LICEO POLITECNICO MANUEL MONTT

AVD. DARTNELL#1358 FONO 452296550

CORREO: liceomanuelmontt@yahoo.es
Victoria

FICHA DE INGRESO

ESCUELA
: ______________________________
CURSO
: ______________________________
FECHA
: ______________________________
DERIVADO POR: ______________________________
DATOS DEL ESTUDIANTE:
_________________________________________________________________________
(APELLIDO PATERNO) (APELLIDO MATERNO)
(NOMBRES)
FECHA DE NACIMIENTO:

RUT:

DOMICILIO: _____________________________________________________________
FONO: __________________
MOTIVO DE CONSULTA:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
NOMBRE DEL PADRE: ______________________________________EDAD:________
ESCOLARIDAD: ____________________________________________
ACTIVIDAD: _______________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE: ____________________________________EDAD: _______
ESCOLARIDAD: _____________________________________________
ACTIVIDAD: ________________________________________________
CONDICION CIVIL DE LOS PADRES: __________________________
N DE HERMANOS:
EDADES: _________________________

LICEO POLITECNICO MANUEL MONTT

AVD. DARTNELL#1358 FONO 452296550
CORREO: liceomanuelmontt@yahoo.es
Victoria

ANTECEDENTES ESCOLARES:
ASISTENCIA JARDIN INFANTIL: SI
EDAD
NO
MOTIVO:
_________________________________________________________________________
EDAD INICIO ESCOLARIDAD: ____________ ESCUELA: _______________________
RENDIMIENTO ESCOLAR:
BUENO:
REGULAR:
MALO:
REPITENCIAS: SI:
NO:
CURSO:
OTRAS DIFICULTADES:
_________________________________________________________________________
CAMBIOS DE COLEGIO: SI
NO
MOTIVO:
_________________________________________________________________________
DIAGNOSTICOS ANTERIORES (OTRO PROFESIONAL): SI
NO
CUALES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ANTECEDENTES DE SALUD:
DESNUTRICION:
OPERACIONES:
TRAUMATISMO.
INTOXICACIONES:
EMBARAZO:
ING. DE MEDICAM. EMBARAZO
_________________________________________________________________________
ENFERMEDADES _________________________________________________________
MEDICAMENTOS:
_________________________________________________________________________

LICEO POLITECNICO MANUEL MONTT

AVD. DARTNELL#1358 FONO 452296550
CORREO: liceomanuelmontt@yahoo.es
Victoria

ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Victoria, ___, _____________de 2015.

Nicole Ins Monsalve Crdenas
Psicloga Pro-retencin