal aspecto y alterada D
Especificar:

Presenci
Otras a de micosis
alteracio la plel; _-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-__-=_=_=_=_=_=_=_=_=_=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=
nes en en:==-_-_ -=-=-=-=;~=
/ .,(, ey I r Á R l o·s P e',t J~G R'o S .
~ª"" ma~-..ner la,;,;,~~. co,t;,ra, adecuada c;~sl~era usted que cuenta con_ la siguiente: D
Fuerza O Voluntad O Conocimiento O
ones Sin alteraci
Qué le hace falta : _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Antecedentes personales
. .
Alcoholismo: O Drogadicción: O Tabaquismo: O Automed1cac16n: ___ ___ ___
Deportes extremos: O Agudeza visual: 00__ 01__ Agudeza auditiva :
Reconoce peligros ambienta/es: O Vive solo (a): O Anteced entes de caídas: D
Prótesis en extremidades: O ___ ___ ___ ___ ___
___ ___ ___ __
Uso de dispositivos para deambular y/o moverse: □ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Tratamientos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _- - :
- - : - - - - - - - - - -- - -
Caracterfsticas del hogar: ___ ___ ___ ___ _ Tipo de piso:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Número de plantas (pisos, nivele s):___ Escaleras sin pasamanos: Animale s:
Esquema de vacun ación: ____ Peligros ambien tales cerca de
su hogar: _ _ _ _ _ _ _ __
Examen de mama: O Cuándo: Prueba de Papanicolaou O Cuándo :

Para manten er la necesidad de comunlcacl6n conside ra usted que cuenta

con lo siguien te:
Fuerza O Voluntad O Comunicación O Sin alterac iones
Qué le hace falta:
---Ubicado o
Estado de conciencia: --- --- --- ---lugar
en tiempo --- --- --- ------ --
□
Con quien vrve: □ Persona
□
--- --- --- --- --- --- --- --- -- - ---
Cuando se siente sólo, triste o deprim ido con quien platica :--- -
En caso de soledad y tristeza, qué conducta adopta :
Platico con alguien:
Me aíslo: --- --- --- --- ---
Busco ayuda:
Defectos o alteraciones físicas que le limiten la comun icación :
Tratamientos: ------------
ASPECTOS DE SEXUAUDAD:
Para mantener esta necesidad considera usted que cuento con /o siguiente:
~u_erza O
Estado c1v1I: Soltero (a) O Casado (a)
Voluntad□ Conocimiento O Sin alteraciones O
O Divorciado (a JO Viudo (a) O Otro:
--- ---
 Método de nc;U SEXUALIDAD : SI: C]
pf1tnl
cfón f1.1 mll lor: NO: C]

SlDESE
l tls faccfón
A uesta esDE est~~ a
:
d qud: -: ==~º~~======~~~;
11 r,:sp
co n su . por
HABLAR no, o
:cl~
vi-1= ~;;~~:========-=~=-=~=-=~=-=:=-=:~~:~-~
S • .
pref eren c 1 as
seJ1u1J les :
rucb o VIHde
n Re sulta do: -
Se ha re11/lzado i., P . .
or qu~ :
SI la resp ues ta es no. P ue le Imp idan cum plir con es ta nec esid ad .
n los óra,1 nos sexu ales Q
Prob lem as o alter acio nes e

Trat amie nto :

A' C O R D E C O N LA R E L I G I
l eJ E R C E R C U L T O A D I O S,
nta con lo sfgu ltmt e:
ÓN
. " esp lrftu alld ad con side ra uste
Para ,r,on ttne r o d que cue ¡ lent o O Sin alte raci one s
Volu ntad D D
Fuerz1t1L□~----=:;=~~---------
Con oc m
Qué le hace fa lta =,-, ló
Práct ica algu na re g n :
SI O No O ---------
cu.ti: 1 nos trat ami ento s ofre cido s por
Su rellg lón le imp ide tom ar a gu el sect or salu d : - - - - - = =
. A R
. OE F OR MA QU E PE RM S E N T I R SE R E A L I z A O O
1 TR A$ AJ ITA
.
Perro man tene r esta nec esid ad con ted ue cue nta con .lo siguiente:
side ra us q C c·1miento O
Fue rza O Volu ntad D ono
Sin alte raci one s D
__ __ __ __ _Ocupación: _ _ _ _ _ _ _ _ __
Qué le hace falt a: - - - - - -
. Si la resp ues ta es no, por q u é :
Se sien te sa tisfe cho con lo que -----
Cree que su situ a ción laboral o
ha c e . ~ en su esta do de sa lu d: -- -- - - - - -
--
Si la resp uest a es no, por qué
p~cfes1onal repe rcu te Den tro de su familia que rol-:- --
ocu pa:
.
se sien te satisfecho con su ro l:_ _ SI la resp ues ta es no, por q ué··
----
l. PA R T t CI PA R . EN·- r •b 6~
~:~·,.'( f ,~-\~·rf~ )f~f,0,;:Á·:§i'\~:~_.,:,~,EC'R E Á 'C I Ó N
Para man ten er esta nece;ldad
y OC IO
con~lder~ ust ed que cuenta con lo siguiente:
Fuerza O Voluntad O
Con ocim ient o D O .
Sm alte rac ion es
Qué le hace f a l t a : - - - - - -
Dispone de tiem po libre: _ _ Cuá - - - - - - - - - - - - - : : - - - : - : : - - : - - - - - -
nto: _ _ _ _ min. En que lo invi --- --
erte : __ __ __ __- __
Cuáles son sus pa sa ti em po
Considera que sus pasatiempos s: -- -- -- -- -- -- -- -- --
repercuten su esta do de salud: __ -- -- -- -- -- :- -
qu é: __ __ __ __ __ __ __ Si la res pue sta es si, por
_ Estaría disp ues to a cam bia r de pas atie mp o: __ __ __
SI la respuesta es no, por qué: __
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
___

Para mantener e~a necesidad con

side ra usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza D Voluntad D Conocimiento
Qué le hace falta: O Sin alteraciones D
-- -- -- --__
Nivel de estudios: __ __ __ __ --Se-- --sat-- -- -- -- -- --
Si la respuesta es no, por qué:
siente isfecho con su nivel de estudios
O -- -
Le gustaría seguir estudiando: _ _ ----------------------
_ _ Si la respuesta es no, por qué
:
Conoce actividades de aprendizaje para su
edad: __ _ Cuáles: ----------
Le gustarla Involucrarse con alguna de
ellas:
Si la respuesta es no, por qué:
---
----------------